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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26615541/
ヒュー・マーシャル・マクヒュー – サイモン・トーマス・ウォーカー
Accepted: 2015年10月10日付
要旨
本論文では、医療行為に必要なさまざまな種類の知識を理解するための枠組みを概説し、この枠組みを用いて、科学主義がこの知識の側面をどのように損なうかを示す。この枠組みは、知識は主に個人の思索と信念の産物であると同時に、現実を把握するために普遍性を持っているというマイケル・ポランニーの主張に基づいている。
このポランニーの考えに基づき、私たちは、知識は暗黙と明示、特殊と一般という2つの交差する次元に沿って記述することができると提案する。これらの次元は、医学と医療行為の関係をより正確に記述するものであり、よく知られた客観的-主観的な二項対立に取って代わるものである。科学主義が暗黙知や特殊知を排除することによって、臨床の現実を歪め、医療行為や医療倫理を損なっていることを主張する。
キーワード 医学の哲学 . 医学的知識 . ポランニー エビデンス・ベースト・メディスン
はじめに
医学的科学主義とは、すべての医学的目標を科学によって定義し、達成しようとする命令である。この要請は様々な形で現れているが、特に、客観的知識が優れていると見なされ、主観的知識が本質的に疑わしいと見なされる、客観・主観の二項対立に顕著である。
この論文では、医学的科学主義の欠陥として、一般的かつ明示的な知識と呼ばれるものだけを認め、暗黙的かつ特殊な知識と呼ばれるものを排除していることを指摘する。この排除は認識論的なものであり、暗黙知や特殊知識は科学主義によって暗黙のうちに認識されうるが、それは真の知識としてではなく、科学知識の適用における何らかの調整要因としてである（クーン的観点[Kuhn 1996]より：暗黙知や特殊知識を有効な知識として認識すると、知識の質がその正当化の程度や厳格さに関連するという科学主義パラダイムの基本的前提が損なわれるからである）。
このような要素は、臨床的専門性や患者の好みといった言葉を通じて呼び起こされるものであるが、我々は、科学が提供する知識とは異なる特徴を持つ、有効かつ必要な医学知識としてより正確に表現することを提案する。
暗黙知や特殊知の排除は、医学の目標を達成する能力を損なうものであり、その主な理由は、これらの知識形態が医学を行う上で不可欠であるからであり、第二に、一般的-明示的知識が過度に強調されることによって、正当な医学とはどうあるべきかという我々の認識が歪められているからである、と我々は主張する。これらの障害は、ある治療法を別の治療法より支持する理由から、医療政策、さらにはさまざまな種類の倫理的議論の正当性まで、医療行為のさまざまな領域に関連している。
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本稿では、マイケル・ポランニー(1958)の『個人的知識』から、医学的知識を理解するための枠組みを提案する。「ポストクリティカルな哲学のために」を参考にした。この枠組みは、暗黙の明示的次元と特殊・一般的次元という、両極を持ちながらも補完し合う二つの次元から構成されている。
それぞれの次元の両極は本質的に正反対であるが、共に作用しており、優劣をつけるべきものではない。すべての知識は、暗黙的、明示的、特殊的、一般的な構成要素の動的な組み合わせでできており、知識の使われ方によってそれぞれの相対的な関与が変化する。
このような次元を区別することによって、医学が成功するためには、生理学的な知識と患者の個人的な歴史に関する知識という異なる形態の知識が必要である理由が明らかになり、知識がこの枠組みの中でどのように位置付けられるかによって、我々が真実を決定する根拠がどのように異なるかが明らかにされる。
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ポランニーの考え方は、実践的推論（特にアリストテレスのフロネーシス、実践的知恵）の重要性を強調する他の医学知識の説明と類似点があり、これまでの科学主義批判の中心となってきた（Pellegrino and Thomasma 1981; Montgomery 2006）。
例えば、ヘンリー(2006)は、医学哲学が臨床との出会いに焦点を当てるべきである ことに同意しているが、これを主張する有名な議論のいくつかは、医師、患者、そして医学哲学者が実際に体現する人間として知識をいかに実践し使用するかを説明できない現代の 認識論の中に位置しているとし、ポランニーの認識論が適切な修正策を提供してくれると主張して いる（ヘンリー2006,196）。ここでは、ポランニーの哲学を紹介した上で、知識の暗黙-明示、特殊-一般の次元について、また、これらの区別が科学主義の問題点について何を明らかにしているのかを論じる。
マイケル・ポラニーによる個人的知識の理論
彼の著書『個人的知識』（Personal Knowledge: マイケル・ポランニー(1958)は、彼の言う非人間的な知識を目指す客観主義的概念を否定する、知ることの理論を打ち出している。彼は、知識は探究心に由来するものであり、常に知る者の評価行為とコミットメントに依存するため、心に依存しない意味での客観的とは考えられないと主張する。
しかし、知識は現実を把握するものであり、その把握が現実の存在を意味することから、普遍的な性質を持ちうるとも主張している。このように考えると、彼の個人的知識という概念は、観念論と現実論の伝統の統合として見ることができる。
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客観性は、近代科学の基本的な願望である。科学的方法は、自然界に存在し、発見を待っている客観的な真理を照らし出すと伝統的に考えられてきた。一方、人間の主観は誤った信念につながるとする考え方もある。このような考えから、科学的無関心を理想とし、人間の主観的要素を排除するための方法論（例えば、臨床試験における盲検化など）が用いられている。
このような全体的なアプローチは、プラトンに起因する古典的な知識の概念、すなわち正当化された真の信念としての知識と関連づけることができる（Fine 2003）。この概念によれば、主体は、その主張が正当化される場合にのみ、知識を主張する権利を有する。
科学においては、科学的知識は科学的証拠によって正当化される。しかし、正当化された真の信念としての知識という概念は、それ自体、ある信念がどの時点で正しく正当化されるかを特定するものではない。この評価には常に人間の判断が必要であるため、客観主義者にとってこれは問題である。
このような明示的な正当化の要件は、認識論的実証主義とも関係があるかもしれない。科学的主張は、科学的観察によって正当化される。これに加え、科学的観察には何らかの測定が必要であるとの期待がある。(医学の世界では質的な手法が正当化されつつあるが、科学的な枠組みではランダム化比較試験のような厳密な手法が正当化されることはないだろう）。
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観察、測定、判断の間のつながりは、ポランニーの知る者と知識の正当化との関係の理解において発展している。彼は、ポパー(1972)の「科学的理論は反証可能でなければならない」という主張を検証している。なぜなら、一般化された声明は、否定的な観察が一つあれば反証できるかもしれないが、肯定的な観察はいくつも証明できないからである。
仮に反証可能であることが必要だとすると、正確に言えば、科学は帰無仮説を用いてのみ正を主張することができることになる。これは、問題にしている対象の間には関係がなく、変数に発見されたパターンは偶然の結果であるという事前仮定に基づいている（Fisher 1935）。
なぜなら、帰無仮説を反証することができれば、逆に関係があることになるからである。しかし、帰無仮説は絶対に反証できないので、科学者はある結果が偶然であるかどうかを、通常はp値に基づいて判断することが求められるが、このp値には確実性を表す普遍的なカットオフポイントがない1。
参考記事
このためポランニーは、科学的知識とはせいぜい絶対的に証明されたものではなく、非常に高い確率で真であることが知られているに過ぎないと述べている（Polanyi 1958）。つまり、科学者は研究対象に関する既存の理解に照らして実験結果を評価し、そのデータが知識としてカウントされるかどうかを判断しなければならないのである。
しかし、このような状況にもかかわらず、私たちの日常的な理解の中では、科学的な主張が肯定的な真理として示され、理論が科学的に証明されていると主張されることがよくある。医学の世界では、ACE阻害剤が血圧を下げることは一般に認められている。
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ポランニーはさらに、すべての知識は一種の個人的な肯定に依存していると主張する。この主張は結局のところ、人々が自分の信念を自己評価する能力と、根底にある現実をより鮮明に見ようとする固有の衝動に基づいている（Polanyi 1958）。
ポランニーは、知る者は自分自身で設定した普遍的な基準によって何が真実であるかを判断する、と指摘している。しかし、このことは、知る者が恣意的に好きなことを知る自由を与えるものではない。知る者の判断は、ポランニーが個人的係数と表現するものによって制約され、それは彼にとって知る者と知られるものの間の本質的かつ決定的なつながりを反映しているからである。
合理的に真実への主張を強化しても（ピアレビューで起こる）、この合意が各人の判断に依然として依存しており、心の独立した客観性にはつながらない。
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[すべての）知ることは評価を含む。そして、この個人的な係数は、すべての事実的な知識を形成し、そうすることで主観性と客観性の間の断絶を埋める。このことは、人間は普遍的な基準に対する個人的な義務を果たすために情熱的に努力することによって、自らの主観性を超越することができるという主張を意味している（Polanyi 1958, 17）。
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言い換えれば、個人的共同性は、知識は知る者のコミットメント行為に依存するという考え方である。何かを真実であると宣言するとき、知る者は暗黙のうちに知られた一連の基準のもとで判断を下す。これらの基準は、把握しようとする現実と知る者の関係によって確立され、知る者の性質と知られるものの性質の両方に関わるものである。
したがって、それらは恣意的なものではなく、完全に知る者の主観的な視点に属するものでもない。また、その基準は、ある種の規範的、存在論的前提を含む、知る者の予備知識、思考が形成される論理的、社会的構造も含んでいる。例えば、アインシュタインが量子力学を否定したのは、確率的な波動関数と「（神は）サイコロを振らない」という個人的な確信とを折り合わせられなかったからである（Calaprice 2000, 245)。
この確信は、偶然は存在せず、自然は常に法則的に作用する（あるいは宇宙は決定論的である）という存在論的な前提から生じている。個人的な係数を認識することで、私たちは正しい判断を下すことを自認しているが、同時に、間違う可能性も認めている（量子力学の存続と発展が、アインシュタインのこの時の間違いを示唆しているように、波動関数の特定不可能性が、神がサイコロを振ったことを示唆している）。
しかし、公約そのものが誤りであることはなく、公約の根拠が誤りであるに過ぎない（ちょうど、騙す側が騙すことに公約していても、騙されたことの真偽には公約していないのと同じである）。個人的なコミットメントが意味する普遍性の感覚は、まさに[知る者の]まだ隠されている多くの意味合いを予見していることにあり、その発見は後日、他の目によって明らかにされるだろう（ポランニー1958, 64）。
例えば、ニュートンはリンゴの落下と天の軌道との関連性を見抜いていたかもしれないが、アインシュタインは、重力と空間および時間の性質とを結びつけて、それによって、高速で走る列車の中で時計がわずかに遅く動くことを（とりわけ）説明するのに何世紀もかかった。
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つまり、ポランニーの哲学は、知識は基本的に個人的なものであり、知る者と知られる現実との間の関係に基づいていると考えているのである。この関係は、知るという行為に暗黙のうちに含まれており、常に個々の知る者に特有の要素を含んでいる。
同時に、普遍性という考え方も含んでおり、それは様々な形で正当化され、他の知る者によって評価、修正、裏付けされるかもしれない。個人的な知識は、ここで説明する知識の4つの側面、すなわち明示的、暗黙的、一般的、特殊なものをすべて包含している。以下では、これらの知識がどのような次元のものであるかを説明し、それらが医学とどのように関連しているかを概説する。
知識の暗黙・明示の次元
知識の暗黙-明示の次元は、知識が明確にされ、伝達されることができる程度が異なることを表している。知識がこの次元のどこに位置するかは、知識がどのように使用されるかに関連している。明示的な知識は、薬の正しい投与量など、簡単に伝えることができる知識だ。
暗黙知とは、簡単に表現できない知識で、心雑音を識別し、特徴付ける方法に関する知識がこれにあたる。医学には暗黙知と顕在知の両方が必要だが、医学は顕在知しか提供できないため、科学主義では暗黙知を排除してしまう。科学的知識は科学的根拠によって正当化されなければならず、そのため、ジャーナル記事、学会発表など、コミュニケーションや普及が行われる科学は純粋に明示的である。
しかし、これから詳しく説明するように、科学の理解と実践は暗黙知に大きく依存している。何人かの著者は、医学における暗黙知の重要性を論じ、この分野におけるさらなる研究を呼びかけている（Henry 2010, 2006; raude 2012; Henry, Zaner, and Dittus 2007; Sturmberg and Martin 2008）。
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暗黙知は、単に知識の残存する不特定多数の側面ではない。暗黙知は、すべての知識の基礎となるものである（Grene 1977）。明示的な知識を識別し、利用するために必要な様々な能力は、私たちの多くの種類の活動に必要なスキルやノウハウと同様に、暗黙知である。
ポランニーが述べているように、スキルは明示的なアイデアの伝達によって獲得されるものではないが、それでも獲得されるものであり、それゆえ知っていることも知らないこともあり得るのである。さらに、この知識を明示的にしようとすると、その機能が阻害される傾向がある。例えば、足の動きを考えながら歩くことがいかに難しいかを考えてみると、明示的な思考は技能の発揮を妨げる傾向がある（Polanyi 1958）。
同じことは、道具の使用においても明らかである。外科医がメスを使うとき、彼女は一般にその行為そのものだけを集中的に意識しているが、その背景には、指先に細かい圧力の変化を感じたり、組織を切るときのコンプライアンスを見たりするなど、彼女が頼りにしている膨大な感覚入力がある。
このような背景情報を知覚し、適切に対応する能力は、タスクを成功させるために不可欠であり、それゆえ、タスクの実行に必要な知識の一側面である。ポランニーは、このような知識の側面を、道具を使うときにその道具を自分の身体の延長として効果的に同化させる、全体を構成する部分についての補助的な意識と表現している（補助的な意識とは、焦点レベルでは現れない（あるいは明確にできない）、意識に寄与する知覚（あるいは知識）のことだ）。
全体から部分へ意識を移すと技能が低下するので、熟練者はこれらの部分を完全に伝えることはできない（技能のように、判断は、判断者が判断を下す基準を補助的に意識し、それを完全に意識することはできないという暗黙の要素を持つ）（Polanyi 1958）。したがって、これらの不特定多数の構成要素が知る者の頭の中で統一されることが暗黙知の一形態である。
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焦点的認識と補助的認識の区別に関連して、ポランニーの知識のフロムトゥ構造（Polanyi 1975）があり、グレンはすべての認知過程に固有であると主張している（Grene 1977）。ポランニーは、我々が知識を用いて何かに注目するとき、例えば、胸部X線を解釈しようとするとき、放射線学や肺病理学に関する事前の知識に加えて、我々が補助的にしか認識していない視覚的感覚入力のような他の多くのものから注目することによってこれを行う、と主張する。
明示的な文章を読むにも暗黙の能力が必要で、それによって言語の明示的な部分が補助的に意識され、意味の焦点認識に寄与している。例えば、この文章を読むとき、あなたはその単語を構成する文字（目で見ている）から、その文章の意味を暗黙のうちに理解しているのである。
知識のfrom-to構造は、知識の明示的な構成要素と暗黙的な構成要素がどのように絡み合っているかを示している。また、知識がどのように使われているかを、その暗黙的な特徴と明示的な特徴の観点から評価する際に、文脈が重要であることも示している。
外科医はメスを使っている最中に、学生に教えるための指示を思いつき、暗黙知の一部を明示してしまうかもしれない。このように、暗黙知を部分的に明示化することができるという事実を目の当たりにすると、（科学主義のような）純粋に明示的な認識論に傾倒してしまうかもしれない。
しかし、暗黙知を完全に明示することは不可能であり、それは言語が機能的に制限されていることもあるが、暗黙知が広く普及し、あらゆる種類のタスクに必要であり、本質的に非常に明示的と考えられるものでさえあるからだ（これは暗黙知を単に残存する特定不可能性として見ることと関連するポラニーによくある誤解の基礎となっている[Grene 1977]）. 例えば、数学的知識は、表面的には明示的知識のパラダイムに見えるかもしれないが、実際には暗黙知と数学者の個人的能力に大きく依存する（Polanyi 1958）。
数学の暗黙知は、数学記号とその演算規則の理解にもあるが、困難な問題に対する新しい解決策を考え出す知識人の個人的な能力にもある。もし数学的知識が純粋に明示的であれば、記号を読むことができれば、誰でもその記号が記述する理論（最も難しいものでさえ）を理解することができることになる。天才的な数学者でさえ、自分の専門外の問題で苦労しているのだから。
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知識を明示的にするという科学的要請に戻ると、医師の臨床判断を純粋に明示的な手段でモデル化しようとする場合には、注意が必要である。医師は暗黙知と明示知の両方に依存しており、確率のフローチャートは診断の初心者にとって、例えば肺塞栓症の患者を評価するのに役立つかもしれないが、統合的な知識を持つコンサルタント医師は、その理由を説明できるまでに暗黙知で診断に到達してしまうかもしれない。
明示的モデルは有用なツールであるが、暗黙知を見落とす限り、実際の意思決定がどのように行われるかを完全に表現することはできない。さらに、暗黙知は暗黙のうちに最も効率的に使われるものであり、事前の暗黙知を不必要に説明することは面倒であり、臨床の場では危険を生む可能性がある。
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つまり、最も明解な思考領域であっても、知識が意味を持ち、実際に使用されるためには暗黙の要素が必要なのである。例えば、外科医が学生にメスの持ち方を教えるように、説明することで暗黙知に光を当てることができる場合もあるが、言語には限界があり、さらに重要なことは、私たちが知っていることのすべてを明示的に認識しているわけではないため、すべての知識を明示化しようとしても無駄なことだ。
このように、知識の暗黙的-明示的次元は、科学主義の問題を明らかにする。もし知識が常に明示的に、まさに科学的に正当化されなければならないと主張するならば（そのために言葉や数字に還元される）、行動を導き、仕事を行う上で重要な、特定できない暗黙知は否定されるか（せいぜい）見過ごされることになる。
知識の特殊-一般的次元
知識の特殊一般性とは、知識の応用の度合いが異なることを意味する。知識は、それがある種のグループを包含する、あるいは適用することができる程度に一般的である。逆に、知識は、それが単一の個人/物事に固有である程度に特殊である。暗黙-明示の次元と同様に、医学では特殊な知識と一般的な知識の両方が必要とされ、共に使用される。
例えば、癌患者を治療する際、医師は一般的な悪性腫瘍の特徴を説明すると同時に、特定の患者の悪性腫瘍（およびその患者の病気の他の側面）の特徴を、その個人に特有のものとして取り上げるかもしれない。モンゴメリーは、一般化された知識と特定の知識の間に長年にわたる緊張関係があることを認識しており、医学的推論の中核的な特徴は、科学の一般化された知識を個々の患者に適用する特定化のプロセスであると論じている（モンゴメリー2006）。ここでは、特殊な知識と一般的な知識の正当化の違いを探り、特殊な知識はしばしば科学的な正当化を必要としないことを示唆する。
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ポランニーは『個人的知識』の中でこの一般化された知識と特定の知識の区別に直接触れてはいないが、暗黙-明示の次元と並べることで科学主義への批判を強めている。なぜなら、一般化（および明示）された知識に焦点を当てた科学主義のパラダイムの下では、特定の知識の明示と暗黙両方の形式が不明瞭になるからだ。
これは、科学主義が、知識の質はその正当化の程度や厳密さ（例えば、無作為化比較試験による）に関係するという考えを支持するためである。特定-一般次元はこの要請を再定義し、私たちが頼る特定の日常情報を有効な知識として認めるもので、特定の知識はしばしば科学的ではなく自明なものとして正当化されるからである。
このような知識の捉え方は、一般化された科学的知識と、それを正当化するために用いられる方法の背後にある推論を取り入れるものであるが、すべての知識が信頼されるために科学的に正当化される必要はないため、正当化の厳格さによって知識が優先されるべきでないことを主張している。
科学主義では特殊な知識は当然とされているが、医学にとっては不可欠なものであり、医学知識の正当な一面として認識されるべきものである。臨床で使われる知識の多くは、医療従事者とその環境に非常に特有であるという点で特殊である。例えば、医師は通常、自分の担当する特定の患者の名前のリストを持っており、自分の特定の病院の放射線科がどこにあるか知っており、チームの家庭医に連絡するためにページしなければならない特定の番号がある、などである。
このような知識は、非常に個人的なものであるからといって、主観的なもの、つまり、個人の考え方や目標の産物に過ぎないということにはならない。患者には名前がある、放射線科があるなど、この知識は様々な方法で検証することができる。他の種類の特殊な知識は、患者のサイケデリック音楽への愛など、個人とより深く関わっていると考えられるが、この種の知識でさえ、完全に恣意的であるとは言えない。ある特定の存在（自分自身を含む）の性質に関する知識は依然として知識であり、そのような知識は真でも偽でも（あるいは多かれ少なかれ正確でも）あり得るのである。
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一般的な知識は、医学の世界でも（そして、日常生活のあらゆる場面で）日常的に使われている。例えば、輸液を取りに薬剤室に行くとき、正しい種類の輸液（例えばハルトマン液）であれば、どの袋を回収してもかまわない。これは一般知識の一例で、特定の場所から得られるものの種類に関する知識である。
もう一つの例は、他人の行動を解釈し、それに対応する方法だ。患者さんは一人一人異なるが、患者さんは皆、人間の一般的な行動パターンにほぼ一致するような行動をとる。例えば、患者が混乱していたり、苦痛を感じていたりすると、言われたことに耳を傾けず、理解する可能性が低くなることが分かっている。このような一般的な人間の行動に関する知識は、臨床、専門、社会的な相互作用を維持する上で欠かせないものである。
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暗黙-明示の次元と同様に、特定-一般の次元もまた、from-to の構造を示している。上記の例は、私たちが特定の状況に、その一般的な特徴に関する知識から（またその特殊性からも）注意を向けることを示している。また、特定の事例に注目することによっても一般的な知識を形成することができる。
これは経験科学の一つの目標である。例えば、薬の効能は、個々の患者のサンプルから一般化することによって決定される。科学における方法論的制約や統計解析は、サンプルの中で実際に何が起こったかを判断するのではなく、正確な一般化を推論することに大きく関係している。
つまり、サンプル内からは完全に正確なデータが得られるかもしれず、これはサンプルの真の特殊知識であるが、サンプルや方法にこの知識の一般化可能性を弱める側面があり、信頼性が低くなる（例えば、サンプルが集団を代表していなかった）可能性がある。
このことは、知識の特殊性-一般性がいかに動的で、知識の主張の使用法に依存するかを示している。このことは、すべての患者が具合が悪いと言うのと、この患者は具合が悪いと言うのとの違いに最もよく表れている。
参考記事
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ほとんどの経験的一般化には推論の前提があるため、知識主張を真とするために必要な正当化のレベルは、それが一般化される程度に関係する。一般化の度合いが高い科学では、正当化は非常に重要であり、厳密さと証拠の基準を規定する格言が存在する。
特殊な知識は、通常、科学的知識のような正当化を必要とせず、個人的な経験（何かが機能するという観察かもしれない）に従うだけで十分に正当化されるという点で異なっている。例えば、（能力のある）患者の治療に対する好みに関する知識を得るには、患者と選択肢について話し合い、インフォームド・チョイスを求めるのが合理的であろう。
N of 1試験のような厳密な方法は、患者の嗜好の研究を含め、重要な患者間の変動を検出することができrるが（Duan, Kravitz, and Schmid 2013）、特定の知識の正当化は、しばしば自明で実生活に根ざしたものである。そのような知識を正当化するための厳密な方法論は、しばしば非現実的であり、必要とされない。
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最後の点は、科学的な正当性に基づく知識を科学的に特権化することの問題点をさらに浮き彫りにしている。科学主義は、正しい特定の知識の降格につながる。科学者の目的は一般化できる知識を生み出すことであるから、これは科学への批判ではない。すべての知識はそのような手段によって生成され、あるいは検証されなければならないという考えに対する批判なのである。医学では、暗黙知と並んで、正しい医療行為を決定する重要な役割を担っているため、特殊知識の追い出しは危険である。
ポランニーの個人的知識のレンズを通して見た医学的知識
医学に不可欠な明示的な医学の一般知識と同様に、ある種の暗黙知や特殊な知識も不可欠である。教科書を丸暗記するだけでは医者にはなれない。教科書が伝える明示的・一般的知識では、医療行為を行うために必要な暗黙知を生み出すことはできないし、個々の患者に関する特定の臨床知識を収集する能力も身に付かないからである。
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患者は病歴を語るとき、自分に関する特定の知識を臨床医と共有し、臨床医は暗黙のうちに自分の診察・診断技術に頼って診断を行う。この診断には、生物医学の一般的な知識が反映され、臨床医の行動は、臨床当局が設定した明示的・暗黙的な専門基準に導かれることになる。
このように、医療行為に携わる人々は、それぞれの役割を遂行しながら、様々な形で個人的な知識を伝達し、それはもちろん臨床の場（例えば、引継ぎ会）を超えて広がっていく。もし医学が、患者個人の特殊な知識や経験豊富な医師の暗黙知を排除してしまったら、一般的な明示的科学知識にアクセスできないのと同じように、その目的を達成することができないだろう。
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エリック・カッセルは、20世紀の認識論的、社会的変化を受けて、医師の役割を明確にし、再活性化するために、医学の古来の目的は苦しみを取り除くことであると主張した。彼は、医学のシステムのテストは、苦しみに直面したときの妥当性であるべきだと主張した（Cassell 2004, v）。3 人は、ある物事を自分の人間性を脅かすものとして認識することによって、苦しむようになると彼は言った（Cassell 2004）。この知覚は、焦点的なものと補助的なものとがある。
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したがって、苦しみは本質的に全体的なものであり、一元的な自己と、他のものとの多重的な関係に関わるものである。したがって、苦しみそのものが、ある種の知識を必要とする。
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つまり、苦しむ人が誰であるか、そして他のものとどのように関係しているかという知識である。患者は自分が苦しんでいることを知っているが、なぜ苦しんでいるのかについては、多かれ少なかれ意識しているに過ぎないかもしれない（Hamilton and Gillett 2012）。
自分の苦しみの原因を明確にしようとすることで、患者は自分が持っている知識を明示し、他者が助けてくれるようにしようとしているのである。しかし、人の苦しみには、明示できない、せいぜい暗黙のうちにしか存在しない側面もあるかもしれない。
同様に、苦痛に関する知識は、科学、文化、個人的な経験に関わる、一般的な特徴と特殊な特徴の両方を持つかもしれない。知識と苦痛の次元性は、患者の世話をする人々にも反映される。医師は、病気に関する明示的で一般的な知識だけでなく、患者をユニークな人間として扱うための暗黙的で特殊な知識を、明示的な内容よりも高いレベルで完全に把握していなければならないのである。
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カッセルは、医学が主観的知識を客観的知識と同じ地位に置くことを怠っていることが、苦痛の理解を妨げている大きな要因であると考えている（Cassell 2004）。そのためには、Cassellが主観的と表現している知識がどのように獲得され、検証されるのか、そしてなぜそれが単なる視点や意見の問題ではないのかを理解する必要がある。
暗黙知や特殊な形態の知識が果たす役割、そしてそれらが明示的な知識や一般的な知識とどのように異なるのかを理解することが、そのための一歩となる。医療の現場では、あらゆる場面で、暗黙知と顕在知、特殊知と一般知の両方が必要とされる。
苦しみを理解し、それをどのように和らげるかには、あらゆる形態の知識が関わってくる。これは避けられない臨床の現実であり、知識がどのように実践で使われ、また使われるべきかを合理化する様々な枠組みより優先される。科学主義は、臨床的現実に対する認識を歪め、臨床的実践やより広範な倫理的推論を正当化するために用いることができる知識の種類を制限するため、医療実践を損ねる。
医療行為における科学主義の帰結
医学はその歴史を通じて、科学的な原則に基づくものであった。しかし、近代医学の成功もあってか、科学的知識はしばしば他の知識より上位に置かれ、すべての医学的知識は科学的に正当化されるべきだと期待されるようになった。この期待は、エビデンスに基づく医療（Evidence Based Medicine Working Group 1992）の普及によって強化され、ベストプラクティスの考え方は、主に科学的研究の結果によって支配されている4。
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医学における科学主義の重要な問題は、それが臨床の現実に偏りをもたらすことだ。これは、科学の実証主義的な測定可能性の要求によって生じるもので、測定が困難な治療や診療の側面は科学的証拠を生み出さないため、結果的に重要性が低いとみなされるようになるのである。
この結果、健康のソフトな側面（例えば、人の心の状態や医師の文化的能力）よりも、医薬品のようないわゆるハードメディカルが優先され、ポランニーの哲学が定性調査を支持する理由となっている（ヘンリー2006）。この偏りは、営利目的のために科学が操作されることで、さらに悪化する（企業は、商業化が困難な健康の側面、例えば、新薬や特許性のある手術器具に比べ、運動やバランスのとれた食事などの研究を行う可能性が低いため）（Spielmans and Parry 2010）。
科学主義に起因する偏りは、物事が均一でなく、容易に再現できない場合にも生じる。治療や結果が高度に個別化されている場合や、サンプルサイズが限られている稀な状態の場合には、困難が生じる。これは、効果的であるにもかかわらず証明が困難なことがあるためで、エビデンスの欠如と欠如の証拠の微妙な、しかし重要な区別に代表される点である。
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臨床当局は、政策と資源配分を通じて医療行為を形成する。臨床当局が医学的科学主義の影響を受けている限り、彼らは科学的知識に基づいて医療政策と資源配分の選択肢を評価することになる。このことは、上述のバイアスをさらに悪化させ、測定（または再現）が困難なものを犠牲にして、ハードな介入や成果をさらに増加させ、促進させるかもしれない。
科学主義はまた、経済的訓練を受けた、あるいは医療従事者ではない幹部が、関連する科学的証拠へのアクセスだけが必要な知識であるという仮定に基づいて政策を実施し、臨床医を患者の治療に自由に使えるようにする医療制度の魅力を支持するかもしれない。
しかし、もし医療政策が臨床経験を通じて得られる暗黙の特別な知識を考慮しなければ、臨床の現実とかけ離れたものとなり、患者ケアに不利益をもたらす可能性がある。科学的発見がもたらす広い意味合いを解釈するために科学者が必要なように、経験豊富な臨床医が、提案された医療政策の実際の効果を予測し評価するために必要なのである。
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科学的発見がもたらす知識とともに、提案された医療政策の実際の効果を予測し、評価するためには、経験豊富な臨床医が必要だ。
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医学的権威は、臨床的に正しいとされるものを規定するだけでなく、道徳的に正しいとされるものにも影響を与える。科学的根拠に基づく明示的・一般的知識の要求が、功利主義のような非常に明示的な倫理的枠組みや、リバタリアニズムのような非常に一般化された理論（抽象的原理で動く）の魅力を一部支えているのである。
生命倫理における科学主義は、結局のところ、複雑な暗黙知や特殊知を含む倫理的生活についての不完全なビジョンをもたらす。このことは、患者が苦しんでいるという医師の暗黙の認識、すなわち、何らかの説明がなされる前、あるいはなされうる前に訪れる、この人にとって何かが間違っているという認識、そして、この特定の人物が誰で、彼に何が起こっているのかということに注意を払うことで到達する知識の中に示されているのである。
参考記事
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今述べたような表面的な道徳性は、変数を入力して病気を診断し、適切な治療を決定する診断用スーパーコンピュータから医療を受けるとはどういうことかを想像することで説明できるかもしれない。このコンピュータは、あらかじめ設定されたルールと分類に依存する推論に従って、指定されたプログラムを実行することによって動作するため、明示的で一般的な知識しか提供しないと言える6。
したがって、病気にかかることがどのようなことであるかを感じることはできず、コミュニケーションする相手を知る能力もない（いわば）。例えば、いつ、どのように末期診断の知らせを伝えるか、そのような時に多くの人が必要とするサポートや共感を伝えるか、独自に判断することはできない。このことは、科学主義の最大の危険性を示している。つまり、医学において重要なことは、明白な一般論に還元され、その結果、苦しみを認識し、それに寄り添うことができなくなることだ。
おわりに
本稿では、ポランニーの「個人的知識」（Polanyi 1958）をベースに、知識の次元的枠組みを論じた。医学で働くさまざまな知識を、単に客観的か主観的かではなく、暗黙的、明示的、特殊的、一般的という言葉で表現することで、医学知識の持つさまざまな役割と根拠を、どれが優れているとか劣っているとかいうことなく認識することができるようになったのである。
この枠組みは反科学的なものではなく（科学主義が暗黙知や特殊知を軽んじるのとは対照的）、むしろ科学の範囲や領域を示している。この考え方は、医学における非科学的な研究分野の認知が進んでいることにも反映されており、この枠組みを構成する区別は、より包括的な別の認識論によって言い換えることもできるが、医学的知識とそれが実際にどう使われるかを理解するための有用なモデルとして役立つと思われる。