Pharmaceutical Company Corruption and the Moral Crisis in Medicine
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27417863/
シャロン・バット
1980年にNew England Journal of Medicine誌に掲載されたブレイクスルー論文の中で、同誌の編集者である故アーノルド・レルマン氏は、医療サービスの上に急成長している営利産業に警鐘を鳴らした。「The New Medical-Industrial Complex」と題した彼の論考は、医療が他の多くの商品とは異なる点をいくつか挙げているが、その中でも、医療はすべての国民の基本的な権利であり、公的資金によって大きく補助されている一方で、病人が「賢明で差別的な購買者」になることはほとんどないという点を挙げている（p.966）。医療の中心的な課題は、医療サービスの「公平性、アクセス、および質を守ること」（p.967）であり、同時に、他の重要な社会的目標が損なわれないようにコストを抑制することであると述べている。責任ある医療従事者と情報を得た国民がいなければ、民間企業が公共サービスの義務から自分たちの起業目的のためにシステムを曲げてしまう可能性があると警告した（969-70頁）。不思議なことに、彼の警告は、製薬会社や医療機器業界を明確に除外していた。「これらの業界については、特に心配することはない」と書いている。「昔からあって、その社会的有用性を真剣に問う人はいない。さらに、資本主義社会では、医薬品や医療機器の民間製造に代わる実用的な手段はない」（p.963）と書いている。
民営化された病院や介護、その他の営利目的の医療サービスに対するレルマンの警告は先見の明があったとしても、「特に心配する必要はない」製薬業界に対する彼の主張はそうではなかった。2002,レルマンは、妻のマーシャ・アンジェル（NEJMの元編集長）とともに、The New Republic誌に、製薬業界は「良い新薬を適正な価格で提供する」という責任を果たしていないと主張する記事を書いた（「America’s Other Drug Problem」p.41）。マーシャ・アンジェルは 2004年に出版した『The Truth about the Drug Companies』で、この記事の多角的な主張を展開し、製薬会社の革新性の主張、「強引な」価格設定（p.xv)プロモーションのための賄賂やキックバック、臨床試験制度の腐敗などを非難した。しかし、アンゲル氏は最後に、慎重かつ楽観的な意見を述べている。さらに、メディアによる暴露記事が人々の信頼を損ない、平均的な薬の服用者は企業全体への信頼を失いつつあるとしている。
この評価は、楽観的なものではなかった。この10年の間に、大手製薬会社の不正を詳細に記した本が次々と出版され、そのタイトルはますます終末論的なものになっていった。「On the Take」、「Selling Sickness」、「Hooked」、「White Coat Black Hat」、「Pharmageddon」。これらの本の著者の多くは、レルマンやアンゲルのように、一流の医学雑誌を編集し、名門の医学部を任され、国際的に高い評価を受けている医療プロジェクトを率いてきた医師たちであることは注目に値する。しかし、彼らは学者であるにもかかわらず、学術書を書かないことにした。むしろ、平均的なジェーンやジョーの襟元を揺さぶり、医療がいかに彼らを裏切っているかを正確に伝えることを目指している。
しかし、変化はなかなか起こらない。ここ数年、米国司法省は大手製薬会社に対し、贈収賄や不正行為などで、一見すると異常な額の罰金を科している。長いリストの中から2つだけ例を挙げると、ファイザー社は2009年に鎮痛剤ベクストラなどを違法に販売促進したとして23億ドルの支払いに合意し、グラクソ・スミスクライン社は2012年に適応外使用の薬を違法に販売促進したとして30億ドルの支払いに合意している。NEJM誌の記事「Punishing Health Care Fraud-Is the GSK Settlement Sufficiently? 」法学プロフェッサーのKevin Outterson氏は 2009年には「大手企業25社、世界の製薬会社上位10社のうち8社が、5年間の独立したモニタリングを義務付ける『企業統合契約』を結んでいた」と指摘している（p.1083）。しかし、罰金や契約が製薬会社の不正行為の抑止力になっているとは思えず、業界ではビジネスを行う上でのコストとして処理されているのではないかと述べている。
2015年5月にNEJM誌に掲載された一連の記事では、製薬業界の批判者を 「pharmas-colds 」と称し、大きな議論を呼んだが、誰もが製薬業界が社会的に有用な資産から手に負えない不正行為者へと変貌したという評価を受け入れているわけではない。20年間、この議論を見守ってきた私も、「pharmas-colds」の一人に数えられている。製薬会社の政策がもはや公共の利益に貢献していないという主張は、圧倒的な証拠の重みによって裏付けられており、現在の中心的な問題は、なぜそうなったのか、そして何をすべきかということである。私はこれらの疑問を念頭に置いて、最新の3冊の本に取り組んだ。
- Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Health Care. By Peter Gøtzsche. CRC Press, 2013. 310 pages. Paperback. $39.95.
- Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients. By Ben Goldacre. Faber & Faber, 2013. 456 pages. Paperback. $18.
- Good Pharma: The Public Health Model of the Mario Negri Institute. By Donald Light and Antonio F. Maturo. Palgrave MacMillan, 2015. 300 pages. Hardcover. $95.
「Deadly Medicine and Organized Crime」の著者ピーター・ゴッツェ、『Bad Pharma』の著者ベン・ゴールドクレア、『Good Pharma』の著者ドナルド・ライトとアントニオ・マトゥーロは、いずれも世界の高所得国を舞台に批判的な評価を行っており、医薬品の問題点を、あまりにも少ない証拠で承認された薬があまりにも多くの無用な死をもたらし、価格がほんの10年前には想像もできなかった高さにまで高騰していると描いている。ライトとマトゥーロは、ゴッホとゴールドエイカーに劣らず現状を批判しているが、それとは異なるアプローチをとっている。彼らは、医薬品研究の代替モデルであるイタリアのマリオ・ネグリ研究所の成功を詳細に説明し、資本主義の利益追求に逆らうことができることを証明している。
デンマークのゴッツェ氏は、『Deadly Medicine and Organized Crime』で、製薬会社の腐敗というテーマに、元内部者としての理解と、騙された無実の人の怒りをもたらしている。この本のタイトルが示すように、彼のテーマは大手製薬会社をマフィアに例えている。「製薬会社は嘘をつき、常習的な犯罪を犯し、何千人もの患者を殺している」と断言している（259ページ）。彼は、医療学校に通うためにアストラ社、後にアストラ・シンテックス社の営業に参加し、まるで我が子が生まれながらにして優れていると確信している親のように、同社の抗炎症剤であるナプロキセンが市場に出回っている他の薬よりも優れていると信じていたことを思い出す。しかし、最終的にはアスピリンに勝るとも劣らない薬であることがわかった。彼は、「医薬品業界で働く多くの誠実な人々」（p.3）に共感し、その不正行為の責任を上層部に求めている。
JAMAの編集者であるドラモンド・レニーは序文で、北欧のコクランセンターの責任者にふさわしく、ゴッチェの怒りは証拠に基づいていると指摘している。ゴッツェ氏は、企業が利益を追求するために患者の利益を無視した事例を詳細に紹介しながら、ケースを構築している。ファイザー社は、治療抵抗性てんかんの治療薬として認められているニューロンチン（ガバペンチン）を、片頭痛からレストレスレッグ症候群まで、あらゆる症状に効果があると不正に宣伝した。メルク社は、バイオックス（ロフェコキシブ）の危険性を、患者グループの支持、臨床試験に参加する患者の慎重な選択、ゴースト・オーサー、虚偽のデータを用いて隠蔽した。また、グラクソ・スミスクライン社は、糖尿病治療薬アバンディア（ロシグリタゾン）の危険性を示すデータを規制当局の承認を得るために隠蔽した。他の章では、企業の不正行為に対する異議申し立てを躊躇させるような、医師間、医学雑誌、患者団体、規制当局などの利害関係者の複雑なネットワークが暴露されている。このような事実は目新しいものではないが、ゴッホはこれらの事実を一つの不愉快な虫の巣のようにまとめ上げている。ゴッホの率直な怒りは、この本の特徴でもある。2012年に発行された製薬会社のガイドラインには、医師が製薬会社と提携することで得られるメリットが記載されているが、このガイドラインは典型的な評価をもたらしている。「これほど多くのデタラメと嘘が詰め込まれたものは見たことがない」（p.255）。彼は医学界のハワード・ビールであり、地獄のように狂っていて、開いた窓から叫んでいるのである。
しかし、マーケティング・スピンや有力者への秘密の支払いは、彼の主要な関心事ではない。Goldacre氏は、臨床試験データのギャップが「この物語全体の鍵」であるとしている（p.341;Bad Pharmaのページ引用はハードカバー版に準拠している）。優秀な医師であれば、質の高い臨床試験のシステマティックレビューを読むことで、正直なところを切り抜けることができるはずだと彼は主張する。しかし、最も勤勉な医師であっても、入手できないエビデンスを評価することはできないということである。彼はこの本のほとんどを、実施されなかった重要な臨床試験、歓迎されない臨床試験結果の非公開、そして「悪い臨床試験」といった「消えた臨床試験」の話に費やしている。この呼び名は、「異常に理想的な患者」（p.176）に参加資格を限定した試験、脱落した患者を無視した報告書、否定的な結果が出る前に中止された研究、有害な効果の証拠を薄めるために引き延ばされた研究などに適用される。
ゴールドクレアは大げさな表現も厭わないが（西洋医学は「殺人的なディザスター」[p.xii])製薬会社が臨床試験を実施する際に展開する「トリックとディザスター」[p.xii]もまた、驚きの対象となる。世界最悪の飛行機の歴史を語る航空愛好家のように、彼は不正行為の話を「美しく、複雑で、その詳細に魅了される」（p.xii）と考えている。彼は、読者が臨床試験の技術のニュアンスを理解し、不発弾を見分けられるようになり、悪い試験が飛び立ったときの人命と資源の悲劇的な浪費に絶望することを望んでいるのである。
ゴッホの倫理的主張の中心は、営利を目的とした医薬品のモデルは間違っているということである。彼は医薬品の特許制度を廃止しようとしている。特許制度は「本質的に不道徳」であり、他の特許商品とは異なり、「命を救う特許薬を買う余裕がなければ、我々は死ぬかもしれない」からだ（265ページ）。彼は、現在の営利目的のシステムを、「新薬を発明、開発し、市場に投入する非営利企業」に置き換える改正を望んでいる（265頁）。もし、企業を存続させなければならないのであれば、ゴッホは中間的な手段として表彰制度を受け入れるとしている。これらの提案に共通しているのは、特許を改正して、最も高価な薬から最も必要とされる薬へと投資を誘導することである。例えば、政府や裕福な財団のコンソーシアムが、必要とされるブレイクスルー薬を開発しなかった企業に多額の賞金を支払うかもしれないが、薬の価格や販売計画はコンソーシアムが決めることになる。
ゴールドクレアの提案は、データ不足によるギャップを埋めようとするものである。すでに2つ以上の治療法が存在していて、どの治療法が最適かわからない場合、彼は公的医療制度の力を利用して、直接対決の臨床試験を標準的な診療に組み込むことを提案している。似たような2つの薬のうちの1つを処方しなければならない医師は、自動化されたシステムを使って、患者をどちらかの治療法に無作為に割り当てることができる。何百人、何千人もの医師が参加すれば、迅速かつ無痛で、2つの治療法を何十年にもわたって追跡することができる。
Goldacre氏は、患者、医師、ゴーストライター、弁護士など、すべての人がシステムを変える役割を担っていると考えている。しかし、彼が最も熱心に取り組んでいるのは、過去の治験のエビデンスベースをすべて再構築し、新しい治験のデータをすべて報告するという提案である。現在使われている薬の多くが導入された1970年代にさかのぼり、すべての臨床試験のデータを完全に開示したいと考えている。「製薬会社がこのデータを隠し続けることで、より多くの患者が被害を受けることになり、これは人類に対する継続的な犯罪である」と宣言している（p.352）。今後の臨床試験については、すべての臨床試験を登録制にし、研究者は試験終了後1年以内にデータを公開することを約束する。これらは、決して絵空事ではない。ゴールドクレアは、すべての臨床試験の登録を義務付ける「AllTrials」プロジェクトを共同で立ち上げ、多くの医学研究者や団体から支持されている。また、「Restoring Invisible and Abandoned Trials」というプロジェクトでは、放棄された臨床試験や誤って報告された臨床試験の報告書を公開し始めている。
このような思慮深い変革の提案にもかかわらず、我々が必要としている医薬品について、大手製薬会社に代わるものを想像することは困難である。医療社会学者のドナルド・ライトとアントニオ・マトゥーロは、『Good Pharma』の中で、1963年以来、ミラノに隠れていた驚くべき反例を示している。マリオ・ネグリ研究所は、薬理学の研究と倫理の両面で高い水準を目指す非営利のセンターである。ライトとマトゥーロは、ゴールドクレアのタイトルを意識的に利用し、ゴールドクレアの著書を頻繁に参照しながら、MNIのストーリーを通して、医薬品の開発と販売における支配的な営利システムへの批判を織り交ぜている。実際、この研究所では、ゴッホとゴールド・エイカーが提案する主な改善策を長年にわたって実践してきた。
MNIは、労働者階級出身の先見性のある化学者・哲学者であるシルビオ・ガラッティーニが、裕福な宝石商であるマリオ・ネグリの支援を受けて設立し、2つの基本的な倫理原則を守りながら、繁栄と成長を遂げてきた。その結果として生まれた文化は、ベン・ゴールドクレールが言うところの、健康よりも利益を優先させようとする「倒錯したインセンティブ」（p.xi）とは相反するものであり、スリリングである。MNIは発見したものを特許化しない。プラセボ対照試験は行わず、毒性のある薬の副作用の研究を進め、研究結果は失敗作も含めてすべて公開している。職員の給料は低く、最高額と最低額の差は4倍以下だが、「仕事の面白さ」を大切にしているからこそ、職員が残っているのだ（p.8）。60年以上にわたる研究所の歴史の中には辛口の記述もあるが、本書は読者を「のぞき窓」を通して、現実とは思えないほど幻想的な創薬研究の世界へといざなう。
ガラッティーニは40世紀半ばにミラノとトリノで医学を学んだが、ヨーロッパのアカデミックな階層構造を拒否した。アメリカの学問の自由と独立性を味わった後、イタリアに戻って伝統に挑戦しようと決意し、MNIを設立したのである。癌、希少疾患、糖尿病などの専門分野における薬理学的研究は、主要な助成機関、製薬会社、民間の寄付者、財団からの支援を受けている。その発見は、イタリアや国際的な医療慣行を変えた。また、同研究所の科学者たちは、貧しい青少年を指導したり、メディアで話題になっている問題を取り上げたりして、科学リテラシーの向上に努めている。研究システムの中で、ガラッティーニと彼の同僚たちは、既存のプレーヤーであると同時に、利益と秘密の文化を持つ業界への挑戦者として、やや不安定な立場を維持している。最近の例では、より良い、より安全な薬を開発するための欧州連合（EU）の共同イノベーション基金から原則的に撤退した。グラクソ・スミスクライン社がデータの管理を主張したため、MNIは抗議したが、イニシアチブの他のメンバーはその抗議に「参加しなかった」(p.196)。辞任するしかなかったのである。
この例は、3冊の本に共通する疑問を浮き彫りにしている。それは、なぜ医学は、製薬会社が特に心配していない状態から、コストを抑えながら医療サービスの公平性、アクセス、および質を守るという専門職の中核的な倫理的責任に、同じ業界が反対する状態へと移行したのかということである。ライトとマトゥーロは最終章で、このような倫理基準の逆転現象の背景にあるものとして、1970年代後半から世界の政策を形成してきた新自由主義政治を挙げている。英国の研究者コートニー・デイビスとジョン・エイブラハムの言葉を引用しながら、今日の薬物政策は「規制が少ないほどイノベーションが促進されるという新自由主義的な信念によって動かされており、それに反する事実は都合よく無視されている」と指摘している（p.199）。私は、この比較的短い議論のインサイトが、3冊の本の中で突出していることを望みた。高所得国は、医薬品や医療機器を自国の経済を活性化させるイノベーションとして宣伝しており、これらの製品の特許保証は世界貿易協定の重要な交渉材料となっている。このような政治的現実を議論に組み入れ、異議を唱えない限り、ここでレビューしたような書籍が再びパンデミックすることになるかもしれない。