ラウトレッジ・ハンドブック 公衆衛生哲学
The Routledge Handbook of Philosophy of Public Health

ルートリッジハンドブック公衆衛生哲学編

医学と比較すると、公衆衛生という専門分野は、あまりなじみがない。公衆衛生とは何か、そしておそらく重要なことは、公衆衛生はどうあるべきか、どうなるべきか、ということである。因果関係の概念は、公衆衛生の課題をどのように形成するのか。研究デザインは、どのように環境要因や健康格差を助長したり、あるいは軽視したりするのだろうか。リスクはどのように理解され、表現され、伝達されるのか？公衆衛生研究の中心は誰なのか？恩恵がより公平に分配されるような技術を開発するにはどうしたらよいか？人々は公衆衛生に対する権利を持っているのか？公衆衛生の実践に倫理をどのように組み入れるべきか？

The Routledge Handbook of Philosophy of Public Healthは、このような疑問やその他の問題に取り組む、この種のコレクションとしては初めてのものである。国際的かつ学際的な貢献者チームによる26の章からなるこのハンドブックは、4つの明確なパートに分けられている：

• 概念と区別
• 理由と行動
• 分布と不平等
• 権利と義務

Routledge Handbook of Philosophy of Public Healthは、グローバルな公衆衛生の倫理的、政治的、方法論的、概念的な様々な側面について、フェルドデファーニングと持続的な考察を行ったものである。政治哲学、生命倫理、公衆衛生倫理、医学哲学を専攻する学生や研究者、また公衆衛生学、医療経済学、疫学など関連分野の専門家や研究者にとって、不可欠な参考資料となっている。

Sridhar Venkatapuram 英国キングス・カレッジ・ロンドンのグローバルヘルスと哲学の准教授である。グローバルヘルス研究所を拠点とし、副所長兼グローバルヘルス教育部長を務める。様々な分野で幅広く論文を発表しており、健康正義哲学の確立に貢献し、公共機関やグローバルヘルス機関において様々な倫理顧問を務めている。著書に『Health Justice： An Argument from the Capabilities Approach (2011)の著者であり、Vulnerableの共編者でもある： The Law, Policy and Ethics of COVID-19 (2020)の共同編集者。彼のアドレスは@sridhartweetである。

Alex Broadbent 英国ダラム大学科学哲学教授、南アフリカ・ヨハネスブルグ大学客員教授。疫学と医学の哲学、因果関係、反実仮想、予測、複雑性、機械学習の概念的側面、法律における科学的証拠に関する研究を行っている。Philosophy of Medicine誌の編集長を務める。Millennium Chambers, The Barrister Network, Londonのアソシエイトメンバー。

ルートリッジ・ハンドブックス・イン・アプライド・エシックス

応用倫理学は、哲学の中でも最も大規模で多様な分野の一つであり、人文科学、科学、社会科学にわたる他の多くの分野と密接に関連している。Routledge Handbooks in Applied Ethicsは、応用倫理学における重要かつ新たなトピックに関する最先端の調査であり、主要な分野、テーマ、思想家、研究の最近の進展について、アクセスしやすくかつ徹底した評価を提供する。

各巻のすべての章は特別に依頼され、その分野の主要な学者によって執筆されている。慎重に編集され構成されたRoutledge Handbooks in Applied Ethicsは、応用倫理学および関連分野の新しくエキサイティングなトピックを包括的に概観したい学生や研究者にとって不可欠な参照ツールである。また、教科書やアンソロジー、研究指向の出版物に付随する、貴重な教育リソースでもある。

目次

• 謝辞
• 寄稿者についての注意事項
• はじめに：哲学と公衆衛生
• Alex Broadbent、Sridhar Venkatapuram
• パート1 コンセプトとディスティネーション
  • 1 公衆衛生における公衆 ジョン・コグゴン
  • 2 医学と公衆衛生 ダニエル・スティール
  • 3 グループと個人 スティーブン・ジョン
  • 4 公衆衛生における健康および疾病の概念 ベンジャミン・スマート
  • 5 公衆衛生と倫理 スリダール・ヴェンカタプラム
  • 6 根本原因説の哲学的な意味合い ダニエル・ゴールドバーグ
  • 7 因果関係多元論と公衆衛生 フェデリカ・ルッソ(Federica Russo)
• パート2 理由と行動
  • 8 外的妥当性と公衆衛生 チャド・ハリス
  • 9 パブリックヘルスにおける説明 オラフ・ダンマン
  • 10 エビデンスに基づく医療と公衆衛生 マチュー・マーキュリー、ロス・E・G・アップシャー
  • 11 公衆衛生における利益供与 ウィニー・マ
  • 12 ビッグデータと公衆衛生 デレク・W・ブラヴァーマン
  • 13 機械学習と公衆衛生：哲学的な課題 トーマス・グロート、アレックス・ブロードベント
• パート3 分布と不平等
  • 14 能力、人間の繁栄、健康格差 マイケル・マーモット
  • 15 健康不平等研究における社会的地位の測定 メル・バートリー
  • 16 公衆衛生における人種と人種差別 M. A.ダイアモンドハンター
  • 17 健康調査におけるセックスとジェンダーの盲点と偏見 Avni Amin、Lavanya Vijayasingham、Jacqui Stevenson
  • 18 グローバルな健康指標とデータ：コミュニケーション的なサインとコンテストのサイト サラ・L・M・デイビス
  • 19 セキュリタイゼーションと健康 ジェレミー・ユード
  • 20 健康、場所、正義：不利な指標によるCovid-19の公平性の促進に関する哲学的な評価 サマンサ・フリッツ、トゥヒナ・スリバスタバ、エミリー・サデッキ、ハラルド・シュミッド
• パート4 権利と義務
  • 21 社会正義と公衆衛生 マックスウェル・J・スミス
  • 22 （人権）の対象としての健康、医療、公衆衛生 マイケル・ダ・シルヴァ
  • 23 障害者司法と公衆衛生 アグネス・ベルテロット＝ラファール
  • 24 健康における高齢化と正義：統一的な見解に向けた概念図 Kebadu Mekonnen Gebremariam、Ritu Sadana
  • 25 がんと公衆衛生の哲学的問題 アーニャ・プルティンスキー
  • 26 公衆衛生・人権・哲学 クリステン・ヘスラー
• インデックス

序論 哲学と公衆衛生

Alex Broadbent、Sridhar Venkatapuram

「公衆衛生」とは、臨床医学以外の手段で、ある特定の集団（通常は多数の人々）の健康を守り、改善する努力をする専門職の分野を指すことがある。また、この用語は、「公衆」に適用される健康の特性を指すこともあり、それがどのようなものであれ、「公衆」に適用される。比較的新しい用語である「ポピュレーションヘルス」も同様に、学問分野と特性の両方を指す言葉として使用されており、著者によっては、学問分野という意味では、正義や公平性の問題を前面に出し、特定の集団に特別な注意を払う、特殊な種類のアプローチを指すという規定もある（Valles 2018）。この2つの用語を超えて、一般的に健康分野は、技術的な側面においてさえ、用語のバリエーションによって混乱している（Porta 2016; Rothman et al.2008）。私たちは、このハンドブックに寄稿している著者たちに特定の意味のセットを強制していないが、それは少なくとも、そうすることがこれらの分野における1つまたは別のアプローチを採用したりアライメントしたりすることを意味するからだ。したがって、1つまたは別の用法に賛成または反対する議論の成否を判断することなく、このハンドブックにおける私たちのアプローチは、規範的で制限的なものではなく、説明的で寛容なものであることである。しかし、経験則として、そして確かに本書では、「公衆衛生」は学問を指す（「集団衛生」アプローチの支持者が認める方法で行われているかどうか、また、最適に賞賛されるべき目標を念頭に置いて行われているかどうか）。そして、「集団保健」とは、集団の健康、つまり、どのように定義されても人々の集団の健康を指す（不公正を経験しているかもしれない特定の集団を特定するためだけではない）。このように、どちらの用法もその意味も、さらなる洗練から恩恵を受けることができる。

したがって、このハンドブックは、様々な利害関係者を構成する多数の人々の健康を改善するために、多様なアクターが行う努力の中で生じる哲学的な問題を照らすオリジナルエッセイのコレクションである。どのような人々が、誰にとって有益だろうかは、哲学的な問題の一つである。このような問題と、このようなハンドブックが長年必要とされてきたことは、次のように大まかにマッピングすることができる。

まず、公衆衛生の本質が明らかな論点であり、実証的・実践的な活動だけでは解決・解消できないものである。意見の相違やクロストークが生じるのは、多様な学問分野がさまざまな形で公衆衛生に寄与しているからであり、人々が集団の健康を改善しようとする際に念頭に置く目標が異なる場合があるからだ。また、健康上の良い結果とは何か、その恩恵を受けるのは誰か、どのように分配すべきかなどについても、人々は異なる考えを持っているかもしれない。

第1部（概念と区別）では、この問題を明確で扱いやすい塊に分類した7つのエッセイが収録されている（ただし、第1部では、公衆衛生活動の受益者は誰であるべきかには焦点を当てていない：第3部全体がその重要な問題に当てられている）。第1章では、ジョン・コゴンが「公衆衛生」の「公衆」が何を意味するかについて考察している。この用語は、首尾一貫した人々の集団を指すと考えるべきか、あるいは、より個人主義的な社会概念（おそらく社会という概念そのものを懐疑する概念）の方が良いのか。コゴンは、「公衆衛生」が持つ様々な潜在的意味を深く掘り下げ、その過程で哲学の現実的、潜在的な役割を考察している。その結果、公衆衛生学は、実践的、概念的、思想的なあらゆる面で多様な学問分野であることが明らかになり、その多様性は祝福にも呪いにもなりうる。

第2章では、ダニエル・スティールが、公衆衛生と多様な学問の一つである医学との関係を考察している。両者の関心事は明らかに重なる（すなわち、人間の健康）ことから出発し、医学の場合は主に個人、公衆衛生の場合は集団に関心を持つという基本的な相違点を明らかにした。この基本的な違いから、さらにいくつかの違いが生まれてくる。すなわち、公衆衛生は病気の緩和や治療とは異なる予防に関心を持つ傾向があり、社会科学を含むマクロレベルの分野と医学よりも強い関係を持ち、異なる倫理問題に直面している。スティールの鋭い分析は、これらの相違は現実的ではあるが、最終的には種類というより程度の問題であるという主張で締めくくられる。

公衆衛生と医学の関係が、集団と個人のそれぞれの関心事に依存しているとすれば、集団と個人の関係を理解することが必要である。ジョンは、集団と個人の間の倫理的緊張を、概念的・認識論的な課題から区別している。そして、公衆衛生は、倫理的であれ認識論的であれ、政治的な領域で展開するのに適した理由を提供することに基本的に関係しているという斬新な提案によって、これらの一見異なる種類の課題を調和させることを進めている。健康と病気は、医学の哲学において大きな関心を集めているが、公衆衛生の哲学においても重要である。

第4章では、ベンジャミン・スマートが、集団に健康特性を適用する際に生じる問題点を解説している。スマートは、健康と病気の概念について多くの分析を行い、生物と集団の両方のレベルでその適用可能性を検証している。そして、さらに進んで、人間という個々の生物だけでなく、文字通り（比喩ではなく）集団にも適用できる健康の概念を提唱している。

第5章では、公衆衛生の倫理的基盤に焦点が移される。Sridhar Venkatapuramは、倫理学の主要な枠組みを示し、それらが公衆衛生にどのように適用されうるかを論じるとともに、生物医学的な倫理問題に適用することは、公衆衛生の倫理について慎重に考えることと同じことでも適切な代替でもないことを指摘する。また、Venkatapuramは、政治哲学を、公衆衛生が提起する問題を考察するために有益に拡張できるもう一つの重要な考察領域として区別し、それは、政策を推奨し、情報を提供することから、必然的に政治的である。ヴェンカタプラムは、公衆衛生に関する倫理的・政治的哲学的推論のための適切な方法論を考察し、哲学者でない人が倫理に関わるための実践的な洞察を提供している。

第6章では、あらゆる分野で最も厄介な哲学的問題の一つである「因果関係」を取り上げている。ダニエル・ゴールドバーグは、健康結果の原因について考えるための社会疫学の枠組みである基本的原因論を紹介し、疫学研究を推進し、ある重要な点で、他のものよりも深く、表面的ではない原因、特に健康の社会的決定要因のカテゴリーと取り組むことを期待している。ゴールドバーグは、現在使われている因果関係の概念を分離し、倫理的な意味を導き出し、健康の社会的決定要因の重要性を認めた後でもメカニズムを理解することの重要性は変わらないといった批判をバランスよくレビューしている。また、ゴールドバーグは、「根本的な原因」に言及して、その原因が（例えば、手厚い福祉制度によって）解決されたとしても、なぜ健康格差が続くのかを説明することの難しさを指摘している。

第7章では、「原因」という重要なテーマが続き、フェデリカ・ルッソは、「原因」の唯一の真の意味を捉えた理論を推進しようとする哲学的な努力が、潜在的に困惑させる範囲であることに対して、公衆衛生がとるべき妥当な姿勢として多元主義を動機づけている。ルッソは、この因果関係多元主義の立場は、哲学的に擁護可能であり、実際、どの候補よりも優れていると同時に、言語的な議論に気を取られることも、どのアプローチへのコミットメントにも制限されることもない、公衆衛生の文脈に実際的に有用であると論じている。

公衆衛生は何よりも実践的な学問であり、第2部（理由と行動）の6つのエッセイは、概念的な問題と実践的な問題との間の交差を探求する。このパートでは、証明的な理由に焦点が当てられているが、非エピステーミックの価値がほぼすべての章に入り込んでおり、それ自体が公衆衛生の哲学についての重要な観察である。チャドウィン・ハリスは、第8章で外的妥当性に取り組み、このパートを締めくくった。外的妥当性は、それが何だろうかは明らかだろうかのように議論されることが多いが、たとえ立証が困難であったとしてもである。Harrisは、外的妥当性に関するいくつかの一般的な仮定が正当化しにくく、互いに緊張関係にあることを示す。特に、トレード・オブ・ビュー（内的妥当性と外的妥当性の間にトレード・オブがある）と前提条件ビュー（内的妥当性は外的妥当性の前提条件である）の間が顕著である。Harrisは複雑な文献を評価し、この滑りやすい概念が生み出しかねない、よりひどい方法論の誤りを回避するのに役立つニュアンスを提供している。

第9章では、予測的な問題から公衆衛生における説明の空間へと移り、オラフ・ダンマンが「なぜ」という問いに関する哲学的な文献を要約し、そのアウトプットが公衆衛生実践に役立つかを疑っている。その代わりに、彼は公衆衛生において説明が果たす役割を、科学的、正当化的、方法論的、展望的という4つのパートに分類して提示した。そして、科学的な説明だけが真の説明とみなされるという反論に説得力をもって対処している。公衆衛生にとって、このような制限的な考え方は、実践の妨げとなり、また欠陥であり、したがって理論的にも容認できない。

エビデンスに基づく医療（EBM）は、過去数十年間、臨床医学の実践に劇的な影響を及ぼしてきた。第10章では、Mathew MercuriとRoss E. G. Upshurが、その弟分であるエビデンスに基づく公衆衛生（EBPH）を考察している。彼らは、両者の発展をたどることで、両者の関係を明確にし、EBPHに厳しい問いを投げかけている。彼らのアプローチはバランスが取れており、エビデンス運動が公衆衛生に根ざしており、その文脈でいくつかの強みを持っていることを認識している。しかし、公衆衛生の現実には、エビデンス運動はあまりにも制限的であると主張している。彼らは、マスク着用とCOVID-19の研究によって、そのケースを効果的に説明している。

データとエビデンスとの関連で、プロフーリングが第11章の焦点である。Winnie Maは、警察による人種差別を一般的に軽んじる見方と、公衆衛生や医学的な文脈における差別の許容をめぐる不確実性とを対比させている。特に、Katherine Puddifootの最近の研究に対して、彼女は、ステレオタイプにする理由としない理由の両方があると論じている。Maは、Puddifootの姿勢を大筋で支持し（ある点では異なるが）、Maの貢献は、この「ミックスバッグ」分析を医療と公衆衛生の文脈に拡張するものである。これらの文脈では、プロファイリングに対する賛否両論があり、それはポリシングの文脈で作用するものとは異なる、とMaは主張する。これらを明らかにすることで、医療や公衆衛生においてプロフーリングが実りある形で使用され、かつその悪質な使用を避けることができるという、厳密で洗練された、非常に有用な分析を提供している。

デレク・W・ブラヴァーマンは、第12章で、ビッグデータを公衆衛生に利用する機会とリスクについて考察している。彼は、この分野で最も重要なビッグデータの手法を説明し、4つの問題点を挙げている：価値の役割、プライバシー、不透明さ、健康格差。これらの問題はいずれも一般的なビッグデータに特有のものではないが、それぞれが公衆衛生におけるビッグデータ手法の適切な開発と適用に関連するものである。Bravermanは、ビッグデータの主張とそれに対する反論を批判的に紹介し、最後にオミックス研究への応用を論じている。

関連するテーマとして、第13章では、Thomas GroteとAlex Broadbentが、機械学習（ML）の公衆衛生への応用の可能性と実際から生じる哲学的な問題について論じている。しかし、GroteとBroadbentは、COVID-19をきっかけに、データ科学者や主要なML研究グループが疫学や公衆衛生に関する関心に真剣に取り組むようになり、MLの応用が急増することを予測している。彼らは、MLとヘルスケアに関する入門書を提供し、次にいくつかの問題群を分けている： 健康モニタリングと監視のためのML、公正さ、プライバシー、そして、新しい技術だけでなく新しいアクターによって推進される公衆衛生研究自体の性質の変化-彼らは「Googlization」と呼ぶプロセス-である。彼らは、哲学的な考察は、MLの認識論的側面とその発展の政治経済の両方を包含する必要があると結論付けている。

第3部（分配と不平等）では、政治経済と政治倫理が主役になる。公衆衛生は、そのルーツである19世紀から、社会の中で最も悪い人たちの健康上の運命と、より良い人たちの運命との対比に動機づけられてきた。現代では、臨床医学へのアクセスは、このコントラストを説明する一部分に過ぎない。そして、生活環境のどのような変化が最悪の人々の健康を改善するのかに関心を持つことで、公衆衛生は必然的に社会、経済、政治などの領域に踏み込むことになる。平等な健康状態という出発点は、社会主義のユートピアと同様に、自由な自由と競争の前提条件であり、遺伝的な富がこれらの多様な視点の両方にとって忌み嫌われるのと同じように、理論的には、回避可能で不平等な健康分布の不公平さは、幅広い政治的視点によって共有されるべきものであるはずだ。もちろん、政治の現実は、このような理論的な共通点を反映しておらず、本編のいくつかの章が示すように、多くの示唆を与えている。

第14章には、人間開発と能力協会の2016年大会で行われたマイケル・マーモットのアマルティア・セン講演のテキストと、2021年末の追記考察が掲載されている。マーモットは、単に「貧困線」以下ではなく、あらゆるレベルで健康が社会経済的地位を追跡するという事実、社会経済的地位と健康に関する因果関係の矢印の方向を確定することの難しさ、相対的不平等と絶対的不平等の関係、世界保健機関の「健康の社会決定要因および健康の公平性に関する委員会」の活動、根拠に基づく政策、健康の公平性に実際に変化をもたらす方法があるかどうかなど、彼のキャリアを通じての健康の社会階層についての知見とスタンスを明らかにしている。2021年のあとがきでは、WHOの委員会の余波と、もちろんCOVID-19のパンデミックについて振り返っている。

第15章では、メル・バートリーが社会経済的地位の概念について大胆な視点を提示し、時代遅れの概念であり、放棄すべきであると主張している。英国における社会階層測定の歴史的視点と、社会経済的地位という対象概念の系譜において優生学的思考が果たす役割を、個人の社会における機能が個人の能力や特性を反映するという機能主義的理解を通じて説明している。彼女は、社会的特性と経済的特性の混同を批判し、それらを社会階級、社会的地位（威信）、所得と富、教育に分解している。そして、それぞれの領域における不平等と公衆衛生の関係を探り、「社会経済的地位」という曖昧な表現に代わる、よりニュアンスのあるアプローチを提唱している。

第16章では、M. A. Diamond-Hunterが、公衆衛生における人種と人種差別について論じている。彼は基礎から始め、人種に関する様々な存在論的視点が、公衆衛生の文脈でこの概念を使用することに関係していることを論じている。また、「人種主義」のさまざまな意味について、公衆衛生との関連に特に言及しながら詳しく説明している。また、公衆衛生上の理由付けとして人種を使用する場合、少なくとも部分的には生物学的現実に関連していること、存在論的地位にかかわらず道具的価値があることなど、さまざまな正当化の可能性を区別している。また、人種差別を正当化することは不可能であり、放棄すべきであるとする立場についても考察している。また、人種差別を公衆衛生上の問題、つまり不健康の原因として理解する方法についても考察している。この慎重な議論は、これらの困難な概念と、さらに困難な根本的な現実を抱えながら、公衆衛生を進めるための選択肢について、有益な未来志向の分析によって完結する。

第17章では、セックスとジェンダーに焦点を当て、Avni Amin、Lavanya Vijaysingham、Jacqui Stevensが、健康調査における関連する盲点と偏見を指摘している。生物学的な性差も社会学的な性差も、どちらも健康状態の悪化に寄与しているにもかかわらず、健康調査では体系的に扱われていない、と彼らは主張する。セックスとジェンダーを混同し、男性の体を標準と考える傾向があり、さらに、セックスとジェンダーを中心とした研究の優先順位を決める資金がないことが、大きな害を永続させる。このガイドラインは、健康研究において、セックスとジェンダーが当初から優先されるべき領域を特定し、これを実現するための手段を特定することを目的としている。ガイドラインはその答えの一部である、と彼らは主張する。もう一つの戦略は、開発された既存の能力開発ツールの利用を改善することである。

そして、第18章では世界レベルの公衆衛生に焦点を当て、Sara L．M. Davisは、定量的な、つまりおそらくは客観的な健康指標の形成における政治の役割について考察している。デイビスは、指標の定義が、意図的かどうかにかかわらず、グローバルなパワーインバランスを行使する手段となり、グローバルな健康格差が生じることを論じている。確かに、健康格差の是正を意図しているのかもしれない。スイスのジュネーブやアメリカのシアトルで指標を考案している人は、タンザニアやガイアナでのパフォーマンスがいかに低いかを理解していないかもしれない。また、例えば、ジェンダーに基づく暴力を誤って表現するような、より意識的なバイアスが指標作成に働いている場合もある。それにもかかわらず、デイビスは、グローバルヘルス指標は多様な形で価値を持ち得るとし、だからこそ、健康擁護団体が指標を放棄するのではなく、その改善を主張し続けるのだと主張している。

第19章では、ジェレミー・ユードが、健康の安全保障化がどのように起こり、また起こっているのか、そしてそれが公衆衛生に何を意味するのかを説明している。あるもの「X」の安全保障化とは、Xを安全保障上の脅威として捉え直す過程と実践である。健康にとって、これは潜在的な利益をもたらす。すなわち、健康への関心と資源を集中させる一方で、安全保障の概念を人々の日常的な関心事を反映するように再調整する（人口の福祉よりも国際国境や経済の安全確保を重視する指導者の関心事だけでなく）ことができる。しかし、安全保障の強化が必ずしも最善の健康政策につながるとは限らない（環境主義の安全保障強化についても議論されている）。特に感染症に関しては、敵は外敵であるとする傾向があり、しばしば国家の孤立主義につながる。また、監視強化の根拠となり、軍国主義化を促進し、誰の安全が保護に値するかについて、疑わしい優先順位に従ってしまうこともある。そして、説明責任も脅かされる。

結果的に、健康が優先されているように見えても、その過程と実践は複雑で、慎重に扱われるべきものである、とユードは主張している。

Samantha Fritz、Tuhina Srivastava、Emily Sadecki、Harald Schmidtによる第20章では、北半球に焦点を戻し、米国におけるマイノリティである人種グループのCOVID-19が及ぼす不釣り合いな影響（ただし世界規模ではない）から、米国における分配的正義と健康について何がわかるかを検討している。アメリカの状況を深く掘り下げると、有害なCOVID-19の結果に対する感受性とワクチン接種率における、異なる民族のグループ間の不平等や異なる場所での不平等に、国家機関がどのように対処しようとしていたかが、かなり詳細に説明されている。対照的に、不利な状況に関する哲学的な研究については、一般的な調査が行われている。教訓は、実践的な公衆衛生は、記述された指標を用いて進められ、公衆衛生の他の領域にも適用できる可能性があるということである。もちろん、この結論は、第18章でデイヴィスが提起したさまざまな考察によって慎重に修正されなければならないが。

第4部（権利と義務）では、一般的な問題から病態に応じた問題まで、6つのエッセイを掲載し、本編を完結させている。

公衆衛生は、規範や指針として社会正義に深くコミットしていると思われがちである。マックスウェル・J・スミスは、第21章で、この広範な仮定が精査の結果、妥当なものだろうかどうかを問うている。彼のもっともな主張は、この考え方が十分に明確である場合にのみそうなるのであり、さらに、社会正義へのコミットメントは、そのような明確化なしには、意見の相違、混乱、さらには害をもたらすかもしれないというものである。スミスは、まず正義の概念そのものを明晰に分析し、正義とは、個人が自分にふさわしいもの、つまり道徳的な権利を有するものを、その権利の強さと範囲に比例して与えられるときに存在するものであると説明する。彼は、分配的正義、関係的正義、手続き的正義を区別し、分配的正義の対象や通貨（福祉、機会、能力、資源）についての様々な概念と、分配の目標パターン（最大化、平等、優先、充足）を対比させる。このような背景から、スミスは公衆衛生における社会正義について、健康の公平性、機会の平等、能力、幸福、構造的公平性、功利主義に関連するさまざまな概念を詳述していくことになる。また、グローバル・ヘルスという無視されがちな文脈についても考察している。

第22章では、マイケル・ダ・シルヴァが、権利が健康、公衆衛生、ヘルスケアに関連する複雑な方法を取り上げている。健康との関連で主張される権利は、しばしば国家やその他の行為者が何かをしたり提供したりする義務や、その義務を果たさない場合の説明を意味する、あるいはそのように受け取られる。このような主張を正当化するものは何か？ダ・シルヴァは、健康に対するどのような権利があり、それがどのような主体に対してどのような義務を課すのかについての意見の対立の藪の中を、注意深く道を切り開いていく。そして、哲学的に（単にレトリックとしてではなく）有用な個人の健康権という定式化は、集団の健康という道徳的優先事項を認識することができるかという疑問によって、それを実現する。健康に対する権利、医療に対する権利、公衆衛生に対する権利の根拠を検討した後、望ましいアプローチを概説する。健康に関する権利について満足のいく説明をするためには、少なくとも集団の視点についての考察を含む必要があり、実体的権利と手続き上の規定の両方を含む必要があると彼は主張している。

第23章では、公衆衛生と障害者の間の危うい関係に注意を向けている。アニエス・ベルテロー=ラファールは、公衆衛生が障害の生物医学的側面を認識する一方で、人々を障害者たらしめる社会的側面やその他の関係的側面を無視しているため、障害者の利益を十分に満たしていないと主張する。もし、公衆衛生が障害の軽減や除去を目的とするのであれば、長期的に障害を持つ個人に対して何をすべきなのだろうか。この「公衆衛生と障害者の権利」の議論の背景には、現代の資本主義、能力主義、健康の生物統計学的理論が組み合わさって障害者を疎外するようになったという主張がある。批判的障害学やアクティビズムに即して展開されるのは、障害は実は社会的抑圧の一形態であるという見解である。ベルテロー=ラファードは、まず障害者であることの道徳的経験を中心に据え、その知識をすべての人に外挿することで、公衆衛生と障害者コミュニティの間に共通基盤を作る障害者正義の概念に向けて、誰もが生涯のうちに一度は障害者になることを指摘している。

第24章では、ケバドゥ・メコンネン・ゲブレマリアムとリトゥ・サダナが、正義への関心が、世界中で高まっている懸念である人口高齢化にどのように関わっているかを取り上げている。各国では高齢者の数が増加しており、世界の高齢者の多くは中低所得国に住むことになる。社会も国際機関も、より多くの高齢者をサポートする準備が整っていない。そして、高齢者のニーズにどう応えていくかが、最も重要な課題の一つとなっている。彼らは、異なる年齢層の利益を比較検討する視点とライフコースの視点を対比し、両者が分配的正義の2つの主流概念である運の平等主義および幸福主義に結びつくと主張する。最後に、グローバルな国家社会が高齢者のニーズにどのように対処していくかについて、将来起こりうるシナリオを分析している。

第25章では、公衆衛生の観点から考察されたがんの機微が述べられている。Anya Plutynskiは、ここ数十年の研究費の大部分は、基礎科学、臨床科学、医薬品開発に集中していると指摘する。米国では、健康研究費のうち公衆衛生研究に占める割合は、1～5%程度と推定されている。プルティンスキーは、がんに関する公衆衛生研究が直面する哲学的な問題、すなわち因果関係の本質、それを発見するための最善の方法、証拠不十分、価値のトレードオフについて詳しく説明している。その過程で、人種とがん死亡率をケーススタディとして、健康格差がどのように生じるかを明らかにする。

最後に、第26章では、クリステン・ヘスラーが、公衆衛生、人権、哲学の関係を考察している。彼女は、公衆衛生と哲学はともに変革の最中にあると考え、公衆衛生への権利に基づくアプローチの見通しについて楽観的である。人権と公衆衛生を非伝統的に理解し、その概念的枠組みを適切に進化させることができれば、このようなことは起こり得るだろう。権利の側では、社会的、経済的、文化的権利を人権の共通理解の中に含めることを意味する。そして、公衆衛生は、権利の保護を効果的な介入に対する潜在的な障害としてではなく、公衆衛生の使命の一部として捉えなければならない。

このように、本書は、公衆衛生と哲学における深遠な変容を認識しながら、楽観的な気分で終わる。読者がこのハンドブックを、時に刺激的で、時に有益なものと感じてくれることを願っている。

1 公衆衛生における公衆

ジョン・コグゴン

哲学、公衆衛生、公衆衛生における公衆を枠にはめる文脈の意義

本書の各章に見られるように、公衆衛生の哲学は、調査、分析、理解の多様なポイントやソースを包含している。例えば、社会存在論、因果関係論、認識論などから、公衆衛生のダイナミクスが何であり、なぜであり、どのようにあるのかを理解する手段に関する疑問が含まれる。各章はまた、物事のあり方を説明する方法、社会倫理と正義、そして法律、道徳、政治哲学のような分野の中で健康についての問題に取り組むことも扱っている。また、政治学、行動経済学、心理学などの学問分野を通して健康を研究することで、実務家、研究者、政府部門、公共企業体など、さまざまなアクターがどのように行動し、意思決定すべきかという方向性を示している。

これらの広範な基盤や分析形態は、公衆衛生の哲学における明確な探究分野や、より広く知識、理解、推論の明確な構造に由来しているかもしれない（Venkatapuram and Bibby 2018）。とはいえ、それらは重なり合い、交錯する明確な可能性も持っている。そして、それらが生み出す多種多様な「ある」と「べき」の問いは、公衆衛生の研究、政策、実践に蔓延している。私たちは、心臓病の発症原因に関する理解を深めるために、疫学研究を計画するかもしれない。あるいは、社会科学の手法を使って、さまざまなコミュニティ、グループ、またはパブリックがどのように定義され、どのように健康の良し悪しを理解されるかという問題に取り組んでいるかもしれない。あるいは、不健康な体重の割合を減らすために、どのような（もしあれば）規制の方法が正当化されるかを考えているのかもしれない。このような例や、他にも挙げられるかもしれない例において、公衆衛生活動が重要であるのは、3つの点が重なっているからだ。第一に、健康（それが何を意味するかは別として）は重要だからだ。第二に、公共的な（それが何を意味するかは別として）レンズを通して健康を見ることが重要であるためだ。そして第三に、公共的な（それが何を意味するかは別として）メカニズムを通じて健康に対処することが重要だからである。本章では、公衆衛生において公衆に焦点を当てることの特徴は何かを探ることで、これらの点に関連するいくつかの重要な問題を明らかにすることを目的としている。

さまざまな考え方が生まれる可能性があるため、ここではまず、「What makes health public?」（何が健康を公共化するのか？）という問いを探求した書籍における私自身の概念分析に言及する。(Coggon 2012）。その著作では、特に健康、公共、公衆衛生の概念について検討した。私は、公衆衛生という概念について論じたり関わったりしているさまざまな資料の中で、公衆衛生が複数の異なる意味や機能を持つものとして定義され、特徴づけられ、扱われていることがわかったと主張した。私は、これらを以下のように要約して表現した：

• 1 政治的手段としての公衆衛生：この意味で、「公衆衛生」は重要な目的として使用され、政策を策定するための（と思われる）強い、あるいは説得力のある理由を示している。ここでは、この用語は、社会的使命、社会理論、または自然な善の概念を意味すると見なされることがある。[…]
• 2 政府事業としての公衆衛生：政府の機能として、公衆衛生は、特定の保健機関の能力または責任に関連するものとして狭く理解されることもあれば、健康に影響を与えるあらゆる政府権力として広く理解されることもあり、あるいはこれらの両極端の間のどこかである
• 3 社会基盤としての公衆衛生：この意味で、公衆衛生は、それにもかかわらず公共的な性格をもつと表現されるかもしれない健康に対する[…]国家以外の責任に関して、社会の組織を表すと考えられる
• 4 専門的事業としての公衆衛生：公衆衛生は、ここで専門的アプローチに言及する[…]例えば、専門家の実務能力の範囲[…]、専門家の持つ専門知識の性質、またはその仕事が健康に関連していることに言及する
• 5 盲目の受益／害としての公衆衛生：公衆衛生は、集団の中で起こりうる受益または害を表す修飾語として用いられることがある[…]害を受けた（または受益した）人々の具体的な身元が不明である特定の害の事例を示すために[…または]事前には最終受益者が不明である事例を示す[…]
• 6 結合した受益者としての公衆衛生：ここで「公衆」は道徳的、「連帯的」な意味合いを持つ[…]
• 7 国民の健康としての公衆衛生：この[…]は、総体として、あるいは分布に言及して、国民の健康を指す[…]

(コゴン 2012: 46-47)

公衆衛生のこのような意味と用途の範囲は、公衆衛生における公衆の分析がいかに広範なものだろうかを示している。公衆衛生は多くのことを意味し、複数の考え、時にはイデオロギーさえも暗示したり誘発したりするために使用される。説明的な理由から、本章の分析では、公衆衛生における公衆を考える際に、より記述的な「ある」質問と、より規範的な「べき」質問の区別を明確にしていくことにする。しかし、実際には、記述的な考察と規範的な考察が融合することで、公衆衛生を理解する上で哲学的な分析が不可欠となっている（Harper et al.） 実際、公衆衛生のコミュニティでは、政治理論に根ざした考え方とアクティビズムとの結びつきは、長く、かなりの遺産となっている。そしてそれらは、公衆衛生の哲学と実践の議論と必然的に関連性を持ち続けている（Mackenbach 2009）。さらに注目すべきは、より広範な哲学的文献の中で、公衆衛生という考え方は、長い間、批判的な議論のためのストック例を提供してきたことである。例えば、公共財の概念の分析（Geuss 2003参照）、あるいは国家によるパターナリズムや、自動車のシートベルト着用やオートバイのヘルメット着用義務化、麻薬などの物質の禁止、タバコの使用制限や禁止などの政策の正当性（あるいはそうでないか）に関する疑問（Conly 2012、Feinberg 1989参照）。

このような異なる要因や規範的関心の源泉の集大成が、特に公衆衛生倫理の範囲と内容に表れている。公衆衛生倫理は、専門家の価値観、社会活動家や政府の目的、そしてより「純粋」で抽象的な哲学的探求のポイントにまたがっている（Jennings 2003）。過去数十年の間に、本書の寄稿者全員がその発展に貢献し、また貢献している、個別の研究分野、実践的な分析分野として出現してきた。ナンシー・キャスは 2000年頃、この分野が独自の分野として形成されたことを説明している。それ以前は、公衆衛生に対する哲学的関心の大半は、健康増進の課題、HIVとAIDS、資源配分のさまざまな方法の根拠に関する特定の問題に広く含まれていたとKassは指摘する（Kass 2004）。重要で影響力のある研究は、Critical Public Healthやその前身であるRadical Community Medicineなどの雑誌に掲載された作品に代表されるように、公衆衛生コミュニティ（広義）の中から存在していた（Bunton and Wills 2004）。しかし 2008年に創刊された『公衆衛生倫理』のような学術誌の登場や、学会、教科書、モノグラフ、論文など、学術的な注目の高まりとともに、哲学者のための、哲学者による公衆衛生哲学の時代が到来したと言えるかもしれない。

本書は、公衆衛生における哲学のより良い統合が必要であり、公衆衛生の哲学は哲学者のためだけでなく、哲学者によるものであるべきだという懸念に突き動かされている。しかし、公衆衛生倫理のような学問の公式化は、まだ約束された牽引力を得ることができないでいる。本章で示したいように、公衆衛生倫理は、哲学的枠組みやイデオロギー的コミットメントに照らして評価されるべき前提、規範、および理解をも生み出してきたのであり、それ自体が特定の管轄区域や文化に固有のものである。これらの事柄は、公衆衛生において公衆が行うべき仕事について、より良い哲学的考察を行う必要性を強調している。関連して、これらの事柄は、現象または現象群としての公衆衛生に対する哲学的探究の出発点が、いかに中立的なもの（位置づけがないという意味において）でないかを明らかにするものである。公衆衛生の哲学は、特定の人間社会と政治的共同体に不可避的に組み込まれている。

公衆衛生倫理の方向性に関するKassの予測に沿うように、過去20年間、私たちは、正義をもってグローバルヘルスを達成する方法について、強力かつ厳密に議論された立場を目にしてきた（例えば、Gostin 2014; Gostin et al. 2019を参照）。とはいえ、本巻の編集者の一人であるスリダール・ヴェンカタプラムは、哲学の進歩がリアルワールドの改善と一致していないと主張している：

哲学者とグローバルヘルス政策の立案者、実践者の特異な失敗は、何百万人もの人間の死を防ぎ、国内および国を超えて良好な健康のための条件を作り出すための道徳的動機、すなわちできる人々の意志を作り出し、それを生み出すことに失敗したことである。資金提供者を含む主要なグローバルヘルス関係者は、公平性へのコミットメントという最低限の概念さえ共有していない。

(Venkatapuram 2021: 178)

こうした点を踏まえ、私はイギリス（より具体的にはイングランド）を拠点とするイギリス人、男性、中年、中流階級、白人、法学者として執筆していることを明記しておかなければならない。私の考えの大部分は、イギリスの政治制度と法制度、そしてその制度的・規範的裏付けである、議会制自由民主主義、（公衆衛生を含む）政治的委譲の領域、提供時に無料でアクセスできる医療サービス、コモンロー制度などの文脈と構造的規範によってもたらされる。私は、国民の健康に貢献し、促進することを目的とする組織と仕事をしている。そして、私自身の位置づけからくる限界と、Venkatapuramが嘆くより広い構造的な限界の両方を認識している。同時に、私の研究が、他の管轄区域やシステムでの分析を容易にするためにどのように適応されたかを知ることができ、嬉しく思っている（例えば、Kumar 2020a、2020bを参照）。したがって、このことが、イギリスを中心とした読者を超えて、以下の内容に有用性があることを示すものであることを、正当な修飾と注意をもって望むものである。

公衆衛生という概念にアプローチする際、私は哲学者のMarcel VerweijとAngus Dawsonによる論文「『公衆衛生』における『公共』の意味」（Verweij and Dawson 2007）における精緻な概念分析に特に影響を受けている。VerweijとDawsonは、影響力のある一連の公衆衛生の定義を確認し、そこから2つの特定の懸念を抽出している。それは、集団の、あるいは集団間の健康影響の研究、異なる集団や下位集団がどのように、そしてなぜ異なるレベルの（不健康な）健康を享受・享受するのか、集団レベルの介入の影響を見ること、などである。あるいは、公衆衛生における公衆は、集団行動や社会的調整の方法に焦点を当てることができる。すなわち、健康を保護し促進するために、「社会として何をするか」、あるいは「社会の組織的努力」がどのように機能するかということである。これは、国民の健康に対する政府の責任という意味もあるが、非政府の活動家の活動という意味もある。この「公共」の第二義は、その焦点を政府の公衆衛生活動に限定するものではないが、一方では、健康に対する集団的で共有された責任と、他方では、健康に対する責任が個人的または私的な問題に留まる私的領域との境界を意味する。このような「公共」をめぐる異なる考え方は、社会的、制度的、政治的、科学的な文脈の重要性を反映し、また反省している。

これらの考え方は、本章の次の部分でより具体的に説明する。しかし、このような分析が行われる際の概念的・規範的な課題を想定し、公衆衛生における「公共」の考え方について、批判的・哲学的な文献から2つの否定的な意見を提示して、この部分の議論を終えるのは有益である。どちらも英米の管轄区域に関連する自由主義的な伝統から生まれたものであり、上述のように公衆衛生倫理の分野が正式化される以前から存在していた。一つは公共の存在論に関するものであり、もう一つは公共に対する行動の正当化に関するものである。

集団としての公衆とその健康という考え方に関連して、1987年の『バイオエシックス』誌の創刊号には、「エイズ、ゲイ、そして国家の強制」と題するリチャード・D・モアの論文が掲載されている（モア 1987）。モーアは、公衆衛生という言葉には正当な「比喩的な使い方」があるかもしれないが、文字通りの意味での公衆衛生は存在しないと主張した：

公衆衛生という文字通りの意味は存在しない。公衆が健康であると言うのは、7という数字に色があると言うのと同じで、そんなものはそのような属性を持っていない。あなたは健康でありもすれば、それを欠いてもいるし、私も健康でありもすれば、それを欠いてもいる。なぜなら、私たちそれぞれには、機能するかしないかの臓器を持つ体があるからだ。しかし、同様に人として構成された公衆という集合体は、機能するとか失敗するとかの臓器を持つ体はない。 (モーア 1987: 96)

モアの視点は、適切な記述方法に関する問題を提起する。「国民の健康」や「集団の健康増進」といった表現を、（単なる）比喩以上の意味をもって用いることができるだろうか。そして、政策アプローチや正当化の枠組みをどうするかというさらなる疑問も生じる：健康介入は、集団保健の枠組みを通して正当化できるのか？

モアの立場は、社会的存在論に対するリベラルな懐疑の要素を表しているのかもしれない。これらは、ペトル・スクラバネクの著作でより強く見ることができ、公衆衛生における第二の公共という意味に挑戦している。Skrabanekは、政府や専門機関が公衆衛生を推進することの規範的妥当性を論証することを目的としている。1990年代半ばに書かれたこの著作は、特徴的な辛辣な口調で、「強制的健康主義」という考え方を提示し、攻撃している。Skrabanekの枠組みでは、一般に（公衆）健康介入として提示されるものは、現実的に危険で哲学的にいかがわしい政治イデオロギーの仮面に過ぎない。危険で怪しげな思想の根源は、スクラバネックによれば、健康という概念にある。彼にとって、健康は必然的に規範的なものであり、国家や専門家のエリートではなく、個人によってのみ適切に定義される（Illich 1995も参照）。スクレイバネクはこう主張する：

健康は、愛や美や幸福と同様に、形而上学的な概念であり、客観化の試みから逃れられる。健康な人は、心気症でない限り、健康について考えることはないが、厳密に言えば、それは健康の証ではない[…]。

(スクラバネク 1994: 15）

Skrabanekの分析によれば、健康を政府の政策や制度化された専門的活動の問題とすることは、「政治的な病気の症状」である（Skrabanek 1994: 15）。彼は、健康は専ら主観的な現象であると主張する（Sen 2004と対照的）。つまり、健康という特定の概念に固執し、それを保護しようとする政府や専門家のヘゲモニーは、実際には特定の隠れたイデオロギーに目をつけ、それを強制していることになる。このことは、他の、それほど有効ではない善の概念化、そしてスクレイバネクにとって重大なことだが、個人の自由という非常に広範な理解を犠牲にすることになる。このような考え方に従えば、国民の健康のために「社会として」なすべきことは、政府や専門家のような制度的アクターの指示の外で機能している個人主導の活動の集積を超える、ごくわずかなことである。

公衆衛生における公衆が、哲学的に首尾一貫した、合法的に生産的な仕事をするのであれば、公衆の健康について考えること、あるいは健康を保護・促進する上での政府やその他の社会的アクターの位置づけについての考え方に対するこの種の挑戦にどう対応すべきかを考える必要がある。本章の次の部分では、3つのセクションを通じて、公衆衛生における公衆とは何か、あるいは誰なのかという概念的かつ実践的な問いに取り組んでいる。

公衆衛生における公衆とは何か、あるいは誰なのか？

本章の前半では、公衆衛生における公衆をどのように特定しようとも、その理解は、その問いに答えるためにとる批判的あるいは方法論的アプローチと同様に、実践的な文脈に依存することになることを明らかにした。これは当たり前のことを述べているように見えるかもしれないが、公衆衛生科学、実践、政策のすべてに対するその意味合いは、説明する価値があり、本書全体の重要性を支えている。すでに述べたように、文脈とアプローチは、私たちが公衆衛生の枠組みで何をすることができるか、あるいは、何かを公衆衛生の問題とすることにどのように、なぜ抵抗を感じるかに直接影響する。

以下の3つのセクションでは、公衆衛生という考え方に哲学的な一貫性があるのかどうか、また、その考え方を用いる際に、どのような規範的、評価的な考慮が必要になるのか、つまり、「公共」、あるいは「ある公共」、「公共である何か」に焦点を当てることで何が得られるのかを説明する。公衆衛生の観点では、誰が、何が、明確に識別されるのだろうか。健康や健康に影響を与える現象が、どのように、なぜ、あるいはどのような方法で共有される関心事なのか（この点については後述する）という疑問を抱くことなく、公衆衛生における公衆が何かを意味するためには、その疑問を支えるポイントに関係することを前もって規定することができる。「公共」のレンズを通して健康を見ることの概念的な一貫性と実際的な良さについて、肯定的な答えを導き出す方法は様々である。例えば、Alex Moldらは、公衆衛生における公衆を3つの次元で概念化している： 「人々の集まりとして、行動のための空間として、そして一連の価値観として」（Mold et al. 2019: 7）。以下では、私も3つの次元を横断して見ていく。これらはここに挙げた3つと対応しているが、完全に重なっているわけではない。まず、集団レベルで健康を観察することによって、私たちは何を明確に学ぶことができるかに注目する。次に、「公衆とは何か」という概念的な問題を考える。そして最後に、公共性という概念について、政治的・法的な枠組みを提示する。それぞれの事例において、見出される可能性のある長所や一貫性、そして課題や問題点を説明することを目的としている。

多様な公共性の健全性

健康は一般市民が持ち得るものではない、というモアの主張は前述したとおりである。この立場は、健康は有機的な存在の特性であり、公衆はせいぜい健康を享受する（あるいは病気になる）ことができるのは比喩的なものに過ぎないという考えに根ざしたものであった。公衆衛生哲学のパイオニアであるブルース・ジェニングスは、モアが警戒しているような意味で、公衆を自然現象として扱うことに同様の問題があることを強調している：

社会的に構築された架空の生命世界とは対照的に、公共をあたかも自然のもの、つまり独自の利益、ニーズ、存在を持つ有機的な全体だろうかのように考えている。社会的現実を物質的または自然的現実だろうかのように扱うことで、理論家はその実体に、人間に仮定される道徳的、法的、およびその他の規範的特性を仮定することになる。公共は、権利、利益、義務を有する。危害を加えたり、傷つけたりすることができる。

( Jennings 2007: 54)

このような見解から、「国民の健康」などという表現を使うのは全くの誤りであると言えるのだろうか。この問いに「ノー」と答える一つの方法は、集団の健康科学において何が特徴的に学ばれるかを見ることである。つまり、集団の健康、つまりさまざまな公衆の健康を見ることによって、どのような教訓が得られるかを考えてみるのである。

基本的かつ（Harper et al. 2010とは明らかに対照的な）記述的なレベルでは、集団間の健康動態を研究することによってのみ、さまざまな健康関連現象を観察することができるため、集団の健康を研究することに興味を持つかもしれない。このような現象には、疾病の因果関係に関する推論や、異なる集団やコミュニティの間での疾病の発生率の違いに関する観察が含まれるかもしれない。このような集団や集団レベルの理解は、健康保護と改善のための代替的なアプローチへの道を開くことになる。MohrとJenningsのそれぞれの警告に反映されているように、リベラルな政治哲学と社会倫理学では、公共または「社会」が、公共が構成する個々の人々から意味を持って区別され適用されるものとして存在するかどうかについて、長年にわたって意見の相違がある。集団レベルで健康を見ることによって、どのように区別された理解が得られるかを明らかにするための代表的な参考文献は、疫学者Geofrey Roseの論文「Sick Individuals and Sick Populations」（Rose 1985）である。

Roseの分析は、健康状態とその原因に関する説明的な目的と、彼の考えが社会政治的な意味を持つことから、批判的で政策的な目的の2つの目的がある（これについては後述する）。第一の説明的な目的について、Roseは、集団間の健康動態を見ること、つまり異なる集団間で疫学研究を行うことで、いかに新しい理解が得られるかを論じている。例えば、1つの集団の中の個人だけを見たり、臨床医学で観察されるような個々の危険因子を参照したりしても得られない、病気の原因に関する洞察を得ることができる。この点を、因果関係やタバコの健康被害に関する私たちの理解をもとに説明している：

もし誰もが1日に20本のタバコを吸うなら、臨床研究、症例対照研究、コホート研究のいずれもが、肺がんは遺伝病であると結論づけるだろうし、ある意味ではそれは正しい。

(ローズ 1985: 32)

しかし、喫煙者と非喫煙者という2つの集団に注目することで、私たちは斬新で異なる理解を得ることができる。喫煙者の集団に見られる高次の疾患は、喫煙が原因であることを検討するきっかけとなる。Roseは、異なる集団から得られる異なる理解によって、病気の頻度や発生率が異なる集団間でどのように、なぜ異なるのかについて推論することができると説明している。例えば、「なぜフィンランドの男性は血清コレステロールの平均値が高いのか」という疑問に対して、日本の男性と比較すると、より簡単に答えられるようになる、とローズは説明する。それは、フィンランドの男性の多くが、日本の男性よりもはるかに多くの脂肪を食べているからだ。

つまり、健康（と病気）を集団レベル、つまり「国民の健康」で見ることで、人々の健康への因果的な影響や、異なる集団間での健康レベルの格差について推論することができる。このような個人を超えたレベルの分析は、個人を個人として観察し比較することでは引き出せないような洞察をもたらす。そうすることで、非常に重要なことだが、個人における不健康の上流の原因を特定することができる。つまり、個人における不健康の「原因の原因」を特定することができる。例えば、社会的慣習によって決定される建築環境が、個人の体脂肪率の上昇につながる可能性があることがわかる。そして、その結果、集団内の個人において、2型糖尿病や心疾患などの疾病の発生率が高くなる可能性があることがわかるかもしれない。さらに、集団レベルの分析では、例えば塩分の摂取量が多いとか、スタチンを使用しているといった、健康に影響を与える要因を観察することができる。しかし、個人レベルでは、その影響は、ほとんどの低リスク者（つまり、病気になりやすいという臨床症状を示していない人）には無視できるか見分けがつかないかもしれない。

このような意味で、個人の健康だけでなく、公共の健康を見ることには重要な意味と価値がある。今のところ、これにはパブリックの再定義は必要ない。しかし、集団の健康（モアの言葉を借りれば「公衆衛生」）について語ることは、単なる比喩的な価値以上のものをもたらすのである。さらに、より健康的な、あるいはより健康的でない原因、たとえば（公共）空間について語ることも可能になる。ここでも、空間そのものが「健康的」であるという、文字通りの意味ではなく、環境が人々の健康の機会や結果にどのような影響を与えるかを示すことが可能である。

そこで、社会疫学と健康の社会的決定要因の領域に入っていくことになる。世界保健機関（WHO）は、これらを非常に広義に定義している：

健康の社会的決定要因（SDH）とは、健康上の結果に影響を与える医療以外の要因のことである。SDHとは、人々が生まれ、成長し、働き、暮らし、年を重ねるための条件であり、日常生活の条件を形成する、より広範な力とシステムの集合体である。これらの力やシステムには、経済政策やシステム、開発課題、社会規範、社会政策、政治システムなどが含まれる。

SDHは、健康格差（国内外における健康状態の不公平で回避可能な差異）に重要な影響を及ぼす。あらゆる所得水準の国において、健康と病気は社会的勾配に従っており、社会経済的地位が低いほど健康状態は悪くなる。

(世界保健機関, n.d.)

不）健康の社会的決定要因には幅広い範囲があり、その中で公衆衛生学者は、例えば、健康の法的、商業的、政治的決定要因といった異なる側面に焦点を当ててきた（例えば、それぞれ、Gostin et al.2019; McKee and Stuckler 2018; Ottersen et al.2014を参照）。

このセクションで議論される考え方は、健康科学が優勢である。したがって、特にエビデンスに基づく実践と政策の考え方において、科学的中立性や客観性が強くアピールされていることを考慮し、注意を喚起するために、私は修飾されたメモで締めくくろう。私たちは、集団レベルの理解の明確な重要性を受け入れることができるし、そうすべきだと主張する。しかし、そうすることで、（社会）疫学における観察が純粋に記述的なものであるという考え方に異議を唱えることができるだろう。規範的な考え方は、健康という概念そのものから必然的に生まれる（Coggon 2012: Chapters 1 and 11）。また、Sam Harperらが示したように、健康データを表現するために選択される測定値は、それ自身の（しばしば暗黙の）価値判断に基づいている（Harper et al. 2010）。さらに、WHOは、健康の社会的決定要因の特徴づけに規範的な用語を持ち込み、不公平や不当な差異を明らかにすることを求めている。また、政策の実施に目を向けると、Roseは、「予防のパラドックス」という考え方の中で、究極的に規範的で社会政治的な別の課題を明らかにしている。集団レベルの規範転換的な介入が、政策手段を通じて低リスクの個人をも包含する場合、規制負担を通じてこれらの個人にコストを課すことになるが、これは特定の個人のケースにおいて（証明できる）利益をもたらさない、あるいはわずかな利益しかもたらさないかもしれない。例えば、心臓病の発症率を下げるために食生活を変えるという、リスクの低い人々を対象とした施策は、集団レベルでは明らかに効果があるが、その施策の恩恵を受ける個人を特定することは不可能であることが判明する可能性がある。このように、公衆衛生における公衆の分析は、集団衛生研究のユニークな洞察と理解に注目することは良いことだが、公衆と公衆であるものの考え方の規範的な作業にも注目する必要がある。これらについては、以下の2つのセクションでそれぞれ取り上げる。

公共、公共、コミュニティ、断片化

ジェニングスは、上記の文章で、「公共」の再定義された理解に対して反論している。しかし、これは公共として分類される主体に対する概念的・実践的な厳密性を排除することを意味するものではない。実際、彼は、政治的共同体として認識されるものを生み出す共有の関心事の束縛によって形成される「公共」として考えられる集団の概念について、特に強力な概念を特定している。彼は、このような観点からアイデアを組み立てている：

共有された目的や問題は、多数の人々にとってたまたま重なり合った個々の目的や問題と同じではない。もちろん、それは個人や小さな集団の一員としての個人に影響を与えるが、構造化された社会的全体としての個人の集団である「民」の構成にも影響を与える。個人の集合体は、このように共通の目的や問題を認識できるようになったとき、民衆、公共、政治的共同体になる。このような政治的理解と想像力を持つことができるのは、私が行動と呼ぶものの間の動的な相互作用に大きく関係している。

( Jennings 2007: 48)

ジェニングスの主張は、市民的共和主義の思想に根ざした公衆衛生の哲学を私たちに促している。しかし、ここでの彼の主張は、より一般的なものであり、Skrabanekのようなリバタリアニズムのシステムから、高度な集団主義的政治システムまで、幅広く適用することができる。ここで重要なのは、どの政治体制が優れているかということではない。むしろ、「構造化された社会的全体」のアイデンティティを、時間を超えて共有し、認識するという考え方である。そのような集団は、政治的、法的な統治システム、そしてそれらの考え方が意味する特別な制度的地位を共有することによって結びつけられる。ジェニングスの研究は、社会学と政治科学の理解（Anderson 1991）から直接情報を得ており、法実証主義の理論（Hart 1997）に反映されている部分もあると思われる。本節で懸念される公衆衛生における公衆との関連において、ジェニングスの考えは、より肯定的であると同時に、より挑戦的な用語として提示されることがある。

より肯定的に言えば、政治的アイデンティティの共有と共通の目的という考え方は、健康に対する関心の共有を促進するものである。ある人の健康、あるいは健康を害する活動は、別の人、そしてその人が暮らす社会の制度の関心事である可能性が十分にあるのである。このような立場の根拠とその実際的な範囲は、必然的に政治的共同体の構造そのものに関する規範的な考えに基づいている（Coggon 2012: Chapters 7 and 8）。例えば、疫学調査から得られた社会的・制度的な疾病原因に関する証拠があれば、社会制度を再構築する責任を負うことができるかもしれない。

このような考え方に反して、2つの重要なレベルで困難な問題が生じていることがわかる。一つは、「内部」の問題である。国民を政治的共同体として理解する場合、例えば「イギリス人」、つまりイギリスの管轄内にいる人々を考えることができる。このような集団の中で、目的や問題を共有するという意識が不十分な場合、複雑な問題が生じる。これは、構造的条件や制度的慣行から、特定のグループやコミュニティが疎外されている、あるいは疎外されていると感じることがあるためであろう。あるいは、イギリスの移民政策の一環として「敵対的環境」を作り出そうとする最近の政府の努力のように、政治的・法的構造が「他者化」効果を積極的に生み出しているからかもしれない（Prabhat 2020）。

「外部」の視点からは、国民国家や連邦制の概念的・制度的な境界や、それらが許容する「構造化された社会全体」という考え方を超えたとき、政治的接続性に関連した別の問題が生じる。このことは、グローバルな相互接続性とグローバル・ヘルスの問題を考えるときに最も明らかになる。2011年に執筆したJennifer Prah Rugerは、ガバナンスとグローバルヘルスに関する考え方を論じる中で、この問題をうまく提示している：

グローバルヘルスは、前例のない資金水準で、民間と公共のアクターが記録的な勢いで参入してきた。このような超多元性と分断は、一般的にも学術的にも注目されており、それらを無秩序で協調と制御を必要とするものとして特徴づけている。[様々なグローバルヘルス関係者の活動が、混雑し、混沌とし、複雑であることを説明することは可能である。公的・私的アクターは、それぞれ独自の目標と好みを追求し、必ずしも「受益者」の目標とは限らない。ドナー間の利害が重なり合うと、混乱や麻痺が生じ、援助が散逸したり遅れたりする。ドナーの優先順位や要求事項の矛盾は、競争や重複した活動を生み、被援助国の制度的能力を圧倒する。並行する施設、システム、手続きを作ることで、ドナーは保健プログラムの設計、実施、持続可能性に歪みを与える。これまでのところ、急増するグローバルヘルス関係者を調整する試みは失敗に終わっている。

(プラ・ルガー 2012: 653; 文献略）。

本章の前半で紹介したヴェンカタプラムの言葉が示唆するように、プラ・ルガーがこのような観察を行ってから10年近くが経過したが、その風景は、どのように特徴づけられるかについて著しく変化しているわけでもない。これは、政治的共同体という意味でさまざまなパブリックを構想する際に生じる断片化、つまりヴェンカタプラムが言うように「あそこにいる人たち」（Venkatapuram 2021: 178）を構想することに起因しているのかもしれない。

まとめると、本節では、パブリックの強固な概念に到達する方法について議論した。これらは、喫煙者であるとか、30歳から39歳の女性であるといった特定の個人的特徴を参照してグループを識別することを超えるものである。公共性の概念は、共同体や制度がどのように認識され、特定の形態の規範的志向を生み出しているかに注目することができる。このような公共性の概念は、健康を共有し相互の関心事とする考えを促進するかもしれないが、議論されているように、公共性の内部や間で疎外することもあり、そうすることで、社会内部や社会全体で共有する関心事として健康について行動しようとする努力を損なうことになる。

公と私：健康に影響を与える活動や空間の「公共性」をめぐるリベラルな政治・法律の枠付け

より政治的で規範的な理解に焦点を当てると、ある人を公共の一員とみなすことで何が行われるかを考えるだけではない。あるコミュニティにおいて、健康に関連する特定の事柄を公共性の高い事柄とするものは何なのか。全体として、これは基本的な政治哲学と表裏一体の問題であると主張したい（Coggon 2012: Chapters 7 and 8, Coggon 2014）。しかし、この問題にアプローチするためのアイデアを組み立てるための有用な角度は、何かが公共であることと何かが私的であることの間に描くことができる対照から来る（Coggon 2012: Chapter 2）。様々なアプローチがある中で、欧州人権条約（ECHR）第8条に示されるプライバシーの考え方について考えることは有益である。第8条は、プライバシーの権利に限定的な保護を与えるものである。つまり、プライバシーの権利を規定する一方で、政府がこの権利に干渉しても、それが合法的で、正当な目的の追求のために必要で、かつ比例的であれば許されることを認めている1： 「すべての人は、自己の私生活および家族生活、住居および通信手段を尊重される権利を有する」

英国内、そしてECHRが適用される他の司法管轄区では、第8条は公衆衛生対策が評価される重要な基準点となっている。私が第8条の法理を参照するのは、それが法律であるということだけで権威ある情報源を提供すると考えるからではない。むしろ、私生活と家族生活への権利に関する司法上の取り扱いは、プライバシーという見出しの下に、道徳的、個人的、政治的、法的な考慮が絡み合う可能性について、明確かつよく練られた説明を可能にする。このことは、例えば、タバコを吸うという健康に影響を与える行為が、私的な問題ではなく公的な問題であり、個人だけの問題ではなく、他者や政府の問題であると考える方法と理由について、興味深い哲学的な枠組みを与えることになる。

この点については、英国の最高裁判所であった貴族院（現在は最高裁判所に移行）の判決で、ヘール男爵夫人が次のように述べた、影響力のある明確なフレーミングを参考にすることができる：

第8条は、2つの別々の、しかし関連する基本的な価値を反映しているように思う。1つは、家庭と個人的な通信を、正当な理由なく商業的な詮索、侵入、干渉から保護することである。建物の中であれ、郵便、電話、電波、エーテルを通じてであれ、人々が自分らしく、また互いに個人的にコミュニケーションできるプライベートな空間を保護するものである。もうひとつは、それとは別の種類の空間、つまり、各個人が自分自身の感覚や他の人々との関係を発展させる個人的・心理的な空間の不可侵性である。これこそが、家族というものの本質であり、民主主義国家が家族の生活を非常に高く評価する理由なのである。家族は破壊的な存在である。家族は個性と差異を育むものである。全体主義体制が最初に試みることの1つは、若者を家族の個性から遠ざけ、支配的な考え方に教え込むことである。第8条は、物理的および心理的な私的空間を保護し、その中で個人が成長し、周囲の他者と関係することができるようにする。しかし、私的空間であっても、その中でやりたいことをすべて保護することはできないし、私的空間を離れて非常に公的な集まりや活動に参加することでしかできないことを保護することはできない。

(R (Countryside Alliance) 2007: パラ. 116)

Baroness Haleがこのように発言した事件は、キツネ狩りを法律で禁止することが申請者の人権と両立するかどうかというものであった。その理由は、第一に、その活動を行う決定的動機とその個人的意義との関係で、現在その活動を禁止されている個人にとって深い価値のある問題であること、第二に、その活動が行われる場所で、その意味で非常に公的な活動であることで、私／公を区別することができた。最終的には、これらのバランスを考慮して、この法律は個人のプライバシー権を侵害する違法なものではないという結論に至った。

このような考え方が公衆衛生の文脈とどのように関連しているかを知るには、Rampton喫煙者事件（R (G and B) 2008; R (N) 2009）を読むことが有効である。この事件は、イングランドとウェールズにおける喫煙禁止を定めた法令（2006年健康法）に基づき制定された規制に対する法的異議申し立てに関するものである。申請者は、精神科の安全な病院であるRamptonに収容されていた。彼らは、自分たちのような境遇の人のために、閉鎖された、あるいは実質的に閉鎖された公共空間や職場におけるタバコの喫煙の一般的な禁止に対して免除を提供すべきだと主張した。この法律は、屋内での喫煙は違法であり、屋外での喫煙は不可能であるため、彼らのような状況にある人々にとっては、全面的な喫煙禁止に相当するというのがその理由である。そのため、私生活や家庭を尊重する権利が侵害されていると主張したのである2。この異議申し立てを行った政府とNational Health Service Trustは、第8条は「喫煙する権利」を規定していないと主張した。また、それが認められない場合に備えて、第8条が適用されるとしても、その干渉は、健康の保護という正当な目的を追求するための権利に対する比例した干渉として、いずれにしても正当化されるだろうと主張した。

控訴審では、クラークMR卿とモーゼス卿の多数決により、禁止令を支持する判決が下された。ここで興味深いのは、彼らの推論における私有性／公共性の考え方が、上で引用したヘイル男爵夫人の考え（およびこの事件における他の判決）に沿ってどのように組み立てられているかという点である。喫煙の意思決定に対する国家の干渉が正当化されうるかどうかについての裁判官の分析は、以下の考え方に依拠している：

– まず、規範的重要性については、2つの異なる種類の問題を考慮しなければならないということである：

決定上の重要性に関する問題：ある事柄が、人の身体的あるいは道徳的な完全性、アイデンティティ、あるいは自律性にとって、どれほど重要だろうか、あるいは根本的だろうかということ。

場所と空間に関する質問：活動が行われる空間は、どの程度私的か公的か？

• 第二に、公共性を段階的な概念として考えることである。事柄は、2つの意味のそれぞれにおいて、多かれ少なかれ私的／公的でありうる。30-52).

このように、私は、この事件における多数派と少数派の判断が正しかったかどうかに直接の関心があるわけではない。むしろ、このような枠組みは、自由主義体制の中で、健康（あるいは何か）を「公共」とするものは何かについて、どのように結論づけるかを考える上で有用であると主張したいのである。被拘禁者の喫煙、すなわち健康に影響を与える行動が公とされたのは、多数決の裁判官の評価では、個人的な決定としては相対的に重要でないことと、彼らの居住地が比較的公共性が高いことが結びついたからだ。彼らの言葉を借りれば、「Rampton は個人の家とは異なり、その区別は重要である」（R (N) 2009: para. 40). このように、アイザイア・バーリンの自由主義思想の意義（R（N）2009: para. 42）、「望ましくない、愚かである、不合理であると考えられる方法で行動する権利」の法的保護（R（N）2009: para. 47)と判示した：

被控訴人らが喫煙しようとする場所の性質は、第8条によって保護されるいかなる権利にも反しているため、保護を求める者は、追求する自由を求める活動の重要性に、より大きく依存せざるを得ない。被控訴人が、その活動が追求される場所の性質に頼ることができなければできないほど、その活動が個人のアイデンティティや身体的・道徳的完全性に近いことに頼らざるを得ない。もちろん、私たちは、拘禁された患者が自由に追求できるあらゆる活動は、多くの通常の活動が妨げられる場所では、より一層貴重であることを認める。しかし、だからといって、これまでの法学が説明しようとしてきた私生活の概念を捨てなければならないわけではない。人のアイデンティティの完全性に対する喫煙の重要性を判断するのは難しいが、第8条の保護に値する活動として認定されるには、十分に近いとは言えないと私たちは考えている。

(R (N) 2009: para. 49)

ここでいう「公共性」へのアプローチの仕方は、自由主義国家体制の中では有効かもしれない。しかし、このセクションを終えるにあたり、前セクション同様、健康がどのように公共化されうるかについてのこれらの考え方に起因する、国際保健およびグローバルヘルスにとっての課題を指摘したい。これらは、いくつかの仮定が偶発的な性質を持つことから生じるものである。推論の構造は、個人の権利に基礎を与えている。しかし、それはまた、政府に関する考え方に関連する制度的な構造を前提としている。それは、国家間や国境を越えたレベルよりも、国民国家や連邦レベルで認識される司法権の概念の文脈で、よりストレートに機能する。このセクションで明らかにされた推論の形式を通じて購入することができる「公共性」の感覚の厳しさは、これらの点を考慮すると、グローバルな制度レベルでは同じ程度には再現されない。つまり、制度や価値観が似ている異なる社会では、この「公共性」の考え方を翻訳することはできても、グローバルな政策の立案や実施において、世界共通の考え方としてそう簡単に適用することはできないのである。

結論　公衆衛生における公衆からの、そして公衆のための挑戦と、共有責任の動機づけ

2017年に出版した公衆衛生法の教科書で公衆衛生という考え方を紹介する際、Keith Syrett、A.M. Viens、そして私はこう書いた：

公衆衛生の現代的な理解は、政治的な隔たりを超え、社会的・管轄的な境界を超えた広がりを持つ分野を考えている。概念的には、公衆衛生は一つの部門や分野に限定されるものではない。むしろ、政府の活動や社会的責任を貫くものである〔。疾病への対応と予防、衛生的な環境を提供するための健全なインフラの確保、不健康の社会的決定要因の理解と対処が含まれる。

(コゴン、シレット、ヴィーンズ 2017: 3)

こうした考え方が、英米のリベラルな伝統の中で、実践哲学や応用哲学の問題として解き明かされるようになると、「リバタリアン」や「管轄権」と呼ばれる批判が生まれる（Coggon, Syrett, and Viens 2017: Chapter 1）．その第一は、政府の正当な業務に関する規範的な議論であり、健康は（少なくとも非常に大きな部分では）私的あるいは個人的な問題として適切に扱われ、したがって共有責任ではなく個人の問題であると主張する人々からの挑戦である（例えば、Skrabanek 1994）。この立場は、本質的に現実的な理由から、政府の能力の問題として、公衆衛生は、より広範なものではなく限定された指定された部門の任務についてだけであるべきであると述べている（Rothstein 2002）。

公衆衛生の哲学の中で、またそれを通じて、公衆衛生における公衆に対する概念的な課題を克服することは可能である。しかし、本章で説明したように、この種の規範的な課題は、理論的にも実践的にも、公衆衛生における公衆との関わりにおける原理的な困難を克服することがいかに困難だろうかを表している。これは、政治的制度やアーキテクチャの重要性に起因するものである。また、正義、公平性、権利、そして健康そのものといった基本的な考え方に対する意見の相違も原因となっている。私は、私の分析は、私が誰だろうか、いつどこで書いたかを反映したものであり、状況に応じて部分的に行われるものであることを強調していた。イギリス国内だけでなく、国外の他の人々も、私が上に書いたことの枠組み、強調点、省略点のいくつかに当然ながら異を唱えるだろう。

例えば、コロナウイルスの世界的大流行を考えてみれば、その課題は明らかだ。WHOを中心とした世界的な政策が生まれたかもしれない。しかし、私たちが見たのは、意味のあるグローバルな公衆衛生対応ではなく、断片化と差異化である。これは、科学的な見解だけでなく、政治的な見解の相違もあり、また、協力体制の分断や失敗もあり、さらに、さまざまな「利害関係者」の間で不平等で競合する利害があるためと説明できる。同様に、国家レベルでも、国民内外の分裂や、政府のアプローチにおける回避可能な失敗が見られる。

このような観点から、本章では、公衆衛生における公衆を理解する上で、文脈が重要であることを強調した。私は、公衆衛生における公衆を語るとはどういうことかという問いに、公衆衛生の理念に対するリベラル懐疑派の2つの挑戦を参照しながらアプローチしてきた。第一は、集団の健康（population health）、すなわち公衆の健康（public’s health）に言及することの一貫性に反対するものである。もう一つは、健康や健康に影響を与える現象が、政府の仕事である公共の中で共有される関心事だろうかもしれないという考え方に挑戦している。そして、懐疑的な主張に対して、記述的指向と規範的指向の両方の反応を見出す方法と理由を説明し、懐疑的な主張が生まれたリベラルの伝統の種類に根ざした分析によって、これらを組み立てている。

ローカル、ナショナル、インターナショナル、トランスナショナル、そしてグローバルなレベルにおいて、主要な健康課題は、公衆衛生における公衆の中に存在する争いにかかっていると見ることができる。社会構造や政治制度の認識、コミュニティや連帯の考え方は、健康に対する責任を共有するための基本的な基盤を提示するものである。しかし、それらはまた、「私たちと彼ら」の枠組みを再確立し、健康に対する共有責任の基盤を方向付け、実現するはずの制度的構造を分断し、バラバラとした状態を強化する。それらが表現する公共性と公共性のパラダイムは、それ自体、国境内および国境を越えた取り組みに対する課題を生み出し、持続させる。

この章は正義の理論について述べたものではないが、公衆衛生の研究と実践が、倫理と公平性、社会内および社会全体の権力の強化、そしてこれらのことが社会的・政治的制度を通じてどのように媒介されているか、またされうるかについての理解において、いかに、そしてなぜ定着していなければならないかは、明らかにされるべきであろう（Coggon 2020）。公衆衛生における公共は、健康と正義を促進するという大義名分のもとに多くの仕事をするが、損害を与えることもある。健康）公平性を意味のある目標にするのであれば、公衆衛生における公衆を事前に理解し、潜在的に再定義する必要がある。本書のようなイニシアチブは、本章で探求されたようなアイデアの批判的な関与、発展、そして実際に拒絶を促すものであり、より良い公平な健康の機会と結果を現実の世界に生み出すためには、受け入れられるべきものなのである。

注釈

1 第8条の合法的な適用除外を規定する全項は、次のとおりである：

国家安全保障、公共の安全または国の経済的福祉のために、無秩序または犯罪の予防のために、健康または道徳の保護のために、または他人の権利と自由の保護のために、法律に従い、民主主義社会において必要である場合を除き、公的機関がこの権利の行使に干渉することはないものとする。

2 申請者たちはまた、ECHR第14条に基づき、規制が、緩和ケアの人々など免除が規定されている他のグループと対比した場合、拘留中の精神科患者である自分たちを違法に差別していると主張した。

2 医学と公衆衛生

ダニエル・スティール

はじめに

医療を受けたり、メディアで医師や医療従事者の姿を見たりすることで、ほとんどの人が医療に親しみを感じている。一方、公衆衛生は私たちの身近にあるものだが、パンデミックのような危機的状況を除けば、普段は目にすることもなく、意識されることもないものである。そのため、公衆衛生が注目されても、その内容は漠然としており、医学の一分野であると思われがちである。そこで本章では、医学と公衆衛生の対照的でありながら重なり合う関係を明らかにすることを目的とする。

この2つの分野は、健康という共通の関心事を持ちながら、その主要な対象が異なっている。医学が個々の患者の健康ニーズに対応するのに対し、公衆衛生学は集団の健康を対象とする。この基本的な違いから、医学と公衆衛生学の間には、一般的に指摘されている他の多くの相違点が生じるが、ここではそのうちの3つについて説明する。第二に、社会科学、地理学、都市計画、環境科学など、集団の健康を理解するのに関連する分野が、医学よりも公衆衛生学でより重要な役割を担っていることである。第三に、医学と公衆衛生では、異なる倫理的問題が最優先される。生物医学倫理が臨床現場における患者や医療従事者の相互作用から生じる倫理的難問（例えば、患者の自律性とパターナリズム）に焦点を当てるのに対し、公衆衛生倫理は集団レベルで生じる問題（例えば、集団の健康と個人の自由、不当な健康の不平等）に焦点を当てる。

とはいえ、医学と公衆衛生は重要な点で重なり合う。例えば、予防接種のように、公衆衛生的な介入を実施するには、医療制度が関与することがある。さらに、医学はシステム全体の観点から見ることができ、その場合、個々の患者ではなく集団が焦点となる。そのため、医療サービスへのアクセスを拡大する、医療過誤を減らすために情報共有をシステム全体で改善する、マイノリティグループに対する差別を減らすなど、医療システムの改革を提案することは、医学と公衆衛生が重なる例だ。このような重複の結果、この2つの分野の間のグレーゾーンに位置する研究や介入が存在する可能性がある。

本章の構成は次の通りである。第1章では、公衆衛生と医学の定義について説明する。公衆衛生は医学に比べて馴染みが薄いため、主に公衆衛生の定義に焦点を当てる。次のセクションでは、上記の医学と公衆衛生の対比をより深く掘り下げて説明する。最後に、このセクションを締めくくります。

公衆衛生とは何か？

1988年に米国の医学研究所が発表した報告書『公衆衛生の将来』は、公衆衛生を「人々が健康でいられる条件を保証するために、社会として集団で行うこと」（医療サービス部門公衆衛生の将来研究委員会 1988: 1）と定義したことで有名である。この報告書は、公衆衛生に対する「民間組織と個人」の貢献に言及しつつ、様々なレベルにおける政府の特別な役割も強調している（1998: 7）。哲学者が提唱したものも含め、公衆衛生の他の定義も同様に、公衆衛生の重要な側面として、社会レベルでの共同行動と人口への焦点を強調している。例えば、Ross Upshurによれば、「公衆衛生の焦点は、集団、コミュニティ、および健康に対するより広い社会的・環境的影響に向けられる」（2002: 101）。また、James Childressらによれば、「公衆衛生システムは、公衆の健康を保護し改善することを主目的とする、法律、政策、実践、活動を含むすべての人々と行動からなる」（2002: 170）。Childressたちは、公衆衛生の範囲が医学よりも広いことを指摘している。それは、医療だけでなく、健康を形作る「基本的な社会的条件」にも関わるからだ。また、彼らは「公共」の意味を、数値的（人口）、政治的（政府）、共同体的（健康擁護団体や業界団体など、政府に属さない社会組織）の3つに分けて考えている。しかし、チャイルドレスと彼の同僚は、医学研究所のように、政府は公衆衛生において特別な立場にあり、必要な公衆衛生活動を実施する法的権限を単独で持っているとしている。

さらに多くの定義を挙げることができるが、これまでに挙げた定義は、公衆衛生の一般的な説明のほとんどに見られるような、いくつかの中心的なテーマを強調するには十分なものである。最も基本的な特徴は、公衆衛生は集団の健康上の必要性に関わるということである。集団とは、国、県、州、市の住民、あるいはコミュニティの構成員であり、白人男性のような人口統計学的分類や、HIV感染者のような共通の病態によって識別される個人の集まりであることもある。集団が公衆衛生介入の対象であるという事実は、それらの介入がどのように実施され、誰によって行われるかに影響を与える。明らかに、公衆衛生介入は、単に個々の患者と診療所の医師との間の相互作用ではなく、そのような相互作用を伴うかもしれないが。その代わりに、公衆衛生介入は社会組織の行動を必要とし、それは通常、政府を意味するが、常に、あるいは排他的ではない。

中核的な公衆衛生活動の一例であるワクチン接種を考えてみよう。政府の保健機関や省庁は、一般に、感染症やワクチン接種率の監視、推奨または必須ワクチン接種のスケジュールの作成、ワクチンに関する国民の教育、およびワクチン接種へのアクセスの促進などの措置を講じる。また、ワクチン接種を公立学校への入学の条件とするなど、ワクチン接種率の向上を目的とした法的インセンティブや要件を設ける政府機関もある。しかし、政府が唯一のプレーヤーであるとは言い難い。ワクチンは、民間の製薬会社によって開発・製造された可能性が高い。民間医療機関が予防接種の実施に関与し、民間医療保険会社が予防接種の費用を負担する場合もある。政府とは関係のない団体が、ワクチン接種の賛否を唱えたり、特定の集団のためにワクチンへのアクセスを改善したりすることもある。医療専門家の団体は、どのワクチンを必須とみなし、どのワクチンを必須とみなさないか、またはワクチン接種の適切なスケジュールについて意見を述べることができる。健康研究者は、政府の保健機関から独立した立場で仕事をしていても、ワクチン接種政策に影響を与える知識に貢献することができる（ただし、政府からの資金援助を受けていることが多い）等々。つまり、ワクチン接種自体は診療所の中で行われることが多いが、公衆衛生上の介入としてのワクチン接種は、様々なアクターによって形成される公共の場で展開されるということである。

ワクチン接種はまた、上述の公衆衛生の他の特徴のいくつかを示している。ワクチンは、公衆衛生における疾病予防の重要な役割を明確に示す例だ。さらに、ワクチン接種は、人間とその周囲をマクロにとらえる科学的研究の公衆衛生に対する重要性を示している。ワクチンの開発や患者への提供には生物医学的な研究が欠かせないが、疫学やさまざまな社会科学、環境科学も公衆衛生の観点から非常に重要な役割を担っている。例えば、感染症の発生率は、住居の配置や空気や水の質など、多くの社会的・環境的要因に依存する可能性がある（Croft et al.） 人獣共通感染症を起源とする感染症も、公衆衛生における学際的な社会・環境科学の重要性を示している。ワクチン接種も、公衆衛生と医学が重なり合う明確なケースである。予防接種は公衆衛生の中心的な関心事だが、特に小児科では医療の日常的な要素でもある。

しかし、医療やヘルスケアシステムとのオーバーラップがより顕著でない多くの公衆衛生問題があることを念頭に置いておくことが重要である。例えば、大気や水質の改善、歩行者や自転車にとって安全な都市空間の設計、緑地へのアクセスの改善など、公衆衛生には様々な取り組みがある。さらに、社会的・経済的不平等が集団の健康に与える影響に関する公衆衛生研究の長い伝統がある（Ratclif 2017）。このような例は、集団の健康という分野と公衆衛生との関係に注意を喚起する。David Kindigは、「ポピュレーションヘルス」という言葉を定義する3つの方法を挙げている： (1) 集団における健康格差、格差の原因、および格差がもたらす政策対応について考えるための枠組みとして、(2) 集団における健康成果の総体として、(3) 集団における健康および健康格差の社会・環境決定要因の実証研究としてである（Kindig 2007: 145）。集団の健康に関心を持つ人は、一般的にこれら3つの要素すべてに関心を持つ（cf. Valles 2018）。パブリックヘルスとポピュレーションヘルスの関係について、また、この2つが実際には別物なのか、それとも同じものに対する単なる異名なのかについて、文献ではいくつかの議論がある（Kindig 2007; Raphael and Bryant 2002）。また、公衆衛生をより広くとらえるか、より狭くとらえるかについても、密接に関連した議論がある（Verweij and Dawson 2007）。

狭い概念によれば、公衆衛生とは、ワクチン接種の推進や禁煙キャンペーンなど、政府の保健機関や省庁が行う健康増進のための介入のことである（Holland 2015; Kindig 2007: 139; Rothstein 2002）。広義の概念によれば、健康の社会的決定要因、特に社会的・経済的不平等に対処するための措置も、一般的に保健省の伝統的な管轄を超え、非政府のアクターが関与することが多いため、公衆衛生の権限に含まれる。このように、公衆衛生の広義の概念は、上述の集団保健の概念と非常によく似ている。これは、「すべての政策における健康」というスローガンと関連しており、それによれば、健康は政府の行動や政策全般（例えば、交通、税制、都市計画、教育など）に対する関心事であるべきであり、単に健康問題に特化した政府機関が行う行動に対するものではない（Valles 2018: 14）。健康格差に重点を置いているため、ポピュレーションヘルスは、社会的公平性を促進するという明確な倫理的コミットメントと関連付けられることが多い（Valles 2018）。また、ポピュレーション・ヘルスの擁護者は、新たな疾患カテゴリーやそれを治療するための処方箋医薬品を生み出すなど、生物医学的な解決策を重視する健康のモデルや健康増進へのアプローチに批判的である傾向がある（Valles 2018: 9-10）。

狭義の概念の擁護者は、公衆衛生の広義の理解に対していくつかの異論を唱えている。例えば、広義の概念は、公衆衛生の境界を過度に曖昧にし、その実践者が特別な専門性を主張できない領域にこの分野を押しやり、公衆衛生を過度に政治化する危険性があるという意見がある（Broadbent 2013; Gostin 2001; Rothstein 2002）。このような懸念に対して、分野の境界が曖昧であることは必ずしも問題ではないと主張する人もいるかもしれない。結局のところ、世界は個別の問題や現象にきれいに分割されているわけではないので、科学研究と公共政策の異なる分野の間に重複があるのは自然なことである。そして、健康の社会的決定要因は、公衆衛生の分野では、縁の下の力持ちではなく、むしろ中心的な問題なのである。例えば、米国の公衆衛生大学院の認定機関は、修士および博士レベルの学生のコアコンピテンシーのリストに、集団衛生と健康の社会的決定要因の知識を含めている（Valles 2018: 6-7）。さらに、健康の社会的決定要因というテーマには長い研究の伝統があるため、公衆衛生の実践者がこのテーマを扱うことで専門性の枠を踏み外すことになるとは合理的に考えられない。公衆衛生の広範な概念に関する3つ目の懸念-健康の公平性への明確なコミットメントは、公衆衛生を過度に政治的にすることになるという懸念は、本章の範囲を超えて、科学の価値中立性に関する複雑な問題を提起する（Douglas 2009; Lacey 1999; Valles 2018）。しかし、この哲学的な議論にどのようなスタンスを取るにせよ、健康が医学と公衆衛生の両方にとって中核的な価値であることは明らかだ。したがって、例えば肥満は個々の人の健康を害するので、医学の医師は患者に適度な体重を維持するように助言する理由がある。同様に、社会的不平等は集団の健康に悪影響を及ぼすので、公衆衛生分野の関心事である。つまり、社会的平等への関心は、公衆衛生学の集団重視と健康の社会的決定要因に関する研究成果の結果である（Ratclif 2017）。

したがって、以下では、公衆衛生が、経済的不平等や大気汚染といった社会的・環境的な健康決定要因や、ワクチン接種率、肥満、喫煙といった集団における健康の近接原因に関心を持つという、より広義の公衆衛生の概念を前提とすることとする。公衆衛生学が医学と異なるのは、人口に焦点を当てることであり、このことは、他のさまざまな対照を伴う。

対照的なもの

本節では、冒頭で述べた公衆衛生と医学の3つの対比、すなわち、(1) 公衆衛生は医学よりも予防を重視する、(2) 人間と社会をマクロに捉える分野は医学よりも公衆衛生に深く関わる、(3) 公衆衛生と医学では異なる倫理的問題が顕著である、について検討する。以下では、これら3つの対比を考察する。

予防

公衆衛生は、一般に医学よりも予防に重点を置くと考えられており（Upshur 2002）、この事実は説明の必要がないほど明白に思えるかもしれない。しかし、予防は小児科の予防接種に代表されるように、医学の日常的な側面であり、一方、医療へのアクセスの不公平は公衆衛生の問題であることを念頭に置くことが重要である。そこで、公衆衛生が予防に力を入れることの本質とその理由を、より注意深く考えてみる価値があるのではないだろうか。

医学が治療に重点を置く理由はいくつかある。医療を受けることは不便でコストがかかるため（例えば、仕事を休まなければならないため）、人々は注意を要する健康上の問題がない限り、医療を受けることを自然に避ける。さらに、多くの病気は日常的に治療が行われているが、医療は患者のニーズや状況に合わせて介入を調整する必要があることが多い。例えば、肺炎には抗生物質が処方されるが、どの抗生物質を選ぶかは、患者の副作用の履歴や、患者が感染している細菌株によって異なる。2）つまり、病気の治療は、同じ病気と診断されても、治療に対する反応が違ったり、状況や好みが違ったりして、個別の治療計画が必要になることが多い。そのため、治療が主に個人、つまり医学的なレベルで行われるのは当然といえる。

これに対して、集団を対象とした介入策は、一般に、個人のニーズや嗜好に合わせることができる範囲が限られている。しかし、ある集団の利益を他の集団よりも優先させるような方法で設計または実施されることもある。したがって、予防対策は、公衆衛生の集団に焦点を当てた自然な手段である。飲料水、微粒子のない空気、予防接種などの例が示すように、予防はしばしば集団に同じように適用される。また、予防接種の例は、医療システムを通じて提供される場合であっても、公衆衛生の介入は、通常、医療よりも標準化される傾向があることを示している。もちろん、集団のすべての個人が公衆衛生介入に同じように反応するわけではなく、公衆衛生介入は、全体としては有益であっても、一部の人にとっては有害である可能性がある。公衆衛生介入が健康格差を拡大させる可能性（例えば、すでに健康である集団を主に利することによって）については、健康格差の問題に関連して後述される。とはいえ、同じような条件であれば、集団全体の病気を予防できることが多いのに対し、すでにある病気に対する治療は、通常、患者のニーズに合わせて個別化する必要がある。その結果、公衆衛生が集団に焦点を当てることで、治療よりも予防に重点が置かれるようになる。公衆衛生が治療に重点を置く場合、それは一般に、集団を対象とした介入に適したシステム全体のレベルで行われる。例えば、医療サービスへのアクセスを拡大する（例えば、公的資金による健康保険を拡大する）ことや、医療行為における人種差別を軽減することなどが挙げられる（Ben et al.2017）。

上記のポイントを説明するために、拡大した例を考えてみよう。19世紀にコレラの水系感染を証明するために行われたイギリスの医師ジョン・スノーの努力は、公衆衛生の歴史において最も有名な事例の1つである。スノーの論文『コレラの伝染様式について』（1855）は、イギリスにおけるコレラの流行を、下水による飲料水の汚染に帰結させた。スノーは、人々の飲料水源に関するデータを戸別に収集するなどの「靴革」疫学の使用や、調査結果を伝えるために地図を使用したことでよく知られている（McLeod 2000）。有名なのは、スノーがロンドンのソーホー地区で行った調査で、コレラの発生とブロードストリートのポンプが、近くの汚水槽で汚染された井戸から水を汲み上げていたことを結びつけ、ポンプのハンドルを取り外すようスノーに勧告したことである。歴史家たちは、スノーにまつわる神話を批判している。例えば、スノーがブロード・ストリートのポンプからハンドルを取り外すよう勧告したのは、ロンドンのその地区でコレラの流行がすでに沈静化した後であり、スノーはコレラの感染に関する自分の考えや提案した解決策を同時代の人々に説得することに特に成功しなかった（Hempel 2006; Koch and Denike 2009; McLeod 2000）。しかし、スノーは、感染症の蔓延を防ぐための入念な疫学調査と政府の行動の関連性を認識した先駆者として、当然ながら評価されるだろう。

スノーの研究は、これまで個人の裁量に委ねられてきたと思われるトイレのセスキ穴掘りやし尿の河川への流出を、実は政府が規制すべき緊急の公衆衛生問題であることを示唆した。また、コレラのような感染症の水系感染を防ぐには、上下水道が公費で整備され、両者の流れが分離されるように注意深く設計されている必要がある。当然ながら、このようなシステムは、国民一人ひとりの特定のニーズや好みに合わせて設計することはできない。例えば、大都市圏では一つのシステムが選ばれ、建設され、その地域の住民は皆、そのシステムとの共存を学ばなければならないかもしれない。しかし、飲料水から下水由来の病原体が取り除かれることは、一般的に健康にとって有益なことである。つまり、医療の個別性とは対照的に、予防による健康への恩恵は、全住民が同じように享受できるという明確な事例なのである3。

これらの観察は、医学と公衆衛生がどのように重なり合うかについても示唆するものである。ワクチン接種を例にとると、医療制度が公衆衛生上の介入の実施に不可避的に関与している場合、そのような重複が生じることがある。ワクチン接種は、多くの人々に標準化された方法で行われるかもしれないが、それでも注射の準備や腕への注射には、医学や薬学の専門知識が必要である。2つ目の重複は、必要な医療へのアクセスが一般的に健康にとって有益であるという事実から生じるものである。つまり、患者が必要とする具体的な医療は千差万別だが、実質的には誰もが人生のある時点で何らかの医療を必要とすることになる。したがって、医療現場における組織的な人種差別や公的資金による医療保障の格差など、医療を受ける上での障害もまた、公衆衛生上の重要な関心事である。したがって、医療へのアクセスは、個人差や好みにかかわらず、一般的に集団の健康に役立つ条件である限り、飲料水へのアクセスと同様である。後者の場合の違いは、関連する介入策（つまり、よく設計され維持されている公共の上下水道システム）が、医療システムを通じて実施されないことである。

ジョン・スノウとコレラの例は、公衆衛生が、保健に特化した政府機関によって行われる行動に限定される必要はないという、上記の指摘も示している。公衆衛生は、公共事業の建設、維持、規制といった中央政府の機能にも内在している。もちろん、公衆衛生がこれらの機能のすべてを規定することを意味するものではない。むしろ、公衆衛生は、他の人々のテーブルの上の一つの声であることを意味する。

マクロレベルの科学

公衆衛生学は、人口を対象とするため、人間や社会をより広く、マクロなスケールで研究する科学的分野が、医学よりも顕著に現れている。医療従事者のほとんどが生物学や生理学を学んでいるのに対し、公衆衛生の研究者は疫学、社会学、経済学、政治学、都市計画、環境科学、社会心理学、その他の分野を学んでいる場合がある。このような分野が公衆衛生学において重要であることを説明するために、多くの例を挙げることができる。この小節では、経済的・人種的な境界線に沿った健康格差とこの問題の関係を含め、都市の緑地に関する公衆衛生研究について述べる（Jennings, Browning, and Rigolon 2019）。

健康と都市緑地の正の関連性は確立されてきたが、その理由は複雑である( Jennings, Browning, and Rigolon 2019)。身体運動の増加は関連性のすべてを説明するものではないようで、緑地と運動との間に弱い関連性しか認められない研究もある( Jennings, Browning, and Rigolon 2019; Maas et al.2008; Richardson et al.2013 )。緑地と健康の関係については、生物学的、心理学的、社会的な様々な説明が提案され、調査されている：緑地はストレスを軽減し、認知機能を改善し、近隣住民との社会化の機会を提供し、免疫機能を改善する幅広い非病原性細菌への曝露を提供するかもしれない（ Jennings, Browning, and Rigolon 2019, 11-13）. さらに、緑地がもたらす健康上の恩恵は、すべての人に等しくもたらされるとは限らないことを示唆する研究もある。例えば、緑地の健康上の恩恵は女性よりも男性で顕著に現れるとする研究もあり（Jiang, Chang, and Sullivan 2014; Richardson and Mitchell 2010）、その恩恵は寿命によって異なるようだ（Astell-Burt, Mitchell, and Hartig 2014）。さらに、低所得者層向けの都市緑地へのアクセスを改善する取り組みは、低所得者層の住民の遠心分離や移転の結果、逆説的な効果をもたらすこともある（Wolch, Byrne, and Newell 2014）。

さらに、都市緑地に関する公衆衛生の活動は、しばしば環境正義、ひいては健康の公平性に結びついている。ジェニングス、ブラウニング、リゴロンによる2019年の書籍『Urban Green Spaces』では、この問題に1章を割いている。環境正義運動は、有害な土地利用が、人種的マイノリティや低所得者の多いコミュニティに位置するか隣接する可能性が高いという観察に端を発している（ブラード2018）。したがって、都市の緑地がもたらす健康上の恩恵は、人種的多数派や高所得の地域が整備された公園や緑地へのアクセスが良いという、裏返しの格差の可能性を示唆している。このテーマに関する研究の2016年のシステマティックレビューでは、「社会経済的・民族的マイノリティの人々は、より恵まれた人々よりも公園の面積が少なく、一人当たりの公園の面積も少なく、質、メンテナンス、安全性が低い公園を利用している」（Rigolon 2016: 160）、と結論付けられている。分配の観点からこの問題に焦点を当てた研究に加え、都市緑地の引用と維持に影響を与える、ゾーニングに関する決定や大都市圏内の公園への資金配分の方法などのプロセスを検証する研究もある( Jennings, Browning, and Rigolon 2019: 54-56 )。

健康と都市緑地に関するこのような研究のまとめは、社会をマクロに捉えるフェルトが公衆衛生に果たす重要な役割を強調する役割を果たしている。緑地に関する公衆衛生研究は、緑地への近接性と様々な健康アウトカムとの関連を調べる疫学的・地理的研究（Richardson and Mitchell 2010）から、緑地の社会・コミュニティへの影響に関する研究（ Jennings, Browning, and Rigolon 2019: 17-19 ）、都市計画や健康公平の観点から公衆衛生と緑地に焦点を当てた研究（ Wolch, Byrne, and Newell 2014）まで多岐にわたっている。しかし、これまでと同様に、ここでの公衆衛生と医学の対比は程度の問題であり、絶対的なものではないことを肝に銘じておく必要がある。医療経済学という分野があり、Social Science & Medicineという雑誌が存在することは、社会科学が医療にも関係していることを示している。つまり、マクロな視点を持つ社会科学やその他の科学が公衆衛生にとって重要であることは明らかだが、本当に公衆衛生にとって医学よりも重要なのかどうか疑問に思うかもしれない。社会科学やその他のマクロレベルの科学は、医学と公衆衛生が重なり合う文脈で医学と最も関連性が高いというのが、その論拠の一つである。例えば、健康保険を提供するためのさまざまなアプローチの経済的な有効性に関する研究は、医療へのアクセスに関する集団レベルの問題を扱っており、したがって、医学と公衆衛生が重なり合う領域にある。したがって、社会科学が医学に関連する場合、一般的には公衆衛生にも関連することになる。しかし、都市の緑地に関する議論に見られるように、その逆は成り立たない。都市部の緑地へのアクセスの悪さは、最終的に治療を必要とする病状の遠因となりうるが、医療介入における緑地の役割は、ストレスを軽減したり定期的に運動したりするという医師のアドバイスに従いやすくするための背景条件として限定されることがほとんどである。これとは対照的に、公衆衛生の分野では、都市の緑地の分布と、その分布が決定される過程が、介入の直接的な焦点になることがある。例えば、研究者は、低所得者層が住む地域で、遠心分離のサイクルを引き起こすことなく、緑地へのアクセスと質を改善する方法についてガイドラインを作成している（Jennings, Browning, and Rigolon 2019: 23-24; Wolch, Byrne, and Newell 2014）。さらに、この点では、都市の緑地のケースはほとんど特殊ではない。水質や大気の質といった問題や、シートベルトの着用に関する法的要件といったテーマについても、同様の指摘が可能である。このような場合、生物医学の枠にとらわれない幅広い分野の研究が、どのような介入策を採用すべきか、またその理由を決定することに直接関係しているのである。

公衆衛生倫理と生物医学倫理

最終的には、公衆衛生と医療において、どのような倫理的問題が最も重要だろうかに関係する。生物医学倫理は、インフォームド・コンセントのような医療従事者と患者の相互作用の文脈で生じる倫理的懸念や、人工知能の医療応用のような新しい生物医学技術によって生じる問題に焦点を当てる傾向にある（Beauchamp and Childress 2019）。これに対し、公衆衛生倫理は、集団レベルで生じる倫理的な問題に焦点を当てる。これには、健康の公平性や公衆衛生に対するリベラルな挑戦が含まれ、後者は集団の健康を改善する介入が、リベラリズムに謳われる個人の自由を重視することと対立する可能性を指している。生物医学倫理における原理主義の影響力を考えると（Beauchamp and Childress 2019）、公衆衛生倫理のためのさまざまな原理が提案されていることは驚くべきことではないだろう（Childress et al.2002; Coughlin 2008; Kass 2004; Kenny, Sherwin, and Baylis 2010; Swain, Burns, and Etkind 2008; Upshur 2002）．公衆衛生倫理に対する原理主義的なアプローチは、公衆衛生に対する自由主義的な挑戦に焦点を当てることが多く（Childress et al. 2002; Upshur 2002）、この焦点は公衆衛生倫理に関するいくつかの教科書でも共有されている（Holland 2015）。しかし、公平性の重要性は、公衆衛生倫理と生物医学倫理を区別する重要な特徴でもある。医学とは異なり、公衆衛生介入は通常、個人のニーズに合わせて調整することができないため、影響を受ける集団の中に勝者と敗者を生み出す可能性がある。さらに、社会経済的地位、差別、性別、その他の要因に関連した格差は、集団健康データにはつきものである。つまり、ひとたび集団に焦点を当てれば、道徳的に意義のある健康格差の存在は明らかだ。そこで、この小節では、公衆衛生学が集団に焦点を当てることで、どのように独特の倫理的懸念が前面に出てくるかを説明する。

生物医学倫理は、Tom BeauchampとJames Childressの有名な4原則（自律性の尊重、恩恵、非人道的行為、正義）としばしば関連付けられる。何人かの著者は、これらの原則を公衆衛生の領域に直接持ち込むことに反対を唱えている。例えば、Stephen Holland(2015)は、BeauchampとChildressの原則主義に内在する自律性の重視は、患者がどのような介入を受けるかについて決定し知らされる権利を有する医学的文脈では妥当だが、個人の自由と集団の健康とのトレードオフが倫理的関心の中心である公衆衛生文脈では、その強調は疑問視されると説明する。同様に、Upshurは、集団は、しばしば対立する異なる選好と利益を持つ個人と下位集団で構成されるため、「公衆衛生実践において自律性、恩恵、非違反、正義の原則をそのまま適用することは問題である」（2002：101）と論じている。一人の患者に対して存在するような、集団全体の一貫した価値観、好み、ニーズを想定することはできず、公衆衛生介入は集団の全員に同じように影響を与えるとは限らない。つまり、公衆衛生が個人ではなく集団の健康に関わるという事実は、重要な倫理的結果をもたらすのである。

では、原理主義を公衆衛生に適用した場合、どのようなものになるのだろうか。Upshurが提唱した公衆衛生倫理の原則、すなわち危害原理、最小限の制限的または強制的手段、互恵性、透明性のリストを考えてみよう（2002：102）。危害原理は、ジョン・スチュアート・ミル(1859)から借用したもので、国家が個人の自由を制限できるのは、他者への危害を防止する場合に限られると主張するものである。第二の二原則は、そのような制限が制定されるケースに関わるものである。第二の原則は、必要以上の制限や強制的な措置がないことを要求し、第三の原則は、国家が公衆衛生の要件に従うことを個人に促すことを要求している。最後に、透明性とは、公衆衛生担当者が公衆衛生上の介入の根拠を国民に説明する責任があることを示すものである。特定の病気に対するワクチン接種の法的要件は、これらの原則を説明することができる。危害原理を考慮すると、このような要件は他者への危害を防止するという理由でのみ正当化することができ、実施される措置は、集団免疫に十分なワクチン接種率を得るために必要な以上の制限や強制的なものであってはならない。さらに、互恵性は、政府が、例えば、ワクチンを無料で便利に入手できるようにするなど、人々が必要な予防接種を受けやすくすることを要求し、透明性は、これらのすべての決定の理由が国民に明確に説明されることを要求する。

アップシャーの公衆衛生倫理の原則は、公衆衛生に対するリベラルな挑戦に焦点を当てている。この原則は、集団の健康増進のために、個人の自由をいつ、どのように制限することが正当化できるかという判断の指針となるように設計されている。さらに、危害原理を取り入れたことで、彼の原理は強いリバタリアン的性格を持つようになった。例えば、自動車のシートベルト着用義務のように、個人の利益のために自由を制限する介入は、アップシャーの原則によれば正当化されないだろう。また、医療、公立学校、緑地へのアクセスを提供するプログラムを支援するために税金を課すなど、他人の利益のために個人の自由を制限する介入も、危害原理によって禁止されるように思われる。公衆衛生倫理に対する他の原理主義的アプローチは、アップシャーのものよりも自由主義的でない。例えば、Childressらの提案は、公衆衛生に対するリベラルな課題というUpshurの焦点を共有しているが、危害原理を含まず、代わりに公衆衛生介入による恩恵が、対抗するあらゆる道徳的懸念を上回らなければならないと主張している（Childress et al.2002: 173）。また、原理主義の観点から公衆衛生倫理にアプローチする著者は、予防原則や連帯・相互依存の原則など、さらなる原則を提案している（Coughlin 2008; Swain, Burns, and Etkind 2008）。さらに、公衆衛生における原理主義の変異株の中には、正義を中心的な原理として強調するものもある（Kenny, Sherwin, and Baylis 2010; Swain, Burns, and Etkind 2008）。例えば、Nuala Kennyらは、公衆衛生倫理の多くの研究において、個人主義的な視点が過剰であると批判し、自律性と社会正義に対する関係性のアプローチが重要であると強調している（Kenny, Sherwin, and Baylis 2010）。

以上の議論から、原理主義は、理論的な方向性や問題の焦点の違いを反映して、さまざまな方法で公衆衛生に適応される可能性があることがわかる。しかし、これらの原理主義は、いずれも、公衆衛生における重要な倫理的問題が、医学におけるそれとは異なるものであることを強調するものである。この小節では、公衆衛生と健康の公平性に対するリベラルな挑戦について詳しく見ていくことで、この点をより深く掘り下げていくことにする。

コビッド19の大流行によって、公衆衛生は人々の意識の最前線に立たされ、公衆衛生倫理はそのすぐ後ろに追いやられてきた。COVID-19に関連して、医療資源が不足しているときの患者のトリアージ、COVID-19の死亡率における経済的・人種的格差、ワクチン入手における世界的不公平など、多くの倫理的課題が発生しているが、このサブセクションでは、公衆衛生に対する自由主義の課題に焦点を当てることにする。ワクチン接種が普及する以前は、COVID-19の蔓延を遅らせ、最終的に患者の有病率や発生率を管理可能なレベルまで下げるには、公共の場でのマスク着用、社会的距離の確保、旅行の制限、感染者の自己隔離や隔離、大きな集まりの中止など、世界中の人々に親しまれる行動への変化が必要だった。このような措置は、個人の自由を束縛し、心理的、経済的、健康的に重大な負担を強いることが多い。その結果、COVID-19を抑制することを目的とした公衆衛生上の義務は、一般市民の一部や政治指導者の間で反対を巻き起こしている。つまり、COVID-19は、公衆衛生に対するリベラルな挑戦の劇的な例として登場したのである。当然のことながら、このテーマに関する倫理学の議論では、アップシャーの提案したような、公衆衛生への介入が自由を制約する状況に対応するために開発された原則がしばしば取り上げられる。例えば、Lawrence Gostin, Eric Friedman, and Sarah Wetter (2020) は、COVID-19対策は必要以上に制限されるべきではなく、公衆の信頼を維持するためには透明性が不可欠であることを強調している。公衆衛生に対するリベラルな挑戦が、生物医学倫理における医師の利益と患者の自律の間の類似の対立とは異なる倫理的懸念を提起していることを考察する。どちらの状況も、専門家が健康のために最善と考えることを行うことと、個人が自律的に選択する自由を尊重することの間のトレードオフを伴うという点では似ている。しかし、公衆衛生は人口に重点を置いているため、多くの独特な倫理的懸念が生じる。COVID-19のケースに見られるように、公衆衛生上の介入は、感染症の伝播のような他者への危害のリスクを生じさせる一見個人的な決定を対象とすることができる。さらに、マスクの着用や社会的距離を拒否することで生じるリスクの押し付けは、他人が被爆を恐れずに日常生活を送る自由を制限することもあるため、トレード・オブは単に健康に対する自由の問題ではなく、他者に対する一人の自由でもある。さらに、公衆衛生上の介入によって影響を受けるすべての個人と協議し、同意を得ることは、通常不可能である。また、多くの場合、住民の価値観の相違により、どのような政策も普遍的に受け入れられることはない。さらに、COVID-19における公衆衛生対策は政府によって管理されるため、警察権によってバックアップされる可能性があり、生命倫理における患者の自律性の議論には通常存在しない、市民的自由の問題を潜在的に生み出す。また、感染症発生源からの渡航制限などの公衆衛生介入は、一部の亜集団に汚名を着せ、民族的暴力を助長する危険性がある。最後に、介入の対象が個人ではなく集団であるため、制限を守ることの難しさに格差が生じ、階級や人種に沿った不公平が生じる可能性がある。また、世界的に見れば、COVID-19のロックダウンは、富裕層が少ない国ほど福祉に深刻な悪影響を及ぼす可能性がある（Broadbent et al.2020）。

上記の議論は、公衆衛生倫理における公平性と正義の懸念が極めて重要な役割を果たすことも示している。集団保健研究の長年の知見は、社会的・経済的不平等が健康格差を生み、それは医療への普遍的アクセスでは消えないというものである（Ratclif 2017）。例えば、英国の公務員を対象とした長期にわたるホワイトホール調査では、絶対的な意味で貧しい人はおらず、全員が医療へのアクセスを持っていたにもかかわらず、公務員階層のあらゆるレベルが下のレベルよりも低い死亡率を享受していることがわかった（Abell et al.2018; Marmot 2006; Marmot et al.1991; Marmot and Shipley 1996）。さらに、集団内の健康格差を生み出す人種差別の役割を記録した新たな研究群が存在する（Cave et al.） 公衆衛生倫理学の文献には、健康の公平性に対するさまざまな理論的アプローチが見られる。これには、集団の総健康の最大化と健康格差の防止とのトレードオフという観点から問題を組み立てるアプローチ（Anand 2006）、健康公平に対するネオ・ロールズ的アプローチ（Daniels 2008; Peters 2006）、能力アプローチ（Sen 2006; Venkatapuram 2011）、関係正義アプローチ（Kenny, Sherwin, and Baylis 2010）、入植者のコロニー国家における正義と先住民の健康へのアプローチ（Matthews 2019）などがある。しかし、現在の目的では、これらのいくつかのアプローチ間の理論的な違いは、公平性に関して言えば、公衆衛生と医学の間のより広いコントラストよりも重要ではない。

医療への普遍的なアクセスや恐怖の医療資源の分配などの例に示されるように、医療においても公平性が懸念されることを念頭に置いておくことが重要である。前述のように、このような例は、集団に影響を与える医療システムの特徴に関わるものであるため、公衆衛生と医学の間で重なる部分である。しかし、前項で説明したように、公衆衛生倫理における公平性への関心は、医療へのアクセスにとどまらず、社会経済的地位や人種に沿った健康結果の格差を生み出す、より広い社会的不平等や不公正を包含している。その結果、公衆衛生における公平性の問題は、経済的不平等、社会階級、人種差別、植民地主義など、より広範な社会的関心事とより深く関わってくる。公衆衛生の広範な概念を批判する人々は、このような政治的に議論の余地のあるテーマを扱うことは危険であると警告している（Rothstein 2002）。しかし、現在、公衆衛生の研究と政策がこれらのテーマを扱っており（Valles 2018）、公平と正義に関する茨の道の哲学的課題の多くを提起しているという事実がある。

結論

公衆衛生と医学は、ともに人間の健康と幸福に関わるものだが、後者が個々の患者のニーズに焦点を当てるのに対し、前者は集団に関わるという点で異なっている。この基本的な違いは、(1) 公衆衛生学では予防を重視する、(2) 公衆衛生学では人間とその周辺をマクロな視点から研究する役割が大きい、(3) 公衆衛生学と医学では倫理的な問題が異なる、といった対比につながっている。しかし、これらの相違を単純化しすぎないことが重要である。また、公衆衛生学と医学の間には重複する部分も多くある。したがって、公衆衛生と医学は、補完的かつ相互支援的な事業であると考えるべきである。

注釈

1 一般的に、3次予防は予防とは言えないかもしれない。しかし、医療は、健康状態による有害な影響を予防することを目的としていると考えることができる。

2 マラリアなど、他の病気でも同様のことが言える。

3 しかし、公共事業システムにおいて、ある地域をカバーしない、あるいはある地域では他の地域よりも優れたシステムを維持するという決定がなされる可能性があるという事実を無視するものではない。この決定は、長年の社会的不平等を反映しているかもしれない。

19 安全保障化と健康

ジェレミー・ユード

はじめに

健康と安全保障を結びつけ、健康を国家や国際的な安全保障の問題として概念化することは、ますます一般的になってきている。冷戦の終結、HIVやAIDSのような新しい病気の出現、そしてあらゆるレベルの政策立案者の考え方の変化が、健康の安全保障化に貢献し、軍隊や治安部隊が病気の発生に対応し、一部の国ではCOVID-19の封鎖を実施するまでに大きな役割を持つようになった。しかし、時が経つにつれ、健康の安全保障化（セキュリタイゼーション）に対する抵抗も出てきており、様々な学者が、健康の安全保障化の主張は誇張されすぎている、健康の安全保障化はグローバルヘルスの課題を有害に狭める、安全保障化はグローバルヘルスの重要性を理解するための不適切なフレームであると主張している。これは、クリスチャン・エネマルクが「バイオセキュリティのジレンマ」と呼ぶもの、すなわち「疾病の発生を予防したり対応したりするためのセキュリティ重視の取り組みは、…利益だけでなく害も生み出す可能性がある」（2017：180）ことの核心である。

本章では、健康の安全保障化の概要と、戦略としての賛成・反対の議論を提供することを目的とする。まず、安全保障化の意味とそれが発生するプロセスについて説明する。次に、健康の安全保障化の歴史的変遷と、真のグローバルな問題としてのHIV/AIDSの出現との密接な関連について考察する。第3章では、健康の安全保障を支持する議論とそれがもたらす利益を整理し、第4章では、この戦略に対する最も顕著な反対意見を明らかにする。最後に、健康の安全保障をめぐる現代的な議論と今後の研究課題について述べている。

安全保障化とは何か？

国際関係学では、伝統的に安全保障を戦争や軍隊と同一視してきた。国際舞台には秩序を保つ中央の階層がなく、国家は他国からの援助に頼ることはできない。このような環境下で安全を確保する唯一の方法は、他の国家に乗っ取られないように十分な力を構築し、発展させ、維持することである。スティーブン・ウォルトは、「組織化された暴力は、何千年もの間、人間存在の中心的な部分であった…したがって、驚くことではないが、戦争の準備は歴史を通じて組織的な政治を夢中にさせてきた」と論じている（1991：213）。しかし、この安全保障観は、国家がまず安全を確保しなければ他の目標を達成できないため、戦争と軍事が他のどの問題よりも優先されなければならないとするものである。

安全保障を戦争と同一視し、安全保障の問題は自明であるとするのではなく、安全保障の考え方を、政治主体がある問題を安全保障上の脅威と位置づけるプロジェクトの一部として提示する。戦争や軍隊が国家にとって無関係であると主張するのではなく、国家が何を安全保障上の問題と考えるかは、基本的に政治的なプロセスであることを強調する。安全保障の概念を所与のものとし、同じ定義が普遍的に適用されると仮定するのではなく、安全保障を「本質的に争われる」ものとして提示し、「（その）意味と適用に関する解決不能な議論」（Buzan 1991: 7）を発生させる。これらの点は、何かを安全保障上の問題として記述することが、必然的に交渉や社会的行動から生じることを強調するものであり、重要なポイントである。また、安全保障の概念は、時間、空間、文脈によって変化しうることを意味している。このことは、ある問題を安全保障問題化するプロセスが、社会の中でより多くの議論や討論を行うことを必ずしも意味するものではなく、むしろ、政治エリートが、より多くの注目や資源を集めるための手段として、ある問題を安全保障上の脅威としてフレーミングし、リフレーミングすることを意味する。これは、政府が特定の問題やその問題に対応する手段を優先し、他の問題を優先しないというトップダウン的な現象である（Rushton 2019）。何かを安全保障問題と位置づけることで、政治的な状況において、そうでなければ欠けていたかもしれない重要性が付与される。

コペンハーゲン安全保障研究学派と最もよく結びついた「安全保障化理論」は、ある問題がそもそもどのように、そしてなぜ安全保障上の問題となるのかに焦点を当てている。HIV/AIDS、環境破壊、地球温暖化など、非軍事的なさまざまな問題が安全保障上の問題になる可能性はあるが、すべてがそうなるわけではない。安全保障化理論は、言論行為の役割を強調する。あるものを安全保障上の問題と表現することは、政策立案者にとって特別な社会的性質を持つことになる。その呼称自体が特定の意味合いを持ち、ある種の対応を意味する。また、他の政党がその問題をどう見るか、政治的な課題として位置づけるかにも影響する。要するに、ある問題を安全保障問題と呼んで安全保障化する行為は、政治的アクターの間で効果的に合意を形成する。オーレ・ウェーヴァーは、安全保障のラベルは「単に問題が安全保障上の問題だろうかどうかを反映するものではなく、政治的な選択でもある」（1995年：65）と指摘する。このように、何かを安全保障問題として指定することは、特定の目標や目的を推進するための政治的手段である。

安全保障問題化理論の大きな意味は、どの問題が安全保障問題だろうかを決定するためのある種の経験的基準が存在しないことである。その代わりに、特定の問題に対する主観的な理解が、その問題が国家の安全保障課題として位置づけられるかどうかを決定する。それは、問題そのものの特質というよりも、その問題がどのように議論され、討論され、公の場で提示されるかということであり、もし安全保障化のエフォートが成功すれば、国内および国際社会にとって存立危機事態や挑戦となるものであるということなのである。安全保障化は、政府側の政治的選択となる。安全保障化する側は、何らかの理由で、ある問題を安全保障の領域へと昇華させることを選択する。バリー・ブザン、オーレ・ウェーヴァー、ヤープ・デ・ウィルドは、非軍事的な問題を安全保障の領域で扱うことに注意を促し、「通常の政治として問題を扱うことの失敗」（1998：29）を意味すると主張している。特別な権限を求めることは、既存の政治制度がこの新しい問題にタイムリーかつ有益な方法で対応できないことを示すものである。安全保障問題は、他の問題とは異なる扱いを受ける。税制をめぐる議論には、安全保障問題のような実存的な考慮はなく、同じような即時性の感覚を呼び起こすこともない。

安全保障化のプロセスには、4つの要素がある。まず、安全保障化する主体（アクター）が存在しなければならない。この主体は、ある問題をセキュリティ上の問題として理解させようとするものである。

第二に、存在する脅威が特定されていなければならない。第三に、参照対象、つまり脅かされているものが存在しなければならない。最後に、実存的脅威が参照対象を本当に脅かしていることを受け入れるよう説得する必要がある聴衆がいなければならない。その聴衆は、文脈や政治体制によって異なり、国民全体に向いている場合もあれば、そうでない場合もある（Buzan, Waever, and De Wilde 1998: 36）。最終的に、ある問題が安全保障問題化されるかどうかを決めるのは、安全保障問題化する側ではなく、聴衆である(31) 。聴衆が、ある問題が実存的脅威をもたらすことや、適切に対処するために国家や国際安全保障に関わる資源を必要とすることを認めなければ、それは安全保障問題にはならない。

健康問題がどのように安全保障問題になるのか 2003年12月に発生したH5N1型インフルエンザ（鳥インフルエンザ）を例にとって説明しよう。10年の間に、世界保健機関は、16カ国で385人の死者を出した649人の実験室で確認されたこの病気の症例を報告した（Centers for Disease Control and Prevention 2014）。この間、H5N1は季節性インフルエンザと比較して高い病原性と死亡率を示すことから、世界的な大流行を引き起こす可能性があると懸念されていた（Schnirring 2012）。ウイルスが国際的に広がるにつれ、世界保健機関（WHO）や各国政府は、大流行がもたらす潜在的な影響について警鐘を鳴らし始め、それを阻止するために積極的な新政策を実施する必要性に迫られた。

H5N1に対する米国政府の対応は、安全保障化の兆候を多く示している。2005年11月、ブッシュ大統領は「新型インフルエンザ国家戦略」を発表し、パンデミックへの対応と準備の強化のために71億ドルの予算を計上するよう議会に要請した。ブッシュ大統領は、この計画を発表する際に、鳥インフルエンザがもたらす潜在的な脅威を明らかにした。「全国でパンデミック緊急計画を策定し実施することで、化学兵器や生物兵器を使ったテロ攻撃といった他の危険にも備えることができる」（ブッシュ 2005）。この発言は、パンデミックインフルエンザの発生をテロになぞらえ、事実上、安全保障の領域へと移行させた。当時、民主主義と世界情勢を担当する国務次官だったポーラ・ドブリアンスキーは、ワシントンDCのシンクタンクでの講演で、鳥インフルエンザの発生が「内乱と不安定につながる恐れがある」と指摘した。彼女は、「もしこれ（ヒトからヒトへのH5N1感染）が起こり始めたら、最悪のシナリオでは、数百万人が死亡し、経済が麻痺し、国際貿易が行き詰まり、政治の安定が危うくなるかもしれない」と主張した（Dobriansky 2006）。この戦略について質問されたブッシュ自身はこう答えている：

もし、米国のどこかで感染症が発生したら、その地域を隔離しないのだろうか。飛行機を止めるのと、鳥インフルエンザに感染する人が入ってくるのを防ぐのは別の話である。では、誰が検疫を行うのがベストなのだろうか？一つの選択肢は、計画を立てて動くことのできる軍隊を使うことである。

(ブッシュ2005)

この場合、安全保障化の4つの要素をすべて確認することができる。第一に、米国政府は安全保障化エージェントとして、脅威を聴衆に納得させようとする積極的な手段を講じている。第二に、H5N1が実存的な脅威であること。第三に、参照対象は政治的・経済的安定である。政府によれば、この実存的脅威が拡大すると、米国（および他の国）の政治的・経済的基盤に挑戦することになり、日常生活への軍事介入が必要となる。最後に、聴衆はアメリカ国民と他の政府機関である。ブッシュ政権は、脅威の深刻さについて一般市民を説得すると同時に、これが最優先事項であるというメッセージを政府の他の部署に送ろうとしているのである。パンデミック（世界的大流行）を食い止めるために、並外れた権限と役割を担うことに賛同してもらおうとしているのである。政府が一般市民をどれだけうまく取り込んだかは疑問が残るが（Kelley 2005参照）、政府の対応は、米国の政策立案者がビジョンを共有していることを示唆している。

安全保障化のメリット

安全保障化は政治的行為であり戦略であるため、政策立案者は特定の目的を達成するためにそれを展開する。本節では、健康の安全保障化を支持する3つの主要な論拠を紹介する。第一に、安全保障は、そうでなければ政策課題として軽視されたり見過ごされたりするような問題に、より大きな関心をもたらすことができる。政策立案者が世間の注目を集めるために、健康問題に安全保障の枠組みを用いたという明確な証拠がある。2000年、国連安全保障理事会は、HIV/AIDSの流行が国際社会にもたらす国内および国際的な安全保障上の課題について、特別セッションを開催した。これは、国連安全保障理事会が公衆衛生問題に注意を向けた初めてのケースであり（David 2001: 560）、安全保障という枠組みがあったからこそ実現したものであった。米国の国連大使であったリチャード・ホルブルックは、「エイズを安保理の議題にすることは、ハイレベルな政治的関心とコミットメントを得るための幅広い戦略の一部である」（Rushton 2019: 60）と考えていた。同様の路線で、Stefan Elbe(2006)は、HIV/AIDSを安全保障に位置づけることで、最も有病率の高い国のいくつかに、この病気に真剣に取り組むように説得することができたと論じている。それまで「この問題でリーダーシップを発揮することができなかった、あるいは発揮する気がなかった」政府も、この問題が自国民や政権の存続にとっていかに重要かを理解したのである（Elbe 2006: 131）。このことは、多くの国（ほとんどではないにせよ）において、保健省が治安組織に比べてわずかなレベルの政治的影響力と資源しか持たず、政治的議論においてしばしば見過ごされていることを考えると、特に重要であると考えられる（Altman 2000）。

政策立案者がある感染症の安全確保を目指したからといって、必ずしもすべての感染症の安全確保を目指すとは限らないのである。Jonathan Herington(2010)は、ベトナム政府がHIV/AIDSと鳥インフルエンザに対して、前者は公衆衛生上の懸念として扱われ、後者は安全保障上重要視されるという、非常に異なるアプローチをとっていることを明らかにしている。鳥インフルエンザは経済的、政治的、社会的な脅威を伴うため、政府は鳥インフルエンザをより現実的な脅威とみなしているのだという。HIV/AIDSは通常のルートで対処できるが、鳥インフルエンザは国家の根幹を揺るがすものであり、必要な注意を払うためには、より高い次元で対処する必要があるというわけだ。

健康問題に対する安全保障の枠組みは、国家レベル、国際レベルの戦略的選択を反映している。例えば、グローバル・ヘルスの重要性に懐疑的だったトランプ政権が、この問題にもっと注意を払うようにするための一つの方法として、グローバル・ヘルスの安全保障化があったかもしれないと私は別の場所で論じている（ただし、最終的にドナルド・トランプは任期中にグローバル・ヘルス問題に関与する（他国のせいにする以外）気がほとんどなかった）（Youde 2018）。世界レベルでは、Jiyong JinとJoe Thomas Karackattu(2011)は、重症急性呼吸器症候群（SARS）、鳥インフルエンザ、HIV/AIDS 2001年の炭疽菌攻撃などの病気の脅威が出現する21世紀まで、世界保健機関が本当に安全保障に関与していなかったと指摘している。この動きによって、組織は自らの権威を主張し、その権威と専門性を強調することができたと、彼らは考えている。

第二に、健康の安全保障化は、さらなる資源をもたらす可能性がある。健康問題が国家にとって存亡の危機であるならば、政策立案者はその問題に対処するために特別な資源を投入する必要があるということである。デブラ・デラエットは、「特定の病気の安全保障化が成功すると、資金が増加する」（2015: 342）と指摘している。リソースが増えたからといって、健康問題への対応が自動的に良くなるわけではないが、健康への取り組みが必要な資金を確保できる可能性は高くなる。また、政策立案者側が、自らのレトリックを財源増と結びつけるという具体的なコミットメントを示すものでもある。

HIV/AIDSへの対応ほど、健康の安全保障と資源の増加の関係が明白なものはないだろう。ある分析によると、すべてのHIV/AIDSイニシアチブに対する世界的な資金は、1998年の世界保健支出全体の6%から 2007年には世界保健支出全体の約半分に増加した（Shifman, Berlan, and Hafner 2009: S45）。2017年には、単年度で202億ドルが低・中所得国のHIV/AIDS対策に使われた（Institute for Health Metrics and Evaluation 2020: 83）。2003年、ジョージ・W・ブッシュ大統領は「大統領エイズ救済緊急計画（PEP- FAR）」を発表した。世界中のHIV/AIDSに対処するために、今後5年間で150億ドルを拠出することを約束したこの計画は、感染症に充てられたプログラムとしては過去最大規模のものであり、その後の再承認においても、その規模は拡大し続けている。コリン・マキネスとサイモン・ラシュトンは、「タイトルに『緊急事態』という言葉が含まれていることから、（このプログラムは）安全保障の議論と明確に呼応している」（2011: 123）と強調している。このプログラムは2008年、2013年、2018年に再承認され、その都度、さらに多くの資金を含むように拡大された。2020年半ばの時点で、PEPFARは世界中のHIV/AIDSプログラムに900億ドル以上貢献している（Kaiser Family Foundation 2020）。同様に、世界銀行は、21世紀の最初の10年間にパンデミックインフルエンザの安全性が確立されたことで、各国政府が将来の発生を防ぐために43億ドルの拠出を約束し、インフルエンザの準備に利用できるはずだった資源をはるかに上回ったと推定した（Kamradt-SCOT 2011）。また、別の研究では 2008年に鳥インフルエンザのパンデミック対策に27億ドルの拠出が各国政府に約束されていることがわかった（Elbe 2010: 479）。

第三に、健康の安全保障化は、安全保障の概念を、人々が日常生活で経験する可能性の高い安全保障の脅威とより一致させるものである。ほとんどの人は、戦争の勃発や、どこかの国が自分の住む地域に核爆弾を落とすのではないかと心配しながら日常生活を送ることはない。しかし、多くの人は、家族の健康を保ち、十分な食料を確保し、適切な住居を確保し、犯罪の被害に遭わないようにするために、自分の能力を心配している。安全保障の対象は国家ではなく人間であるべきであり、そのためにはグローバルな脆弱性に焦点を当てた政治的プログラムが必要であるという考え方であり、これが人間の安全保障の考え方の核心である。人間の安全保障は、冷戦後の新しい国際情勢の中で、従来の安全保障の考え方が時代遅れであるとの批判を受け、発展してきた。Robert Ostergard (2002)は、従来の安全保障観は過度に西洋中心的であり、大多数の人々の実際の実存的な懸念に関わることができないとし、Andrew Price-Smith (2001)は、従来の安全保障研究がパンデミック病や環境欠乏を無視していると非難し、長期的には大多数の人々の生活にとってはるかに大きな課題であるとした。国連開発計画（United Nations Development Program）は、その重要な報告書の中で、不健康を人間の安全保障に対する脅威として明確に認識している（United Nations Development Program 1994: 27-28）。

一見すると、生活体験と安全保障の定義との関係は、健康の安全保障化とは無関係に思えるかもしれない。しかし、安全保障化とは安全保障化する側と聴衆との間のプロセスであることを忘れてはならない。聴衆が受け入れなければ（あるいは少なくとも同意しなければ）、安全保障化の動きは成功せず、その問題は安全保障の問題としては扱われない。Thierry Balzacq (2005)は、セキュリティ強化の成功は聴衆に焦点を当てたものであり、文脈に依存することを強調している。聴衆が自分自身や家族・友人の健康状態について抱いているであろう生活体験や不安と共鳴する言葉で安全保障について語ることで、健康の安全保障化の提唱者は、注目を集めるための有効な入り口を見つけた。

この関係によって、他の正当な理由に優先する可能性のある利己的な懸念に訴えることができる。グローバルヘルスの擁護者たちは、開発や人権など、さまざまな枠組みで訴えを展開することができる（そしてしている）。これらの枠組みは、ある種の聴衆の共感を呼ぶかもしれないが、必ずしも同じレベルの関心と資源を生み出すわけではない。例えば、よりコスモポリタンな枠組みは、利己的な政策立案者に支持されることは難しいだろう。「人道的開発や他の利他的な国際的イニシアティブが十分な政治的意思と資源を生み出すことができなかった場合、HIV/AIDSとセキュリティの結びつきを主張する人々にとって、国家の裸の自己利益への訴えは、パンデミックの緊急の日常人道的意味合いに照らして残された唯一の戦略である」とElbe (2006: 134) は書いている。

これは、健康の安全保障化が本質的に自己中心的なものであると言っているのではない。実際、広範な疾病の発生は、貿易の流れの中断、効果的な対応策を講じるためのコスト、国際国境の閉鎖、日常生活への支障など、さまざまな手段を通じて、重要かつ深刻な経済、政治、社会の混乱を引き起こすことは十分に明らかである（Rushton 2014: 297）。政策立案者は、こうしたコストをできる限り抑えたいと考えているはずであり、脅威を真剣に受け止めるには、こうしたコストへの注意を喚起することが最も説得力のある方法かもしれない。2003年と2004年のSARSの流行後の経済予測では、感染した州の経済に300億ドルから1000億ドルのコストがかかり、1人の感染者あたりおよそ300万ドルから1000万ドルのコストがかかるとされている（Keogh-Brown and Smith 2008）。このようなコストは非常に大きいため、すぐに注目を集め、各国政府はこうしたコストをできる限り避けたいと考えている。

安全保障化の弊害

健康の安全保障化の負の要素は、4つの主要なテーマに分けることができる。第一に、安全保障化はその表向きの目的に対して逆効果になる可能性がある。Elbe (2006)は、Daniel Deudney (1990)の環境の安全保障化に対する研究を参考に、安全保障化の脅威の論理は、適切な政策を実施する努力やスティグマを減らす努力にしばしば逆効果になると論じている。安全保障化は政策立案者による迅速な行動を促すが、迅速さが必ずしも最適な政策につながるとは限らない。特に、安全保障化は「私たち対彼ら」の二項対立に依存する傾向があり、国境を越えた健康問題に取り組むために必要な連帯感やコスモポリタンな行動に直接対抗することが多いことを指摘している。

安全保障は、国家に存続的な脅威をもたらすため、戦わなければならない外敵が存在することを暗黙のうちに想定している。ドゥードニーは、「恐怖は安全保障と最も密接な関係にある感情」であり、「恐怖の力学」が国家の対応方法を規定すると論じている（2006：32）。健康の安全保障の場合、これはしばしば北と南の関係に巻き込まれる。北半球の国家は、感染症を安全保障上の脅威、つまり自分たちの身を守るべき敵として位置づける。世界的なインフルエンザの大流行がもたらす脅威について、マイケル・オスターホルムは悲痛な警告を発している。「国境警備が優先されるだろう。特に、近隣の絶望的な国からパンデミック仕様のワクチンが供給される可能性を保護するためにね。軍事指導者は、国を守るための戦略を立てるとともに、病気によって損なわれる可能性の高い武装勢力による国内の反乱から身を守る必要があるだろう」（Osterholm 2005: 33）。この言葉は、「私たち対彼ら」の対立を強化し、彼らが私たちの薬やワクチンを手に入れるためにアメリカの国境を侵そうとすることを警告するものである。私たちは、外国と国内の両方の敵から身を守らなければならなくなるからだ。デビッド・フィドラーは、「感染症対策は歴史的に、『私たち』が『他者』の病気から身を守るための境界線として機能してきた」（Fidler 1998: 9）と指摘している。パンデミックに対応するための枠組みは、私たち全員が一緒に行動していることを示唆するものではなく、私たちを感染させ、あるいは私たちの国に病気をもたらす可能性のある外国人を心配する必要があることを示唆するものである。

同様に、ミシェル・フーコーの生政治に関する議論（Dillon 2008; Foucault 1978-1979 [2008]）で強調されているように、安全保障化は監視の要素を伴っている。病気が安全保障上の問題となるとき、それは国家にとっての存亡の危機を意味し、その結果、国家は保護戦略として監視に従事するようになる（Elbe 2005）。この監視は、国内外を問わず、特定の作業を行う（あるいは行わない）ように人々を規律づけることで、人々を維持しようとするものである。一見すると、これは問題ではないように見えるかもしれない。実際、人々が病気から自分や他人を守るために適切な措置を取るようにすることは良いことのように見えるだろうし、グローバルヘルスガバナンスシステムと感染症対策は、強固な監視能力の必要性に重きを置いている（Davies and Youde 2015）。しかし、この監視の性質を覚えておくことが重要である。先進国は途上国を監視し、途上国がどのように公衆衛生インフラを構成し、どの問題に優先順位をつけるかを指示しているのである。先進国は、監視対象である途上国の欲求、ニーズ、願望を反映することもしないこともあるパターナリスティックな役割を担っている。健康の安全保障化によって、北半球は南半球の国家が潜在的な疾病の発生をどのように解釈し対応すべきかを本質的に再優先させる。北欧諸国は、この問題を公衆衛生の問題としてではなく、安全保障の問題としてとらえるよう指示する。そして、北半球の国家がその病気をどのように見ているかに合わせて、国家の対応を変えるよう促している。これは、国際保健規則（International Health Regulations）という国際的な法的条約にさえ成文化されており、署名国が一定の疾病監視能力を開発し維持する義務を定めている。しかし、残念なことに、国際保健規約は、国家が特定の疾病監視能力を維持することを要求するシステムを構築しているにもかかわらず、国家がそれを行うための資金を提供していない。そのため、国際的なコンプライアンスを達成するために、国家が現地のニーズを優先させなければならないという事態を招きかねない（Gostin and Katz 2006）。

第二に、安全保障化は、軍事化と密接な関係があり、健康の脅威に対処するための重要な道具として軍事力を使用する（Watterson and Kamradt-Scott 2016）、これらの脅威に対処するための適切な道具が軍事であることは、明確とは言い切れない。人間の安全保障の支持者たちの努力にもかかわらず、一般大衆や政策の想像の中では、安全保障は一般に軍や警察と結びついたままである。多くの場面で、軍や警察は、日常生活において人々の脅威の対象になっていることが多い。人々がこれらの組織との過去の経験を無視し、善意で行動していると仮定することを期待するのは、一歩行き過ぎである（Wenham 2019）。例えば、2014年から2016年にかけて西アフリカで発生したエボラ出血熱に米国、英国、フランス、中国がどのように対応したかについて、外国の軍隊は重要かつ顕著な役割を果たした。軍隊を利用する理由の一つは、このような広範な流行に対処するために必要な独自の物流・作戦能力を持っていることだった（Kamradt-Scott et al.2016）. しかし、リベリアで活動する地域住民や非政府組織とのインタビューでは、軍の使用は作戦準備というよりも、潜在的なデモを鎮圧するためのものであるという強い認識があった。さらに、軍への依存は、将来の感染症発生に対処するために必要な公衆衛生システムにおける長期的な回復力の構築をほとんど促進しなかった（Calcagno 2016）。政府が、政治的な反対勢力を封じ込めるための隠れ蓑として、移動と公共の集まりを制限するために、健康の安全保障の枠組みを用いることに関する同様の懸念が、COVID-19パンデミックの際にも浮上した。

第三に、誰の安全保障が重要なのか、なぜ特定の健康問題が安全保障の文脈で反響を呼ぶのかについて、深刻かつ未解決の問題が残されている。世界の主要な死因と、どの健康問題が（うまくいくかどうかは別として）安全保障化されるかの間には、ほとんど関係がない（Youde 2016）。2019年の主要な死因10件のうち7件は、心臓病、脳卒中、慢性閉塞性肺疾患などの非伝染性疾患である（世界保健機関2020）;しかし、これらを安全保障問題として捉え直すための違和感はほぼない。呼吸器疾患や下痢性疾患のような主要な感染症による死因でさえ、安全保障のフレームが適用されることはほとんどない（適用されたとしても）。その代わりに、安全保障問題として扱われるのは、HIV/AIDS（McInnes and Rushton 2011）、ジカ熱（Wenham and Farias 2019）、ポリオ（Calain and Sa’Da 2015）、パンデミックインフルエンザ（Kamradt-Scott and McInnes 2012）といった、特に富裕国から独特の恐怖を刺激する健康問題である。

このように、安全保障上の問題によってグローバルヘルスの課題が歪められるという問題は、さまざまな形で表れている。Jeremy Shifman (2009)は、ある種の健康問題がなぜセキュリティ化されるのかを理解するためには、疫学だけでは不十分であることを示している。その代わりに、こうしたプロセスは、政策コミュニティ、アイデア、制度間の相互作用に依存すると主張し、安全保障化が究極的には政治的プロセスであるという事実を補強している。そのため、権力の力学と権力の行使の反映として理解するのがよいと主張している（Shifman 2014）。João Nunes (2014)は、同様のテーマを特定し、健康不安は病気と同義ではないと論じている。むしろ、より大きなグローバルな政治的前提を反映した、争いのある政治的カテゴリーとして存在すると論じている。Lorna Weir (2015)は、健康の安全保障化は、北側の国家が自分たちの利益のために行うものであり、その結果、グローバル・サウスにある国家の主体性を制限し、彼らをもっぱら健康の脅威の源として描くため、さらに疎外されると述べている。このように、健康問題の安全保障に関する議論において、南半球の国々の懸念は無視され、発言権はほとんど与えられていない（Aldis 2008）。

こうした議論は、健康の安全保障の取り組みの根底にある焦点についても疑問を投げかけている。Rushton (2011)は、健康の安全保障は、病気の発生を未然に防ぐことよりも、病気を封じ込めることに重点を置いていることを明らかにしている。このことは、安全保障を反応的な戦略として位置づけるだけでなく、国際社会が潜在的なアウトブレイクの初期発生をほとんど防いでいないとすれば、誰の安全が重要なのかという疑問を投げかけることになる。同様に、McInnesは、「健康への悪影響と国際的な安定性との因果関係が疑わしい、あるいはその主張を裏付ける実証的な証拠が疑わしい、あるいは不足している」（McInnes 2015: 9）ことから、健康と安全保障の間に一見したところ断絶があることを強調している。

最近では、健康の安全保障化が、健康、安全保障、ジェンダーの関係の理解に対して、どのような明確な影響を与えるかを研究者が強調している。健康の安全保障化の根本的な欠陥の一つは、健康上の緊急事態が、女性や非二元的な個人を考慮することがほとんどないことだ（Davies and Bennett 2016）。女性は、グローバルな保健政策空間において「目立って見えない」のである（Harman 2016）。その結果、しばしば強く「男性的」な意味合いを持つ安全保障のレンズが健康アウトブレイクに適用されるとき、結果として生じる政策対応は、ケアの提供において女性が果たす公式・非公式な役割や、アウトブレイクが社会を通じて活動する力学をほとんど考慮しない。国際保健規則、生物兵器禁止条約、保健緊急事態のための研究開発に関する世界保健機関の青写真など、健康の安全保障化の主要な手段はどれも、ジェンダーを考慮に入れたり、女性や非二元論者の声がことわざのテーブルで場所を確保した実際の証拠を示していない（Wenham et al.2020）．健康の安全保障化は、表向きには健康上の成果を高めるはずだが、西アフリカのエボラ出血熱の流行から得られた最近の証拠によると、医療資源が一般の医療施設からエボラ出血熱に向けられたため、女性が産科や産後の合併症の高い割合で苦しんでいることがわかる。このように、エボラ出血熱の安全保障化は、実際に女性をより脆弱にし、健康状態の悪化を招いた（Davies and Wenham 2020: 1245）。南米で発生したジカ熱への対応について、クレア・ウェンハムがこう書いている：

一時的に媒介虫を駆除しても、蚊の繁殖を可能にする社会経済的条件、たとえば水や衛生設備の不足、質の悪い住宅、不適切な市民のゴミ管理など、すべてが蚊の温床となりうる状況に対処できるわけではなく、発生時にほとんど無視されているジェンダー不平等にも挑戦することはできない。

(ウェンハム 2019: 1107)

最後に、健康の安全保障化は、国内外における説明責任と主体性について重大な問題を提起している。安全保障化の基本的な考え方のひとつは、ある問題を「通常の」政治の領域から排除するプロセスであるということである。通常の政治プロセスは、動きが遅すぎたり、不協和音が多すぎたりするため、安全保障上の脅威がもたらす実存的な脅威に対処することができない（McDonald 2008: 567）。言い換えれば、異常な時代には異常な手段が必要なのである。しかし、ある問題を通常の政治的議論の範囲から外すことは、その行動に対する（国民の）監視の欠如も意味する。ある問題が、通常の政治的プロセスが適用できないほど深刻なものであるならば、従来の説明責任プロセスは不適切であることになる。実際、Adam Côté (2016)は、伝統的な安全保障論は、政策立案者が安全保障に関わる行動をとるよう最終的に力を与え、後押しするものの、監視や説明責任を果たす能力を持たない集団、つまりエージェンシーを持たないオーディエンスを生み出すと論じている。

健康分野では、このようなプロセスは多くの深刻な問題を提起している。国内レベルでは、政策立案者の行動に対する説明責任がどこにあるのかという疑問がある。健康の安全性を高めるために、国家は検疫（感染源にさらされた可能性のある人の移動を制限する）や隔離（感染症に感染した人の移動を制限する）の手続きを導入するよう促すかもしれないが、誰かが自分の監禁に異議を申し立てることができるプロセスを含む国はほとんどない（Youde 2012: 91-92）。敵や部外者と認識される人々に対する非自由主義的な政策や強制的な行動を、公衆衛生上の理由で正当化する国の長い歴史を考えると、これは特に憂慮すべきことかもしれない。

国際レベルでは、問題はさらに難しくなり、グローバル・ガバナンスにおける民主主義の欠陥がよく知られているためだけではない。健康の安全化によって、政府間組織、国際組織、非政府組織は、世界の健康を守るという名目で、並外れた行動を取ることができるようになる。ティネ・ハンリーダーとクリスチャン・クロイダー=ゾーネンは、安全保障の強化は「新たな脅威がどのように統治されるかを決定する権威あるアクターとして、焦点となる中央集権的な（国際）組織の出現を促す」-たとえ特定の行動をとるよう国に強制する力がない場合でも（2014：332）、と主張している。このような権限は、公衆衛生を守るという名目で非自由主義的な措置を導入することにつながるが、説明責任と監視の間接的な線という複雑さが加わっている。実際、世界保健機関（WHO）のような団体は、最終的には加盟国に行動の機会を与えてもらうことに依存しており、また、グローバル・ガバナンスの組織内では欧米諸国が最も支配的である傾向があるため、こうした団体は、容易にアクセスできる監視手段がない異常な措置を実施する傾向がさらに強くなるかもしれない（デイヴィス 2008: 296）。

結論

この原稿を書いている今、世界はまだCOVID-19パンデミックの真っ只中にある。この病気の流行は、世界のほぼすべての国で生活に大きな変化をもたらしている。また、この大流行を安全保障上の脅威としてとらえることの妥当性についても議論が起きている（例えば、Gaudino 2020; Liu and Bennett 2020; Nunes 2020; Sears 2020を参照）。例えば、ナイジェリア、南アフリカ、ウガンダ、ケニアは、コビッドに関連した外出禁止令や戸締まりを実施するために警察や軍隊に大きく依存しており、これらの治安部隊がこれらの制限を実施する際に用いた残虐性に対して批判を受けている（Mugabi 2020）。一方、韓国、ニュージーランド、台湾は、接触者の追跡、検査、検疫といったより従来の公衆衛生技術に大きく依存している（Bremmer 2021）。COVID-19への対応にばらつきがあり、より安全性を重視したアプローチをとった国家がパンデミックにうまく対処できたかどうかは、今後の研究の大きなチャンスとなる。この継続的な議論は、この章を通して説明したのと同じような輪郭を描いており、特定の健康懸念の安全化に関する唯一の「正しい」答えはない。むしろ、健康の安全性を確保するか否かの判断に伴うトレードオフ（哲学的、政策的成果という意味でのトレードオフ）を考慮することが、私たち全員に求められている。