新型コロナウイルスの予防策としてのヨガの視点

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新型コロナウイルスの予防策としてのヨガの視点

A perspective on yoga as a preventive strategy for coronavirus disease 2019

www.ijoy.org.in/article.asp?issn=0973-6131;year=2020;volume=13;issue=2;spage=89;epage=98;aulast=Nagarathna

要旨

重症急性呼吸器症候群-コロナウイルス2によるコロナウイルス感染症2019(COVID-19)のパンデミック大パンデミックは、公衆衛生上の深刻な危機をもたらしている。特に、心臓病、糖尿病、脳血管疾患、高齢者などの持病を持つ個人は、この感染症に屈する最も脆弱な状態にある。

現在のCOVID-19緊急事態は、このウイルス媒介疾患に対する潜在的な予防および管理戦略の迅速な開発を求めている。慢性的な非伝染性疾患の予防や管理だけでなく、ストレス管理におけるヨガの付加的な利点を支持する多くの証拠がある。

ヨガの感染症への効果についての研究はいくつかあるが、急性疾患についての研究はほとんどなく、パンデミックにつながる急速に広がる感染症についての研究はほとんどない。

ヨガが呼吸器や免疫機能を改善するという科学的な証拠に基づいて、私たちは非常にシンプルで実行可能な統合的なヨガモジュールをビデオの形で作成し、子供、大人、高齢者が病気の予防のために実践できるようにした。

キーワード コロナウイルス病2019、免疫機能、ヨガ

序論

現在発生しているコロナウイルス感染症2019(COVID-19)は、重症急性呼吸器症候群-コロナウイルス2(SARS-CoV-2)による感染症である[1][2][3][4][5][6][7][8][9]。 5] 最近解析された死亡率は5-7% (95% CI 5-5-5-9) [5] 発病の最初の報告は中国湖北省武漢市のCOVID-19であり、その後、ウイルスの感染性が高いことから世界的に拡大している[3][6][7]。2020年1月30日の会議では、国際保健規則(2005)に基づき、WHOは、4カ国で人から人への感染が報告され、世界18カ国に広がっていることから、このアウトブレイクを「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態」と宣言した[8]。

系統解析により、SARS-CoV-2は人獣共通感染起源であることが示唆されている[6]。 SARS-CoV-2は、コウモリのCoVと高度に同一のゲノムを持つβ-CoVであり、コウモリが自然宿主であることが示唆されている[9]、[11]。 9],[11] CoVは、ヒト、他の哺乳類、および鳥類に広く分布する一本鎖RNAウイルス(+)の大家族に属し、呼吸器感染、腸管感染、肝感染、および神経感染を引き起こす[7]。 これらのRNAウイルスの名前は、エンベロープ内のクラブ状の糖タンパク質スパイクによって与えられる冠状または冠状の外観(冠はラテン語で冠を意味する用語であるcoronam)に由来する。

重要なことに、過去20年間で、2002年11月に発見されたSARS-CoV(SARS-CoV、現在はSARS-CoV-1と命名)、2012年6月に発見された中東呼吸器症候群(MERS)-CoV(MERS-CoV)、および2019年12月に同定されたSARS-CoV-2という3つの高病原性の新規人獣共通感染性CoVの出現が目撃されており、世界的な公衆衛生上の懸念材料となっている。 2]、[7] これらの周期的な緊急事態は、頻繁な種間感染とヒトと他の動物とのインターフェイスの増加により発生する[7]、[12] これらの頻繁な緊急事態はまた、CoVの高い有病率と広い分布、その遺伝的多様性の大きさ、およびそれらのゲノムの頻繁な組換えに由来する[12]。

SARS-CoV-2 は、伝染性感染症の中で最も普及している病原性の高い呼吸器ウイルス感染症である[6], [13]。 早期かつ効果的な抗ウイルス治療の遅れや不在がある重症例では、感染症は全身および局所の呼吸器防御機構の低下をもたらし、細菌感染を引き起こし、重度の急性呼吸器疾患や、場合によっては急性呼吸窮迫症候群(ARDS)に至る可能性がある。 7], [8], [9] 現在の推定では、基本的な再現数(R0)は2.2であり、平均して1人の感染者がさらに2人に感染を広げることを示唆している[14]。

最新のアップデートは、COVID-19のパンデミックが中国以外の国で急速に拡大し、新たな段階に入ったことを示唆している。 2020年3月16日現在、中国以外の国ではCOVID-19の症例数が急激に増加しており、143の国・州・地域がWHOに感染を報告している[15]。 15] COVID-19の大発生は、定期的な監視と備えを必要とする前例のない病原性感染症の再浮上という一般的な課題を示している[14]。 疾患の生物学的理解と強固な対策の開発を支援するための基礎研究および臨床研究の努力が緊急に必要とされている[14]。

新型コロナウイルス疾患の臨床経過

SARS-CoV-2は主に飛沫感染により伝播し,季節性インフルエンザと比較して透過性が高いと考えられている.そのため、臨床評価を受けない無症状者や軽症者を介して感染する可能性が高いことが大きな懸念材料となっている[16]。17] 、[18] 、感染の初期段階では、悪寒と呼吸器症状のみを伴う熱性の患者が存在することもある。 19] 臨床スペクトルは、無症状または軽度の症状を呈するものから、集中治療室(ICU)での機械的換気とサポートを必要とする呼吸不全を特徴とする重症のもの、または敗血症、敗血症性ショック、および多臓器不全症候群などの多臓器および全身症状を特徴とするものまで様々である[8]。

新型コロナウイルス病対策に向けての課題

COVID-19の効果的な予防や治療は、このパンデミックを抑制するための最優先事項であり続けている。COVID-19パンデミックの制御と予防のために、いくつかの感染制御手段(例えば、社会的隔離、隔離、コミュニティ全体の隔離など)の実施が提案されている[4], [20] 最も重要かつ効果的な課題は、ヒトと病原体のインターフェースの前に予防的介入戦略を確立することであると思われる。

ワクチン接種は、感染症のパンデミックに対抗するための最も根本的な対策の一つである。COVID-19の原因ウイルスの同定に向けてかなりの進展が見られているが、実質的なワクチン生産には少なくとも1年から18ヶ月の期間が必要であると推測されている[21]。最近ではヒドロキシクロロキンがCOVID-19関連肺炎の治療に明らかに有効であることが臨床研究で報告されている[22], [23]。 しかし、抗ウイルス治療と予防の実施にはいくつかの要件があり、特に治療の安全性と費用対効果に加えて薬剤の十分な備蓄が必要である[24]。 最も重要なことは、予防・制御手段が賢明で費用対効果の高い方法で実施されなければならないことである[24]。

非伝染性疾患の管理のための統合的なヨガ

古代の心と身体の技法であるヨガは、心の修正(chittavrittinirodhah)をマスターすることによって達成される、心と身体の両方のレベルでのsamatvam(バランス/エキポイズ/恒常性)と定義されている。利用可能な証拠は、ヨガ/瞑想が神経系、内分泌系、免疫系の相互作用を含む一連のホメオスタシス反応の調整を促進することを示している[25]。

したがって、最近のヨガの定義は、中枢神経系(中枢神経系)と体性感覚、内臓感覚、化学感覚などの間受容プロセスからの求心性と再求心性の入力の間の統合を通じて、双方向のフィードバックと自律神経系の出力の調整を助ける相乗的なプロセスツールの包括的なスキルセットであると述べている[25]。

ポーズ(サンスクリット語:アーサナ)、呼吸法(サンスクリット語:プラナヤマ)、そして概念的な修正を伴う瞑想は、肉体的にも精神的にも幸福を促進することができるヨガのテクニックの統合的なシステムを構成している。

ポーズやアーサナには様々な効果があると言われている。神経系や循環系を刺激するものもあれば、協調性や集中力を高めるものもあれば、身体を落ち着かせる効果があるものもある。死体のポーズのようなポーズの中には、リラックスした状態を長く保つために使われるものもある。

 

臨床的には、これらのヨガの治療法は、津波後の心的外傷性ストレス障害[26]や、うつ病や不安症[26][27][28]などの急性ストレスの管理や、喘息[29][30]高血圧[31][32]心臓病[33]や糖尿病などの多くの非伝染性疾患の管理に有効であると報告されている。[34],[35],[36],[37],[38]

特にヨガは、糖尿病患者の血糖コントロールの達成を促進し、糖尿病患者の合併症に関連する他の危険因子の影響を対照状態と比較して緩和することが繰り返し報告されている。カパラブハーティでの呼気中に生じる腹圧が膵臓のβ細胞の効率を改善することが提案されている[35]。

伝染性疾患の設定に対するヨガ/瞑想の有効性に関する臨床エビデンスからの洞察

インフルエンザ[39], [40]結核(TB)[41]やヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症[42], [43], [44]を含む感染症の管理のための追加戦略としてのヨガの有益な効果の証拠がある。

瞑想またはエクササイズによる急性呼吸器感染症予防試験(MEPARI)の結果から、瞑想のトレーニングは、エクササイズや待機者対照者と比較して、世界的な急性呼吸器感染症(ARI)の重症度をより大きく低下させることが示された[39],[40]。

この研究結果は、中等度の強度の運動が免疫系に対して有益な効果をもたらし、ARI疾患の発生率を低下させるという先行文献と一致していることがわかった[39]。

 

同様に、バンガロールの療養所で喀痰陽性患者を対象に、抗結核治療のアドオンとして2つのプログラム(ヨガと呼吸法)の有効性を比較したプロスペクティブ無作為化試験が行われた[41]。

合計1009人の肺結核患者がスクリーニングされ、73人がヨガ群(n=36)と呼吸法(n=37)に交互に割り付けられた。2ヶ月後の時点で、ヨガ群は非ヨガ群と比較して、症状スコアの有意な低下、体重と肺活量の増加が認められ、感染制御とX線画像のレベルも改善された。

 

さらに、HIV/AIDS患者のストレス管理や心理的健康の改善にヨガが効果的な介入であることも報告されている[42], [43], [44]。

ストレス緩和のためのヨガによる免疫抑制と自然免疫応答の強化-ウイルス感染症のためのパラダイム

宿主の免疫は、感染症の根絶を促進するための必須条件である。リンパ減少とCRP値の上昇を特徴とする免疫障害は、COVID-19の臨床的特徴である[19] 。COVID-19感染例には高齢者が頻繁に見られることから、感染に対する脆弱性の根底にある免疫産生の役割はもっともらしい。

ウイルス感染の重症度と転帰は、軽度の臨床症状を有する患者で観察されるように、SARS-CoV-2に対抗する効果的な細胞/腸内免疫反応の結果であるか、あるいは宿主の防御を衰弱させ、時には圧倒する免疫抑制状態のいずれかである可能性がある。 [2]

利用可能な証拠は、ストレスが免疫抑制[45](抗体価で表されるヘルペスウイルスの潜伏時間)、上気道感染、および創傷治癒時間を介して免疫能力を調節することを示しており、ストレスが重要な免疫応答の機能不全を引き起こすことを示している。

急性および慢性のストレス因子は、交感神経系および視床下部-下垂体-副腎(HPA)軸への影響を媒介し、それによって抗ウイルス免疫応答および自然免疫が障害され、さまざまな免疫パラメータ(主に炎症経路)の調節が緩和される[46]、[47]。

COVID-19のような公衆衛生上の緊急事態の際には、恐怖、不確実性、およびスティグマ化は心理的ストレス因子である[48] これらの因子は、適切な医療および精神衛生上の介入を妨げ、心理的危険因子として機能し、検疫中の被験者や医療従事者の免疫機能を変化させる可能性がある。

高レベルの心理的ストレスを経験している人たちがいるパンデミックの文脈では、ヨガの練習を通してHPA軸を調節することでストレスが緩和され、抗ウイルス免疫応答の強化に役立つ可能性がある。

 

自然免疫は、ウイルスを排除するための正確な調節に必要であり、そうでなければ免疫病理学的な結果をもたらする。ストレスを受けていない若い健康な学生を対象とした無作為化対照研究では、ヨガをしなかった学生と比較して、ヨガをしたグループではインターフェロンγ(IFN-γ)レベルが有意に上昇したことが示されている[49]。

逆に、受験ストレスのある学生を対象としたGopalらの研究[50]では、ヨガをしなかった対照グループと比較して、ヨガの後にIFN-γレベルが有意に低下したことが示されている。受験生のストレス状態であるアカデミックストレスは、実験室でのストレス状態と比較して、人間の自然主義的ストレスのより適切なモデルとして考えられることが提案されている)。

ヨガに基づくメカニズムのこれらの生理学的側面は、最適でない、あるいは過剰な免疫反応の発現によって特徴づけられるアンバランスを回復するのに役立つヨガの緩衝効果を示している。IFN-γレベルを誘導し、正確に調節する能力に基づいて、ヨガは潜伏期と非重症期の間に自然免疫応答を高め、ウイルスを排除することができる[51]。

興味深いことに、これらの予備的な観察は、人間の免疫システムと他のすべての生理機能に対するIYのホリスティックなアプローチによる恒常性へのサマトヴァムまたはシフトの現象を示唆している。さらに、ヨガの練習は、血液中のリンパ球の頻度の調節という点で、免疫監視の増加と関連している[46]

Infanteらは、超越的瞑想(TM)の実践者では、CD3+CD4-CD8+リンパ球(P < 0.05)、Bリンパ球(P < 0.01)、ナチュラルキラー(NK)細胞(P < 0.01)の数が比較して高かったと報告している。 52] 亀井らは、ヨガエクササイズ中の前頭α波の活性化とNK活性の増加との間に有意な相関関係があることを報告している[53] NK細胞は、侵入してきたウイルスに対する最初の防御ラインとして機能し、ウイルスの拡散やその後の組織損傷を制限する。

さらに、Tooleyらは、TM-Sidhiを実践しているメディエーターの血漿メラトニンレベルが有意に高いことを報告している[54]。MBSRプログラムに8週間参加した乳がんの女性96人を対象とした研究では、非MBSRグループの規制緩和を継続した場合と比較して、NK細胞活性とIFN-γレベルの回復が示された[55]。 [56]

前述のように、HIV患者の免疫スコア(CD4カウント)はヨガの実践によって改善することが報告されている[42]。 全体的に、これらの研究は、ヨガの実践が細胞媒介免疫や粘膜免疫を強化する可能性があり、ウイルスや他の病原体が媒介する感染症の予防策として使用できることを示唆している。

不安定な免疫反応の緩和のためのヨガ

利用可能な証拠は、炎症性の要素を持つ疾患のリスクがある、あるいはすでに苦しんでいる人々に対する補完的な介入としてのヨガの可能性を支持している[46] 。 いくつかの証拠は、ヨガが慢性炎症状態に影響を与え、ストレスによって誘発された状態における免疫機能の低下を最適化する可能性があることを示している[46] 。

利用可能な証拠はまた、ヨガの練習がプロ炎症マーカーをダウンレギュレートする可能性があることを一様に支持している。炎症性マーカーへの影響の中でも、インターロイキン-1(IL-1)βの有意な減少、IL-6と腫瘍壊死因子(TNF)αの減少が示唆されている[46]。

サイトカインレベルの上昇(IL-6、IL-10、およびTNF-α)、リンパ減少(CD4+およびCD8+ T細胞における)、およびCD4+ T細胞におけるIFN-γ発現の低下に代表されるサイトカインストームは、重度のCOVID-19と関連している[57]。 これらの知見は、COVID-19のリスクがある集団またはすでにCOVID-19に苦しんでいる集団に対する補完的介入としてのヨガの有用性を支持している。

ヨガの介入の期間は、炎症性マーカーに対するヨガの実践の効果に有意な影響を与える可能性がある。Pullenら[33]の知見に基づき、心不全のような炎症が亢進するリスクの高い集団では、わずか8週間の短期の介入コースで十分に炎症プロセスを軽減できることが示唆されている。著者らは、必要とされる介入期間の逆数的な影響は、正常な生理学からの重症度や逸脱に依存することを示唆している[33]。

新型コロナウイルス病管理のための統合ヨガ 併存疾患との付き合い方

呼吸器感染症は、糖尿病患者では糖尿病のない患者と比較して非常に有病率が高い[58] 。 同じ注意点に加えて、糖尿病の有病率はCOVID-19患者における最も特徴的な併存疾患の一つであることも報告されている;Xiaobo Yangらの研究では、COVID-19患者の非生存重症患者の22%が糖尿病であると報告されている[59]。

糖尿病とCOVID-19の間のこの高い有病率は、免疫機能の低下、T細胞応答の低下、好中球機能の低下、および体液性免疫の障害に起因すると考えられる。 58] さらに、これらの患者における高血糖環境はまた、病原体の病原性を増加させ、感染に反応してインターロイキンの産生を低下させ、走化性および貪食活性を低下させ、多形核白血球の固定化をもたらす可能性がある。

上述したように、恐怖、不確実性、およびスティグマ化は、COVID-19のような公衆衛生緊急時の心理的ストレス因子である[48] 。血糖コントロールに異常のある患者(糖尿病や糖尿病予備軍)におけるHPA軸の調節を通じたヨガのストレス軽減の側面は、頻繁に報告されているように血糖コントロールの達成を助けるかもしれない[34], [35], [36], [37], [38]

ヨガの実践は、全身の高血糖と炎症性環境の影響を軽減することにより、COVID-19糖尿病患者におけるウイルス感染症の増悪とクリアランスを軽減するのに役立つかもしれない。

 

同様に、高血圧もCOVID-19感染とは明らかに異なる併存疾患である[60]。 60] 高血圧症は通常、レニン・アンジオテンシン系(RAS)を標的とする薬物阻害薬で治療される[18], [61] これらの薬物は主にアンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)またはアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)である。

これらのRAS阻害薬は、血圧(BP)の効果的な管理だけでなく、疾患に関連した炎症からの保護にも有効であることが確立されている。しかし、RAS阻害薬は、ACE2 mRNAの発現や組織内でのACE2の活性に影響を与えると考えられている[18][61]が、COVID-19とRAS阻害薬との関連については明確な結論は得られていないが、ACE2はアンジオテンシンIIをアンジオテンシン-(1-7)に分解するACEの重要な調節酵素である[62]。

ACE2はCOVID-19の細胞内受容体である可能性が示唆されており[62]、この受容体がCOVID-19ウイルスのHeLa細胞への侵入を媒介していることが試験管内試験(in vitro)で報告されている[63]。

 

ヨガと瞑想、特にゆっくりとした深呼吸は、高血圧患者において交感神経系の活動を低下させ、圧反射の感度を高め、それによって血圧値を低下させることが報告されている[64] 。 HPA軸とBPを含む自律神経出力の変調もまた、ヨガの生理学的効果の根底にあることが報告されている[64] 。

自律神経の調節がすでに変化している高血圧患者における炎症性の系統的な環境は、疾患の転帰を悪化させる可能性がある。高血圧症のような高炎症性環境におけるヨガの抗炎症性の可能性に基づいて、我々はさらに、高血圧患者の臨床的に好ましくない転帰をヨガが減少させる可能性があることを拡張した。

さらに、クラスII-AレベルのエビデンスB推奨のBP低下効果は、ゆっくりとした呼吸法に与えられている[65] したがって、ヨガ/ゆっくりとした呼吸法は、COVID-19の高血圧患者の高血圧管理に安全な補助/補完的アプローチを提供しうる。

呼吸能力向上のためのヨガ

呼吸法が呼吸器系に有益な効果をもたらすという証拠は数多くある[66] 。 ヨガをベースとした呼吸法であるプラナヤマは、日常生活に簡単に取り入れることができ、高齢者を含むさまざまな年齢層の被験者で有益であることが証明されている[67] 。

ヨガトレーニングは、呼気筋と吸気筋の強度を改善することが報告されている[68] 。 Joshiらは、プラナヤマの6週間のコースが呼吸器肺機能に有益な効果をもたらすことを報告している[69]。 著者らは、呼吸速度(RR)の低下、強制バイタル容量(FVC)の増加、1秒目終了時の強制呼気量(FEV1%)、最大随意換気(MVV)、ピーク呼気流量(PEFR)、および息止め時間の延長に関して、呼吸機能の改善を報告している[69]。

プラーナヤーマの反復練習は、健康な人の心肺結合を強化し、副交感神経活動を増加させることが示されている[64] [64] Kapalabhatiと呼ばれる呼吸法は、腹筋と横隔膜筋の収縮を伴う強力な呼気のストロークと受動的な吸気で構成されている[70] 。また、気管支の木からの分泌物の除去、呼吸器官と肺胞の浄化にも役立つ[70]。

ヨガの実践と慢性・急性呼吸器疾患

慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者における肺機能の改善に対するヨガトレーニングの総合的な効果を示唆する臨床試験の報告がいくつかある[72], [73], [74], [75], [76], [77] 。メタ分析を行ったところ、COPD患者におけるFEV1に関してヨガの有意な臨床効果が観察された[72]。

さらに、COPD患者における運動能力の改善、肺機能の低下、QOLの向上、呼吸困難に対するヨガのトレーニング効果が報告されている[72]。 72] ヨガを受けている患者に見られる有益な効果の背景には、呼吸器のスタミナの増加、胸部の筋肉のリラックス、肺の拡張、エネルギーレベルの上昇、身体の静穏化など、いくつかの機序論
的な要因が提案されている[72]。

しかし、これらの研究によって提供された十分なデータの欠如と不十分な臨床的証拠のために、これらの知見の臨床的妥当性には、さらに徹底的な実験的評価が必要である[72]。

急性呼吸器疾患予防のための瞑想やエクササイズの実験結果 – ウイルス媒介性呼吸器感染症のパラダイム

急性呼吸器疾患に対するヨガの影響に関する臨床的な証拠はあまりなかった。しかし、マインドフルネスに基づくストレス軽減(MBSR)や持続的な中強度運動のトレーニングが急性呼吸器疾患の発生率、期間、重症度、全死亡率に与える影響を検証したMEPARI試験では、関連する2つの主要な連続報告があった[39], [40]。

MEPARI-2試験は、最初のMEPARI試験から得られた知見を再現し、それを拡張するように設計された[40] 。 著者らは、2つの試験で一貫した有益性のパターンを報告しており、ARI疾患の14%から33%の比例減少に及ぶ予防効果を示唆している。 [40]

非常に重要なことは、著者らはインフルエンザに対するワクチン接種に対するMEPARI試験の知見を比較する視点を提示したことである。[40] インフルエンザの予防接種やワクチンはインフルエンザを減少させることが知られており、症候性疾患、受診、欠勤の比例的減少の推定値は13%から70%に及ぶと発表されている[78],[79],[80],[81],[82]

著者ら ワクチン接種は疾患特異的である;言い換えれば、これらはウイルス株に特異的であるため、提供される保護もまた特異的で制限的である。しかし、マインドフルネスやエクササイズトレーニングは、病因に関係なく、より一般的なメカニズムを持っている。最近の研究では、呼吸器系、心臓系、血液系の相乗的な機能を必要とする低酸素高地条件への適応に、瞑想が有益な効果をもたらすことが報告されている[83]。

新型コロナウイルス疾患におけるヨガモジュールのパイロットスタディ

ヨガの概念を用いた呼吸法もまた、急性呼吸困難の状態を助けるために採用される可能性がある。私たちは以前、86人の気管支喘息患者の110回の急性気道閉塞のエピソードの中で、非常にシンプルな首の筋肉の弛緩運動とアーサナと椅子のサポートを使った呼吸法からなる8段階のヨガの呼吸法を教えたことがある。

その結果、30分以内にPEFRが20%以上改善し、エピソードからの解放に成功した。患者はパニックや不安要素が減少し、気管支閉塞を悪化させる悪循環を断ち切ったと報告した。

以上のように、感染症を含む様々な臨床環境における免疫系や呼吸器系に対するヨガの有益な側面について議論していたが、COVID-19の予防と管理に向けたヨガの治療的な可能性を想定している[図1]。

私たちは、過去35年以上にわたるヨガの臨床研究における豊富な経験に基づいて、年齢別のヨガモジュール[表1]と[表2]を開発した。この目的のために、2020年3月17日から 20日の間に1000人が訪れるイタリア・ミラノのCOVID-19入院患者に、自発的な臨床補助として、非常に簡単なプラクティスの4分間のビデオを提供するパイロット研究が依頼を受けて実施された。

同じく重度のCOVID-19感染症でイタリアに拠点を置く病院の集中治療室に入院していた心臓外科医の報告書には、「皆様から送られてきたこの簡易プロトコルが有効であるという科学的根拠に達したので、科学コミュニティ全体に広めていきたいと考えている」と書かれている。

図1:COVID-19感染症に対するヨガの潜在的な有益な効果

 

表2

 

COVID-19のヨガ

www.ijoy.org.in/article.asp?issn=0973-6131;year=2020;volume=13;issue=2;spage=87;epage=88;aulast=Nagendra

 

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