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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30247969/
Integrative Medicine for Female Patients with Gynecologic Cancer
Eran Ben-Arye医学博士、1-3 Noah Samuels医学博士、4 Ofer Lavie医学博士5
要旨
背景 統合腫瘍学は幅広い補完医療療法を提供し、その多くは婦人科癌患者の支持療法や緩和ケアの効果を増強することができる。
方法 本総説では、婦人科癌の治療中に直面する課題の中で、統合医療の役割に関する研究結果に焦点を当てる。
結果と結論 統合腫瘍学は、化学療法や放射線療法の副作用を軽減し、生活の質や機能を改善することによって、患者の苦痛を和らげることに主眼を置いている。同時に、統合腫瘍学は、がん治療中にハーブやその他の栄養補助食品を安全かつ効果的に使用するためのガイダンスを提供する。これはダイナミックなプロセスであり、従来の婦人科腫瘍専門医と統合医療を行う医師や実践者の協力が必要であり、ケアの進化するプロセスである。
キーワード：統合腫瘍学、婦人科腫瘍学、卵巣がん、子宮内膜がん、子宮頸がん、化学療法
はじめに
子宮頸がん、子宮内膜がん、卵巣がんは、それぞれ世界で4番目、5番目、7番目に罹患率の高い女性特有のがんである1。2012年、子宮頸がんは世界で266,000人の死亡に関連しており、早期診断が困難な卵巣がんは死亡率が最も高い2。この調査では、回答者の32％が補完代替医療（CAM）、主にオステオパシー、鍼治療、ハーブや栄養補助食品、食生活の改善、マッサージを利用していると報告している。
統合腫瘍学は幅広い補完医療療法を提供し、婦人科癌患者を含む支持療法や緩和ケアを補強することができる。統合腫瘍学は、主に化学療法や放射線治療による症状を軽減し、生活の質（QoL）と機能を改善することに焦点を当てる。統合腫瘍学はまた、がん治療中のハーブや栄養補助食品の安全で効果的な使用に関する指導も行っている。4-6。ハーブやサプリメントの使用は通常、地理的文化的要因に左右され、地中海沿岸や中東の患者は伝統的な医療文化の一部としてこれらの製品を使用している7。漢方薬の使用は中央ヨーロッパでも広まっており、ヤドリギ（Viscum album）などのハーブは、アントロポゾフィー医学の一環として、ドイツの婦人科がん患者の67％が使用している8。CAMを使用するがん患者は、これらの治療が幸福感を向上させ、”免疫系”を強化し、さらには生存率を高めることを期待していることが多い9。CAMの使用はまた、QoLを改善し、化学療法によって誘発される症状を緩和する支持療法の一部としても認識されている10。
がん治療の現場におけるCAMの使用は、患者を治療する従来の医療専門家（HCP）の知識や意見なしに行われることが多い。米国の研究では、CAMを使用している婦人科がん患者の25％未満が、医師、看護師、その他の従来のHCPからCAMの実践について何らかの情報を得たと報告している9。卵巣がんの化学療法を受けているカナダと英国の患者を対象とした研究では、89％が腫瘍医がCAMの使用を認識していることが重要であると考えていたが、カナダのコホートでは、この実践について医師に伝えていたのは50％にすぎなかった11。卵巣がん患者および生存者を対象とした米国の研究では、CAMの使用やライフスタイルの変更に関する意思決定に従来のHCPが関与することは、生存期間中の活力の向上や役割情緒的健康の改善と関連していた12。
13。婦人科腫瘍医学会およびミシガン腫瘍学グループの会員を対象とした調査では、婦人科腫瘍医と非腫瘍学の女性医師は、CAMに対して肯定的な態度を示し、CAMは従来の医療の一部であるべきだと考える傾向が高いことが明らかになった14。イスラエルでは、婦人科がんの患者は、かかりつけの婦人科腫瘍医が統合的腫瘍学サービスを紹介してくれること、また統合的治療計画の立案と実施に参加してくれることを期待している15。また患者は、統合的医師が非従来型療法の安全かつ効果的な使用について指導してくれることを期待しており、これにより腫瘍学的治療の副作用を軽減することができるとともに、患者の精神的、霊的サポートを増強することができる15。
以下のレビューでは、主に説明的（ランダム化比較試験）形式を遵守した臨床研究の知見に焦点を当てるが、プラグマティック（非ランダム化非対照試験）や個別化治療レジメンを評価する研究の重要性も認めている。実際的な研究では、化学療法および/または緩和ケアを受けている婦人科がん患者を含め、患者に合わせた週1回の統合的治療プログラムの高いアドヒアランスとQoL関連の転帰の改善との間に相関関係があることが判明している。これらの研究では、補完的統合医療（CIM）レジメンを順守した患者群では、がんに関連した疲労、消化器系の懸念（吐き気や食欲など）、疼痛、不安や睡眠関連の問題、認知障害、一般的な幸福感など、多くのQoL関連転帰がより改善し、従来の化学療法投与プロトコールの順守率もより高いことが示されている16-20。
婦人科腫瘍における栄養の役割
21。従来の医学では、原発性および再発のリスク、ならびに治療中のQoL関連の転帰に対する食事の重要性が認識されている。例えば、アフリカ系アメリカ人女性では、総脂肪、飽和脂肪酸、トランス脂肪酸24の摂取率が高く、総糖類と血糖負荷量の摂取率が高いのと同様に、炎症性の食事は卵巣がんの発症リスクの増加と関連している22,23。
また、緑茶（紅茶ではない）を飲むことは、子宮内膜がんの発症リスクの低下と関連することが示されている27。アフリカ系アメリカ人女性集団を対象とした研究では、全乳の摂取と乳糖の摂取が卵巣がんのリスク上昇と関連する一方で、食事からのカルシウムの摂取が多いことはリスク低下と関連することが示された28。オーストラリア卵巣がん研究グループによって発表された研究では、卵巣がん女性患者の診断時のビタミンD（25-OH）の血清レベルが高いことは、生存率の上昇と関連することが明らかになった29。
ポーランドの研究では、上皮性卵巣癌の化学療法を受けている女性患者の食習慣の変化を調査し、二次化学療法レジメンを受けている患者は、一次治療レジメンを受けている患者よりも、より”健康的な”食事を心がけている傾向があることを明らかにした。テキサス大学MDアンダーソンがんセンターで実施されたフィージビリティ試験では、低脂肪食、高繊維食、または大豆ベースの飲料とカプセル化された濃縮果物・野菜ジュースを補充した米国国立がん研究所（National Cancer Institute）の修正食のいずれかを摂取したステージII～IVの卵巣がん生存者において、植物栄養素のレベルが増加したことが示された31。
ハーブやその他の栄養補助食品
世界中の多くの低所得社会では、がん患者が使用している栄養補助食品はハーブであり、伝統的な医療慣行の中で摂取されている32。多くのハーブ製品が抗がん作用を有することが示されているが、これまでの研究は大部分が前臨床試験（in vitro）であり、その有効性に関する臨床的証拠はない。
クルクミン（クルクマ・ロンガ）
クルクミンは最も広く研究されている薬草であり、ウコン（Curcuma longa）の有効成分である。クルクミンのin vitro研究では、卵巣がん細胞に対する有意な効果が示されており、アポトーシス細胞死の誘導が増強されている33。クルクミンは、シスプラチンなどの化学療法剤に対する化学療法抵抗性を回避し34、パクリタキセル耐性がん細胞に細胞毒性作用を誘導することができる35。クルクミンは子宮内膜がん細胞の増殖とアポトーシスを阻害し36、ヒト乳頭腫ウイルス陽性のヒト子宮頸がん細胞株のパクリタキセル誘発アポトーシスを改善する可能性がある37。しかし、クルクミンは子宮頸がん細胞に対するビンブラスチンなどの化学療法剤の効果を阻害する可能性もある38。
ヤドリギ（Viscum album）
ヤドリギ（Viscum album）はアントロポゾフィー医学の重要な一部であり、製剤は皮下注射、静脈注射、腹腔内注射、腫瘍内注射で投与される。In vitroの研究では、ヤドリギがシスプラチン感受性および抵抗性の卵巣細胞において抗がん活性を示すこと、両方のがん細胞株においてカルボプラチンに対する化学感受性を高めること、カルボプラチンとパクリタキセルで治療したシスプラチン抵抗性細胞に対する感受性を高めることが示されている42。
ショウガ（Zingiber officinale）
ショウガ（Zingiber officinale）は抗がん活性を示し、シスプラチン感受性および抵抗性卵巣細胞においてカルボプラチンの化学感受性を増加させた。
アガリクス（Agaricus blazei Murill Kyowa）
韓国の研究では、さまざまな婦人科がんの化学療法を受けている患者を対象に、薬用キノコのアガリクス（Agaricus blazei Murill Kyowa）が検討された。このキノコ療法は、脱毛（脱毛症）や疲労の軽減を含むQoLの改善と関連し、食欲の増進や情緒の安定をもたらした44。しかし、A. blazeiは、がん患者における重度の肝機能障害とも関連している45。
イチョウ（イチョウ葉）
イチョウ葉とその抽出成分（ケルセチン、ギンコライドAおよびB）は、漿液性卵巣がん細胞において抗増殖作用とアポトーシス誘導作用を示し、卵巣がん細胞をシスプラチンに感作することが示されている46,47。しかし、イチョウ葉は化学療法剤パクリタキセルと負の相互作用を示す可能性がある48。
高麗人参（Panax ginseng）
韓国のランダム化比較臨床試験では、紅参（Panax ginseng Meyer）の使用により、上皮性卵巣がんの術後補助化学療法を受けている患者の疲労、吐き気、呼吸困難の症状が軽減することが示された50。また、卵巣がんに対する化学療法を受けている女性患者を対象とした二重盲検ランダム化比較試験では、QoL関連の転帰に対する本草の有益性は示されなかったが、3サイクルの化学療法後に本草の治療を受けた患者では、好中球減少、リンパ球減少、サイトカイン活性の重症度の有意な低下が観察された51。
セレン
52。米国の11の地域を対象とした集団ベースの症例対照研究によると、セレンのサプリメントを摂取しているアフリカ系アメリカ人女性は、卵巣がんの発症リスクが30％近く低いことが判明した53。化学療法を受けている卵巣がん患者のコホートでは、1日200mcgのセレンのサプリメントを3ヵ月間摂取すると、白血球数が有意に増加し、脱毛、鼓腸、腹痛、脱力感、倦怠感、食欲不振が減少した47。子宮頸がんと子宮体がんの患者に500 mcgのセレンを補給したところ、放射線誘発性の下痢が有意に減少した54。また、追跡調査では、放射線療法後のQoL関連転帰に対するセレンの補給の有益性は認められなかったが、10年無病生存率には悪影響を及ぼさないことが示された55。
プロバイオティクス
乳酸菌やビフィズス菌などの生きたプロバイオティクスの使用は、局所進行子宮頸がんに対してシスプラチンと骨盤放射線療法を受ける患者において、放射線誘発性下痢の発生率と下痢止め薬の必要性を減少させることが示されている56。Lactobacillus casei DN-114を含むヨーグルトは、子宮頸がんまたは子宮内膜がん患者における放射線誘発性下痢の発生率を減少させることは認められなかったが、便の硬さ（Bristolスケールで測定）を有意に改善した57。 57 最後に、高力価のプロバイオティクス製剤（VSL#3）の使用は、下部消化管癌（S状結腸癌、直腸癌）および子宮頸癌患者を対象としたプラセボ対照試験において、術後の放射線誘発性下痢の発生率を減少させることが示された58。
生活習慣の変化
体重増加や運動不足などの生活習慣関連因子は、婦人科がんの発生に重大な影響を及ぼすと考えられている。運動量の増加は子宮内膜がんの発生率の低下と相関しており59、肥満は化学療法関連の毒性の頻度および重症度と関連しているが、この関連は複雑である。進行再発卵巣がん患者における体組成とリポソームドキソルビシン（ドキシル）/トラベクテジン（ヨンデリス）レジメンの毒性との関連を検討した研究では、体重過多の患者における化学療法関連毒性と脂肪量/除脂肪体重比の低下との関連が同定された60。子宮内膜がん生存者における多くの減量介入を検討した無作為化臨床試験では、Wi-Fi体重計とテキストメッセージを用いた遠隔医療を用いることで、より大きな減量とQoLの改善が認められた61。
身体活動もまた、化学療法中のQoLに影響を及ぼす重要な生活様式因子であり、卵巣がん患者にとって実行可能な介入である62。系統的レビューおよびメタアナリシスにおいて、身体活動は子宮内膜がんおよび卵巣がんの生存者において疲労などのQoL関連転帰を改善することが明らかにされた63。中国で実施されたランダム化比較試験では、化学療法を受けている卵巣がん患者を対象に、看護師による在宅運動および認知行動療法プログラムを実施したところ、がんに関連した疲労および抑うつが軽減し、睡眠の質が改善したことが実証された65。
性機能の低下は、生活習慣に関連する懸念事項として軽視されがちであり、婦人科がん患者のQoLに大きな影響を与える可能性がある。ノルウェーで実施された対照研究では、性的に活発な上皮性卵巣がんの生存者は、性的に不活発な患者と比較して、疲労レベルが低く、QoLが良好であった66。別の研究では、卵巣がんの治療を受けた患者は、性の健康に関する教育、リハビリテーション訓練、リラクゼーション、認知行動療法を含む簡単な行動介入を受けた。最後に、子宮内膜がんの生存者を対象とした研究では、身体活動を1時間/週増やすと、性的関心が改善する可能性が6.5％増加することがわかった68。
鍼治療
乳がんの腫瘍患者における鍼治療の臨床的有益性に関する研究は数多く発表されているが、婦人科がんに対する鍼治療の使用についてはほとんど発表されていない。これまでに発表された研究では、化学療法に関連した消化器系の不定愁訴（主に吐き気と嘔吐）の予防と治療における鍼治療の使用が支持されている。タイで実施されたクロスオーバー研究では、卵巣がんに対するカルボプラチン-パクリタキセル併用療法後の即時型嘔吐（24時間以内）の予防において鍼治療がオンダンセトロンと同程度に有効であり、遅発型嘔吐（4～5日目）の予防においてはオンダンセトロンより優れていることが示された69。また、鍼治療群では不眠や便秘などの副作用が有意に少なく、身体的、社会的、および総合的なウェルビーイングのスコアが良好であったことが報告された67。中国で行われたランダム化比較試験では、生姜灸を伴う手首足首の鍼治療が、婦人科がん患者の嘔吐と便秘の予防において、塩酸トロピセトロンとデキサメタゾンよりも優れていることが示された70。中国で実施された研究では、子宮頸がんの根治的子宮摘出術を受けた患者において、自己管理による指圧が尿閉を減少させることが示された71。中国の別の研究では、子宮頸がん患者において、術後早期の電気鍼治療が残尿量の減少をもたらし、膀胱機能の回復を促進することが示された72。臨床的有益性に加えて、鍼治療は、婦人科がん患者における化学療法誘発性好中球減少症の発生率低下と関連している73。
マッサージ/タッチ療法
ボストンのダナファーバーがん研究所で実施された調査によると、マッサージ療法を受けている卵巣がん患者は絶望感を表明する傾向が低いことが明らかになった74。Judsonらはランダム化臨床試験において、催眠療法、治療的マッサージ、ヒーリングタッチを含む統合医療介入が卵巣がんと診断されたばかりの患者に及ぼす影響を検討した75。この介入は、QoL関連の転帰に関してさらなる有益性をもたらすことは認められなかったが、統計学的有意差はなかったものの、免疫調節因子であるCD4、CD8、NK細胞のレベルが上昇した。最後に、婦人科がん患者コホートに対する日本式マッサージ（あんま療法）治療の研究では、介入後に主観的な身体的不定愁訴が減少し、同時に尿中エピネフリン濃度が低下した76。
心身療法
婦人科腫瘍における心身医学の使用について発表された臨床研究の多くは、リラクゼーション法に焦点を当てたものであり、瞑想、気功、太極拳などの他の様式を検討したものはごく少数であった。オーストラリアの研究では、医師によるリラクゼーションとカウンセリングの介入が、最近婦人科がんと診断された術後患者の不安と中等度の抑うつ症状の予防と軽減に有効であることが明らかにされた。同じグループによる追跡研究では、ブラキセラピーを受けた婦人科がんと乳がん患者に対して、リラクゼーションと誘導イメージ法の訓練によって心理学的指標とQoL関連指標が改善し、さらなる有益性が示された77,78。不安とうつ病を発症するリスクがあると考えられる婦人科がんの入院患者において、1回の精神腫瘍学的治療介入と1回のリラクゼーション介入を比較した研究では、うつ病の予防には精神腫瘍学的治療の方がわずかに有効であったが、どちらの介入も不安を軽減した79。子宮頸がんの化学放射線療法を受けている患者にヒーリングタッチを使用したところ、リラクゼーショントレーニングまたは通常のケアを受けた患者と比較して、抑うつ気分がより減少した80。最後に、卵巣がんと乳がんの患者を対象とした研究では、その大半が積極的ながん治療を受けており、身体的姿勢、呼吸、深いリラクゼーションを組み合わせた週1回のリストラティブヨガクラスへの参加が、抑うつ、状態不安、疲労などのQoL関連転帰の改善につながった81。
まとめ
前臨床および臨床の両方におけるこれまでの研究結果は、婦人科腫瘍の環境における支持療法の一環として統合医療を用いることを支持している。婦人科腫瘍における栄養および生活様式の変化の影響に関する研究結果は表1に、この設定における統合医療療法の潜在的影響に関する研究結果は表2にまとめられている。
婦人科腫瘍治療における統合医療の影響に関する研究結果は、積極的な腫瘍学的治療（化学療法、放射線療法）中のQoLの改善を示しており、その他の婦人科がん治療の場面、例えば、周手術期ケア、一次予防および二次予防、高度緩和ケア、終末期治療、サバイバーシップ中のリハビリテーションなどにも潜在的な役割があることを示している。しかしながら、現在までに得られている研究は限られており、患者や医療提供者に対して、婦人科腫瘍において有益である可能性のある統合的実践の量や頻度について、予備的な推奨を行うことしかできない。したがって、この患者集団における統合療法のエビデンスに基づいた臨床実践ガイドラインを確立するためのワーキンググループを設立する必要がある。これらの推奨は、統合腫瘍学会が乳がん患者向けに最近発表し、米国臨床腫瘍学会が承認したものと同じであろう82,83。
著者開示声明
競合する金銭的利害は存在しない。
介入効果 参考文献
- I. 栄養
- i. 緑茶を飲む Y 子宮内膜がんのリスク
- ii. 低乳／高カルシウム食 Y 卵巣がんのリスク
- iii. 高ビタミンD食 [ 卵巣がん生存率
- II. 栄養補助食品
- 1. ハーブサプリメント
- i. クルクミン（Curcuma longa） 前臨床研究：
- 卵巣がん細胞のアポトーシス
- 化学療法抵抗性（シスプラチン、パクリタキセル）
- ビンブラスチンの細胞毒性作用
- ii. ヤドリギ（Viscum album） 前臨床研究：
- 卵巣癌細胞に対する細胞毒性
- カルボプラチンに対する化学感作性
- シスプラチン耐性細胞に対する化学感受性
- 臨床研究
- 卵巣癌患者のQoLを改善する。
- 生存期間延長の可能性（卵巣、子宮頸がん）
- iii. 生姜（Zingiber officinales） 前臨床研究：
- 抗がん活性
- カルボプラチンに対する化学感受性
- 臨床研究
- 制吐活性-未証明
- iv. アガリクス（Agaricus blazei Murill kyowa） 臨床研究：
- QoL の改善
- 肝機能障害の症例
- v. イチョウ（Gingko biloba） 前臨床研究：
- *抗増殖作用
- *卵巣がん細胞におけるアポトーシス
- *化学感作（シスプラチンに対して） 46,47
- * パクリタキセルとの負の相互作用
- vi. 高麗人参（Panax ginseng） 前臨床研究：
- 卵巣癌細胞に対する抗癌作用
- 臨床：
- 疲労、吐き気、呼吸困難
- 好中球減少、リンパ球減少、サイトカイン
- i. クルクミン（Curcuma longa） 前臨床研究：
- 2. ハーブ以外のサプリメント
- i. セレニウム 臨床研究
- 卵巣癌の発症リスクが減少した。
- WBC数
- QoL 関連アウトカム
- 放射線誘発性下痢
- プロバイオティクス プロバイオティクス 臨床研究
- 放射線誘発下痢
- 便の硬さの改善
- III. 生活習慣の変化
- i. 身体運動 臨床研究
- 子宮内膜がんの発生率 59,64
- 疲労、抑うつ、睡眠障害
- ii. 減量 臨床研究 60,61
- 治療による副作用の頻度/程度
- iii. 性的活動 臨床研究
- [QoL、Y疲労
- i. 身体運動 臨床研究
- IV. その他のCIMモダリティ
- i. セレニウム 臨床研究
- 1. ハーブサプリメント
- 鍼治療 臨床研究
- CINVの予防
- *吐き気、便秘
- – 好中球減少の発生率
- マッサージ/タッチセラピー 臨床研究：
- *絶望感を表現する
- 身体的不定愁訴
- 心身療法 臨床研究 77-79
- 不安、抑うつ
- 心理学的およびQoL関連指標
- ヨガ 臨床研究
- 不安、抑うつ、疲労
CIMは補完統合医療、CINVは化学療法による悪心・嘔吐、QoLは生活の質、WBCは白血球である。