Planning for the Post-COVID Syndrome: How Payers Can Mitigate Long-Term Complications of the Pandemic

link.springer.com/article/10.1007%2Fs11606-020-06042-3

要旨

COVID-19の大パンデミックが続く中、米国中の保険者はCOVID-19の検査と治療の費用負担を免除することで、患者の経済的負担を軽減するための措置を講じている。しかし、COVID-19が患者の健康に及ぼす長期的な影響や、財政的・政策的な意味合いについての実質的な議論は行われていない。

回復後も、患者は肺疾患、心臓病、虚弱性、精神障害のリスクを抱えたままである。また、COVID-19とその治療の過程で発生する有害事象の長期的な後遺症があるかもしれない。これらの合併症は、すべての患者に医療的、心理的、経済的な負担を強いる可能性が高く、低所得者、無保険者、低保険者、ホームレスを経験している人が最も脆弱である。

したがって、COVID-19後の合併症の予防と管理のための包括的な計画が必要であり、臨床的、経済的、公衆衛生的な影響を食い止め、その結果、罹患率と障害の遅れを経験している患者を支援する必要がある。

はじめに

COVID-19のパンデミックが米国を襲い続ける中、公的・民間の保険者は、患者と医療システムに対する経済的なストレスを軽減するために歩みを進めている。広範囲かつタイムリーな検査がCOVID-19の範囲と影響を抑制するために重要であることを認識し、患者が経験する可能性の高い検査に対するコスト関連の障壁を認識した上で、2020年3月18日に可決された「家族ファーストコロナウイルス対策法」（FFCRA）は、患者によるコスト負担なしにCOVID-19の検査を提供することを、グループ医療保険プランおよび団体・個人医療保険を提供する医療保険者に義務付けた。

FFCRAはまた、メディケアやメディケイドなどの公的医療保険プログラムに加入している人にCOVID-19の検査を無料で提供できるように資金を配分した。メディケアとほとんどの民間保険会社は、COVID-19の治療のための費用負担を免除した。

2020年6月23日現在、米国におけるCOVID-19の生存者は640,198人であり、現在までに判明している症例は2,328,562例にのぼる2。私たちは、COVID-19とその治療法による近・長期的な後遺症による個人的・経済的負担を予測し、計画を立てると同時に、これらのリスクを最小限に抑えるための積極的な対策を講じなければならない。

COVID-19の潜在的な長期的な合併症

COVID-19と診断された患者にとって、病気を乗り越えることは、回復への長い道のりの中での最初の戦いに過ぎないかもしれない。COVID-19後症候群を確定的に確立し、特徴づけるのに十分なデータはまだないが、他の重篤な呼吸器疾患や、重篤な疾患から生き延びた患者に発症する身体的、認知的、心理的障害のコンステレーションである、より広範な集中治療後症候群（PICS）の過去の経験と同様に、新たなデータから、長期的な影響の可能性を推測することができる3。4

COVID-19患者の33～75%が機械的人工呼吸を必要とし、多くの場合、一度に何週間もの間、5, 6 挿管を必要とし、長期にわたる挿管に関連した短期的および長期的な影響がある。人工呼吸器を使用している患者は呼吸器感染症にかかりやすく、患者はさらなる害と永久的な肺損傷のリスクにさらされることになる。

PICSを経験した患者は一般的に認知機能障害および身体機能障害の発生率が高く、長期に持続することが多いと報告されている7 。PICSはまた、障害および中等度または重度の疼痛を引き起こす可能性がある8 。これは、機械換気を必要とする他の患者やICU内の患者とは異なり、COVID-19感染者は、病気の拡大を懸念して回復に必要な理学療法や作業療法を受けられなかったり、医療従事者やその他のリソースが不十分であったりすることでさらに悪化する可能性があり、その結果、持続的な機能喪失や衰弱が生じる可能性が高くなる。

 

COVID-19感染はまた、肺外合併症の発生率が高く、生存者の罹患率、障害、死亡率の遅延が続く可能性がある。これらには、心臓損傷、9,10,11 急性虚血性または出血性脳卒中、12 神経学的障害、13 透析の必要性を含む急性腎障害、および肝障害が含まれる。ARDSとは無関係に、重症肺炎は感染直後とその後の両方で心疾患の発症リスクの増加と関連している15 。

COVID-19の生存者における心疾患のリスクは、重症COVID-19感染者の基礎となる心血管系疾患、高血圧、および糖尿病の割合が高いことと、COVID-19が心血管系に及ぼす独立した影響とが混同されて、さらに高くなると考えられる。

 

COVID-19患者は、たとえ身体的に回復したとしても、長期にわたる精神衛生上の問題に対して脆弱である。COVID-19の感染と治療の心理的影響に関する長期的なデータはないが、重症急性呼吸器症候群（SARS）で入院した患者を対象とした以前の研究では、身体的回復後1年後に3分の1以上の患者に中等度から重度の抑うつと不安があったことが明らかになっている。

COVID-19を生き延びたことによる精神衛生上の影響は、孤独感や孤立感、仕事や経済的損失、育児や家族の責任の増大、家族や他の人がウイルスに感染した場合の罪悪感などによって、さらに悪化する可能性がある。

最後に、COVID-19の生存者は慢性疼痛を経験する可能性があり、これはICU生存者によって一般的に報告されている18 が、すでに同じ脆弱な集団の多くに影響を及ぼしているオピオイド乱用のパンデミックをさらに悪化させる可能性がある。

影響を受けやすい集団

ほぼすべての公的・民間の健康保険会社がCOVID-19の検査と関連治療の費用負担を免除することを示したが、これらの「関連治療」がCOVID-19に起因する遅延・長期的な合併症にまで及ぶかどうか、またどのように及ぶかは不明である。

この曖昧さとCOVID-19の回復後の多額の費用負担の可能性は、無保険または無保険の患者にとって特に負担が大きい。最近の世論調査によると、14%のアメリカ人が、支払い能力がないためにCOVID-19の症状の治療を受けない可能性が高いと報告していることがわかった19。

COVID-19は、低所得者や有色人種の人々20に不釣り合いに影響を与えている。無保険者、低所得者、マイノリティの患者は、基礎となる健康状態や肥満の割合も高く、これらすべてがCOVID-19の重篤な症状や、おそらくは長期的な合併症の可能性を高めている21。

必要な医療を求めるための費用に関連した障壁は、健康状態の悪化、衰弱、潜在的な死亡を意味し、支払い能力のない人々に不釣り合いな影響を与える。健康保険に加入していない患者にとっては、状況はさらに厳しいものとなる。

FFCRAは無保険者のための検査をカバーしているが、それらの人々は依然として治療を必要としているが、FFCRAではカバーされていない。保険が適用されないことで、無保険者にはすでに相当な経済的・健康的負担が課せられており、長期的な合併症を引き起こす可能性があるため、これらの患者はさらに悲惨な状況に陥っている。

 

高控除額健康保険（HDHP）に加入しているような無保険者もまた、高額のポケット外費用の影響を受けやすい。23,24,25 HDHPの登録者は、予防的なケアを避ける傾向が強く、慢性的な健康状態のための薬のアドヒアランスが低い。

医療を求め、入手し、遵守することに対する経済的な障壁は、COVID-19感染後に発生する可能性の高い追加的な健康ニーズや、米国の多くの人々が失業や失業状態に陥った後に経験するであろう経済的な苦難を考えると、間違いなく悪化する。

31 不十分な健康保険の適用の影響は、メディケイドの適用を拡大しなかった州で最も強く感じられるであろうし、したがって無保険者の割合が最も高い32 。

議論と政策的意義

COVID-19との闘いは、即時の感染期間や急性疾患のスクリーニングと管理の取り組みにとどまらないものとなるであろう。COVID-19の感染が確認された2,328,562人のアメリカ人、特に入院している人2は、感染の結果、ある程度の長期的な障害と罹患率を経験することになる。

COVID-19の感染者の中には、まだ検査や診断を受けていない35,36,37の人も多く、最終的に発症する可能性のある合併症は、今後数ヶ月から数年の間に明らかになってくるであろう。すでに230万人以上のアメリカ人が感染しており、今後も数百万人が感染する可能性があるため、現在だけでなく将来的にも医療制度に大きな負担がかかることになる。

 

COVID-19が原因で発生する長期的な医学的・経済的合併症の性質や範囲を予測することは困難であるが、過去の経験から、それらがどのようなものであるかをある程度予見することができる。政府や保険者はあらゆるレベルで、COVID-19の検査や治療の手頃な価格やアクセスのしやすさなど、短期的な医療政策上の問題を解決する必要性に対応してきたが、長期的な合併症の負担についてはまだ真剣な議論がなされていない。

このような議論の欠如は、患者、家族、医療制度、経済全体に影響を与える深刻な意味合いを持っている。COVID後の症候群を発症した脆弱な患者は、地域の病院や救急外来にさらなる負担を強いる可能性がある。すでに、COVID-19の治療後に多額の医療費を請求された患者が「驚いた」という報告がある38 。

必要な治療費を支払うことができないため、患者は破産に頼ったり、必要な治療を見送ったりして、致命的な影響を及ぼす可能性がある。COVID-19の合併症に関連した障害や罹患率は、特に治療しなければ、生産性の低下、障害、長期的な離職につながる可能性がある。

 

現在でも、保険者は長期的なCOVID-19合併症のリスクを減らす努力を支援することができる。これには、例として、長期入院、機械換気、またはICUケアを受けている患者に対する理学療法へのアクセス、うつ病、不安、または心的外傷後ストレスのリスクが高い患者に対する精神保健サービス、およびCOVID-19の管理の過程で発症する可能性のある合併症の適時治療が含まれる。

これらのサービスは、最も弱い立場にある人々が排除されないように、可能な限り幅広い人々に、最小限の費用で提供されるべきである。少なくとも、COVID-19とその合併症は「既往症」とみなされるべきではなく、その存在によって、アフォーダブルケア法の一部として制定された保護が覆された場合には、いつの日か、不可能ではないにしても、健康保険の適用を受けることがより困難になるかもしれない。

 

様々なレベルでの実質的な政策変更は、ポストCOVID症候群の潜在的な負担を軽減するのにも役立つ。州政府と保健省は、診断後1年以内に患者がこれらのサービスを無料で利用できるようにすることで、生存者が理学療法や身体的・精神的健康評価を受けやすくすることができる。

議会によって可決された2兆ドルのコロナウイルス援助、救済、および経済安全保障(CARES)法は、病院が急性治療を提供するために1000億ドルを割り当てましたが、COVID-19後の症候群を予防、検出、または軽減するための資金はなかった39

私たちは、長期のCOVID-19関連のニーズを持つ何百万人ものアメリカ人をケアするために、精神保健専門家、理学療法士、プライマリ・ケア臨床医、およびその他のための診療所およびコミュニティ・センターに国の資源を向けるために、議会が追加の立法を制定することを推薦する。同様に、新たに障害を持つ患者がニーズに合った代替雇用の機会を見つけるのを支援するために、雇用支援および再訓練プログラムが必要とされるかもしれない。

 

多様な環境や集団におけるポストCOVID症候群をよりよく理解し、特徴づけ、認識するためには、より多くの研究と教育が必要である。これには、臨床医の意識を高め、エビデンスに基づいた管理戦略を推進するためのスクリーニングガイドラインや継続的な薬物教育コースの開発が含まれる。

がんサバイバーシップ診療所は、がんサバイバーのために開発されつつあるモデルに似ており、集学的ケアを提供する効率的な方法となりうる。

最後に、臨床医および公衆衛生の専門家は、COVID-19の疑い例および無症状例を含め、COVID-19の長期的な合併症の可能性を患者に認識させ、発症する可能性のある疾患については、医療および精神衛生のケアを受けることを患者に奨励すべきである。

 

COVID-19のパンデミックはまだ終わっておらず、疾病対策予防センターは、秋にはこの病気が再燃する可能性があると警告している。患者、臨床医、そして必要不可欠な労働者の膨大な軍隊が最前線でCOVID-19と戦い続けている間、政策立案者と保険者は将来に目を向けなければならない。

COVID-19後の合併症の予防と管理のための包括的な計画が必要であり、その結果として遅れた罹患率と障害を経験している患者とその家族をサポートする必要がある。健康保護と政策は現在を超えて、COVID-19が現在も将来も可能な限り少数の人々を殺すことを保証すべきである。