書籍：医学哲学入門 | ラウトレッジ 2017

Philosophy of Medicine

An Introduction

医学の哲学

医学知識とはどのような知識なのか？医学は科学的に説明できるのか？病気は科学的な概念なのか、病気の説明は価値観によるものなのか？エビデンスに基づいた医療とは？神経科学の進歩は心の科学的理解に近づいているのか？

医学の本質は、説明、因果関係、知識、存在論などの基本的な問題を提起しており、医学だけでなく哲学にとっても中心的な問題である。本書では、初めて医学哲学に触れる人のために、以下のような医学哲学の基本的な問題を紹介している。

医師と患者の関係を理解する：医療遭遇の現象学

• 生物学と医学におけるモデルと理論：医学において理論はどのような役割を果たしているのか？それは科学的な理論と似ているのか？
• 無作為化比較試験：科学的実験は臨床医学で再現できるか？RCTに対する哲学的な批判とは？
• 医学研究におけるエビデンスの概念：「エビデンスに基づく医療」とは何を意味するのだろうか？すべての医療はエビデンスに基づいて行われるべきか？

医学における因果関係。

• 神経科学の進歩は、心と体の関係について何を明らかにするか？
• 健康と病気の定義：病気の説明は客観的なものか、それとも価値観に依存するものか？
• 進化医学：医学を理解する上で、進化生物学の役割は何か？それは適切か？

喫煙とがんに関する議論、無作為化比較試験におけるプラシーボの使用、PSA検査に関する論争、HIVの原因に関する研究など、経験的な事例やケーススタディが豊富に盛り込まれている。医学哲学や科学哲学を教える方には欠かせない入門書となっている。

R. カナダ、トロント大学、科学技術史・哲学研究所、生態学・進化生物学部門、哲学部門の教授を務める。

ロス・E・G・アップシャーは、医師であり、カナダ・トロント大学の家庭・地域医療学部およびダラ・ラナ公衆衛生学部の教授である。また、トロント大学ダラ・ラナ公衆衛生大学院の臨床公衆衛生部門長、ブリッジポイント研究・イノベーション共同体の科学的ディレクター、シナイ・ヘルス・システムズのルネンフェルト・タネンバウム研究所のアシスタント・ディレクターも務めている。

R. ポール・トンプソンと

ロス・E.G.アップシャー

2018年初版

アリア・ヴィクトリア・ヒルトンのために

世界はあなたのものである。世界が提供するものを活力をもってつかみよう。

ポール

目次

• イラストレーションのリスト
• 序文
• はじめに
• 1 医学の哲学：その範囲と対象
• 2 健康と病気の定義
• 3 医学における理論とモデル
• 4 科学と医学における唯物論と還元論
• 5 確率とランダム性
• 6 因果関係と帰納法
• 7 無作為化比較試験，その他の試験デザイン，およびメタスタディ
• 8 臨床医学におけるいくつかの中心的尺度
• 9 臨床現場での推論。予防、診断、治療、予後、リハビリ、緩和
• 10 一人称の視点から見た医学。現象学、知識の物語、医学における知識の創造と利用への質的アプローチ
• 11 神経科学と心の病
• 12 現代医学の多様性。12 現代医療の多様性：進化論的医療，エビデンスに基づく医療，精密医療，個別化医療，代替医療
• 参考文献
• 索引
• 図版

図

• 2.1 正規（ガウス）分布。3σより上と下の尾は、非常に稀な形質（10万人あたり135匹）である（σは標準と呼ばれる）。
• 3.1 規則性の網が演繹的に相互接続されている様子を模式的に描いたもの：公理から世界へ
• 3.2 メンデルの交配パターン
• 3.3 2対立型単対立型システムの位相空間のグラフィック表示
• 3.4 アクティベーター・インヒビター系
• 3.5 正のフィードバックシステム
• 3.6 負のフィードバックシステム
• 3.7 フィードバックを示すxy位相面
• 4.1 分子構造の説明図
• 4.2 原子の説明図
• 6.1 CとEは、検出されていない第三の事象Dによって引き起こされるため、常に特定の時間的順序で一緒に発生することが観察されている。時間的順序は、Eを引き起こす際のDの影響が、Cを引き起こす際に比べて遅れるという機能である。
• 6.2 単純なエッジとノードを持つ有向非環状グラフ
• 6.3 Eは常にCの後に続くことが観察される。GとFは観察されないが、実際にはCとEの関連を説明する因果メカニズムである。
• 6.4 コライダー：1つの事象に対する多くの原因
• 9.1 オレイン酸脂肪酸の水素化反応
• 9.2 トゥールミンの議論モデルの模式図
• 11.1 簡略化したニューラルネットワーク

表

• 2.1 6つの遺伝子型のそれぞれの適合性
• 3.1 1:2：1の比率を仮定して数学的に作成した世代順の表示（各植物は世代ごとに4つの種子を生産すると仮定する）
• 5.1 「オランダ語の本」の一例
• 7.1 メタアナリシスの統計表示の抽象例
• 8.1 2×2の表
• 9.1 偽陽性と真陽性，偽陰性と真陰性を示す2×2表
• 11.1 A or Bと Not (not A and not B)の等価性を示す真理値表
• 11.2 If A then Bと Not (A and not B)の等価性を示す真理値表

はじめに

哲学的言説の言語に慣れていない私のような医師にとっては困難であるにもかかわらず、基本的な哲学的問題に立ち返ることなしには、医学の新しい理解はできないというのが私の考えである。

(エリック・カッセル 2004)

医学の哲学は新しい分野である。特定の科学の哲学は、1950年代後半までは物理学の哲学が主流であった。1950年代後半、モートン・ベックナーの『The Biological Way of Thought』を皮切りに、生物学が注目されるようになった。今や生物学の哲学は、成熟した哲学的探求の分野となっている。一方、ルネッサンス期以降、今日の分析的医学哲学と呼ばれる分野は、散発的に注目されてきた。しかし、ここ20年ほどの間に、まとまった研究分野が生まれてきた。そのきっかけの一つは、エビデンスに基づく医療の台頭である。無作為化比較試験（RCT）を証拠の金字塔とし、関連するRCTのメタアナリシスを臨床的意思決定の最も強力な根拠とするこの考え方は、多くの哲学者の注目を集めた。先駆者としては、John Worrall、Nancy Cartwright、John Dupré、David Papineauなどが挙げられる。彼らは当初、Ronald A. Fisherの『The Design of Experiments』での議論やJerzy NeymanやKarl Pearsonの研究に基づいて、RCTの論理と、RCTによって生み出されるとされる因果関係の主張に焦点を当ててた。

今日、医学の哲学は急成長している分野である。この10年の間に、この分野で数多くの博士論文が提出されており、科学哲学の中に居場所を見つけたことを明確に示している。この本は、この分野に対する熱狂的な支持を集めていることを示すものである。因果関係、決定論、還元主義、理論とモデルなど、科学哲学の標準的な問題を、医学的な文脈の中で取り上げている。いくつかのトピックは、臨床医学の哲学に特化している。例えば、RCTや生物統計学、臨床実践の現象学的側面などである。他のトピックは、Philosophy of bench medicineにより関連している。この分野には、human genetics、immunology、physiology、biochemistry、neurosciencesを含む他の用語はない。もちろん、収録してほしいトピックもあれば、逆に収録しないほうがいいと思うトピックもある。この分野は進化し続けている。

序論と第1章で説明したように、我々は医学の哲学を科学の哲学のサブフィールドと考えている。そのため、哲学の主な分析分野は、認識論、形而上学、論理学であり、倫理学は中心ではない。我々が知ろうとすることや、身の回りの世界を調査することには、価値観が浸透していることは明らかである。その認識を探ることは、重要ではあるが、医学の哲学とはほんの少ししか関係がない。それを無視することはできないが、中心的な焦点ではない。

いつものように、友人、同僚、学生たちへの恩義は数えきれないほどある。特に特筆すべきは、長年にわたって医学哲学コースに参加してくれた大学院生、特にJon Fuller、Aaron Kenna、Mat Mercuriに負うところが大きい。また、Routledge.Taylor & Francis Groupで一緒に仕事をした人たちは、辛抱強く当初はTony Bruce、最近では編集者のRebecca Shillabeer、編集アシスタントのGabrielle Coakeley、コピー編集者のAnna Carroll。本の企画書と最終稿に対しては、匿名の査読者から洞察に満ちた貴重なコメントをいただきた。我々のキャリアを通じて、家族が揺るぎない支えとなってくれた。我々はこの幸運を祝福する。

はじめに

分析哲学はその性質上、批判的な事業である。理論的なものから社会的なものまで、アイデア、主張、公約、組織的な構造をひっくり返し、それぞれの面が明確であるか、輝かしいものであるか、欠点がないか、将来性があるかを検証する。この批判的なスタンスが、本書の指針となっている。そのため、必然的に、我々の説明、分析、批判的評価のいくつかに同意できない読者が出てくることになる。我々は、建設的な批判を生みだすことを願っており、それは知識と理解を深める方法でもある。この本で提示されている説明、分析、批判的評価は、多くの参考文献で明らかにされているように、特異なものでもなければ端的な視点でもない。実際、これらは、増加する反省と代替的見解の大合唱を反映している。

英語圏およびヨーロッパ諸国（以下、英欧圏）における現代医学の優れた点と将来性は、現代医学が壊れた身体を修復し、慢性病患者の生活を改善し、精神的に取り乱している人々に希望を与えるという、世界史上かつてない成功を収めていることである。まだまだ多くの失望や欠陥、課題があるが、その成果は素晴らしいものである。しかし、英欧世界の大部分の地域では、今日の医師は、多くの点で、過去数千年の宗教的な神職や牧師に取って代わっている。現代社会における医学の成功と欠陥、そしてますます支配的な役割は、社会学的、経済学的、歴史的、哲学的な調査のための理想的な主題となっている。

本巻では、医学を哲学的に考察する。医学が現代社会において極めて重要な役割を果たしているにもかかわらず、医学の哲学が長い間無視されてきたのは驚くべきことである。これまで、科学哲学者は医学にほとんど関心を示さず、医師も一部の例外を除いて、自分たちの仕事を哲学的に検証することに無関心から敵意までを抱いていた。しかし、哲学者の関心はこの20年間で大幅に高まっている。物理学の誕生は哲学と密接に関係しており、今日、物理学の哲学と呼ばれているものは長い歴史を持っているし、現在も続いている。さらに、生物学の哲学への関心は約60年前に生まれ、今日では科学哲学の不可欠な一部となっている。医学への関心の遅れについての体系的な調査は行われていないが、いくつかの仮説の要素が見られる。

まず、医学はヒポクラテス以降、応用学問として登場した。アリストテレスの物理学や宇宙論に異議を唱え始めた中世後期の学者たち（1310年頃のオックスフォード大学マートン派1,1330年頃のパリ大学学長ジョン・ブリダン、1335年頃のニコル・オレスムなど）の時代からの物理学は、経験的なものであると同時に数学的・理論的なものであった。コペルニクスやガリレオもこの伝統を受け継いでる。ガリレオの有名な一節（1623）は、この数学的・理論的志向をよく表している。

哲学は、我々の視線に絶えず開かれている宇宙という壮大な書物に書かれている。しかし、この書物は、まず言語を理解し、構成された文字を読むことを学ばなければ、理解することはできない。それは数学の言葉で書かれており、その文字とは三角形や円などの幾何学的図形であり、これらがなければ人間は一言も理解することができず、暗い迷宮の中をさまようことになる。

ブラッドワーデンも1330年頃にこのような志向を表明している。

数学はあらゆる真の真理を明らかにし、あらゆる隠された秘密を知り、あらゆる微妙な文字の鍵を握っているからである。

(Thomas Bradwardine,Tractatus de Continuo, c. 1330s)

20世紀に入ってからの臨床医学は、統計学を中心に多少数学的になってきた。しかし、その理論的基盤は未発達であった。物理学の理論的基礎は、ニュートンやライプニッツの後に深くてエレガントなものになり、生物学の理論的基礎は、ダーウィン（『種の起源』は哲学的洗練と理論的深さを備えた傑作である）によって確保され、1930年代には数学化されていた。この2つの分野には、興味深く、また挑戦的な哲学的側面があったし、今でもそうである。哲学者たちは、臨床医学にはあまり興味のない分野だと考えてた。我々は彼らが間違っていたと考えており、この本の最後まで読んでくれた方にもそう思っていただけることを願っている。この段落は「臨床」医学に関するものであることに注意してほしい。

医学にはもう一つ重要な分野がある。それは、言葉は悪いが、ベンチ・メディスン2と呼ばれる分野である（例えば、遺伝学、免疫学、血液学、生化学、生理学など）。この分野では、数学がより豊富に使用されており、その理論的洗練度は素晴らしいものがある。確率や統計を使用するが、それは一連の数学的ツールの一つに過ぎず、その使用方法は臨床医学とは異なる。しかし、物理学、化学、生物学の実験方法、モデル構築、理論化、推論には非常に近いものがある。哲学者にとって、これらは人間に焦点を当てた基礎科学であり、科学の哲学者が物理学、化学、生物学に与える以上の特別な注意を払う必要はない。第3章では、臨床医学ではほとんど類例のないベンチ・メディスンの特徴である、理論とモデルの構造と役割を取り上げている。反対に、第7章、第8章、第9章では、ベンチ・メディスンではほとんど登場しない臨床医学の特徴を取り上げている。この3つの章では、批判的ではあるが、哲学的に興味深い特徴を引き出している。

3つ目の要素は、臨床研究と実践に対する国民の信頼をより強く求めることかもしれない。治療上の相互作用の一部は信頼に依存している。いくつかの「魔法の弾丸」（予防接種、抗生物質、浄水、食品検査など）を除いて、臨床医学における不確実性は避けられない。哲学者は、方法、推論、知識の主張、行動の脆弱性を暴く傾向がある。臨床医学は、そのような批判によって社会的信頼が損なわれることを懸念し、科学哲学者が詮索することに冷淡な反応を示すのかもしれない。

科学哲学者の関心の遅れについての説得力のある分析は、これらの要素を含まないかもしれないが、それにはさらなる調査が必要である。我々がエキサイティングだと思うのは、科学哲学者がついに医学に注目したことである。このことは、科学哲学にとっても医学にとっても有益であり、医学の成熟を告げるものだと考えている。

第7章と第8章は、臨床研究における生物統計学と実験計画の側面に焦点を当てている。そのため、かなり専門的な内容となっている。我々は、説明、分析、批判に役立つ要素のみに焦点を当てるようにした。第5章では、確率とランダム性の理解と解釈に関わる重要な哲学的問題を取り上げている。確率とそれに由来する統計的手法は、臨床研究と実践において重要な役割を果たしており、医学の哲学者がそれらに精通しているのは当然のことである。ランダム性は、哲学者や数学者を除いて、一般的に考えられているよりもはるかに複雑なものである。しかし、無作為化比較試験が重視されていることからも明らかなように、現代の臨床研究においては、ランダム性は推論（推論を行うこと）の基礎となっている。

エビデンスに基づく医療（EBM）については、これまでにも我々二人が執筆してきたが、意識的に1章を割かなかったのである。我々は、EBMを、最近注目されているとはいえ、さまざまな医学の一つであると考えている。EBMの実質的な基盤は、無作為化比較試験とシステマティックレビューであり、これらについては詳しく述べている。エビデンスをどのように評価し、どのように適用するかというEBMの様々な指示は、例えば、進化医学、精密医療、個別化医療など、我々が認識している他の種類の医学に似ている。そのため、同じ章で説明している。このテーマについての記述が少なすぎると思う人もいるかもしれないし、このテーマに多くのスペースを割きすぎたと思う人（強い批判者）もいるだろう。我々のコメントで興味を持った方は、EBMについての包括的な記述を数多く見つけることができるだろう。

注

1Thomas Bradwardineは、同僚のJohn Dumbleton、Richard Swineshead、William Heytesburyとともに、この学派の活動の先頭に立ってた。

2この分野に「医学」という言葉を使う人もいるが、それでは臨床研究が科学であるかどうかを決めつけてしまうようだ。今のところ、この問題は未解決のままにしておきたいと思う。また、「医学生物学」という言葉を使う人もいるが、これでは臨床医学が生物学であるかどうかが決めつけられてしまう。「ベンチ・メディスン」は、この領域のすべての研究が実験室ベースで行われているわけではないが、膨大な量の研究が行われているため、理想的ではない。この点では、本書で何度も指摘されているように、臨床医学というよりは物理学や生物学に近いのであるが、臨床における重要性は明らかである。

1 医学の哲学

その範囲と対象物

哲学の3つの領域、すなわち、認識論（知識をどのように獲得するか、何かを「知る」とは何か）、形而上学（原因と結果、空間と時間の役割と性質）、論理学（科学的推論の性質、モデルと理論の論理構造）が、主に科学哲学に包含される。例えば、モデルや理論の役割を検討する際には、その論理的構造や、知識の獲得や表現におけるモデルや理論の役割を検討する。医学の哲学は、生物学の哲学や物理学の哲学と同様に、科学の哲学の一分野であり、したがって、これらの3つの哲学の領域を含んでいる。

分析哲学の第4の領域は倫理である。この50年ほどの間に、医学における倫理的な問題が注目されるようになり、それに伴って医学の倫理的側面に関する論文や書籍が増えてきた。これを「生命倫理」と呼んでいる。生命倫理が本格的な学問であるか、倫理学の下位分野であるかは意見が分かれるところである。その実践者は、弁護士、神学者、社会学者、医師、哲学者など多岐にわたる。実践者のバックグラウンドの多様性、共通の要求事項の欠如、共通の方法論の欠如を考慮すると、我々はこれを学問分野ではないと考える。

この問題がどのように解決されようとも、本書では医学哲学を科学哲学の一分野として扱っている。そのため、倫理学はあまり重要な役割を果たしない。しかし、価値観が研究方法に影響を与えていたり、医学的知識が明らかに倫理的な意味を持っていたりと、倫理が間接的に関連する場合もある。幸いなことに、これらの問題については多くの書籍や論文があるので、科学哲学の中心的な焦点から逸れる必要はない。必要に応じて、既存の文献を参照していただきたいと思う。

ここでは、医学哲学に関わる哲学的領域について、やや抽象的に説明する。歴史的に重要な2つの医学的出来事を検討することで、医学の哲学的分析の性質をより具体的に示し、医学の哲学が関心を持つ事柄をより明確に特徴づけることができる。

1753年、スコットランドの医師ジェームズ・リンドは、壊血病の治療と予防に関する実験を行った。今日、壊血病はビタミンC（アスコルビン酸）の欠乏によって起こることが知られており、アスコルビンという名前は壊血病のラテン語名（scorbutus）に由来する。壊血病は、治療しなければ衰弱し、最終的には死に至る病気である。リンドの時代には、長い航海に出た船員の悩みの種であった。症状としては、歯茎の炎症や出血、皮膚や関節、体腔内への出血、脱力感、疲労感などが挙げられる。

リンドは自分の実験を、1753年の『A Treatise of the Scurvy. 三部構成。Containing An inquiry into the Nature, Cau∫es, and Cure, of that Di∫ea∫e（現在の「∫」は「s」と表記されている）。関連する一節を、より現代的な英語で、原文と同様にイタリック体で表現すると、次のようになる。

1747年5月20日、私は洋上のソールズベリー号で12人の壊血病患者を診た。彼らの症例は、私が経験したのと同じくらい似ていた。彼らは皆、一般的に歯茎が腐敗し、斑点と倦怠感があり、膝が弱っていた。彼らは1つの場所に寝かされていたが、それは前室の病人用の適切な居室であり、全員に共通する1つの食事、すなわち、朝は砂糖で甘みをつけた水グエル、夕食にはしばしば新鮮なマトンブロス、他の時にはプリン、砂糖で煮たビスケットなど、そして夕食には大麦、レーズン、米とカラント、サゴとワインなどを食べていた。このうち2人は、1日1リットルのサイダーを注文された。他の2人は1日3回、空腹時にエリキシル・ヴィトリオールを25ガット摂取し、それを強く酸性にしたうがい薬を口に含んでいた。他の2人は空腹時に1日3回、スプーン2杯のビネガーを飲み、お粥やその他の食べ物をビネガーでよく酸性にし、口にはうがい薬を使用した。最悪の患者のうち、ハムの腱が硬直している2人（他の患者にはない症状）には、海水を飲ませた。彼らは毎日半パイントの海水を飲み、時にはそれ以上、あるいはそれ以下の量を飲んで、穏やかな治療を行った。他の2人は、毎日オレンジ2個とレモン1個を与えられた。彼らは空腹時にこれらを貪るように食べた。彼らはこのコースを6日間続けたが、惜しいほどの量を食べてしまった。残りの2人の患者は、1日3回、ナツメグ1個分の大きさのニンニク、マスタードシード、ラド、ラファン、ペルーのバルサム、ミルラガムからなる病院の外科医が推奨する電気治療薬を服用し、タマリンドでよく酸性にした大麦水を飲み、その煎じ液に酒石を加えたもので、コース中に3,4回、穏やかに浄化された。その結果、オレンジとレモンの使用によって、最も急激で目に見える良い効果が得られた。しかし、ガーガリズムやエリクシール・ビトリオール以外の薬を飲まなくても、プリマスに到着する前、つまり6月16日には完全に健康になっていた。もう一人は、彼の状態の中では最も回復が良く、今ではかなり良くなったと思われるので、他の病人の看護師に任命された。

(192-193頁)

リンドの実験には12人の壊血病患者が参加している。彼は、彼らの症例が十分に類似しており、彼の介入による結果が病気の重症度や期間などの違いによるものではないと確信していた。彼はまた、物理的環境がすべての人にとって同じであること、一般的な食事がすべての人にとって同じであることを確認しようとした。唯一の違いは、食事に加えるものだった。彼は2人のグループを6つ作った。それぞれのグループには異なる栄養補助食品が与えられた。今では有名な彼の結果は、オレンジ2個とレモン1個を加えた食事をしたグループが、迅速かつ劇的に改善したというものであった。

しかし、彼は運が良かっただけなのだろうか？12人というサンプル数は決して多くはなく、1グループ2人というのも非常に少なく、病状の類似性を評価するのも1人の主観的な判断であった。さらに、1つのグループにオレンジ2個とレモン1個を選んだのは、偶然としか思えない。なぜそのサプリメントを試したのか、なぜその量なのか。これらの疑問は、彼の実験計画、方法論、そして結論の妥当性を問うものである。これらの妥当性を評価することは、医学の哲学の範囲に含まれる。また、他の問題についても検討する必要がある。実験結果は、壊血病の原因やこの「治療法」の有効性についての主張を正当化するものなのか、もし正当化するのであれば、それはどのような因果関係の主張なのか。この実験は、柑橘類と壊血病の症状の改善との間に何らかの関連性があるという「証拠」を提供しているように思える。それはどのような「証拠」であり、治療に関する結論を出すのにどれほど適切なのだろうか？確かに、治療の量とタイミングは重要だろう。もしそうだとしたら、その答えを明らかにするために、さらにどのような研究が必要なのだろうか。壊血病の症状がある人へのその後の治療は重要だろうか？同じような顕著な回復があれば、この治療法が有効であるという確信が強まるのではないか？鑑別診断（症状に基づいて病気を見分けること）は複雑であり、18世紀にはさらに複雑であったことを考えると、壊血病の症状がある人の中には他の病気を患っている人もいるかもしれない。そのような人が治療に反応しない可能性が高いのは当然であるが、そのデータをどのように解釈すべきだろうか。このようなことも、医学哲学の領域である。

さらに、リンドの発見から生じる、医学哲学の範囲内のより大きな問題がある。柑橘類と壊血病からの回復との関連性というリンドの発見は、当時の医学界の他の知識と統合できるのか？また、その必要があるのだろうか？例えば、柑橘類の摂取量と回復の早さの関係など、Lindが発見した関係の特徴を定量的に説明するモデルを開発することは可能だろうか？そのようなモデルは有用か？現代科学におけるモデルの重要性を考えれば、モデルが、たとえ単純なモデルであっても、ここで重要でないとすれば驚くべきことである。この点を強調するために、我々の一人が以前に使ったことのある20世紀の例を考えてみよう（Thompson 2011a）。グルコースとインスリンの関係に関するBolieのモデル（1960）である。このモデルは、糖尿病の理解と管理において重要だ。

インスリンの主な役割は、グルコースの細胞内への取り込みを仲介することである。インスリンが不足したり、細胞のインスリンに対する感受性が低下すると、グルコースの取り込みのバランスが崩れ、深刻な生理的問題が生じ、治療しないと腎臓、眼、神経系の機能低下を招き、最終的には死に至る。治療には食事療法が必要な場合もあれば、毎日インスリンを投与する必要がある場合もある。インスリンはタンパク質の一種である。ヒトのインスリンタンパク質の産生をコードするDNAの配列がマッピングされ、構築されている。このDNAを細菌のプラスミド領域に挿入すると、細菌はインスリンを生産するバイオファクトリーとなる。現在、豊かな国で使用されているインスリンのほとんどは、遺伝子組み換えバクテリアによって生産されている。この制御システムのダイナミクスを理解することで、インスリンの治療法をより洗練されたものにすることができる。

Bolieのモデルは非常にシンプルで、3つの実体（グルコース、インスリン、細胞外液）のみを想定し、9つの変数を特定している。

1. 細胞外液量 V
2. インスリンの注入速度 I
3. ブドウ糖注入速度 G
4. 細胞外インスリン濃度 X(t) /li>
5. 細胞外グルコース濃度 Y(t) /li>
6. インスリンF1の分解率(X)
7. インスリンF2の産生速度(Y)
8. グルコースの肝臓への蓄積速度 F3 (X, Y)
9. グルコースの組織での利用率 F4 (X, Y)

F1（X、Y）からF4（X、Y）は、特定の時間におけるXとYの関数である。ボリーの力学系には次のような方程式がある。

インスリン：dX/dt = (I – F1(X) + F2(Y))/V [dX/dt = 時間変化に対するXの変化 – 単位時間当たりのXの変化]という式が成り立つ。

すなわち、細胞外インスリン濃度の時間に対する変化は、インスリンの注入速度から自然な生成速度を引いたものと分解速度を引いたものを、すべて細胞外液の体積で割ったものに等しい。細胞外液の体積で割るということは、インスリンの変化が細胞外液の単位体積あたりの変化として表されることを意味する。

グルコースの場合 (dY/dt)=(G-F3(X,Y)-F4(X,Y))/V

すなわち、時間に対する細胞外グルコース濃度の変化は、グルコースの注入または摂取速度から、グルコースの肝臓への蓄積速度を差し引いたものと、グルコースの組織での利用速度を差し引いたものを、すべて細胞外液の体積で割ったものに等しい。

柑橘類と壊血病予防の関係をリンドが発見したのも、ボリーが示したようなインスリンの動態に関する機構的説明があればこそである。もちろん、今日では、有効成分であるL-アスコルビン酸（別名ビタミンC）とその機能、作用のダイナミズムがわかっている。これは壊血病の予防と治療に大きな効果をもたらすものであるが、リンドの作品は、単純な実験が医療行為を成功させることを示している。

医学の歴史の中で、天然痘ワクチンの発見という別の出来事に目を向けると、前述のような医学における哲学的な問題をさらに説明することができ、また別の問題を引き出すこともできる。天然痘（バリオラ）は、何億人もの人々に不幸と死をもたらした。症状の恐怖から生き延びた人々は、身体に傷を負い、しばしば視力を失うなどの障害を負った。ジェニファー・リー・カレルは、歴史小説『The Speckled Monster: The Speckled Monster: A Historical Tale of Battling Smallpox』（2004）は、このことを雄弁に物語っている。

我々は、天然痘の脅威が日常的なものから非日常的なものへと変化した世界に生きていることを、計り知れないほど幸運に思っている。逆説的であるが、天然痘が日常的な敵ではない場合、我々がいかに幸運であるかを実感することは困難である。数の多さがその助けになるかもしれない。1977年に天然痘が制圧されるまでに、天然痘は人類史上最も貪欲な殺人者となってた。数億人の犠牲者を出した天然痘は、黒死病や20世紀の血なまぐさい戦争をすべて合わせたよりも多くの人々を殺したのである。

(p. xiv)

ジャレド・ダイアモンドは、『銃・病原菌・鋼鉄』（1999）の中で、天然痘は165年頃にアジアからローマに伝わったとしており、非常に古い病気であることがわかる。

ローマ時代には、世界貿易ルートが発達し、ヨーロッパ、アジア、北アフリカが微生物の巨大な繁殖地となってた。天然痘がついにローマに到達したのはこの時であり、西暦165年から180年の間に数百万人のローマ市民が犠牲になったアントニヌスのペストとして知られている。

(p. 205)

1980年、世界保健機関は天然痘の根絶を宣言したが、最後の患者の報告はその2年前にケニアのナイロビから送られてきたものであった。撲滅への道のりは長く、1600年代のある時点で、地中海の東側に位置するレバントと呼ばれる土地で始まった1。

レバントでは天然痘患者の膿疱から採取した膿を人々に接種していたことが、西洋で初めて報告されたのは、1714年の『Philosophical Transactions of the Royal Society』誌である。この年、Emanuel TimoniとJacob Pylariniusは2通の手紙で、この行為とその成功について報告した。Timoniの手紙は、John Woodwardが手紙の要点を英語で伝えた（『Philosophical Transactions』掲載、Timoni and Woodward 1714参照）。

V. V. コンスタンティノープルでしばらく行われていた、切開または接種による小水疱瘡の発生についての説明または歴史。

1713年12月にコンスタンティノープルで発行されたEmanuel Timonius, Oxon & Patav M.D. S.R.S.からの手紙の抜粋である。

ジョン・ウッドワード（M.D. Profes. Med. Grefh. そしてS.R.S.

ウッドワードは次のように述べている。

この独創的な論説の著者は、第一に、サーカシア人（北コーカサスの人々）、グルジア人、その他のアジア人が、コンスタンティノープルのトルコ人などの間で、40年ほど前から、一種の予防接種によって小水疱瘡を引き起こすというこの習慣を導入したと述べている。

ウッドワード氏は、この行為の起源は1670年代頃であるとしている。

ピラリニウスの報告はそれより少し後にラテン語で発表された（Philosophical Transactions; Pylarinius 1716参照）。

最近、ヴェネツィアのヤコブ・ピラリノ（Jacob Pylarino, M.D.、最近までヴェネツィア共和国のスミルナの外交代表）によって開発され、実践された、移植によってヴァリオラ水疱を作る新しく安全な方法

(原文ラテン語の翻訳）

1600年代半ばまでに、天然痘にはフラックス型とディファレント型の2つの型が確認されていた（現在のヴァリオラ・メジャー型-高い死亡率と罹患率・外傷率を伴うもの、ヴァリオラ・マイナー型-より軽度のもの）。疱瘡の膿を小バリオラの人から採取して、弱毒化したウイルスを接種したのである。これが非常にうまくいったことがわかった。

最初は、より賢明な人々がこの方法を使うことに非常に慎重であったが、過去8年間に何千人もの被験者でこの方法が幸せな成功を収めたことが判明したため、今ではすべての疑いや疑念を払拭した。というのも、この手術はあらゆる年齢、性別、異なる気質の人に行われており、最悪の体質の空気中でも行われていたが、小形疱瘡で死亡した者は一人もいなかったからである。一方で、一般的な方法で患者を襲った場合は非常に致命的であり、罹患者の半数が死亡した。

(p. 72)

その方法が簡潔に書かれている。

手術の方法はこうである。適切な伝染病を選択して、膿疱の物質を、感染を受けようとする人に伝えなければならない。それゆえ、比喩的に「インシジョン」または「インキュレーション」と呼ばれる。この目的のために、彼らは病気の始まりから12日目か13日目に普通の小水疱（フラックスではなく明確な種類のもの）にかかった健康な気質の少年または青年を選び、針で小結節（主に脛と腿にある）を刺し、小結節から出てくる物質を、それを受けるためのグラスなどの便利な容器に入れる。このようにして集められた物質の適当な量は、近くに止められ、それを運ぶ人の胸の中で暖かく保たれ、できるだけ早く、将来の患者の予想される場所に運ばれる。

患者は暖かい部屋にいるので、針使いは皮膚の1か所、2か所、またはそれ以上の場所に針でいくつかの小さな傷をつけ、血が何滴か出るまで続け、すぐにグラスの中の物質を落として、出てくる血とよく混ぜる。これらの穿刺は、肉質のどの部分にも無頓着に行われるが、腕や橈骨の筋肉で最も成功する（p.73）。

エドワード・ジェンナーは、1790年代に次の大きな進歩を遂げ、1798年にその成果を発表した。

よく知られているように、ジェンナーは、天然痘に似た軽度の膿疱症に牛から感染した乳母には天然痘の免疫があるという、酪農家の間では常識となっている点に着目したのである。当時、医学生だったジェンナーが、ワクシニア膿（牛痘）の実験を思い立ったのは、それから数年後のことだった。ジェンナーは、ワクチニアを発症したサラ・ネルムスから膿を採取。その膿を8歳のジェームズ・フィップスに接種し、6週間後に天然痘の膿を接種したのである。この実験は、今日の倫理観に反するものであったことは言うまでもない。幸い、フィップスは天然痘にかからなかった。ジェンナーは、牛痘の膿で天然痘の免疫ができたと結論づけたのである。「ワクシニア」の語源はVacca（ラテン語で牛）である。ジェンナーは、この方法を「ワクチン」と呼んだ。

実験結果に対するジェンナーの解釈は、結果的には正しかったのだが、1796年当時、ジェンナーをはじめとする人々は、自分の解釈にどの程度の自信を持っていたのだろうか。王立協会は十分な自信を持てず、1797年の実験についての発表を却下したのである。先に述べたように、たった1回の実験が決定的な意味を持つことがある。医学の哲学では、それがどのような場合かを検討し、満たすべき基準を定めている（第7章参照）。ジェンナーの実験は、フィップスが天然痘に対する自然免疫を持っているかどうかを知る方法がなく、したがって断定もできないなど、多くの点で不十分であった。

1798年に自費出版したとき、彼はまだこの実験しか行っていなかったが、数多くの事例を集めており、それを追加の「実験」と考えている。

これらの実験が大都会や人口の多い地域で行われていたならば、多少の疑念を抱いたかもしれない。しかし、人口の少ないここでは、人が小伝染病にかかったというような出来事が常に忠実に記録されているので、この点で不正確になる危険性はない。

ケーススタディは有用であり、時には決定的な証拠にもなる。この場合も、妥当性の基準が満たされているかどうかにかかっている。妥当性の基準の開発と検討は、医学哲学の範囲内である。ジェンナーのケーススタディは逸話的な情報に依存しており、それは通常、妥当性を疑う原因となる。この他にも、ジェンナーの論文には、医学哲学の範疇に入る事項が多くある。例えば、ジェンナーが論文の中で「cause」や「effect」という言葉を使っているが、これは何を意味しているのか、また、彼やおそらく読者は何を意味していると考えているのか。また、「vacccinia」という言葉が使われている場合、それは単に牛痘の別名なのか、それとも原因物質を指定するためのものなのか。もし原因物質を指定しているのであれば、それは牛痘を引き起こすこと以外にどのような性質を持っているのか、もしそれが唯一の性質であるならば、それは単に牛痘の同義語であることとどう違うのか。また、今回のように病気の原因動態が不明で、ある介入によって治療や予防の結果が得られることだけがわかっている場合、臨床医学の発展に原因の知識は必要ないということになるのだろうか。それとも、原因は特定されているが、まだ完全には理解されていないということなのだろうか。

これらの歴史的な例は、医学哲学の範囲内にある事柄を示しているが、他にもあり、それらは本書の中で出てくる。今のところ、医学の歴史から引き出されたこれらの2つの例は、医学の哲学の範囲内にある多くの哲学的問題、すなわち、認識論的、形而上学的、および論理的な問題を説明するのに役立つ。医学哲学のもう一つの特徴に目を向ける前に、医学哲学の範囲に含まれる事柄の多くは、他の学問分野、例えば統計学や数学の範囲にも含まれることを明確にしておく必要がある。

現代の医学は、3つの異なる種類の活動を包含しているが、それらは複雑に関連している。ひとつは、病気の診断、治療、予防、健康増進を行う「臨床」もう一つは、臨床研究である。臨床研究とは、病気の診断・治療・予防や健康増進のために、治療の有効性や診断の改善などの側面を研究するものである。先に挙げた歴史的な事例は、この種の医学の例である。

第3の医学は、臨床的ではなく、生物学、物理学、化学に近い研究方法、例えば、実験室での研究や物理的・数学的モデルの構築などを伴うものである。生理学、内分泌学、免疫学、医学遺伝学、神経科学などがその例である。これらの研究領域は、病気の診断、治療、予防などの臨床活動に主眼を置いているわけではないが、通常、これらの臨床活動を向上させることを動機としている。これらの医学の研究領域と生物学の研究領域との大きな違いは、生物学では関連するシステムを持つすべての生物を対象としているのに対し、医学では主に人間の特徴を理解することを目的としている点である。このように、生物学と医学の間にはかなりの共通点があり、境界を越えた活動や知識の交換・利用も多く行われている。例えば、犬の免疫学的特徴を理解することは、人間の免疫学的特徴を理解することに関連するし、その逆もまた然りである。

このような第三の医学的活動を表す問題のない用語はない。「ベンチリサーチ」や「ラボリサーチ」では、実験室での作業が強調されてしまい、煩雑で不正確である。「メディカル・サイエンス」は、歯切れがよく正確だが、臨床研究をしている人はサイエンスをしていないことになる。また、「応用医学」ではなく「基礎医学」というのも、正確ではあるが、やや煩雑な印象を受ける。しかし、臨床研究が科学であるかどうかという問題を、この用語が予断を与えるものではないということを明確に理解した上で、バランス的には「ベンチ・メディスン」が最適であると考えている。医学哲学は、ほとんどの場合、臨床研究と医学に焦点を当てている。これは、知識の本質と獲得に焦点を当てているためで、研究の成果を応用するのではなく、主に研究の機能を果たす。

注

1西は地中海、北はタウラス山脈、東はザグロス山脈、南はアラビア砂漠にほぼ囲まれた地域のこと。現在では、イスラエル、レバノン、ヨルダンの一部、シナイ諸島、シリアの一部を含む。

12 現代医学の品種

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進化論的医療、エビデンスに基づく医療、精密医療・個別化医療、代替医療

アーサー・キャプランは1992年に、医学の哲学が存在しないのは、重要なテキストソースの規範が確立されておらず、また「特徴的または定義的な問題のセット」が存在しないからだと主張した。本書では、これまでに、科学哲学の一分野としての医学哲学が直面している決定的な問題をいくつか挙げてきた。ひとつの重要な問題は、ベンチサイエンスと臨床医学を包括する、統一された医学哲学が可能かどうかということである。統一は可能なのか、そのためにはどのような概念的、方法論的価格が必要なのか。統一が不可能な場合、あるいは概念的・方法論的な代償が高すぎる場合、統一と孤立の中間は可能なのだろうか。つまり、統一された物理学にはかなり及ばない量子論と相対性理論の間の本質的な理論的つながりに似たものが、医学においても可能なのだろうか？

統一は科学の共通の理想であるが、医学はどこまで首尾一貫した統一された理論的説明に近づけることができるだろうか。現在、我々が概説した認識論的な中核的検討事項の1つまたは複数に関して、医学の中心となる、または基礎となる様々なアプローチが進められている。考慮すべき点は、そのような構成要素が現在の臨床医学の状況にどの程度適用できるか、その考えが受け入れられている科学的規範とどの程度一致するか、また、将来的に医学知識を増やし、診療を改善する手段をどの程度提供できるか、などである。

現在、研究と技術革新が急速に進展し、研究と実践の伝統を持つ医療サービスの提供者が増えていることは、医学と医師の中心的役割が問われていることを意味していることに留意すべきである。本章では、人間の集団における健康や幸福、病気や疾患を理解することに関連する活動の世界的な記述として、引き続き「医学」という用語を使用する。

本章では、医学と臨床ケアの両方の根拠となる説明を提供しようとする代表的な医学に関する記述をいくつか調査する。我々は、医学を単一の基礎的な考えに基づかせようとする試みは失敗する可能性が高く、医学に関連する多くの多様な科学的および人文科学的実践を説明するためには、多元的な医学のビジョンが最適であると主張する。

現在の医学に関する説明では、様々な形で認識論的な検討が行われている。これらは大まかに言って、科学への方向性という点では、スペクトル上の医学の説明と解釈することができる。ここでは、生物学や分子科学に明確に基づいたアプローチ、統計学的なアプローチ、一人称的な説明や社会的プロセスを重視したアプローチ、医療行為や科学に関する正統的な説明に依存しないアプローチなどを議論する。

エビデンスに基づく医療、ダーウィン／進化論的医療、精密／パーソナル化された医療、人／患者中心の医療、価値観に基づく医療、物語に基づく医療、補完／代替医療などが考えられる。これらの説明はそれぞれ、概念的または経験的な根拠に基づいて、アプローチの有用性と適用可能性を主張している。多くの提唱者は他の説明との互換性を主張しているが、一般的には、より包括的な理論化よりも、特定の説明の美点を区別することに重点が置かれている。

エビデンスに基づく医療（EBM）

20世紀後半、エビデンスに基づく医療は、臨床医学を実践するための最も優れたアプローチとして注目を集めた。1992年、EBMは「医療行為の新しいパラダイム」として発表された。EBMは、直感や非体系的な臨床経験への依存を減らし、臨床決定の十分な根拠となる病態生理学的根拠を重視しないことを目指した。その代わりに、効率的な文献検索と、臨床文献を評価するための批判的評価ツールの適用に長けていることが求められた。EBMとは、「個々の患者のケアを決定する際に、最良の親エビデンスを意識的に明示し、判断して使用すること」であり、エビデンスに基づく医療の実践とは、「個人の臨床経験と、系統的な研究による最良の外部臨床エビデンスと、患者の価値観や期待とを統合すること」であるとしている（Sackett et al., t96）。

EBMは、Caplanが医学の哲学を区分するために特定した基準のいくつかを最もよく満たしている。EBMには、核となるテキストと定義すべき問題がある。さらに、EBMは明確に規範的（規定的）であり、人がどのように医学を実践すべきかについての明確な指示と、医学の実践においてどのような種類の考慮事項を含めるべきか、あるいは除外すべきかを決定するための基準を提供している。さらに、EBMに従うことでより良い医師になれるという明確な主張もある。

EBMの実践には基本的に5つのステップがある。これらのステップは、臨床家を最も信頼できる証拠に導く証拠の階層によって支えられている。最初のステップでは、患者と臨床家の出会いから生じる焦点を絞った質問を設定する。一人称視点の章で述べたように、患者は必ずしも焦点の定まった質問を持ってくるとは限らない。患者は通常、訴えを持っており、臨床医の仕事は病歴と身体検査から得られた情報を取り入れることである。例えば、ある健康な女性が、脳卒中を予防するために低用量アスピリン®（81mg）を毎日服用すべきかどうか悩んでいたとしたら、フォーカスクエスチョンは”アスピリンを毎日服用すれば、62歳女性の血栓性脳卒中のリスクが減少しますか？”となる。

EBMでは、フォーカスクエスチョンはPICOという形をとる。PICOとは「population（集団）、intervention comparison（介入）、outcome（結果）」の頭文字をとったものである。PICOの利点は、最大の情報量を得るためには、質問のすべての側面を明確にしなければならないことである。集団は可能な限り明確に特定されるべきであり（性別、年齢層など）、介入は明確に記述されるべきである（特定の用量で特定の期間投薬する、理学療法など）。比較群は重要であり、比較のためのデータは無作為化比較試験のプラセボ群から得られることが多い。これにより、介入に起因する利益の単位を定量化することができる。最後に、結果は明確に理解され、患者に関連し、介入によって関連した影響を受けるべきである。PICOは特定の因果関係の質問に対する答えを提供しようとするものであることは明らかである。PICOは価値観や精神的苦痛の探求には適していない。

EBMの実践における第2のステップは、最良のエビデンスを見つけることである。そのためには、臨床試験文献のデータベースを効率的に検索する必要がある。EBMの初期には、すべての臨床家が自ら徹底した系統的な文献レビューを行うスキルと能力を持ち、一次文献に精通した人材を育成することが推奨されていた。しかし、EBMが進化し、健康関連の研究量が増加するにつれ、臨床医は、文献の要約やシノプシスに見られる「フィルタリングされた」または事前に評価された臨床証拠の情報源に誘導されることが多くなってきた。システマティックレビューの作成と普及を支援するコクラン共同計画は、承認されたエビデンスのレポジトリの良い例である。

EBMの第3のステップは、文献の批判的評価である。批判的評価とは、検索で得られたエビデンスが特定の患者の問題に適用できるかどうかを判断するために、エビデンスを精査することである。EBMでは、測定誤差や統計的バイアスを最小限に抑える研究デザインを優先して、エビデンスを階層的に評価し、推奨を行う。したがって、RCTおよびRCTのメタアナリシスは、最高のエビデンスとみなされる。また、医師は、フィルタリングされていない文献を検索する前に、まず「フィルタリングされた」文献を検索するように指示される。

ステップ1～3の結果、医師は、患者の価値観や期待を統合した診断・治療方針を決定する立場になる。最後のステップは、医師がその決定が患者の幸福と医師の診療に与える影響を評価することである。

EBMの登場は、肯定的な受容と批判的な反応の両方を引き起こした。医学哲学への関心が高まっているのは、EBMが臨床医学の分野で急速に普及したことと、それに対する批判的な意見の結果であると言っても過言ではない。EBMは、学部や大学院の医学カリキュラムの定番となっている。教科書やインターネット上には、実践的な臨床家が利用できるEBMのリソースが豊富に用意されている。

しかし、EBMにおけるエビデンスの概念は十分に定義されておらず、明確化されていないという批判がある。特に、提案されているヒエラルキーが複数あることから、エビデンスを階層化するという考え方には疑問が持たれている。医療におけるメカニズムの役割については、現在も議論が続いている。EBMによると、メカニズムは、よくデザインされた臨床試験よりも低い階層にある。エビデンスの階層は、それ自体が理論的な構成要素であり、独立した正当性が必要であることは、EBMの支持者がまだ解決していない問題である。

ダーウィン／進化医学（DEM：Darwinian/evolutionary medicine）

進化医学は、チャールズ・ダーウィンによる自然選択の発見と、生物学の包括的な説明理論としての進化論におけるその役割にその系譜を遡るものである。進化医学は、進化生物学の概念を用いて、病気を説明するとともに、自然選択のメカニズムによる時間をかけた適応が、健康と病気をどのように説明するかを示している。進化論的説明では、自然選択が病原体の毒性レベルを、その病原体にとって最適なものに調整する様子を示している。進化論的説明は、発熱、咳、不安などの身体的防御がなぜ必要なのかを進化論的に説明する。進化論的な説明は、医療介入の望ましい結果という点では、必ずしも規範的ではない。進化論的な医学の考え方では、人間の生物は自然淘汰の産物であり、多くの点でうまく適応しているが、認識可能な病気を引き起こすような欠陥もあると考える。

進化医学の支持者は、進化生物学は、医学の実践に関連する他の基礎科学の知識を整理するための説明的枠組みを提供する統一原理であると主張している。医学における進化論的思考の力は、ヒトの組織を進化の過程の産物として理解する能力に由来する。

現在のところ、進化論の原理を明確に臨床に応用した例はないが、数学や物理学、生化学など他の科学の概念を理解するのと同様に、進化論を理解することで、臨床家はより良い医療判断を下せるようになると考えられている。医学における進化論的な応用は、進化生物学の2つの下位分野（系統樹と適応）に適用され、自然選択がヒトの生物学に影響を与える5つの分野、すなわち、ヒトの遺伝子、ヒトの形質、病原体の形質、病原体の遺伝子、がんや免疫系などの体細胞株に適用されると理解することができる。進化論的アプローチを用いることは、人間のあらゆる生物学的システムのあらゆるレベルの機能に適用される。

例えば、Neeseは、進化が病気への脆弱性を説明する6つの方法を概説している。

• 1 病原体は宿主よりも早く進化し、共進化の軍拡競争によって宿主に害を与える防御機能が形成される。
• 2 我々の体と現代の環境との間にはミスマッチがある。
• 3 トレードオフは大きなコストにもかかわらず純利益をもたらす。
• 4 自然選択で形成できるものには制約がある。
• 5 淘汰は健康や長寿ではなく、最大の繁殖成功を形成する。
• 6 防御反応は病気のように見えるかもしれないが、実際には有用な防御である。

この説明から明らかなように、進化医学は、生物学の基本的かつ普遍的な理論に根ざした、病気についての幅広い説明を提供するのには役立つだろうが、現在の形では、病気の経験についての適切な説明を提供することはほとんどできない。また、診断、治療、予後など、臨床医学の中核となる課題への応用も限られている。今後、この状況は急速に変化する可能性がある。

精密・個別化医療（PPM）

精密・個別化医療は、診断、治療、予防の戦略が個々の患者の特定の生物学的プロファイルに基づいて調整されるという主張を前提としているという意味で、進化医学と密接に関連している。ヒトゲノム配列に由来する大規模な生物学的データベースや、「オミックス」革命に代表される患者の生物学的特性を分析する補助的な手法（プロテオミクス、メタボロミクス、エピゲノム、マイクロバイオミクスなど）の出現、さらには計算機技術の革新によってこれらの情報を迅速に収集し、アクセスする技術力の向上は、医療のあり方を大きく変えることが期待されている。

プレシジョン・メディシンは、第9章で述べたように、歴史上、医療行為は不確実性をはらんでおり、ほとんどが不正確であることを認識している。分子生物学の新しいツールは、病気を引き起こす根本的なメカニズムをより深く理解することを可能にすると主張している。メカニズムに基づいた推論を行うことで、診断と治療の両方においてより高い精度が得られる。そのため、このアプローチは、先に述べた科学的探求の種類にぴったりと当てはまる。生物科学は、メカニズムを説明するための高レベルのモデルを提供し、それによって疾患の説明が可能になる。したがって、診断と治療はモデルに基づいて論理的に行われる。

この精密なアプローチは、上記の技術を利用して、特定の患者のユニークな生物学的プロファイルを説明し、その患者の特定の遺伝子、エピジェネティック、マイクロバイオームのシグネチャーに合わせて治療を行うため、個人化されたものでもある。このアプローチは、人間の病気の根底にある極めて複雑な生物学的性質を管理するプロセスを簡素化し、診断と管理の不確実性を高めると主張されている。精密・個別化されたアプローチは、集約された情報に基づいて推論することにあまり依存せず、それゆえに対処すべき異質性も少なくなる。

プレシジョン・メディシンは、健康や病気に関連する分子の進歩が最も進んでいる分野であるため、がんや感染症の改善に最も期待されている。しかし、プレシジョン・メディシンは、医療の実践方法を規定するものではなく、また、医療における知識の主張を判断する手段を明確にするものでもない。

患者中心の医療（PCM：Patient-centred medicine）

患者中心の医療は、医療の目的を、病気や疾患の生物学的な説明や分析から、患者と医師の間の対人関係に焦点を当てたものである。PCMの提唱者は、他の医学の説明が人間性を奪うものであることに対抗するために必要であると考えている。PCMは、ケアを追求する上での患者の中心的な重要性を強調している。

PCMには次のような要素がある。

• 患者が来院された主な理由、心配事、情報の必要性などを探る。
• 患者の世界、すなわち、患者の全人格、感情的なニーズ、人生の問題を統合的に理解しようとする。
• 問題が何であるかについて共通の見解を見つけ、管理方法について相互に合意する。
• 予防と健康増進を促進する。
• 患者と医師との継続的な関係を強化する。

価値観に基づく医療（VBM）

価値観に基づいた医療は、患者中心の医療と関連しており、また、信頼できる知識を創造するために、言葉に注意を払い、一人称の関与を重要視している点で、ナラティブ・メディスンとも関連している。これは、臨床医学においては、正当に異なる価値観が存在するという事実を出発点としている。これらの価値観の中には対立するものもあるだろう。価値観の中には、様々な種類の知識に与えられる重みや解釈の違い、あるいは知識に対するある種の主張の正当性についての論争が存在することもある。

価値観に基づく実践は、研究や臨床経験から得られた最良のエビデンスを、肯定的なものも否定的なものも含めた個人の特定の価値観と結びつけるという点で、エビデンスに基づく実践の多くの要素を補完するものであると支持者は考えている。Bill Fulford(2004)は、エビデンスに基づく医療に対抗するものとして、価値に基づく医療の10の原則を明確にしている。

その中には、臨床上の意思決定は、研究手法による「事実」と、患者や地域社会が支持する「価値」の両方に等しく基づいていなければならないという「2足のわらじ」の原則が含まれている。VBM医療では、患者や地域の方々の視点を優先して意思決定を行う「ファーストコール」の原則がある。一方、EBMでは、患者の視点を考慮する前に、まずエビデンスを探すことになる。

科学的な発見が増えれば増えるほど、価値観の語り合いを真剣に行う必要が出てくる。また、価値観は言説の中では「見えない」傾向にあるが、多様であり、しばしば発散している。そのため、価値観を明確にし、正解を導く独自のルールを規定するアプローチをやめ、多様な意見の表明を支援するプロセスを構築する必要がある。このように、VBMは結果よりもプロセスを重視している。Fulfordは、医療における効果的な意思決定の失敗の多くは、価値観の盲目化と価値観の近視が原因であると主張している。価値盲とは、価値が存在するときにその価値を認識できないことであり、価値近視とは、価値が共有されていると誤って推定することである。Fulfordは、通常の言語によるアプローチや分析哲学などの哲学的手法は、価値観を実践に統合する際に生じる困難に対処するための強固な分析ツールを提供すると主張している。

補完・代替医療（CAM）

補完代替医療とは、土着のコミュニティから生まれ、土着の認識論に依拠した診断・治療法（伝統医療とも呼ばれる）や、現在主流の科学的理論や評価方法を排除した理論に基づいた診断・治療法を指す。CAMは5つのカテゴリーに分類される。

• 1 代替医療システム
• 2 心身への介入
• 3 生物学的な治療法
• 4 操体法およびボディベースの方法
• 5 エネルギー療法

代替医療システムとは、その名の通り、単一の治療法を超えて、従来の西洋医学とは別に発展した理論と実践のシステム全体を意味するカテゴリーである。例えば、中国伝統医学、アーユルヴェーダ医学、1 ホメオパシー、自然療法などがある。心身への介入は、瞑想やリラクゼーションなどのテクニックを用いて、人の中の調和とバランスを高めることを目的としている。生物学的なアプローチでは、ビタミンやハーブなどの「天然」の物質の効果を主張する。マッサージ、カイロプラクティック、オステオパシーなどの「手技療法」エネルギーベースのアプローチは、エネルギーフィールドを利用して治癒をもたらそうとするものである。

このように、CAMには様々なアプローチがある。あるものは、病気がどのようにして起こるのかを説明し、診断と治療についての規範的な説明を含む包括的な医学理論である。いくつかの方法は、厳密にデザインされた無作為化対照試験の対象となり、肯定的な効果が得られている。そのため、CAMと正統的な医学的アプローチとを正確に区別することは、必ずしも容易ではない。そのため、両者の境界は固定されていない。

医療は何かに「基づく」「中心となる」必要があるのか？これまで述べてきた医学の説明は、いずれも医学の認識論的基盤を確保するために、何らかの形で根拠を与えようとするものである。それぞれの説明では、基礎に不可欠な知識の形式に対する特定のコミットメントが強調されている。これらのコミットメントは、病気の理論へのアプローチ、そしてそのモデルに付随する診断、治療、予後、予防のニーズに情報を提供する科学のタイプという観点から、スペクトル上に並べることができる。それぞれの説明は、他の医学に見られる弱点に対処することで、他の医学との差別化を図っている。

PPM/DEMは、基礎となる生物科学へのコミットメントという点で最も強く、EBMは、統計的アプローチへのコミットメントという点で最も強い。EBMは、前述したように、生物科学が提唱するモデルやメカニズムから生み出される知識の種類を格下げしている。「基礎」科学は、臨床医学における推論のための信頼できないガイドとみなされているのである。

PCMとVBMは、一人称的なアプローチの方向性を示し、社会科学や人文科学が生み出す知識を、生物学や疫学よりも補完的または基礎的なものとして評価している。PCM/VBMの観点からすると、PPMもEBMも、病気になること、苦しみを経験すること、幸福を感じることの意味を適切に説明することはできない。医学の目的は、病気に苦しむ人間や病気のリスクを抱える人間のニーズに応えることであり、価値観を含む人間の経験を何らかの形で統合することによってのみ、適切な医学の理論を提供することができるのである。

CAMは、生命現象の理解や治療効果の評価に関する従来のアプローチとは異なる、幅広い実践に基づいて臨床治療を行うことを提案している。ホメオパシーに代表されるように、ある種のCAMは、確立された物理法則を無視した分子作用と治療介入の理論に基づいている。また、現在の技術では検出できないような生命力を利用するものもある。

このように様々な医学の概念がある中で、これらの概念は他の概念と切り離して考えることができるのか、また、医学には基礎となる基盤や中心があると考えることに意味があるのかを考えてみたいと思う。

それぞれの医学の概念は、正当な推論を可能にするために必要な証拠の種類を支持する議論を提供しようとしている。VBM/PCMとEBMの支持者の間にはいくつかの関係があるが、PPMやその他の形式の支持者の間にはあまり関係がない。これは、医療へのアプローチとしてPPMが比較的新しく登場したことに関連している。しかし、PPMはEBMの基本的な考え方、特に診断と治療における生物学的メカニズムの役割に疑問を投げかけている。

エビデンスという言葉が最近の医学哲学の議論において重要な役割を果たしていることを踏まえ、様々な医学のエビデンスの状況を検討する。エビデンスは、現在の医学の議論では頻繁に登場するが、その定義はほとんどない。エビデンスとは、患者の健康や幸福に関連する状態についての信念を裏付けたり、正当化したりするものであると考えられている。現代の健康研究では、データには量的なものと質的なものがある。これまでに、どちらの形式のデータ収集にも方法論が存在し、オリジナルの研究として発表することができることを見てきた。また、ナラティブ（物語）やその他の一人称的な証言も研究として発表することができる。このように、研究証拠の範囲は非常に広いのである。明らかに、証拠は何らかの形でデータや信念の根拠に関連しており、証拠を持っていることを主張することは、知識を主張することでもあり、したがって認識論の対象となることがわかる。

発表された研究成果という形のエビデンスには、理解すべき重要な特性がある。すべての形式のエビデンスが持つべき定義を明確にするのではなく、エビデンスの特性を特徴づけ、これらを医学および臨床実践においてエビデンスがどのように機能するかに結びつけることがより有益であろう。3つの特性が注目される。第一に、エビデンスは暫定的であり、defeasible（修正や意見の相違に対して原則的に開かれている）であり、創発的である。すべてのエビデンスは異議を唱えることができ、新しいエビデンスに照らし合わせて修正や改訂が行われる。科学的知識の発展に伴い、何を証拠とするかは時とともに変化していく。

ヘリコバクター・ピロリ菌と消化性潰瘍は、この点を説明するための優れた例である。消化性潰瘍は、胃の保護膜が劣化して、胃壁の内側に穴が開くことで起こる。一般的には、激しい腹痛や食欲不振を伴う。潰瘍は、胃への穿孔、胃の閉塞による食物の小腸への移動の妨げ、出血、死に至ることもある。

潰瘍についての理解は、原因と治療の両面で時間をかけて発展してきた。潰瘍の兆候や症状については、何世紀にもわたって記述されている。19世紀半ばから20世紀後半にかけて、胃への過剰な刺激、心理的な問題、不安やA型性格などの性格的特徴、遺伝、毒素など、さまざまな原因が想定された。どれもが説明の候補として挙げられてた。

診断能力は時代とともに向上している。19世紀から20世紀初頭にかけて、診断は主に臨床的なものであり、病歴と身体検査に基づいて行われ、検査による裏付けはほとんどなかった。放射線医学が登場してからは、バリウムなどの造影剤を用いた画像診断で潰瘍を発見できるようになった。最近では、内視鏡検査により、潰瘍を直接目で見て、生検することができるようになった。

治療は当然、原因と結びついていた。19世紀半ば以降、治療法は進化した。最初は休養と厳しい食事療法が中心であった。アルコールやタバコが潰瘍に関係することがわかってくると、それらの使用を禁止することが多くなった。また、潰瘍の心理的原因に対処する手段として、食事療法に加えて心理療法が推奨された。20世紀半ばになると、重症の場合は、潰瘍を切除したり、胃酸を出す神経を切断するなどの外科的治療が行われるようになった。制酸剤などの痛みを抑える薬もよく処方され、1980年代には、胃酸の分泌を確実に抑えることができる初めての薬（シメチジン）が標準的な治療法となり、当時最も売れた薬の一つとなった。

しかし、ここでもう一度、消化性潰瘍とヘリコバクター・ピロリ菌の話に戻り、医学に関する重要な哲学的ポイントを説明することは有益である。ひとつには、一般的な慢性疾患に感染性の原因があることを明らかにしたことで、医学に重要な、いや、非常に大きな貢献をしたということである。臨床医学では、抗生物質を用いて細菌を除去することで、感染が証明された患者の高い割合で治癒が得られる。無作為化比較試験では、非常に大きな治療効果が得られた。さらに、この治療法は忍容性が高く、期間も短く、費用対効果も高い。また、治療を受けている患者のQOL（生活の質）の向上もよく知られている。

ヘリコバクター・ピロリ菌の話は、エビデンスとその医学・医療行為との関係を理解する上で参考になるだけでなく、医学的認識論についても重要な洞察を与えてくれる。医学的知識がいかに暫定的であり、敗北しうるものであるかを示している。現在の知識では、潰瘍の原因が感染症であるという明確な知識がない場合に、臨床医が潰瘍の治療に安静にしたり、手術をしたり、薬を使ったりすることは理解できる。しかし、より良い説明と治療法があると信じるに足る十分な理由がある今、そのような方法を用いることはもはや妥当ではないだろう。また、この物語がハッピーエンドになったと主張するのは酷だろう。感染症が原因ではない潰瘍もある。さらに、感染症にかかっていても潰瘍を発症しない人も多くいますし、最近では、細菌自体が抗生物質に対する耐性を持っていることもよくある。このように、消化性潰瘍についての理解は進んでおり、診断、治療、予後については今後もさらに多くのことが解明されることだろう。

消化性潰瘍についての説明から、3つの一般的な見解を得ることができる。

• 1 医学は時間とともに進化する。
• 2 様々な種類の科学的調査により、複数の証拠が得られる。
• 3 生物学的な理解から臨床に結びつけるためには、知識の獲得が必要である。

また、消化性潰瘍の例は、いくつかの一般的な教訓を与えてくれる。長くゆっくりとした観察の蓄積があり、その結果、診断や治療の戦略に結びつく複数の説明を生み出すことができた。現在の説明モデルにつながった推論は、訓練を受けた病理学者の観察（生検スライドに見られるスピロケタール菌）から始まった。重要なメカニズムであるウレアーゼという酵素が、細菌の生命体を維持できないと考えられていた環境で、細菌の存在を可能にすることが示された。自動実験によりコッホの定理が満たされ、病気の感染性が証明された。臨床試験により、抗生物質の有効性、安全性、許容性が実証され、細菌を根絶し、苦痛の症状を取り除き、病気の合併症を劇的に減少させることができた。

これらのモデルのうち、どれが最も重要だったのだろうか？もし、PPMに固執するのであれば、基礎科学の発見が最も重要であり、EVMはウレアーゼ酵素と細菌が特定の生態系ニッチに存在するためにどのように進化したのかを説明することができるだろう。EBMを支持する人は、臨床試験のデータが臨床現場に最も適していると考えるだろう。VBM/PCM支持者は、生活の質を考慮することが最も重要であると主張するだろう。

しかし、消化性潰瘍の場合、それぞれの要素は必要であるが、個々の要素だけでは十分な説明ができない。そもそも、なぜ医療行為に修飾語をつける必要があるのかということが大きな問題である。

医学とは、複数のインプット（メカニズム、モデル、ナラティブ）を統合したものであり、その重みには差があるため、どれが他よりも重要であるかをあらかじめ特定することはできない。現在提案されているビジョンのどれもが医療事業のすべての側面を説明することができないため、どちらが優先されるかという質問は、非常に強い意味で無意味なものとなる。

医学を支える知識の形態が多様であることは、以前から認識されていた。Stephen Toulminは、1976年に発行されたThe Journal of Medicine and Philosophyの創刊号の中で、このことを医学の認識論の不可分な一面として認識する必要があると述べている。

医学の認識論が直面している課題の複雑さは、我々を驚かせるものではない。なぜなら、何らかの形で、医学はすべての人間の生活を映す鏡だからである。ある意味では、病気や苦痛を拡大し、喜びや満足の豊かさや多様性を無視する、歪んだ鏡であることは間違いない。しかし、その複雑さを正当に無視することはできない。医学を芸術としてのみ、あるいは科学としてのみ描くことで、一時的に注意をそらすことに成功するかもしれないが、またやってくるだろう。逆に、医師を純粋な「生物医学的科学者」として扱うという単純化しすぎたやり方は、不満を持ち、理解できず、楽観的すぎる一般市民の手によって、すでにこの職業を退けてしまっている。適切なバランスを取り戻すためには、医学的理解は多価値な事業の認識論に関する問題を提起するものであるという適切な感覚を取り戻す必要があるのである。

(48-49ページ)

これらの多様な要素は、どのようにして引き出されるのだろうか。ピーター・ガリソンはその著書『イメージと論理』で、複雑な科学文化における学際的理解のための概念的枠組みを示している。20世紀の素粒子物理学の歴史を検証しながら、物理学が進歩したのは、理論家、実験者、エンジニア、数学者、統計学者、建築家、同僚など、異質な分野の相互作用によるものであり、すべての人が科学のビジョンと実践に様々な形で貢献してきたと主張している。ガリソンの分析は、科学分野の多様性、それらが活動し相互に作用する文脈、知識や研究が変化し進化する方法を認識しているという点で、非常に深いものである。彼はこう書いている。

私の疑問は、異なる科学コミュニティが夜の船のように行き交う様子ではない。むしろ、物理学の参加者が非常に多様であるにもかかわらず、どのようにして彼らがお互いに話し合っているのかということである。そして、この絵は（単純化して平らにする程度ではあるが）、異なる地域が複雑な境界線を伴って時間とともに変化し、時には消滅したり、合体したり、さらには独自の準自治地域に成長したりするものである。

(1997, p. 63)

医学も同様に、息を呑むような多様な参加者と、さらに広い範囲の専門分野を持っている。ガリソンは、アメリカの哲学者C.S.パースの言葉を引用して、科学の進歩は、単一の方法ではなく、多数の議論（と方法）を信頼することであると考えている。

科学の進歩とは、単一の方法ではなく、多くの議論（方法）を信頼することである。ケーブルの強さは、絡み合った糸によって得られるのであって、全体を貫く一本の黄金の糸によって得られるのではない。一本の黄金の糸が全体を定義することはない。

(1997年、843-844ページ)

医療の種類のどれも、金の糸を提供していない。医療における知識を理解するための課題は、絡み合う学問的な糸がどのように医療という現代の事業に関係し、力を与えているかを理解し、評価することである。このビジョンでは、実践の文脈、実践者と患者の経験と物語、基礎科学と臨床科学、価値観と社会的視点のすべてが、より大きなプロセスの不可欠な要素として考えられている。科学の発展に伴い、このような状況は間違いなく変化するだろうが、現時点では、ある特定の研究が現代医学の目標にとって基礎的である、あるいはより中心的であるとみなされるべき明確な理由はない。

注

1アーユルヴェーダ医学は、世界で最も古いホリスティック（全身）ヒーリングシステムの一つである。3,000年以上前にインドで開発された。アーユルヴェーダ医学は、「健康は、心、体、精神の微妙なバランスによって成り立つ」という考えに基づいている。病気と闘うのではなく、健康を促進することを主な目的としている。