EBM・RCT

Tarnished Gold | エビデンスに基づく医療の病 / 権威
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自然科学の改良者は、権威を認めることを絶対に拒否する。

Thomas Henry Huxley (ダーウィンのブルドッグ)

EBMは権威と法制度に基づいており、そこから「有罪と証明されるまでは無罪」という概念を独自に受け継いでる。EBMでは、その類似性から、「証明されていない」治療法は無視することができる。同様に、ある治療法に対して「エビデンスがない」というEBMの主張は、科学的なデータや情報がないことを意味するのではなく、特定の制限された種類の法的なエビデンスがないことを意味している。EBMを実践した結果、医師は法律によって守られることになる。政府はさらなる管理を行い、企業医療は法的枠組みから利益を得る。

EBMの合法的なアプローチにもかかわらず、合理的な個人はその権威の主張を受け入れないだろう。医師や関連組織を法的に保護することは、患者の利益に反することになる。人々が期待しているのは科学的な医学であって、法理論に基づく治療ではない。そのため、EBMの実践者は、EBMを非常に科学的なものとして宣伝している。確かに、先進的な社会に受け入れられるためには、EBMは科学的根拠を主張しないわけにはいかない。科学的根拠がなければ、EBMの権威を主張してもあまり意味がない。

他の職業の例に挙げるなら、多くの人は橋や飛行機が工学的な原理に基づいて作られていることを期待するであろう。もし、弁護士や経営者がデザインを指定し始めたら、不安になるかもしれない。フライト中に何か問題が発生した場合、心配している航空会社の乗客は、自分の飛行機が最低限の法的要件を満たしていることを知っても、あまり安心できないかもしれない。有名な話であるが、NASAが経営者の権限を技術者より優先させた結果、スペースシャトル「チャレンジャー」が離陸時に爆発した[251]。リチャード・ファインマンは調査の専門家証人として、事故の原因を説明した。「成功した技術のためには、現実が広報よりも優先されなければならない、なぜなら自然は騙されないからだ」[252]。

医学と科学

医学はその権威の多くを科学から借りているが、この2つの分野には文化的な違いがある。医師を目指す学生は、長く厳しい訓練を受け、多くの情報を学ぶ。勉強だけでなく、教育病院で患者を治療することで、実践的なスキルを身につけていく。医学研修は権威主義的な傾向があり、コンサルタントの医師や外科医が直接の権威となる[253]。医学の科学的根拠は不確かであり、複数の有効な見解が存在するが、反対意見は必ずしも奨励されない。専門家が強い意見を持ち、グループ内の他の人もそれに同意している場合、異端の視点を表明するには勇敢な医学生が必要となる。

一方、若い科学者は、疑うことを学ばなければならない。あらゆることに疑問を持ち、永遠に不確かな状態に耐えなければならないのである。科学の目的は、新しい理解の方法を発見することである。長く受け入れられてきた考えが陳腐化することもあるし、そうでなければならない。それが科学の進歩なのである。多くの博士課程の学生は、教科書の内容を暗記することに長けているかもしれないが、博士課程に入ると確実性が失われ、自分で考えなければならないことに苦悩する。もし、その結果が患者の生死を左右するようなものであれば、これはどれほど困難なことであろうか。

一般的な医師は、独創的なアイデアを試す余裕はなく、受け入れられた方法に従わなければならない。また、患者からは、確立された治療法の提供を求められることもある。医師も患者も、不確実性の高い世界で最適な戦略を考えている。医師や外科医は、診断や治療法の有効性を主張する際には、適切に慎重であろうとする。しかし、自信に満ちた医師は、適切な行動方針を提案し、患者が人生の困難な時期に決断を下すのを助けることができる。

残念なことに、医学教育、弁護士、そして一部の患者の期待は、「ベスト・プラクティス」への準拠を求める傾向がある。ここでいう「ベスト・プラクティス」とは、医療関係者が平均的に最も適切と考える一連の手順のことである。何も知らない患者にとっては良い話かもしれないが、読者の皆さんは、これが靴屋さんに行って平均的なサイズの靴を買うのと同じことだとお気づきであろう。運が良ければ、サイズが合わないことはないかもしれないが、ほとんどの人にとっては、役に立たなかったり、傷ついたりするだろう。一般的な指示書は、それがどれほど高貴な権威に由来するものであっても、成功することはない。ベストプラクティス」を現在の状況に応じて変更できるという提案は、この問題を克服するには不十分である。

スタッフォード・ビアは、経営学にサイバネティクスを導入する際に、情報の流れをトップダウン(医学的なドグマから始まる)ではなく、ボトムアップ(患者の状態や状況から始まる)にする必要があることを説いている[254]。官僚の方々には違和感があるかもしれないが、独裁的な医療は患者にとっても不幸なことになる。

とはいえ、「臨床で証明された」承認された治療法を使わない医師は、患者のために行動しているにもかかわらず、自分自身が窮地に立たされたり、異端児扱いされたりすることがある。例えば、従来は治療できなかったがんに対して栄養療法を行っている医師は、証明されていない治療法を用いて患者を危険にさらしていると非難される可能性がある。EBM信奉者たちは、ルールを守ることで医療リスクを回避していると考えているが、それは間違いだ。彼らのやっていることは、患者の助けにはならず、単に能力の低い医師が訴訟を回避するための援護射撃をしているだけなのである。

医師がEBMのルールに従うのは、権威者がEBMこそが最善で、安全で、証明された医療であると言うからである。最新の知識を持った医師と合理的で十分な情報を持った患者の組み合わせを、いかなる意思決定機関も覆すべきであるという説得力のある議論は見当たらない。しかし、EBMの支持者は、暗黙のうちに集団の適合性や、懲戒処分や法的措置の脅威を利用して、自分たちの方針を強制している。

権威への無思慮な敬意は、真実の最大の敵である。

アルバート・アインシュタイン

卓越性の評価

医師の特徴として、高い教育を受けていることが挙げられる。残念なことに、ある種の教育は時として生産的な思考を阻害することがある。ほとんどの大学院の指導者は、暗記学習が盛んな国で育った良心的な学生に出会ったことがあるであろう。そのような学生は、優れた学部の学位を持ち、教科書を暗記している。しかし、自分で考えることを求められると苦手意識を持ち、自分の考えを提案する権利がないと感じているように思える。このような態度は、逆に問題になることもある。つまり、アイデアは豊富だが、その分野についてほとんど知らないため、価値のある提案とくだらない提案の区別がつかない学生である。

学校では、権威者の言うことに従うこと、先生の言うことを繰り返すことが成功へのシンプルなルールである。これは権威ヒューリスティックと呼ばれるもので、大学でも講義や教科書からの情報を繰り返すことで良い成績が保証される。主な欠点は、独創性や創造性がないことである。さらに、このヒューリスティックを使うためには、適切な権威を見極める力が必要である。

講義を欠席した場合、近所の学生のノートをコピーするのは、それなりに効果的な対処法かもしれない。しかし、その隣の学生はあまり優秀ではないかもしれないので、期待通りの結果が得られないかもしれない。そこで、「優秀な学生のノートをコピーする」という別のルールを使うことで、高得点の確率を上げることができる。これは、平均的な生徒や下手な生徒から、優れた生徒を見分ける必要があるため、より困難である。この修正されたアプローチでは、優れた学生を見つけるためのルールが必要である。他の人が良いと言っている人を選ぶことにしたり、仲間の学生の成績をチェックすることにしたりする。より広く言えば、権威ヒューリスティックに従う場合、権威の選択が重要になる。医療の世界では、生死に関わることもあるので、医師は患者や自分自身に対して真剣に考える義務がある。

「コンサルタントのコピー」は、医学生にとって有効なシンプルなヒューリスティックの一例である。人間の知識は限られているから、権威のある人の言葉を受け入れるのは、人間として当然のことである。他人、特に権威のある人が言っていることは良いことだというヒューリスティックな考え方をすることがある。有名なミュージシャンが地下鉄の駅でバスキングをしていたように、たとえ目の前に優れたものがあったとしても、自分の判断に任せていると、人はそれに気づかないことがある。

しかし、誰もそれが良いとは言ってくれなかった

ジョシュア・ベルは、グラミー賞を受賞するなど世界的に活躍するヴァイオリニストで、14歳のときにはフィラデルフィア管弦楽団のソリストとして活躍していた。14歳でフィラデルフィア管弦楽団のソリストになって以来、ソリストとして世界中のオーケストラと共演している。ジョシュア・ベルは、ユーモアのセンスも持ち合わせている。ワシントンポスト紙が「地下鉄でバスキングをしないか」と尋ねたところ、ベルは「面白そうだ」と言って承諾した[255]。この有益な実験を行ったジャーナリストのジーン・ワインガーテンは、ベルと地下鉄に関する記事で2008年のピューリッツァー賞を受賞している。

ジーンズと野球帽を身につけたベルは、ワシントンDCの地下鉄ランファン・プラザ駅で、ゴミ箱の横に身を置いた。朝のラッシュアワーである。255 4分の3時間、ベルは1,000人以上の歩行者に最高級のクラシック音楽を聞かせた。地下鉄の音響効果は思いのほか良かった。通りすがりの人は、立ち止まって聞くか、帽子にコインを入れるか、目を合わせないようにして歩き続けるか、どのように対応するかを選ぶことができた。

国立交響楽団の音楽監督であるレナード・スラットキンは、実験の前に、音楽家が350万ドルのストラディバリウスのバイオリンを弾くジョシュア・ベルであることを知らずに、何が起こるかを予想してもらった。彼は、1,000人のうち足を止めて聴いてくれるのは100人くらいだろうと考え、優秀なバイオリニストなら150ドルくらいの寄付金が集まるのではないかと提案した。この金額は、ベルのコンサートのチケット1枚分に相当する。

しかし、実際には27人の寄付者から32ドルの寄付を得ただけであった。ベルは「カーネギーホールに失望させられても、これで食っていける」と冗談を言って満足していた。残った歩行者たちは、彼を無視した。ベルの言葉を借りれば、「人々が実際に、ああ、私を無視しているのだと思うと、不思議な気分だった」という。何人かの子供が立ち止まって話を聞こうとしたが、親が忙しそうに引きずっていった。駅のマネージャーは、この音楽を楽しんでいたようで、こう言った。”あの人、なかなか良かったよ。警察を呼ばなかったのは初めてだよ」と言っていた。というわけで、少なくともベルは逮捕されずに済んだ。

その中には、自分もバイオリンを弾いたことがあるというジャニス・オルーさんもいた。ジョン・ピカレロもそのバイオリニストに気づき、困惑していた。「この人はすごいヴァイオリニストだ。今までに聴いたことのないレベルの人だった。技術的にも熟練しているし、フレージングもとてもいい。彼はバイオリンも上手で、大きくて豊かな音を持っていました。」それがジョシュア・ベルだと気づいたのは、その3週間前に米国議会図書館で行われたベルの無料コンサートに行ったステイシー・フルカワだけだった。ステイシーは、3週間前にアメリカ議会図書館で行われたベルの無料コンサートに参加していた。彼女は満面の笑みで聞き入り、最後に彼にお礼を言った。しかし、ほとんどの人はベルの無料コンサートを聴く機会を逃してしまった。国際的に有名な音楽家が地下鉄で小銭を求めてバスキングをすることはないからだ。

世界的に有名な音楽家が地下鉄で小銭稼ぎをすることはない。知らないことがあったら、専門家に説明してもらうのが一番である。専門家のありがたさを示すもう一つの例として、我々の古い友人であるオーストラリアの彫刻家、バーバラ・トライブは、自分や他の人の作品について話すのが大好きであった。あるとき彼女は、コーンウォールのセント・アイブスにあるリーチ陶業の職人が作った同じようなタンカードを2つ持ってきて、その違いを説明した。片方のタンカードは、ハンドルのカーブがよく曲がっていることを褒め、もう片方のタンカードは、実力はあるが特別なものではないことを示した。彼女の説明を聞いているうちに、我々はカップが全く同じではないことに気づいた。その違いを理解し、説明できるようになったのは、バーバラさんの長年の努力の賜物である 96 。アドバイスを求めるとき、我々はしばしば専門家に説明してもらう必要がある。

権威のヒューリスティック

医師は時間を節約するために権威ヒューリスティックをよく使う。正しく使えば、シンプルで強力なものになるが、悪用されると息苦しいものになる。医療専門家としての医師の仕事の一部は、異なる情報源を正確に区別することである。これは必ずしも容易なことではない。ある研究では、健康に関するデータを掲載した一流の医学雑誌の方が、同じ情報を雑誌で読んだ場合よりも、より多くの人に信じてもらえるという結果が出ている。

この実験では、New England Journal of Medicineからの情報とされた人は、雑誌からの情報とされた人よりも信憑性が高いと判断した(どちらの場合も同じ情報が与えられた)[256]。 彼らは、一流の医学雑誌は雑誌よりも評判が良く、正しい可能性が高いと考えたようである。これは、彼らが権威ヒューリスティックを使っていたことを示唆している。これは便利な経験則のように思えるし、ほとんどの人にとってはそうであろう。しかし、ここが重要なのだが、科学者はメディアの権威を参考にせずに、自分自身でデータを解釈することができるはずである。

トップジャーナルに掲載されているからといって、その論文の質が保証されるわけではない。一流の研究機関からの論文という理由だけで出版が認められることもある。PetersとCeciは、一流の機関から出版された12本の心理学論文を取り上げ、興味深い研究を行った[257]。彼らはジャーナルの編集者や査読者が知ることのできない架空の機関を作った。面白いことに、彼らは、すでに掲載されたジャーナルに論文を再投稿した。編集者は3つの論文を認めたが、9つの論文は審査の過程で、以前に同じジャーナルに採用されたにもかかわらず、質が低いとしてリジェクトされた。不思議と論文に重大な欠陥が生じていたのである。

名門校ではない無名の著者が研究を発表することは、非常に困難なことだ。また、これらのジャーナルは、一流の研究機関からの質の低い論文を受け入れたり、あまり知られていないソースからの質の高い論文をリジェクトしたり、あるいはその両方が混在していたため、論文の質は出版されるかどうかの大きな決定要因ではないことを意味している。このことを考えれば、医師や科学者にとって、論文を偏りなく読み解く力を身につけることがいかに重要かがわかる。

科学者は、自分の意見を言われなくても、研究論文を評価することができるはずである。それと同じように、医師やエンジニア、音楽家などの専門家には、どこで発表されたかに関わらず、自分の専門分野の仕事の価値を評価するスキルが求められる。忙しくてそれができなければ、誤解を招く恐れがある。

多くの人にとって、専門家を利用することは簡単なことである。自分自身に資格があるわけではないので、自分がどう考えればいいのかを専門家に尋ねるのである。例えば、レオナルド・ダ・ヴィンチは本当に偉大な芸術家であるという専門家の主張を受け入れるのは、自分で美術や美術史を勉強するよりも簡単である。人間の知識の総和は、今や一生かかっても足りないほど膨大なものであるから、一人ですべてのテーマを勉強することはできない。人は現実的でなければならない。

Gerd Gigerenzerは、人が使うシンプルなルールを「fast and frugal」ヒューリスティックスと表現している[258]。fast and frugalは、「早くて汚い」と訳されることが多い。これらのヒューリスティックスは、複雑な世界に対処するための時間節約法と考えることができる。このようなシンプルなルールが効果的であるためには、次のようなことが必要である。

  • ローカル環境の情報を利用する
  • 知覚や記憶などの通常の心理学を利用する。
  • 時間、知識、計算が限られているときに役立つように、速く、質素で、シンプルであること。
  • 十分に強力であること。

医学教育は長くて大変なので、学生がより簡単に進歩できるような技術が歓迎されるに違いない。医師の教育・訓練中に役立つヒューリスティックスは、講師や先輩医師の情報を鵜呑みにしたものになりがちである医学生は、臨床の手順を守り、権威を受け入れることを学ぶ。医学生は、医学部の5年間で医学の全てを学ぶことはできない。長い間、集中してトレーニングを受けても、1つまたは2つの専門分野にある程度精通することができるだけである。成功する学生は、選択してコアな知識を学ぶ必要がある。医学生のためのヒューリスティックな考え方は、「できるだけ多くのことを学び、取り残されないようにする」というものである。

学生は、「見て、やって、教えて」という古い医学のヒューリスティックのように、外科手術の手順を真似ることも求められる[259]。しかし、創造性や科学研究には、「見て、やって」というアプローチでは不十分である。有能な音楽家は教えられた通りに演奏するが、優秀な音楽家は自分でルールを作る。我々は、著者のように、ほとんどの患者が、有能なだけの医師よりも優れた医師を好むのではないかと思う。しかし、残念ながら医学教育の現場では、優秀な人材を育てる環境が整っているとは言えない。

他の多くの分野と同じように、長年の医学教育の効果は、現状を維持するための息苦しさを受け手に植え付けることになる。一人の学生が非常に知的であっても、すべての学生が聡明である。教授はその分野のリーダーであり、何世紀もかけて蓄積された知識を授けている。学生が把握しなければならない情報や医療技術の量は圧倒的である。このような状況で、何世紀にもわたって蓄積されてきた知恵を疑うのは、自己中心的なナルシストのような自信が必要かもしれない。しかし、科学者ならすべてを疑うべきなのだ。

適合しているか?

家庭医は、EBM、ベスト・プラクティス、ピア・プレッシャーに従うことを期待されながらも、患者のために最善の個別治療を実現しようとする。自覚していようがいまいが、ほとんどの人は好まれない程度に権威に従順である。アメリカの社会心理学者スタンレー・ミルグラムのこのテーマに関する今ではよく知られた結果は、世界に衝撃を与え、我々の人間観を変えた[260]。

1960年代初頭,ミルグラムは,権威が人を支配する力を実証する一連の心理学実験を行った[261]。実験では,白衣を着た科学者が,ある実験対象者に,質問に間違って答えたときに,別の実験対象者に連続して増加する電気ショックを与えるよう指示した。実験前は、たとえ権威者に指示されたとしても、他人に強力な電気ショックを与えようとする人は少ないと考えられてた。しかし、ミルグラムが示したのは、命令を実行することに違和感があっても、約3分の2の人がそれに応じ、中には死に至る可能性のある450ボルトのショックを与える人もいたということである。ほとんどの人は、大きなショックを与えてから拒否した。300ボルトの段階で拒否したのは1人だけだった。(被験者は、電気がつながっていないことも、叫んでいる被害者が実際には俳優であることも知らなかった)。この実験は、人は権威者に頼まれると自分の行動に対する責任を放棄する傾向があることを示唆している。

ミルグラムの実験は、人を騙して強い電気ショックを与えるのは倫理に反するとの批判があり、大きな議論を呼んだ。当然のことながら、この経験は被験者にストレスを与え、動揺させた。しかし、他の研究者は、この実験が戦争犯罪者や命令に従っているだけだと主張する人々を理解する上で意味を持つことから、ミルグラムは正当であると考えた。

人が権威に従う能力については、関連する研究によってさらに明らかにされている。フィリップ・ジンバルドは、スタンフォード刑務所の実験で、「囚人」と「看守」に分類された2つのグループの行動の違いを示した。選ばれた被験者は、心理的に安定していて性格も良さそうな人たちで、無作為に役割を与えられた。看守の約3分の1がサディスティックで精神病的な傾向を示し、囚人はトラウマを抱えていたからである。

ミルグラムの実験や同様の研究は何度も繰り返されており、その結果は一貫している。つまり、人々の約3分の2は権威に対して極端な従属性を示すということである[262]。時間が経つにつれて、不適合性、自己愛、自尊心が高まるため、人々は権威に対して盲目的な従属性を示す可能性が低くなるという指摘がある[263]。しかし、これらの解釈は非常に楽観的である[264]。人間は社会的な動物として進化してきたため、集団の機能や結束を可能にするために、ある程度の従属性、適合性、ピア・プレッシャーを必要としているのかもしれない。最近、イラクのアブグレイブ刑務所で囚人が非人道的な扱いを受け、拷問を受けたことは、ミルグラムとスタンフォード監獄の実験結果が我々全員への警告であり続けるべきであることを示している。

我々は、自分がそのような明らかな従属性に影響されない数少ない個人の一人であると信じたいと思っている。特に、高い教育を受け、充実した知性と高度に調整された批判能力を持っていると思っている人はそうかもしれない。我々は、あるテーマについて自分なりの考えを持ち、自分なりの結論を出すことができる。我々は皆、仲間の人間を拷問するという指示を拒否する人間の一人であると信じたいのである。残念ながら、ほとんどの場合、それは希望的観測であることを実験が示唆している。

睡眠不足やいじめなどの類似点はあるが[265]、医療実習が収容所での実習と同じであると言うのは少し言い過ぎであろうか[266]。しかし、医療における権威の適用は、一般的にミルグラムや関連する実験におけるものよりも微妙である。医療機関は、正当化するイデオロギーと一見倫理的な哲学を支持し、それに対して社会的・制度的な支援を与えている。残念なことに、この仕組みは権威の乱用の可能性にとって理想的な環境を提供している。医学の世界では、権力者は他人を管理する能力があるかどうかで選ばれることがある。医学の権威者は、正統性を維持するために、他のコントロール方法を持っている。10年以上のトレーニングと数万ドルの投資を危険にさらしてまで、「証明されていない」あるいは未承認の治療法を使って患者を治療し、権威に挑戦しようとする医師はほとんどいない。

また、医療現場での同調圧力により、多くの医師が独自の見解を述べることを躊躇している。ナイーブな医学研究者の中には、この言葉を疑う人もいるかもしれないので、例を挙げて説明する。医学の進歩を阻む同調圧力の強さは、デブラ・デイビス博士が著書『The Secret History of the War on Cancer』の序文で説明している[267]。

デイビス博士の著書は、最近のがん研究の歴史を見事に説明しており、特別な利害関係によって機会が失われるという悲劇に警鐘を鳴らしている。デイビス博士は、約20年の歳月を経て、2007年にこの本を出版した。1986年、デイビスは初めての著書の出版にあたり、年収の半分に相当する額の前金を提示された。当時、アメリカの権威ある科学アカデミーに勤務していた彼女は、上司であるマサチューセッツ工科大学のフランク・プレス教授にこの本の話をした。外交官であり、ジミー・カーター大統領の顧問を務めたこともあるプレス氏は、次のような警告を発した。

それは、本当に、本当に良い本でなければならない。なぜなら、その本を書いたら、あなたはここで仕事ができなくなるからだ。癌企業を批判するような本を書いて、この機関で上級職に就くことはできない。

フランク・プレス(ジミー・カーター大統領の元顧問、MIT教授)

プレス教授はデイビス博士を脅したのではなく、本を出版すれば彼女のキャリアが破壊されることを知らせようとしたのである。これは脅迫や恐喝ではなく、有益なアドバイスであった。彼女は昇進できず、研究費も与えられず、同僚からは疎まれ、研究論文は却下されてしまうだろう。この本を出版すれば、おそらく彼女の研究キャリアは終わりになるだろう。

このような決断を迫られた場合、あなたならどうするだろうか?もしあなたに知的勇気があってアドバイスを無視したとしたら、それがあなたの最後の科学的貢献になるかもしれない。長年の研究が無駄になってしまう。訓練を受けた科学者として、あなたはキャリアの過程で、がん患者を助けるための多くの発見をするかもしれない。そのような貢献が、出版によって阻まれるかもしれない。本を出版してしまうと、あなたのキャリアは終わってしまうかもしれない。また、失った給料で莫大な損失を被るかもしれない。

このような状況を考えると、本の出版を延期して、内部からシステムを変えようと努力することもできる。そうすれば、キャリアも給料も維持できるし、将来的にはがん研究に多大な貢献ができるかもしれない。あなたの教育、努力、費用を無駄にすることもない。内側での活動は現実的に見える。しかし、この決断のプレッシャーに屈してしまうと、あなたが象徴的な存在であり続けることはできないであろう。心の中では独立していても、実際には型にはまった研究者のようになってしまうかもしれない。デイビス博士は、正解のない選択肢をうまく表現している。医師は、トレーニングや医療行為を通じて、このような決断に直面する。個々の問題は小さく、明確ではないかもしれないが、科学的誠実さと適合性のバランスは常に存在する。

このケースでは、デイビスは数年後に本を出版した。十分な時間が経てば、出版はより安全な提案となる。デービスはより多くの経験を積み、より協力的な組織に移っていたのである。デブラ・デイヴィスは、最終的に本を出版したことで、賞賛されるべきである。残念なことに、適合性の要求のために、一般の人々は情報を得るために20年も待たなければならなかった。

プロの圧力

私は、科学が人類を幸せにするためではなく、支配的なグループの力を促進するために利用されるのではないかと恐れざるを得ない。

バートランド・ラッセル

医師は、期待される基準に適合しなければならないことに加えて、仲間からの圧力にも直面する。医療は、他の社会活動と同様に、集団行動の影響を受ける。これは看護師の場合に顕著で、リーダーがいないのはこの職業が抑圧された集団だからだと言われている[268]。しかし、同調圧力は歴史上、医学を悩ませてきた。

典型的な例は1840年代に起きたもので、イグナツ・ゼンメルワイス博士が、医師が手を洗えば病院での出産時の死亡率が大幅に下がることを示した。ゼンメルワイスの発見は、多くの女性の命を救うことにつながったことから、医学の歴史の一部と考えられている。しかし、2003年、Mary Lankfordらは、この分野では集団の圧力がまだ有効であることを示した[270]。 手洗いの遵守は、他のスタッフの行動に影響される。医師を含む医療従事者は、同室の同僚や高位の人が手を洗わない場合、手を洗う可能性ははるかに低い。

長いトレーニングと専門的な実践を通して、医師は集団思考の影響を受ける。集団思考の力は、「アビリーン・パラドックス」と呼ばれる効果を生み出すほど強いものである[272]。 これは、「船を揺らすな」という圧力によって、個々のメンバーが誰も好まない集団決定がなされることを示唆している。ジェリー・ハーベイは、アビリーンへの日帰り旅行の後、退屈な家族と話し合っているうちに、このパラドックスに気づいた。家族が帰ってくると、誰もが本当は行きたくないと思っていたことが明らかになった。帰りには、一人も行きたいと思っていなかったことが判明した。

また、EBMはバンドワゴン効果にも支えられている。[273]多くの医療関係者がそれを信じ、支持しているので、個人はそれが有効であるに違いないと思い込むのである。バンドワゴンは伝染する。医療トレーニングの一環として、ルールに準拠し、職業上の期待を学ぶことがある。何世紀にもわたる進歩に基づいていると主張される考えを、何千人もの医師や医学界の権威が信じているという事実に、医師は適切な影響を受けるかもしれない。EBMの目的と効果は、個々の医師の意思決定に影響を与えることである。残念ながら、医師がEBMに準拠することによる直接的な影響は、患者が利用できる治療法の種類を減らすことである。

英国国立医療技術評価機構(NICE)?

科学は信条を採用すると自殺する。

トーマス・ヘンリー・ハクスリー(イギリスの生物学者)

英国国立医療技術評価機構(NICE)は、人々の健康を改善し、病気を予防・治療するためのガイダンスを提供し、品質基準を設定し、国家データベースを管理している。NICEは、無作為化臨床試験や費用便益分析を用いた「エビデンス・ベース」のアプローチを採用し、特定の医薬品を医師が処方できるようにすべきかどうかを判断する。また、NICEは他の情報提供機関の認定や承認印も行っている。医療従事者や彼らを雇用する組織は、人々にどのような治療を施すかを決定する際に、NICEの勧告を考慮することが期待されている[274]。

病気の予防と効果的な治療を支援するというNICEの背景にある考え方は、母性とアップルパイのようなもので、誰も反対することはできないだろう[275]。 問題は実施である。EBMを実践することは、患者の健康を改善するというよりも、管理を押し付けることになりそうだ[276]。 NICEは、その名前に反して、それほど良いものではない。

ロンドンのSt Bartholomew’s HospitalとNewcastle upon Tyne大学のBruce Charlton教授が問題点を説明している[277]。 1993年、National Health Serviceは、臨床実践の詳細を管理する契約を使用し始めた[278]。 例えば、心臓発作後のβ遮断薬とアスピリンのように、特定の治療法や薬剤が承認された。議論を呼んだのは、その治療法が証明されているという説明だった。これは、継続的なプロセスの始まりであった。国の組織が医療をコントロールし、医師の専門性を低下させているのである。政府の勧告がEBMではなく合理的な意思決定に基づいて行われ、自発的に実施されない限り、Charlton氏は次のように主張する。

「NICEのガイドラインは、大きな棒でバックアップされた政府のプロパガンダ以上のものではないであろう。」

NICEや同様の組織は、独自にデータにアクセスできるわけではない。NICEや同様の組織は、独自のデータにアクセスしているわけではない。彼らの意思決定は、定量的な科目を学ぶ学生であれば、コンピュータを使えば誰でも実行できるようなありふれた統計分析である。言い換えれば、彼らの分析は初歩的なものである。ヒッキー博士がスタッフォードシャー大学でコンピュータサイエンスを教えていた頃、NICEのために統計解析を行っているグループを訪問する機会があったという。まず驚いたのは、分析者のバックグラウンドが科学ではなく、むしろ会計士であることだった分析は、Microsoft Excelのスプレッドシート上で行われていた。

最初、ヒッキーはスプレッドシートをより高度なソフトウェアへのインターフェイスとして使っているのではないかと思い、アナリストに尋ねてみたところ、次のような答えが返ってきた。

アナリスト:いいえ、我々はすべての計算をスプレッドシート上で行っている。

ヒッキー:しかし、モンテカルロ・シミュレーションやベイズ分析は、別の場所で行っているのね。表計算ソフトでできることは限られているよね。

アナリスト:ああ、我々は、モンテカルロ分析などは一切行っていない。

ヒッキー:(学部1年生の計算問題のような表計算ソフトと図を見ながら)。これは小さな計算の1つ?

アナリスト:いや、これは大きな仕事の1つだ。しかし、今回のような大きなプロジェクトでは、すべてをスプレッドシートに収めるのは難しい。VBA(限定的なコンピュータ言語)のコードを簡略化しなければならない。

ヒッキー:スプレッドシートにソフトウェアの拡張機能をプラグインすれば、実質的に無限のコンピューティングパワーを得られることをご存知?

アナリスト:いや、それは知らなかった。我々はスプレッドシートを使っているだけだ。我々は表計算ソフトを使うだけで、ちゃんとしたプログラマーではない。

この会話は、ますます奇妙なものになっていった。アナリストたちは、科学的なトレーニングをほとんど受けておらず、初歩的な計算方法を使っている。彼らの判断は、製薬会社が提供するデータに基づいた単純な統計に基づいている。彼らの関心は、費用対効果、つまりコスト削減である。癌や心臓病の治療法を会計士が決定することを本当に望んでいるのだろうか?

チャールトン教授が指摘するように、NICEには分析のための独自の高度な技術はない。NICEのような組織が、医師に対してより良い指導を行えると考える理由はない。NICEが他の政府官僚よりも大きな成功を収めることはないだろう。このような限界があるにもかかわらず、NICEや他のそのような組織の法的権限は、彼らのガイドラインが法律の確実性を持つことを意味する。我々は、科学者や医師ができないことを、会計士とそのシンプルな表計算ソフトが実現できると信じているのである。しかし、それは不可能である。

これを書いている間に、英国政府は、「独立した」薬物諮問グループである薬物誤用諮問委員会(ACMD)に科学専門家を入れたくないと説明した。これは、委員長のデビッド・ナット博士が、ちょっと独立しすぎて、薬物乱用や規制に関するデータの解釈を公にしてしまったためである。科学技術キャンペーンのディレクター、イムラン・カーンは、「政府が『大臣が一番よく知っている』という時代に戻そうとしているのは信じられないことだ」と雄弁に語っている[279]。

トップダウン?

政府はEBMを使って医療をコントロールする。EBMによって政府は、英国のNICE、米国のFDA、栄養に関する国際的なコーデックス委員会のような執行組織を作ることができる。これらの組織は、政府や法律による管理を可能にするトップダウンの管理階層を生み出する。その結果、決定を下す人々は完全に独立した医師や科学者ではないことがよくある。経営者や経理担当者は、人の生死を左右する医療行為を指定する。対照的に、科学者は単なる技術者とみなされ、政治的・商業的な要求を満たすために選ばれる。

NICEや同様の政府組織には、科学的な裏付けはない。NICEや同様の政府組織には、科学的な裏付けはない。これらの組織が形成されると、機関問題が発生する。それぞれの機関や組織は、自分たちの力、資金、影響力を高めるために行動し始める。独立した学者、医師、科学者は、このプロセスにほとんど口を出すことができない。これに対して、少なくとも理想的な世界では、科学は協力的でオープンなプロセスである。

277 NICEをはじめ、健康に関する決定を行う管理者には、個人の健康ニーズと相反するような独自の課題がある。政府は、RDA(推奨食事許容量)のような基本的な栄養素の要求を推進しているが、これには大きな批判がある[280]。 最近では、さらに進んで、標準化された貿易法に基づいて、ビタミンやその他の栄養素の入手を制限することを目指している。このアプローチによれば、健康は貿易や商取引のルールの二次的なものであると考えられている(ただし、自分の健康に関してこの考えを支持する人はほとんどいないだろう)。彼らの動機は他の役人と同じで、自分のキャリアを伸ばすことにある。昇進は彼らの判断の正確さではなく、システムの内部的な要求を満たすかどうかにかかっている。

安全か権威か?

EBMが有効であれば、医療は徐々に安全になっていくはずである。しかし、米国では、病院での薬剤の副作用により、年間10万人以上の人が亡くなっている[281]。医療ミスの影響についての推定値は様々であるが、医療が死因の上位を占めていることは明らかである。米国保健省の発表によれば,医療ミスのために毎年死亡する人の数は,自動車事故,乳がん,エイズによる死亡者数よりも多い[282]。

2004年、米国医療改善研究所(IHI)は「10万人の命」キャンペーンを開始した[284]。IHIは、18ヶ月間で10万人の不必要な死を防ぐことを目的に、米国の3000以上の病院に働きかけた。IHIは、命を救うのに役立ちそうな6つの取り組みを病院に試してもらった。

  • 緊急対応チーム
  • Medication Reconciliation(薬の調整
  • 中心静脈感染症の予防
  • 外科部位感染の防止
  • 人工呼吸器関連の肺炎の予防
  • 心臓発作に対するエビデンスに基づく治療

救うべき命の数を設定することで、目的が明確になり、結果が測定可能になることが期待されていた[285],[286]。 18ヵ月後、IHIはキャンペーンが当初の目的を上回り、122,342人の命が救われたと誇らしげに発表した[287]。 病院はキャンペーンにうまく対応した[288]。 自己満足は明らかだった。

皮肉を込めずに、ある論文は「病院は今後2年間で500万人の命を救えるか」という新たな目標を提案した[289]。病院では毎年1,500万件の有害事象が発生していると宣言し、100人の入院に対して40~50件のインシデントが発生していることを示唆した[290]。新しいキャンペーンの目的は、有害事象の数を年間500万件減らすことであった。このキャンペーンの提唱者たちが認めていることを理解してほしい。アメリカの病院では、医療ミスによって毎年250万人の患者が亡くなっているのである。

残念ながら、10万人の命キャンペーンで防いだ死亡者数の見積もりは楽観的なものであった[291]。2009年、米国医療研究品質機構(Agency for Healthcare Research and Quality)がこの数字をチェックした。その結果、2004年から2006年の間に23,623人の死亡が減少したことが報告された。しかし、キャンペーンの開催日を基準にすると、救われた命は12,342人に過ぎないとしている[292]。しかし、今回の事件は、医療の安全性に疑問を投げかけるものでもある。悪しき医療による500万人の死を防ぐという目的が誇張であったことを願いつつ、そうではないかもしれないと危惧している。

権威主義的な経営では悪い医療は防げない。治療を受けないで済むようにする「予防医学」は、当然のことながら、その第一歩である。EBMにもかかわらず、いや、EBMだからこそ、患者であることは危険な行為である。奇妙なことに、危険なスポーツや過激なスポーツをしている人は、病院の患者よりも不慮の事故のリスクが低いかもしれない。

確証バイアス

EBMが確立されると、それは論理的に自立する。非合理的かもしれないが、EBMに取り組む人は、自分の偏見が確認されることで報酬を得ている。確証バイアスとは、人は自分の信念を支持する証拠に注目する傾向があり、現在の考えに反する証拠は無視される傾向があるということである。一応、EBMのエビデンス階層にはこの確証バイアスが組み込まれている。

医学の歴史の中で、選択的なエビデンスは進歩の妨げとなってきた。1500年もの間、ローマの剣闘士の外科医であったClaudius Galenが提供した知識は、観察や実験に勝ると信じられてた。ガレノス自身は実験主義者であったが、彼の考えはその後の数年間で既成事実とみなされた。今の言葉で言えば、時の試練に耐え、「医学的意見の一致」を集めた「証明された」ものとみなされたのである。このようにしてガレンのモデルが確立されると、他の証拠はその考えに合わせるか、無視されるようになった。権威、確実性、証拠への依存は、確証バイアスを生み出した。

確証バイアスとは、「証拠の入手と使用における無意識の選択性」を意味します[293]。産業界での研究経験が豊富なアメリカの実験心理学者、レイモンド・ニッカーソン博士は、確証バイアスについて興味深い説明をしている[293]。彼は次のような特徴を述べている。

好ましい仮説への注目の制限

EBMは危険因子や多変量解析の概念に支配されているため、その支持者はデータの直接的な解釈や単純な治療法を求めない。

既存の信念を支持する証拠を優先的に扱う

これは、データの選択に関連している。EBMでは、社会的・統計的な研究が非常に重視されるため、その中核となる考え方や知見を否定するような情報は避けられる。

ポジティブなケースだけを見る、あるいは主に見る

医学や科学の文献には、肯定的で有意な結果を報告する臨床試験が、否定的で有意でない結果を示すものよりも多く出版されるという偏りがある[294],[295]。 しかし、EBMはその証拠基盤を、特定の方法論的要件を満たす研究にさらに限定する。そのため、異なる科学的視点が排除されてしまうのである。例えとして、ニッカーソンは、「小さな赤い円」という仮説から、小さな円を見つけようとすることを考えてほしいと言っている。小さくて赤い円だけを選んでしまうと、黄色や青、あるいは赤以外の色の円など、他の小さな円を発見することはできない。

ポジティブな確証例の偏重

EBMでは、大規模試験やメタアナリシスを重視することで、それらの相対的な重要性を高めている。このようにして、重要な結果がメディアで報道されるたびに、EBMアプローチの評判が確認されていくのである。

探しているものを見る

大規模な多変量試験を用いて関連性を検索する方法では、必然的に様々なものとの相関関係が見つかり、それらは「危険因子」と呼ばれる。関連性は常に存在し、そのうちのいくつかは偶然にも「統計的に有意」となる。このようなアプローチは、望遠鏡を覗いた人が星を見つけても、細菌を見るには顕微鏡が必要なように、探しているものを見つけるのである。

ヒナギクの復讐

科学は説明しようとせず、解釈しようともせず、主にモデルを作る。

ジョン・フォン・ノイマン

科学者は世界を異なるサイズと組織のレベルで見ている。多くの人はシステムが存在することを理解しているが、専門家である科学者の中には、システム理論やモデルの役割を理解するのが難しい人もいる。自己組織化システムは、科学の世界では当たり前のことである。例えば、太陽が安定しているのは、多くの核プロセス、熱拡散、回転、重力などによって、多かれ少なかれ一定の構造を維持しているからである。太陽は無生物であるが、それぞれのメカニズムのバランスにより、何百万年もの間、安定した状態を保っている。

世界は生物によって制御されているとするガイア仮説[296]も、サイバネティックな発想の定番である。イギリスの多才な科学者、ジェームズ・ラブロック博士は、最初は漠然としていた「植物、動物、微生物が協力して大気を調節し、生命に適した環境を維持している」という考え方を発展させた。地球上では、植物が二酸化炭素を取り込み、動物が生きていくために必要な酸素を放出する。一方、動物は酸素を取り込み、二酸化炭素を放出する。大気中の酸素は、植物が何百万年もかけて老廃物として放出したものである。

ラブロックが興味深いガイア理論を発表すると、宗教団体やニューエイジの信奉者たちがすぐにこれを取り上げた。問題は、ラブロックが「ロード・オブ・ザ・フライズ」の作者であるウィリアム・ゴールディングの提案を採用したことである。これはラブロックにとっては残念なことだったが、地球を生命体に見立てたラブロックの比喩に基づいて、ニューエイジの異教的な解釈を過度に助長してしまった。ラブロックのアプローチは、マーケティング的には優れた手法であったが、科学の主流からは歓迎されなかった。

リチャード・ドーキンスのような科学者は、植物と動物がこのように協力することはあり得ないと強く反論した。植物や動物がこのように協力するには、長期的な知的行動が必要であり、ドーキンスの生物学に対する特別な見解に反しているように思えたのだ。ラブロックは、ドーキンスが利己的な遺伝子という「素晴らしい比喩」を生み出した人物であることを考えると、これはやや偽善的であると感じたかもしれない。ラブロックが指摘したように、ほとんどの人はこう言う。ラブロックが指摘したように、「遺伝子が思考して利己的になるなんて、なんて不条理なんだ 」と言う人はほとんどいない。同様に、「ガイア」という名称は、地球が自己調整システムであるというラブロックの理論の比喩であり、文字通りの意味や宗教的な意味ではない。

よくあることだが、この論争のためにラブロックは自分の考えを孤立して研究しなければならず、科学雑誌は彼の研究を出版することを拒否した。ラブロックは、これを「新しいアイデアに対する科学界の権威による検閲」と表現した。しかし、ラブロックは簡単には諦めず、最終的には自分のアイデアが機能することを示すモデルを作ってみせた。

ラブロックは博士課程の学生であるアンドリュー・ワトソンと一緒に「デイジーワールド」と呼ばれる惑星をシミュレーションした。この惑星には黒と白の2種類のデイジーという植物しか存在しなかった。太陽が暗くなると、白いヒナギクは光を十分に吸収できずに枯れてしまうが、黒いヒナギクは光を吸収して繁茂する。熱と光を吸収することで、暗いヒナギクは周囲を暖め、太陽の活動が弱い時には、惑星はより多くの熱を吸収した。太陽が明るくなると、暗いヒナギクは熱を持ちすぎて白いヒナギクに負けてしまい、白いヒナギクは急速に広がっていった。白いヒナギクの大群は、光と熱を地球から反射して、地球を冷却したのである。ワトソンとラブロックのデイジーワールドモデルは、2種類のデイジーが惑星の温度を調整し、デイジー全体の人口にとって多少なりとも最適になるようにしていることを示した。

ガイア仮説では、地球をサイバネティック・システムと呼んでいる。ラブロックのヒナギクは知性を持っていたわけではなく、温度調節機能は単純なルールの結果として生じたものである。エマージェンスという表現は、ニューエイジの香りがするように思われるかもしれないが、その意味するところは、単純なルールに基づいて、カオスから秩序が論理的に出現することである。鳥の群れの同期したパターンや、浜辺に打ち寄せる波の秩序あるラインを形成する水分子の挙動は、創発の2つの例である。

自己制御は複雑なシステムを安定させるためのコントロールであり、このような制御がなければシステムは存在しない。地球をはじめとする大きな天体は、重力の働きでほぼ球形になっていることが多い。惑星を形作るために神秘的な力を呼び起こす必要はない。同様に、月が地球の周りを回っているのも、両天体に作用する力のバランスによって規則的な軌道を描いている。

最も複雑なシステムは生物学的なものである。サイバネティックな用語で言えば、生物が環境を制御し影響を与えるという考えは、空想ではなく必然的なものである。これは標準的なシステム科学であり、森の中を知的に散歩したことのある人なら誰でも明らかなはずである。ガイア理論が別の名前であったり、詩的でない表現であったりしたら、科学者に受け入れられたかもしれないが、影響力ははるかに小さかっただろう。

さて、読者の中には、これらの話が医学とどのような関係があるのか、という疑問をお持ちの方もいらっしゃるかもしれない。意外なことに、デイジーワールドは医学的に重要な応用が可能であることがわかった。数学者のピーター・サンダースは、生理学者のヨハン・コースラッグとジャバス・ウェッセルズと協力して、医学におけるデイジーワールド制御の理論を作った。このメカニズムは、2つの要因が反対方向に引っ張られるときに可能な制御プロセスである。例えば、糖尿病患者の治療における血糖値の制御は、インスリンとグルカゴンの相互作用に基づいている[298]。血糖値は、デイジーワールド上の黒と白のデイジーによる温度制御と同様のプロセスで、これら2つのホルモンのバランスに依存している[299]。この相互作用は、若年型よりも遅発型の糖尿病が治療しやすい理由の一部を説明しているかもしれない。第二の例は、副甲状腺ホルモンとカルシトニンの相互作用によるカルシウムのホルモン制御に関するものである。

ガイアの話は、新しいアイデアがいかに壊れやすく、育てる必要があるかを示している。ラブロックが最初に発表した「ガイア」は、重要な概念を含んでいたにもかかわらず、懐疑論者の格好の標的となった。しかし、ラブロックには検閲を受ける資格はなく、斬新な意見を述べる権利があったのである。権威者は、出版を妨げたり遅らせたりするために、査読や編集の力を利用するのが早すぎることがよくある。デイジーワールドは、一見無関係に見える分野での開発が、新しい医学的理解を促す例を示している。このような交配は、新しい理論や情報の流れを伴う場合に特に重要となる。

医学における主要な問題は、我々の体が健康を維持するためのメカニズムを理解し、病気をコントロールする方法を発見することである。このような理解には、臨床試験でのグループの行動に関する統計の融合ではなく、真の科学が必要である。医学でも科学でも、当局は残念ながら単純な合理化に依存しており、その結果、新しいアイデアが検閲されてしまうことがよくある。

妄想?

EBMは権威主義的ではなく、選択肢を減らすのではなく増やすものだと支持者は主張することがある。Kay Dickersin教授らによる最近の例では、次のような記述があった[300]。

エビデンスに基づく医療を批判する人たちは、患者によって違いがあるにもかかわらず、唯一の「正しい」診療方法を指示するのではないか、勝手に任命された「専門家」のグループが1種類の研究だけが有用であると宣言するのではないか、あるいは医療の決定がコストとコスト削減だけに基づいて行われるのではないかと心配している。

これは、EBMの権威主義的なアプローチのいくつかの側面を、合理的かつ正確に要約したものであると考えられる。その直後、ディッカーシンはEBMが必要な理由について、次のような矛盾した発言をしている。

望ましくないギャップや診療のばらつきが存在する。

EBMの下では、医療の選択肢は増えるが、診療における望ましくないばらつきは減るという提案は矛盾している。バラツキは、選択肢が与えられたときに人々が行う様々な決定の結果であり、そのような違いが「望ましくありません」とは誰が言えるのであろうか?

DickersinはEBMのない世界を想像している。

早期乳癌の女性の多くは、今でも乳房切除術を受けているであろうが、その代わりにランペクトミーと放射線を受けているであろう。今、彼女たちは選択できる。

EBMはそのような選択を提供するものではなく、個々の患者の問題である。選択肢はEBMではなく、外科学や医学物理学が提供してくれる。患者が合理的な選択をするために必要なのは、医師が個々の患者に起こりうる(ベイズ的な)結果を提示することである。この情報がなければ、患者は適切な情報に基づいた意思決定を行うことができない。さらに、EBMでは、患者に直接有用なデータを提供するような(ベイズ的)試験や説明を避けるのが一般的である。

失敗の歴史

我々医師は、昔から単純に信じる民族であった。1500年前からガレノスを、2000年以上前からヒポクラテスを暗黙のうちに信じていたのではないか?

ウィリアム・オスラー

最後に、歴史上の医学の失敗について、ルイス・トーマス博士の長い言葉を考えてみよう。トーマスは、EBMのように、理論と反論のリスクを欠いた試行錯誤の実験に警鐘を鳴らしている。

病気の治療のために考えられることは、ほとんどすべて一度か二度は試され、一度試されると、何十年、何百年と続いた後、あきらめられた。振り返ってみると、それは最も軽薄で無責任な人体実験であり、試行錯誤以外の何ものでもなく、たいていはまさにその通りの結果となった。出血、瀉血、カッピング、あらゆる植物の輸液、あらゆる金属の溶液、完全断食を含むあらゆる食事療法、これらのほとんどは、病気の原因についての奇妙な想像に基づいており、何の根拠もなく作り出されたものであるが、これは1世紀ちょっと前までの医学の遺産である。よくぞここまで生き延びて、ここまでやっても反発が少なかったものだと思う。ほとんどの人が騙されてしまったのだから[301]。

我々の見解では、EBMは、この科学的理論を欠いた試行錯誤の形を、新しい権威主義的な医療哲学として体系化したものであり、またしても、ほとんどの人が取り込まれてしまったのである。

主なポイント

  • 科学は権威を尊重しない。
  • 人も医者も権威というヒューリスティックな方法で品質を決める。
  • 医師は順応するように訓練され、科学者は破天荒になるように訓練される。
  • 内部告発者は排斥される傾向にある。
  • EBMは、欠陥のあるアイデアを確認する大規模なグループ統計しか見ない。
  • 新しいアイデアは壊れやすいものである。
  • 医学的権威の歴史は、不必要な害悪に満ちている。

誰が言ったかは忘れて、その人が何から始めて、どこで終わったかを見て、「それは合理的か?」と自問してみよう。

リチャード・ファインマン(Richard Feynman)

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