政策・公衆衛生(感染症)

予防パラドックスの歴史的考察:集団が全体として行動する場合
Historical perspectives on prevention paradox: When the population moves as a whole

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www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6293948/

2018年11月

Syed Ahsan Raza,1 Jason Lee Salemi,1 and Roger Jamil Zoorob1

概要

Roseの『Strategy of Preventive Medicine』は,公衆衛生学を学ぶ学生や教員,家庭医療や予防医学を実践する人々にとって重要な書物である.Geoffrey Roseは、その名著の中で、予防のパラドックスを概説し、その結果、病気に対する2つの主要な予防的アプローチ、すなわち個人ベースと集団ベースの予防的アプローチについて議論することになった。本解説では、「集団が全体として動くとき、相対的な差異は個人ではなく集団の特性である」という基本的に重要なメッセージについて、歴史的な視点や見解を簡潔に述べている。空気、水、場所に関するヒポクラテスの論考、デュルケムの集合意識、ピッカリングの連続単峰性分布、キーズの対照的な分布図などによって豊かになった「全体としての集団」は、公衆衛生の辞書に採用されている。これらの読み物は、公衆衛生の専門家が、地上の根本原因の表現にのみ注目し、地下の根源に目を向けない傾向がある場合に、予防のパラドックスを批判的に理解するのに役立つであろう。

キーワード

人口、予防、予防パラドックス、公衆衛生

はじめに

ジェフリー・ローズは、『予防医学の戦略』という画期的な著書で、集団ベースの疾病予防戦略を提唱し、公衆衛生分野に大きなインパクトを与えた[1]。 彼の著書により、大きな健康効果をもたらす予防戦略が、「個人」レベルでは効果が少ないことを示した「予防のパラドックス」が認識されるようになった。また、「個人と集団」と題した章では、2つの異なるレベルでの変動が公衆衛生上大きな意味を持つとしている。このことを、「個人」と「集団」の間の変動と、病気の集団と健康な集団に関する歴史的な視点から説明している。この本は、1985年に発表した「病気の個人と病気の集団」という論文がきっかけとなっている[2]。

ローズはまず、個人のバリエーションについて論じ、人間はその全体的な構造において画一的なメイクアップに準拠するのではなく、集団全体に共通する個性を保持していると述べている。例えば、ある集団は環境に合わせて作られているが、その集団の中の各個人は、身体的な構成、知能、エネルギー摂取量、行動などの個人的な属性の点で異なっている。カラハリ砂漠のブッシュマンとエスキモーは、対照的な環境の要求に応じて異なるデザインで作られているが、彼ら自身の中ではそれ以上の違いがある。背の低い人と高い人の生存価値は同じではないかもしれないし、この変動性は、個人レベルではなく、集団全体としての「均衡」があり得ることを示唆している。一方で、人口の「平均値」の変動幅には限界がある。集団内の個人レベルでの変動は、遺伝子、行動、社会的要因に内在するものかもしれない。このばらつきの大きさによって、遺伝子レベルや社会・行動レベルでの多様性と均一性の決定要因の間にバランスが生まれる場合もあれば、そうでない場合もある。要するに、個人レベルでの変動は、遺伝子の異質性を有利にしたり、制限したりする要因や社会的規範によって決定される。一方、「有病率」や「罹患率」などの集団レベルでの決定要因は、個人レベルでの決定要因とは必ずしも同じではない[2]。 このため、疾患の予防には、個人ベースと集団ベースの2つの主要なアプローチがある。1つ目の「予防戦略」は、ハイリスクな感受性を持つ個人を特定し、その個人に何らかの保護を提供しようとするものである。これに対し、「集団戦略」は、集団全体の発症の決定要因をコントロールしようとするものである[2]。例えば、高血圧症に罹患している個人を考えることと、高血圧症に罹患している集団を考えることは全く異なり、そのため、異なる種類の研究で異なる答えが得られるだけでなく、異なる予防戦略が必要となるのである。

ローズは、Ancel Keysが描いた日本とフィンランドのコレステロール値の対照的な分布図[3]を用いて、予防のための基本的な重要性を伝えているが、その前にGeorge Pickeringの考えを正しく認めている。つまり、集団内の個人的な特性のばらつきは、「連続した単峰性の分布」を形成する傾向があり、その歪度は、血圧が高い方に偏っている場合など、異常の度合いを示している[4,5]。 ピッカリングは、当時の多くの医師と同様、集団内の個人差に関心を持ってたが、魚類の生理学に関心を持っていた生物学者のキーズは、血清コレステロール値の違いは集団全体に関わるという画期的なメッセージを伝えた。このことは、後に公衆衛生の予防戦略の中心的な原動力となり、臨床研究から、ローズが熱心に提唱した集団ベースの戦略へと焦点が移っていった。ローズは、「インターソルト研究」[6]から、集団における「危険因子・暴露」の分布は「全体」として移動し、その違いは個人ではなく集団の特性であるらしいことを改めて強調することができた。ローズがキーズのグラフから得たもう一つの重要なメッセージは、例えば、日本ではコレステロールが高いが、フィンランドではコレステロールが低いと言われるように、集団間の変動を観察する場合、「正常」な多数派による「異常」の定義である。ローズは、“正常 “という言葉は、”一般的 “という意味合いよりも、”健康的 “という意味合いと混同されがちであると指摘する。社会の伝統や習慣によっては、”普通 “は “病気 “とも解釈される。リスクファクターとエクスポージャーの分布に好影響を与えるためには、「正常」と「異常」を定義する「多数派」の考え方を変えることが予防戦略につながる。

ローズはまた、社会は個人の特性に基づくだけでなく、健康に影響を与えるのは社会規範の中での個人の集合的属性の表現であるというデュルケムの哲学[7]に基づいて、集団全体についてのポイントを強調した。ここで、紀元前5世紀のヒポクラテスが、健康であることは空気、場所、水の供給に基づいて集団全体の特徴であると主張したことにも注目したい。このヒポクラテスの主張は、長い間眠ってたが、フランスの社会学者ダヴィッド・エミール・デュルケムが「集合意識」などの用語を導入して復活させ、後に「集団全体」などの予防医学の辞書に採用された。つまり、ローズの主張は、予防戦略の目標は「より健康な集団」の大きな利益であるべきだということである。

ローズの人口ベースの戦略は、まさに予防医学と公衆衛生への大きな貢献である。彼によれば、このアプローチは健康関連分野、特に公衆衛生において大きな利益を得ることができるという。そのため、「人口戦略」は、政策立案の上層部の多くの人々に影響を与えている。しかし、このアプローチには問題がないわけではない。このアプローチの興味深い点の一つは、「予防のパラドックス」という言葉を導入したことである。一般的に、危険因子への曝露が少ない多数の個人は、曝露レベルの高い少数の個人よりも、絶対的に多くの症例を生み出すという事実である。したがって、少数派ではなく多数派を重視すべきである。このことから、人口全体を個々の患者とみなし、分布曲線を有利な方向に変えることに集中しようという考えが生まれた。この戦略の結果、スクリーニングや「ハイリスク」の人々を対象とするような予防戦略が危うくなる。つまり、「集団戦略」とは、集団全体を「病人」として取り込むことであり、集団に病人のレッテルを貼って初めて、その集団を予防の対象とすることに興味を持つということである。

ローズの主な主張は、個人レベルでの「症例の原因」と、集団レベルでの「病気の発生原因」を区別する必要があるというものである。しかし、この前提となる考え方の問題点は、病気には複数の原因がないと思われていることである。一般的に、病気には複数の原因があり、個人レベルでは複数の因果関係が複雑に絡み合っているため、公衆衛生担当者がすべての予防戦略を人口レベルで行うことは困難である。しかし、塩分摂取量の多さや収縮期血圧の高さなど、「修正可能な原因」に注目するならば、集団レベルでのアプローチが有効である。一般人口におけるこれらの曝露の有病率は高い可能性があるので、集団アプローチを用いることの正当性は妥当である。しかし、ウイルスや細菌など、個人レベルで作用する原因の役割も無視できない。また、個人レベルでの変動は、個人レベルでの健康状態の動態をより複雑にする。分布曲線を好ましい方向に変化させるには、両方のレベルでの行動が必要であり、公衆衛生の向上を早めることができる補完的なアプローチが必要である。例えば、FrohlichとPotvin[10]は、Roseの人口アプローチを補完して、後者に関連する健康格差を緩和するために、「脆弱な集団」アプローチを提案した。しかし、彼らは、集団の健康増進に関しては効率が悪く、潜在的な汚名を着せられる可能性があることを認めている。

Rose氏の予防戦略には、より大きなレベルで健康な集団という広範な目的を達成したい場合には、倫理的なジレンマもある。個人レベルでの予防は、例えばプライマリーケアの医師に求めたアドバイスに基づいて行動するという自律性を個人に与える。しかし、人口レベルではそのような自発的な合意はない。どんなに善意であっても、疑うことを知らない利害関係者に道徳的価値や原則を押し付けるのは、上位機関の意志であると考えられる。ローズの見解に対するチャールトンの批判[8]によれば、集団全体に病気のレッテルを貼るということは、集団内の個人の誰もが健康であると認められないことを意味する。このチャールトンの批判は、スクラバネック[11]の『The Death of Humane Medicine』という本の中で、病気の人口というビジョンは、人間の生活を「全体」として医療化することにつながり、「健康」という概念は無限の広がりを持つことになり、意味をなさなくなり、むしろ空虚な政治的レトリックになってしまうと述べている。最後に、予防医学の実践には、病気の生物学的な理解に加えて、不健康の原因となる社会的要因の理解が必要である。しかし、社会的要因は不健康の唯一の原因ではなく、病気の確実な原因を判断できる学問に助けられた補完的な原因であることに留意する必要がある。公衆衛生の専門家や予防医学の専門家は、時として根本原因の「表現」に過ぎないものに注目することがある。つまり、地上にある「木」の存在を説明しようとして、地下にある「根」のシステムを認識していないということである。

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