pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9068442/
J MレゲットFRCS
J R Soc Med 1997;90:97-101
医学の実践は、芸術から科学的な芸術へと進歩してきた。この進歩を継続し、応用科学のレベルに到達することを望む人々がいる。特に、医療に資金を提供する責任者はそうであるが、それは可能なのか、望ましいのか？
病気の管理は、ここ数十年の膨大な技術的進歩によって革命的に変化したが、この進歩は患者の個性に大きな代償を払わずに達成されたわけではない。疾病の科学的理解は、起こった革命の基礎ではあるが、患者ケアの基礎として科学を唯一の有効な学問と見なすことは、全く別の問題である。病気が発生する背景には、病気のプロセス以外の影響もあり、それを無視すると、病気の管理はうまくいっても、患者の管理はうまくいかない可能性がある。つまり、プロトコルで規定された技術が、患者の個性を無視し、患者の不利益になる可能性があるのである。
科学主義的な考え方だけでは、医療現場が無意識のうちに科学主義に陥ってしまう可能性がある。
患者、病気、医師、治療との関係において、どのような変化があったのか、また、どのような理由で変化があったのかを検証することが必要である。
定義
- 科学とは、物理的な世界の仕組みを説明する知的努力のことである。
- 技術とは、使用可能な物や目的を生み出す実用的な芸術を指す。
- 科学主義とは、現実を科学的に説明することだけが重要であるという信念である1。
医療科学主義とは、病気の科学的解明を唯一の問題とし、それ以外の要素を無視する医療行為へのアプローチと定義することができる。
医療科学主義には、(1)病気の過程以外のことは関係ない、(2)科学的評価以上のことは関係ない、という2つの形態がある。科学と科学主義の違いは、微妙に見えるかもしれないが、その効果は絶大である。良い科学は、他の学問分野にも真実があり、したがって関連性があることを認めるが、科学主義は、科学の中にのみ真の客観性を見出すと考える。
科学主義の台頭
科学主義は、事実上、哲学的モダニズムの一つの現れであり、理性と科学的分析・評価とを結びつけることによって、あらゆる謎を完全に理解することができるという信念を伴う。この考え方には、いくつかの欠点がある。
- 第一に、科学的理論が完全で理解しやすいものでなければならないこと、
- 第二に、個人と集団の平均との間に矛盾があってはならないこと、
- 第三に、科学的分析に従わない要素（すなわち、道徳的または精神的）があってはならないこと、
- 最後に、主張の基礎となる哲学的原理が永続的（真）でなければならないこと、
である。この4つをすべて疑うべき理由があり、もしこれらの反論が有効であれば、医療行為がこの道を歩むことは誤りであることが証明されるかもしれない。
科学主義は、すでに医療行為にどのような影響を及ぼしているのだろうか。歴史的に見ると、診療は2つの関係性の三角形（図1）に基づいて行われてきた。患者と病気の関係性を定義することは不可能ではないにしても、困難である。故Frank Stansfieldは、FRCSの解剖学コースで、「下甲状腺動脈と反回喉頭神経の関係はどうなっているか」という質問をよくしていた。患者と病気の関係という質問に対して、これ以上の答えはないだろう。
図1 患者・医師・病気の関係を示す図
昔から、患者（多数）と病気（一人）の要求が異なることを受け入れてきた。科学主義がもたらした影響は、患者と病気の間の絆を弱め、ますます断ち切らせることになった（図2）。その結果、医師は三角形Bに集中するようになった。
一人の利益と多数の利益の対立はいつの時代にもあったが、医学では最近まで大きな問題にはならなかった。病気の管理に関する技術の飛躍的な進歩は、病気を完全に理解し、克服することが私たちの手の届くところにあるという印象を与え、その結果、病気にとって正しいことは、必然的に患者にとっても正しいことであるという思い込みを生んでしまったのである。もし医学界が一と多の問題に対処しなければ、科学主義に陥ってしまうだろう。三角形Aが復活するか、三角形Bを中心にした診療になるか、どちらかである。
第二に、変化し続ける三角形Bに集中するあまり、三角形Aと三角形Bの間に矛盾はないと判断する人が出てきた。個性が軽視され、無視されているのである。
第三に、綿密な検証に耐えない科学的理論や統計の応用の地位が信じられてきた。
図2 患者と病気の絆の弱まりを示す図
最後に、近代主義の主張が決定的であるとされてきた。しかし、近代主義は、自らの矛盾の重みで崩壊し、すべての問題に答える哲学的システムとして、今では信用されていない。これは、モダニズムのすべてが間違っているとか、その影響が悪いということではなく、以前の主張がもはや支持されないということである。したがって、問題は、医療版モダニズムが無批判に耐えられるかどうかではなく、ポストモダニズムの思想がいつ定着し、その影響がどのようなものになるかということなのである。
一と多
古代ギリシャの哲学者ヘラクレイトスやパルメニデスの時代から、個性と均一の主張、全体を優先させる人と、特殊から全体へ向かう人の間で議論が行われてきた。例えば植物学では、伝統的に一括りにする人と分割する人がいる。一括りにする人は細かいことを気にしないし、分割する人はいつまでも変異株に変異株を作る。昔から個性は画一的なものに従属させられてきたのだ。コリン・ガントンがこう書いているのは、たしかに正しい。
ある種の科学者にとって、ある種の政治理論家にとってそうであるように、特殊性は不快なものである。それは整頓されていないだけでなく、物事の本質に疑問を投げかけるものであり、そのような疑問を抱かないことを好む人もいる2。
このような態度は、西洋技術の成功によってもたらされた人間の同質性への容赦ない圧力と相まって、個人の関心は不安定な状態に置かれることになった。
現代生活の大きな特徴は、……特殊性を均質化して廃絶することであることは、ほとんど疑いのないところである。もし、あなたが実在し、重要なのは、あなた自身の独特の長所や短所、体型や遺伝的パターン、家族の歴史や構造、愛や悲しみといったものでなく、何らかの一般的な特徴を持つ者としてであるなら、あなたをあなたたらしめているものは無関係になる2。
それゆえ、多くの哲学者が、現在医学界が直面している中心的な問題、すなわち、多様性を反映した統一性はあり得るのか、という問題に取り組んできた。
もし、そうでないなら、二つの可能性がある。第一に、均一性の証拠を無視し、患者は一人一人異なるので、統計学は適用できない、と主張することである。その結果、非科学的なヤブ医者になってしまう（図1A）。第二に、個性を無視し、統計的に決定されたパラメータのみに従って治療することである。これは、治療的全体主義であり、医療科学主義の本質である（図1 B）。
もう一つの選択肢は、多様性を反映した統一性を実践することである-「可変的だが常に親密である」これは、他方の光の中でそれぞれを解釈する（図1 AB）だけでなく、固定規則の適用が適切ではないグレーゾーンが常にあることを受け入れることである。チャーチルが言ったように、「自然は汚さずに線を引くことはない」のである3。したがって、良い診療を行うには、ルールとそれが適用される場合についての知識だけでなく、重要なこととして、それらが適用されない場合についての知識も必要である。
患者を病気から切り離すこと
患者の個性が否定されると、管理は病気の状態だけに依存することになる。ある治療法が統計的に最良の結果をもたらすから、その治療法がその疾患を持つすべての患者にとって正しい治療法である、と主張する人もいる。しかし、これは病状が発生した背景を無視したものである。もし、年齢や健康状態、心理的な要因など、病気の外的要因が関係することを認めるなら、一つの病気は、最も過激なものから全く何もしないものまで、あらゆる種類の治療法によって正しく管理することができる。正しい治療法を決定する要因は、病気そのものとは全く無関係である場合もある。たとえば、喉頭の大きな癌の正しい管理は喉頭摘出術かもしれないが、患者が痴呆で非常に高齢の場合、手術の適応はない。
患者を病気から切り離すことで、難しい変数が取り除かれるという利点がある。これは、厳密なプロトコルを作成するための前提条件であるが、誤った診療につながる可能性がある。
検査結果を中心とした治療
プロトコルに従った治療と同様に、病態が発生した背景を考慮することなく管理できるのであれば、ある治療を行う前に満たさなければならない基準を設定したくなるものである。この議論が誤りであることは、検査の場を見れば明らかである。
従来、患者の治療法を決定する方法は、歴史、診察、特別な調査の3つの分野に基づいている。その目的は、診断の確立、重症度の測定（均一性の機能）、罹患度の決定（個別性の機能）、そしてその疾病を管理する最良の方法の確認にある。多くの検査は、単に診断の補助であり、重症度の指標にはならない。私の専門分野での例では、糊代耳のティンパノメトリーで、定性的であるが定量的ではない。定量的な情報を提供する検査であっても、障害や病的状態を評価するには不十分な場合がある。純音聴力検査について考えてみよう。純音を聞き取る能力は、必ずしも音声を解読する能力と相関があるわけではない。したがって、純音聴力検査は、治療対象者を決定する最前線の判断材料にすべきではない。聴覚障害を判定するには、背景騒音を模擬した高度な自由音場音声測定が必要であるが、このような測定はどのプロトコルにもない。
また、疾病が患者にもたらす問題は、疾病の外部にある場合もある。例えば、めまいのある鳶職人と会社員では、病状の程度が違う。
科学主義への反論
科学的データの応用
多くの科学的理論（特に医学に応用される理論）は、管理された実験から得られたデータの統計的分析に基づいている。つまり、科学者は、ある割合の反応、医学の場合は患者に何が起こるかを正確に予測することができる。しかし、生命保険のセールスマンが、同じような個人の集まりに対して非常に正確な余命を示すことができるように、科学者は個々の患者において病気がどのように振る舞うかを予測することができない。
私たちは皆、どんな予測にも「他の条件が同じであれば」という逃げ口上があることを知っている。臨床医学の世界では、他の条件が同じであることは稀である。
統計解析の目的は、ばらつきの中で共通性を見出すことである。しかし、変動要因は、患者の個性を構成するものである。臨床医学における統計データの利用という問題には、大きなパラドックスが横たわっている。変数を取り除くために精巧な技術が使われ、その結果が治療の均一性を正当化するために使われる。このような手法が必要とされるのは、まさに無限の多様性が存在するからだ。もし、すべての患者がまったく同じように行動するならば、統計的分析は不要である。
科学的理論の位置づけ
この問題は、1936年にチャーウェル卿が科学と宗教の対立について意見を求められたときに、優雅に扱われた。彼は、科学者の仕事は蓄積された実験結果を説明するモデルを作ることであると述べた。当時も今も、しばしば犯される致命的な間違いは、モデルが現実であると信じてしまうことである4。
モデルができると、そのモデルの一部または全部を検証するための実験が計画される。やがて、モデルとは相容れない実験が計画されるようになる。そして、モデルと矛盾するような結果が十分に得られたら、新しいモデルを作る。さらに複雑なのは、古いモデルと新しいモデルには互換性がない場合が多いことである。
例えば、19世紀の科学の進歩と近代主義の主張の中心であった物理学の世界がそうである。ニュートンが頂点に君臨し、すべての物理現象はまもなく説明されると主張された。そのため、若い科学者は物理学から遠ざかっていた。しかし、ニュートン物理学の原理で作られた観測機器が非常に精密になり、1890年代には、理論とは矛盾する結果が得られるようになった。その結果を説明するために、新しい物理学（量子物理学やアインシュタイン物理学）を開発しなければならなくなった。
医学の現場では、ほとんどの病気のプロセスが、多くの医師の理解の及ぶニュートン物理学の枠組みで理解されている。しかし、量子力学は、その原理さえも非公開である。現在では、量子論は心の働きを説明するには不十分だという議論も聞かれるようになった5。もし、心理的な要因が病気の自然経過や治療への反応に影響を与えることを認めるなら、心の働きを理解しない限り、治療結果に影響を与えるすべての要因を理解することはできないだろう。それを理解できる人がどれだけいるだろうか？
実験結果を説明するために必要なモデルが複雑化していることから、完全な理解が可能かどうかという疑問が生じる。
第一に、過去100年の間にこのような変化があったため、たとえ最終的な答えがすでに現れていたとしても、その最終モデルが現実であると確信できるまでには、何世紀もかかるかもしれない。徹底的に実験しても、未来に矛盾が生じないという保証はないのだ。「うまくいく」という議論は許されない5。ニュートン物理学からは、昔も今も多大な恩恵を受けている。19世紀後半には、これが最終的な答えでないことを信じる人はほとんどいなかったであろう。
第二に、物質界を超える現実は存在しないこと、あるいは、仮に存在するとしても物理界に何ら影響を及ぼさないことを証明する必要がある。
したがって、完全な理解が私たちの手の届くところにあるかのように進めることは、賢明ではないかもしれない。
モダニズムとポストモダニズム
モダニズムは、啓蒙主義の時代から発展した哲学である。人間の理性と科学的な実験や分析によって、物理的な世界のあらゆる側面を完全に理解することができるというのが、その主な考え方である。言い換えれば、理解可能な統一された真理が存在する–真理とは、私たちの考えが物事のありのままの姿と一致することと定義される–、科学の絶対的客観性と優位性に対する信念があり、他のすべての学問を凌駕した7、興味深い特徴は、近代主義が医療の魂を捉えるのに非常に長い時間を要したことである。これはおそらく、哲学的原理が科学理論に、そして技術に反映されるまでに時間がかかった結果だろう。この50年間で、技術の進歩は加速された。
その進歩は喜ばしいことだが、一方で、他の場所で何が起きているのかに目をつぶるべきではない。前世紀末以前から、モダニズムには亀裂が入り始めていた。支配的な政治哲学として、モダニズムの時代は終わったのだ。トーマス・オデンによれば、1789年（バスチーユ陥落）から1989年（ベルリンの壁崩壊）までのちょうど200年間である8。チャールズ・ジェンクスは、モダニズムの終焉を、セントルイスの住宅開発が取り壊された1972年7月15日に定めている。モダニズムの建築と技術の粋を集めた記念碑として設計されたものの、あまりに無個性なため、人が住めるようなものではなかった9。この二つの例からわかることは、人間は個性を否定するようなシステムの中ではいつまでも生きていけないということである。
現代医学がこのままモダニズムの魅力に惑わされ続けると、共産主義のブロックやセントルイスの住宅開発と同じ運命をたどることになるのではないか、ということである。私たちが奉仕しようとする人々は、私たちがこれまで以上に病気を治せないからではなく、医学が非人間的になってしまったからということで、背を向けるようになるのだ。病人は、彼らを人間として扱ってくれる人たちに目を向けるだろう。おそらく私たちは、ある種の代替医療の台頭に、まさにこれを見始めているのだ。
モダニズムの中心的な柱が、あらゆる病に対して理性が完全な答えを出すという信念であったとすれば、ポストモダニズムは、絶対的なものはなく、客観性もなく、相対的なものであるとする。つまり、科学的事実に基づくという近代医学の基本が、事実はないのだから、信じないということである。
ポストモダンは臨床の場でどのように生かされるのだろうか。まだ何とも言えないが、統計的に決定された治療法が個人と関係あるという考え方は、今後、否定されていくだろう。患者はこう言うかもしれない。
あなたの真実は、炎症を起こした虫垂は切除するのが最善だと言っている。私の真実は、あなたには何が真実かわからない、あなたの助言は受け入れない、と言おう。
第二に、病気から完全に切り離された個人観が現れることがある。たとえ病気の治療と相反することであっても、その人のニーズを満たすことが重視される。患者と病気との間の相互作用は否定される。壊れてしまった患者・病気の絆を回復させるどころか、完全に解離させてしまう。患者、病気、医師、技術の文脈が完全に切り離されるのである。
治療法
哲学的な科学主義が医学的な科学主義として機能することで、患者と病気の間の重要な結びつきが弱まり、断ち切られた。ポストモダニズムの台頭は、これをさらに一歩進めることになるだろう。図1のような古典的な統合を回復することができるだろうか？
個性と画一性という主張の対立は決して収束しないかもしれないが、医学の「芸術」は常にこれらの矛盾する立場の間のダイナミックな相互作用10であった。このためには、三角形Aの「輪を閉じる」ことが必要である。もし、両方の立場に真実があるのなら、私たちはこの2つを緊張状態に保たなければならない。そのためには、それぞれの立場が他方に照らして解釈されるしかない。無限の多様性の中で病気に共通する行動を理解するだけでなく、類似性の中で個性を理解することが必要なのである。