bjsm.bmj.com/content/54/16/949

コンセンサスステートメント

要旨

高感染性・病原性の新型コロナウイルス（CoV）である重症急性呼吸器症候群（SARS）-CoV-2が出現し，世界的なパンデミックを引き起こしている．COVID-19は主に呼吸器系に感染するが、重症化することが多く、しばしば死に至る多臓器疾患であることが示唆されている。

COVID-19の長期的な後遺症は不明であるが、過去のCOVパンデミックからの証拠は、肺機能および身体機能の低下、QOLの低下、感情的苦痛を示している。重篤なケアを必要とするCOVID-19の生存者の多くは、心理的、身体的、認知的障害を発症する可能性がある。

COVID-19生存者のリハビリテーションに関する指針が必要であることは明らかである。このコンセンサス声明は、英国のスタンフォードホールにある国防医学リハビリテーションセンターのリハビリテーション、スポーツ・運動医学（SEM）、リウマチ学、精神医学、一般診療、心理学、痛みの専門家の分野の専門家パネルによって作成された。

7つのチームがCOVID-19のリハビリテーション要件に関連する以下の領域のエビデンスを評価した：肺、心臓、SEM、心理学、筋骨格系、神経リハビリテーション、一般医学。委員長がチーム内で作成された推奨事項をまとめた。

執筆委員会は、ガイドラインの研究評価基準および評価基準に従ってコンセンサス文を作成し、すべての推奨事項をエビデンスレベルで評価した。著者は、各推奨事項に対する同意度を0～10の尺度で採点した。全著者が参加した議長付き合意会議の結果、36の推奨事項について実質的な合意（7.5-10の範囲）に達した。

このコンセンサス・ステートメントは、軍人やスポーツ選手を含む活動的な個人を対象に、COVID-19病後の集学的リハビリテーションのエビデンスと必要と思われる要件を統合した包括的な枠組みを提供するものである。

 

本論文は、COVID-19パンデミックの期間中、またはBMJが別段の決定をするまで、BMJのウェブサイトの利用規約に従って自由に利用できるようになっている。すべての著作権表示と商標が保持されていることを条件に、合法的で非商業的な目的（テキストやデータマイニングを含む）に本記事を使用、、印刷することができる。

背景

2019年後半には、高病原性の新型コロナウイルス（CoV）である重症急性呼吸器症候群（SARS）-CoV-2が出現し、世界中で数百万人の患者を抱える世界的なパンデミックを引き起こした1.CoVは、動物やヒトの腸疾患や呼吸器疾患を引き起こす大型エンベロープ型非セグメント型ポジティブセンスRNAウイルスです2. SARS-CoV-2はCoVβ種に属し、主に呼吸器の飛沫や人との接触を介して感染するが、過去20年の間に2003年にSARS-CoV-1によるSARS、2012年にMERS-CoVによる中東呼吸器症候群（MERS）が世界的にパンデミックしている。SARS-CoV-2は、肺に優勢なCOVID-19を引き起こし、肺胞内に血清液、フィブリン滲出物、ヒアリン膜形成を誘発して重症肺炎を引き起こし、集中治療室（ICU）入院を伴い、高い死亡率を示する3。SARS-CoV-2は、SARS-CoV-1と同様に、同じ受容体であるアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）を介してヒト細胞に侵入する。

COVID-19は感染力の強い呼吸器疾患であり、その結果、COVID-19パンデミックは英国の人口に大きな影響を与え、感染拡大を抑制するための厳しい措置がとられている。この人獣共通感染症はヒトでは知られておらず、ほとんどの研究は死亡率を下げるために急性期に集中している。急性期の治療は、感染の重症度に応じて対症療法と支持療法が中心となっている。2020年4月時点では、特定の治療法やワクチンはなかった。現在のところ、この病気は3～6ヶ月間（中間期）は重大な罹患率をもたらし、12ヶ月以降（慢性期）は日常的な医療・リハビリテーションサービスを圧迫すると予測されている。

これまでに観察された重症度のパターンは以下の通りである。

• 無症状の感染者。
• 症状のある患者は自宅で隔離されている。
• 入院した症状のある患者
• 重症患者で人工呼吸器のサポートを必要とする症状のある患者。

COVID-19は多臓器疾患であり、場合によっては回復を可能にするために集学的チーム（MDT）による完全なリハビリテーションを必要とする。

リハビリテーションは可能な限り、重症患者の治療の場で開始すべきである。NICE（英国国立医療技術評価機構）は、回復に最大の効果をもたらすために、最初の30日以内（急性期後）に漸進的なリハビリテーションプログラムを開始することを推奨している4。

この病気から生き残った人の後遺症は、何年にもわたって医療行為に支配される可能性があり、リハビリテーション医学は、影響を受けた人々のケアを導く最前線に立つべきである。これらの推奨事項は、COVID-19の生存者から得られたまだ始まったばかりのエビデンスと、過去のCoV疫病から得られた教訓に基づいて、医療とリハビリテーションを指導するためのエビデンスに基づいたコンセンサスを用いて作成されている。

目的

このコンセンサス・ステートメントの目的は、COVID-19後のリハビリテーションのための現在のエビデンスベースと、それに必要とされる可能性の高い要件を統合し、包括的な一連の推奨事項を提供することである。

対象とする患者は、軍人やスポーツ選手を含む活動的な人々であり、職業的な環境での回復と人間のパフォーマンスを最適化したいと考えている人たちである。

方法論

国防医学リハビリテーションセンター（DMRC）スタンフォード・ホールのリハビリテーション医幹部は、2020年4月6日に、本声明の目的（上記定義）を議論するために、対面およびビデオ会議リンクによる初会合を開催し、議長が任命された（SB）。会議の議長は、1チームにつき少なくとも2名の著者からなる7つのチームに著者を組織することを促進した。

著者は、リハビリテーション医学（11名）、スポーツ運動医学（SEM）（9名）、一般診療（6名）、リウマチ学（6名）、麻酔学（1名）または精神医学（1名）のコンサルタントまたは専門登録医であり、そのうちの数名は二重認定を受けていた。

さらに、疼痛専門看護師が1名、臨床心理士が1名であった。7つのチームは、COVID-19のリハビリテーション要件に関連して、肺、心臓、SEM、メンタルヘルス、筋骨格系、ニューロリハビリテーション、一般医療のいずれかの領域のエビデンスを評価した。

文献検索用語には、「コロナウイルス」、「COVID-19」、「重症急性呼吸器症候群/SARS」、「中東呼吸器症候群/MERS」が含まれ、「リハビリテーション」、「回復」、「合併症」、「運動」、「スポーツ」の用語とブール演算子ANDを使用して複数の文字列を組み合わせて検索した。

 

検索したデータベースには、2020年4月7日から 2020年4月13日までの期間にJournal of the American Medical AssociationとThe Lancetが作成したPubMed、Google Scholar、特定のCOVID-19リポジトリが含まれていた。

論文は、関連するタイトルとアブストラクトが確認されたものとした。論文は、以下の場合に審査された。(2) 第1セット（ドメイン関連）と第2セット（リハビリテーション関連）の検索語の関係について関連情報を提供しているように見える。それぞれの全文がレビューされ、このガイドラインの全体的な目的に沿って重要な教訓が抽出された。

 

関連する引用文献は、勧告を行うことができるオリジナルの研究を代表していると思われるものを引用した。また、本ガイドラインの範囲内でギャップがあると思われる場合には、著者が知っている他の関連文献も含めた。

このコンセンサス文書が新たなエビデンスと同時期に作成されていることを確認するために、プレプリントの論文をいくつか含めた。各チームでファーストパスの勧告セットが作成され、議長（SB）によってまとめられ、その後3人の共同議長が執筆委員会（RB-D、OOS、KPPS）を結成し、セカンドパスのコンセンサス文を作成した。

 

この段階では、執筆委員会がオックスフォードレベルのエビデンス5をチェックし、各ガイドライン勧告に適用した。引用可能なエビデンスレベルに当てはまらない勧告は、作成チームにフラグが立てられ、修正または削除された。矛盾が生じた場合には、委員長が最終決定を行うように指定された。原稿は、ガイドライン研究評価・評価チェックリストに従って作成された。

2020年4月27日に開催された委員長主導の会議では、平均スコアが7.5以上になるまで、推奨事項の最終的な変更が提案された。この会議には全著者が出席し、直接またはビデオ会議で行われた。議論の結果、36の勧告が合意され、3つの勧告が削除された（オンラインの補足データを参照）。各勧告の平均スコアを、SPSS V.23 (IBM, USA)を用いて95%CIを計算した。最終的な原稿は、投稿前に著者全員でチェックを行い、同意を得た。

補足資料

原文参照

COVID-19患者に対する一般的な推奨事項

英国では、COVID-19の入院患者の最大50%が長期的な転帰を改善することを目標とした継続的なケアを必要とする可能性があると提案されている8。8 英国リハビリテーション医学会(BSRM)は最近，COVID-19パンデミック後に必要となるリハビリテーションケアのパスウェイと調整されたネットワークを含む立場の声明を発表した9。

BSRMの立場表明では、COVID-19パンデミック後の個人レベルおよび組織レベルでの潜在的なリハビリテーションのニーズも特定している。SARSやMERSなどの類似疾患を伴う呼吸窮迫につながる重篤な感染症では、回復後少なくとも1年間は持続的な問題が見られる。このことは、障害のレベルに応じて、地域、地域、国レベルでのリハビリテーションが必要であることを強調している10 11。

 

リハビリテーションは患者中心のものであり、個々の患者のニーズに合わせて調整される。COVID-19は新しい疾患であるため、疾患の影響や潜在的な影響について患者と話し合う必要がある。COVID-19後のリハビリテーションに関するエビデンスに基づいたガイドラインが不足している。COVID-19の後遺症や長期的な個人への影響については、さらなる研究が必要である。COVID-19は、ICUへの入院を必要とする非常に軽度の症状から重度の症状まで、さまざまな個人にさまざまな影響を与える。

リハビリテーションを必要とするCOVID-19患者のかなりの数は、ICUで過ごした経験があり、呼吸困難、不安、抑うつ、疼痛の長期化、身体機能の低下、生活の質（QoL）の低下など、他のICU患者に共通する症状を持つことになる。COVID-19は重篤な合併症を引き起こす可能性のある感染症であり、その影響はまだ完全には解明されていないため、提案されたリハビリテーションのプロセスを通して患者を注意深く観察することが賢明であろう13。

既存のガイドラインによると、リハビリテーションは、患者の入院から病棟ケア、そして退院後4 に最も適切な目的地へと至るまで、患者の旅路全体を通して行われるべきであるとされている。個人用保護具（PPE）は地域の方針に沿って使用する必要があり、いかなる活動においてもエアロゾル発生のリスクを低減または回避するためのあらゆる試みを行う必要がある。

• 臨床医は予防措置に従うべきであり、地域の方針に従って適切な個人用保護具を着用し、介入や活動中のエアロゾル発生のリスクを回避または低減するための対策を講じるべきである。エビデンスのレベル。レベル5。
  同意度レベル：平均スコア9.23（95%CI 8.66～9.91）。
• リハビリテーション治療計画は、患者の併存疾患を考慮して、患者のニーズに応じて個別化されるべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意度：平均スコア9.70（95%CI 9.46～9.97）。
• COVID-19の患者に対しては、リハビリテーションは呼吸困難、心理的苦痛の症状を和らげ、リハビリテーションへの参加、身体機能および生活の質を向上させることを目的とすべきである。エビデンスレベル。レベル5。
  同意度レベル：平均スコア9.48（95%CI 9.11～9.85）。
• リハビリテーションの過程で患者を見直すべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意のレベル：平均スコア8.90（95%CI 8.23～9.58）。
• 患者は自分の状態についての教育を受け、回復を管理する方法についての戦略を与えられるべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意のレベル：平均スコア9.23（95%CI 8.73～9.85）。

肺の後遺症およびリハビリテーションの推奨事項

SARS後の退院後6～8週間の肺機能検査では、6～20%の被験者に筋力低下を伴う軽度または中等度の制限パターンが認められた。SARS生存者97人を対象としたプロスペクティブコホート研究では、27.8%に胸部X線写真の異常所見が認められ、12ヵ月後の運動能力（6分歩行テスト（6MWT））の低下が持続していることが示された24。

24 呼吸機能以外にも、SARS生存者171人を対象としたプロスペクティブコホート研究では、年齢を一致させた基準値と比較して、心肺機能（6MWT）と筋骨格系のパフォーマンス（主要筋群のハンドヘルドダイナモメトリー）、およびQoLが低下していることが示された25 。

肺リハビリテーション（PR）は、包括的なケアを提供し、呼吸器疾患患者の機能的状態を改善する方法として数十年前から提唱されている27 。PRは、「呼吸器疾患患者の身体的・心理的状態を改善するために設計された、運動訓練、教育、行動修正を含むが、これらに限定されない、個人に合わせた評価と治療に基づく集学的介入」と定義することができる28。

28.PRは、肺の構造に不可逆的な異常がある呼吸器疾患患者においても、症状を軽減し、機能的能力を向上させ、QoLを改善する。これらの利点は、障害の原因となっている二次的な病的障害を治療することによるものであり、それ自体の呼吸器疾患ではなく機能を改善することにある。COVID-19に続いて、特にICUケアを必要とする患者では、末梢筋機能障害（脱コンディショニングと除脂肪体重の減少、ICU神経障害、疲労、低酸素血症の影響による）、呼吸筋機能障害（呼吸パターンの機能障害、DBP、運動誘発性喉頭閉塞）、心機能障害と脱コンディショニング、心理社会的要因（不安、抑うつ、罪悪感、睡眠障害、依存症）が主な原因となっている可能性が高い。

PR に関する文献のほとんどは、慢性閉塞性肺疾患の高齢者や喘息の若年層を対象に報告されているが、肺炎29 30 間質性肺疾患（ILD）や SARS31 や COVID-19 の初期段階で PR が使用されているという新たな報告だけでなく、PR の使用を支持するエビデンスもある32。

国際的な入院患者向け PR プログラムの期間は 6 週間から 9 週間で、中には初期段階を超えて継続的な維持プログラムを提供しているものもある。肺炎と ILD を対象としたいくつかの PR 研究は 8 週間を超えて実施されている。

PRには、医学的管理、運動処方、患者教育、心理社会的支援と介入、行動修正戦略、職業に特化した支援の最適化が含まれる。これは、機能的な運動能力を高め、QoLを改善し、呼吸困難の感覚を軽減し、職業活動に復帰するためのものである。

運動訓練（ET）はPRの基礎と考えられており、国際的には76～100%のプログラムに含まれている33～35 。28 デルファイ法は、重症患者の動員のための臨床管理アルゴリズムを開発するために使用されており、活動中の心拍数、パルスオキシメーター、血圧のモニタリングを推奨している36 。このアルゴリズムに記載されている初期活動は、1～3の代謝等価タスク（METs）またはそれに相当するレベル、例えば知覚的労作の評価で記述することができる37 。

ボックス2 肺リハビリテーションの推奨事項

• 呼吸器合併症は、COVID-19後の患者では、呼吸機能の低下によるある程度の障害および機能制限（呼吸機能の低下を含むがそれだけではない）を呈する可能性があるため、考慮されるべきである。証拠レベル。レベル2b。
  同意のレベル：平均スコア9.38（95%CI 8.92～9.85）。
• 初期評価は、機能障害の程度、正常な呼吸不全、患者の心身の状態に応じて、安全な場合には適時に行うことが推奨される。エビデンスのレベル。レベル2b。
  同意度レベル：平均スコア9.00（95%CI 8.48～9.52）。
• 特に酸素療法を必要とした患者では、バイタルサイン（心拍数、パルスオキシメーター、血圧）を同時にモニターしながら、低強度の運動（3METs以下またはそれに相当する量）を最初に検討すべきである。症状に応じて徐々に運動量を増やすべきである。エビデンスのレベル レベル5
  同意度：平均スコア8.90（95%CI 8.23～9.57）。

心臓の後遺症とリハビリテーションの推奨

COVID-19は他のCoVと同様に、心臓合併症、特に不整脈や心筋損傷と関連している。COVID-19に関与する炎症性メディエーターが重要な役割を果たし、血管炎症、心筋炎、不整脈の合併症を引き起こすことが示唆されている。39 心臓バイオマーカーの上昇によって決定される急性心損傷は、死亡率が上昇し、重症化し、人工呼吸器のサポートを必要とする人ほど高いと報告されている。

COVID-19の他のほとんどの合併症と同様に、COVID-19に関連した心臓の後遺症に対するエビデンスに基づく管理ガイドラインはまばらである。COVID-19に感染した患者には、症状、回復、機能、潜在的な障害の評価が必要である。患者の初期評価と症状に応じて、専門家による血液検査、安静時心電図（ECG）、24時間心電図、心エコー図、心肺運動検査、心血管系磁気共鳴（CMR）画像検査などの更なる検査を行い、循環器専門医の関与を得ることができる41 42。

休養期間は、臨床的な重症度と罹患期間、発症時の左室機能、CMR上の炎症の程度に依存する。競技者は、特に最初の2年間は無症候性の臨床的進行のリスクが高いため、定期的な再評価を受ける必要がある。左室収縮機能が正常であり、心筋損傷の血清バイオマーカーが正常であり、24時間心電図モニタリン グと運動検査で関連する不整脈が除外されていれば、トレーニングと競技を再開することができる41 。

心臓リハビリテーション（CR）は、急性冠症候群、冠動脈血行再建術、心不全などの心臓病と診断された人に優先的に行われる43 44 44 英国心臓血管予防・リハビリテーション協会は、CRの6つの中核的要素として、健康行動の変化と教育、ライフスタイルの危険因子管理、心理社会的健康、医学的リスク管理、長期的戦略、監査と評価を規定している43 43-47 正式なCRプログラムは通常、心臓発作が発生してから数週間から数ヶ月後に開始される。このプロセスは、教育、保護、動員、安心感を与えることで、より早く開始される。

最終的な目的は、対象者が身体的にも心理的にも健康な状態で仕事に復帰し、仕事量とQoLを改善することである。COVID-19は、上記の一般的な心血管疾患の増悪によりCRを必要とする人の増加をもたらす可能性がある。しかし、重大な心血管疾患の既往がなくても、心臓の後遺症によりリハビリテーションを必要とする人もいるかもしれない。従来のCRは、COVID-19のパンデミックの間に出現するかもしれないこの新しい患者群に合わせて適応される必要があるかもしれない。

ボックス3 心臓リハビリテーションの推奨事項

• 重症度にかかわらず、COVID-19後のすべての患者において心臓の後遺症を考慮すべきであり、すべての患者は心臓の症状、回復、機能、および潜在的な障害の評価を受けるべきである。患者の初期評価と症状に応じて、専門家の助言を求めるべきであり、さらなる調査には、専門家による血液検査、心電図、24時間心電図、心エコー図、心肺運動検査および/または心臓MRIが含まれる。エビデンスレベル。レベル5
  同意レベル：平均スコア8.52（95%CI 7.77～9.28）。
• 症状や合併症に応じて感染後の安静期間を設けることで、感染後の心筋炎による二次的心不全のリスクが低下する。エビデンスレベル。レベル5
  同意度：平均スコア9.19（95%CI 8.70～9.68）。
• 心臓病理が存在する場合、心臓の合併症、障害、リハビリテーションの必要性の評価に基づいて、個人に合わせた特定の心臓リハビリテーションプログラムが提供されるべきである。エビデンスレベル。レベル5
  同意レベル：平均スコア9.43（95%CI 9.03～9.82）。
• 心筋炎が確認された後に高レベルのスポーツや身体的に負荷のかかる職業に復帰する患者には、3～6か月間の完全休養期間が必要である。安静にする期間は、臨床的重症度と罹患期間、発症時の左室機能、およびCMRでの炎症の程度に依存する。エビデンスレベル。レベル2b
  同意度：平均スコア9.19（95%CI 8.64～9.74）。
• 左室収縮機能が正常であり、心筋損傷の血清バイオマーカーが正常であり、24時間心電図モニタリングと運動検査で関連する不整脈が除外されていれば、心筋炎後にトレーニングとハイレベルスポーツを再開できる。エビデンスレベル。レベル2a
  同意度：平均スコア9.00（95%CI 8.44～9.56）。
• 心筋炎後にハイレベルなスポーツや身体的に要求の厳しい職業に復帰する場合、患者は特に最初の2年間は定期的な再評価を受ける必要がある。証拠レベル。レベル2a
  同意度：平均スコア9.05（95%CI 8.65～9.44）。

運動アドバイスとリハビリテーションの推奨

身体活動的な人々にとっての懸念事項には、COVID-19が運動発達に与える影響の程度や安全な運動方法が含まれる。小児におけるSARSのデータは、運動耐性の低下は認められず、臨床的には完全に回復していることを示している。48 49 急性期治療中に酸素を必要とした患者の中には、PFTの変化が認められた患者もった。49 49 COVID-19患者138名（年齢中央値56歳）の初期の症例シリーズでは、すべての症例でHRCT上に地表面ガラスの不透明化または両側のパッチ状の影が見られたと報告されている40。

あるレビュー論文では、トレーニング前に体温をモニターし、スポーツウェアを毎日洗濯し、有酸素運動の前に筋力強化プログラムを開始することを提案している。インフルエンザA症例を対象とした大規模なプロスペクティブコホート研究では、肥満患者は非肥満患者に比べて42%長い期間ウイルス負荷を排出していることが示されている（平均5.23日 vs 3.68日）51 。

もう一つの考慮点は、運動量である。ある症例対照研究では、バドミントンを定期的に行っているグループでは、非抗原刺激に反応して腫瘍壊死因子αとインターロイキン-6の分泌量が減少していることが、安静な対照群と比較して明らかになっている。また、B型肝炎表面抗原とStreptococcus pyogenesを刺激した後のTヘルパー細胞（Th）1とTh2サイトカインレベルの増加も、通常の運動をしているグループでは、安静なグループと比較して認められた52。53 インフルエンザワクチン接種に対する抗体反応が運動に関連して延長したことを示す無作為化対照試験を引用したレビュー論文がある。

別のレビューでは、運動不足はインスリン抵抗性の増加につながり、マクロファージ活性化や炎症性サイトカインなどの微生物に対する免疫反応を損なうとしている。55 運動は免疫反応に影響を与える上で重要な役割を果たしている可能性があり、これはCOVID-19の7日目以降の悪化がSARSに類似した高免疫相に関連していると思われるため、特に関連性が高いと考えられる。

重度の症状は心肺系の重大な関与を示す可能性が高く、上記のセクションで推奨されており、このグループのトレーニングへの復帰にはより慎重になる必要がある。53 「首のチェック」は伝統的にアスリートに用いられてきたもので、鼻づまりやくしゃみなどの「首の上」の症状に悩まされている場合にのみ運動をし、発熱、咳、息切れなどの「首の下」の症状に悩まされている場合には運動を控えるようアドバイスしていた。このアドバイスはCOVID-19では、より保守的なアプローチを支持して反論されている58 。適切な細胞傷害性T細胞反応が起こるまでに通常かかる時間に基づいて、2～3週間の期間をおいて活動再開を再開することが想定されている53 。

Box 4 運動リハビリテーションの推奨事項

• 酸素療法を必要としたCOVID-19患者、または急性にリンパ球減少を示した患者を同定し、放射線学的肺変化および肺機能検査異常の検査を行うべきである。証拠レベル。レベル4。
  同意のレベル：平均スコア8.95（95%CI 8.49～9.42）。
• COVID-19の患者で、以下の症状：重度の喉の痛み、体の痛み、息切れ、全身倦怠感、胸痛、咳または発熱を経験した患者は、これらの症状が消失してから2週間～3週間は運動（3METs以上またはそれに相当する運動）を避けるべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意度：平均スコア9.19（95%CI 8.77～9.61）。
• COVID-19が原因であるか否かを問わず、非常に軽度の症状がある場合は、活動を軽度の活動（3METs以下またはそれに相当する）に制限することを検討するが、鎮静期は制限する。症状が悪化した場合は休息時間を増やす。長時間の消耗性または高強度のトレーニングは避けるべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意度：平均スコア8.62（95%CI 7.86～9.37）。
• COVID-19陽性例の無症状接触者は、現在の政府の制限の範囲内で通常通りの運動を継続すべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意のレベル：平均スコア9.19（95%CI 8.74～9.64）。
• 軽度/中等度のCOVID-19病から運動に復帰する際には、目標とする有酸素運動の前に、1週間の低レベルのストレッチと軽度の筋力強化活動を試みるべきである。重度のカテゴリーの患者は、上記の推奨事項15に従って、肺のリハビリテーションアプローチ（本文の肺のセクションで詳しく定義されている）に沿って運動の進行を確認すべきである。エビデンスレベル。レベル5。
  同意度：平均スコア8.52（95%CI 7.85～9.19）。

心理的後遺症とリハビリテーションの推奨

過去のCoVパンデミックが精神衛生に与えた影響を検討すると、不安、抑うつ、恐怖心、スティグマ化の結果として、高いレベルの感情的苦痛が示されている59 。急性的には不安と抑うつ、慢性的には心的外傷後ストレス症状と心的外傷後ストレス障害（PTSD）の問題があった。コルチコステロイド治療は精神病症状の発症に関与していた59が、世界保健機関（WHO）からの再評価勧告を受けて、COVID-19以降は使用量を減らすべきである60。

感染直後の数ヵ月間には精神衛生上の問題はある程度解決していたが、慢性期に入ってもかなりの割合の人に症状が残ってた。SARS の後、不安、抑うつ、精神病、高率の PTSD を含む 1 年後のメンタルヘルスの低下が 5%～44%に見られた。MERSに続いて、12ヵ月と18ヵ月の時点で、生存者の27%と17%にうつ病の症状があり、42%と27%にPTSDの症状があった。

また、HCWは精神衛生上の後遺症を経験する可能性が高いため、HCWにも負担がかかる。SARSの後、HCWであることでQoLが有意に低下することが予測されたが、これはトラウマとなった経験の現場である職場に戻ることへの予期不安が原因であった。この知見はMERSの後にも見られ、韓国で行われたある研究では看護師の57%がPTSDに苦しんでいたことが示されている62 。全体的に見ると、HCWであることは心理学的にある程度の保護要素を与えるが、HCWであることは転帰を悪化させることを示唆する証拠がある59。

NICEは、持続的な外傷を受けたすべての人を対象に評価を行い、積極的なモニタリングを用いて閾値以下の症状をフォローアップし、急性期後および中間期に症状がある人には認知行動療法、認知処理療法、または眼球運動の脱感作と再処理を提供することを推奨している63。

ボックス5 心理学的リハビリテーションの推奨事項

• 急性期には、効果的なコミュニケーション、社会的接触（遠隔ではあるが）、およびCOVID-19の心理的後遺症に関する急性期の国民健康サービスケアに入院した人々のための情報シートが役立つであろう。証拠レベル。レベル5。
  同意のレベル：平均スコア8.86（95%CI 8.33～9.38）。
• COVID-19の経験の結果として有害な心理学的転帰を有する可能性のある者を特定するために、回復期に個人を再検討すべきである。COVID-19に感染した医療従事者は高リスク群とみなすべきである。このレビューでは、気分と幸福感に焦点を当てるべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意のレベル：平均スコア9.14（95%CI 8.64～9.65）。
• 積極的なモニタリング（継続的なレビュー）は、閾値以下の心理的症状を有する患者に対して実施すべきである。証拠レベル。レベル1a。
  同意のレベル：平均スコア8.81（95%CI 8.11～9.51）。
• 急性ストレス障害の中等度から重度の症状を持つ人には、心理学的サービスへの紹介とトラウマに焦点を当てた認知行動療法、認知処理療法、または眼球運動の脱感作と再処理の検討が適切である。エビデンスのレベル レベル1a。
  同意度レベル：平均スコア8.76（95%CI 8.17～9.35）。

筋骨格系の後遺症およびリハビリテーションの推奨事項

COVID-19患者の正確な筋骨格系への影響はまだ確立されていない。過去のパンデミック期にICUに入院した患者は、筋骨格系の合併症に苦しみ、リハビリテーションを必要とした。

22 ICU内で換気されている患者は、その一次疾患の過程に直接起因しない脱力や身体障害を起こしやすいことはよく知られている。64-67 筋萎縮と筋量の減少はICU入室後1週間目から始まり、多臓器不全、敗血症、またはICU滞在が長期化した患者では悪化する65-68 体力低下の原因となるその他の筋骨格系合併症には、異所性骨化、筋消耗、長期化する疼痛、脱力感、呼吸困難などがある。10 11 ICUでの人工呼吸ケアを必要とするARDS生存者は、筋力、歩行能力、身体活動に影響を与える障害を経験する。

SARSの注目すべき筋骨格系の合併症として、ステロイド治療に用量依存的に関与する骨壊死があった。60

ARDSのためにICU入院を必要とする患者は、上述のような身体的障害に加えて心理的、認知的な問題を含むPICSを患っていることが多いことが認識されている。

17 73 これらの研究はCOVID-19患者を対象としたものではないが、モチベーションや心理的要因が回復に与える影響を考慮する必要があることを強調している。COVID-19によるICU入院の生存者には、若い労働者コホートが含まれる。職業的に焦点を当てた目標設定は、モチベーションと心理学に取り組むことで、良好なQoL転帰への希望を提供する。職業に焦点を当てた集中的な入院リハビリテーションは、従来のリハビリテーションモデルと比較して、より大きな機能改善をもたらすことが示されている。

複雑な障害を持つ患者のホリスティックなリハビリテーションには、PICSの3つの領域すべてに効果的に焦点を当てたリハビリテーションMDTが必要である1415。疼痛管理は患者中心であり、教育、非薬理学的介入、薬理学的介入を含むべきである。フィジカルリハビリテーション外来プログラムは様々であるが、一般的には退院後6～12週間のプログラムであり、患者主導のエクササイズ、在宅セラピストによるセッション、テレヘルスによる治療の提供、認知リハビリテーションとの併用も可能である14 15 67。

Box 6 筋骨格リハビリテーションの推奨事項

• COVID-19後にリハビリテーションを必要とするすべての患者は、適切なリハビリテーションを決定するために、残存する筋骨格系障害を決定するための機能評価を受けるべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意度：平均スコア9.43（95%CI 9.03～9.82）。
• ICUに入院した患者は、リハビリテーションのために集学的チームによるアプローチを受けるべきである。エビデンスレベル。レベル5。
  同意のレベル：平均スコア9.48（95%CI 9.11～9.85）。
• 集中治療後症候群を呈する患者には、障害の3つの領域（心理的、身体的、認知的）すべてに焦点を当てたリハビリテーションの取り組みを含めるべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意度：平均スコア9.76（95%CI 9.25～10.00）。
• COVID-19に続く身体的リハビリテーションは、入院患者、外来患者、在宅テレヘルス、または患者のニーズに応じて決定される患者主導のエクササイズを含む一連の設定で提供できる。エビデンスのレベル。レベル5。
  同意度：平均スコア9.76（95%CI 9.52～10.00）。

神経学的後遺症およびリハビリテーションの推奨

SARS-CoV-2 はヒト細胞表面の ACE2 受容体を介してヒトの体内に侵入し、呼吸器だけでなく脊髄表面にも発現していることから、中枢神経系（中枢神経系）が SARS-CoV-2 に対して脆弱である可能性が示唆されている75 。動物モデルの理論では、CoV は嗅球を介して直接中枢神経系に侵入することも示唆されている76 。

中国で行われたレトロスペクティブな観察研究では、実験室で証明されたCOVID-19患者78/214人（36.4%）に神経学的症状が認められ、重症例では重症でない場合（45%対30.2%）に比べて神経学的症状が顕著であった78。78 全体的に、神経学的症状は3つのカテゴリーに分類された：中枢神経系の症状または疾患（頭痛（13.1%）、めまい（16.8%）、意識障害（7.5%）、急性脳血管障害（2.8%）、てんかん（0.5%）、味覚低下（5.6%）、低汗症（5.6%）、味覚低下（30.2%）を含む末梢神経系の症状）、である。 78 中国の別の研究では、COVID-19患者1099人中13.6%に頭痛が報告されている。

さらに、COVID-19を合併した症例報告では、脳炎79、脳症80、急性壊死性脳症81、両下肢の急性弛緩性麻痺に至る感染後骨髄炎などの神経学的症状が報告されている。

神経学的合併症は、以前のCoVのパンデミックでも見られた。2003年には、臨床検査でSARSが確認され、脳脊髄液（脳脊髄液）中にSARS RNAが検出された患者の最初の症例が報告された。2002年から 2003年にかけて、台湾のSARS患者664人のうち、SARS発症後3～4週間で多神経症とミオパチーが発症し、経過観察で明らかに改善した症例が報告されている84。シンガポールで発生したSARS患者5人のうち、予後不良の大動脈虚血性脳卒中も報告されている84。

85 これらの患者には、ギリアンバレー症候群と重なるビッカースタッフ脳炎（眼瞼下垂と眼瞼下垂+四肢脱力）、四肢脱力を伴う重症神経障害、末梢性感覚神経障害などが含まれている。サウジアラビアでは、ICUでのサポートを必要とするMERS患者3人が、錯乱、昏睡、運動失調、焦点性運動障害などの重篤な神経学的合併症を発症した。

最後に、PICSの一環としてICUに入院したことのある患者では、認知障害が起こる可能性がある。主な危険因子としては、敗血症、年齢の上昇、過去の認知障害、ARDS、せん妄などが挙げられる。

Box 7 神経学的リハビリテーションの推奨事項

• COVID-19のすべての患者は、症状が即時（感染が活発になった時点で）または遅延（COVID-19後の数週間で）する可能性があるため、神経学的な症状がないかどうかを確認する必要がある。リスクのある患者（臨死後のケアや認知障害が残存している患者）には、認知機能のスクリーニングを検討することが望ましい。エビデンスレベル。レベル2b。
  同意のレベル：平均スコア8.48（95%CI 7.68～9.27）。
• 頭痛、めまい、嗅覚または味覚の喪失、感覚の変化などの軽度の神経学的症状は、最小限の介入で改善する可能性が高いことを安心させるべきである。証拠レベル。レベル4。
  同意のレベル：平均スコア8.71（95%CI 8.02～9.41）。
• 軽度～中等度の神経症状は完全に回復する可能性が高いことを教育すべきである。証拠レベル。レベル3b。
  同意のレベル：平均スコア8.86（95%CI 8.37～9.34）。
• 重度の症状は、重大または人生を変えるような障害をもたらす可能性があるため、中等度から重度の神経学的症状を持つ患者には、回復を最大化するために入院中の集学的リハビリテーションが推奨される。証拠レベル。レベル5。
  同意度：平均スコア9.43（95%CI 9.06～9.80）。
• 職業設定に応じて職場復帰を支援するために、身体的、認知的および機能的評価を考慮すべきである。エビデンスのレベル。レベル5。
  同意のレベル：平均スコア8.71（95%CI 7.98～9.45）。

医学的後遺症およびリハビリテーションの推奨事項COVID-19の急性期では、肝、腎、血液学的、消化管（GI）を含む内科的合併症の発生率が高いが、これらの合併症のうち、中間期、慢性期にどれくらいの数がパンデミックするかは不明である40。88 89 これらの合併症は、COVID-19の直接的な結果として、あるいは間接的に医学的介入や治療の結果として、高い罹患率と死亡率と関連している。

COVID-19の消化器系への影響

COVID-19の特徴としては、下痢と嘔吐（2%～10%）、呼吸困難、疲労、発熱が挙げられ、便サンプルからSARS-CoV-2 RNAが検出されている。88 GIに問題がある人はリスクが高く、ステロイド治療を減らすべきであるが、その他の免疫抑制は継続できるという勧告が出されている。COVID-19に関連した栄養問題は、皮膚の質、骨の健康および内分泌機能を含む他の領域を悪化させる。また、アミラーゼの上昇は、将来の糖尿病発症リスクを有意に増加させる。

91 急性期後の段階では、慢性的な問題を確実に特定するために、リハビリテーション評価の際に完全な消化器病歴が必要となる。下痢はCOVID-19の症状として現れることがあるため、下痢と嘔吐を速やかに隔離し、CoV検査を検討することが賢明であると考えられる。栄養士の助言は、病気の急性期の栄養摂取に懸念がある場合には、微量栄養素の血液パネルを含めて、必要に応じてサプリメントを投与することで、初期の段階で貴重なものとなる87。

COVID-19の肝障害

この原因は現在のところ不明である;敗血症反応、機械換気による肝うっ血、COVID-19によるウイルス性肝炎、薬剤毒性などが考えられる。89 肝機能障害は重症のCOVID-19ではより顕著であることが確認されている。

88 慢性肝不全の患者は重度のCOVID-19のリスクが高い。回復期にアミラーゼを含むLFTをチェックすることが重要であり、それにより持続的な異常を特定し、管理するか、管理のために紹介することができる。

COVID-19の腎障害

急性腎障害（AKI）は一部の患者（22%）で発生しているが、SARS-CoV2感染自体は明らかな急性腎障害を有意に引き起こさないとする論文もある。AKIの原因として考えられるのは、COVID腎炎、低酸素症、ショック、微小出血、自然因性の原因（例えば、体液バランスの低下、薬剤毒性）などが挙げられている。

腎移植患者はCOVID-19に感染して重症化するリスクが高くなる。回復期に腎機能を検査して、持続的な異常を確認し、さらなる調査が必要であることを確認することが重要である。異常のある患者には、運動方法の変更、水分補給のアドバイス、専門家への紹介が必要になるかもしれない。

COVID-19の皮膚科学的影響

COVID-19は皮膚萎縮性ではないが、皮膚に関連する主な問題は、既往症の悪化、人為的なPPE関連の状態（最大97%のHCWにおいて）、および手洗いの増加に関連するものである93 。

エモリエント/バリアクリームの使用を促進して頻繁な手洗いを行い、PPE関連の状態（スタッフと患者）を監視し、特にICU集団において圧迫部位の監視を強化することが重要である。

COVID-19のリウマチ学的影響

2003年のSARSの後、ポストSARS症候群が報告されたが、これは線維筋痛症に似たウイルス後慢性疲労症候群と同じ表現型で、睡眠不足、疲労、筋痛、抑うつを伴い、結果として仕事に復帰できない人もいる。

10 優れた筋骨格系の評価は、リウマチ専門医以外の医師が対応すべき領域と、リウマチ科での検討を必要とする専門的な問題を特定するものでなければならない。

COVID-19の血液学的影響

シンガポールのSARS入院患者199人のレトロスペクティブな症例シリーズでは、11人が深部静脈血栓症を発症し、7人が肺塞栓症（PE）を発症し（うち4人は両方を発症）、さらに4人が虚血性脳卒中を発症したことが示されており、SARS患者は高凝固状態の結果として静脈血栓塞栓症（VTE）の感受性と有病率が高まっていることが示唆されている57。

また、COVID-19は造血系に直接かつ顕著な影響を及ぼし、細胞株の著しい変化と高凝固性をもたらす。中国の1000例以上の症例では、リンパ球減少症が最も多く（83.2%）、次いで血小板減少症（36.2%）、白血球減少症（33.7%）と、重症化するとより顕著な変化が見られた77。95 英国胸部学会は、薬理学的なVTE予防薬の投与量を2倍にすることを推奨するガイダンスを発表している。

COVID-19の内分泌系への影響

内分泌系やその他の血液プロファイルの異常は、ICU の呪縛後に見られてきたが、これらを PICS の器質的な原因として除外することが重要である。

糖尿病の結果としての慢性高血糖症は免疫機能を障害し、武漢では42.3%の死亡者が糖尿病を併存していた。

糖尿病患者がCOVID-19を発症した場合には、血糖値とケトン体のモニタリング、水分補給と栄養補給の継続、必要に応じてインスリンの増量、専門家の助言に基づく他の糖尿病薬の変更を含むシックデイルールを採用すべきである。

急性期後の検査には、糖尿病発症のモニタリングを含めた内分泌検査を含めるべきである。99 長期間の固定化はBMD低下の危険因子であり、二重エネルギーX線吸収法を考慮すべきである。

Box 8 医療リハビリテーションのすすめ

• COVID-19後の医学的後遺症はすべての患者で考慮すべきである。急性期後の評価には、完全な病歴と、必要に応じて検査と血液マーカーのパネルを含むべきである。長期間の固定が必要な場合は、二重エネルギーX線吸収法を考慮すべきである。エビデンスレベル。レベル3b。
  同意度：平均スコア8.57（95%CI 7.59～9.55）。
• 複数の病態や専門的な問題がある場合には、栄養士（必要に応じてサプリメントや微量栄養素の血液パネルを含む）を含む広範囲の潜在的な後遺症を管理するために、リハビリテーションコンサルタントの評価を、リハビリテーションへの集学的なアプローチで行うことが推奨される。エビデンスのレベル。レベル1a。
  同意レベル：平均スコア9.57（95%CI 9.20～9.94）。
• 進行中の医学的問題が確認された場合、患者はさらなる管理のために適切な医療専門家に紹介されるべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意度：平均スコア9.76（95%CI 9.52～10.00）。
• 新たに発症した息切れまたは胸痛を有するCOVID-19後の患者では、生命を脅かす医学的合併症を考慮すべきである。証拠レベル。レベル5。
  同意度：平均スコア9.62（95%CI 9.25～9.99）。

限界

COVID-19は2019年後半から流通しているだけの新しい疾患である。そのため、引用されている論文の一部はプレプリントであり、それ自体は観察的な症例シリーズを報告しているに過ぎず、一部のジャーナルではCOVID-19関連の研究の出版を早送りしている。

これは利用可能なエビデンスの質に影響を与えている。このコンセンサス声明の主な推進力となっているのは、タイムリーな方法で作成されたことである。今回の研究はシステマティックレビューの方法論には従っていないが、これを緩和するために、各勧告にエビデンスのレベルが適用されている。リハビリテーションの初期段階の指針となる最初の合意文書を作成するために、著者は現在の文献のスナップショットを得ることを目的とした。

6ヶ月間の期間を設けて投票を繰り返した。著者らは、回復の可能性の高いメカニズムを提供するために、SARS、MERS、ARDS、クリティカルケア関連疾患などの他の関連疾患からの教訓を外挿している。このコンセンサス・ステートメントが更新されるにつれて、関連する疾患のデータへの依存度は低下するであろう。

議論

COVID-19 は世界的なパンデミックで、数日間の軽度の症状から、人工呼吸器のサポートを含む ICU での治療を必要とする呼吸窮迫、そして死に至るまで、程度の差はあれ、個人に影響を及ぼす世界的な大パンデミックである。したがって、COVID-19から回復した患者の急性期後および慢性期のリハビリテーションを計画する必要があることは明らかである。

この文書では、COVID-19の潜在的な主要な後遺症の管理とリハビリテーションについて、現在利用可能なエビデンスを示している。残念ながら、このような患者のリハビリテーションをどのように行うのが最善かについてのエビデンスやガイダンスはほとんどない。提示されている推奨事項のかなりの部分は、過去のCOVパンデミックの合併症の管理とリハビリテーションからの外挿に頼っている。

COVID-19は主に呼吸器感染症であり、人工呼吸器のサポートを必要とする重症例であるため、ICUでの治療後のリハビリテーションもまた、これらの勧告を作成するためにガイダンスとエビデンスから外挿された分野である。これらの推奨事項は、COVID-19関連の合併症に対する更なるエビデンスに基づいたガイドラインやリハビリテーションの推奨事項の基礎となると考えられる。

 

この文書は、COVID-19に特化したリハビリテーションに関する更なる研究と指針の必要性を明確に支持するものである。本文書で特定された知見は、英国軍のCOVID-19後のリハビリテーションのためのDMRC計画をサポートするために使用されている。これにより、入院患者と外来患者の両方のリハビリテーション設定のための調整された初期医療の提供が促進される。

 

英国軍では、リハビリテーションの大部分を居住地で実施しており、より集中的な治療を必要とする患者は、歴史的にDMRCの段階的な入院ベースで入院し、その間に心理的な回復と家族の適応を可能にする在宅ベースのリハビリテーションが行われている101 。COVID-19のコホートでこれらの意見を確認するには時期尚早であるが、DMRCはさらに患者からのフィードバックを求め、最適なケア提供ができるようにモデル化していく予定である。102

このパンデミックの影響を受けた患者数が多いことを考えると、キャパシティとコストが提供設定に影響を与える可能性がある。例えば、DMRCでの1日あたりの入院リハビリテーションの費用は500ポンド（2011年の価格）と見積もられている。104 社会的な距離を置く必要があるため、COVID-19のリハビリテーションでは、遠隔医療や遠隔医療の利用を増やす必要があるかもしれない。104 COVID-19 のリハビリテーションは、社会的距離を置くことの要件と一致しているため、遠隔医療と遠隔医療の利用を増やす必要があるかもしれない。

このコンセンサス・ステートメントは、リハビリテーションの提供を集団レベルで計画している人、MDT のリーダーやメンバー、独立したプライマリケアや SEM の専門家を対象としている。これらの提言の妥当性を判断し、将来の医療提供を最適化するために、その後のプロスペクティブなコホートデータの収集が計画されている。