Thomas Schramme, Steven Edwards (eds.) – Handbook of the Philosophy of Medicine (2017, Springer)

トーマス・シュランメスティーブン・エドワーズ編集

編集部 医学哲学ハンドブック

編者 トーマス・シュランメ英国リバプール大学哲学科

スティーブン・エドワーズ

哲学・歴史・法学スウォンジー大学スウォンジー（英国）

序文

医学哲学は、医学が始まった当初から存在する学問であるが、専門的に独自の学問分野として発展したのはごく最近のことである。医療倫理学や生命倫理学が医療における道徳的な問題に焦点を当てているのに対し、医学哲学は形而上学的、認識論的、その他の医学における哲学的な問題を扱う、より広範で応用範囲の狭い学問である。

現在では、医学哲学のさまざまなトピックを扱う専門の学会や学術センターが存在する。生命倫理のいくつかの問題が、より理論的な医学の問題に基づいていることが明らかになったからである。

『医学哲学ハンドブック』は、医学と医療に関連する哲学的問題を分析し、議論する包括的な参考書として提供される。過去数十年間に徹底的に議論されてきた医療における倫理的問題に直接焦点を当てるのではなく、医療における倫理的議論の根底にしばしば存在する、医学における基本的概念と方法論的問題を中心に据えている。

本書は、この分野では初の広範で多著なハンドブックである。このハンドブックでは、数十のトピック、概念、問題を紹介し、発展させており、複数の分野の著名な専門家によって執筆されている。医学哲学ハンドブックは、この種の本として最も徹底したものとなることを目指し、この活気ある分野で議論されてきた主要なトピックをすべて網羅している。本書は、この広範かつ未だ発展途上にある分野に対する単一の情報源を提供するものである。また、各章はこれらの議論を前進させ、今後数年間のアジェンダを設定することを目的としている。このハンドブックは、医学哲学やそのサブフィールドを深く理解したい人にとって、必読の書となるだろう。一般市民、医学に関心のある学者、関連する議論に精通し、最新の情報を得たいと願う医療専門家にとって、貴重な情報源となるだろう。

この規模の書籍プロジェクトは、まさにチームワークの賜物である。私たちは、多くの友人や同僚のサポートに心から感謝している。最も重要なことは、著者たちが素晴らしい仕事をしてくれたことだ。このプロジェクトに対する彼らの熱意と、この学問分野を発展させたいという願望、そして関連分野における彼らの研究レベルのおかげで、我々の仕事は非常にやりやすかった。アドバイザリーボードのメンバーであるルース・チャドウィック、ウィム・デッカーズ、マーティン・エヴァンス、エルゼライン・キングマ、レナート・ノルデンフェルト、ペッカ・ロウヒアラは、非常に協力的で、関連するトピックや適切な著者を特定するのに非常に役立った。最後に、Springer社の編集スタッフ、Alexa Singh、Navjeet Kaur、Abhijit Baroiは、一緒に仕事ができて嬉しかった。彼らは、提出された章を勤勉かつ迅速に作成してくれた。さらに、ニューヨークオフィスのマイク・ハーマンは、プロジェクトの最初から最後まで監督し、貴重な助言を与えてくれた。

リバプール大学哲学科、リバプール、英国

スウォンジー大学哲学・歴史・法学部（英国・スウォンジー

トーマス・シュランメスティーブン・エドワーズ

目次

• 第1部 ヘルスケアにおける中核概念
  • 1 医学哲学と生命倫理
  • 2 慣習としての規範と科学的事実としての規範
  • 3 ポジティブ・ヘルスの概念について
  • 4 科学的概念として、また価値観に基づく概念としての疾病
  • 5 本物の病状としての精神障害
  • 6 治療と治癒： 医学の2つの目標
  • 7 病気とその経験： 患者の視点
  • 8 ケアリングとしての看護
  • 9 医学の目標
  • 10 苦しみ： 身体、心、そして人への害
  • 11 医学的・社会的カテゴリーとしての障害
  • 12 幸福と生活の質に関する主観的および客観的説明
  • 13 主観的・客観的現象としての痛み
  • 14 生物学的カテゴリーとしての死
  • 15 自殺
  • 16 人間の能力と特性を正常以上に高める
  • 17 老化を病気以外のものと考えるには？
• 第2部 生物
  • 18 進化の観点から見たヒトの生物： 医学にとっての意義
  • 19 規範概念としての人間の本質： ヘルスケアとの関連性
  • 20 動植物における健康と病気の概念
  • 21 医学における遺伝情報： その生成、意義、利用
  • 22 遺伝性疾患の概念化
  • 23 精神医療における心脳二元論とその位置づけ
  • 24 記憶、アイデンティティ、認知症
  • 25 子どもは小さな大人ではない： 医療行為における生物学的および認知的発達の意義
  • 26 医療の目的としての延命
• 第3部 患者
  • 27 医療における全体主義： 人としての患者
  • 28 希望、絶望、その他の患者の戦略
  • 29 患者の尊厳
  • 30 臨床における生身の身体と生きた身体：身体は倫理的実践をどのように形成するか
  • 31 患者と医師の間の信頼と不信
  • 32 医療におけるスピリチュアリティ
  • 33 死と人生の終わり
  • 34 「危険にさらされている生命」研究医療サービス研究におけるナラティヴ・インクワイアリーの哲学的・倫理的意義
  • 35 妄想： 理解するためのプロジェクト
  • 36 精神障害における個人の自由の障害
  • 37 医療における成人患者の精神的能力
  • 38 患者の健康に対する責任
• 第4部 臨床現場と医療従事者
  • 39 医学的知識を応用する。病気を診断する
  • 40 テクノロジーと医療の非人間化
  • 41 医療におけるプロフェッショナリズム
  • 42 臨床における熟練したノウハウ、妙技、そして専門知識
  • 43 プラセボの意味と使用　哲学的考察
  • 44 ナノメディシンにおける哲学的課題
  • 45 スポーツ医学の哲学
• 第5部　医学的知識
  • 46 芸術と科学としての医学
  • 47 医学における生物医学的還元主義、ヒューマニスト、生物心理社会的モデル
  • 48 医学理論とその定義・説明概念
  • 49 医学知識における文化的影響
  • 50 ヒポクラテスとヒポクラテスの伝統： 医学知識と実践の発展への影響
  • 51 医学における因果関係と相関関係：理論的問題
  • 52 理論と実践におけるエビデンスに基づく医療：認識論的・規範的問題
  • 53 ランダム化試験と観察研究： 現在の哲学的論争
  • 54 疫学における統計的一般化： 哲学的分析
  • 55 個別化医療： 概念的、倫理的、経験的課題
  • 56 合成生物学と現代医療におけるその意義
  • 57 補完代替医療（CAM）と西洋医学との関係
  • 58 科学としての精神分析
• 第6部 病態学
  • 59 WHOの健康の定義哲学的分析
  • 60 公衆衛生における概念としての健康
  • 61 アイデンティティ障害哲学的問題
  • 62 パーソナリティ障害哲学的問題
  • 63 DSM-5における精神障害の分類変更の哲学的意味
• 第7部 社会的・政治的課題としての健康
  • 64 社会問題の医療化
  • 65 人間の本性を変える： 人間に対するバイオテクノロジー的介入の倫理的課題
  • 66 健康の社会的決定要因
  • 67 公衆衛生におけるヘルスプロモーション哲学的分析
  • 68 サイコパス道徳的無能力者
• 索引

編集者について

トーマス・シュランメ（Thomas Schramme）：リバプール大学哲学科教授。2009年から2016年までハンブルク大学哲学教授。スウォンジー大学（2005～2009）とマンハイム大学（1998～2004）に所属していた。ベルリン自由大学で精神病の概念に関する論文で博士号を取得。主な研究分野は、医学哲学、政治哲学、道徳哲学である。『バイオエシックス』、『倫理理論と道徳実践』、『法と精神医学の国際ジャーナル』、『理論医学とバイオエシックス』などの雑誌に論文を発表している。いくつかの特集号やセクションを編集した： 「公衆衛生倫理の規範的枠組みを拡大する： 公衆衛生倫理の規範的枠組みの拡大：学際的研究グループからのいくつかの成果」『公衆衛生倫理』1/2015（シュテファン・ヒュースターとの共著）、「クリストファー・ブールスと医学哲学」『医学と哲学』39(6) 、2014年、「精神医学哲学の新潮流」『理論医学と生命倫理』31(1) 、2010年、「レナート・ノルデンフェルトの健康論」『医学・医療と哲学』： A European Journal 10 (1), 2007」である。また、シュランメはいくつかの編集集を出版している： New Perspectives on Paternalism and Health Care (Springer 2015)、Being Amoral: Psychopathy and Moral Incapacity (MIT Press)、Philosophy and Psychiatry (de Gruyter Verlag 2004; Johannes Thomeとの共著)などがある。

スティーブン・D・エドワーズ教授 1970年代から1980年代にかけて知的障害や精神科看護の分野で活躍した後、看護を離れ、英国マンチェスター大学で哲学を学ぶ。そこで哲学の学士号、修士号（相対主義）、博士号（心の哲学）を取得した。マンチェスター大学哲学科で学び、教えた後、バッキンガムシャー・チルターンズ大学で哲学の上級講師を務めた後、1995年にウェールズ大学スウォンジー校の哲学・ヘルスケアセンターに移る。2004年にウェールズ大学医療哲学個人講座を取得。学問的興味は多岐にわたり、哲学の幅広い分野で論文を発表しているが、過去20年間はヘルスケアの文脈における倫理と哲学を専門としてきた。『看護哲学』誌の創刊共同編集者であり、看護哲学、看護倫理、障害哲学、心の哲学、相対主義などの著書がある。これらの著書に加え、学術誌に約70本の学術論文を発表している。コースの指導に関しては、数年にわたりスウォンジー大学の医療倫理修士課程のディレクターを務め、また医療科学・人文科学学士課程のプログラム・ディレクターも務めた。南ウェールズにおける臨床倫理委員会の設立にも積極的に関わり、現在はABMU保健委員会の臨床倫理委員会委員長を務めている。現在は、医療における言語的権利と、極度に未熟な新生児の治療に関する倫理的問題に焦点を当てた研究を行っている。

第1部 ヘルスケアにおける中核概念

1. 医学哲学と生命倫理

トーマス・シュランメ

目次

• はじめに
• 医学哲学の定義
• エドマンド・ペレグリーノ
• トリストラム・エンゲルハルトとエドムント・エルデ
• 医学哲学の必要性
• 医学における価値観と規範
• 結論
• 主要用語の定義
• 目次
• 参考文献

本章では、医学哲学と生命倫理の関係を中心に、医学哲学という概念を理解する方法について論じる。医学哲学は、哲学と医学の他の関連性とは区別されてきた。このような概念的な区別は、生命倫理を医学哲学の領域から区別する説明につながる。医学は患者の善を目指すという点で、それ自体が規範的な実践であるとしばしば論じられてきた。このことは、純粋に経験的な自然科学としての医学という単純な説明を根底から覆すものである。しかし、このような医学の規範的説明は、医学哲学が生命倫理のような規範的指導を目指す必要があることを示すものではない。

はじめに

医学哲学は今や確立された学問分野である。医学哲学を学問分野と呼べるか、あるいは少なくとも学問分野そのものと呼べるかは、学問分野を構成するものに対する特定の理解によって、議論の分かれるところである。いずれにせよ、医学哲学が常に別個の学問分野として認められてきたわけではなく、その地位や、実際に存在するかどうかについての重要な議論は、ごく最近に行われたものである。医学哲学の課題と範囲を理解するためには、これらの議論とそれを取り巻く問題をある程度把握することが重要である。そこで、本章の主要な側面は、医学哲学の概念を明らかにすることである。

もう一つの中心的な問題は、医学哲学と生命倫理の関係である。倫理学は哲学の一部であるが、道徳哲学と同一視されることがある。また、生命倫理学が医学と密接に関連していることは明らかであるが、生命倫理学は医学哲学の一部ではないことは間違いない。医学哲学は、医学に関する概念的、方法論的、公理論的、認識論的、形而上学的、その他の哲学的問題を理論的な観点から、すなわち医学の理論と実践の側面を分析、理解、説明することに焦点を当てる点に特徴がある。これに対して生命倫理学は、医療における規範的な問題を実践的な観点から、すなわち人がどのように行動すべきかの指針を示すために論じる。医学哲学と生命倫理学は、理論的な視点やスタンスと実践的な視点やスタンスを区別することによって区別されるものであり、その範囲によって区別されるものではない。例えば、生物の機能に関する知識を得ることを目的とした医学研究（医学の理論に関する問題）や、患者と医師との臨床的な出会い（医学の実践に関する問題）を扱うかもしれないが、その目的は異なる。少し乱暴に言えば、医学哲学は分析を目的とし、生命倫理は指導を目的とする。

生命倫理学はまた、医学の特殊で特異な特性を対象としない学問分野であるとも言える。それはむしろ、倫理学が提供する手段を特定の領域、すなわち生物医学に適用することにある。確かに、医学哲学には真に規範的な問題が存在しうるが、ここでは、医学特有の評価的・規範的側面、例えば、苦悩の概念を理解することが原動力となる。また、あるトピックが医学哲学に属するためには、理解の直接の対象が医学の一側面でなければならず、例えば科学実験の哲学や因果性の哲学を論じる際に医学の例を用いて追求されるような一般的な問題であってはならない。

医学哲学と生命倫理学が異なる学問分野であるからといって、両者の間につながりがないわけではないことは明らかである。例えば、臓器移植の倫理を論じるためには、死の概念を明確に理解する必要がある。この概念を分析することは、医学哲学の課題である。また、生命倫理と医学哲学を区別したからといって、医学哲学に価値や道徳に関する問題がないわけではない。

しかし、これらの問題は、理論的な観点から、すなわち、実際的な問題を解決するためではなく、医学の評価的・規範的側面を理解し説明するために、医学哲学の中で議論されるのである。生命倫理を正しく行うためには、医学哲学をある程度知っている必要があり、医学哲学を正しく行うためには、医学における倫理的問題をある程度知っている必要がある。結局のところ、医学の側面を説明する理論は特定の目的を果たすべきであり、それは通常、規範的な問題を解決する必要性によって決定される。後者の関連は、医学哲学を科学哲学の単なる下位分野に矮小化することにも反対である。医学哲学は明らかに科学哲学の一部ではあるが、科学としての医学を説明することに限定されるものでもない（Pellegrino 1998, 326）。医学は科学であると同時に芸術であり、理論的側面と実践的側面を持っている。他の多くの科学と異なるのは、対人的な側面、つまり患者と臨床関係者との出会いである。それゆえ、医学には、他の科学哲学の分野には通常見られない哲学的側面がある。確かに、医学哲学を科学哲学に完全に従属させることができるかどうかは、科学哲学の範囲や観点そのものの解釈次第であることは明らかであるが、この章ではそのようなことは論じない。

生命倫理と医学哲学の区別は、今紹介したように、それ自体に異論があることに留意すべきである。生命倫理や医療倫理を医学哲学の一要素であると考える哲学者は確かに存在する。しかし、そのような従属性の根拠は、哲学のサブフィールドとしての倫理学に対する、全く間違ってはいないにせよ、近視眼的な視野に基づいているように思われる。もちろん、生命倫理が「倫理学」と呼ばれる哲学的下位分野とアライメントできることは事実である。したがって、生命倫理は、この観点からすれば、それ自体が医学に応用される哲学の一部である研究分野である。しかし、このことは、以前から強調されているように、医学哲学と生命倫理の間の他の重要な相違点、特にその目的と目標に関する相違点を排除するものではない。また、医学哲学を語る際には、哲学と医学の関係を明確にしておくことも重要である。後述するように、哲学的手法の医学への応用がすべて医学哲学の事例となるわけではない。

医学哲学が存在するかどうかは、医学哲学に対する私たちの理解にかかっている。この問いはさらに2つの側面に分けることができる。第一に、医学哲学が独立した真の学問分野として存在するかどうかである。私たちはすでにこの問題に触れ、肯定的に答えている。しかし、医学哲学がこのように存在するためには、それを行う人間が存在する必要はないことに留意すべきである。それは理論的な存在、思想としての存在を意味する。第二に、医学哲学が制度として存在するかどうかが問われる。これには、医学哲学をやっている人、学会、学術雑誌、重要な書物の規範、教科書、場合によってはこの分野の学位など、ある種の実在が必要である（Caplan 1992）。この点で、医学哲学はまだ発展途上の試みではあるが、肯定的な答えを出すことは可能である。

医学哲学の定義

哲学と医学は、学問であると同時に実践でもある。両者は互いにさまざまな関係に置くことができる。例えば、概念分析、現象学、解釈学などの哲学的手法やアプローチが、医学的概念や医療行為に適用されることがある。これだけでは、医学哲学の例にはならない。理解しようとする真の関心は、医学に集中しなければならない。つまり、医学哲学を行うためには、哲学的手法やアプローチは、医学の側面に関する知識を得るための道具に過ぎず、医学を応用領域として哲学の手法やアプローチに関する知識を得ることはできないのである。確かに、この区別は、実際の出版物では必ずしも目にすることのできない理想的なタイプを示している。とはいえ、2冊の本を例にとれば、哲学的に苦痛を論じるために医学的な事例を用いる学者（Hardcastle 2001）–明らかに医学の現場でよく見られる現象である–と、医学の目標に関連して苦痛の概念を分析する学者（Cassell 1991）との間には違いがある。前者の関係は、エドモンド・ペレグリーノ（Pellegrino 1976, 1986）の区別に従って、医学における哲学と呼ぶことができ、後者は正真正銘の医学哲学であろう。他の “philosophy of “関係と同様に、ここでの研究の目的は、医学の本質について、その特定の理論と実践の特定の側面についての知識を得ることである。心の哲学における理論的な問題、すなわち「どのようにして他人の心にアクセスするのか」を探求するために自閉症を論じる研究（Gordon and Barker 1994）と、「慢性疾患とともに生きるとはどういうことか」を哲学的に探求する研究（Toombs 1992）との間にも、同様の違いが見られる。確かに、これらの定義付けはいくぶん規定的であり、おそらくは論争になるだろう。また、先に述べたように、現実には描きにくいものでもある。しかし、医学哲学の適切な領域について考える上では、これらの定義も役立つはずである。

古代において、哲学と医学の関係は強固なものであった（Frade 1986）。これはもちろん他の学問分野にも当てはまり、今日では哲学的起源から切り離されてしまっている。ピタゴラス、エンペドクレス、デモクリトスなど、多くの哲学者は医学の専門家であり、彼らの中には病気の本質に関する高度な理論を持っていた者もいた。それは通常、体液と呼ばれる身体の重要な要素の不均衡として説明されていた。当時の哲学者たちの関心は、自然、特に人間性についての一般的な理論に集中しており、それゆえ医学的な現象は特別な関心を集めていた。このような人間学的、存在論的な問題に加えて、精神的、身体的な健康はその一部とみなされ、良い人生を送るためのアドバイスを与えるという実践的な関心もあった。紀元前5世紀頃から、医師たちは医学に理論的な関心を持つようになった。それゆえ、医学専門家の仕事は、必要な関連知識を得ることだった。確かに、医学を研究するための体系的なアプローチの探求は、理論的な魅力からというよりも、医師の役割や地位を脅かす社会的な圧力によって引き起こされた。それに応じて医師たちは、例えば理論的知識を個々の症例に応用する方法や、治療術の本質的な限界は何かといった、医学の実践に向けた問題を探求し始めた。そこから、医学における哲学的手法の役割に関するさまざまな説明が生まれ、およそ紀元前4世紀には、治療法に関する理論が競合するようになった。もう一つの関心事は、倫理的な問題、特に医学の専門家と患者との関係であった。その目的のひとつは、ヤブ医者との間に厳格な境界線を引くことによって、彼らの社会的地位を守ることであった。

他の多くの国や文化圏では、哲学と医学の間には時折強い結びつきがあり、また近代後期には、医学哲学の分野でかなりの数の学術的成果があった（Temkin 1956; King 1977）。しかし、西洋文明における医学哲学に関する、より協調的で制度化された議論は、1974年5月に始まった（Potter 1991）。テキサス州ガルベストンで、哲学と医学に関する最初の学際的シンポジウムが開催されたのである。この年次会合から、哲学と医学の重要な書籍シリーズ（現在はシュプリンガー社から出版）が生まれ、当初はトリストラム・エンゲルハルトとスチュアート・スピッカーが編集していた。1976年、Journal of Medicine and Philosophyが創刊された。創刊編集者はエドモンド・ペレグリーノであった。同年、アメリカ科学哲学協会の会議では、医学における認識論的問題に焦点が当てられた。例えば、Theoretical Medicine and Bioethics（当初はMetaMedと呼ばれ、1977年にKazem Sadegh-Zadehによって創刊された）、Medicine, Health Care and Philosophy（1998年創刊、European Society for Philosophy of Medicine and Health Careの機関誌）などがある。また、医学哲学の分野で出版される学術誌も数多くあり、例えば、Philosophy, Psychiatry and Psychology（1994年創刊、Association for the Advancement of Philosophy and Psychiatryの機関誌）など、学際的な傾向を持つ専門誌もある。最後に、いくつかの学会と、ジェレミー・ローゼンバウム・サイモンが運営する重要な電子メール配信リストがある。

驚くことではないが、1970年代には、医学哲学と呼ばれる学問の可能性に関して楽観的な見方が多かった。これは、1976年にエドモンド・ペレグリーノが書いた文章にはっきりと表れている： 「私たちは新しい対話の時代を迎えようとしている。おそらく、ギリシャ医学と哲学の対話と同じくらい有望な対話の時代だろう」（Pellegrino 1976, 12 f.）。しかし、1992年にアーサー・キャプランが「医学哲学は存在しない」と主張したり、ハインリッヒ・ローウィが「医学における哲学とその役割」という新しい学術雑誌のセクションを発表したりしたことで、この肯定的な予言は後に疑問視されるようになった： 「医学の哲学について英語で書かれたものは驚くほど少ない： 医師はしばしば医学を純粋に技術的な職業とみなし、『医学哲学』という言葉をほとんど使うことができない。哲学者も同様に、医学は単なる技術的な学問であり、その哲学は真剣な注目に値しないと感じていることが多い」（Loewy 1994, 201 f.）。

全体として、非常に楽観的な展望も、暗澹たる展望も、今日の視点からは間違っているように思われる。現在では、本物の医学哲学が存在する。しかし、それがいったい何なのか、どうあるべきなのかを議論する余地はある。医学哲学をどのようにとらえるかによって、医学哲学の学問的存続可能性がどのように変わってくるかは明らかである。以下では、医学哲学について影響力のある2つの論考をより詳細に検討する。

エドモンド・ペレグリーノ

その重要な寄稿「医学の哲学」において、エドマンド・ペレグリーノは、「医学の哲学の問題点と可能性」を述べている： エドマンド・ペレグリーノは、その重要な寄稿「医学の哲学：問題と可能性」において、医学と哲学の間にありうる関係を徹底的に論じている。彼はこれらの関係を3つのタイプに分類している： 「哲学と医学」、「医学における哲学」、「医学の哲学」である。

哲学と医学は、医学と哲学が両者に共通する問題を相互に考察することからなる（……）。哲学が繰り返し直面する問題-精神と肉体の論争、知覚、意識、言語の意味、生物における化学的・物理的法則の特殊性・非特殊性-は、この種の共同的な攻撃を受けやすい。(医学における哲学とは、哲学の伝統的な手段である批判的考察、弁証法的推論、価値と目的の発見、一次的な質問などを、医学的に定義された問題に適用することを指す。その問題は、医学的思考の論理から、科学としての医学の認識論、因果関係の問題、観察と実験の限界、そしてもちろん、生物医学倫理という活発な分野におけるあらゆる厄介な問題まで、多岐にわたる。(哲学が臨床実践としての医学の意味に目を向け、その概念的基盤、イデオロギー、エートス、そして医療倫理の哲学的基盤を検討するとき、それは医学の哲学となる。医学哲学が検討する疑問は、健康、病気、神経症、精神病を経験する人間との臨床的な出会いという、その人間の存在に介入する場という特殊な領域に持ち込まれる。医学の哲学は、医学とは何か、医学はどうあるべきかについての説明を求めるものである（中略）これら3つのタイプの関わりは、実際のところ分離できることはほとんどなく、哲学者は3つすべてに関わることができ、また実際にそうしている。我々は、医学哲学の中心的重要性、すなわち、実践的な人間活動としての医学の理論に埋め込まれた哲学的問題を強調するために、これらを自由に分解した。結局のところ、哲学と医学、医学における哲学が扱う、より近接した問題は、医学の哲学の上に成り立っているのである。(ペレグリーノ 1976, 19 ff.）

ペレグリーノは、医学哲学から生物医学倫理を明確に除外している。ペレグリーノはまた、医学哲学の本質的な部分として、臨床的な出会いという実践的な要素を挙げている。ペレグリーノによれば、この実践的な要素は、例えば生物学とは対照的に、そのユニークな特徴であるため、特に重要である。医学には、自然科学とは対照的に、生きとし生けるものの健康や治癒という明確な目的がある。この目的を追求する医師と患者との個人的な関係によって、医学は価値観に基づく道徳的な営みとなる。したがって、医学を他の科学、たとえば生物学と心理学のミックスに還元することはできない（シェイファー1975参照）。ペレグリーノはこう主張する： 「医学は、その本質が臨床的な出来事にあるように見える活動であり、それは科学的知識その他の知識を、特定の人間の生きた現実の中で、健康を獲得したり病気を治したりする目的で、身体を直接操作することによって、価値観に基づいたマトリックスの中で特定化することを要求するものである。この意味で、医学理論は実践的現実の理論であり、それに貢献する諸科学の理論にとどまらない」（Pellegrino 1976, 17）。

このような医学哲学の説明には、いくつかの問題がある。例えば、病気の治療や健康増進が本当に医学の本質的な目標なのか、あるいは唯一の目標なのかという疑問である。これに関連して、ペレグリーノは、医学の「本質」を見極めるという、医学哲学内部の議論によってまず明らかにされるべき問題を、規定によって解決してしまっているのではないかという懸念もある。臨床的な出会いを医学の本質と主張することによって、医学哲学を医学の実践的な領域に限定するのは間違っているように思われる。医学の実践が医学の理論に対してどのような役割を担っているかを明らかにすることは、医学哲学そのものの真の課題であり、医学の本質の範囲を臨床の場に限定することによって排除されるべきではない。

それから10年後、ペレグリーノは医学と哲学の関係を3つに分けて再検討した。ここでは、医学の本質に関する特定の解釈に最初から依存するのではなく、そのような解釈を決定することが医学の哲学を行うことの成果であると見なす医学の哲学の定義を提唱している。第三の関係様式である「医学の哲学」は、「医学-医学」に対する哲学的探究に集中する。それは医学としての医学の本質を定義し、医学と医学的活動に関する一般的な理論を精緻化しようとするものである」（Pellegrino 1986, 10）。(Pellegrino 1986, 10)

この章の後半で、ペレグリーノは、医学哲学において論じられる特徴的な問題について、より実質的な説明をしている：

医学哲学とは、医学特有の現象について哲学すること、すなわち医学における哲学以上のものである。医学哲学は、医学特有の現象、すなわち医学における哲学について哲学する以上のものであり、医学現象の概念的基層を理解し、定義しようとするものである。健康、病気、正常と異常、癒し、治療、ケア、苦しみ、痛みといった重要な概念を扱う。これらの概念は何を包含しているのか？医学的診断、臨床判断、発見の本質とは何か？(医学の終焉は、臨床判断の論理と認識論を修正するのだろうか？(医学を構成する価値観とは何か？(健康は価値なのだろうか？(このような問いが、学問としての医学哲学の課題となる。(ペレグリーノ1986, 14 f.)

このような医学哲学のテーマリストを読むと、医学哲学とどのような違いがあるのか、あまりはっきりしない。結局のところ、医学哲学は「医学特有の現象について哲学すること」と説明されただけである。ペレグリーノが医学哲学を理解する鍵は、その課題を決定する医学の独特な性質、すなわち「医学は医学である」と信じていることである。ペレグリーノにとって、この医学の独特な性質とは、健康という関連するテロスを伴う実践的な焦点である。

医学哲学は、哲学の方法によって、医学の具体的な方法と問題を研究の対象とする。医学哲学は、医学そのものについての哲学的知識を求める。医学とは何か、医学を他の学問分野や哲学そのものから引き離すものは何かを理解しようとするのである。(医学としての医学は、臨床の場において、あるいは公衆衛生の場において、医学の基礎となる諸科学の知識が特定の目的のために、すなわち、個人あるいは人間社会における人間の病気の治療、封じ込め、改善、予防のために用いられるときに存在する。(医学の哲学は、臨床的な出会い、すなわち、健康に関して特定の種類の援助を必要とする人と、援助を申し出たり、社会から援助を指定されたりする人との相互作用の性質と現象を理解しようとするものである。(Pellegrino 1998, 326 f.).

まとめると、ペレグリーノにとって、医学哲学は哲学と医学の他の関係とは区別されるべきものである。ペレグリーノにとって医学哲学とは、他の哲学と医学の関係とは一線を画すものである。一方では、医学のそのような性質を決定すること自体が、医学哲学の課題であるとし、他方では、医学の際立った特徴は、実際的な性質、より具体的には臨床的な出会いにあると繰り返し主張している。

トリストラム・エンゲルハルトとエドモンド・エルデ

Tristram EngelhardtとEdmund Erdeは、影響力のあるEncyclopedia of Bioethicsの1978年版に「医学の哲学」の項目を共同執筆し、後にこのテーマに関する別の重要な論文を発表した（Engelhardt and Erde 1980）。ペレグリーノと同様に、彼らは哲学と医学の関係をさまざまなタイプに区別している：

医学に関する哲学的活動は、4つの主要なテーマを通して集中することができる： 医学に関する哲学的活動は、医学のための哲学、医学における哲学、医学についての哲学、医学の哲学という4つの主要なテーマによって焦点を絞ることができる。(最初のテーマは、医学的な説明を生み出すために思弁的に概念を用いるものである。(第二のテーマは「医学における哲学」である。ここでは、哲学は形式的な分析ツールであり、医学の理論や治療に直接役立つものではなく、むしろ医学の論理構造を示すために用いられる。(第3のテーマは、医学の領域から生じる伝統的な哲学的問題（厳密な意味での論理的問題ではない）についての考察である。(第4のテーマである「医学の哲学」は、あらゆる科学の哲学に類似した方法で、医学に特有の認識論的・概念的問題を特定するために用いることができる。(Engelhardt and Erde 1978, 1049 f.）。

確かに、医学と哲学の間のさまざまな関係をこのように分類することは、単に記述的なものであると考えることはできない。したがって、エンゲルハルトとエルデは、医学哲学の定義を適切なものと考えている。ここで、彼らは医学哲学のかなり狭い理解を支持しているが、それは「医学」という分野が簡単に区分できないことを理解したためである。それでも、引用した定義において、彼らはペレグリーノのように生命倫理を医学哲学の領域から除外している。生命倫理は「医学に関する哲学」の範疇に属するが、その問題は伝統的なものであり、医学特有のものではないからである。医学に関する哲学の他の問題も、心の哲学や科学哲学など他の領域で導入され、医学に応用されてきた。エンゲルハルトとエルデによれば、このような哲学的問題の医学への移転とは対照的に、医学哲学は医学特有の問題を扱う。例えば、「病気」、「病理学」、「健康」といった医学の基本概念の分析である。エンゲルハルトは別の機会に、この研究対象を強い意味で医学哲学と呼んでいる（Engelhardt (1977), 98 ff.）。この理解によれば、「医学についての哲学」は、弱い意味での「医学の哲学」に等しいことになる。

医学哲学の必要性

哲学と医学の異なる関係をこのように分類することは、多様な研究分野を整理するという分析的な目的を果たすものである。このような区分のもう一つの利点は、論争があるにせよ、医療倫理と生命倫理を医学哲学から切り離しておくことである。医学における道徳的問題の根底には、概念的、形而上学的、認識論的、価値理論的な側面があることが明らかになるからである。例えば、医療倫理学では、QOL（クオリティ・オブ・ライフ）という概念が、強く関連する健康という概念を分析することなく使用されることが多い。また、二分脊椎の子どもに対するしばしば痛みを伴う治療を、「治癒」という目標に言及することで正当化するとき、人は暗黙のうちに健康の理想を想定している（Hare 1986, 174）。しかし、まず健康という概念を明確にすることなしに、どうしてそのような治療を正当化できるのだろうか。もう一つの例は、経腸栄養と水分補給が、拒否できない基本的な医療の一部なのか、あるいはそうあるべきなのかという問題である。この問いに対する答えは、明らかにケアの概念の理解にかかっている。

そのため、医学哲学と生命倫理学を区別しておくことで、高度に専門化された学問分野である生命倫理学が、実は基礎的な哲学的問題を議論する必要があるという意識が高まるかもしれない（Thomasma 1985, 239; Lindahl 1990）。また、生命倫理の出版物の多さとは対照的に、この分野の出版物の少なさは容易に診断できるため、医学哲学の出版物の数も増えるかもしれない。

まとめると、医学哲学という学問分野はそれ自体として成立しており、この分野での学術的貢献が求められているのである。確かに、特に理論的な問題と実践的な問題が絡み合う医学の特徴を考慮すると、その輪郭についてはまだ未解決の問題がある。ここでは、規範的意義の問題が提起され、それゆえ倫理学と医学哲学の関係は、別の次元での探求の対象となる。医学とその基礎は、それを「道徳科学」に変えるような形で価値観や規範と絡み合っているのだろうか。このような解釈は、ペレグリーノの説明の場合にすでに言及されている。医学が価値観や規範によって拡散されているのかどうか、拡散されているとすればそれはどのようなものなのか、それは医学哲学そのものの重要な問題である。

医学における価値と規範

あらゆる科学が価値観や規範を帯びている以上、医学は価値観に満ちた実践であると解釈することができる。例えば、マルクス・ワルトフスキーは、自然科学において前提とされる二つの規範を挙げている（Wartofsky 1977, 111）。第一に、数学的合理性の規範、第二に、記述の真偽を精査するための経験的検証可能性の規範である。これらの規範は、科学において何が適切で「良い」方法論として受け入れられるかを決定する。このような方法論は、同時に科学の領域を規定する。仮説と演繹の方法論を使って議論でき、経験的事実と照らし合わせることができる問題だけが、科学の問題であるとされる。このような考え方の副次的なものとして、事実と価値観の区別がよく知られているが、これには価値観にとらわれないという科学的理想も含まれる。対照的に、ウォルトフスキーは、科学は中立性を訴えながらも、その追求と内容において規範的であると主張する。

方法論は今述べたように規範的であり、規定的である（実際に規定的である）ので、方法論的規範の選択と過去100年にわたるその精緻化そのものが、この事業を規範的なものであることを確かに示している。(同書112）。

ワートフスキーによれば、価値のないモデルには多くの限界と欠点があり、それはさまざまなレベルで明らかになる。第一に、科学の範囲が限定されすぎている。例えば、熱力学や量子物理学などにおける多くの科学的問題は、このモデルのもとではきれいにまとめられない。同様のことが人間科学や心理学にも当てはまる。第二に、科学的判断、論証、演繹の可能な方法は、実際に規定された方法論の境界を開いてしまう。第三に、このモデルは科学理論と実践の関係をあいまいにしている。第四に、科学の歴史的・社会的文脈が切断される。第五に、科学の「客観性」を前提とすることで、真理を追求することと、そのような真理の利用を考えることの間に、役に立たない区別が暗示されている。

ワートフスキーの主張のすべてではないにせよ、その多くは科学哲学の他の多くの研究者たちによって論じられており、彼のテーゼのいくつかには異論もある。医学哲学に対する彼の貢献の価値は、主に、伝統的な科学モデルにおいて列挙された問題のそれぞれに医学の特徴を割り当て、哲学的観点から医学を精査することによって、科学哲学がどのように新たな基礎の上に置かれうるかを示すことにある。第一に、医学の基礎となる現象である健康と病気は、生物学的条件としてのみ記述できるものではない。むしろ、病気は決して孤立して起こるものではなく、関係性のシステムの中で起こるものであるため、それらは必然的に社会的文脈や主観的状態を意味する。したがって、健康と病気は、先に述べた科学性のモデルの輪郭を超越した規範的な観念なのである。ここで強調しておきたいのは、ワルトフスキーが主張したいのは、医学や罹患者によってそのように特定された状態だけが病気であるということではないということである。彼が指摘したいのは、病気を特定すること自体が社会的実践の中で行われているということである。このことは、医学の領域を、たとえば生物学の領域以上に超越し、歴史的に発展した生命体の中に根拠づけるものである。

第二に、臨床判断、特に診断は、実験的・理論的演繹の範疇に置くにはあまりにも複雑である。第三に、理論と実践の関係は医学において特別であり、ここでの科学研究は知識の実践的可能性によって決定されるからである。医学と医術は区別することができるが、医学は人間の幸福の向上を目指しているため、前者は依然として後者を志向している。第四に、すでに第一の点で強調したように、基本的な医学的概念は社会的・歴史的次元の影響を受けている。科学的な質と非科学性の問題を分離してしまうと、このような関係の複雑さを壊してしまうだろう。第五に、医師と患者の出会いにおける医学知識の応用は、医学の中心的要素である。医療行為における診断と治療は、検査者の立場を変化させ、検査者自身が探求されるべきシステムの要素となる。それゆえ、自然科学で一般的な客観性という考え方は、ここでは損なわれている。道徳的な問題は、適切なものとなる： 「実際、道徳的な問題、生と死、幸福と不幸という社会的事実は、医学の周辺的なものではなく、医学の中心的なものである」（同120）。

ワルトフスキーにとって、科学のより豊かな概念に到達するためには、科学的と見なされるものの根本的な見直しが必要である。さて、彼の考察に従えば、道徳的な問題は結局のところ、医学哲学の一部であると言わざるを得ないようだ。これは、医学が何よりもまず道徳的に決定された実践であるという事実によるものであろう。とはいえ、ある診療行為が規範的に、もしかしたら道徳的な意味で荷担しているからといって、この規範的な診療行為を哲学的に分析すること自体が倫理学の努力になるわけではない。医学が価値観に貫かれているかどうか、またどのような形で貫かれているかは、医学哲学にとって重要な問題である。しかし、このような問題は、それ自体規範的な問題ではない。例えば、どのように行動すべきかについての記述や、何が良い実践であるかについての評価にはつながらない。それはむしろ、医学の要素の認識論的、形而上学的な側面に関わるものであり、実際に規範的な責任を問うことができる。

医学に関する認識論的問題を理解する上で、価値と事実の間に厳密な隔たりがある必要はない。それどころか、医学の領域では事実と価値は重要かつ不可避な形で曖昧になると私は信じている。しかし、対象が医学である場合、事実と価値、道徳と方法論が表裏一体であるという認識は、医学哲学が生命倫理を研究する人たちが追求する問題とは異なる問題に取り組むものであり、また取り組むべきであるという主張を否定するものではない。生命倫理は規範的な問いに答えようとする。医学哲学は、主に認識論的あるいは形而上学的な問題に取り組む。(キャプラン1992,69）

結論

医学哲学の適切な定義については、医学哲学の中でも意見が分かれている。このことは、生命倫理と医学哲学の境界線にも影響している。ここで述べた見解は、医学哲学は説明や分析を目的とする理論的な観点からメタ医学的な問題を扱うというものである。これに対して生命倫理は、指導や勧告を目的としている。医学哲学は、「健康」「病気」「ケア」といった概念を分析し、医学の根底にある価値観や規範を明らかにしようとする。さらに、例えば臨床判断の位置づけや医学的知識を得る方法など、認識論的な問題も扱う。真の倫理的テーマは、医学に関する一般的な議論において重要な役割を果たす。従って、哲学者がこのような議論の基礎について議論することは、特に重要であると思われる。

主要用語の定義

• 医学哲学　医学に関する形而上学的、認識論的、方法論的、概念的、その他の哲学的問題の分析を目的とする学問分野。
• 哲学と医学　哲学と医学の両方に共通する問題に対する視点。
• 医学における哲学　哲学的手法や理論を医学の領域に応用すること。
• 医学　医学は理論的側面（科学）と実践的側面（芸術）からなる。主に患者の健康を回復または改善することを目的としている。医学に特定の性質や本質があるかどうかは、それ自体が医学哲学のテーマであり、論争の的となっている。
• 学問分野　学会、教科書、学術雑誌の存在など、一定の形式的要件を満たす確立された学問分野。
• 生命倫理　生物医学における規範的な問題に焦点を当て、どのように行動すべきかの決定を導くことを目的とする応用倫理の分野。

まとめ

• 医学は芸術であると同時に科学であり、医学には価値観が蔓延している。
• そのため、医学は規範的な学問であるが、必ずしも特定の目的やテロスを含んでいるわけではない。
• 医学哲学は、これらの学問の間の他の関係から区別することができる。
• 医学哲学は、医学に関する形而上学的、認識論的、方法論的、概念的、その他の哲学的問題の分析を目的とする学問分野である。
• 医学哲学は、それ自体確立された学問分野となっている。
• 医学哲学は生命倫理学や医療倫理学とは異なり、前者は分析、後者は指導を目的としている。

2. 慣習としての規範と科学的事実としての規範

ルース・チャドウィック

「正常そのものが異常である」

G.K.チェスタートン

目次

• はじめに
• 科学的事実としての規範
• 統計的規範
• 規範と生物学的機能
• 生物学的機能としての規範に対する反論
• 慣習としての規範
• 権力と統制の道具としての規範
• 規範性と疾病
• 肥満
• 規範と個人
• 規範と医療倫理
• 医学は正常の概念を捨てることができるか？
• 主要用語の定義
• 目次
• 参考文献

正常という概念は、現代社会全般、特に医学において中心的なものである。コレステロールや体温などの身体測定値には規範が定められている。しかし、「正常」にはいくつかの解釈がある。統計学的な「正常」という概念は、歴史的には比較的最近の現象であり、権力と支配のメカニズムであると主張する人もいる。一方、正常値という概念は、科学や医学、診断の可能性にとって間違いなく必要なものである。

はじめに

「ノーマル」という言葉はラテン語の「ノルマ」に由来する。ノルマとは、石工がパターンを標準化するために使用した正方形のことで、90◦の角度を持つ石材の精度を測るために用いられた。現代の議論では、この概念には複数の解釈がある。ジョン・デュプレが指摘したように、「普通」とは慣れ親しんだものであるという素朴な用法がある（デュプレ1998）。しかし、C.デイリー・キングは、「心理学の全分野において、また生物学的な分野においても、少ないながらもその程度は増しているが、正常という基本的な用語の誤用と誤用が蔓延している」と述べている（King 1945, p. 493）。大雑把に言えば、まず、何が正常であるかは科学的発見と事実の問題であると主張する人々と、それが評価的概念であると主張する人々との間に、二重の分裂があるように見えるかもしれない。事実と価値のギャップを埋めるために使われるのも、この用語の現代的展開の一部である。正方形は正直の象徴となり、”on the square やsquare deal “といった表現が生まれた。

よくよく考えてみると、状況は二元的な区別よりもはるかに複雑である。科学的な概念であると主張する側では、統計的な方法で正常値を解釈する人々と、機能に関連する生物学的な別の解釈があると主張する人々の間で意見の相違がある。両方の解釈の要素を含む説明もある。評価的な陣営には、統計学（したがって正規性の統計的解釈）が価値と無縁ではないことをまず指摘する人々や、単に「正常は評価的である」というだけでなく、「正常」が権力と支配のメカニズムとして使われていると主張する人々がいる。たとえばイアン・ハッキングは、正常性は「アリストテレスと同じくらい古い力を使って、事実と価値の区別を橋渡しし、正常であることは正しいことでもあると耳元でささやく」（Hacking 1990, p.160）と主張している。また、参照階級との関係ではなく、個人の「正常な」状態を指すために使用される「正常」の使用とは区別する必要がある。特に医学の文脈では、この用法は個人の「回復」という概念に特に関連している（下記参照）。

科学的事実としての規範

統計的規範

正規性という統計的概念は、現代の言説の中ではよく確立されているが、その歴史は比較的浅い。Hacking (1990)やLennard Davisによれば、それは1830年頃、統計学そのものの発展とともに出現した。当時、統計学が登場した主な理由は、十分な情報に基づいた国家政策の必要性が認識されたからである。デイヴィスは、医療統計や障害に関する新しい理解を通じて、統計が国家だけでなく人間の身体との関係でも急速に取り上げられるようになったことを指摘している（Davis 1995）。ベルカーブとして知られる統計データの分布パターン、いわゆる正規分布は、多くの自然現象に見られる。これは、天体観測の誤差をモデル化するために使用したカール・フリードリヒ・ガウス（1777-1855）にちなんで、ガウス分布とも呼ばれる。曲線のピークはデータの平均で発生し、分布の50%は左に、50%は右にある。正規分布では、全観測の68%が平均から1標準偏差の範囲内に入る。医学の分野では、正規分布は血圧やコレステロール値などの測定値に関連して使用される。また、平均余命や思春期や閉経の開始年齢に関するデータも含まれる。これらの期間や年齢は、環境条件やライフスタイルによって変化することが知られているが、平均値は異なるものの、正規分布のパターンが繰り返される。しかし、このパターンを観察することから、人間を評価するメカニズムとして利用することへと、どのようにシフトしたのだろうか？

デイビスは、統計学の出現が、ガルトンと新興の優生学運動にとって魅力的であることを証明したと論じている。彼は次のように書いている：「むしろ驚くべき事実は、ほとんどすべての初期の統計学者には一つの共通点があったということ：彼らは優生主義者であった」（Davis 1995, p.30）。人口の一部が障害者や「異常者」であると特定される可能性は、遺伝子プールの質を維持する努力の重要性を主張する機会を提供した。しかし、優生学的事業が統計学と結びついたとき、どんなに優生学的な計画を立てても、ベル曲線の法則から、常に極端な人々が存在するという問題に直面しなければならなくなった。さらに、異常という概念は、原理的にはそれぞれの極端に位置する人々に適用されるものだが、賞賛されない極端に位置する人々には否定的に適用されるようになった。これは、概念の使用によって事実と価値観の橋渡しがなされた例である。

デイビスは、統計学が登場する以前は、人々は自分自身を規範ではなく理想と比較する傾向があったと論じている。もちろん、理想と比較することの意味するところは、誰もが向上心を持つことはできるが、その理想には及ばないということである。デイビスによれば、正常性（normality）という概念の発展は、人間生活のとらえ方にパラダイム・シフトをもたらした。いずれもプラトンの『共和国』のテーマを強く想起させる。プラトンは『形象論』を通じて、理想という概念を極限まで高めた。実際、プラトンにとって、私たちが知覚する世界のあらゆるものは、理想形の表象に過ぎなかった。プラトンはまた、個人と国家を類似させ、両者は三者構造を持つと主張した。興味深いことに、規範という概念が登場する以前、プラトンの『共和国』には、管理された繁殖計画のメカニズムによって、生まれてくる子供の質に影響を与えようとする優生学的とも言える考え方も含まれていた。本稿執筆時点で、人間強化の可能性についてかなりの議論がなされている。医学の文脈で強化について論じようとする動きは、理想を目指す方向への回帰を示唆している（Wiesing 2009など）。治療と強化の区別が議論されているのは、おそらくその反映であろう。

正常性と生物学的機能

前述したキングが、正常という言葉が誤用されていると指摘したのは、統計的平均値が異常である可能性があり、また異常であることが非常に多いからである。統計的な意味での正常の使用は誤りである。「正常とは……客観的に、そして適切に、その設計に従って機能するものとして定義されるべきものである」（King 1945, p. 494）。彼はまた、正常という言葉はもともとこの文脈で発明されたものだと主張している。特に彼は、医学は統計的な正常の解釈では成り立たず、機能と機能不全の観点から健康と病気を考える必要があると主張している。

キングによれば、ベル曲線のピークにあるものは典型的なものであるが、平均は「正常」ではない。前者は量的な判断であり、後者は質的な判断である。しかしキングは、統計学からノーマルという言葉の使用を切り離す可能性に絶望し、機能的な意味のためにパラダイムから「パラディック」という別の用語を提案している（キング1945、p.500）。

ロバート・ワッハブロイトもまた、生物学的機能に関連した正常性の理解の仕方を主張している。彼は言う：

心臓の機能は血液を循環させることである。この発言は明らかに特定の心臓についてではない。すべての心臓について述べているのでもない。特定の心臓が正常でない可能性があることを理解した上で、この声明が述べているのは正常な心臓についてである。(ワッハブロイト1994,580頁）。

例えば、「正常な電子」という言い方は意味をなさない。彼はまた、生物学的機能の説明は、生物学的正常性の概念を前提としているため、説明できないと主張する。そうであればこそ、機能と故障の区別を理解することができる。統計データは、この生物学的な意味での正常性の証拠を提供するかもしれないが、それはベル曲線で表現される正常性とは異なる概念である。

生物学的機能としての正常性に対する反論

しかし、正規性を生物学的機能として理解することにはいくつかの問題がある。まず、動物や人間の集団にはかなりのばらつきがあるという事実がある。実際、生物科学、特にヒトゲノムプロジェクトの余波を受け、科学的に注目されている概念は、正常性よりもむしろ変異である。病気へのかかりやすさや医薬品への反応といった分野の違いの根底にあるゲノムの変異について研究が進められている。しかし、正常性の機能的説明の成否にとってより重要なのは、生存に適合していると思われる種の個体間の違いの程度である。例として、前足がなく、他の多くの奇形を持って生まれたが、後ろ足で歩くことを覚えたスライパーのヤギが取り上げられている（Amundson 2000; Cooper 2012参照）。

ロン・アマンドソンは、こうした例や他の例について論じながら、正常性という概念は人種と同様、生物学的誤りであると主張する。「機能の多様性は生物学の事実である」（Amundson 2000, p.33）と主張する彼は、「機能決定論者」の説明は進化論によって支持されていないと指摘する。特定の器官が特定の機能を持つように設計されているという証拠はない。それどころか、「『異常』と評価される人々が経験する不利益は、生物学からではなく、ある種の生物学的変異の許容性に関する暗黙の社会的判断から生じている」（Amundson, ibid, p.33）。

しかし、ワッハブロイトは機能的な説明を支持し、変異が長い間認識されてきたこと、そして実際、それ自体が例えば血液型のように正常であることを認めているが、その目的は変異の存在よりもむしろ、変異に対する制約を説明することにあると示唆している。Amundsonは、機能主義者たちが許容し認めている種類の変異は、機能的に等価な変異ではないかと考えている。彼は、個人の機能的パフォーマンスのレベルと、そのパフォーマンスが達成される様式やスタイルを区別している。機能決定論者はパフォーマンスレベルのばらつきを認めることができるが、統計的平均に関連する正常の概念とは区別しているものの、この2つは一緒になっている： 「どのような階層レベルであれ、機能決定論は、ある種の構成員の統計的に特徴的な部分によって、比較的均一なパフォーマンス・レベルで均一な様式で機能が行われると述べている。「これが規範である」（Amundson 2000, p.36）。

慣習としての規範

機能決定論に反論する中で、アムンドソンは社会的判断が何が正常であるかについての考えを構築するという見解を支持している。規範は社会的慣習であるという見解の明確な検証に目を向けると、やはり規範が慣習であるという主張には少なくとも2つの側面がある。それは、何が正常であるかは時と場所によって変化する、つまり、今日は正常でも明日は異常とみなされるかもしれない、何も固定されていないという「薄い」説明である。これを超える「厚い」説明では、支配するために普通を使用する背後に意図があると考える。

この両者に関して、概念を適用するための基準クラスという概念を考えることは重要である。「ノーマルな何か、あるいは他の何かでなければ、ノーマルであることはできない」（Dupré 1998, p.222）。アムンドソンが異なる種について論じたのに対し、デュプレは普通の人々という概念に関心を寄せている。さらに、正常性の概念は「個人をその種のパラダイム、つまりその種の正常なメンバーに関連づける概念である」（デュプレ1998,224頁）。他の論者とともに、デュプレにとって、人間に関する正常性への関心の原動力は、実際には異常を特定することへの関心である。身長や体重のような身体的な測定値だけでなく、私たちの能力にもばらつきが存在する。それゆえ、「正常な」能力には幅があり、そのどれかが欠けていると、異常や障害の判断の根拠となると考えられるかもしれない。異常や障害を特定することは、通常、何らかの改善や治療的介入、あるいは少なくとも管理の前段階となる。障害の概念は、ここ数十年、かなりの議論の焦点となっており、この文脈における正常／異常の使い方を調査することは重要である。

何が正常か／正常でないか、あるいは障害であるかという見方を構築するのは、社会的判断だけでなく、建築や交通といった分野を含む、社会そのもののあり方である。デュプレは、正常と異常の表明は環境のある状態を前提としていること、言い換えれば、個人間の差異を超えて見る必要があることに同意する： 「完全に能力を発揮できる人々でさえ、その重要な能力のほとんどは文脈によって決定される」（デュプレ1998年、230ページ）。

人の心理的特徴や行動に目を向けると、状況はさらに複雑になる。同性愛がかつて異常行動とみなされ、病気と分類され、「治療」が試みられたことは有名である。同性愛が生物学的根拠を持つものであれ、ライフスタイルの選択であれ、同性愛者は自己定義をコントロールすることに成功してきた。デュプレは、「異性愛者にとっては正常ではないが、同性愛者や両性愛者にとってはある種の慣習が正常であると言える」と主張する。人々にとって普通かどうかを問うことは、カテゴリーミスに似たものを犯すことになる」（デュプレ1998,233頁）。デュプレがさらに指摘するように、人間の行動におけるあらゆる種類の変異が、同性愛のように異常という分類から救われるとは限らない。デュプレは困難なケースとして、ハッキング(1995)が論じた「多重人格者」の例を挙げている。なぜなら、多重人格者であることは、現在の社会組織様式が同化可能な行動の範囲内では収容できないからである。これが変化する可能性はないわけではないが、その見込みはほとんどない。デュプレは、行動が正常であるためには、社会組織と規範が許容する境界の範囲内に収まっていなければならないと結論づけている（Dupré 1998, p.234）。これは規範的な決定： 「行動の規範性は主に、私たちが社会として何を規範として受け入れるかによって決まる」（Dupré 1998, p.243）のであり、これは文化的に相対的なものである（ibid, pp.244-245）。

権力と統制の道具としての規範

社会組織と規範が許容するものの周囲には境界があるという考え方は、規範が権力の道具であるという厚かましい見方を示唆している。規範が支配的となる方法は、それが適用される人々の自由を制限する程度において様々である。歴史的に見て、最も明白な自由制限の使われ方の一つは、様々な社会的文脈の中で男女に従来から期待されている異なる行動である。行動の自由に対する影響はそれほど大きくなく、それに比べれば些細なことに思えるかもしれないが、多くの場面で西洋のビジネススーツという規範が発展してきた例もある。

フーコーは後に、個人だけでなく集団も生物学的レベルで規制されるというバイオパワーの概念にまで考えを広げた（Foucault 1976; Taylor, 2009）。統計分析は、ベル曲線を用いることで、医学だけでなく、教育、犯罪、刑罰といった社会生活の他の領域においても、集団を管理するための技術を提供する。

正常と病気

健常者に関する議論が障害概念と関連しているように、健常者もまた健康と疾病の概念に関与している。ジリ・ヴァーチャ（Jiri Vácha）は、頻度の高いものと正常なもの、そしてその先にある健康なものとの関連性を指摘している（Vácha 1978）。しかし、健康／病気の二項対立もまた、有名な論争である。

病気と疾患の文脈では、何が正常であるかを理解することが、診断の実践にとって重要な背景となる。診断は潜在的に非常に強力なツールであり、さまざまな度合いの介入を引き起こすことができる。しかし、診断のやり方が時代とともに変化するという事実は、特に精神疾患に関しては、何が正常であるかは単に社会的構築であるという見解に信憑性を与えている。同性愛の例はすでに述べた。若い女性が乱交を理由に心神喪失と宣告され、拘留されたケースはあまり挙げられていないが、政治体制による精神疾患診断の歴史的濫用と同様に、この立場を示すさらなる証拠となる。これらはすべて、精神疾患の診断につながる異常性の分類は、権力と支配のメカニズムとして正常を利用することになりうるという見解を支持するものである。

精神疾患の問題的地位と、その文脈における診断の支配への利用については、豊富な文献があるが、身体疾患の分野では、このような可能性は低いと考えられるかもしれない。しかし、ウェンディ・ロジャーズは、身体疾患の概念が特定の集団に不利益をもたらす可能性を示している。

ロジャーズは、医学の教科書に載っている理想的な人間像は、体重70kgの男性で、歯が32本あり、精神障害もなく、遺伝的にきれいな状態であることを示唆している（ロジャーズ1999）。これは女性にとって問題を引き起こす可能性がある。例として、更年期障害を病気とみなすことが挙げられる。統計の利用による生理学的規範の確立は、ここでも、また他の場所でも、深刻な問題を引き起こしている。疾病の「記述的」説明では、「正常」は「平均」と等価：

生理学的規範は、ある集団における多数のパラメーターを測定し、それを「正常値」のカットオフ・レベルとともに表形式に変換することによって導き出される。通常、正常値の限界は平均値の2標準偏差以内と定義される。これより外側にあるものは、異常値を持つ人が病気を感じているかどうかにかかわらず、定義上異常である（ロジャーズ204頁）。

しかしロジャーズは、ヘモグロビンのレベルはある特定の人、ある特定のジェンダー、ある特定の年齢におけるレベルであるように、どのような身体的パラメータも常に個々の条件に相対的であるという点を指摘している。

ロジャーズによれば、このように定量的に病気を定義することの一つの帰結は、治療の目標が、病的パラメーターを正常レベルに戻すことと定義されることである。個人の主観的状態は無関係である（同書、205頁）。しかしロジャーズはさらに、「たとえ統計的規範をいくつかの疾患の基礎として受け入れるとしても、他の身体的パラメータについては、統計的規範は健康なものを定義しない」（同書）と主張する。

別の、あからさまに規範的な病気の概念では、人々の主観的状態に役割があることが認められ、医学の目標は人々を彼ら自身の正常のバージョンに回復させることである（同書、207頁）。この分析を更年期障害に当てはめれば、女性が更年期障害をそのように経験するため、後者のバージョンでは更年期障害は病気とみなされるかもしれない。しかし、病気を量的に理解すれば、閉経後の女性はすべて病気なのである。ロジャーズは、これは不適切であるという説得力のある主張をしている： 「特に、閉経後、エストロゲン欠乏、骨粗鬆症を混同することは正当化できない。」

肥満

肥満の例は、定義の難しさ、公衆衛生レベルでのコントロールの可能性、統計的規範と「健康」の関係を示している。本稿執筆時点で、肥満の「流行」と呼ばれるものがあり、多くの国々で人口は着実に増加している。調査では、医学的には太りすぎとみなされる人々も、平均サイズが大きくなっているため、自分ではそう思っていない可能性があることが示されている。ファッション業界は服のサイズの定義を変えたと言われており、例えば1960年に12号とカウントされていた服は、現在12号と表記されている服よりも小さくなっている。体型も変化している。では、何を標準体重と数えるのか？医療専門家は、「健康的な」体重の指標として、肥満度指数（BMI）やウエスト周囲径といった指標を開発したが、これらは議論の余地があるだけでなく（例えば、特定の亜集団との関係で問題がある）、人口が増加するにつれて、これらの指標は統計学的見地から「正常」ではなくなっていく。戦後の配給制が敷かれていた1950年代のニュース映像を見ると、平均的な体型が非常にスリムであることがよくわかる。

さらに、統計的な観点から「健康」と「普通」が等価であるという見解を支持することは難しい。一方では糖尿病、他方では認知症の罹患率が高くなるにつれ、これらは統計的に正常となる。

正常と個人

このような問題は、ロジャーズの議論でも示唆されたように、健康と病気、そして正常と異常の場合、「基準クラス」という考え方は不適切かもしれない、という見解の裏付けとなる。同様の指摘は、カナダの小説家ロバートソン・デイヴィスのフィクション作品『A Cunning Man』でもなされている：

しかし、身体の数だけ健康があるのではないだろうか？もし私たちが何であれ、ある種の肉体的虚弱さを要求するのであれば、なぜそれを取り除こうともがくのだろうか？(デイヴィス1994年、248ページ）。

ヴァーチャはまた、種の正常性という概念を、個人の正常性あるいは反応性という概念に置き換えることを提案している（Vácha 1978）。

そして、個人を考慮することが重要であり、実際、誰かが病気にかかったとき、回復すれば「正常に戻る」と話すのは一般的な方法である。繰り返しになるが、前述のように、病気に関する解釈のひとつでは、治療の目標は、その人なりの正常な状態に戻すことだと理解されている。少し考えれば、これは多くの理由から問題があることがわかる。回復しても病気になる前の状況には戻らない。傷跡や痕跡、抗体が残る。傷跡、痕跡、抗体が残る。病気は身体の記憶の中にあるのだ。人は以前と目立った違いなく機能できるかもしれないが、それでも同じではない。このことは、私たちが「正常に戻った」と言うとき、何を意味するのかという疑問を投げかける。一個人についてこのように語る場合、統計的平均としての規範という考え方が当てはまらなくなるのは明らかである。

しかし、このことは、正常な状態に戻ったという場合、生物全体の機能を指すべきなのか、それとも罹患した臓器や身体の部位を指すべきなのかという、さらなる問題を提起する。ここでは、病気のエピソードの種類も関係してくる。患者が右手を負傷した場合、「正常に戻る」とは、その手を再び自由に使えるようになること、タイピングができるようになること、テニスができるようになること、などを意味するかもしれない。しかし、レイチェル・クーパーは、多くの場合、影響を受けた器官だけに言及するのは不適切であると述べている。彼女が指摘するように、スライパーのヤギのような例は、個人を全体として考えるべきであることを示唆している（Cooper 2012）。手の機能だけが問題ではないかもしれない。どう見ても手として何の問題もなく機能しているにもかかわらず、見た目が変わっていたり、時折痛みが生じたりするかもしれないのだ。この議論は、アムンドソンにおける、レベルだけでなくパフォーマンスの様式における変異の程度についての議論を想起させる。ある種の個体は、ある器官の機能低下を身体全体の中で補うことによって、場合によっては広範な変化に対応することができる。

手の移植を受けたにもかかわらず、後にその切除を求められた患者のケースは、このような移植後の「身体の完全性」の難しさの一端を示す興味深い例である（Slatman and Widdershoven 2010など参照）。ここでいう正常とは、さまざまな解釈の余地がある。統計的な平均値から言えば、人間は両手が機能するのが普通である。しかし、他の人間から移植された手を持つことは普通ではない。機能という観点から理解される個人にとっての正常とは何かといえば、手を失った個人にとっての正常の最良近似値は、手として機能する移植手を供給することだと解釈できる。しかし、当人にとっては、その手は自分の一部として受け入れられないかもしれない。

ここに、個人にとっての「元通り」を手に入れるための、相反するバージョンがある。本人にとっては、移植された手よりも、何もない手の方が、最終的には良いのかもしれない。常にではないにせよ、「正常に戻る」ためには、新しい状況への適応が必要であることが多く、そのためには身体と精神が、その人全体が機能できるような代償の形をとる必要がある。

正常性と医療倫理

正常性という概念をどのように解釈するにしても、その使用には倫理的な意味合いがあることは明らかである。特定の集団に明確に不利益を与えたり、行動をコントロールしようとしたりするような使われ方でなくても、事実と価値のギャップを埋める橋渡しとしてよく使われる。また、医療の目標、適切な介入、医療に関連した分配的正義の議論においても、特にノーマン・ダニエルズの研究が顕著である。ダニエルズは、正常な機能の維持と回復がヘルスケアの第一の目標であると主張している（Daniels 1985）。分配的正義に関するダニエルズの研究では、「正常な機会の範囲」という概念も主要な役割を果たしている。ダニエルズにとって重要なのは、正常性／異常性と、人間に開かれた正常な機会の範囲へのアクセスとの間の関連であり、したがって正義はそのようなアクセスを容易にする努力を必要とする。

ダニエルズが定義したこの正常な機会の範囲と、生活の質の判断との間に関連性があるのかどうかについては、問題がある。批評家たちは、病気や障害のために通常の機会範囲へのアクセスが明らかに減少している人々が、高い生活の質を経験していると報告することがあることを示唆している。ここでもまた、障害の構成と、内的視点と外的視点の関係の問題が生じる。正常な機会の範囲という考え方は、資源を正しく分配するための他の基準と競合しなければならない。たとえこの概念が明示的に訴えられなくとも、「正常」が分配の決定に影響を与えうる方法は他にもある。たとえば「早死に」という考え方は、正常な寿命に対するある種の期待を前提としている。

医学は正常の概念を排除できるか？

ロジャーズや他の人々が指摘した問題にもかかわらず、「正規」が医学で使用されないかもしれない未来は、挑戦的に見える。体温、BMI、コレステロール値などのパラメーターの分布曲線は、少なくとも評価の出発点となる。そうでなければ、医師はどうやって患者の評価を始めればよいのだろうか？しかし、Amundsonが指摘したように、レベルだけでなくモードにおいても、人間には様々なバリエーションがありうることに敏感であること（Amundson 2000）、集団間だけでなく個人間にも大きな違いがありうることを認識することが重要である。

個別化医療や精密医療の実現に向けて社会がさらに前進するにつれて、正常という概念はその牽引力を失うことになるかもしれない。医療は個人に「合わせる」ことが可能であり、そうあるべきだという考え方は、ゲノムデータだけでなくマルチオミックデータを含む個人の正確な測定を必要とする。しかし、この見通しでさえも、現在収集されている「ビッグデータ」から構築された参照クラスを使用する必要があるかもしれない。従って、ノーマルという概念は現在進行形で応用できるかもしれないが、個人のばらつきの重要性を軽視したり、その必要がないのにそのようなばらつきを否定的に評価したり、違いを受け入れるのではなく、認識されているノーマルに個人を適合させようとしたりするために使用されると、潜在的に危険なものとなる。

主要用語の定義

• ベル曲線　基準クラスにおける特性の正規分布と同定される、ベル型の曲線を持つグラフ。
• 機能決定論　ある種の生物学的器官には特定の機能があるという考え方。
• 正常性　生理的特性または心理的特性のいずれに関しても、正常であるという状態。
• 参照クラス　正常性の判断を行う目的で、個体が属するとみなされるクラス。

目次

• 正常の定義には、科学的定義と規範的定義の2つの大分類がある。
• それぞれのカテゴリーの中に細分化がある。
• 正常の科学的解釈には、統計的解釈と機能的解釈がある。
• 規範的解釈には、薄いバージョンと厚いバージョンがある。
• 薄い規範的解釈は、ばらつきの事実を指摘する。
• 厚い規範的解釈は、正規が権力と支配の道具として使われてきたという証拠を訴えるものである。
• 例えば、分配的正義などにおいて、正規の使用は明らかに倫理的な意味合いを持つ。
• 個別化医療の進展に照らせば、正常の重要性は減少するかもしれないが、医療の実践において正常は必要とされ続けるだろう。

68. サイコパス道徳的無能力者

ハイディ・マイボム

目次

• はじめに
• サイコパスとは何か？
• 欠落した感情
• 他者との関係
• サイコパス的ライフスタイル
• 反社会性
• サイコパスのサブタイプ
• 善と悪、善と悪を判断する。
• 道徳的判断における感情と理性
• 欠落した実践的理性
• 欠落した感情
• 理性と感情
• サイコパスには責任があるのか？
• 法的責任
• 道徳的責任
• 結論
• 主要用語の定義
• まとめ
• 参考文献

サイコパスという障害について述べた後、サイコパスの道徳的能力の欠如に関する理論と証拠を検証する。まず、サイコパスが道徳的知識のテストに合格できるかどうかを検証する。ほとんどの証拠は、サイコパスが道徳的知識を持つことを示唆している。もし道徳的理解の欠如があるとすれば、それは道徳規範の宣言的知識ではなく、それに対するより深い理解に影響する能力不足によるものでなければならない。そして、彼らの欠落した実践的理性か、発育不良の感情か、という2つの提案を検討する。証拠はどちらの説明も裏付けている。最後に、彼らの行動に道徳的責任と法的責任のどちらがあるのかに関する議論を概観する。

はじめに

サイコパスは良心を欠き、他者を利己的で不謹慎な目的のための単なる手段とみなし、他者への共感や自分の有害な行為への後悔を経験せず、自分や他者の行為が間違っているか正しいか、良いか悪いかを見分けることができない。サイコパスには、このような主張と同じくらいセンセーショナルな主張がある。このため、サイコパスは善悪や善悪を理解しているのか、そのような理解において感情的・理性的な欠陥がどのような役割を果たしているのか、道徳的・法的責任はあるのか、といった哲学的な議論が活発に行われている。しかし、この興味深い障害について、実際にどのような証拠が示されているのだろうか？以下では、現在の議論の概要を説明し、心理学と神経科学から得られた証拠を提示する。

サイコパスとは何か？

サイコパスとは、情緒の欠如、対人関係の不全、行動の抑制、反社会的行動を特徴とする精神障害である。人口の1%から2%がサイコパシーに苦しんでいる。男性が不釣り合いに罹患しており、女性の罹患者1人に対して男性が4人と推定される。サイコパスであることは、犯罪行為や再犯の最も良い予測因子の1つであり、サイコパスは他の犯罪者の3倍の確率で再犯する。北米の平均的なサイコパスは、40歳までに暴力犯罪で4回の有罪判決を受ける。刑務所の人口の約20%がサイコパスであると推定されていることから、サイコパス全体のおよそ90%が収監中、保護観察中、仮釈放中である（Kiehl and Lushing 2014）。その結果、サイコパスに関する研究のほとんどは、男性の犯罪者を対象に行われている。サイコパスに関する最も一般的な尺度には、サイコパシー・チェックリスト改訂版とレベンソンの自己報告型サイコパシー尺度の2つがある。前者は法医学的な場面でよく用いられるが、後者はそのような場面以外でも使いやすい尺度である。

サイコパシーは次元的な構成概念であり、比較的恣意的なカットオフ・ポイントが存在し、それを超えるとサイコパスに分類され、下回るとサイコパスには分類されない。しかし、カットオフ・ポイントに入らない人は、サイコパスの特徴の多くを共有していることになる。様々な尺度における理想的なカットオフ値については、議論がある。また、サイコパスを精神障害とみなすべきか、それとも人間のサブグループを特徴づける適応と考えるべきかという議論もある（Hare 2004）。

欠落した感情

ロバート・ヘアー(2004)によれば、サイコパスは情緒が浅く、自責の念、罪悪感、共感性を欠いている。ハーヴェイ・クレックリー(1976)は、彼らには羞恥心がないと考え、デイヴィッド・ライケン(1957)は、彼らには恐怖心がないと考えた。浅い感情とは、通常の感情の完全な範囲や深さを経験できないことを表す。通常、人は感情的な言葉を非感情的な言葉よりも早く認識するが、サイコパスはそうではない。彼らはある出来事が肯定的なのか否定的なのか混乱することがあり、劇的な感情表現、特に怒りを示すこともあるが、冷淡で感情的でないように見えることが多い（Hare 2004）。サイコパスは自分がした害を矮小化し、それが共感や同情を欠くと考えられている理由の一つである。彼らは自分の行動や失敗を他人のせいにする傾向があり、ほとんど責任を取らず、罪悪感や自責の念をほとんど、あるいは全く経験しないように見える。苦痛や罰の予感は彼らを抑止しないようだ。サイコパスは、人が通常感じるようなストレス、不安、恐怖を経験しないか、あるいは経験しても、これらの感情反応は他の人と同じように影響を与えない（Lykken 1957）。

他者との関係

サイコパスは自分が他人より優れていると考える傾向があり、その結果自分のニーズや欲求が優先される。お世辞であれ、欺瞞であれ、強要であれ、自分の望むものを得るために他人を操ることをためらわない。虚言癖があり、自分の経験や功績を誇大に語ることに喜びを感じているように見える。嘘がばれても、平然としているように見える。サイコパスは非常に魅力的である場合もあるが、たいていは表面的で浅薄な態度をとる。専門的な事柄について権威的に話すことがあるが、専門家の真似をする能力はあるが、一般的に関連する知識は持っていない。サイコパスは短期的な結婚関係を多く持ち、恋人に誠実であることをあまり重視しないことで知られている。

サイコパスのライフスタイル

サイコパスは一般的に無責任で衝動的な行動をとる。例えば、乳幼児を放置したまま週末に大酒を飲んだり、退屈だからと職場に来なかったり、単に辞めたり、ビール代を払わないように店員を殴ったり、突然チャンスが訪れたからと女性にセックスを強要したりする。彼らは前もって計画を立てない傾向があり、立てたとしてもその目標はしばしば非現実的である。刺激を渇望するため、サイコパスには薬物中毒やアルコール中毒がよく見られる。また、自分で道を切り開くよりも、他人に頼って生きることを好む。

反社会性

サイコパスは主に幼少期から反社会的で有害な行為を行う。子犬のような無防備な動物を拷問したり、他の子どもに性行為を強要したり、他人のものを盗んだり、自分の不正行為のために他人に濡れ衣を着せたりする。このような行為は思春期になっても続くか、悪化する。彼らの犯罪行為は他の犯罪者と比べて極めて多様である傾向があり、他の犯罪者よりも再犯の可能性が高く、条件付き釈放に違反したり、刑務所から脱走したりする可能性が高い。

サイコパスのサブタイプ

サイコパスには臨床的に異なるサブタイプがあると主張する人々がいる。人々は、一次的な、感情の起伏の少ない、あるいは無愛想なサイコパスと、二次的な、感情の起伏の激しいサイコパスを区別する。多くの人は、二次性サイコパスを一種のごった煮のカテゴリーとみなしており、そこにはおそらく多くの異なるタイプの反社会的で感情調節不全の人々が含まれている。一次サイコパスは、情緒の欠乏と無愛想な対人関係のスタイルを主な特徴とする。現在では、サイコパスには遺伝的要素があると仮定する者が多いが（Blair et al. 2005）、ほとんどの者は、サイコパスは遺伝的素因と、しばしばネグレクトや暴力によって特徴づけられる、問題のある初期環境との相互作用の結果であると仮定している（Porter 1996）。サイコパスが他者に危害を加えることにほとんど躊躇しない理由を説明するために、一般的に欠乏した情動が用いられる。しかし興味深いことに、比較的情緒的能力に余裕のある二次性サイコパスは、一次性サイコパスよりも暴力的であることを示す証拠がある（Hicks et al.）

善と悪、善と悪を判断する

サイコパスは道徳的カテゴリーを理解しているのだろうか？善悪を理解することができるのだろうか？彼らは自分自身や他者の行為を善悪として見ることができるのだろうか？サイコパスは確かに、嘘や盗み、殺人などは悪いことだと言うことができる。しかし、法的にはサイコパスは善悪を十分に理解しており、その行動に対して責任を負うべきであるとされているが、道徳哲学者たちは長い間サイコパスが本当に善悪を理解しているのか疑問を呈してきた。最近では、ジェームズ・ブレア（1995）によるサイコパスの道徳と慣習の区別に関する研究が、サイコパスには道徳的理解が欠けていることを示していると考えられている。しかし、これから見るように、証拠はもっと複雑で不可解である。

道徳的能力のテストとしてよりよく知られているのは、コールバーグ道徳段階テストとトゥーリエルの道徳的・慣習的区別である。コールバーグの段階は、いわゆる前慣習的なものから後慣習的なものまで、悪と権利に関する推論を測定するものである。前慣習的な推論は、主に他者からの道徳的動機に基づく攻撃、例えば過ちに対する罰などをどのように回避するかに関わる。従来型の段階では、人々は他者の期待に応え、法を守り、社会的義務を果たすことの重要性を理解するようになる。最も進んだポスト従来的段階では、個人の道徳的な善悪に関する推論は、社会の原則と一致する場合もしない場合もあり、抽象的で普遍的な道徳原理の適用に焦点を当てた、自律的に内面化された良心から発せられる。おそらく驚くべきことに、サイコパスの道徳段階における成績に関するある研究では、彼らの成績が優れていることが示されており（Link et al. 1977）、また別の研究では、欠陥のある成績はIQの差によって説明されることが示されている（O’Kane et al. 1996）。

トゥリエルは、道徳は主に危害、権利、正義に関係すると考えているが、道徳的能力と慣習的能力の区別は、主に道具的な尺度である。ある違反がどの程度重大で、許されず、権威によって変更されると考えられるかが、その違反が道徳的であるか慣習的であるかの印である。道徳的な違反は、従来の違反に比べ、より深刻で、より許されず、関連する権威によって変更されにくいと判断される。ブレアのよく知られた実験によれば、サイコパスはこれらの次元のいずれにおいても、道徳的規範と慣習的規範を区別しない（ブレア1995）。しかし、ブレア自身はこの結果を再現できなかった（ブレア 1997）。また、サイコパスは事故を除くすべての道徳的違反について、対照者と同じように行動し（Young et al. 2012）、道徳的違反を対照者と同じくらい厳しく評価し（Harenski et al.

コールバーグの道徳テストもトゥーリエルの道徳テストも、道徳領域の概念化には異論があるため、他のテストも提案されている。例えば、「道徳的基礎に関する質問票」は、ジョナサン・ヘイトの道徳領域に関するより折衷的な見解を反映したものである。犯罪的サイコパスと、サイコパス的傾向を持つ潜在的集団を対象とした2つの研究において、サイコパスは権威、内集団への忠誠心、純潔性に関する測定において、非サイコパスと同等の結果を示した。両研究でサイコパスに欠けていたのは、危害と公正さの評価であり、ここではサイコパスは標準を大きく下回る結果を示した（Aharoni et al.） しかし、この結果は、サイコパスが福祉を正当化する傾向を検証した他の研究結果とは対照的である。ブレア(1995)は、彼のサイコパス被験者が他の被験者よりも福祉的正当化を行わないことを発見したが、彼や他の研究者はこの結果を再現できていない（ブレア1997;アハロニ他2012）。

サイコパスでは、道徳的能力の他の領域、例えば、多数の善と1人の害との間の許容されるトレードオフに関する判断に影響があると考えられている。ここでも証拠はまちまちである。いくつかの研究では、特に不安の少ないサイコパスにおいて、大勢を救うために一人を犠牲にすべきだと判断する傾向が強まっている（Bartels and Pizarro 2011; Koenigs et al.

行動データに関しては、またしても結果はまちまちである。無傷のパフォーマンスを示すものもあれば、そうでないものもあるが、多くの場合、後者よりも前者の方が多い。モラルの欠如を示唆する研究としては、アビゲイル・マーシュのものが有望である。

マーシュの研究によると、サイコパスは非サイコパスに比べて、他人に恐怖を与えることが悪いことだと考える割合がわずかに低いという（Marsh and Cardinale 2012）。しかし、このような結果は、サイコパスの非道徳性に関するかなりセンセーショナルな文献に比べると、ごく当たり障りのないものである！サイコパスの道徳的判断能力に関するこれほど多くの研究が、彼らが非サイコパスと同程度のパフォーマンスを示すのであれば、なぜ我々は彼らが道徳的判断ができないと考えるべきなのだろうか？

ここに問題の診断がある。ほとんどの哲学者は、他者を傷つけることは悪いことだと判断すれば、それによって他者を傷つけないように動機づけられると考えている。これは道徳的判断と動機づけに関する内発主義としても知られている。もしこの考え方が正しければ、動機づけの欠如を、対応する判断の欠如の兆候として用いることができる。常日頃から他人を虐待したり傷つけたりしている人が、実際に「他人を虐待したり傷つけたりするのは悪いことだ」と信じている可能性は極めて低い。これはサイコパスの場合に当てはまるようだ。サイコパスは他者に危害を加えることは間違っていると言い、被害者の福祉の観点から危害規範を正当化する。それにもかかわらず、彼らは非常に多くの危害に関わっている（「サイコパスとは何か」のセクションを参照）。このことは、善悪に関して、これらの人々が理解できない何かがあることを示唆している！この疑念は、サイコパスは自分が引き起こした被害について、正しい罪悪感や自責の念を示さないという観察によってさらに強まる。つまり、自分の良識に反して行動することが他の人よりも多い人物を想像することは可能だが、その結果として罪悪感や自責の念を感じないとは考えにくい。しかし、これこそがサイコパスの失敗なのである。サイコパスは、他の人のように正しいことをしよう、悪いことをしようという動機付けがない。もしそうでないなら、サイコパスは悪いことをするとき、自分のしていることが悪いことだと信じることができない。その結果、サイコパスには何かが正しいか間違っているかを真に判断する能力はなく、真の道徳的判断を下すことはできない。

哲学者の中には、道徳についてのこのような考え方に異議を唱える者もいる。彼らは、善悪の判断は、その判断に従って行動する動機とは無関係であると考えている（ブリンク1989）。とはいえ、道徳的判断に従って行動しようとする動機があることに同意しないわけではなく、道徳的判断に従って行動しようとする動機がないように見える人がいたとしても、その人が真の道徳的判断を下していると疑う必要はない、というだけである。サイコパスにおける比較的無傷な宣言的道徳知識と非道徳的行為という不思議な組み合わせは、道徳的動機づけに関するこのような外在主義を支持する証拠になると主張する人々もいる（Aharoni et al.2012）。

道徳的判断における情動と理性

サイコパスが真の道徳的判断ができないとすれば、その欠陥の最も明白な解釈は、道徳的要求や制限を理解できないということである。したがって、彼らの考え方や理性には欠陥がある。また、サイコパスには明らかな推論の欠陥はなく、感情の欠如が問題を引き起こしているのだと反論する人もいる。どちらの立場にも経験的な裏付けがある。

実践的な理性の欠如

標準的な知能検査で測定された知能に関する証拠のバランスは、サイコパスの知能が、マッチさせた対照者と同じかそれ以上であることを示唆している（Salekin 2006）。IQの低さは、道徳的適性テストや一般的な犯罪性の欠陥と相関しているので、この発見は重要である。サイコパスには明らかな理性的障害は見られないことから、善悪の区別がつかないのは理性的障害のせいではないと結論づける人もいる（Nichols 2004）。それは早計である。心理学者や社会科学者は理性を純粋に理論的な理性として考えることが多いが、道徳に関して言えば、ほとんどの哲学者に関係するのは実践的な理性である。そして、サイコパスはここで欠損を示す。

この議論において、道徳における理性の中心性は、道徳理論に多大な影響を与えたイマニュエル・カント（1785年／1993）の言葉で語られるのが一般的である。カントは、純粋実践理性と呼ばれるものが、善悪の類型的判断の原動力でなければならないと考えた。実践的理性とは意思決定のことである。実践的に合理的な主体は、いわゆる定言命法に自分の推論を従わせる。その最も有名な形は、ある行為を行うことの可否を推論する際に自分を例外としないこと、他者を単に目的のための手段として利用しないこと、といった命令である。しかし、このような推論ができるようになるには、そもそも目的とは何かを理解できるようになる必要がある。サイコパスは、目的とは何かを理解できないと主張する者もいる（Duff 1977; Kennett 2002）。また、サイコパスは目的という概念を理解することはできても、実践的な推論能力は非常に損なわれているため、多くの行動の道徳的価値を考慮することはあり得ないと主張する者もいる（Maibom 2005）。サイコパスには実際、意思決定の欠陥がある。このことは、逸話的証拠からも十分に明らかである。例えば、Hare (1993)は、6本入りのビールの代金を払わなくてすむように、店員を殴打することを決めたサイコパスの話をしている。彼はパーティに行く予定で、手ぶらでは来たくなかったが、財布を家に忘れてきた。財布を取りに戻る代わりに、彼は係員に暴行を加えた。例えばテッド・バンディがそうだ。サイコパスはしばしば法廷で自分自身を弁護することを決意するが、しばしば自分自身に悲惨な結果をもたらす。平均的なサイコパスの長い波瀾万丈の犯罪歴は、長期的な計画性の欠如も示唆している。

サイコパスが適切な決断を下すのが難しいことを示唆するのは、逸話的証拠だけではない。十分な実験的証拠もある。サイコパスには広範な注意欠陥と抑制欠陥がある。注意に関して言えば、サイコパスは自分の注意の焦点でない文脈上の情報やその他の情報には比較的鈍感である（Hiatt and Newman 2006）。サイコパスは、自分が注意を向けているものだけに狭く集中し、状況の他の潜在的に関連する特徴については比較的盲目である。一般的に、人は物や行動や状況の複数の特徴に注意を向けるが、サイコパスは一般的に、それらのうちの一部の特徴にしか注意を向けない。問題の一つは、関連する文脈の手がかりに反応して、状況のある特徴から別の特徴に注意を移すことが難しいことである（Hiatt and Newman 2006）。

サイコパスは罰に対しても比較的鈍感である。各選択地点で4つの選択肢のうち1つが電気ショックで強化される迷路を進むよう求められた場合、サイコパスは他の選択肢を選ぶのと同じくらい、ショックに関連する選択肢を選ぶ可能性が高い。言うまでもなく、これは普通の人の選択とは対照的である（Lykken 1957）。サイコパスは罰や痛み、罰の恐怖にまったく鈍感なわけではない。単純な負の強化課題では、非サイコパスと同様にうまくいく。サイコパスが問題を抱えるのは、特に、罰を避けることで、目標に向かうことが妨げられる場合である（Hiatt and Newman 2006）。しかし、課題の報酬と罰の偶発性についての明確な情報が与えられたり、新しい選択の前に一時停止を強いられたりすると、こうした問題はなくなる。

これまで見てきたように、サイコパスは単純な報酬と罰の偶発性を学習することができるが、いったんある方法で反応することを学習すると、その行動が適応的でなくなると、適応することが困難になる。例えば、実験で報酬と罰の条件を切り替えると、サイコパスのパフォーマンスは低下する。普通の被験者は比較的容易に適応し、以前罰せられた刺激に反応したり、以前報酬を得た刺激に反応しなくなったりすることを学習するが、サイコパスはそうならない（Newman and Kosson 1986; Blair et al.）

このことは、善悪や善悪を理解する能力とどのような関係があるのだろうか。カントによれば、このような判断は許容性の判断であり、意思決定能力の一部を形成する。意思決定のルールのひとつに、何かを達成したい、所有したいと思うのであれば、そのために必要なことをしたいと思わなければならない、というものがある。哲学者たちは、自分の目的のために必要な手段を進んで選ぶことを言う。しかし、ある行為の道徳的地位に特に関係するルールや規則は、意思決定の構造そのものに関するものである。ある状況においてある行為者にとって許されることは、同じ状況において別の行為者にとっても許される。状況を広く理解することで、環境の特徴だけでなく、その状況においてエージェントが果たす役割も含まれるようになる。例えば、警察官として警察官に許されることが、煙突掃除人として煙突掃除人に許される必要はない。例えば、警察官は誰かを逮捕することができる。しかし、ある警察官にとって許されることは、2つの状況が十分に類似していると仮定すれば、別の警察官にとっても許される。このルールは定言命法と呼ばれる。これを適用する場合、次のように考える： 「私が考えていることを、同じ境遇にある誰にでもさせることができるだろうか？」

このような思考が、列に割り込んだり、偽りの約束をしたりするような行為を即座に排除することは容易にわかる。列に割り込む人は、目的地に早く着くことを期待する。しかしこれは、他の人が列に割り込まない場合にのみ当てはまる。列に割り込むことを一貫して意志するためには、自分が列に割り込むことと、他の誰も列に割り込まないことの両方を意志しなければならない。しかし、定言命法を自分の提案する行為に適用すると、自分の立場にある誰もが列に割り込むことと、自分以外の誰もそうしないことを同時に意志しなければならないことがわかる。これは矛盾している。誤った約束は別の問題を引き起こす。例えば、来月返すと約束してお金を貸してもらったとしよう。しかし私は、来月も再来月も私の家計が良くなる見込みがないことを知っている。この行為を実行に移すには、お金に困っている人なら誰でも、お金を返すと偽って約束できることを意図しなければならないだろう。この嘘の行為を成功させるために、私は人々が約束を守るという慣習に頼っている。しかし、もし誰も約束を守らなかったら、私が頼っている習慣そのものが存在しなくなってしまう。だから私は、私の行為によってその存在そのものが損なわれるような慣習に依存する行為を望んでいることになる。これも矛盾している。

定言命法のもう一つのバージョンは、私たちは他者を自分の目的のための手段としてのみ利用すべきではなく、他者をそれ自体として常に見なすべきだというものである。他の主体は、単に私たち自身のプロジェクトのために利用するために私たちのものではない。この考え方は、例えば性交渉のような、他者が関わる様々な活動に対して同意を求めるという私たちの実践の根底にあるように思われる。明らかに、サイコパスはこれらの原則のどちらにも従わない。彼らの推論において、これらの原則はほとんど、あるいはまったく役割を果たしていないように見える。実際、サイコパスの手口は、他者が道徳的・社会的ルールを守ることに依存し、自分の好きなように行動するものである。サイコパスは、他者からひどい扱いを受けることにただ憤慨し、時にはそのことをかなり長く語り続けるのに対し、自分自身の悪い振る舞いを矮小化する傾向がある（Hare 1993）。彼らはまた、他者を自分の目的のための単なる手段とみなしており、非常に人を操り、搾取する。

サイコパスは目的とは何か、目的が生み出す理由を理解していないと主張する者もいる（Kennett 2002）。目的とは何かを理解するためには、何かを達成したいのであれば、その何かを達成するために必要かつ十分なもので、自分の力の及ぶ範囲にあるものも欲しなければならないということを理解しなければならない。また、最終的に目的を達成するのを妨げるような行動をとることによって、自分の達成に箔をつけないように注意しなければならない。この理解には、定言命法の様々な定式化の要求の理解も含まれるとすれば、ほとんどのサイコパスにとって、この理解がいかに頭に入ってこないかは容易に理解できる。また、サイコパスの推論の欠陥は結局のところ比較的微妙で文脈特異的なものであるため、彼らが目的概念を持たないという証拠はないと主張する者もいる。しかし、彼らの注意が自分が望むものに集中している場合、その状況の他の特徴（おそらく道徳的特徴を含む）にあまり注意を払わない傾向があることは分かっている（Maibom 2005）。彼らは意思決定を定言命法の定式化に従わせる可能性は低く、その結果、自分の偽りの約束や嘘が、自分の行動で採用した意図そのものを概念的にどのように損なっているかに気づかないのである。

欠乏した感情

現在では、サイコパスの真の問題は、彼らの欠落した感情性、つまり罪悪感や自責の念、共感性などの欠如にあると考えることが一般的になっている。ここでの考え方は、真の道徳的判断には感情が吹き込まれているというものだ。その感情を取り去ってしまえば、残るのは空虚な思考や空虚な言葉だけだ。この考えを理解するために、いわゆる慣習的規範と道徳的規範の違いについて考えてみよう。私たちが比較的恣意的な慣習を守るのは、そうすることで物事が円滑に進むからである。イギリスとその旧植民地の多くでは、道路の左側を走る。

どちら側を運転するかという決断は、より深い、あるいはより深遠な懸念によってなされるものではない。選択肢は2つあり、どちらかを選び、それを守る。もちろん、一旦慣例が成立してしまえば、個人が気ままにどちら側を走るかを選ぶことはできない。しかし、イギリスに来て、道路を横断する際に多少気になることはあっても、この慣習に道徳的な憤りを感じることはない。これと対照的なのが、他人に危害を加えることを禁止していることだ。このような規範はほぼ普遍的であり、誰がどのような状況で危害を加えられるかはかなり異なるが、道路のどちら側を走るかは恣意的なものではない。このような規範に対する違反は、しばしば大きな怒りを生む。例えば、世界の一部でレイプ被害者を家族が殺すという慣習がある。このような行為や、それを行う人々を思い浮かべると、一般的に怒りや憤怒と表現されるような強い感情的反応が起こる。センチメンタリストにとって、ある種の行為を行う主体に対して、怒り、罪悪感、羞恥心、悲しみなど、そのような感情的反応を経験する能力は、そのような行為が正しいか間違っているか、良いものか悪いものかを理解するために必要であり、その構成要素なのである。

デイヴィッド・ヒュームは、人とその行為について考えるとき、そこに善や悪を見るのではなく、いわば自分の胸の中にだけ善や悪を見ると言った。彼が言いたかったのは、ある行為や代理人の善し悪しは、その行為や代理人が私たちにどのような感情を抱かせるかにかかっているということだ。彼は、正しい、善いという判断には承認感が、間違っている、悪いという判断には不承認感があるということを大まかに語った。ヒュームは、同胞と一緒に感じようとする基本的な性質が、すべての道徳的感情の基礎になっていると考えた。言い換えれば、他者に共感するという基本的な能力が、人が他者に対して行う行為に反応して経験する他のすべての感情の源なのである。この考え方が魅力的である理由は簡単だ。なぜ私たちは他人を傷つけることが悪いことだと思うのだろうか？なぜなら、そのような危害を思い浮かべるとき、共感的情動反応によって、被害者の苦痛の一部を自分の身体で感じるからである。この基本的な性質が、不正に対する怒りなど、他の、より認識しやすい道徳的感情を生むのである。

共感や同情の欠如は、当然のことながら、サイコパスが道徳的善悪を理解できない原因となる感情欠損の最有力候補である。共感性の欠如がどのようにしてサイコパスのような本格的な道徳的欠陥につながるのかについては、様々な示唆がなされている。サイコパスは生まれつき暴力を抑制するメカニズムが欠損しており、共感、道徳的感情、道徳的理解を発達させることができないのだと示唆されている（ブレア 1995）。この考えは、サイコパスが他者の痛みや苦痛に対する生理的反応を欠いているという証拠から出発している。別の提案によれば、道徳的判断には2つの要素があり、1つは規範に関する知識、もう1つは他者の幸福に関心を持つ能力である（ニコルズ 2004）。サイコパスは前者を備えているが、後者を欠いている可能性がある。他者への配慮がなければ、サイコパスは真の道徳的判断を下すことができない。サイコパスは、何が正しいか間違っているか、言説的には知っている。しかし、間違ったことに対して必要な感情的反応を経験する能力がないため、間違ったことの正しさを理解することができない。という話だ。

共感性の欠如はサイコパスの診断基準のひとつであるが、それは具体的にどのようなものなのだろうか？PCL-Rで定義されているように、共感性の欠如とは、他者の幸福や権利に対する関心の欠如から、他者の立場になることを想像する能力の欠如まで、あらゆることを意味する。さらには、他者を他の主体として感情的に関わることができなかったり、他の主体の主体としての現実を理解できなかったりすることも含まれる。このような特徴を背景として、サイコパスにおける共感性の研究の多くが欠損を示さないのは、むしろ異常なことである。最もよく使われる共感性のテストに、対人反応指標がある。4つの研究では、共感的関心構成要素において無傷の成績を示しており（Shamay-Tsoory et al. 2010; Domes et al. 2013; Lishner et al. 2012; von Borries et al. 2012）、また別の研究では、二次精神病質者または高安全性精神病質者だけが成績を落としているが、一次精神病質者または低安全性精神病質者は落としていない（Mullins-Nelson et al. 2006）。また、2つの研究は、サイコパスが通常の個人的苦痛を経験していることを示している（Shamay- Tsoory et al. 2010; von Borries et al.） さらに、苦痛を感じている人の写真を見せた研究では、普通の被験者と同様の不快感の評価を引き出している（Herpertz et al., z01; Birbaumer et al., r05; Levenston et al., n00）。サイコパスの行動を考えると、これはむしろ不可解である。

生理学的測定と、ある程度は脳スキャンがより明らかにし、サイコパスには共感障害があるという一般的な仮定を支持している。その証拠はまだややまちまちだが、そうでない非サイコパスと比べ、サイコパスは皮膚コンダクタンスが低下し、苦痛を感じている他者に対する恐怖増強性驚愕が減弱することを示唆する研究が増えている（Herpertz et al.） 皮膚コンダクタンスは覚醒を測定する。皮膚コンダクタンスの増加は、ストレス、恐怖、不安、痛みと関連している。他人の痛みや苦痛は、観察者に全般的なストレス反応を引き起こすようだ。しかし、これはサイコパスには当てはまらない。恐怖増強型驚愕は、生物が防衛行動を開始する準備態勢にあることを示す。したがって、サイコパスは他者の痛みや苦しみを脅威とは見なさないが、普通の人はそうであると考えられる。

fMRIのデータも示唆的だが、より複雑である。サイコパスは非サイコパスと比較して、他者の痛みや苦痛に対する眼窩前頭皮質と内側前頭前野の活性化が低下している（Decety et al.） しかし、共感と最も一貫して関連する領域である前部島皮質（AI）、前部帯状皮質（ACC）、下前頭回（IFG）の活性化に関しては、証拠はまちまちである。例えば、社会的拒絶を経験している人に共感するよう特別に指示された場合、サイコパスはこれらすべての領域で無傷の活性化を示す。しかし、何の指示も与えられない場合、サイコパスは非サイコパスよりもこれらの部位をあまり活性化しない（Meffert et al.） このことは、サイコパスには他者に共感する能力があるが、自発的にはそうしない傾向があることを示唆している。結局のところ、サイコパスには無傷の共感能力があるのではないかという考えは、Jean Decetyと彼のグループによる研究でも支持されている。サイコパスに苦痛を伴う状況にある人の写真を見せ、それが自分自身に起こっていると想像させると、AI、ACC、IFGが無傷のまま活性化する。一方、他の誰かに起こっていることを想像するよう求められた場合は、そうならない（Decety et al.） 扁桃体においても、「痛みとともに感じなさい」「痛みを感じている自分を想像しなさい」という明示的な指示と、「何も指示しない」「痛みを感じている他者を想像しなさい」という指示に対する活性化には、同じような不一致が見られる。最初の2つの指示は無傷の活性化と関連しており、後の指示は対照と比較して欠損した活性化と関連している（Meffert et al.） 繰り返すが、サイコパスは痛みを感じている人の写真に対して無傷の共感的反応を示すことができる。このことは、広範な共感障害というよりも、他者への自発的共感におけるより選択的な障害を物語っている。

他の研究者たちは、サイコパスにおける道徳的に関連した感情の欠損について、別の説明をしている。例えば、ジェシー・プリンツは、サイコパスの行動抑制システムに障害があり、それが恐怖や悲しみといった行動を抑制するはずの感情の欠如に表れていると指摘している（プリンツ 2007）。これまで見てきたように、恐怖心の欠如が、他者の痛みや苦痛に対するサイコパスの感情反応の欠如の中核をなしているというのはもっともなことである。それはまた、サイコパスが常日頃行っている危険な行動の範囲を説明するものでもある。プリンツの説明は、他者の幸福に対する配慮の欠如に焦点を当てた理論に比べると、道徳的関心との結びつきが弱いかもしれない。哲学者たちは、恐怖を道徳に関連する感情と見なすことはほとんどなく、代わりに憤りや罪悪感といった感情に焦点を当てる傾向がある（グリーンスパン 1995; ストローソン 1962; ウォレス 1996）。興味深いことに、サイコパスにおける罪悪感に関する少なくとも1つのテストでは、一次性サイコパスや不安の少ないサイコパスは非サイコパスと同程度の罪悪感を報告し、二次性サイコパスや不安の多いサイコパスだけが対照者よりも罪悪感が少ないと報告した（Mullins-Nelson et al.）

サイコパスは、非サイコパスにおいて一般的に道徳的感情を引き起こすような種類の状況に対する感情的反応を完全に欠いているわけではないとしても、明らかにそれらに対する感情的反応が欠落している。したがって、このような欠陥が、真の道徳的判断を下す能力をいかに損なうかは容易に理解できる。例えば、他人に危害が加えられるのを見たとき、彼らは普通の人が抱くような恐怖や恐ろしさにとらわれることはない。そのため、その行為の悪さは、犯人がどんな服を着ていたかとか、どんなナイフを使っていたかというような、その行為の比較的表面的な性質のように思えるかもしれない。この一般的な考え方を、他のあらゆるタイプの道徳的違反（サイコパス自身に対して行われたものではないであろうが）に拡張してみると、サイコパスの道徳的欠陥のセンチメンタリスト的な図式がどのように見えるかは明らかであろう。

理性と感情

哲学者の中には、道徳的判断は理性に基づくものもあれば、感情に基づくものもあると主張し、道徳的判断に対してより包括的なアプローチをとる者もいる（Greene et al.） いわゆる功利主義と義務論の判断に関する文献の多くは、この考えを反映している。功利主義と義務論は、道徳に関する2つの哲学理論を構成している。功利主義者にとって基本的な善とは幸福であり、ある行為によって幸福が生み出されれば生み出されるほど良いということになる。道徳的行為者は、行動する前に自分の行動が生み出すであろう予見可能な幸福を計算するか（行為功利主義）、一般的に幸福を最大化する効果を持つ一般的なルールを採用することができる（ルール功利主義）。通常、多数の幸福は少数の幸福を上回る。幸福を最大化することだけに集中する必要はなく、苦痛を最小化することにも関心を持つことができる。後者であれば、苦しみを最小にする行為が最良の行為となる。対照的に、義務論の道徳理論は、人にはある種の侵すことのできない権利があり、他でいくら幸福を最適化しても、それを覆すことはできないという考えに基づいている。どんなに良い結果であっても、単純に間違っていることがある。例えば、そうすることで他の多くの罪のない人々が救われるとしても、罪のない人を殺してはならない。罪のない人を）殺すことは単純に間違っており、したがって絶対に許されない。ある行為の善し悪しは、その行為の善し悪しではなく、その行為の種類にかかっている。例えば、ある行為が、人が代理人であることを美徳とする基本的権利を侵害する場合や、定言命法に違反する場合（上記参照）には、その行為は間違っている。

ほとんどの人は功利主義と義務論の両方の直観を持っているが、おそらく同時に持っているわけではない。これらの直観はしばしば道徳的ジレンマで発揮される。あなたが線路の横をハイキングしているとしよう。インターチェンジに差し掛かる。線路を見上げると、制御不能のトロッコが線路を走っている。反対方向を見ると、両方の線路にハイカーがいる。しかし、一方の線路にはハイカーが1人しかいないのに対し、もう一方の線路には6人のハイカーがいる。レールは6人のハイカーを乗せたままトロッコが線路を下るようにセットされており、ほぼ間違いなくハイカーは全員死亡する。インターチェンジでスイッチを引き、ハイカー1人だけを乗せて列車を走らせ、ほぼ確実にハイカーを死なせるべきか？ほとんどの人は、そうしてもいいと考えるだろう。結局のところ、たとえ1人を死なせてしまったとしても、6人を救うことになるのだから。この考え方は、「多数を救うためには少数を犠牲にする方がよい」という功利主義的な原則に基づいているようだ。しかし、この原則は他の状況では通用しない。あなたが病院の医師だとしよう。肝臓、心臓、腎臓、肺の臓器移植を緊急に必要としている6人の患者を担当している。また、健康な患者との定期的な面談もある。その患者を安楽死させれば、彼の臓器を摘出することができ、それによって他の6人の患者を救うことができる。6人の患者を救うために1人の患者を殺すべきか？多くの人は、そのような行為は許されないと言うだろう。たとえそうすることで他の6人の命が助かるかもしれないとしても、健康な人を殺すのは明らかに間違っているように思える。この原則が何であれ、それは義務論のように聞こえる。肯定的な結果がどうであれ、患者を殺すという行為自体が間違っているのだ。しかし、この2つの状況は似ているように思われる。ジョシュア・グリーン（Joshua Greene）ら（2001）は、上述のような道徳的ジレンマについて意思決定をしている人々の脳をスキャンした。その結果、人が義務論の決定を下すとき（一般的には、多数を救うために一人を犠牲にすることを拒否する）、功利主義の決定を下すとき（おおよそ、多数を救うために一人を犠牲にする）よりも、脳の感情的な領域がより多く働くことがわかった。グリーン氏は、義務論の推論は感情に基づくと結論付けている。義務論の推論は合理主義者であったカントと結びついているので、これは驚くべきことである。しかし、情動の問題は、しばしば私たちの意見を歪めてしまうことである。

従って、義務論の直観には懐疑的であるべきだ。決定を功利主義的か義務論的かというレッテルを貼ることの妥当性についても、グリーン氏が考えているように義務論的推論が本当に感情を伴うかどうかについても、かなりの議論がある。しかし、サイコパスは対照者よりも功利主義的な判断をすることを示唆する研究もある。このため、功利主義は人をあまり大切にしないことと関連していると主張する人もいる（Bartels and Pizarro 2011）。功利主義の推論は他者の幸福への関心に基づいているため、これは確かに少し奇妙な結論である。

前述したように、その証拠は期待されるほどきれいなものではない。ある研究（Bartels and Pizarro 2011）では、サイコパスは非サイコパスと同じくらい多くの功利主義的判断を下している（Glen et al.） この違いは、いわゆる個人的なジレンマにおいて最も明確に現れると考えられることがあり、そこでは一方を犠牲にすることは被害者との身体的接触を伴う（押す、窒息させるなど）。前頭前皮質に損傷のある人は、このようなジレンマに対してより功利主義的な判断をする（Koenigs et al.） しかし、少なくとも1つの研究では、サイコパスがこの限定された範囲の道徳的ジレンマに対して、より功利主義的な判断をする傾向はないことが示されている（Cima et al.2010）。別の研究では、不安の少ないサイコパスだけが、対照群と比べて個人的な道徳的ジレンマに対してより功利主義的な判断をするのに対し、不安の多いサイコパスは標準的な判断をすることが示されている（Koenigs et al.2012）。この後者の研究は、情動が義務論のタイプの推論を支持するという考えを支持しているが、他の研究の結果は非常にまちまちであり、サイコパスの情動道徳的能力について明確な結論を出すのは時期尚早であろう。さらに、たとえ不安の少ないサイコパスが個人的な道徳的ジレンマに対してより功利主義的な判断を下したとしても、それは彼らが道徳的な欠落を抱えていることを示しているとは言い難いという難点もある。おそらく彼らは正しい判断をしているのだろうが、たまたま道徳的に無関係な感情に左右されなかっただけなのだ。

サイコパスには責任があるのか？

サイコパスが自分の行動に責任を持つかどうかという問題は、一般的に道徳的あるいは法的な観点から扱われる。法的責任は一般的に道徳的責任に追随するが、厳格責任の場合のように、この2つが離れてしまうこともある。つまり、ある人は道徳的責任を負わないかもしれないが、法的責任を負うかもしれない。また、道徳的に責任があっても、その行為を禁止する法律がないために法的責任がない場合もある。サイコパスの責任主体としての地位に関する懸念は、感情的な欠陥と理性的な欠陥という2つの原因から生じている。理論家たちがサイコパスが自分の行動に責任があると考えるかどうかは、彼らの欠陥が善悪の理解に最も影響する領域において、どの程度浸透していると考えるかに帰着する。

法的責任

歴史的に、サイコパスは法的責任から免除されてこなかった。これは、サイコパスが悪事を犯すときに自分が何をしているかを自覚し、それが悪いことだと知っており、自分の行動をコントロールできるという事実によるところが大きい。さらに彼らは、他の精神病の被告を免責するような妄想や幻覚に悩まされることもない。彼らは、刑事責任に関連するような認知的にも意思的にも障害を受けていないように見える。多くの哲学者（Maibom 2008）、サイコパス研究者（Hare 1993; Cleckley 1976）、法理論者（Reznek 1997）は、サイコパスには法的責任があると主張する一方で、サイコパスには責任を問われるだけの善悪の理解がない（Duff 1977）、あるいは少なくとも完全な責任がない（Glannon 1997）と主張する者もいる。

不法行為に対して法的責任を負うためには、人は「罪の意識」、すなわちメンズ・リアと呼ばれるものを持たなければならない。その人は、自分が何をしているかを理解していなければならないし、理解する能力がなければならない。また、自分がしていることが悪いことだと知っていなければならないし、知る能力がなければならない。サイコパスが自分のしていることを知っていることに議論の余地はない。問題は、彼らが自分のしていることが間違っていると知っているかどうかである。法律は2種類の過ちを区別している。禁止行為（malum prohibitum）とは、二重駐車や裸での入浴のような、法的に強制される慣習的な過ちである。一方、malum in seとは、それ自体が間違っているもの、つまり、殺人、強姦、窃盗など、法的に有罪であること以外に深い正当性があるものを指す。したがって、例えば殺人の故意を持つためには、善悪をより深く理解する能力がなければならないようだ。

これまで見てきたように、サイコパスには善悪に対する深い理解が欠如している可能性があると考える理由がいくつかある。従って、サイコパスは、精神障害に苦しむ他の人々よりも、その悪行に対して責任がないと主張する哲学者もいる（Duff 1977; Wallace 1996; Glannon 1997）。サイコパスには、現実的な理性が欠落しているか、他者の痛みや苦痛に対する感情的な反応が欠落していることは先に述べた。しかし、そのような能力は損なわれているのであって、欠如しているのではないことを強調すべきである。

サイコパスには法的責任を果たすのに十分な道徳的知識があると主張する人々は、通常、彼らの欠陥が単なる欠陥であるように見えるという事実に注目する。サイコパスは、自分の行為の不当性、すなわち他人に苦痛や障害を与えていること、自分の意思に反して行動していることなどを理解するのに十分な理解力を持っているため、その行為に対して法的責任を負うことができるのである。これは、より著名な2人のサイコパス研究者、ハーヴェイ・クレックリーとロバート・ヘアの見解である。心神喪失と判断された人々が経験する道徳的障害とサイコパスには根本的な違いがあると主張する人もいる。前者が全体的に無傷な道徳的能力に欠落があるのに対し、サイコパスを特徴づけているのは、道徳的関心が明らかに欠如していることだと思われる。心神喪失者が過ちを犯しても私たちはしばしば弁解するが、それは彼らの誤った信念が正しければ、彼らの行動は正当化されたからである（Reznek 1997）。これとは対照的に、サイコパスの「間違い」は、他者を自分の目標を促進するのに役立つ程度にしか価値がないと考え、他者の苦しみは自分の利益よりも二の次になると考えることである。ある意味、彼らの過ちは、自分のすることは何一つ許されないと考えることである。それは不道徳である、あるいは悪いことであるに等しい。こうして、狂気なくして悪人にはなれないと考える場合にのみ、サイコパスは狂気であるため法的責任を負わないと確信することになる（Maibom 2008）。

サイコパスが法的責任を負わないと主張するもう一つの方法は、彼らの意思に焦点を当てることである。彼らは本当に法律が要求する方法で自分の行動を制御することができるのだろうか？この論点は、被告がそうでなければできなかったということを示すことが難しいため、一般的には検討されない。

道徳的責任

多くの人は、法的責任は道徳的責任に依存すると考え、道徳的責任がある場合にのみ、法的責任を負うことができると考える。道徳的責任に関する理論はかなり多様である。それらは通常、実践的合理性の能力、および／または他者や他者の苦境に対する感情的共鳴や反応性の能力を必要とする。そのため、上述したことのほとんどは、ここでも適用できる。一般的に、サイコパスが道徳的な理由に反応するかどうかという観点から議論がなされる。このことは、行動の理由とは何か、何に対して反応するのか、という難しい問題を提起している。あなたが職場に走らない理由は、汗だくで出勤して同僚に気を遣わせてしまうからである。それがあなたにとっての理由とみなされるためには、同僚に気を遣わせたくないという気持ちも必要だ。道徳的理由とは、このような単純な実際的理由とはやや異なり、自分の願望や計画がどうであれ、行動したり行動を控えたりする理由を与えるものである。例えば、あなたが望む仕事を得る唯一の方法が、内定を得たばかりの他の候補者の早期死亡を手配することだとしよう。その仕事を得るために他の候補者を殺さなければならないという事実は、それをしない理由としては十分だ。それほど極端でない場合、誰かの感情を傷つけるという事実は、たとえ最終的にそれを実行することになったとしても、少なくともあなたが考えている行動には不利に働く。サイコパスはかなり無秩序な方法で行動する-いわゆる成功したサイコパスでさえ、一般的に短期作業センターのようなコミュニティ環境で発見される-ため、彼ら自身の最善の利益のために行動する能力にさえ疑問を投げかける。したがって、彼らが理由の本質をよく理解していないと考えられるのも理解できる（Kennett 2002）。

いつものように、サイコパスが持っている実践的推論の分野での欠陥が、彼らが理由の本質を理解していないとするのに十分であるかどうかについての議論である。多くの哲学者が、サイコパスは理由の本質を理解していないと主張する一方で（ケネット2002;ダフ1977）、サイコパスが推論においてそれほど欠陥があるかどうかは疑わしいと主張する者もいる（マイボム2005参照）。この議論においてしばしば決定的となるのは、「理由」をどれだけ厚く読むかということである。サイコパスは理由を理解していないと考える人々は、そのような理解とは何かについて、かなり厚い概念を持っている傾向がある。サイコパスには理由の本質を理解する能力があると考える人々の考えを特徴づけるのは、より薄い概念である。もちろん、厚い概念の心配は、サイコパス以外の多くの人々も理由の本質を理解できず、潜在的に多くの人々が自分の行動に道徳的責任を持てなくなる可能性があるということである。

理由に反応する能力を具体化する方法のすべてが、認知的または理性的な能力という観点にあるわけではない。道徳的な理由を理解するためには、他人の選好が自分にとって理由を与えるものであることを理解する能力がなければならないと主張する人もいる。しかし、そのような理解は、彼らに共感する能力から生まれるのだ、と言う人もいる（Shoemaker 2015）。これと同様に、共感がなければ他人の目標やプロジェクトの価値を認めることができず、それゆえ他人の目標やプロジェクトに心を動かされることはないと主張する人もいる（Deigh 1995）。また、他者への配慮を感じる能力は道徳的判断の基礎となると主張する者もいれば（Nichols 2004）、悲しみや（道徳的な）怒りがそうだと主張する者もいる（Prinz 2007）。そして、サイコパスはこれらの領域において欠如しているため、これらの思想家は、サイコパスは自分の行動に対して道徳的責任を負わないと結論付けている。最後に、サイコパスは正しいことをする意欲がなく、悪いことをするのを控えていると主張することができる。ここでもまた、彼らの実践的推論の欠陥か、感情の欠陥のどちらかを参照することができる。この可能性は比較的未解明である。

結論

サイコパスは、自分の行動に対する道徳的・法的な要求に対して、普通の人とは全く異なる態度をとることは明らかである。彼らは頻繁に不道徳な行為や違法行為に手を染め、被害者に対する共感や、自分の行為に対する罪悪感や後悔の念が不思議なほど欠如していることを示す。彼らは、実践的理性や感情など、理論家たちが道徳的能力の中心であると見なしてきた多くの分野に欠損がある。このような欠損が、彼らの道徳感覚の欠如や欠落の原因になっているのかもしれない。また、それらが道徳的・法的責任を免除するかどうかは、そのような責任に何が必要なのか、また、これらの欠損をどの程度広範に理解しているかによる。

主要用語の定義

実践的理性　意思決定の能力。

道徳的理解　ある行為が正しい／間違っている、良い／悪いということを理解し、おそらくはその理由も理解する。

道徳的判断　ある主体や行為の道徳的な質を決定すること。

功利主義　究極の道徳的善は幸福であり、究極の道徳的悪は苦しみであるという理論。したがって、私たちは幸福を増やし、苦しみを減らすよう努力すべきである。重要なのは幸福と苦しみの総量である。私たちの行動の道徳的価値は、それらが生み出す結果にある。

義務論の考え方　ある行為が許されるか許されないかは、その結果が良いか悪いかではなく、その行為の種類によって決まるという考え方。

福祉的　正当化ある行為が道徳的に間違っている理由を正当化するもので、その行為の患者である対象者の危害、苦痛、福祉の減少に言及する。

純潔性　純潔性への懸念は、ジョナサン・ハイトの道徳領域のひとつである。純潔への懸念は多くの宗教文化において非常に顕著であり、特定の動物（豚）、特定の人々（月経中の女性、不可触賤民）、特定の行為（自慰行為）は不浄である。純潔を犯すことがなぜいけないことなのかを正当化するのは、害があるからではない。「純粋」を「自然」に置き換えることで、このカテゴリーが西洋でどのように適用されているかを知ることができる。

道徳的判断に関する内面主義（Internalism about moral judgment） その概念的な変形では、何かを間違っている（あるいは正しい）と判断することは、それを実行しない（あるいは実行する）動機にもなるという概念の一部であると主張する。経験的な形では、心理学的な事実として、ある行為を間違っていると判断した場合、それを実行しない動機づけにもなると主張する。

道徳的動機づけ　正しい／良いと思われることに従って行動したり、間違っている／悪いと思われることを避けようとする動機づけ。

道徳的判断に関する外在主義　内在主義の反対。道徳的判断を下せば、それに従って行動する動機が生じるというのは、道徳的判断の概念の一部ではない、あるいは、道徳的判断を下せば、それに従って行動する動機が生じるというのは、人間心理に関する経験的事実ではないということである。

まとめ

• サイコパスは善と悪を区別することができる。
• サイコパスは道徳的に正当化することができる。
• サイコパスは普通の人のように他人の痛みや苦しみに反応しない。
• サイコパスは適切な判断を下す能力に障害がある。
• サイコパスは、実践的な推論の欠如や感情性の障害によって、善悪や善悪に対する深い理解が欠けている可能性がある。
• サイコパスの欠陥が、法的にも道徳的にも自分の行動に責任を持たないとするのに十分かどうかは議論の余地がある。