論文:医学雑誌の問題点

医療・製薬会社の不正・腐敗、医原病科学哲学、医学研究・不正

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The trouble with medical journals

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16508048

リチャード・スミス

医学雑誌は、電話帳のように退屈で、2倍わかりにくいと多くの人が想像しているが、すべての人の生活に影響を与え、必ずしも良い方向に向かっているわけではない。 医師が患者をどのように治療するか、公衆衛生当局がどのような行動をとるかに影響を与えるだけでなく、誕生、死、痛み、病気について私たちがどのように考えるかにも影響を与える。 それゆえ、思慮深いが必ずしも専門家ではない読者が、医学雑誌のあり方に注意を払うことは理にかなっているかもしれない。 これが、この連載のテーマである。

ジャーナルの急激な成長

科学雑誌は17世紀、フランスのJournal des SavantsとイギリスのPhilosophical Transactions of the Royal Societyから始まった。 ジャーナルは、それまで科学を伝える主な手段であった科学会議を補完するものであった。 それ以来の学術雑誌の歴史は、新しい学問分野がやがて単に大きな全体の一部であることに飽き足らなくなり、独自の出版物を創刊するというものであった。 一般的な医学雑誌は18世紀末に始まり、専門医の雑誌は20世紀初頭に始まった。 10数年前、この事業全体が経済的に行き詰まるまで、科学・医学雑誌の成長は指数関数的だった。

一部の学会と一部の商業出版社は、ジャーナルから40%もの利益率を得て大金持ちになった。 それらは「なくてはならない」雑誌であり、準独占的な存在であった。 新しい紙の学術誌がこれほど大量に発行されなくなったのは、従来のビジネスモデル(主に研究機関向けに定期購読を販売する)が通用しなくなったからである。

しかし、最小限の資金で電子ジャーナルを創刊できるようになった今、ジャーナルの急激な増加は復活しそうである。 これらのジャーナルは、学会や出版社を儲けさせるのではなく、科学を普及させるという基本的なビジネスに関するものである。

ジャーナルは何のためにあり、どのような価値があるのか?

学術誌の中には、科学を出版する以上の役割を担ってきたものもある。 教育し、楽しませ、キャンペーンを行い、医学界に問題を深く議論する場を提供してきた。 私は常に、ジャーナルがそのコミュニティをリードするのか、それとも単にそのコミュニティで起きていることを反映するだけなのかに興味を持ってきた。 歴史と「メディア研究」からの証拠を用いた私の暫定的な結論は、ジャーナルはリードすることができるが、リードしようとする人々のほんの一歩先を行く余裕があるということである。

ジャーナルを支える価値観は、ほとんどの場合、明示的というよりむしろ暗黙的である。 医学ジャーナルは、医学、科学、ジャーナリズムの合流点であり、3つの価値観すべてを備えていると期待されるかもしれない。 しかし、時にはこれらの価値観が対立することもある。 例えば、科学とジャーナリズムの価値観は、「世間を怯えさせる」可能性のある結論の弱い研究の発表を支持するかもしれない。 対照的に、「害を与えない」ことに重きを置く医学の価値観は、より強力な証拠が現れるまで待つことを支持するかもしれない。

医学雑誌の貧弱な科学

医学を支える科学は学術誌に掲載され、ほとんどの学術誌は医学を変えた画期的な研究を挙げることができる。 例えば、BMJは、麻酔における最初の研究、マラリアの原因に関する研究、タバコと肺がんとの関連に関する研究のいくつかを発表した。 また、最初のランダム化比較試験も掲載し、科学的に大きな発展を遂げた。 ジャーナルはまた、掲載する研究の方法の厳密さが向上したため、年々「より科学的になった」と言えるかもしれない。

しかし、医学雑誌には往々にして稚拙な科学が掲載されている。 生物学や化学を専門とする基礎科学者は、医学雑誌に掲載される応用科学を軽蔑している。 例えば、医学雑誌には、単一の症例や一連の症例に適用された治療法の報告が数多く掲載されているが、対照がないため、確信に満ちた結論が得られることはほとんどない。 ジャーナルはまた、解剖学的、生理学的、生化学的に理にかなっていると思われる治療を奨励する、「非科学的」とでも呼ぶべき手法の一部でもある。

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図1 科学雑誌と抄録雑誌の総創刊数(創刊日に対する割合)

抄録誌は、雑誌の母数がおよそ300になった時点で始まることに注意。 ここに記録されている数字は、「厳密に科学的な」雑誌ではなく、「科学」を含むすべての定期刊行物で存続している雑誌ではなく、創刊された雑誌のものである。 定義を厳しくすれば、絶対数は一桁減るかもしれないが、一般的な傾向はどの定義でも変わらない。 [デレク・J・デ・ソラ・プライス『バビロン以来の科学』より。 New Haven: Yale University Press, 1961].

医学の歴史には、一見理にかなっているように見えて、最終的には益よりも害をもたらした治療法が散見される。 ジョージ・バーナード・ショーの『医者のジレンマ』で容赦なくパロディにされたアーバスノット・レイン卿は、ひどく疲労していたロンドン市民の大腸を摘出し、彼の高額な診察料に見合うだけの金持ちだった。 この手術は毒素を除去するものであった。 彼の患者の10分の1がこの手術で死亡した。 私は扁桃腺を摘出した世代に属するが、何の利益もなかった。 私の妻は1982年に第一子を出産したとき、浣腸され、陰毛を剃られた。

医学そのものは、その非科学的な行動に対して最も批判されるべきものだろうが、ジャーナルは科学と実践をつなぐ主要な存在である。 近年、ジャーナルは科学的に弱く(結論がその方法やデータによって裏付けられていないという意味で)、実務家(つまり患者)にとって無関係な研究を掲載しているとして厳しく批判されている。

査読:有益性よりも有害性の証拠

査読-すなわち、科学研究の著者の同業者に、出版前にその研究を批判的に審査してもらうこと-は、ジャーナルの科学的質を保証するためのプロセスである。 これは神聖なプロセスであり、「査読付きジャーナル」という言葉が質を保証することになっている。 しかし、査読には明らかに欠陥がある。 科学的プロセスの中心であるにもかかわらず、BMJ誌の元編集長スティーブン・ロックやJAMA誌の副編集長ドラモンド・レニーをはじめとする様々な先駆者たちが、査読を研究すべきであると主張するまで、査読自体はほとんど研究されてこなかった。 これまでの研究で、査読は時間がかかり、費用がかかり、効果がなく、くじ引きのようなもので、偏見や乱用が起こりやすく、誤りや不正を発見することは絶望的であることが示されている。 査読の有益性を立証するのはもっと難しい。 レニーが言うように、「もしそれが薬であれば、市場に出回ることはないだろう」。 とはいえ、あえて査読を放棄するジャーナルはないだろう。 編集者たちは、査読がかけがえのないものであることを、証明するのが困難であるにもかかわらず、確信している。

非科学的な人のための科学

医学雑誌が科学雑誌と異なるのは、主に科学者ではなく、開業医が読んでいるという点である。 しかし、医者も科学者ではないだろうか? 私たちが医学生だった頃、解剖学、生化学、生理学、そして(40歳以下であれば)分子生物学で頭の中が一杯になったという点ではそうである。 しかし、そのような教育が科学者になれるわけではない。ほとんどの医師は、自分自身を科学者と表現することに違和感を覚える。 ほとんどの医師は、科学論文を批判的に評価する訓練も受けていない。

それなのになぜ、ますます複雑化する科学、そのほとんどが理解できない統計的手法に依存する科学で埋め尽くされた学術誌が送られてくるのだろうか? これは歴史的な後遺症であり、医師がジャーナルの原著を読むのにほとんど時間を費やしていないことを示すデータはたくさんある。 そうしないのは賢明である。 平均的な医師が専門書を読むのに費やす時間は週に1時間もない。 したがって、その時間の大半を一つの複雑な研究を読むことに費やすのは意味がない。 医師は賢明にも、総括的で教育的な資料を読むべきである。 多くの場合、医師が読むのは学術雑誌ではなく、慇懃無礼にも「投げ売り」と呼ばれる新聞である。

より有用であろうとする

ジャーナルは、科学的な研究だけを掲載しても繁栄は望めないことを長い間認識してきた。 その結果、新たな展開や教材、ニュース、書評、科学というよりジャーナリズムに近い記事、手紙、死亡記事などを掲載することが増えている。 徐々に、伝統的な科学雑誌ではなく、より短い記事、簡潔な要約、図表を用いた大衆雑誌のような様相を呈し始めている。

医師にとって診療に役立つツールになろうとしているが、その成果は限定的である。 医師は、公衆衛生学者でイギリスの国立電子健康図書館の館長であるミュア・グレイが言うところの「情報のパラドックス」に悩まされている。 雑誌は、医師に診療を変えさせ、改善させるのに適していない。 紙の上の言葉が直接変化につながることはほとんどない。

ジャーナルにできることは、人々に考えさせ、議題を設定し、討論を促し、重要かもしれない新しい事柄に医師の注意を向けさせ、さらには主題を正当化することである。 20世紀のランセットの偉大な編集者ロビー・フォックスは、自分の雑誌を新聞と呼ぶのが好きだった。

では、ジャーナルは科学の出版を放棄すべきなのだろうか? 最終的には、科学はジャーナルを捨て、ジャーナルに掲載されるのではなく、一般に公開されたウェブサイトに掲載されるようになるかもしれない。しかし、多くのジャーナルがまず科学を捨てることはないだろう(少なくとも、そうなったアメリカの家庭医専門誌を私は思いつくが)。 ジャーナルの称賛のほとんどは、掲載された科学からもたらされる。世界中のメディアの注目を集め、購読者(ほとんどが研究機関)にジャーナルを購入させるのは、他の内容よりもむしろ科学なのである。 ジャーナルが掲載する科学研究の中には非常に重要なものもあり、科学はジャーナルに権威と正当性を与え、(通常はもっと読みやすい)「投げ売り論文」とは一線を画す。

ジャーナルに対する批判はあるにせよ、優れたジャーナルは医学界にとって大きな資産になりうると私は信じている。 ジャーナルは医学を前進させることができるが、それは明確な方向性を示すというよりも、現状の欠点を浮き彫りにし、どうすればより良くなるかという百のアイデアを提供することによってである。

医学雑誌と患者

しかし、ジャーナルは患者のためになるのだろうか? 医学雑誌は患者向けではなく医師向けである。 患者にとって有益なことは、医師の改善によってもたらされる。 インターネットの登場により、患者は医師と同じ情報にアクセスできるようになった。 これは医師にとっても患者にとっても新しい世界であるが、医師が患者の代わりに決断を下すよりも、医師と患者が一緒に決断を下す方が、患者にとってより良い結果をもたらし、満足感も高まるという証拠が増えつつある。

たとえ患者が医学雑誌の読者でなかったとしても、彼らがその誌面に登場したことは間違いない。 つい10年ほど前までは、患者の裸の写真を、患者が何も知らずに掲載することもあった。 今やジャーナルは、編集委員会に患者を参加させ、編集者も医師ではなく患者であるという世界に移行しつつある。 ジャーナルは、患者がモノであった世界から、患者がパートナーである世界へと移行しようとしている。 しかし、私はここでジャーナルが医療の実践に遅れをとっていると判断する。

利益相反への対処の失敗

医学雑誌は、利益相反を効果的に管理することに失敗してきた。 ごく最近まで、医学雑誌は著者や査読者に利益相反について尋ねることはなかった。 しかし、医学雑誌の著者のほとんどは、特に製薬会社との関係において、金銭的な利害対立を持っている。 このような利害の対立は、実施される研究やその結論に重大な影響を及ぼす可能性がある。 例えば、受動喫煙が有害かどうかや、第三世代避妊薬がそれ以前の薬よりも足や肺に血栓を作りやすいかどうかなど、いくつかの重大な問題については、メーカーとつながりのある著者とそうでない著者とでは、まったく異なる結論に達する。 そのため、ジャーナルは利益相反をよりうまく管理しなければならない。 これは、利益相反のある著者が書いた論文を完全に避けるという意味ではない。

医学雑誌は製薬会社と密接すぎる

ほとんどのジャーナルは、製薬会社と密接な関係にあることで、倫理的な問題にも直面している。 製薬会社は、医療を一変させた過去50年間の新薬のほとんどすべてが、製薬会社によって発見または開発されたという点で、重要な存在である。 しかし、製薬会社と医師、患者、ひいては(医師と患者を第一に考えるべき)学術誌の利害は必ずしも一致しない。 製薬会社は、別の薬の方が優れているかもしれないにもかかわらず、患者に自社の薬を服用させようとするかもしれない。 糖尿病など多くの疾患では非薬物治療の方が重要であることが多いにもかかわらず、企業は非薬物治療よりも薬物治療を推し進める。

製薬会社に依存するようになったため、製薬会社に取り込まれたジャーナルもある。 最も権威のあるジャーナルを含む多くのジャーナルは、そのほとんどが製薬企業から資金提供を受けている臨床試験を掲載している。 これらの臨床試験の結果が企業にとって不利になることはほとんどない。 ジャーナルは、広告や別刷りの販売による収入に依存している(ある企業は、最初に資金を提供した研究の別刷りに100万ドル以上を支払うかもしれない)。 ジャーナルは製薬企業から切り離そうとすべきではないが、その関係はより倫理的に健全であるべきだ。

メディアとの愛憎関係

また、ジャーナルはマスメディアと不健全な関係にあると主張する人もいる。 実際、ジャーナルはショービジネスの一部門に堕しつつあるのかもしれない。 私たちの競争相手は、BMJやニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスンやランセットだけでなく、ハリウッド映画やマンチェスター・ユナイテッドだと私はBMJのスタッフに言った。 私が言いたかったのは、私たちは「注意経済」の一部であり、医師の注意を引くために多種多様な楽しみと常に競争しているということである。 しかし、マスメディアに取り上げられることは、雑誌にとって名声面でもビジネス面でもプラスになることは間違いない。 すべての主要ジャーナルはプレスリリースを出し(アメリカではビデオクリップを出すところもある)、ある問題が報道されないとがっかりする。 世界的に報道されることもある。 しかし、ジャーナルはパブリシティを追い求めるあまり、自らを堕落させているのだろうか?

研究不正

特に、不正な研究を発表したことが暴露された場合である。 科学における不正は、科学そのものと同じくらい古いものである。 なぜなら科学は人間の営みだからである。しかし、20年ほど前までは、不正は誰にとっても重要な課題ではなかった。 つい5年ほど前、ある英国王立協会の会員が、不正は極めてまれであり、「適切な科学者」には起こらず、誰かを傷つけたこともなく、科学は自己修正するものだから問題ではない、と主張しているのを聞いたことがある。 不正の事例が増えている現在、公の場でこのような立場をとることは不可能である。 2002年12月のある電話の中で、私はランセット誌の編集者に、彼が発表した2つの主要な臨床試験が不正であるという有力な証拠があることを伝えなければならなかった。

一部の国、特にアメリカや北欧諸国は、科学的不正行為に対して首尾一貫した対応をとっているが、イギリスを含むほとんどの国はそうではない。 英国の医学編集者は、論文倫理委員会(Committee on Publication Ethics)という、不正、あるいは「研究不正」と呼ぶ方が適切かもしれないが、それに対応するための自助グループのようなものを作っている。 (不正という言葉は、よくあるような比較的軽微な不正行為の多くに使うには厳しい言葉であり、金融詐欺の意味合いもある)。 COPEは1997年にスタートし、現在までに約250件のケースを扱ってきた。 その結果、不正行為への対応に変化をもたらした者もいる。 編集者たちは(特に、問題のほとんどが自分たちが発表するつもりのない研究で生じたものであったため)見て見ぬふりをする傾向にあったが、今では多くの編集者たちが行動する義務を感じている。 この変革は、臨床、研究、財務上の不正行為のシグナルに対処しなかった医師を規制機関が懲戒処分するという、医学そのものに起こったことと似ている。

とはいえ、やはり編集者は研究不正への対応のスタート地点にいるのだと感じる。 問題に敏感でない編集者もいます。 COPEの事例のほとんどは、いくつかのジャーナルから寄せられているもので、それらのジャーナルに多くの問題があり、他のジャーナルには問題がないとは考えられない。 編集者が問題に対応する必要があると判断しても、どのような行動を取るべきか不明確なことが多い。 また、大学やその他の雇用主に不正行為の可能性を警告しても、これらの雇用主は行動を起こそうとしないか、起こすことができない。 私は、ジャーナルが不正行為によって汚染され、編集者が適切に対応していないことを心配している。

作家性から貢献性へ

ジェーン・オースティンは小説のすべての言葉を書き、その本の著者であることは間違いない。 しかし、科学的研究を行うには、多くの場合、異なるスキルを持つ人々の大規模なチームに依存する。 誰が著者として記載されるべきかを決めるのは簡単ではなく、権力に基づいて決定されることがあまりにも多い。 権力者は何もしていなくても含まれ、弱者はほとんどの仕事をした人でも除外される。 このような非倫理的な行動は、これまで何度も起こってきたように、研究が不正であると証明された場合に大きな問題となる。 オーサーシップは、著者が大好きな信用だけでなく、著者があまり好まない説明責任も意味するからだ。 上級著者は突然、自分たちは何もしていないから、堕落した研究の責任を問われることはないと言う。 このような立場は印象に残らない。 オーサーシップの問題に対するラディカルだが合理的な対応策のひとつは、科学の世界ではオーサーシップという考え方を捨てることである。 その代わりに、映画のクレジットのように、全員の貢献が単純に記述されるコントリビューターシップを目指すべきである。

冗長な出版

一見軽微に見える不正行為のひとつに、同じ研究、あるいはその大部分を二度以上発表するというものがある。 これは苛立たしいことではあるが、深刻なことではない。 しかし、ある治療法(多くの場合薬物)が有効であるとする研究は複数回発表される傾向があるのに対し、その治療法が有効でないとする研究はまったく発表されないことが多い。 その結果、医療情報には組織的な偏りが生じ、ある治療法は実際よりもずっと効果があるように見えてしまう。 そして患者は誤った治療を受けることになる。

ジャーナルは学者から金をむしり取っている

医学雑誌の問題の多くは医学の問題であるが、著者から金をむしり取るという問題は、雑誌にこそある。 すべての出版は窃盗である」とBMAの司書はよく冗談を言っていた。 出版に関わる人間として、この言葉を初めて聞いたとき、私は気分を害した。 しかし、それ以上に理解できなかった。 今は理解できる。

ほとんどの医学雑誌は、ほとんど研究論文で構成されている。 これらの論文は研究者によって書かれ、無料でジャーナルに投稿される。 医学雑誌に掲載される大規模臨床試験の価値を考えてみよう。 このような臨床試験の実施には、数百万ポンドもの費用がかかる。 価値のほとんどすべては、トライアルそのものにある。 (価値」とは、顧客が喜んでお金を払うような独自の貢献を意味する)。 このような試験のほとんどは学者によって行われ、その多くは公的資金で賄われている。 ジャーナルは査読を行うが、これはほとんど付加価値のないプロセスであることはすでに述べた。 しかも、査読は通常、無給の学者が行っている。 実際、多くのジャーナルは無給の学者が編集している。 出版前に研究を編集するのも、やはり無給の学者であることが多い。 その後、学術雑誌は学術図書館に販売されるが、その価格はしばしば高額である。 年間購読料が20,000ドルを超える雑誌もある。 出版社-時には営利企業もあるが、多くの場合、医学・科学団体-は多額の利益を上げているが、大した価値を付加していない。 実際、出版社は科学文献をバルカナイズし、アクセシビリティを著しく制限することで、価値を下げることもある。

従業員の年金基金を盗んだことで有名になった新聞や雑誌の出版社ロバート・マクスウェルは、科学雑誌を出版することで金持ちになった。 科学出版ビジネスの倫理は非常に疑わしい。

研究の信頼性の向上と編集者の説明責任

第二次世界大戦後に行われた極めて非倫理的な医学研究の記述から、研究倫理委員会(米国では施設審査委員会)が設立された。 現在、これらの委員会は世界中で、過重労働、人材不足、不十分なスキルであることが判明している。 これらの委員会は、単に研究を規制しているのではなく、むしろ妨げているため、抜本的な改革が必要である。 医学雑誌はまた、掲載する論文の倫理的妥当性を保証する能力に欠けており、しばしば研究が研究倫理委員会の承認を得ていることを確認できないでいる。 しかし、ジャーナルは研究倫理委員会の不備を指摘することもあり、私は委員会とジャーナルがもっと創造的に協力し合えるのではないかと考えている。

しかし、ジャーナルとその編集者の説明責任についてはどうだろうか? ランセットは、編集者に対する苦情を検討するオンブズマンを導入するという大胆な措置をとった。 この試みは成功したようだが、広く真似されることはなかった。 BMJは独自の倫理委員会を導入した。 しかし、これは小さな実験である。 ほとんどのジャーナルには、オンブズマンも倫理委員会もない。 編集者とジャーナルの倫理的説明責任を向上させるために、もっと多くのことを行う必要がある。

医学雑誌も他の出版物と同様、名誉毀損に関する法律の適用を受ける。 英国ではこれらは厳格であり、BMJは英国法史上最も長く続いた名誉毀損裁判のひとつに巻き込まれた。 名誉毀損の法律は、言論の自由と個人の傷害のバランスをとらなければならない。 英国法は個人を、米国法は言論の自由を重視している。 当然のことながら、私はイギリスの法律がアメリカの方向に進むことを望んでいる。

英国で最も著名な医学研究者の一人であるリチャード・ペト卿は、医学研究の発表における倫理的問題への懸念は、益よりも害をもたらすと言う。 この問題は些細なことであるが、この問題に対する喧騒が研究を難しくしている、と彼は主張する。 その結果、一般市民は恩恵を受けるどころか、むしろ害を受けることになる。なぜなら、医学の疑問の多くが解決されず、研究が非常に必要とされているからである。

おわりに

私は、ジャーナルの出版というエネルギッシュでエキサイティングな、そして最終的には有益な事業に携われたことを誇りに思うが、ジャーナルが行っていることの多くが倫理的に弱いのではないかと懸念している。 このシリーズでは、このような懸念のいくつかをより詳しく探り、より良いものを作るための可能な手段を常に探っていきます。

この紹介記事では参考文献を割愛したが、私が行った発言は、関連する記事や章で完全に参照されている。 さらに、この本で取り上げているトピックの多くは、 BMJ や他の出版物にも書いたことがある。 この本では、すでに発表された内容を明記しています。

ノート

リチャード・スミスは13年間、BMJ誌の編集者であり、BMJ出版グループの最高経営責任者であった。 ジャーナルでの最後の年、彼は本を書くためにベネチアの15世紀の宮殿に引きこもった。 この本はRSM Pressから出版され、JRSMはこの本からの抜粋シリーズを出版する予定である[www.resmpress.co.uk]。 この編集された紹介文は、彼の屋台骨を示すものである。

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