COVID-19による生命喪失年数の評価：その違いと落とし穴
2020年7月20日オンライン公開
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32691080/
死について唯一確かなことは、死によって生命が失われること、そして人が生きている間に死ぬリスクは1であるということだ。これらの事実に異論はなかろうかが、死によってどれだけの生命が早期に失われたかという評価については、意見が分かれるところとなっている。COVID-19の影響により、死によって早々に失われる生命に価値をつける方法について注目が高まっている (Appleby2020; Hanlon et al2020; Kirigia and Muthuri2020）。
早死による生命喪失年数 (YLL）は、集団の健康の指標として頻繁に使用されており、その起源は1940年代に遡る (Haenszel1950）。その考え方は非常に単純で、単に死亡数を数えるのではなく、各死亡を死亡時の年齢の関数として重み付けし、若い年齢での死亡は高齢での死亡よりも深刻であるという共通の認識を反映させたものである。しかし、YLLは観測されないという現実があるため、この概念を運用する唯一の方法は存在しない。実際、YLLを推定するには、反実仮想、つまり、死ななかった並行世界について仮定する必要がある。
この規範的な仮定をめぐる議論の中心は、YLL計算における年齢条件付き平均余命の残差値の根拠となる死亡リスクの選択にある。国別の死亡リスク、あるいは調査対象集団の外部にあるリスクで、願望的に低いものを選ぶべきなのか。国別の死亡リスクを反映した国の生命表を使用するのは合理的と思われるが、小国単位の残存余命を推定するまでは、国別の生命表を使用する。このことは、社会経済的に不利な立場にある人など、特定の集団が非常に異なった死亡リスクを持つことを浮き彫りにしている。例えば、世界で最も平均寿命の長いシンガポール (Institute for Health Metrics and Evaluation.GBD 結果ツール。Global Health Data Exchange2020)。例えば、75歳女性の残存余命は、前者が後者より3.67年長い。しかし、スコットランドのこの層の最も貧しい地域と最も貧しい地域の差を見ると、2.91年という大きな格差が生じる (National Records of Scotland2016）。このことは、人々が、国によって命の価値が異なる可能性があるという考えには納得するのに、なぜ、個人の国以下の場所に基づいて異なる余命の値を割り当てるという考えには違和感を覚えるのかという問題を提起している。さらに、国別の生命表を使用すると、例えばCOVID-19パンデミックのような死亡リスクの増加によって平均寿命が低下し、その結果、YLLの推定値が減少するという矛盾が生じる (McCartney et al.2020）。
第二の大きな論点は、YLLを死亡者の併存疾患について補正すべきかどうかである (Hanlon et al.2020、Cassini et al.2019）。これは特にCOVID-19の場合、高齢者や虚弱者、慢性疾患の基礎疾患を持つ人の死亡を引き起こすことが多い。したがって、90歳の心不全が進行した老人ホームの入居者の死を、90歳の国民の平均余命を用いて評価すると、COVID-19によるYLLを「過大評価」してしまうという意見もある。
これらの議論から明らかになったのは、YLLの算出に用いた正確な方法を文書化することの透明性の重要性である。YLLは観測できないので、推定するしかないが、明らかに、反実仮想の選択が結果の推定に大きな影響を与える。逆に言えば、YLLには「真の」値が存在しないため、YLLが「過大評価」されることも「過小評価」されることもない。
ここで述べたパラドックスや落とし穴は、理想的な死亡率リスクに基づいた「標準的な」生命表を用いることで回避することができる。このような死亡リスクは、現在各国で観察されているものより低いかもしれないが、比較上、倫理上、多くの利点がある。この方法は、単に慣れているからという理由で死亡リスクのレベルを受け入れるのではなく、その原因となる要因や環境に目を向けさせるものであることを保証する。重要なのは、人命の価値に関する評価は、国家間でも国内でも平等であるということだ。これは、国内および世界的な不平等の程度や、世界保健機関 (WHO）が掲げる「すべての人に健康を」という目標とその意味について、率直に述べていることになるので重要である (WHO2020）。最後に、病気のない世界に基づく反実仮想を想定することで、標準生命表は異なる病気の影響を同じレベルで測定することを可能にし、これは世界疾病負担調査 (GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators2018）などの比較研究に不可欠である。
失われた生命年数の方法は、完全に公平で説明可能であり続けなければならない
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8894819/
2022年3月4日オンライン公開 doi: 10.1007/S10654-022-00846-9
COVID-19による集団健康損失をどのように推定するかは、大いに議論されてきた[1]。その結果、早死によって失われる生命年数 (YLL）を推定するために様々なアプローチが適用されており、Ferenciが詳細に論じている[2]。COVID-19のパンデミックの圧倒的なインパクトのために、YLL法はより頻繁に使われるようになり、時には残念ながら誤用されることもある。
YLLの測定は1940年代から行われているが、世界疾病負担研究の創設とそれに伴う方法論の開発により、その適用に関する認識と理解は高まっているが、依然として多くの問題がある[3]。まず、「真の」YLLは決して観測できないことを明確にすることが重要であり、そのため、YLLの推定値が過小または過大であることを示す言葉は見当違いである可能性がある。公衆衛生政策に情報を提供するという観点から、YLLの推定に適用される反実仮想は、理想的に低い死亡リスクに基づく理想的な標準のものである。結果として得られるYLL推定値の利点は、そのデータ入力と年齢条件付き平均余命の評価方法の選択によって全面的に評価されるべきものである。
第2に、YLL推計の主な有用性は、他の健康アウトカムとの比較、時間的な比較、人口動態の下位集団間や地理的な地域間の比較にある。このため、ある年齢で死亡した場合、その原因、死亡した人口集団、死亡した時期にかかわらず、同じ損失生命年の尺度を使用する必要がある。したがって、特定の死因について併存疾患を補正することを恣意的に決めることはできず、その結果、死因、集団、期間を超えた比較の妥当性に影響を与えることになる。また、COVID-19で死亡した人々のすべての関連する併存疾患の分布に関するデータ、おそらく国や時代によって層別されたデータ、およびCOVID-19がない場合の反実仮想（観測できない）死亡リスクに関するデータが、膨大で一般に非現実的な要求として課されることになる。そして、データがない場合は、さらなる仮定が必要となる。さらに、調整の提案は、COVID-19以外の死亡がCOVID-19の先行感染と因果関係があるかもしれないという別の観点からも検討される必要がある。この観点から、利用可能なデータはさらに少なくなる可能性がある。
COVID-19は新規の死亡ハザードであり、研究者はその集団健康への影響を評価する方法を適用しようとしてきた。しかし、COVID-19は新規であるが、死亡リスクが急激に高まった状況でのYLLを推定するための方法論的状況はそうでない。死亡リスクの急激な高まりが起こるほとんどの場合、同じことが言える。例えば、重度の肺炎にかかった人や、重度の交通事故に遭った人の場合、健康状態が良好な人と比べて、健康状態が損なわれている人の死亡リスクは高くなると予想される。交通事故による死亡は、健康上の問題がない同年齢の人と比べて、体の弱い人のYLLが少なくなるはずだろうか。なぜなら、私たちは健康上の成果を述べているのであって、それ自体ではライフコースに沿ったリスクの蓄積や他の健康上の成果の発生を捉えることができないからだ。
併存疾患の「補正」がもっともらしい解決策になることは容易に理解できる。しかし、これは、リスク因子への曝露と健康アウトカムとのすでに確立された因果関係を無視するものである。この観点から、YLLを調整するのではなく、健康上の成果は潜在的に一つ以上の危険因子に起因すると考えることができる。これはCOVID-19の場合であり、特定の併存疾患を持つ人は死亡のリスクが高いことを意味する。これらの併存疾患と事前の危険因子への曝露との因果関係を明らかにする圧倒的な証拠があり、これらの曝露における不平等が、因果関係のある健康アウトカムにおける不平等をどのようにもたらすかを明らかにしている。Ferenciは、COVID-19によるYLLは、多疾病を考慮すると12%低くなる可能性があると結論付けている。リスクファクターへの曝露にYLLを起因させることの影響の規模感を与えるために、GBD 2019研究は、世界保健機関のヨーロッパ地域における下気道感染症のリスクファクター起因YLLが62%であると報告している[4]。これは、過去の併存疾患を調整することの高度な選択性を強調し、COVID-19の無所属YLLを大量に過大評価することになり、Ferenciが提起する事前仮説とは直観的に逆行するものである。リスク因子への曝露に関連する帰属YLLは、一般に、反実仮想リスク曝露シナリオ（通常はゼロリスクまたは最小リスク）と比較して、各シナリオの特定の死因におけるYLLを加算し、曝露集団の合計から反実仮想の合計を減じることによって算出される。併存疾患に関連するいくつかの暴露に関連する過剰死亡リスクの一部がすでに死因別YLLから調整されている場合、リスク要因に実際に帰属するYLLの合計を比較可能な方法で推定することは不可能になる。
原因別のYLL推定値を選択的調整によって別扱いしようとすると、そもそもその死亡が発生する原因となった環境やリスクに焦点が合わなくなる[5]。YLLのような集団の健康の要約指標は、公衆衛生政策行動に関する議論に情報を提供するために重要である。併存疾患を調整すると、倫理的に不快な結果を招く可能性が高い。社会経済的に不利な地域、あるいは国内の小集団は、他の地域よりも罹患率が高く、健康上のニーズが高いにもかかわらず、より大きな下方修正の対象となる可能性が高い。これは倫理的に好ましくない結果につながる。社会経済的に不利な地域は、前者のメンバーが「得るものが少ない」という理由で、すでに特権を与えられているその多くが、より有利な相手よりも資源制限のある介入を軽視されかねないからだ。集団の健康における不公平、不公正な不平等を検出することを目的とする場合、こうしたアプローチは避けなければならない。