市場化、倫理、医療
Marketisation, Ethics and Healthcare

市場は医療にどのような影響を与え、どのように再定義するのか？欧米の医療制度が市場化されるようになってから、すでに40年が経過している。しかし、言説、政策、制度構造が変化する中で、この現象の本質と意味はますます不透明になってきている。さらに、倫理学は個人の臨床的判断に焦点を当て、医療を形成する政治経済を軽視するようになった。

この学際的な論集は、現代の状況の根底にある議論を探求し、再建的・賠償的な言説を導入することによって、市場化にアプローチする。第1部では、組織・倫理形成と医療倫理の役割を視野に入れながら、「市場化」の反対解釈をシステムレベルで探求している。第2部では、政策決定のレベルで医療の市場化を提示し、具体的な市場化の方策の倫理的影響を論じ、市場原理と医療の聖約的理解を調和させる可能性を検討する。最後のパートでは、徳、共感、思いやりを維持し、豊かにするという観点から、市場化された医療制度における医療従事者と倫理学者の個人的な道徳的立場を考察する。

本書は、医療従事者だけでなく、健康科学、医療倫理・法律、社会・公共政策、哲学・神学に関心を持つ研究者・学生にも適している。

Therese Feiler：英国オックスフォード大学神学宗教学部オックスフォード医療価値観パートナーシップの博士研究員、ハリス・マンチェスター・カレッジのリサーチ・フェロー。

Joshua Hordernは、オックスフォード医療価値パートナーシップを率い、神学宗教学部キリスト教倫理学の准教授であり、英国オックスフォード大学ハリス・マンチェスター・カレッジのフェローである。

Andrew Papanikitas：プライマリーケア健康科学科の一般診療におけるNIHR学術臨床講師、英国オックスフォード大学ハリス・マンチェスター・カレッジのリサーチフェロー。

目次

• 謝辞
• 寄稿者
• 序文　ミュア・グレイ
• はじめに　テゼ・フェイラー，ジョシュア・ホルダーン，アンドリュー・パパニキタス
• 第一部　市場の位置づけ
• 1 なぜ経済計算の議論が重要なのか：医療における地方分権のケース
• 医療における地方分権の事例　ピタゴラス・ペトラトス
• 2 高度資本主義下における医療道徳の堕落　ミラン・エプスタイン
• 組織倫理：医療における市場の課題に対する解決策？
• 3 解決策となるか？　ルーシー・フリス
• 第二部　市場の影響
• 4 真実の暗号化？診断関連グループと市場化言説の脆弱性
• 市場化言説の脆弱性　テレーズ・フェイラー
• 個人予算：最悪の事態を恐れて財布の紐を握ったまま
• より悪いものを恐れて
• ジョナサン・ヘリング「私の仕事の価値以上のもの」-防衛医療と医療の市場化
• ヘルスケアの市場化　アナント・ジャニ、アンドリュー・パパニキタス
• 医療における誓約、思いやり、市場化。
• マモンの支配と恩寵の奉仕　ジョシュア・ホーダーン
• 第三部
• 倫理の位置づけ
• 商業化と医療従事者の理想の腐食
• 医療従事者　アドリアン・ウォルシュ
• 高潔な専門家と市場　デイヴィッド・ミッセルブルック
• 医療における共感：公的・私的制度における共感の限界と範囲　アンジェリキ・ケラシドウ、ルース・ホーン
• 倫理の会計：医療におけるモラルの市場は存在するのか？　アンドリュー・パパニキタス
• 次はどうする？編集部エピローグ　テゼ・フェイラー、ジョシュア・ホルダーン、アンドリュー・パパニキタス
• 索引

まえがき

20世紀後半に国民皆保険制度を発展させた国々は、支払い能力のみに基づく医療の影響を克服するために、国民皆保険制度を導入した。彼らは市場を国の官僚機構に置き換え、税制または強制的かつ規制された保険制度によって資金を調達した。しかし、このアプローチの限界はますます明白になってきている。人口の高齢化や、David Eddy (1993)が医療行為の「量と強度」の増加として説明したもの、すなわち新しい技術の開発によって生じる医療へのニーズと需要に、どの国も追いつくことができないのである。その多くは総コストを削減することができず、また、以前は治療不可能であった病態の治療を可能にした。

その結果、市場化はすべての国で新たなテーマとなっており、本書は医療サービスの支払いや管理に携わるすべての人にとって極めて重要なものとなっている。本書は、市場化のプロセスを分析するだけでなく、単に選択肢の経済的評価に基づくよりもはるかに深い決断の倫理的・道徳的意味合いも考察している。本書は3つのパートで構成されている。第1部では、市場化という概念をさまざまな政治的観点から分析する。第2部では、市場化が多くの国の医療政策と医療経営に与える影響を考察し、第3部では、市場化が伝統的な医療の中核である個々の臨床医と患者の間の協議に与える影響を考察している。

そこで浮かび上がってくるのは、医療サービスの意思決定の前提を根本的に見直す必要性であり、新しい医療規約というコンセプトが提案されている。この新しい規約は、すべての社会が直面する圧力に正直に対処し、医療部門のあらゆる部分が果たすべき貢献を考慮しなければならない。

人口の高齢化は進み、有効性と費用対効果が実証された新しい技術が登場するだろう。必要なのは、あらゆる社会が直面する困難な決断を受け入れることができる道徳的・倫理的な枠組みである。本書は、そのようなフレームワークをどのように考え、どのような要素を考慮に入れて意思決定を行うべきかという核心的な問いを探求している。医療の理念や組織に対する市場化の影響が、政策や人々の生活にどのように現実的な影響を及ぼすかを理解したい人にとって、有益な一冊となるだろう。

ミューア・グレイ

はじめに

本書は、医療における市場化という現象を分析した、学際的な論文集である。

なぜまた市場化についての本なのだろうか。結局のところ、近代というものの基本的な考え方から生まれた西洋の医療制度の市場化は、その4年目に突入した。この傾向に対する賛否両論は数十年前に遡る。ますますの効率化、ベルトの締め付け、再構築に対する不満は、日常の医療行為の一部であり、医療におけるビジネスチャンスの言葉、より健康でより良いサービス、より良い技術、より大きな成長に対する希望と同様である。

しかし、何が市場で何が市場でないかの区別は、多様な言説、政策、制度構造の中で、ますます曖昧になってきている。中心的な問題は、構造、行動、性格を再定義し、絶えず発展する現象や概念である市場化をどのように見分け、評価し、実践的に遭遇するかということにある。さらに、現在のように、現状が当然の規範であると信じられ、現象が複雑すぎて全く意味をなさないと思われる時こそ、一旦立ち止まって状況を調査し、現在地、経緯、次に何があるかを検討する必要がある。

ヨーロッパ大陸では、医療サービスは行政的・構造的な改革によって市場化された。イングランドでは 2012年の医療・社会保障法（Health and Social Care Act）がこの流れの分岐点として広く受け止められている。このプロセスは、早くも1960年代にビジネスライクな合理化策で始まったが、サッチャー時代の代名詞となっている。米国では、市場化の衝動の源であると同時に、否定的な箔付けでもある2010年医療保険改革法が、市場化の賛否を争う場となった。さらなる市場化に最も批判的な人々にとって、この戦いは、無期限に終了しないまでも、将来の立法期間に延期され、労働争議にエスカレートし、医療従事者が完全に現場から離れるという形を取っている。

一方、市民批評は、ソーシャルメディアや政府の政策の中で聞こえる患者・顧客の「声」として、独自の市場化を遂げており、イギリスの地域医療協議会のような、より古い、しばしばローカルで代表的な市民活動の形態に頻繁に取って代わられている。このような状況の中で、医療専門職は、専門職の市場化（すべてが「取引」)管理化（効率に関連した目標を「優れた」形で達成することが優れた専門性)多元化、人道支援など隣接する業務の専門化の進展など、様々な脅威に直面している。倫理は、個々の臨床的な判断を扱う学問として理解され、医療専門職やカリキュラムに不可欠であることは間違いない。しかし、この学問は政治経済やその構造から切り離されてしまうかもしれない。ここで思い出されるのは、「医工複合体」の「手駒」とされる生命倫理である。ある章では、倫理学そのものが医療市場で販売される商品となっていることが強調されている。

こうした動きはすべて、技術的進歩、デジタル化、規制緩和と一体化し、それに拍車をかけている。これらは、病院での事故が過剰に報告され、それゆえ重要な出来事が失われる、いわゆる「Datixノイズ」のような情報バブルや過剰情報、より「自然な」代替医療（および世界観）への欲求、規制強化や再国有化に向けた動きといった逆流を生み出しており、しばしば大きな失敗やスキャンダルをきっかけに引き起こされる。同時に、精密医療のような医療イノベーションは、コストと研究資源に対する要求が非常に強いため、公的医療制度に大きく挑戦している（Feiler er al 2017）。何らかの形で市場化または市場思考が対応の一部となることが多い。

本書は、市場化が様々な形で医療を形成し、影響を及ぼす様子を探ろうとするものである。経済化、新自由主義化、規制緩和、地方分権化、さらには商業化などと呼ばれるさまざまな変遷を経て、医療の市場化はパラダイムシフトとなった。すなわち、公共、連帯、共同体の医療提供の考え方や構造から、究極の参照点としての個人の健康生産者や消費者へのシフト、あるいはその変容である。その意味で、これは政治的、文化的、道徳的なシフトであると同時に、経済的なシフトでもある。この転換は不完全であり、決して単純なものではない。市場化の起源と影響は、歴史的な再構成の議論の対象となり、物事は常にこのような方法であったという主張のもとで簡単に失われてしまうのである。少なくとも欧米の民主主義国家においては、医療制度の中で完全に市場化されている部分、すなわち需要と供給だけに基づく無条件のサービス交換が可能な部分はほとんどない。さらに、複雑な法制度、保護障壁、多かれ少なかれ微妙な形の強制力が、医療や他の分野においても、いわゆる自由市場を支えている。これらは哲学的、神学的信念に基づいた政治的決定によって制定されたものである。もちろん、こうした信念は国によって、時には地域によって異なる。同時に、これらの深い信念は、市場化のメタレベルを設定し、影響を与え続けている。

本書は学際的な取り組みの結果であるため、市場化のメリットやデメリットに関する合意はおろか、事前に制限された定義も存在しない。医療の市場化は医療行為の完全性を脅かすと指摘する寄稿者がいる一方で、医療の市場化に根本的に反対しているわけではなく、むしろ行き過ぎの可能性を規律することを求めている寄稿者もいる。これらの違いを明らかにするために、本書では3つのパートに分けて、医療における市場化を形式的に異なるレベルで論じている。

第一部では、「市場化」に対する相反する解釈をシステムレベルで、特に組織と倫理の形成という観点から、また政治経済的な大局の中での倫理と医療倫理の位置づけという観点から探求している。第二部では、医療の市場化を医療・介護政策のレベルで提示し、具体的な市場化の方策の倫理的意味を論じている。最後に、第三部では、市場化された医療制度における医療従事者の個人的な道徳的立場について、特に、単なる政治的スローガンよりも深い関心を持ちながら、常にその恐れがある、人道的ケアの維持と充実の観点から考察している。

医療・市場・倫理の分野では、特定の事例や政策が持つ体系的・知性的な意義に触れることからしばしば遠ざかっている。同様に、システム的な転換を促す思想の政策的効果を追跡することも困難である。したがって、市場化されたシステムにおける医療・保健の倫理に関する研究を貫く、実証と規範の間の障壁を打破することがもう一つの目的である。さらに、「ハード」な学問と「ソフト」な学問の間の人工的な境界線を意図的に難解にすることで、本書は、市場化した医療制度、ひいては公共の福祉一般が持つ意味について、より豊かで洗練され見識のある一般市民の考察に向けた重要な一歩を踏み出すことになる。市場」、「共通善」、「思いやり」、「表現」、「ウェルビーイング」などの概念は、具体的な定義と実質的な議論を必要とする。特に、NHS（英国保健医療局）における「全人的」ケアの必要性がますます推進される中、人文科学はそれが何を意味するのかを解き明かす上で重要な役割を担っている。人文科学は、これらの用語が「魔法の概念」（Pollitt and Hupe 2011）となって何でもありになってしまったり、意味のないフレーズとなって医療従事者や患者の自己理解や行動に何の変化ももたらさなかったりしないようにすることができるのである。

したがって、本書の各パートは、市場化がどのように機能するかを概念的に解き明かそうとする明確な形式をとっている。重要なのは、一元的な解決策を提示するのではなく、理論的な視点を生産的に対比させることだ。このような並置の意義は、提供されるアプローチや各章間の会話など、具体的な事例において明らかにされる。最後に、各パートの章を総合すると、直前の章で扱われた内容がある程度建設的に要約され、また創造的に前進することになる。

寄稿者たちは、市場化の4年目の意味と影響について考察しながら、今日の医療における誠実さの実現可能性を明らかにすることを目的としている。ここでもまた、単なるコンセンサスや多様性に甘んじるのではなく、議論の断層を明確にし、複数の言説が曖昧に存在するこの分野でより明確なものを模索することが目指されている。このコレクションは、全体として、また各パートの相互作用によって、市場化の歴史的なルーツ、政治的、文化的、哲学的な基盤、そして既存の実践的な症状について考察し、実践的な推論をサポートすることを目的としている。

1. 第I部

本書の第I部「市場の場所」では、システム論的現象としての市場化を紹介する。ピタゴラス・ペトラトスは、この章の冒頭で、ヘイキ経済学の観点から執筆している。このアプローチは、20世紀前半以来、市場化に関する主要な、そして論争の的となってきた思考体系である。

ペトラトスは、医療の地方分権、つまり市場化の一形態を提唱している。彼が参考にしたのは、経済計算の議論である。この議論は、社会主義体制と資本主義体制における中央集権のレベルを中心に展開され、財やサービスの価値を決定するための価格設定メカニズムの必要性を強調している。ペトラトスは、ルートヴィヒ・フォン・ミーゼス、フリードリヒ・フォン・ハイエク、ポーランドの経済学者オスカー・R・ラングを紹介している。彼らは皆、ソ連を視野に入れ、様々な程度で本格的な中央計画を批判している。このような歴史的背景は、少なくとも、なぜ市場化が解放の要素と関連づけられ続けているのかを理解する上で中心的なものである。倫理の面では、ペトラトスは古典的な功利主義と選好的な功利主義を受け入れている。重要なのは、このようなスタンスにもかかわらず（あるいはそれゆえに)彼は最初から経済学の関心を制限している点である。つまり、分配と正義、そして医療を管理する当局が取りうる具体的な形態など、彼が政治的問題と呼ぶものから経済学を切り離しているのである。第2章では、医療制度を経済的に評価し、中央集権化と市場化の間の経済計算のスペクトルにマッピングするために、医療制度を分類することの必要性と困難さを強調している。

次の章では、ペトラトスの見解に対する厳しい反論が述べられている。ミラン・エプスタインは、医学とマルクス主義の立場から、彼が「表向きのパラドックス」と呼ぶものから話を始めている。このパラドックスを説明するいくつかの方法（そのいくつかはこの巻の後半で支持されている）に対して、彼は、倫理そのものが、両立しがたい物質的利害の対立の結果に過ぎないと主張する。それは、資本がその優位性を永続させ、「倫理的医療」と偽って異常な利益を引き出すことを可能にする妥協とイデオロギーの上部構造である。エプスタインは、真にヒューマニズム的な倫理、すなわち人間嫌いな倫理とは対照的に、医師と患者のためになる倫理を持つためには、まずヒューマニズム的な物質的条件が必要であると主張する。エプスタインは、「倫理的」な妥協に至った和解しがたい対立を発掘することを、道徳的正当化の問題とは異なる歴史的課題として、相互に分離している。この歴史的唯物論-解放を目的とする-は、彼を、一見したところペトラトスに近づけるものである。とはいえ、この二つのアプローチは、西洋における医療の根底にある二つの正反対の政治経済的立場を表し続けている。一つは功利主義的経済学、もう一つは批判的人間主義である。

本節の最終章では、ルーシー・フリスが、ペトラトスとエプスタインの間の仲介役となりうる道を、イギリスの国民保健サービス（NHS（英国保健医療局））を視野に入れながら提示している。前述したように 2012年の医療・社会保障法では、NHS（英国保健医療局）の市場化が大きく推進されている。その内容は、責任の分散化、営利企業や社会的企業の参入余地拡大、そして競争である。Frithはここで、このことが生み出した様々な問題を強調している。患者が自由に選択できる消費者であるはずなのに、国家が医療を「買い」、契約するという矛盾は、言及されないわけにはいかない。Frithはまた、このような問題に対する反応として、最近の市場化からの脱却の動きにも注目している。そして、イリッチやエプスタインを参考にしながら、臓器・組織倫理、つまり組織に密着しながらも、組織の召使や単なる心理的緩衝材の役割を拒否する生命倫理の延長線上にあるものを提唱している。組織倫理は、専門家の義務、法的構造、NHS（英国保健医療局）の基本原則から生じるが、コミュニティの利害関係者も巻き込むことになる。このように、Frithの章では、市場化された医療組織内の凝り固まった、あるいは融和的なフォーラムと、国家レベルのかつての中央政治当局との間の、新しい解放のための政治の根拠を探っている。

2. 第II部

第II部「市場の影響」では、市場化が政策に及ぼす影響に注目する一方、第III部の準備として、医療従事者の道徳的形成に留意している。ここでは、「市場化は医療の現実的な構造にどのような影響を与えるのか？」を問う。政策のレベルでは、診断関連集団（DRG）などの医療経済的符号化、個人ケア予算の導入、訴訟回避や「防衛医療」などを通じて、市場化の道徳的意義を例示的に検討する。Therese Feilerは、宗教哲学的な観点から市場化の言説に挑戦している。彼女は、世界の市場化をメゾレベルで運用する影響力のある指標を検証している。DRGである。これらのグループは、哲学的・宗教的中立性（本書第一部で述べた程度)経済的必要性に直面した進化的プロセスとしての市場化、ケアがよりよく表現されより効率的に説明されるという主張、そして最後に市場化が医療の本質に触れることはないという市場化の基本的前提を示すものである。ファイラー氏は、これらの前提に対して、神学的な根拠に基づく4つの反論を展開している。エプスタインに倣って、彼女は市場化を医療の包括的な「評価転換」とし、より根源的な「贈与」の現実と対比させる必要があることを明らかにする。第二に、市場化はそれ自身の歴史と向き合う必要がある。これは、医療「政策」を政治的な交渉に再び組み入れ、非人間的なプロセスに対して政治的な責任を主張するための中心的なものである。第三に、Feilerは、医療経済的な体系化の歪みを指摘し、ケアの表象は、実際に行われるケアを消し去るのではなく、むしろそれに従う必要があると主張する。最後に、多くの医師、看護師、セラピストが経験する医療と経済の論理の衝突に対して、彼女は変革的な職業を提唱している。

Jonathan Herringは、イギリスにおける社会的ケアに対する国家の新しいアプローチとして、パーソナ ル予算への移行を批判的に示している。地方自治体が介護の必要な人にサービスや設備を提供するのではなく、必要な人が必要なサービスを購入するために使える予算が与えられる。サービスは、自治体や他の事業者から購入することができる。その目的は、自分のケアニーズをどのように満たすかを決めるのは、その人自身であるということだ。ヘリングは、個人予算は消費者主義的な個人の自律性を表現するものだと考えている。さらに、消費者主義が効果を発揮するためには、品質向上とコスト削減のために市場が反応することに依存する。このような消費者主義への依存は、誤った自律性に基づくものであり、ケアの本質を十分に理解していないと主張している。良いケアとは、自立ではなく、相互依存であるとヘリングは指摘する。力を与えることではなく、弱さを共有することだ。良いケアとは、自己決定ではなく、関係性の自律性を相互に分かち合うことだ。ケアはパッケージ化されたり、評価されたり、予算化されたりするものではない。その性質上、ケアは関係的であり、責任を伴い、利害とアイデンティティが交錯するものである。ケアは我々全員が行うものであり、全員が必要とするものである。我々の社会的介入は、ケアを喜び、それを可能にし、支援する必要がある、とHerringは主張する。市場化されたパッケージとしてのケアという考え方は、出発点としてはまったくもって不適切である。

アナント・ジャニとアンドリュー・パパニキタスは、世界的なヘルスケアシステムで普及しつつある、市場に関連した現象としての防衛医療について考察している。積極的防衛医療（保証行動）は、患者が医師に対して訴訟を起こす可能性を減らすために、不必要なサービス（診断検査、処置、紹介など）を患者に提供する場合に起こり、消極的防衛医療（回避行動）は、医師が危険な処置や高リスク患者へのケアを提供することを拒否した場合に起こる。防衛医療は、医療提供の財政的コストを増加させ、医療の質と安全性を低下させ、医療へのアクセスを低下させる。それは、医療提供における正義と市場自体の両方に害を及ぼすと彼らは主張する。著者らは、防衛医療がいかに医療市場に影響を与え、また影響を受けるかを考察し、その解決策をいくつか提示している。JaniとPapanikitasは、医療を「真の合理的な」市場として機能させる（その結果、医療の質、安全性、価値を高める）ことができる要因は、防衛的医療を推進している要因と同じであると指摘する。医療市場は、医療利用者と医療従事者の双方における非合理的な自己利益を考慮する必要がある、と彼らは指摘する。このような状況を理解することは、医療界が協力してこれらの要因を活用し、医療システムの改善を妨げるのではなく、むしろ促進させるための重要な示唆を与えている。

Joshua Hordernの牧会神論的アプローチは、第II部に批判的な統合をもたらし、本書の第I部と第III部への橋渡しをするものである。ホールドンは、聖約的な思考と実践が、医療における慈悲深い倫理観のために、市場化のプロセスを律する能力があると主張している。彼は、その前の3つの章でFeiler、Herring、Jani、Papanikitasが行った診断関連グループ、個人予算、防衛医療に関する分析に批判的に取り組み、「ケア」と「仕事」という重要なテーマが、医療の市場化に対して賢明に働きかける聖約的アプローチによって照らし出されうることを示している。建設的に、Hordernは、医療・介護従事者と一般市民との間の書面化され制度化された医療規約の5つの目印を主張するために、軍隊の類似性を利用する。パストラル神学と政治神学の伝統に基づき、市場化の心理的・社会的影響を探る本章は、第1部のシステム的問題、第2部の政策的問題、第3部の職業倫理の問題をつなぐ架け橋となるものである。

3. 第III部

第3部では、市場化された医療システムにおける専門家の位置づけを問題化し、医療倫理へのさまざまな切り口を並列に並べていく。市場化に対する一般的な不安は、通常、当然視されない道徳的直観に依存しているため、これは新たなトーンになる。したがって、この章では、特にオージートラリアの市場化の経験に注目しながら、商業化の終焉を考察することから始める。哲学者のAdrian Walshは、この章で「腐食のテーゼ（Corrosion Thesis）」と呼ぶものを提唱している。社会主義的な商業化廃止論や資本主義的な商業化全面肯定論（いずれも本書の第一部で取り上げたもの）に対して、Walshは、市場は医療専門家に、医療の理想を腐食させる恐れのある様々なモラルハザードを突きつけていると主張する。重要なリスクとして、それらは医療従事者の側の警戒と、利益の追求が重要な道徳的価値を覆い隠してしまうような行動の可能性を制限するための法律を必要とする。Walshは、第1章でPetratosが強調したように、特に、人間を目的そのものとして商品化することに対するカントスの異議を引きながら、医療の商業化を否定する論拠を示す。

デイヴィッド・ミッセルブルック（David Misselbrook）は、医学の実践者であり講師でもあるが、ウォルシュの考察をアリストテレスの徳目倫理に置き換え、市場化のプロセスの中で徳ある専門家であるとは実際上どういうことか、と問いかけている。ミッセルブルックの道徳的関心の中心は、医術の共同体と、ヒポクラテスにまで遡るその伝統である。ミッセルブルックによれば、彼らは道徳的理論と市場の両方からその文化を引き出している。その意味で、彼はフリスやホーダーンの視点にやや共鳴している。医療が医学の正しい目標を追求するものであるならば、資本主義的な市場物語への転換は道徳的に問題である、と彼は主張する。人間の繁栄という概念は、弱者に特別な優先順位を与えるものであり、強者が弱者を支配することに何の問題も見出さない市場の物語には不適当である。しかし、徳の高い医師は、市場の力よりも医学の目的を追求する。ミッセルブルックは、専門家が思いやりと知恵を発揮し、医療を取り巻く社会的環境（polis）に注意を払うことで、このtelosが達成されると主張している。

最近、共感、特にその条件の測定可能性が強調されているが、これは、市場化と商業化の腐敗した次元と教義を新たに批判する重要な方法であった。Angeliki KerasidouとRuth Hornの章では、連帯型と私的なヘルスケアシステムの両方における共感の概念に取り組んでいる。哲学的、社会論理的な専門知識を兼ね備えた著者らは、ケアが選択的にではなく、共感的であるためには、個々の専門家の努力だけでは十分でないことを示唆している。専門職の規範は、医師や看護師が患者に共感的に関わることを教えているが、自己利益の最適化の原則に基づいて運営されている民間の、すなわち市場ベースの医療制度では、その要求を完全に満たすことはできない。その代わりに、ケラシドウとホーンは、ヘルスケアシステム全体が、共感を原則の一つとして受け入れ、それを運営の基盤とする必要があると主張している。すべての人に共感的なケアを保証するためには、公的なシステムのように、人々の相互依存と相互責任を認めるシステムにおいて、よりよく達成することができるのである。したがって、専門家に道徳的責任を負わせるのではなく、共感を可能にするシステムの転換が不可欠であると著者は主張している。これは、市場や市場主義者が一人の患者や医師を問題視するのとは対照的に、政治的責任の対象として医療システムを主張するファイラーと重なる部分がある。

アンドリュー・パパニキタスは、ウォルシュとミゼルブックが提示した課題を取り上げている。彼は、どのような形態の市場であっても、医療従事者には倫理的な問題があることを示唆している。これらは、医療の経済的推進力に関連する問題であると同時に、関連しない問題でもある。そして、これらの問題は、健全な政策、優れた教育、倫理的実践を有意義に支援する医療環境によって、最もうまく解決されるというのが、彼の推論である。これらは、医療倫理市場という枠組みで考えることができる。彼は、医療倫理の研究や教育を提供する人々は、医療を提供する人々と同様に市場原理に従うことを指摘し、より広いヘルスケア部門に貢献する医療倫理における市場の現在および可能な形態について論じている。KerasidouとHornに倣って、彼は、医療倫理市場が、より広い医療市場や社会に効果的に貢献しようとするならば、良い医療の「日常的」側面を維持する必要があると論じている。もし、その市場が政策や新しい技術に集中しているのであれば、それは部分的な利益しか提供しないことになる。倫理は商品化されるべきかどうか。彼は、適切な資源が提供されない限り、医療市場における有料活動に集中する圧力は、医療倫理研究が、その費用を支払う準備ができた人によって形成され、医療倫理教育が無秩序に提供されることを意味すると主張している。医療倫理市場が機能するには、購入者は医療倫理活動の価値を認識しなければならず、提供者は購入者にとって有意義な製品を提供する必要がある。市場としての医療倫理のさらなる研究を求めている。

4. 議論の進展

この巻では、人道的医療への道筋を明らかにし、それを描くことによって、市場化に関する議論を創造的かつ批判的な分析の新しい方法に向けて前進させることを目指す。倫理が単なる現状追認の道徳化、あるいは企業のホワイトウォッシングの道具となることを防ぐために、倫理学の性質、位置、役割について自省的に議論することは、引き続き課題である。例えば、ヘルスケアにおいて何が問題であるかを把握するための科学的パラダイムの限界や、道徳的・規範的傾向や概念的落とし穴を、経験的研究が可能になるずっと前に特定する可能性について、異分野間の関与は方法論的考察を促し続けているのである。政策立案者は、試行錯誤の原則に従って、組織構造、規制などの対策を実施することが多くなっている。しかし、患者や医療従事者は、概念的・道徳的センスを欠いた実験的な政策決定にさらされるには、あまりにも脆弱である。それゆえ、概念的な明確さ、組織構造の道徳的性質、そして医療という繊細な文化的・道徳的生態系に対する政策の予見可能な影響についての洞察が、あらためて求められているのである。

2 高度資本主義下における医療道徳の堕落

ミラン・エプスタイン　Miran Epstein

1. 用語の説明

曖昧さと混乱を防ぐために、以下で使用される基本的な用語のいくつかを最初に定義し、説明する。

社会意識とは、特定の社会関係の精神的・機能的な集合的表現であり、何らかの形で社会関係を反映し、媒介するものである。集団とは、あらゆる「社会的関係のアンサンブル」である（Marx, 1969, VI）。集団は、社会、共同体、組織、集団、個人として現れることがある。

イデオロギーという用語は、さまざまな意味を持っているが、その中には、負荷が高く、蔑視的なものさえある（Eagleton, 1991）。ここでは、特定の意識に対応する思想の体系を中立的に指している。

道徳意識（moral consciousness、conscience）とは、社会的な関係を道徳的な言葉で把握する意識のことだ。歴史的には、ある社会的妥協の集合的な自己規制、自己判断、自己強化、自己肯定の意識である。そのため、それは必然的に歪曲され、歪曲される。それは妥協の公正な側面のみを認識し、したがって、実際には決して公正でないにもかかわらず、あたかも公正であるかのように妥協そのものを把握するのである。妥協は、公正さではなく、権力によって形作られるのである。

倫理（複数形ethics）とは、道徳意識の思想的表現であり、道徳的判断を下す際の基準である。それはルール（すべきこと、してはいけないこと）とその道徳的正当化（道徳的価値、道徳的理論やツール、道徳的権威、例えば神や道徳的理性）からなる。それは話し言葉、宗教的なテキスト、誓い、コード、宣言、方針、教義、および/または法律で表現される。それは適切な集団の、集団による、集団のためのものであり、共通の利益以外を表さず、すべての行為者を平等に拘束し、その規則は、その道徳的正当性から推論されたそれ自体が目的であるように見える1。

倫理的、非倫理的という形容詞は、特定の倫理に従った行動、あるいは違反した行動を表し、それぞれ集団的な承認と非難を意味する。集団は倫理を道徳の基準としているので、形容詞もそれぞれ道徳的（良い)非道徳的（悪い）を示すものとする。しかし、「倫理的であれば道徳的」「非倫理的であれば非道徳的」という記述は、非連続的である。社会学的な記述は、必要なメタ物理的な結論を伴わないのである。

医療倫理または医療の倫理は、特定の医療集団の倫理を示す。医療集団は、医療労働の分業の全領域をカバーする。特に断りのない限り、医療集団は医師と同義的に呼ばれ、その顧客は患者である。医療集団の組織は、医療システムまたは医療と呼ばれる。これらの中立的な用語は、医療制度という荷が重い用語に取って代わるものである。

我々の医療の倫理、つまり我々の倫理は、これまでで最も発達した医療倫理を意味し、それはさまざまな国のさまざまな医療倫理の最も発達した構成要素からなる人工物である。我々の倫理は、規範、宣言、政策、教義、法律で表現されている。我々の医療とは、この倫理が対応する医療を指す。我々の倫理と我々の医学は、非常に現実的なものではあるが、このように抽象的なものである。

資本とは、資本、すなわち、より多くのお金を作ることを目的とするお金を所有し、投資し、蓄積する社会階級を指す。資本主義とは、資本が支配するあらゆる種類の経済的・文化的社会形成のことだ。資本主義的医療とは、資本の論理に直接（依存しているから)間接（それによって困窮しているから)あるいはその両方に従うあらゆる種類の医療を指す。ヒューマニズム医学とは、患者を労働力、顧客、モルモット、生物学的商品の供給源、あるいは財政的負債としてではなく、人間として扱う医学である。

2. 表向きのパラドックス

我々がここに来たのは、神に仕えるためであり、また、金持ちになるためでもある。

(ベルナル・ディアス・デル・カスティーリョの言葉）2

もし、物事の外見と本質が直接一致するならば、すべての科学は不要になる。

(カール・マルクス)3

我々の倫理医療は、一見すると不可解なパラドックスに満ちている。一方では、患者を第一に考えることを誓い、他方では、患者を虐待する。しかし、その一方で、患者を虐待し、医師もまた虐待する。しかも、この会社が患者に与える害は、腐敗した姉が患者に与える害よりもはるかに憂慮すべきものである。後者のように、それは資本という利害関係者の慈悲に彼らを委ねる。人々への利益と害は、その本質的に搾取的な目的への異なる手段であり、また異なる結果でもあるのだ。我々患者と医師は、この戸惑いを言葉にすることはほとんどないが、しばしば骨身にしみて感じている。我々患者も医師も、我々にとって医学とその倫理は、100年以上前にデンマークの心理学者エドガー・ルービンが開発した有名な死角移動の認知・光学錯視における顔と花瓶のように、互いに向かい合った状態で立っているように思えるのだ。

この謎を、まずその倫理的側面から詳しく見てみよう。

世界医師会（WMA）は、患者の健康が医師の「第一の配慮」であることを命じている（World Medical Association, 2006）。また、医学研究の第一目標は「研究対象者個人の権利や利益に優先することはできない」（World Medical Association, 2013）と定めている。米国メディカルト協会（AMA）も同様である。医師に対して「患者に対する責任を最優先とする」よう指導している（American Medical Association, 2001）。イギリスの一般医学会（GMC）もそうである。「患者のケアを第一の関心事とせよ」と主張している（General Medical Council, 2013a）。英国国民保健サービス（NHS（英国保健医療局））はさらに踏み込んで、体系的なコミットメントを行っている。「NHS（英国保健医療局）は、患者をすべての活動の中心に置くことを熱望する」（NHS（英国保健医療局） Core Principles, 2011）。

そして、この言葉は決して空虚なものではない。患者は通常、提案された治療を拒否することができ、医師が親族、雇用者、一般市民から患者のプライバシーを守ることを期待でき、恣意性や不当な偏見から自由な、公平な扱いを受ける権利があり、特定のリスクから保護するために監督機関に頼ることができ、望まない妊娠を終了させ、最悪の場合は、自殺や安楽死の支援を要請できる。これらの自由は、いずれも何らかの形で患者のために役立っている。どれも偽物ではない。本物である。なぜなら、本物であると感じられるからだ。さらに、これらの自由とそれに対応する倫理が必ずしも解放的であり、実際に解放的であるという一般的な直観的前提は、以下で論じられることになるが、その解放的潜在力を否定することはできないだろう。

しかし、いったん表向きのパラドックスの実践的な腕に移ると、攻撃的な姿が浮かび上がってくる。すなわち、臨床医学、生物医学研究、生物医学産業の曲解されたアジェンダ、医学知識の歪曲、適切なケアへのアクセスの減少、ケアの質の低下、貧富の差の拡大などである。これらの反患者、反医師の傾向で顕著なのは、いずれも必ずしも不正を伴うものではないことだ。それどころか、これらは通常、あらゆるチェックとバランスが行われた上で起きている。彼らは通常、倫理を忠実に守りながら、その解放の約束を無効にしてしまうのである。倫理が表現するそれぞれの自由を、冷笑的な殻に閉じ込めてしまうのである。

間違ってはいけないのは、我々がここで扱っているのは資本主義（あるいはその他の）腐敗ではない、ということだ。確かに、我々の医療（そして他の場所）における腐敗の多くのケース、そして確かに最も深刻なケースは、資本の指紋を持ち、そのほとんどが実際に我々全員に害を与えている（Gøtzsche, 2013; Goldacre, 2012; Angell, 2005; Kassirer, 2005）。また、資本主義の腐敗が倫理をその約束を果たすことができないものにしてしまうことも疑いようがない。同様に否定できないのは、資本がしばしば立法府、行政府、司法府を（倫理的に）買収したり（非倫理的に）賄賂を贈ったりして、倫理的な事業を合理化するだけでなく、不正を見逃し、罰の金融リスクを取る価値があるかもしれない私的な召使いに仕立て上げるという事実である。資本がいかなる種類の腐敗も許容し、実際にそこから利益を得ていることは、議論の余地もない（Reiner, 2006 ）。しかし、汚職は人間の衝動の強さを証明する以外の何ものでもない。実のところ、それは医学と資本主義の両方において限界的なものであり、確実にネイチャーに内在している。しかも、まったく倫理観のない資本主義医学は考えられないが、完全に倫理的な資本主義医学は容易に考えられる。しかし、まさにここに我々が扱っている謎がある。

例えば、多くの国々が羨望の眼差しを向けるイギリスの医療制度がそうである。その中心的な倫理テキストであるGood Medical Practiceは、準拠するシステムは患者にとってもスタッフにとっても良いものであるというメッセージを前提に、伝えている（General Medical Council, 2013b）。間違いなく、このテキストという視点から見ると、システムは完全に調和しているように見える。しかし、なんと、それ、その患者、スタッフは、前代未聞の厳しい資本主義者の猛攻撃にさらされており、その猛攻撃は、Good Medical Practiceを何ら妨げることなく、しかもGood Medical Practiceの可能性そのものを損なっている（例えば、Hiamら 2017を参照）。それはパラドックスではないか？

3. 主流派の否定と説明

表向きのパラドックスの前提に異議を唱え、その存在そのものを否定するには、倫理は確かに患者中心であると主張するだけでよい。この立場は、我々が倫理を認識し、それを教える方法において暗黙の了解となっている。あるいは、我々の医療は実のところ患者中心であると主張することもできる。真に患者を中心とした倫理は、真に患者を中心とした医療を意味し、その逆もまた真なりということだ。このような立場は、私的な、本当に、あるいは単に評判の良い経験から一般的な結論を導き出す患者や医師の典型的なものである。その千倍も違うのは、新たな削減やその他の反患者・反医師的措置を導入するたびに、制度の「優れたケアへのコミットメント」を再確認する素っ気ない政府関係者や医療管理者の典型でもあることだ。いずれにせよ、パラドックスは存在しない。我々の倫理的医療は首尾一貫した牧歌的なものである。

実際、表向きのパラドックスはほとんど確認されていないし、それを説明しようとする明確な試みもなかなか見当たらない。にもかかわらず、生命倫理のディスコースは、二つの説明の可能性を示唆している。

一つは、表向きのパラドックスを、二つの異なる公共意志の間の相互作用の誤認に起因するものとする説明である。第一に、国民は資本を優先させたいと考えている。これは投票によって選ばれたものではないのか？第二に、医師が患者を第一に考えることを望んでいる。表向きのパラドックスは、これらの意志に共通の歴史があるとか、実際には矛盾しているとか、間違って考えている人たちにだけ現れる。しかし、実際には、これらの意志は歴史的に独立しており、不連続に共存しているのである。そして、それぞれが異なる対象に関わるものであるため、相互に包含し合うものでもある。このような説明をする生命倫理学者たちは、現状をデモクラティックな、それゆえ非難されることのない選択の結果であると考える。現状に不満のある医師には、「投票箱で懸念を表明しなさい」と言うのである。

第二の説明は、表向きのパラドックスは、倫理が完全であるという誤った仮定に起因するというものである。この説明の支持者は、医療は患者中心主義が不十分であり、その倫理は見かけによらず緩慢であるとしている。彼らの多くは、医療の問題は、幸いにも修正可能な規制の亀裂や抜け穴に帰結すると確信している。

企業、医師、研究者に対する現在の規制は、逆インセンティブを生み出している。そして、欲望を世界から排除しようとするよりも、そうした壊れたシステムを修正する方が幸運だろう。(Goldacre, 2012, p.11)

また、倫理は修復不可能なほど壊れていると感じている人もいる。ある者は規制的な解決策に幻滅し、倫理が資本を抑制できないことを非難し、またある者は資本の気まぐれに順応していることを非難している。どちらも我々に一歩下がるよう求めている。医学を救うには、伝統的な倫理観を取り戻さなければならないという。

利益は、個人的なもの、専門的なもの、そしてもっと根本的には、患者と医師の関係における倫理的な次元を先取りする恐れがある。[医学が直面している主な課題は、自由市場医学が道徳的な医学であり続け、医学倫理がマネージドケアの文脈の中で医学の道徳的使命を維持するという挑戦に立ち上がることを保証することである(Baker et al 1999)。

 

医学の道徳的中心への忠実さは、今日の我々の職業を苦しめている道徳的な倦怠感への唯一の解毒剤である。我々は、経済や商業、あるいは市場の偶像崇拝に順応する「新しい」倫理を必要としていないのである。ましてや、我々の患者がそのような倫理を必要としているわけではない（Pellegrino, 1999）。

あるべき生命倫理は、旧来の医療倫理を置き換えるのではなく、その一般的な道徳観の上に拡大しようと考えたはずである。

. . . 生命倫理学者たちがそうしていれば、経済的要請と人間の必要性との間のバランスを考慮することさえ可能な道徳的空間を作り出したかもしれない(Koch, 2012; Koch, 2014も参照)。

その違いはあるにせよ、これらの説明は、倫理と資本の関係が偶然にも共生的であることを前提にしている。倫理は確かに資本主義の利益と互換性があり、おそらくはそれに資するものでさえあるが、それは単なる歴史的偶然に過ぎない。

このような見方はますます一般的になってきている（Kutcher, 2009; Imber, 2008; Rothman, 2003; Bosk, 2002; Evans, 2001; Stevens, 2000; Rosenberg, 1999; Bosk, 1999; Imber, 1998; Guillemin, 1998; Kleinman, 1995; Callahan, 1993）。それは、首尾一貫した倫理的医学の可能性を提示するものである。また、資本主義的な医療が、原理的には患者を中心とした倫理を持ちうることを前提にしている。どちらの点でも、それは間違っている。

4. 道徳意識の社会理論

社会意識のすべての形態は、社会生活の物質的側面から発生し、反響し、媒介する。言い換えれば、それらは歴史的な心理的・機能的表現である。道徳意識も例外ではない。

[人間は）物質的生産と物質的交わりを発展させながら、これとともに、彼らの現実の存在、彼らの思考と彼らの思考の産物を変化させる。生命は意識によって決定されるのではなく、意識は生命によって決定されるのである。(マルクス、1932年)

ある特定の道徳的意識を理解することは、その社会的根源を明らかにすることを意味する。そのためには、道徳意識の一般理論と演繹的な方法が必要である。その理論は歴史的（説明的）なものでなければならず、哲学的（正当化的）なものであってはならない。また、道徳的な仮定をしたり、道徳的な結論を出したりするものでもない。

この理論は、道徳的意識は何らかの妥協の集合的な精神規制表現であると主張する。この点を説明するために、すべての妥協は以下の条件を含意していることに留意しよう。

• (1)行為者間の関係は、ある種の和解しがたい対立に依存しており、したがって権力を含んでいる。
• (2) 権力関係に加えて、場合によっては権力に従属して、行為者は何らかの形で互いに依存し、それゆえ何らかの共通の基盤を持つ。
• (3) 権力の格差は、彼らにとって広すぎず狭すぎずと思われる。

明らかに、これらの条件は何らかの妥協を伴うものであり、その特殊な性質を決定する。したがって、これらの条件の変化は、新たな妥協、暴力的な抑圧、戦争、または完全な調和をもたらすかもしれない。いずれにせよ、社会生活の他の側面と同様に、妥協には二層がある。

第一の層は物質的なものである。これは、各アクターのための物質的な譲歩と、各アクターのための物質的な達成の両方を含んでいる。それは、物質的な関係や制度に表現される。その具体的な性質、つまり合意の範囲は、関係する物質的利益とその関係する力によって形成される。このベクトル方程式は、それ自身のイメージで妥協点を作り出し、それによってそれ自身を強化する。もともと暴力的な接着剤を、より信頼性の高い合意という接着剤に置き換えることで、妥協はそれ自体を協力的な力関係に変えてしまうのだ（Stewart, 2001）。

妥協の第二層は心理的なものである。これは、物質的階層の精神的表現、すなわち集団がそれを認識する方法と、これらの認識に対応するイデオロギーから構成されている。完全に発展した場合、妥協の心理的階層は、通常、記述的、説明的など、さまざまな形態の集合意識から構成される。しかし、道徳的なコンシャスネスがその真髄である。他のすべての形態は、妥協を伴わない状況下でも発達する可能性がある。道徳的な意識はそうではない。さらに、物質的な妥協の道徳的意識は、そのほかの精神的表現を統率する6。

集団は、妥協の合意された側面しか見ることができない。非妥協的な側面は、集合的に把握することができない。この管状の視覚と周辺の盲点を発達させるためには、ごまかしは必要ない。また、抑圧、否定、自己欺瞞を伴うものでもない。

このプロセスは、当事者が全体像を見ることから始まる。妥協点をまとめるのは、代替案に対する恐怖心であり、恐怖心は安定剤としては不十分である。妥協案が長く続くと、当事者はそれを合理的なものとして認識するようになる。しかし、時間が経てば、合理的に行動することの代償は（つまり、矛盾も)支払うには重すぎることが判明する。自らを守るために、当事者はますます自動的な行動をとるようになる。この段階では、ヘゲモニーとインターペレーションによって、秩序とその歪んだ意識がますます生み出され、再生産されることになる8。各当事者は自分の利益と損失をまだ認識しているが、それらの間の歴史的なつながりをもはや見ることができない。損失は彼らを分断するが、利益は彼らを団結させる。利益を見るとき、彼らは共通の利益を見る、つまり集合的に見る。しかし、集団的な視点は、物事を逆さまに見ることにもなる。あたかも秩序が彼らの集団的な意思と一致しているかのように、調和しているかのように、そして、それ自体が目的であるかのように。この心理的逆転を生み出すことで、秩序は実際にそれ自体を強化し、永続させるのである9。

もちろん、対応するイデオロギーは、この反転した認識を正確に反映させなければならない。たとえば、妥協のルールは、その悲観的な側面、つまり、妥協の基盤となっている共通の利益にのみ焦点を当てるように定められている。当然のことながら、妥協のルールは、最も権利を奪われた当事者の側に立ち、その惨めな成果を誇示する運命にある10。いずれにせよ、ルールは和解しがたい相違、すなわち譲れない事柄を沈黙をもって扱わざるを得ない。そして、ある種の対立に言及することはあっても、力関係、パワーバランス、当事者が合意できない要求（成功したか失敗したか)物質的妥協が利益と負担をどう配分するか、その歴史、そしてその事実そのものに関わることはできないのである。ルールが道徳的な形をとり、それ自体が目的であり、何らかの道徳的価値から導き出され、最高の道徳的権威によって手渡されたかのように見えても不思議はない。我々がルールをフェティッシュ化し、あたかもルール自身が我々を創造したかのように扱うのも不思議ではない。妥協点を「管理」するだけで、決してそれに立ち向かわないのも当然である。

そして、道徳的意識を含むあらゆる物質的妥協の集合意識は、実は同じベクトル方程式によって交渉された、対応する心理的コンプロミーズであることが判明したのである。この意識は、権力関係によって歪められ、したがって必然的にそれを歪め、それによってそれを維持するあらゆる意識に関わる古典的なマルクスの形容詞を用いると、「必然的に偽」なのである。

5. 理論の力

上述した理論は、道徳が現れるか否か、道徳がその道徳的形態をどのように獲得するか、道徳が変化、消滅、再出現しうるか、異なる社会関係が類似または異なる道徳と倫理を生じうるか、類似関係が異なるまたは類似の道徳と倫理を生じうるか、ある関係が異なる道徳と倫理を生じうるがいかなる道徳と倫理も生じないか、について全般的に説明するものである。この理論はまた、倫理的関係がなぜ表向きのパラドックス、すなわちその調和のとれた形式と不調和な内容との間の不一致を必然的に生じさせるのかを説明する。この矛盾は、なぜすべての倫理的関係に内在し、その普遍的な特徴であるのかを説明する。さらに、この理論は、静かな時代において、一般的な倫理的言説が、歴史的説明ではなく、哲学的正当化論に偏ってしまう理由や、倫理に関する主流の歴史学が、なぜ歪んだ説明を生み出す傾向があるのかを説明する。この理論は、現在の社会的地位の低さを説明し、一般的に、この理論がますます受け入れられるようになるための条件を説明することさえできる。

以上のように、この理論には哲学的な必然性はない。

しかし、理論的に重要ないくつかの遠大な結論は含んでいる。

それは、なぜすべての倫理が必然的にヒューマニズム的に見えるのかを説明する。しかし、倫理はある種の妥協の表現であるから、後者と同じくらいヒューマニズム的であるしかない、と結論付けている。

誤解のないように。すべての倫理が権力関係を表現し、歪め、制裁するという事実は、すべての倫理が必ずしも人間嫌いであることを意味しない。人間嫌いか、ヒューマニストかは、それが肯定する権力関係の性質に依存する。人間嫌いな力関係、つまり、普遍的な利益よりも特殊な利益が優先される関係を肯定するならば、それは人間嫌いである。もし、ヒューマニズム的な力関係、すなわち、普遍的な利益が特殊な利益に、あるいは、他の普遍的な利益に勝るような関係を肯定するならば、それはヒューマニズム的なものである。

さらに、ヒューマニズム的な妥協と人間嫌いな妥協が等しく崇高な倫理を生み出し、あらゆる倫理が人間嫌いな役割を担っていることが判明しうるので、この理論は、いかなる倫理も決して額面通りに受け取らず、常に細心の注意を払ってあらゆる倫理にアプローチするよう警告している。

同様に、この理論は、いかなる社会秩序もその倫理によって判断してはならず、むしろそれが是認する秩序によって倫理を判断するようにと指示している。あらゆる倫理は、ある妥協の魅力的な歪曲された表出であるため、その光の中でしか理解することができない。倫理が表現するもの（プレーの公正さ）は、したがって、それが沈黙して扱うもの（ゲームの不公正さ）に照らしてのみ意味をなすことができるのである。抽象的に考えれば、それは「猫なきにっこり」（Carroll, 1979）と同じくらい無意味なものだ。抽象的に考えるのは危険かもしれない。

そこから続いて、この理論は、社会関係に対する批判は内在的でなければならない、つまり、たとえそれが常にそうでないとしても、社会関係は完全にエチカルであるという発見的な前提の上に成り立っていなければならない、と教えているのである。主人が奴隷から盗んだことを批判するのは大したことではない。本当の課題は、奴隷を搾取している主人を批判することなのだ。

この理論はまた、道徳哲学者や応用倫理学者に対しても何かを語りかけている。哲学的な問いは、最終的には歴史的な問いとなる12 。このことは、必ずしも哲学を余剰なも のとするものではない。しかし、哲学が真に批判的であり得るのは、哲学がそれ自身の社会的役割、すなわ ち、哲学が受容されるコンテクストにおいて果たす役割によってのみである、というこ とを意味する。

この理論は、活動家にも対応している。第一に、倫理は何らかの文脈の表現に過ぎないため、倫理を意味あるものに変える、あるいはその意味だけを変えるということは、文脈が熟している場合にのみ起こりうることを明らかにしているのである。したがって、倫理的な変化がいかに急進的に見えても、それは文脈の変化と同じくらい急進的でしかありえない。第二に、この理論は、いったん文脈が露呈すれば、道徳やその倫理を別の角度から見るようになるかもしれないと予言する。この理論では、その結果、我々がそれらに対して批判的になる可能性を認めている。しかし、そのような展開が、それだけで我々にそれらを放棄させることはできないことを内包している。実際、社会的状況が存続する限り、我々がいかに批判的であろうとも、彼らの意識とそのイデオロギーは存続する（Marx, 1990, pp.163-177）。第三に、そして最も重要なことは、この理論が、我々の批判的注意と政治的行動の主要な焦点は、彼らの意識ではなく、状況であるべきだと教えていることだ。最も具体的には、ヒューマニストの意識のための闘いを、ヒューマニ スト社会のための闘いから決して切り離さないようにと指導しているのである。

哲学者たちは、世界を、さまざまに解釈してきただけで、要は、世界を変えることなのだ(Marx, 1969, XI)

6. 直観から方法へ

人文主義的な倫理と人間嫌いな倫理を区別する唯一のものはその文脈であるから、倫理学の文脈を正しく理解することは、理論的にも実践的にも最も重要である。しかし、文脈は常に倫理というマントの後ろに隠されているので、直感ではなく、何らかの合理的な方法によって決定されなければならない。理論にはこの方法が含まれる。

この方法は、倫理が何らかの妥協の産物である以上、それぞれが他方に何らかの指紋を残す可能性が高いという理解に基づいている。したがって、倫理を「フォーン・シーク」的に検証すれば、何らかの妥協の疑いがあることを指摘できるかもしれない。ここで、後者が実際に何らかの具体的な形で存在することを示し、それが倫理と因果関係を持つ説得力のある証拠を提示できれば、その疑いを高い信頼性で確認することができるだろう。

そこで、この方法には2つの段階がある。第一段階は、分析的・再構成的な、つまり社会学的な調査である。成功すれば、倫理学の歴史的理論、すなわち倫理を疑惑の妥協の表現と暫定的にみなす理論に結実するはずである。第二段階-発表-は合成的-構成的、すなわち歴史的でなければならない。この段階は、理論がいかにもっともらしいものであっても、そうでなければ推測の域を出ないものであり、その検証を行うものである。この段階では、前段階の歴史的理論を足場にして、倫理観の歴史、つまり、倫理観を構築する歴史的原因による物語を作成し、それを確固たる証拠によって裏付けなければならない。これがうまくいけば、理論の裏付けをとることができる。このとき、具体的な対象である倫理的妥協が、はっきりと姿を現すことになる。

この直感に反する方法について、4つのコメントがある。第一に、この方法は、抽象的な形では、実は科学の普遍的な方法である。第二に、その合成段階は、問題となる現象に対する必要条件と十分条件を与えることはできず、また与えたと主張してはならない。したがって、一般的な実証主義の概念に反して、科学は決定論的な主張を避けなければならない。科学は、その現象が、それが指し示す条件を含む現実の中に出現する可能性が十分にあったことを納得させることだけを追求しなければならないのである。第三に、科学は外観の背後にある本質を明らかにすることを目的とする。真理を追い求めるものではないし、仮に真理が存在し、それに躓いたとしても、それを特定することはできないだろう。いずれにせよ、知識体系や思想の社会的運命は、その真実の価値ではなく、それらが承認を求める利害関係者の経済性に依存する。最後に、最後の指摘にもかかわらず、科学は無謬でも議論の余地がないわけでもない。また、改良された分析や新しい情報に照らして、変更に抵抗したり、放棄したりすることもないはずである。

7. 倫理は誰のもの？

この章の中心的な論点は、表向きは患者中心の医療の倫理が、実のところ資本主義の倫理、すなわち資本主義医療の、資本主義による、資本主義医療のための倫理であるということだが、これはまったく些細なことではない。言うまでもなく、形式（倫理）と内容（医学）が歴史的に互いに無関係であるとか、一致するはずであるとか、内容が形式から発展するとか信じている人々には、全く意味をなさないことだ。

この争点は、たとえキャピタリストの医学が何らかの似非患者中心の倫理を持つに違いないという抽象的な前提を受け入れたとしても、些細なことではないのである。しかし、我々の医療にそれが当てはまるとは限らない。医療が資本の影響を強く受けていること、そして資本が患者や医師を少しも気にかけていないことは、誰も否定することができない。しかし、このことは、我々の医療を必ずしも「資本主義的」なものにはしない。実際、それは他のアクターも含んでおり、他のアクターによって形成されている15。では、どのように進めばよいのだろうか。この主張を支持するために、我々は何をしなければならないのだろうか。

そのプロセスには三つの段階がある。

• (1）倫理が、資本が支配する何らかの妥協、すなわち、資本主義的な医療を前提としていることを示す。
• (2）そのような妥協案が現実に存在することを示す。
• (3）倫理が実際にこの妥協から、またこの妥協とともに発展したことを示す。

ここで、より具体的に説明しよう。

倫理は、資本に代わっていくつかの物質的な譲歩を意味する一方で、反資本主義的な規則、たとえば、あらゆる形態の営利医療や医療における利潤追求を違法とする規則など、一つも含んでいないことに注目しよう。実際にそのような規則は絶えず提案されているが、繰り返し拒否されている。しかも、そこに暗示されている資本主義的事業は実際に存在し、患者や医師にとって有害である。

また、倫理学のルールは、常に各当事者に何らかの利益を提供する一方で、抽象的な前提、架空の推定、資本にさらなる利益を与える例外の上に成り立っており、やはり患者や医師にとってしばしば有害であることに注意しよう。以下に、いくつかの重要な例を簡単に紹介する。

インフォームド・コンセントは自律性を前提にする。しかし、それは私たちの自律性を意味するものではない。自律性のテストは、架空の推定に基づいている。さらに悪いことに、こうした前提を実現するための条件は、主に、人々の価値観や欲望を操作し、知識を腐敗させ、選択肢を歪めたり制限したりする、完全に倫理的な資本主義の諸事業のために、ごくまれにしか存在しない。この教義は、患者が顧客である、あるいは顧客に類似している契約関係を反映していることに留意しよう。また、資本主義市場は、ほとんどの顧客を自律的と見なす必要があるが、自律的な者だけが買い物を許されるという考えを容認することはできない、ということにも留意しよう。前項で述べたように、資本主義市場は顧客を非自律的な存在にしようと懸命になる。インフォームド・コンセントの教義は、このねじれた法案に合致する。選択を自由な選択と決めつけることで、自分の選択に責任を持たない、持てない人々に責任を押し付けることを肯定しているのだ。(エプスタイン 2016）。では、「最善の利益」という受託者倫理から「同意」という契約倫理への移行が、時間と場所において、医療が資本主義の生産圏から資本主義の交換圏に移行するのと重なったことは、驚くべきことではない。この移行は、この努力をある面では難しく、別の面では難しくしている歴史的状況下で、資本がその富のシェアを拡大しようとすることによって行われたものである。興味深いことに、同様の変容は他の社会領域でも並行して起こっており、親と子、男と女、白人とその他、教師と生徒などの関係に影響を与えている。このように、この医療事件は一般的な歴史的傾向の一例に過ぎず、とりわけ、あらゆる倫理を、ビジネス倫理という単一のグローバルな倫理の変異株に変えつつある。

医療機密の義務は、広い意味での患者のプライバシーを保護する医療を示唆している。しかし、実際には、キャピタルはますます個人的な医療情報を私的な商品として扱うようになってきている。オプトアウトの同意というフィクションが、これを倫理的に可能にしているのである（Hawkes, 2011）。こうして、患者のプライバシーは、単なる噂話からの保護に還元される。

配給の倫理は、欠乏が需要と供給の間の必然的なギャップの結果であると示唆するが、実際には、それは主として資本の富の再分配戦略の産物である。さらに、この倫理観の最高の基準である「費用対効果」（最小の費用で最大の効果を得ること）は、合理的でヒューマニズムにあふれ、拒否できないものに聞こえる。しかし、「効果」は平均寿命でも主観的幸福感でもなく、「成長」すなわち利益への貢献と解釈される経済生産性の基準である質調整生存年（QALYs）で測られる（英国国立医療技術評価機構, 2013）。

これらの点は資本の関与を示唆するに過ぎないが、この基準はもともと世界銀行以外の何者でもなく、貧しい多数派からますます小さく飽食の少数派に多くの富を流そうとする世界的な試みの成功例であることは事実である（The World Bank, 1993）。

我々の終末期倫理は、崇高な「尊厳ある死を迎える権利」に訴えている。しかし、緊縮財政、民営化、商業化を基盤とする経済、つまり「尊厳を持って生きる権利」を軽んじ、貧しい不治の病患者を耐え難い財政負担と見なす経済において、この権利が伝えるメッセージはまったく異なるものである。(Epstein, 2007）。この倫理は、事実上、配給の倫理を拡張したものであることがわかる。

医学研究、医薬品承認、マーケティング、価格設定の倫理は、ほとんど利益主導のシステムを前提にしている。抽象的で法的な虚構、例外や矛盾に満ちたこのシステムは、主に資本のために機能し、しばしば人間のモルモットや患者に不利益をもたらす。

例えば、偏見（と腐敗）のリスクにもかかわらず、倫理は医療関係者が金銭的な利害関係を持つことを許している。金銭的なインセンティブによる被験者のリクルートを認めている。研究者が「専門的な法的代理人」というおかしな架空の人物に同意を求めたり、同意を得ることが「不可能または非現実的」あるいは「研究を遅らせることができない」場合には、同意を完全に放棄することさえ問題にしていない（世界医師会 2013）。特定の条件下では、倫理は、期待される利益がない場合でも、人間のモルモットに対するリスクがいかに高くても容認する。シーディング試験、つまり科学研究として隠蔽されたマーケティング活動、そして医療化、「私も」薬についても同様に沈黙している。選択基準、結果指標、統計的有意性、その他エビデンスを操作するためにしばしば用いられる変数の妥当性については、何も述べていない。事実上、プラセボとの比較で薬の有効性を証明しようとしている。「実質的な効能の証拠」ではなく、「効能の実質的な証拠」を要求しているのである。安全性のハードルを捨てるという倫理観の次の展開が待たれるところである。

薬ができたら、何年も何年も待たずに、効けば実際に承認されるようになる … 。誰も見たことのないレベルで規制を削減し、国民に多大な保護を与えることになる(Thomas, 2017, Donald Trump米大統領の言葉を引用)

商業的利益相反の倫理は、私財への依存が患者への依存より大きいという事実に袂を分かつ医療を前提としている。そのような医療の倫理は、影響を受けた医師に身を引くことを求めるのではなく、単にその利益相反を開示することを求めるものでなければならない。開示することによって有害な商業的利益から患者を保護できるという考えは、（1）医師がすべての潜在的な対立を識別している、（2）患者が潜在的な対立と実際の対立を区別できる、（3）実際に対立した場合、患者はどちらの利益が優先されるかわかる、という架空の前提に基づいており、滑稽なものである。情報開示ができるのは、信頼できない人への信頼を醸成することだけである。

臓器移植の倫理は、主に待機リストに載って苦しんでいる患者のために語られるものである。しかし、この倫理は、血液透析を節約し、ある種のシステムでは移植から利益を得るという、主として経済的な利益を追求する医学を前提としている。つまり、血液透析の費用を節約し、ある種のシステムでは移植で利益を得るということだ。そのため、代替臓器を手に入れることに熱心で、劣った臓器で何とかしようとさえし、利他主義やオプトアウトの同意といった倫理的虚構を受け入れようとする。かなり以前から、商品市場の論理と倫理を身体の一部にまで拡大する考えを抱いてきた。

生殖の倫理は、解放された女性を示唆する。しかし、女性が認められている権利のリストから女性を再生産すると、結局は買い手か売り手、そしてどちらでもない場合は金銭的負担、つまり自由な人間ではなく、資本主義者のホモになってしまうのだ。

脱施設化の倫理、つまり身体障害者や精神障害者を公的施設ではなく、地域社会で治療するという政策は、これらの人々が自分たちの望む生活を送れるようにするための人道的措置のように思われる。しかし、現実は支出削減と事実上の民営化である。

「アウトソーシング」と「地方分権」の倫理は、医師と患者の自律性を高めながらサービスを向上させることを示唆している。しかし、準拠する現実は、政府の倹約、事実上の民営化、臨床的理性の金銭化、サービスの悪化、金儲けや節約の選択だけに関連してシステム的に拡大する自律性を示している。

これらの指摘は、倫理に関する新しい歴史的理論を強く示唆している。この理論には、これまで倫理学の主流であった歴史学で言及されてきた要因が多く盛り込まれている。しかし、この理論は、倫理が、その歴史においてその役割を完全に無視しないまでも、これまでほとんど軽視されてきた担い手である資本によってもまた、主に形成されてきたと仮定しているのである。

8. 結論

本章では、強力な道徳理論を用い、科学という普遍的な手法に導かれながら、資本が患者と医師に与える最大の害は、我々を中心に置くと誓った倫理観のレーダーと援助の下で起こっており、それは偶然のものではないと示唆してきた。また、倫理に何らかの落ち度があったわけでもない。我々の医療倫理は、実は資本主義的な医療の、それによる、それのための歴史的なイデオロギー的・機能的な表現である。このような医学は、患者中心の倫理を持つことはできないが、あたかも患者中心であるかのように見せかけている。この誤った外観を肯定する倫理を生じさせなければならない。

言い換えれば、資本主義的医療は、その倫理が描く医療と実際の医療との間に必然的にギャップを生じさせる。倫理がそれを牧歌的なウィンウィンのゲームとして描くのは、集団の目が調和だけを見ることができるからである。しかし、まさにそのために、倫理は我々に全体像を与えず、与えることができない。それは、調和が、不正なゼロサム資本主義のマスター・ゲームに組み込まれ、それに服従しているという事実を、必然的に隠蔽している。そうすることで、倫理はこのゲームを効果的に強化し、永続させる。

このギャップは、倫理を、我々が手に入れることができ、また手に入れるに値するものから実際にはかけ離れた医学に対する弁明へと還元してしまう。それ自体無意味な倫理を、集合的なイデオロギー的麻薬に変えてしまう。それは、無慈悲な資本主義医学がわれわれに与える苦痛をいくらか和らげる一方で、病気を正しく診断するどころか、合理的に治療するにはあまりにも酩酊した状態にしてしまうのである。それは、資本がまともな医師を無意識のうちに下請けに変え、患者を騙されやすい金の卵を産むガチョウか、黙認する金銭的責任者に変えるのを効果的に助ける。要するに、狼と羊が「キャンプファイヤーの周りに座り、手をつないでクンバヤを歌う」ことを可能にし、前者が後者を容易に食い物にできるようにするだけなのだ（Weiss 2006）。

我々の医療倫理がいかに崇高に見えようとも、それは病的な症状にほかならないので、我々の病んだ医療を救うものにはなり得ない。さらに、病気である以上、我々の医療は健全な倫理を持つことができず、古今東西、いかなる倫理もそれ自体で医療を治すことはできない。我々の医療が、単に規制的な手段によって修復されるという考えは、不合理である。資本主義的な医療が、原理的にはヒューマニズム的な倫理を持ちうるという間違った前提に立っている。いや、そんなことはありえない。

「神と金とに仕えることはできない。」(Matthew 6:24).