Palliative care for patients with severe covid-19

www.bmj.com/content/370/bmj.m2710

知っておくべきこと

• 重度のCOVID-19の患者の多くは、息切れや動揺などの苦痛な症状を経験する。苦痛の緩和は、予後にかかわらずケアの重要な部分である。
• 重度のCOVID-19の患者は急速に悪化する可能性がある。したがって、急性期医療管理計画と並行して、悪化や死亡の可能性を管理するための戦略（集中治療へのエスカレーションに適さない患者のために）を立てることが有用である。
• 患者（可能であれば）とその介護者との明確でタイムリーなコミュニケーションが不可欠である。治療が役立つという希望を伝えることは、患者が死ぬかもしれない病気であることを明確に認識してもらった上で、センシティブにバランスをとる必要がある。

「時には治すこと、時には和らげること、そして常に快適にすること」ウィリアム・オスラー、エドワード・トルドー、ヒポクラテスの言葉がある。

2020年3月12日、COVID-19は世界保健機関（WHO）によりパンデミック宣言された。英国で入院を必要とするCOVID-19患者20133人の観察研究では、26%が死亡し、41%が生きたまま退院し、34%が報告時に入院患者のままであったことが明らかになっている2。

緩和ケアは、一般的に、死期が迫っている人だけに関係していると誤解されている。しかし、全人的で温情的ケアの提供による苦痛の緩和は、生命を脅かす病気を持つすべての患者のケアの不可欠な要素である。この論文では、病院や地域社会における重度のCOVID-19患者の管理に対する緩和的アプローチの概要を説明し、苦悩する症状の管理、事前の計画、患者や家族とのコミュニケーション、悲しみや死別に焦点を当てている。重度のCOVID-19を有する重症患者の臨床的トリアージ（高依存症または集中治療へのエスカレーションから最も恩恵を受ける可能性の高い患者を決定するため）は、この論文の範囲外である。

重症COVID-19患者の症状

重度のCOVID-19を持つ患者では、症状が急速にエスカレートすることがある。中国の武漢からの初期の症例シリーズでは、最初の症状から息切れまでの期間の中央値は5日、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）までの期間の中央値は8日であることが明らかになっている。9

英国ロンドンの3つの病院緩和ケアチームに紹介された重度のCOVID-19患者101人のケースシリーズでは、眠気やせん妄と並んで息切れや焦燥感が最も一般的な症状であることが明らかになった10。

重度のCOVID-19患者の息切れはどのように管理できるのか？

オピオイド

重度の息切れの薬理学的管理の柱はオピオイドであり、腎障害がない場合はモルヒネがオピオイドとして選択される11,12 。患者が経口薬を服用できる場合は、即時放出型経口モルヒネを使用することができる（2.5mgを4時間ごとに投与するなど）。患者さんが飲み込むことができない場合や、眠気や意識不明の場合は、息切れを和らげるためにモルヒネを非経口的に投与することができる。オピオイドの使用にもかかわらず患者の息切れが続く場合は、緩和ケアチームの関与を考慮すべきである。

継続的な非経口輸液の使用は、オピオイドの用量を一定に保ち、症状の重症度に応じて滴定することを可能にするために有用である。緩和ケアに紹介されたCOVID-19の入院患者101人を対象とした初期の症例シリーズでは、オピオイドは通常、息切れの緩和に有効であり、中央値は24時間で10mg（範囲5～30mg）のモルヒネ皮下投与であることが明らかになっている10。10 重症治療以外で死亡したCOVID-19の入院患者36人のレトロスペクティブ監査では、死亡時に26人が皮下輸液を受けており、最後の24時間の間のオピオイドの総平均投与量（皮下モルヒネ換算）は16mgであったことが明らかになった13。

急速に悪化する可能性のある重度のCOVID-19の患者では、症状をコントロールする前に患者が死亡しないように、非経口輸液の使用の閾値を低く設定すべきである。継続的な非経口輸液は、「必要に応じて」頻繁に投与する必要性を減らすという利点がある。重度の息切れを伴う症状のある患者の中には、「必要に応じて」投与が必要な場合もあり、症状管理をサポートするために患者が利用できるようにしておくべきである。フェンタニルやアルフェンタニルなどの代替オピオイドの使用は、重度の腎障害のある患者では、開始用量が等張性になるように注意しながら検討すべきである。

息切れの非薬理学的管理には、スタッフが落ち着いて安心させるような態度をとること、顔に冷たいティッシュを使用すること、使用後は安全に廃棄することを確認することなどがある。液滴の拡散を増加させる理論的リスクがあるため、COVID-19ではハンドヘルドファンの使用は推奨されていない。臥位での使用は、重度のCOVID-19関連ARDS患者の死亡率を改善する可能性があるが、14、緩和のためのプロニングの有効性に関するデータは発表されていない。COVID-19と低酸素血症性呼吸不全の患者を対象としたある研究では、集中治療以外で管理されていた患者の63%が3時間以上のプローニングに耐えられたが、その効果は明らかではなかった15 。腹臥位を自ら採用できる患者は、息切れを軽減するためにそれを試すことが奨励されるべきである。

酸素療法はどうか？

酸素療法は重度の低酸素血症における息切れの緩和に役立つ可能性があり、入院中の重度のCOVID-19患者の多くは酸素を処方される。最近の急速レビューでは、低酸素血症がない場合のCOVID-19患者における息切れに対する酸素の使用を支持する証拠はないことが明らかになった16 。

COVID-19で死亡する患者にとっては、酸素飽和度よりも息切れの症状の治療が優先される。息切れの重症度を評価する最も簡単な方法は、安静時に息切れを感じているかどうかを患者に尋ね、呼吸作用の亢進の徴候（センテンスを完成させることができない、付属筋の使用、呼吸速度の上昇）がないかどうかを観察することである。

低酸素血症の患者の中には、息切れがほとんどない患者もいることに注意すべきである。死期が迫っている患者では、症状が良好に管理されていれば、症状を注意深く観察しながら酸素療法を漸減させてもよい。

個別のアプローチが必要であり、低酸素血症の患者の中には、酸素療法によって症状の改善が得られる場合もある。その場合は、フェイスマスクよりも鼻カニューレの方が快適である。非侵襲的な人工呼吸のサポートを受けながら死亡する患者さんには、専門家のアドバイスを求めるべきである。

重度のCOVID-19では、どのように動揺や不安を管理することができるか？

焦燥と不安は重度のCOVID-19の患者によくみられるもので、薬理学的治療と非薬理学的治療の組み合わせで管理される。重度の激越のある人、特に終末期に近づいている人には、ベンゾジアゼピンを単独で、または必要に応じてオピオイドと併用して投与することができる17 。せん妄（時間、場所、人に対する見当識障害など）の要素があり、動揺や不安を助長している場合は、ベンゾジアゼピンの代わりに、またはベンゾジアゼピンに加えて、ハロペリドールなどの抗精神病薬が必要となることがある。

重度のCOVID-19の患者は、身体的苦痛を伴う症状、愛する人との孤立や分離、および個人防護具（PPE）を着用した専門家によるケアの難しさが重なることにより、不安および動揺を経験することがある。苦痛は、診断に対する不安と死への恐怖によってさらに悪化することがある。これらの要因を個別に認識し、対処することが重要である。苦痛を軽減するための工夫としては、家族とのビデオ通話や、医療従事者が自分の名前を書いたり、顔写真をPPEに貼り付けたりして、患者と接する際に人間味を出すことが挙げられる18。18 重度のCOVID-19の患者が死への恐怖を表明した場合：(a)ウイルスの影響から体を回復させるための治療を受けていることを安心させるが、体調が非常に悪く、死んでしまうかもしれないという不安がまだあることを正直に伝える。

地域社会の設定で考慮すべき具体的な要素

入院ではなく、地域社会の環境（自宅やケアホーム）でのケアを希望する患者にとって、現実的な課題としては、PPEや酸素へのアクセス、必要に応じて非経口的に薬物を投与できる訓練を受けた医療専門家の存在などが挙げられる。英国では、COVID-19の患者のコミュニティサービス19と介護者20を支援するためのガイダンスが用意されている。

経口投与ができない患者に対しては、通常、地域の看護スタッフが非経口投与を行う。専門家が利用できない状況では、家族が薬を投与する訓練を受けることもある。英国ではまだ珍しいが、オーストラリアの農村部など他の地域では一般的に行われている21。

症状が悪化して死亡した場合の緊急ケアプランの作成

COVID-19は急速に進行する可能性があり、重症化した患者は意思決定能力を失う可能性が高い。患者が急速に悪化するということは、多くの患者にとって、急性増悪時には全体的な「緊急治療計画」を立てることが適切であることを意味している。

この計画は、急性期医療管理計画と並行して、症状管理のための先行投薬や、患者の希望や嗜好の認識を含むものでなければならない（ボックス1参照）22 。患者が自分の考えや希望を伝えることができなくなった場合には、医療従事者は、患者をよく知っている人たちから以前に表明された希望を探り、患者の最善の利益のための意思決定を行うための情報を得るべきである。

ボックス1

重度のCOVID-19のリスクがある患者を対象とした全人的な緊急ケアプランを開発する際に検討すべき重要な領域

• 生命の危機に瀕している状態を管理するために患者さんが希望を表明したことがあるかどうか、または正式に文書化したことがあるかどうかを調べる。これには、患者さんが法的に代理の意思決定者を指名したかどうか、または治療方針を明記した法的拘束力のある文書を作成したかどうか（治療を拒否する事前決定など）も含まれる。
• 集中治療における心肺蘇生、呼吸器サポート、その他の臓器サポートが医学的に適切かどうかを含めて、治療のエスカレーション計画を説明する。
• 治療のエスカレーション計画と並行して、結果がどのようなものであっても患者の快適性を確保するための症状管理の計画があることを説明する。
• 尋ねてみる。「今のあなたの状況を理解した上で、現時点で他に何か重要なことはありますか？」
• 尋ねてみる。「具合が悪くなった場合、誰に連絡すればいいですか？」連絡先の詳細が明確に記録されていることを確認してほしい。

患者・家族とのコミュニケーションはどのように行うのがよいのであろうか？

患者や家族とのコミュニケーションは、患者の状態が悪化している場合には、重要な最新情報を伝える緊急性を考慮に入れて、必要に応じて1日に数回、明確な言葉を使ってタイムリーに行うことが重要です23。

COVID-19パンデミックの間は、医療専門家がPPEを着用して患者に話しかけることになるため、コミュニケーションはより困難になり、声を消したり、非言語的な合図が不明瞭になったりする。コミュニケーションの困難さは、錯乱状態にある患者や、聴覚や視力に障害のある患者では、より顕著になることがある。

COVID-19パンデミック中の親族とのコミュニケーションは、電話またはビデオ通話である可能性が高いである。新たなエビデンスは、患者や家族とのビデオ相談を、効果的で、アクセスしやすく、受け入れられるコミュニケーション方法として使用することを支持している2425。

また、COVID-19の患者にとっては、結果が不確実であるため、コミュニケーションをとることも困難である。患者によっては急速に悪化するため、医療従事者は、悪い知らせを伝える前に患者やその家族と関係を築く時間がないかもしれない。希望と恐怖のバランスをとるには、正直さと思いやりの組み合わせが必要である。

患者が回復するという希望と、回復しないかもしれないという心配の表現のバランスをとる「希望と心配の表現」は有用である（ボックス2）。27 うまく伝えられた正直な会話は、患者や家族が望むならば、その情報を利用して、自分の人生で何が重要なのかを整理し、回復しない場合に言うべきことを言うという選択肢を患者や家族に与えてくれるのである。

ボックス2

重度のCOVID-19患者とその家族や友人とコミュニケーションをとる際に役立つと思われるフレーズ

• 希望と不安の表明-「我々はできる限りのことをしています。私たちはできる限りのことをしていますが、最善の治療をしていますが、残念ながら、あなた/ご親族の状態が悪化し続けるかもしれません。」
• Sick enough to die-「急に悪化しており、あなたやご親戚の方が死ぬほどの病気になってしまったのではないかと心配しています。」
• 事前のケアプラン-「最善を期待しているが、最悪の事態に備えて計画を立てておくのが賢明です。今、全体像を知って、今、あなたやあなたの愛する人にとって何が重要ですか？」
• 慰めと安心感-「私たちはできる限りのことをしているが、どのような道を歩むにしても、あなたやあなたの親族が快適に過ごせるように最善を尽くします。」
• 支持的または共感的な表現-「愛する人のことを、対面ではなく電話で話しているのはとても残念です。」 「電話で聞くのはつらいでしょうね」 「私たちは常にあなたの愛する人をチェックしています。彼らが必要とするものは確実に手に入れられるようにします。」

 

患者や介護者が重度のCOVID-19を発症したときに何を期待すればよいかを理解するのに役立つ資料がある（例えば、欧州肺財団はCOVID-19で入院した患者のための情報リーフレットを作成している（https://www.europeanlung.org/en/news-and-events/news/COVID-19-factsheets））。

悲しみと死別

悲しみは、重大な喪失に対する人間の自然な感情である。COVID-19による死亡は、親族の死別の結果の悪さや現場スタッフの苦痛につながる危険因子と関連している可能性がある28 。

COVID-19のパンデミックの間、悲しみは、愛する人が死にかけている間は一緒にいられない、葬儀に出席できない、悲嘆に暮れている間は広い友人や家族の腕の中に慰めを求めることができないなど、社会的な距離の制約のために、他の損失に大きく影響される可能性がある29 。

COVID-19における死別の転帰の悪さや複雑な悲しみのリスク因子としては、重度の息切れ、患者の孤立、親族の社会的支援ネットワークの混乱などが挙げられる。30これらを緩和する方法としては、以下のようなものがある。

• 正確な情報提供と並行して、介護者との積極的、敏感、定期的なコミュニケーション
• 可能な限り親族が対面で別れを告げられるようにし、バーチャルなコミュニケーションを支援する
• 優れた症状緩和の提供
• 生前の精神的・精神的支援の提供
• 死別支援サービスへの案内を行い、親族がタイムリーにこれらのサービスを利用できるようにする。

職場で自分自身や他の人の世話をする

パンデミックは、世界中の個人やコミュニティにとって困難なものとなっている。

医療従事者が職場での経験に感情的に反応するのは全く普通のことであり、特に臨床分野での死亡者が増加している場合には、それが自分自身や同僚の不安につながる可能性がある。このような感情を認め、同僚にも同じことをするように促すことが重要である。

困難な時期に対処するために、過去に有効であった戦略を適用することが有用であると考える人もいるだろうし、雇用者やプライマリケア、チャプレンシーや信仰団体、緩和ケアなど、さまざまなリソースから入手可能な追加の支援やガイダンスを求めることを望む人もいるだろう。

その他の教育資源

• Association for Palliative Medicine, UK. COVID-19と二次医療における緩和ケア、終末期ケア、死別ケア。https://apmonline.org/wp-content/uploads/2020/04/COVID-19-and-Palliative-End-of-Life-and-Bereavement-Care-20-April-2020-2.pdf。
• 国立医療・ケア・エクセレンス研究所（National Institute for Health and Care Excellence）。COVID-19迅速ガイドライン：地域社会における症状の管理（終末期を含む）（NICEガイドラインNG163）。2020.www.nice.org.uk/guidance/ng163。
• ヘルスケアのためのe-ラーニング。コロナウイルス（COVID-19）のリソース。https://portal.e-lfh.org.uk/Catalogue/Index?HierarchyId=0_45016&programmeId=45016。
• 急性期病院、クリティカルケア、プライマリーケア、地域社会で働くスタッフのためのリソースが含まれている。Cicely Saunders Institute, King’s College London. COVID-19 リソースhttps://www.kcl.ac.uk/cicelysaunders/resources/links

患者さんのための情報資源

• ヨーロッパ肺財団。COVID-19病院ファクトシート。COVID-19で入院している人とその家族・友人のためのファクトシート：https://www.europeanlung.org/en/news-and-events/news/COVID-19-factsheets。
• 英国心理学会。COVID-19の間に死と悲しみに対処すること。https://www.bps.org.uk/coronavirus-resources/public/coping-death-and-grief。
• 英国心理学会。コロナウイルスについて子どもたちに語る www.bps.org.uk/coronavirus-resources/public/talking-children-about-coronavirus.
• Hospice UK. COVID-19を使って、瀕死の親族を自宅でケアする。https://www.hospiceuk.org/docs/default-source/echo/COVID-19-echo/COVID-19_care-at-home_guide_final.pdf?sfvrsn=4。
• ヘリックスセンター コロナウイルスの最悪のケースのシナリオ計画。教育ビデオシリーズ。6. 最悪のケースについての会話を持つ方法[あなたの患者と] conversation.helixcentre.com/。

緩和ケアの専門家であるGPのJustin Avery氏による6本のビデオシリーズの1本