合理性の多面性　合理性大論争の臨床的意思決定への含意
Many faces of rationality: Implications of the great rationality debate for clinical decision‐making

www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC5655784/

オンライン版2017年7月20日掲載

概要

医療費の30%以上が不適切な治療で浪費されていることを考えると、最適でない治療は医療判断の質との関連性が高まっている。個人の意思決定が死因の第一位であり、医療費の80%は医師の意思決定によるものであると主張されている。したがって、医療を改善するためには、医療上の意思決定を改善すること、すなわち意思決定を（より）合理的にすることが必要である。

本研究では、哲学、経済学、心理学などの分野で書かれた『合理性大論争』の記述をもとに、さまざまな理論モデルに共通する合理性のコア要素を明らかにする。合理性は、一般的に、意思決定の規範的理論（人々がどのように意思決定を行うべきかを論じる）と記述的理論（人々が実際にどのように意思決定を行うかを論じる）に分類される。医療に関連する合理的思考の規範的理論には、エビデンスに基づく医療の実践を指示する認識論や、広く使われている臨床意思決定分析の基礎となる期待効用理論などがある。また、医学的意思決定に直接関連する合理性の記述的理論としては、拘束された合理性、議論的推論理論、適応的合理性、合理性の二重処理モデル、後悔に基づく合理性、実利的・実質的合理性、メタ合理性などがある。

このように、合理性に関する様々な理論やモデルを初めて紹介している。ある合理性理論の下では「合理的」な行動であっても、他の理論の下では非合理的であることを示した。また、合理性にはコンテクストが最も重要であり、一つの合理性モデルがすべてのコンテクストに適合することはあり得ないことを示した。政策決定のような文脈の乏しい状況では、期待効用に基づく規範理論が、最良の研究証拠に基づいて医療上の意思決定に最適なアプローチを提供するかもしれないが、文脈の豊かな状況では、人間の認知構造に基づいて、後悔を最小限にする目的のような直感や感情に駆られる他のタイプの合理性が、目下の問題に対してより良い解決策を提供するかもしれないことを示唆している。我々がどのような理論に基づいて活動するかは、政策と我々個人の意思決定の両方を決定するために重要だ。

1. はじめに

米国では、GDPの約18%（2.7兆ドル）を医療費に費やしているが、30%以上が不適切な医療で浪費されている1。最適ではない医療は、ますます医療判断の質に関係してきている1。個人の意思決定が死因の第一位であると言われており2,医療費の80%は医師の意思決定に起因すると言われている3, 4。我々の推論、意思決定、行動の最適な方向性についての議論である「偉大なる合理性論争」5, 6は、哲学、経済学、心理学の分野で何十年にもわたって行われてきたが、その重要性にもかかわらず、臨床文献では軽視されている。

我々は、これらの分野の著作を参考にして、合理性の中核となる要素を特定し（表1)医療行為との関連性を示する。合理的思考についての議論では、普遍的に受け入れられる合理性の定義についてのコンセンサスが著しく欠如していることが明らかになっている（表2は、合理性の主要な理論の定義と医療との関連性を示している）7。ここでは、合理性の議論から得られた基本原則をもとに、合理的な医学的意思決定を行うための、状況に応じた実践的な処方モデルを選択するための指針を示す。

表1　理論モデルに共通する合理性の核心的要素（「原則」）について

• P1: 選択に関する主要な理論は、合理的な意思決定には以下の要素の統合が必要であるとしている。
  • ベネフィット(利益)
  • 有害性（損失）

の統合を必要とするという点で一致している。

• P2：典型的には、不確実性のある状況下で起こる。
  • 合理的なアプローチは、固有の不確実性に対処するために信頼できる証拠を必要とする。
  • 確率や不確実性の統合を可能にする認知的プロセスに依存する。
• P3: 合理的思考は、人間の認知構造から情報を得るべきである。
  • 「古い心」を特徴づけるタイプ1の推論プロセス（感情に基づく、直観的、迅速、資源節約）と、「新しい心」を特徴づけるタイプ2のプロセス（分析的、熟慮的、結果に基づく、努力）から構成される。
• P4: 合理性は文脈に依存し、人間の脳の認識論的、環境的、計算上の制約を尊重すべきである。
• P5: 医療における）合理性は、我々の行動の倫理性や道徳性と密接に関連している。
  • 功利主義（社会志向)義務負担（個人志向)権利ベース（自律性、「自分のことは自分で決めなければならない」）の倫理を考慮する必要がある。

太字のテキストは、合理性の中核となる要素を示している。

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表2　医学的意思決定に関連する合理性の主要な理論とモデルのリスト

適応的合理性（Adaptive or ecological rationality）

説明的理論であり、人間の意思決定は文脈や環境の手掛かりに依存するとする有 限合理性の一種である。従って、合理的な行動や意思決定には、環境や患者の状況への 適応が必要である。パングロシアン」5,12と呼ばれることもあり、人間は最適な進化の過程を経て先験的に合理的であると考えるべきだとする立場。

例：社会的背景、併存疾患などを含む特定の患者の状況に研究結果を外挿することに依存した医療行為が主流。

推論の論証理論

理性や合理的思考は、自己を正当化し、他者を説得して信頼を得るという第一の社会的機能を持って進化してきたことを提唱する。

例：医師は、医学界に認められるという意識から、証拠に基づく知識を主張し、それによって自分の評判を保ち、患者の健康を増進させる。

境界合理性

合理性は人間の脳の認識論的、環境的、計算上の制約を尊重すべきであるという原則を反映して、合理的行動は期待効用理論最大化アプローチではなく、満足化プロセス（十分な解決策を見つけること）に依存するとする記述的理論。意思決定へのヒューリスティックなアプローチは、拘束された合理性を実現するメカニズムである17。しばしば合理性の規定モデルにリンクされている18。

例：胸痛のある患者を冠動脈治療室に入院させるかどうかの判断において、すぐに入手できる臨床的手掛かりを用いた単純なfast-and-frugalツリーが、50変数の多変量ロジスティックモデルよりも優れていた10。

Deontic introduction theory（義務導入論）

「Is」から「Ought」への推論の記述的理論で、合理性とは、目前の問題に関連する証拠（「Is」）と、意思決定や行動に対する目標や価値（「Ought」）を、文脈を考慮しながら統合することが必要であることを意味する。「根拠のある合理性」も参照。
例 本文参照。

合理的思考の二重処理理論（DPTRT）

人間の認知のアーキテクチャに基づいた理論群で、直観的（タイプ1）なプロセスと努力的（タイプ2）なプロセスを対比させている。このアプローチの記述的な変形は、合理的な行動は、合理性の形式的な原則と、良い決定に関する人間の直観との間に一貫性がなければならないというものである。この理論の規範的/規定的な変形は、「メリオリズム」5, 12 と呼ばれることがあり、人間はしばしば非合理的であるが、合理的になるように教育することができるという立場をとっている。メリオリストの原則によれば、遺伝子の目標と個人の目標（後述）が衝突する場合、合理的な行動は後者によって指示されるべきである。

例：医師は、直感に基づいて推奨事項を調整することが多い20。

DPTRTは、以下の組み合わせ／対比として考えることができる。

古い心／進化的合理性／遺伝子の合理性

進化的に植え付けられた目標（性、飢えなど）に結びついた合理性。過去志向でタイプ1のメカニズムに依存しており、進化的な過去と経験的な学習によって動かされている。

例 体重を減らさなければならないときにチョコレートを食べる。

新しい心／個人の合理性

遺伝子の目標ではなく、個人の目標にリンクした合理性。未来志向であり、タイプ2のメカニズムに依存している。特に重要なのは、未来の出来事や仮定の状況を精神的にシミュレーションする能力である。これにより、人間は結果的に思考し、新しい問題を解決することができる。

例：避妊具の使用。遺伝子の目的は、自己複製、つまり自分自身のコピーを増やすことである。避妊薬はこの目的を否定し、人間の自由度を高める。

エビデンスに基づく医療アプローチによる合理的意思決定

規範的な理論で、合理性と真実を信じることの間には関連性があると仮定している[我々の行動や信念は、証拠の信頼性と、その証拠が信頼できるプロセスによって決定されていると信じる度合いの関数として、正当化できる(または、合理的/合理的)ものである]としている。epistemic rationality」も参照。

例 臨床実践ガイドラインパネルは、そのような推奨を支持する証拠の質が高ければ、より容易に健康介入を推奨する24。

認識論的合理性

目的に合った真の知識の獲得に基づく合理性。新しい心の合理性21と連動している（根拠のある合理性も参照）。

例：エビデンスに基づく医学的意思決定

地に足のついた合理性

合理性は、意思決定者が知っていることやその目標など、認識論的な文脈の中で判断されるべきであり、合理的な行動とは、その文脈の中で目標の達成を容易にするものであるとする「記述的理論。実践的合理性」も参照。

例 健康上の目標を達成するために、医師は通常、自分がよく知っている/知っている治療法を勧める。

メタ合理性6またはマスター合理性動機

合理性とは、感情と理由の両方を考慮しながら階層的に目標を統合することであるとするDPTRTに依拠する。また、いわゆる薄い合理性理論の統合にも言及している。行動の目標、文脈、欲求を評価しない理論（例えば、患者の欲求を考慮せずに期待効用理論を適用するような場合)つまり、どの目標も他の目標と同じように良いとする理論。合理性の広義の理論：意思決定者の目標や願望を文脈の中で評価し、目標の中の階層的な一貫性を達成するような方法で評価する合理性の理論 22, 27

このアプローチは、終末期のように、達成可能な健康状態に関する実質的な目標と、提案された決定に対する患者や医師の感情的な反応とを調和させなければならないような、リスクが高く、感情的な決定において特に顕著に見られる。

規範的合理性（Normative rationality/rationality  /Bayesian rationality  /期待効用理論 ）

確率論や古典論理学などの規範的な基準への適合に関連する合理性のタイプ。医学分野では、最も支配的な規範理論は期待効用理論であり、合理性の数学的公理に基づき、合理的な選択はより高い期待効用を持つ選択肢の選択と関連している（期待効用とは、すべての可能な結果の平均を、対応する確率で重み付けしたもの）。一般的には、ベイズの確率論に基づいている。

例：大腸がんのスクリーニング推奨を策定するための期待効用理論に基づくマイクロシミュレーションモデルなどの意思決定分析30

実践的・道具的合理性/合理性18または実質的合理性

記述的理論であり、合理性は意思決定の構造（プロセス）だけでなく内容に依存し、その内容は短期的・長期的な目標（目的）に照らして評価されるべきであるとする。モデルの「べき論」を経験的な証拠で裏付けることはできないとする記述主義的アプローチ9 に合致する。

例：特に癌の分野では、望ましい健康上の目標（治癒など）が不可能な場合、目標と意思決定手順の両方を再評価する必要があるため、臨床上の意思決定を支配している（例：進行した不治の病の場合、積極的な治療から緩和ケアへの切り替え、など）。

後悔の規制-合理性

後悔の規制によって特徴づけられる。後悔は、認知的感情として、反事実的な推論プロセスを用いて、我々の認知構造の分析的側面や感情に基づく意思決定に利用されるもので、DPTRTの変形である。この見解によると、医学的に合理的な意思決定は、後悔を回避する意思決定プロセスと関連している。

例 現代の医療現場では、医療行為を行う前に患者の価値観や嗜好を参考にすることが多くなっている。しかし、患者の価値観や嗜好は、後悔などの感情に大きく依存しており、これを適切に引き出すことができれば、意思決定における警戒心を向上させることができる。

Robust satisficing （堅牢な満足）

後悔ベースのDPTRTの変形で、（期待効用理論の最大化ではなく）「物事がうまくいかなくても、十分に良い結果に対する信頼を最大化する」ことが合理的なコースであるとするもの。この概念は、後悔を感じることなく、ある程度の損失を合理的に受け入れることができるとする合理的意思決定の仮説である「許容できる後悔」37, 38に類似している。

例：50歳以上の女性を対象に、10年間にわたって年1回マンモグラフィ検診を行うことで、乳がんによる死亡を1000人あたり1人防ぐことができるが、50～200件の不必要な誤報と2～10件の不必要な乳房切除のコストがかかる39 価値観や感情に左右されるこのような意思決定に関しては、正解も不正解もない。乳がんによる死亡を回避できるわずかな可能性のために、有害性を受け入れる女性もいれば、受け入れない女性もいる。そうでない人もいるであろう40。

合理的行動の閾値モデル

疾患や臨床転帰の確率が一定の場合に、期待される治療効果が期待される有害性を上回る場合に、治療を処方したり診断検査を依頼したりすることが最も合理的な意思決定であると提案している41。

例。本文参照。

略語

期待効用理論（期待効用理論）。

太字のテキストは見出し、つまり理論の合理性のリストを示している。

a最近、古典的なベイズモデルが合理性の量子モデルと対比されたが46,現時点では量子モデルの応用価値は不明である。

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しかし、まず、医学的意思決定の「合理性」とは何を意味するのであろうか。重要なことは、合理性とは、すべての意思決定に誤りがないことを保証するものではなく、逆に、合理的な意思決定では、起こりうる誤り（偽陰性や偽陽性）の結果を考慮して、望ましい結果を導き出すことができるということである。合理性とは、目標を達成するために行動することと定義されることが多いが、5, 8 臨床現場では、一般的に健康を増進したいという願望を意味する。選択に関する主要な理論では、代替となる行動の利益（利得）と損失（損害）の両方を考慮することで目標を達成することができるとされている。

「合理性の議論」は、目的を達成するために必要な最も最適な手順を中心に展開されてきた。これは、期待効用理論などの規範的な基準への適合によって定義される合理性である合理性2とは対照的に、目標を達成するために人々が実際に行うことを説明する合理性1,すなわち実用的合理性と呼ばれることがある8。

先ほど紹介した概念を強調するために、まず、主に期待効用理論やEBM（Evidence-based Medicine）といった臨床医学における合理性についての規範的な考え方を説明し、次に、規範的なモデルが無視する適切な記述原理について、二重処理の認知構造、感情、直感、文脈の重要性を強調して説明する。我々の目的は、合理的選択のすべての理論の賛否両論を批判的に評価することではなく、一般的な合理性理論とその医学への潜在的な関連性を列挙することである。しかし、我々は、二重処理アーキテクチャが倫理的な医学的意思決定の重要な原則であることを提案する。最後に、単一の合理性モデルがすべての文脈に適合することはあり得ないことを示唆している。我々は、医療上の意思決定における実際的に合理的な行動を選択するために、認知的に情報を与えられた一連の規定的なガイドラインを提案し、1つの具体的な（すなわち、閾値の）モデルを用いて説明する。

2. 臨床医学における合理性の規範的アプローチ

合理的選択の標準的な規範理論は、数学的分析に依存しており、最適な行動コース、つまり我々が「したほうが良い（should）」または「すべき（ought）」行動を導き出すのに役立つ。これらの理論は、応用意思決定分析の基礎である期待効用理論を用いるのが一般的である。重要なことは、期待効用理論は、合理的な意思決定のための数学的公理をすべて満たす、間違いなく唯一の選択理論であるということである。期待効用理論によれば、合理的な意思決定は、より高い質調整生存年など、より高い期待効用を持つ選択肢の選択と関連している。期待効用理論は、医師や患者にとって最適なアドバイスを生み出すことを目的とした数多くの意思決定分析に見られるように、医学的意思決定に関する文献を支配している。例えば、米国のPreventive Services Task Forceは、大腸がんスクリーニングの最適な検査を特定するために意思決定分析を用いている30。

また、選択の規範理論は、選択の合理性は選択の手順の問題であり、何を選択するかの問題ではないことを指摘している。良い判断をすれば悪い結果になり、悪い判断をすれば良い結果になる。しかし、長い目で見れば、より良い決定は、全体としてより良い結果をもたらすはずである。EBMの枠組みでは、エビデンスの質が高ければ高いほど、医療介入の効果に関する推定値がより真実に近いものとなるため、その推定値の信頼性が高まる23。この見解によれば、合理性は、適切な方法でエビデンスに対応することと一致する23, 47。すべての条件が同じであれば、観察的なエビデンスよりも、よく実施された無作為化試験に基づいて行動する方がより合理的である23。合理性のこの側面を理解することの重要性は、医療の財政をパフォーマンスと「価値」に結びつける最近の米国の医療法で最もよく理解することができる。医師の報酬の50%は、ケアの「質」にリンクされ、ケアのプロセス（例：診療ガイドラインの遵守）と患者のアウトカムの両方で評価される48が、後者は医師がコントロールできないため、このような政策は合理的とは言えない。それにもかかわらず、EBMは医療の意思決定に関する一貫した理論をまだ構築しておらず、効果的な意思決定のためにはエビデンスだけでは十分ではないという例がたくさんある49。

意思決定の規範モデルは数学的な抽象物であり、哲学的・数学的に正当化されなければならないため、認知メカニズムの経験的なエビデンスを得ることができない（原則3,表1）。規範モデルと人間の認知、合理的選択の記述的理論と規範的理論の橋渡しをするのは、記述的モデルである。処方モデルとは、実用的な「べき」モデルであり、合理的な意思決定を支援するために設計された一連の認知ツールである50, 51, 52。規範的なモデルとは異なり、規範的なモデルは、人々が実際に推論し、意思決定を行う方法についての心理学的な証拠から情報を得る必要があるが、これについては次に説明する。

3. 意思決定の記述的原則 I: 二重処理、直観、感情

研究者たちは、「規範と記述のギャップ」を広く記録している。人はしばしば規範的基準27,特に期待効用理論の教訓に違反する。意思決定の記述的理論は、このギャップを説明しようとするものである（「ある」対「べき」の理論）。2つの基本的な問題が指摘されている。期待効用理論に必要な完全な計算を行うためには、努力を要する分析プロセスが必要であり、人間の認知の二重処理理論（原則3,表1）で規定されている直観や感情などの人間の認知構造の他の側面は無視される。認知の二重処理理論では、人間の認知構造は、「古い心」を特徴とするタイプ1のプロセス（感情に基づく、直観的、速い、資源を節約する）と「新しい心」を特徴とするタイプ2のプロセス（分析的、熟慮的、結果的、努力的）から構成されるとされている5, 21, 53。

さらに、期待効用理論は、人間の意思決定の特徴である文脈や個人差を考慮していない（できない、してはいけない）。後者は、人間が不確実性に耐えられないことを示しており、その結果、「診断の確実性の頑固な追求」57,すなわち、診断検査の有用性に疑問がある場合でも診断検査を行う傾向があり、これは過剰な検査と医療費の主な要因の一つであり続けている。重要なことは、記述理論に基づいて行動することは期待効用理論の戒律に反するが、本稿で論じたように、設定によっては、記述理論を用いることで期待効用理論よりも目標達成に役立つことがあるということである。

意思決定プロセスを理解するためには、行動の利益とリスクを比較する際に感情が果たす役割を理解することが極めて重要である58。哲学者のデビッド・ヒュームは、「理性は情熱の奴隷であり、またそうあるべきである」59という有名な見解を示しており、感情がなければ目標もなく、目標がなければ合理性もない21。

合理性はしばしば、後悔を規制することを目的としている。6, 31, 33 我々は後悔を嫌う。我々の意思決定の多くは、後悔を避け、リスクを最小化したいという欲求によって行われる。後悔は、「ロバストな満足」31, 32, 33（「許容できる後悔」に似た概念）によって作用する。我々は、後悔を感じることなく、ある程度の損失を合理的に受け入れることができる37, 38 (表2)。後者は、例えば、臨床医学では、規範的な基準を逸脱していても、無数の検査を注文することがしばしば許容されていることが広く知られている37, 38。後悔は、実際の結果と、起こったかもしれないが起こらなかったこととを比較するときに生じる認知的感情である。後悔は強力な嫌悪感情であり、我々は自分の行動を後悔しないように行動しようとする。また、反面教師にするためには、可能性を仮説的にシミュレーションする必要があるため、新たな思考処理が必要になる。このように、後悔は、直観的プロセスと努力的プロセスをつなぐ役割を果たし（表2)二重プロセス合理性モデルのメカニズムを提供する60。

4. 意思決定の記述的原理2：満足化と文脈の重要性

人間の処理能力は、与えられた問題に対して最も最適な解決策を見出すには限界があることが多い（原則4,表1）。困難さは、意思決定自体の特性（例：ハイステークスとローステークスの状況など)状況・文脈（例：臨床現場、時間的プレッシャー、認知的負荷、フレーミング効果、社会的文脈、利益相反など)意思決定者の個人的特性（例：文化的背景、12 職業的背景、認知能力、意思決定スタイルなど）などの要因の関数として変化する62。 このことは、合理的な行動には、環境への適応（適応的合理性または生態学的合理性）10と個人の特性への適応（根拠のある合理性）25が必要であることを意味する（表2参照）。与えられた問題に対する最適な解決策を見つけることは、資源と計算量を必要とするため、適応行動は通常、最適化/最大化（「完璧な」解決策を見つけようと努力すること）よりも、合理性の原則として満足（十分な解決策を見つけること）に依存している（有界合理性）。 63 精神的な近道、すなわちヒューリスティックス（「より複雑な方法よりも、より早く、より安く、より正確に意思決定を行うことを目的として、情報の一部を無視する戦略」）11 は、満足の原則に基づいており、時には複雑な統計モデルよりも優れた結果を得ることができる（「Less-is-More」）10。ヒューリスティクスの使用は、クリニカル・パスウェイの普及や、FFT（fast-and-frugal trees）に似たアルゴリズムなど、医学教育の主流となっている。FFTは、順番に並べられた手掛かり（テスト）と、一連のif-thenステートメントによって形成される二値（yes/no）の決定からなる、非常に効果的でシンプルな決定木です64。FFT は、合理的意思決定の問題に密接に関連する閾値モデル64 を通じて、期待効用理論 と後悔に結びつけることができる。閾値モデルは、期待効用理論、42, 43 二重処理理論44 と後悔の枠組みの両方で定式化されている。

期待効用理論閾値によると、最も合理的な意思決定は、疾患や臨床結果の確率が一定の場合に、文脈に関係なく、予想される治療上の有益性が予想される有害性を上回る場合に治療を処方することである42, 43。例えば、結核が疑われる患者に抗結核薬を投与することの利益・害悪比は、罹患率・死亡率の結果から見て約33であり、期待効用理論によれば、合理的な医師は、結核の確率が3%を超えた場合にのみ抗結核薬を処方すべきである65。しかし、医師は結核が疑われる患者を20%から50%の間の閾値以下では一般的に治療しないであろう。主な理由は、不必要な治療に伴う委託の後悔が抗結核薬を投与しないことによる不作為の後悔を上回るからである65。一方、後悔閾値モデルの観点からは、治療を処方する最も合理的な決定は、有益な治療を行わなかった後悔が不必要な治療の有害性の後悔を上回るときである41。医師は、状況に応じて異なる閾値を持っているかのように行動するが、それは後悔の機能であったり、病気の可能性を認知的に評価する方法の違いであったり、治療の結果（利益と有害性）であったりする。それが最も合理的なことであったとしても、治療を受けた患者のほとんどは、実際には治療が行われた病気にかかっていないことになる。

5. 医学的意思決定における合理性と道徳性：目標と価値観の場合

原則5（表1）では、医療における合理性は、我々の行動の倫理性や道徳性と密接に関連しているとしている。これらの行動には、通常、すべての主要な倫理的枠組みを考慮する必要がある。すなわち、行動の結果を重視する功利主義的（社会志向）な考慮と、権利と義務に依拠する様々な証書主義的な考慮である。義務に依拠する（個人志向）倫理と権利に依拠する倫理（「私なくして私についての決定はない」がEBMの枠組みの中で大きく推進されている）(政策立案者は証書主義的な考慮を主に伝えることを好むかもしれないが67,特に行動の目標と結果が大きな役割を果たす臨床医学においては、倫理的な意思決定には両方が必要な場合が多い)。これらの見解に基づく意思決定では、個人の利益と社会の利益というやや異なる目標に焦点が当てられ、しばしば目標の衝突が生じる。例えば、最近、人間中心の医療が叫ばれているが、これは「病気の医療」という目標から「人間全体の医療」という目標へのシフトと考えることができる68,69。我々の目的の一つは、医療の実用的合理性、つまり目標達成に焦点を当てた合理性のガイドラインを作成することである。しかし、目標というのは曖昧なものであり、衝突しやすいものである。

例えば、過剰検査を減らす試み（偽陽性の判断）は社会にとって有益であるが、個々の患者では過少使用（偽陰性の判断）につながる可能性がある。

Deontic Introduction Theory（義務導入論）（「ある」から「べき」への推論の記述理論）19 は、条件関係（「タバコを吸えば、おそらく肺がんになるだろう」）が行動と価値ある（正または負の）目標（「肺がんは望ましくない結果である」）を因果関係で結びつけるとき、人は新たな規範的ルールを作る傾向があることを示した。結果から行動への価値の伝達（「喫煙は悪いことだ」）と、適切な義務論演算子（「should」、「may」、「must」など）への義務論ブリッジングにより、「喫煙すべきではない」といった規範的（義務論）な結論が得られるのである。 「興味深いことに、信頼できる情報に依存する傾向（「ある」）72 と、「べき」または「すべき」という文を生成する傾向（「ソマリアに飢えた子供がいるという知識に直面すると、飢饉救済のための慈善団体に寄付をするべきだと容易にかつ自然に推論する」）は、どちらも進化的に決定されているようだ19。

合理性と道徳性は、この2つのタイプのプロセスの相互作用の関数として描かれている。危害を避けることが最も重要な急性期、生命の危機に瀕した状況では、タイプ1のプロセスを使用することが合理的かつ道徳的に意味を持つが、タイプ2のプロセスは長期的な目標により適しているかもしれない。これらのプロセスは、臨床の場でも機能するようになってきている。医療費が高騰する中で、費用対効果を考慮することは、期待効用理論に基づいて社会にとって合理的なことが、個人にとっては合理的でない場合もあり、避けることはできない74。

スタノビッチ（Stanovich）5, 6, 27は、合理性は目標の統合（メタ合理性）を反映すると提唱している。感情と結果の期待効用の両方が重要なのである。6 意思決定に対する感情的な反応が適切かどうかを熟考し、反省すること75 と、「合理性の形式的な原則を重視するが、それを深刻に受け止めすぎないこと」がコツかもしれない。

6. 文脈に即した合理的な臨床意思決定に向けて：基本原則の統合

この論文の目的は、臨床医学の分野における合理性の議論の現状を説明し、医療上の意思決定の特定の文脈における規範モデルの潜在的な限界を説明し、実際的に合理的な医療上の意思決定のための文脈に適した規範モデルを選択するための指針を示すことである。今回初めて、合理性に関する幅広い理論とモデルのレビューを行った（表2）。医学的意思決定の多くで受け入れられている見解とは異なり、合理的な意思決定を行うために一様に受け入れられる方法はないことを、合理性に関する大論争が十分に証明していると我々は主張する。さらに、合理的な意思決定の規範的なゴールドスタンダードである期待効用理論は、機器的に不合理な行動、特に心配なのは過剰検査や過剰治療につながる可能性がある。

我々は、期待効用理論に代わる単一の規範モデルを提案するのではなく、統一された万能の合理性理論は、実際には不可能であると考えている。基本的には、ある合理性理論の下では「合理的」な行動であっても、他の理論の下では非合理的である可能性があると主張している。我々がどの理論に基づいて行動するかは、政策と我々個人の意思決定の両方を決定するために重要だ。実際には、目下の問題に合わせて合理性の定義をプラグマティックに採用すべきだと我々は主張する。このような採用は状況に左右されるため、特定のモデルを推奨することはできない。その代わりに、表1の基本原則は、それぞれの文脈に応じて、規範的・認知的に情報を与えられた規定モデルを選択するためのガイドラインとなる可能性があることを提案する。このように、現実的に合理的な医学的意思決定は、目の前の問題に関連するエビデンス（「Is」）と、意思決定や行動の目標や価値（「Ought」）を、文脈を考慮しながら統合することに決定的に依存していることを提案する19。したがって、合理的な医療行為は、基礎的なエビデンスを尊重し、合理性の形式的な原則に加えて、社会と個人の有用性を考慮した良い決定と倫理原則に関する人間の感情と直感との首尾一貫したものでなければならない。合理的な医学的意思決定の統一理論を否定し、合理性モデルを特定の医学的状況に適合させる必要性を強調することは、これまでにない試みである。表1に示した原則を尊重した上で、臨床医学に関する一つの提案は以下のような流れになるだろう。

政策の観点からは、現在入手可能な最善のエビデンス（EBM）に基づいた期待効用理論を使用することが、意思決定において最も合理的なアプローチであるかもしれない。なぜなら、政策決定は、ベッドサイドでの個々の意思決定を特徴づけるような細かい文脈の詳細を排除したハイレベルな決定であることが一般的であり、また、政策立案者は、必要な広範囲の計算資源を利用できる立場にあるからである。例えば、期待効用理論に基づく合理性を用いて、USPSTFは「成人に対して、50歳から75歳まで、便潜血検査、S状結腸鏡検査、または結腸鏡検査による大腸がん検診を推奨する」30。

しかし、この推奨は、想像上の「平均的」な人に適用されるものであり、現場では、文脈に応じた適応性と根拠のある合理性によって調整される必要がある。例えば、年代的に75歳よりも年上の患者は、臨床的にも生物学的にも、名目上の75歳の患者よりも状態が良い場合がある。したがって、戦略はFFTに依存するようなヒューリスティックな形をとるかもしれない（例えば、「患者に合併症がなく、パフォーマンスステータスが優れていれば、75歳以上であっても大腸内視鏡検査を勧めるべきである」など）。他の状況では、許容可能な後悔37/頑強な満足31 が適切な意思決定戦略となるかもしれない（表2参照）。

最終的には、「実用的な知恵は合理性の特徴であるかもしれない」31,32と考えられる。「優れた医師は、どのように治療するか、どのように診断検査を依頼するかを知っており、より優れた医師は、どのように治療するか、どのように検査を依頼するかを知っているが、最も優れた医師は、どのように治療しないかを知っている。..」。このような意思決定の特徴として、還元可能な不確実性と還元不可能な不確実性を区別する能力、偽陽性と偽陰性のエラーを明示的かつ透明性のある方法で処理する方法を知っていること、これらのエラーにどのような価値を置くかを特定すること、行動の結果が異なる個人に異なる形で影響を与える可能性があるため、避けられない不公平の可能性を理解していることなどが挙げられる71。我々は、すべての臨床状況や意思決定者に適合する「ワンサイズ」の合理性モデルは存在しないと結論づけている。ある合理性戦略に最も適合する状況を特定するためには、実証的な研究が必要である。