COVID-19を含む感染症におけるスティグマの有病率に関するシステマティックレビューとメタアナリシス：行動への呼びかけ

A systematic review and meta-analysis on the prevalence of stigma in infectious diseases, including COVID-19: a call to action

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34580416/

Kai Yuan, Xiao-Lin Huang, Wei Yan, Yu-Xin Zhang, Yi-Miao Gong, Si-Zhen Su, Yue-Tong Huang, Yi Zhong, Yi-Jie Wang, Ze Yuan, Shan-Shan Tian, Yong-Bo Zheng, Teng-Teng Fan, Ying-Jian Zhang, Shi-Qiu Meng, Yan-Kun Sun, Xiao Lin, Tian-Ming Zhang, Mao-Sheng Ran, Samuel-Yeung-Shan Wong, Nicolas Rüsch, Le Shi, Yan-Ping Bao & Lin Lu
Molecular Psychiatry (2021)Cite this article

概要

COVID-19をはじめとする感染症は，公衆衛生上極めて重要な問題であり，一般市民に大きな恐怖心を与え，特定の集団に対するスティグマや差別につながる可能性がある。このメタアナリシスは，感染症のパンデミックにおけるスティグマのプールされた有病率を推定することを目的としている。PubMed，PsycINFO，Embase，MEDLINE，Web of Science，Cochraneの各データベースを，創刊から 2021年6月8日までに系統的に検索し，SARS，H1N1，MERS，ジカ，エボラ，COVID-19などの感染症患者に対するスティグマの有病率を報告した。合計50の適格な論文が含まれており、92722人の参加者における有病率の51の推定値を提供した。すべての集団におけるスティグマの全体的なプールされた有病率は34%[95%CI:28-40%]であり、これにはenacted stigma（36%[95%CI:28-44%]）とperceived stigma（31%[95%CI:22-40%]）が含まれていた。患者、地域住民、医療従事者におけるスティグマの有病率は、それぞれ38%[95%CI:12-65%]、36%[95%CI:28-45%]、30%[95%CI:20-40%]であった。低・中所得国の参加者におけるスティグマの有病率は37%（95%CI:29〜45%）で、高所得国の参加者（27%（95%CI:18〜36%））よりも高かったが、この差は統計的には有意ではなかった。また、教育水準が低い人（47%[95%CI:23-71%]）は、教育水準が高い人（33%[95%CI:23-4%]）に比べて、スティグマの有病率が高いという同様の傾向が見られた。これらの結果から、スティグマは公衆衛生上の重大な問題であり、COVID-19を含む感染症パンデミック時のインフォデミックの有害な影響を打ち消し、感染症関連のスティグマを軽減するためには、効果的で包括的な介入が必要であることが示された。

はじめに

コロナウイルス感染症2019（COVID-19）が世界中で発生したことで、感染症のパンデミックに再び世間の注目が集まった[1]。実際，近年の感染症は，重症急性呼吸器症候群（SARS），インフルエンザA亜型H5N1，ジカ熱，エボラ熱，中東呼吸器症候群コロナウイルス（MERS-CoV）などの顕著な例があり[2]，一般市民に健康上の脅威を与えるとともに，公衆衛生の専門家にとっては，感染拡大の防止，国民への啓発，教育などの面で問題となっている[3,4,5]。

感染症が急速に拡大する可能性を考慮すると、パンデミック時のインフォデミック（質の疑わしい情報の急速かつ広範囲な流布）や、その後の長期にわたる身体的・心理的な罹患率や死亡率は、結果的にパンデミックに関連したスティグマを生じさせることになる[6,7,8,9]。スティグマは、深く信用できない、または望ましくない属性として説明されており[10]、さらに、隔離、切り捨て、差別につながるラベリング、ステレオタイプ、偏見の社会的プロセスとして概念化されている[10]。スティグマの様々な層が検討されており、その中には、実際に経験されたスティグマと、世間で認識されている（予想されている）スティグマが含まれている。顕在化したスティグマとは、感染状態によって誰かに対して実際にとられた否定的な行動のことである[11]。知覚された世間のスティグマとは、汚名を着せられているという認識と、差別されているという予想を指す[12]。

感染症のパンデミック時にスティグマの影響を受けやすい集団には、感染者と医療従事者、特に第一線の医療スタッフが含まれる[9]。COVID-19のパンデミックでは、世界中で医療従事者や患者に対するスティグマの問題が大きく取り上げられた[13]。患者の中には、他人から恥をかかされたり非難されたりすることを恐れている人もった[14]。このことは、患者に余計な心理的負担をもたらし、回復後の社会的適応を妨げる可能性がある。第一線の医療従事者については、病院や診療所で働いているときにCOVID-19ウイルスにさらされるリスクが高くなる。家族や友人からのスティグマは、彼らの心理的ストレスを増大させ、通常の仕事に支障をきたす可能性がある[9]。COVID-19感染から回復した患者や医療従事者が、公共交通機関の利用を拒否されたり、路上や通常の業務中に暴行を受けたり、賃貸住宅からの退去を余儀なくされたりしたことさえ報告されている[15, 16]。しかし、このようなステレオタイプの過剰な一般化は、伝染病による現実的な恐怖とは区別する必要がある。この場合、関係する集団に対する否定的な反応は、必ずしも汚名を着せることを意味しない。疫病パンデミック時には、何らかの回避措置や社会的距離を置く措置（例えば、避難命令を出す、レストランでの食事を制限する、自宅に隔離するなど）が必要であり、ウイルスの拡散を抑制するのに効果的であることが示されている[17]。

スティグマや差別は、関係する人々に精神的ストレスや身体的被害、仕事や教育の機会の喪失をもたらし、さらには、パンデミックの抑制や経済・社会の回復・発展に対する深刻な脅威となる可能性がある[13, 18, 19]。SARS，H1N1，MERS，エボラ出血熱，COVID-19のパンデミック時には，スティグマが罹患した患者や医療従事者の心理的苦痛や急性および心的外傷後ストレス（PTSD）の原因となったことが示唆されている[20,21,22,23]。また、ある横断研究では、エボラ出血熱の生存者において、うつ病と不安のレベルが高いことが、医療施設に関連するスティグマの経験と有意に関連していることがわかった[24]。したがって、スティグマは、一般市民が病気について正確に理解する上での障害となり、健康増進行動をとったり、医療機関を受診したり、治療を遵守したりする上での障害となる可能性があり、これが疫病の最適な制御につながらない可能性がある[25, 26]。

COVID-19は人間社会にとって継続的な脅威である可能性があるため、このパンデミックに関連するスティグマは、長い時間をかけてウェルビーイング、社会的回復、発展をもたらす懸念材料となるだろう[27]。パンデミックの急速な広がりは、高いレベルの恐怖心と関連していた[28, 29]。公衆衛生の観点からは、恐怖とそれに伴うスティグマがパンデミックの高い影響を構成していた[30]。スティグマは、助けを求める際の障壁となる。つまり、人々はレッテル貼りやスティグマを避けるために、サービス（診断、予防、治療）を利用しない可能性があるのである。そのため、スティグマや差別に関連する恐怖は、公衆衛生の取り組みを著しく損なっている[31, 32]。パンデミック時のスティグマの影響を明らかにすることは，罹患した患者のメンタルヘルスだけでなく，世界的な政策立案や社会的支援サービスにも役立つと考えられる．しかし、感染症のパンデミック期における被災者のスティグマプロファイルやリスク因子については、定量的な推定がなされていない。そこで本研究では，COVID-19を含む感染症パンデミック期におけるスティグマの有病率を評価し，公衆衛生上の懸念を喚起するとともに，感染症関連のスティグマを軽減するための効果的かつ包括的な介入策の開発を促進するための行動を呼びかけることを目的としたシステマティックレビューおよびメタ分析を行った。

方法

検索方法と選択基準

PRISMA（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses）ガイドライン（表S1）[33]に基づいて，システマティックレビューとメタアナリシスを行った。プロトコルはInternational Prospective Register of Systematic Reviews（PROSPERO CRD42020206287，www.crd.york.ac.uk/PROSPERO）に登録した。PubMed，PsycINFO，Embase，MEDLINE，Web of Science，Cochraneの各データベースを検索し，SARS，MERS，H1N1，H5N1，Zika，Yellow fever，Ebola，Viral Haemorrhagic fever，COVID-19などの感染症のパンデミック時におけるスティグマの有病率を報告した研究を，発足時から 2021年6月8日までの間に特定した。ただし、短期間で感染者数が急増し、その中でも発生が公衆衛生上の深刻な脅威となり、関連する集団に対するスティグマや差別につながっている感染症に焦点を当てたため、結核などの他の感染症は対象外とした。検索語は別紙のとおりである。文献検索は英語に限定した。また，参考文献リストとレビュー記事を確認し，組み入れ基準を満たす可能性のある追加研究を探した。

3人の研究者（Huang XL，Zhang YX，Huang YT）が，論文を含める資格があるかどうかを独立して評価した。以下の基準を満たす研究を対象とした。(1）SARS、MERS、H1N1,H5N1,ジカ熱、黄熱、エボラ出血熱、COVID-19などの感染症のパンデミックに関するクロスセクションまたはコホート研究、（2）自己申告による知覚やアンケートでスティグマを定義していること、（3）スティグマの有病率を直接提供しているか、有病率を計算するのに十分なデータを提供していること。除外基準は以下の通り。(1）ガイドライン、書籍のセクション、症例報告、コメンタリー、会議のアブストラクト。（2）スティグマをカットオフ値のない数値変数として測定し、有病率が算出できない研究。同一の集団が複数の出版物で用いられている場合は、最も包括的な情報を持つ1つの出版物のみを対象とした。適格な研究を特定するプロセスと除外の理由を，図1と付録のe表1に示す。

 図1：研究選択のフロー

 

PubMed，PsycINFO，Embase，MEDLINE，Web of Science，Cochraneの各データベースを系統的に検索し，感染症パンデミック時のスティグマの有病率を報告した研究を特定した。合計112,556件の論文が確認された。スクリーニングの結果、50件の適格な研究が本メタアナリシスに含まれた。

データ抽出

研究者（Huang XL、Huang YT、Zhong Y、Wang YJ）が対象論文から独立してデータを抽出し、抽出されたデータはその後クロスチェックされた。不一致については、コンセンサスが得られるまで議論した。各研究から以下の情報を抽出した。(1)筆頭著者、(2)発表年、(3)研究デザイン、(4)研究場所（国)(5)総サンプル数、(6)感染症のパンデミックの種類、(7)参加者の男女比、(8)研究対象者の種類（患者、地域住民、医療従事者)(9)スティグマの測定方法（質問や尺度)スティグマの分類（enacted stigma、perceived stigma）など。(表1参照)。

表1 メタアナリシスの対象となった研究の特徴

研究の質の評価

2人の研究者（Huang XLおよびSu SZ）が，オーストラリアのJoanna Briggs Institute（JBI）の有病率研究用批判的評価チェックリストを用いて，研究の質を評価した[34]。JBIチェックリストは9項目からなり，項目の評価には4つの選択肢（はい，いいえ，不明，該当なし）を用いた（付録のe表2参照）．意見の相違は，第三著者（Zhang YX）に相談して解決した。

統計解析

主要評価項目は、スティグマの全体的な有病率の推定値で、ランダム効果モデルを用いて全研究で算出した。異質性の潜在的な原因を探るために、サブグループ分析とメタ回帰分析を行った。対象とした変数は、研究人口、地域、経済発展レベル、性別、高等教育の割合である。すべての研究およびサブグループ内の異質性を評価するために、QおよびI [2]を算出し、I2≧50%で有意な異質性を示した。出版バイアスの評価には，Eggerの検定とファネルプロットを用いた。両側の有意水準が0.05未満の場合、統計的に有意であると判断した。すべての解析はStata version 15で行った。

結果

合計112,556件の論文が確認され、そのうち全文が掲載されている225件の研究について、適格性を評価した。スティグマの有病率が記載されていない151件の論文、スティグマを連続変数として特定している20件の論文[35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54]、品質評価を満たしていない2件の論文[55,56]、ソーシャルメディアのプラットフォームからデータを得ている2件の論文[57,58]を除外した。最終的に、50件の適格な研究がこのメタアナリシスに含まれた。PRISMAのフローチャートの全体像を図1に示す．

合計50の論文[14, 22, 24, 59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105]が含まれ、92,722人の参加者における有病率の51の推定値を提供した。これらの研究の基本的な特徴を表1に示する。全体では、エボラ出血熱に関する10件の研究[14, 24, 59, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 75]、SARSに関する8件の研究[60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 93]、COVID-19に関する29件の研究[74, 76, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88,89,90,91,92,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105]、残りの3つの研究は、それぞれ新型インフルエンザ[67]、ジカ熱[22]、ウイルス性出血熱[77]に焦点を当ててた。また，収録された研究の地理的・人口的分布は多岐にわたっている．アフリカで実施された研究が16件[14,24,59,68,69,70,71,72,73,75,76,77,78,79,84,88]、アジアで実施された研究が25件[22,60,61,64,65,66,74,80,81,83,86,87,90,91,92,93,94,95,97,98,99,101,102,104,105]、その他はヨーロッパ[67,89,96]、北米[62,63,85,100,103]、南米[82]で実施されたものであった。半分以上（27件）の研究は、地域社会の集団の中で行われた[22,60,66,69,70,71,72,74,76,79,80,81,83,85,86,87,88,90,91,93,95,99,100,101,102,103, 104]、その他は医療従事者（13件）[60, 61, 63, 64, 67, 77, 78, 84, 89, 92, 94, 96, 105]と患者（8件）[14, 24, 59, 68, 73, 75, 97, 98]で構成されていた。50件の論文のうち、10件の研究[24, 59, 73, 75, 80, 82, 85, 91, 97, 105]ではスティグマの測定に修正した尺度を用いており、その他の研究では1つ以上の質問を用いてスティグマを測定していた[14, 22, 60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72, 74, 76,77,78,79, 81, 83, 84, 86,87,88,89,90, 92,93,94,95,96, 98,99,100,101,102,103,104] (となった（表1）。)

すべての研究におけるスティグマの有病率のプール推定値は34%[95%CI:28～40%、I2=99.9%]であった。さらに、プールされた有病率を異なる母集団に基づいて分析した。3件の研究[62, 65, 82]は、母集団のタイプが明確に記述されていなかったため、このサブグループ分析には含まれなかった。母集団のサブグループにおけるスティグマの有病率の推定値48件を含む47件の論文のうち、患者、地域住民、医療従事者における有病率の推定値は、それぞれ38%[95%CI:12～65%]、36%[95%CI:28～45%]、30%[95%CI:20～40%]であった（図2）。メタ回帰分析の結果、人口に基づくスティグマのプールされた有病率には有意な差がないことが示された（p = 0.684）。

図2：調査対象集団による有病率の推定値

患者、地域住民、医療従事者におけるスティグマの推定有病率は、それぞれ38%、36%、30%であった。ES効果サイズ（割合)CI信頼区間。

スティグマのタイプ、国、感染症発生のタイプ、性別、教育レベル、測定ツールについて、サブグループ解析を行った（図3）。スティグマのタイプに関しては、スティグマのタイプが明確に記述されていなかったため、2つの研究[59, 68]が除外された。対象となった48件の研究のうち、23件は制定されたスティグマ（36%[95%CI:28-44%]）に、25件は知覚されたスティグマ（31%[95%CI:22-40%]）に焦点を当てていた（図3およびS1）。メタ回帰の結果、スティグマの種類に基づく推定有病率には、有意な差はなかった（p = 0.655）。

図3：変数間の有病率推定値のサブグループ分析

スティグマのタイプ、国、感染症発生のタイプ、性別、教育レベル、測定ツールに関して、サブグループ分析を行った。メタ回帰の結果、異なる特徴を持つサブグループに基づく推定有病率には、有意な差がないことが示された（p＞0.05）。

医療従事者では、制定されたスティグマのプールされた有病率は28%[95%CI:0～57%]、知覚されたスティグマのプールされた有病率は31%[95%CI:19～43%]であった（p=0.699）。地域住民では、制定されたスティグマの有病率は38%[95%CI:29-47%]、スティグマの認識の有病率は34%[95%CI:16-52%]であった。) (p = 0.624）であった（図3およびS2）。中低所得国におけるスティグマの推定有病率は37%[95%CI:29-45%]であり、高所得国のスティグマの推定有病率は27%[95%CI:18-36%]であった。しかし、低・中所得国と高所得国の間のスティグマの有病率の差は、統計的には有意ではなかった（p = 0.237）（図3およびS3）。COVID-19,SARS、エボラ出血熱、その他の感染症の研究におけるスティグマの推定有病率は、それぞれ35%[95%CI:26～44%]、30%[95%CI:20～40%]、40%[95%CI:22～58%]、16%[95%CI:0～43%]であった（p=0.737）（図3,S4）。

女性参加者が過半数（50%以上）の研究におけるスティグマのプールされた推定有病率は30%（95%CI:23-37%）で、女性参加者が少数（50%未満）の研究（46%（95%CI:34-57%））よりも低かった。しかし，この差は統計的には有意ではなかった（p=0.062）（図3およびS5）。参加者の教育レベルについては、20件の研究[14, 61, 63, 64, 65, 68, 69, 70, 72, 73, 77, 84, 89, 92, 94, 97, 99, 100, 102, 105]が教育レベルを報告していないか、三次教育の割合を示していなかったため、今回のサブグループ解析では30件の研究を対象とした。第三次教育を受けた参加者の割合に応じて、2つのグループに分けた（50%未満と50%以上）。第三次教育を受けた参加者が少数派（50%未満）の研究でプールされたスティグマの推定有病率は47%[95%CI:23～71%]で、第三次教育を受けた参加者が多数派（50%以上）の研究（33%[95%CI:23～44%]）よりも高かった。しかし、この差は統計的には有意ではなかった（p=0.141）（図3およびS6）。

スティグマの測定には、対象となった研究の中には項目を用いたものと、左は尺度を用いたものがあったため、さらに測定ツールの観点からサブグループ分析を行った。40件の研究ではスティグマの項目が明確に記述されており、10件の研究ではスティグマの測定に修正された尺度が用いられていた。1つの研究では、2つの有病率の推定値を提出した[24]（表1）。スティグマの推定有病率は、項目を用いた研究では34%[95%CI:27-40%]、尺度を用いた研究では37%[95%CI:22-53%]であった。メタ回帰分析では、測定ツールに基づくスティグマのプールされた有病率には、有意な差がないことが示された（p = 0.942）（図3およびS7）。

また，Eggerの検定とファネルプロット（図4）では，出版バイアスは見られなかった（p＞0.05）。各研究が全体の結果に与える影響を調べるために用いた感度分析では、どの研究を除外してもスティグマの有病率の推定値は同様であり、今回のメタアナリシスに含まれるどの研究も、報告された有病率の推定値に不均衡な影響を与える可能性は低いことが示された。

図4：BeggのファネルプロットとEggerテスト

（左）とEggerテスト（右）により、出版バイアスは示唆されなかった。 t = 0.86, p = 0.391.

考察

我々の知る限り、このシステマティックレビューとメタアナリシスは、感染症パンデミック時の被災者のスティグマを初めて定量的に推定したものである。その結果、3分の1以上の社会的弱者が、主に感染者、地域住民、医療従事者に関わる感染症パンデミック時のスティグマを報告していることがわかった。低・中所得国の人々や低学歴の人々は、スティグマ（制定されたスティグマまたは認識された世間のスティグマ）を報告するリスクが高いと思われる脆弱な集団である。この結果から、COVID-19を含む感染症のパンデミック時には、スティグマが公衆衛生上の重大な問題となることが示され、公衆衛生上の関心を高め、感染症関連のスティグマを軽減するための効果的かつ包括的な介入策を開発するための行動が求められている。

伝染病の急速な拡大は、一般的に、感染者に対するスティグマや差別として現れる高いレベルの恐怖と関連している。スティグマは、一般の人々が病気を正確に理解する上での妨げとなり、感染症のパンデミックを抑える上で悪影響を及す。例えば、COVID-19のパンデミックでは、COVID-19が社会的スティグマとなった初期段階では、患者は自分の症状を開示したり、医師の診察を受けたりすることを嫌がってた[81]。COVID-19の感染から回復した患者は、公共交通機関の利用を拒否されたり、路上で暴行を受けたり、通常の仕事に支障をきたしたりしたことさえあり[15, 16]、これが患者の心理的ストレスを増大させ、パンデミックの抑制に悪影響を及ぼす可能性がある。現存する文献には限られた情報しかないが，感染症関連のスティグマの有害な影響を打ち消し，感染症の制御を促進し，国民の心身の健康を向上させ，最終的に社会の安定と発展を促進するためには，効果的で正確な教育的介入と感染者の保護政策が必要である。

感染症のパンデミック期には、患者、地域住民、医療従事者からスティグマの報告が多く寄せられ、その結果、患者の健康状態や医療への参加意欲に長期的な悪影響を及ぼす可能性がある。一般の人々では、認知されているスティグマ（36%）は、認識されているスティグマ（31%）よりもやや高かった。これは、認識が楽観的であり、実際に発生した行為されたスティグマの有病率を過小評価している可能性がある。地域住民では、実際に行われたスティグマの有病率は38%、認識されたスティグマの有病率は34%であった。最初に発生した場所に住んでいる住民は、感染力があるとされるウイルスを広めたと非難され、その結果、さらに差別やスティグマの対象となるだろう[83, 106]。一方で、人々は生存者をコミュニティに戻す際にスティグマを是認する可能性もある。しかし、コミュニティによって疫病関連のスティグマにはばらつきがあり、コミュニティレベルの要因がこれを説明している可能性がある。例えば、疾病に関する知識が高く、動員力が高いコミュニティはスティグマを是認する可能性が低く、一方で、パンデミック時に援助やケアを提供することに関心が高いコミュニティはスティグマを是認する可能性が高かった（すなわち、enacted stigma）[71, 107]。コミュニティの人々の間で伝染病に対する意識や知識を高めるためには、コミュニティレベルの介入が必要である。

医療従事者のenacted stigma（28%）およびperceived stigma（31%）の高い有病率は、彼らが感染症に関連する特定のグループに対する差別を表明しているだけでなく、一般市民からより深刻な差別を受けていることも示していた。感染症のパンデミック時には、医療従事者は感染のリスクが高くなる。COVID-19のパンデミック時には、肉体的・精神的疲労、感染への恐怖、友人や家族への感染の心配、さらに医療暴力（特に中国における医師と患者の対立関係）などが、医療従事者の主な不満であった[108,109,110]。さらに、地域住民からの孤立や回避に悩まされていると報告する医療従事者の割合が増えていた。彼らは、病院で働いているために近所で拒絶されているという気持ちや、感染症の患者と接触した可能性があることを他の人が知っているために差別的に扱われているという気持ちを述べてた[60, 64]。彼らが経験したスティグマは、彼らの精神的健康に悪影響を及ぼした。したがって，医療従事者のウェルビーイングを守り，パンデミックを効果的にコントロールするためには，より多くの社会的支援政策とメンタルヘルスサービスが緊急に必要である．

教育水準が高い人ほどスティグマの有病率が低いという結果は、我々の予想と一致しているが、有意な差は認められなかった。これは、対象とした研究の数が限られていたことと、研究の質が異なっていたことが原因と考えられる。ニュースが氾濫し、メッセージが錯綜していることは、現代において、特にCOVID-19のような大規模災害の際に、スティグマの主要な要因となっている[111,112,113]。教育水準が高ければ、個人は感染症に関する正確な知識を得ることができ、状況をよりよく理解することができるため、事実に基づく情報と誤った情報とを区別することができるかもしれない。これは、教育レベルの低い人にとってはより困難で、伝統的なメディア、ソーシャルメディア、自称専門家などが提供する偏った情報や誤った情報に惑わされやすいかもしれない[114]。先行研究で報告されているように，教育，明確で正しいコミュニケーションは，エボラ出血熱やCOVID-19などの感染症に関する知識，態度，行動を大幅に改善し，感染症関連のスティグマを軽減する可能性がある[115, 116]．そのため、病気の性質に対する一般市民の認識を向上させ、恐怖や不安を軽減し、その後、スティグマを軽減することが重要である[117]。また、教育水準の高さは常に社会経済的地位の高さと関連しており、特に高所得国では、所得水準の高い人々は不安が少なく、他人にスティグマを与える可能性が低いという事実を説明できるかもしれない[118]。しかし，高所得国での感染症関連スティグマに関する研究は少なく，今後のさらなる研究が必要であると考えられる。

感染症関連スティグマの違いは、感染症に関する特徴にある。様々な感染症の中でも、ヒト免疫不全ウイルス/後天性免疫不全症候群（HIV/AIDS）に関連するスティグマは最も顕著であり、広く研究されている[119]。しかし，今回の研究では，HIV/AIDSのように集団発生を起こさない感染症は除外した。SARSやCOVID-19のような感染症と比べると、HIV/AIDSの感染手段や病気の経過は大きく異なる[120]。HIV/AIDSは、感染してから回復の見込みのない致命的な疾患と認識されているが[8]、パンデミックに伴う感染症は、抗ウイルス剤で治癒したり、物理的に距離を置くだけでコントロールできる。したがって、HIV/AIDSの疾病経過は慢性的であるのに対し、パンデミック性感染症の疾病経過は通常、急性で時間的に限定されている。さらに、HIV/AIDSは、薬物乱用、セックスワーク、貧困、投獄など、社会から逸脱したものとみなされ、否定的な意味合いで常にスティグマを持たれている[121]。一方、SARSやCOVID-19などのパンデミック性疾患は、主に外的要因によって引き起こされるものであり、道徳的に非難されるべきものとは考えられていない。そのため、これらの感染症のスティグマ化は、主に病気そのものへの恐怖によって引き起こされ、知覚される脅威のレベルが下がるにつれて軽減されていく[26, 65]。

感染症のパンデミックに由来する社会的スティグマに取り組むため、世界中の多くの保健当局や学術団体が、生存者や高リスク地域の出身者など特定の集団に対するスティグマや差別をやめるよう訴えており[122, 123]、病気の治療やさらなる感染を減らすための努力を損なうスティグマの悪影響を強調している。COVID-19は人類社会の継続的な脅威であるため、COVID-19関連のスティグマを減らすためにはいくつかの重要な行動が必要である。まず、政府や当局は、パンデミックレベルの高い特定の国や地域に対する人種差別や外国人排斥を止めるために緊密に協力する必要がある[124]。疾病の発生には、常に外国人嫌いや人種差別的な感情の高まりが伴うという証拠がある[125]。COVID-19は世界的な公衆衛生問題であり、世界的な戦いに勝利するためには団結した努力が不可欠である。第二に、科学的根拠のある情報を用いた適切な公衆衛生教育と反スティグマキャンペーンが、リスクのあるグループに対する社会的嫌がらせを防ぐための最も効果的な方法であると思われる[13, 126]。これはまた、このパンデミックを食い止めるために協力し合う適切な環境を作るのにも役立つだろう。第三に、政府や保健当局は、米国疾病対策センター（CDC）や世界保健機関（WHO）などの信頼できる情報源からCOVID-19の情報を入手できるよう、一般市民に訴えるべきである。第4に、地域の指導者や公衆衛生当局は、生存者のプライバシーと機密性を維持し、汚名を着せる可能性のある否定的な言葉の使用を避け、固定観念や汚名に挑戦するために地域や社会の支援を提供すべきである[123]。第5に、スティグマの有病率を推定するための尺度を用いたより多くの研究が必要であり、リスクのあるグループにおける感染症関連のスティグマを日常的に評価するために、より標準化された尺度を開発し、スティグマを感じている可能性のある人々に必要な支援を提供すべきである[127]。最後になるが、COVID-19がスティグマに与える長期的な影響を調査し、さらなる研究で保護措置や介入の有効性を検討する必要がある。

本研究には、調査結果の解釈を損なういくつかの限界があった。第一に、研究対象となった集団で使用されている、信頼性と妥当性のある感染症関連スティグマの尺度がないことは、研究と実践の両方にとって大きな制限となっている。スティグマの測定に修正した尺度を用いた研究は、わずか10件[24, 59, 73, 75, 80, 82, 85, 91, 97, 105]にすぎない。そして、エボラ出血熱関連スティグマ質問票、7項目のEVD関連スティグマ指数などのこれらの測定ツールは、測定法の開発、調査対象グループ、評価対象領域（すなわち、知識、態度、行動）の点で大きく異なっていた。さらに，有効な尺度を持たない他の研究では，1つまたは複数の項目を用いて感染症関連スティグマの有病率を測定していた。これらの研究では，1つまたは複数の項目で「はい」と答えた割合の合計を，これらの研究におけるスティグマの有病率と定義した。今後、感染症関連スティグマを評価するための標準的な尺度を開発する必要がある。第二に，当初はすべての主要な感染症パンデミックを対象に検索を行ったが，適格な研究の大半（50件中47件）は主にエボラ出血熱，SARS，COVID-19に焦点を当てており，その結果，他の感染症におけるスティグマの有病率のサブグループ分析を行うには十分なデータが得られなかった。さらに、本研究の文献検索は英語に限定されており、他の言語での感染症のスティグマ化に関連する有用な研究が省略されている可能性がある。最後に、スティグマの推定有病率には、I2が99%以上と高い不均一性が見られたが、これは上述したように、収録された研究で使用された尺度が非常に多様で、標準化されていないことが原因と考えられる。さらに、ランダム効果モデル、サブグループ分析、メタ回帰分析などを用いて、他の異質性の原因を見つけるための対策も行った。また，プールされた推定値から各研究を除外することで，個々の研究がプールされた推定値に及ぼす影響を明らかにするため，感度分析も行った。それにもかかわらず、説明できない異質性がまだかなり残ってた。感染症関連スティグマの有病率について，より正確な情報を得るためには，さらなる研究が必要である。

結論

結論として、感染症関連スティグマの報告者は、制定されたスティグマと認識されたスティグマを含めて3分の1を超えており、感染者で最も多く、次いで地域住民と医療従事者であった。今回の調査結果から、COVID-19を含む感染症のパンデミック時には、感染症に関連するスティグマが公衆衛生上の重大な問題となることが示された。政府や公衆衛生当局は、感染症関連スティグマの脅威を排除または軽減するために、包括的かつ効果的な対策や戦略を講じることに一層の注意を払う必要がある。