Electronic Support for Public Health–Vaccine Adverse Event Reporting System (ESP:VAERS)
グラントID R18 HS 017045
公衆衛生のための電子支援-ワクチン有害事象報告システム（ESP:VAERS
包括的な日付 12/01/07 – 09/30/10
研究代表者
研究代表者：Lazarus, Ross, MBBS, MPH, MMed, GDCompSci 研究チームメンバー
チームメンバー：Michael Klompas, MD, MPH
実施機関
ハーバード・ピルグリム・ヘルスケア・インク
プロジェクトオフィサー
スティーブ・バーンスタイン
提出先
米国医療研究品質機構（AHRQ）（The Agency for Healthcare Research and Quality
米国保健社会福祉省（US Department of Health and Human Services
540 Gaither Roadロックビル、MD 20850 www.ahrq.gov
概要
目的
統合されたデータと知識管理を利用して医療の意思決定を改善するために、HITのエビデンスとエビデンスに基づくツールを開発し、普及させること。
範囲
国の予防接種プログラムの安全性を向上させるために、ワクチンの有害事象の検出と臨床医への報告を容易にする一般化可能なシステムを構築すること。
方法
大規模な複数の専門分野を持つ診療所のすべての外来診療から得られる電子医療記録を使用した。ワクチンを接種したすべての患者が自動的に特定され、次の30日間、医療診断コード、臨床検査、および薬の処方について、有害事象を示唆する値を評価した。
結果
CDCの組織再編とそれに伴う意思決定の遅れにより、ESP:VAERSの性能を無作為化試験で評価し、ESP:VAERSの性能を既存のVAERSおよびVaccine Safety Datalinkのデータと比較することに関する議論を進めることは、最善の努力にもかかわらず困難であった。また，ESP:VAERSの性能を無作為化試験で評価することや，ESP:VAERSの性能を既存のVAERSやVaccine Safety Datalinkのデータと比較することなどの議論を進めようとしたが，予備的なデータが収集・分析され，この取り組みは多くの国内シンポジウムで発表された。
Key Words: 電子カルテ，予防接種，有害事象報告
最終報告書
目的
本研究プロジェクトは、医師によるワクチン有害事象の検出と全米のVaccine Adverse Event Reporting System（VAERS）への報告の質を向上させることで、予防接種プログラムの質を向上させることを目的として、以下の目的で資金提供を受けた。
目的1. 必要なデータ要素を特定し、ワクチン投与後の有害事象について外来診療の電子カルテをモニタリングするシステムを開発する。
目的2. 臨床医が承認した電子報告書を作成し、米国のワクチン有害事象報告システム（VAERS）に安全に提出する。
目的 3. ESP:VAERSの性能を無作為化試験で総合的に評価し、既存のVAERSやVaccine Safety Datalinkのデータと比較する。
目的4. 目的1および2で開発・改良した、他の外来医療現場や他のEMRシステムにも移植可能な文書化およびアプリケーションソフトウェアを配布する。
範囲
ワクチン接種に対する社会や専門家の信頼は、稀な副作用や予期せぬ副作用を迅速に特定するための信頼性の高い市販後調査システムに依存している。このプロジェクトの目的は、医師によるワクチン有害事象の検出と全米ワクチン有害事象報告システム（VAERS）への報告の質を向上させることにより、ワクチン接種プログラムの質を向上させることである。このプロジェクトは，電子カルテ（EHR）データを利用して特定の疾患を検出し，地域の公衆衛生当局に安全に報告する自動化システムであるESP（Electronic Support for Public Health）プロジェクトの延長線上にある。ESPは，ほぼすべてのEHRシステムから得られる臨床データ，検査データ，処方データ，人口統計データを，EHRデータと同じ論理的・物理的セキュリティで保護された完全に独立したサーバ上のデータベーステーブルに自動的に変換するための既成のプラットフォームを提供する。ESP:VAERS プロジェクトでは、外来診療の EHR データから予防接種に関連する重要な有害事象を特定するための基準とアルゴリズムを開発し、電子 VAERS 報告書をフォーマットして安全に Centers for Disease Control and Prevention (CDC) に直接送信する試みを行った。
患者データは、35以上の施設を持つ大規模な複数の専門分野のグループ診療所であるAtrius Health内のすべての外来診療で、Epic SystemのCertification Commission for Health Information Technologyに認定されたEpicCareシステムから入手できた。ワクチンを接種したすべての患者が自動的に特定され、次の30日間、患者の医療診断コード、臨床検査、薬の処方について、ワクチンの有害事象を示唆する値があるかどうかが評価される。有害事象の可能性が検出された場合、その内容が記録され、適切な臨床医に電子的に通知されることになってた。
臨床医のバスケットメッセージは、ワクチンの種類、ロット番号、副作用の可能性など、患者に関するEHRの情報が事前に入力されたレポートをプレビューできるように設計されており、VAERSにレポートを送信するかどうかの臨床判断の参考になった。臨床医は、事前に入力されたVAERSレポートに自由記述のコメントを追加したり、レポートを送信しないという判断を文書化したりすることができるようになる。CDCのPublic Health Information Network Messaging System (PHIN-MS)ソフトウェアを施設内にインストールし、承認された報告書をHealth Level 7 (HL7)を用いた相互運用可能な医療データ交換フォーマットの電子メッセージとしてVAERSに安全に転送できるようにした。
方法
目的1：必要なデータ要素を特定し、ワクチン投与後の有害事象について外来患者の電子カルテをモニタリングするシステムを開発すること、目的2：臨床医が承認した電子報告書を作成し、米国のワクチン有害事象報告システム（VAERS）に安全に提出すること、を目標とし、最初の2つの目的をサポートするために以下のようなデータの流れを構築した。
図1．ESP:VAERSプロジェクトの概要
左側に既存のESPコンポーネント、右側に目的1と2を示している。ESP:VAERSは，ワクチンを接種した患者にフラグを立て，その患者の診断コード，臨床検査，アレルギーリスト，バイタルサイン，薬の処方などをプロスペクティブに蓄積する．目的1の主な内容は、これらのパラメータに副作用を示唆するような新しい値や異常値がないかを評価するAE基準を開発することであった。診断コードを用いて潜在的な有害事象事例を検出するための報告プロトコルと対応するアルゴリズムが開発され、有害事象を示唆する可能性のある処方や検査値の異常を特定する方法が検証された。これらのアルゴリズムは、予想される副作用と予想外の副作用の両方を求めるように設計された。
この報告プロトコルは、社内外のパートナーの承認を得ている。我々は当初、予防接種後のイベントについて、遅滞なく直ちに報告すべきもの（予防接種後の急性アナフィラキシー反応など)絶対に報告すべきでないもの（予防接種後の定期検診など)主治医の判断とフィードバック機構による追加情報で報告すべきものなど、さまざまな種類のイベントの要素、アルゴリズム、予防接種後の対象期間、対応を記載した文書案を作成した。この草案は、CDCの関連スタッフとアトリウスの臨床関係者の間でコメントを得るために、初期／作業草案として広く配布された。このプロトコルは、CDC内のブライトン・コラボレーション・リエゾンによるレビューに加えて、CDCのCISA（Clinical Immunization Safety Assessment）ネットワークを通じてもレビューとコメントが寄せられた。
目的2の目標は、PHIN-MSを介してCDCに安全に送信するために、ESP:VAERS用のHL7メッセージコードを開発することであった。このプロジェクトのためにCDCが雇ったコンサルタントであるConstellaに提出する電子メッセージの要素を記述したHL7仕様が実装された。ハーバード大学とConstella社の間では、合成および実テストデータが生成され、送信された。しかし、医師の承認を得ていない報告書の実データをCDCに送信することは、このプロジェクトが終了するまでに、CDCがこの活動のためのパートナーとしての複数の要請にまだ応じていなかったため、開始できなかった。
目的3の目標は、ESP:VAERSの性能を無作為化試験で総合的に評価し、既存のVAERSやVaccine Safety Datalinkのデータと比較することであった。
当初の計画では、CDCの予防接種安全対策室と8つの大規模管理医療機関が共同で実施しているVaccine Safety Datalinkプロジェクトのデータと有害事象の検出結果を比較することで、ESP:VAERSの性能を評価しようと考えてた。また、無作為化試験により、安全性の高いコンピュータ支援による臨床医承認の有害事象検出と自動化された電子報告の組み合わせにより、医師が承認したVAERSへの症例報告の数、完全性、有効性、適時性が既存の自発的な報告システムと比較して大幅に向上するという仮説を検証する予定であったが、CDCの組織再編とそれに伴う意思決定の遅れにより、ESPの評価に関する議論を進めることができなくなった。 ESP:VAERSの性能を無作為化試験で評価したり、ESP:VAERSの性能を既存のVAERSやVaccine Safety Datalinkのデータと比較したりするための議論を進めることができなかった。そのため、この目的を達成することはできなかった。
目的4 目的1および2で開発・改良された，他の外来医療現場や他のEMRシステムに移植可能な文書化およびアプリケーションソフトウェアの配布が成功裏に完了した。機能するソースコードは，承認されたオープンソースライセンスの下で共有することができる。ESP:VAERSのソースコードは，ESPのソースコード・ディストリビューションの一部として提供されている。このソースコードは，商用利用が可能なオープンソースライセンスであるLGPLでライセンスされている。ESP:VAERS のコード，HL7 などの仕様書やドキュメントは，既存の ESP の Web ドキュメントおよび配布リソースセンター esphealth.org，具体的には，Subversion リポジトリ esphealth.org/trac/ESP/wiki/ESPVAERS に追加している。
結果
2006年6月から 2009年10月までに715,000人の患者について予備データが収集され、376,452人に140万回（45種類のワクチン）が投与された。これらの接種のうち、35,570件の反応が確認された（接種の2.6%）。これは、1ヶ月あたり平均890件の反応が確認されたことになり、臨床医1人あたり平均1.3件の反応が確認されたことになる。これらのデータは2009年のAMIA会議で発表された。
さらに、ESP:VAERSの調査員は、臨床医、電子カルテ（EHR）ベンダー、製薬企業、FDAが、プロアクティブな自動有害事象報告を使用するシステムに対してどのような見解を持っているかを探るパネルに参加した。
医薬品やワクチンによる有害事象は一般的であるが、十分に報告されていない。外来患者の25%が医薬品の有害事象を経験しているが、食品医薬品局（FDA）に報告されているのは、医薬品の有害事象全体の0.3%未満、重篤な事象の1〜13%未満である。
同様に、ワクチンの有害事象も1%未満しか報告されていない。報告率が低いと、公衆衛生を危険にさらす「問題のある」医薬品やワクチンの特定ができなかったり、遅れたりする。薬剤やワクチンの副作用に関する新しいサーベイランス方法が必要である。報告の障害としては、臨床医の認識不足、いつ、何を報告すべきかの不確実性、さらに報告の負担が挙げられる：報告は臨床医の通常のワークフローの一部ではなく、時間がかかり、重複する。EHRやその他の情報システムに組み込まれた、積極的かつ自発的な自動有害事象報告は、新薬の問題点を迅速に特定し、旧薬のリスクをより慎重に定量化する可能性を秘めている。
残念なことに、必要なCDCの連絡先がなくなってしまったことや、データを受け取る責任のあるCDCのコンサルタントが、テストや評価を進めてほしいという我々の何度もの要請に応えてくれなかったことから、システムの性能評価を行う機会がなかった。
AHRQ優先対象集団の取り込み
今回のプロジェクトでは、Atrius Health（旧HealthOne）のプロバイダーと患者のコミュニティに焦点を当てた。このコミュニティでは、主に都市部の低所得者やマイノリティの人々など、AHRQの対象となるいくつかの集団にサービスを提供している。
アトリウス社では現在約700名の医師が働いており、ボストンのメトロポリタン地域に広がる18以上の事業所で50万人の患者にサービスを提供している。Atruis社の医師の大半は、プライマリーケアの内科医または小児科医であるが、ネットワークにはあらゆる主要な専門分野の医師が含まれている。
有害事象モニタリングシステム(ESP:VAERS)には、アトルイが提供する成人および小児の全人口が含まれている。アトリュスは、東マサチューセッツ州の幅広い多様性を反映したあらゆる種類の患者にサービスを提供している。最近の分析によると、アトリュスが提供している人口の56%が女性、16.6%がアフリカ系アメリカ人、4%がヒスパニック系である。成人人口における2型糖尿病の有病率は5.7%である。また、アトリュスの人口の約4分の1は18歳未満となっている。
出版物・製品の一覧
ESP:VAERS [ソースコードはESPのソースコード・ディストリビューションの一部として提供されている。
source code available as a part of the ESP, source code distribution]. GNU Lesser General Public License (LGPL)の下でライセンスされている。
一般公衆利用許諾契約書（LGPL）の下でライセンスされる。
商用利用可能なオープンソースライセンスであるGNU Lesser General Public License (LGPL)でライセンスされている。承認されたオープンソースライセンスの下で自由に利用できる。
esphealth.org で承認されたオープンソースライセンスの下で自由に利用できる。
Lazarus, R, Klompas M, Hou X, Campion FX, Dunn J,
Automated Electronic Detection & Reporting of Adverse Events Following Vaccination: Platt R.
Automated Electronic Detection & Reporting of Adverse Events Following Vaccination: ESP:VAERS. は
CDC Vaccine Safety Datalink (VSD) Annual Meeting.
2008年4月、ジョージア州アトランタ。
Lazarus R, Klompas M Automated vaccine adverse event
電子医療記録からのワクチン有害事象の検出と報告の自動化。
CDC公衆衛生情報学ネットワーク(PHIN)
会議 2008年8月27日
Klompas M, Lazarus R ESP:VAERS 米国医療情報学会の年次総会で発表した。
米国医療情報学協会年次
シンポジウム;2009年11月17日
Lazarus R, Klompas M, Kruskal B, Platt R Temporal patterns of fever after immunization in the American Medical Informatics Association; 2009 November 17.
Temporal patterns of fever after immunization in ambulatory care data identified by ESP:VAERS
ESP:VAERSによって特定された外来診療データにおける予防接種後の発熱の時間的パターン 米国医療情報学会年次大会で発表。
米国医療情報学協会年次
Symposium; 2009 November 14-18: San Francisco, CA.
Linder J, Klompas M, Cass B, er al)。 Spontaneous
電子有害事象報告。Perspectives from
Spontaneous Electronic Adverse Event Reporting: Perspectives from Clinicians, EHR Vendors, Biopharma, and the FDA.
米国医療情報学協会の年次シンポジウムで発表
Annual Symposium; 2009 November 14-18: San Francisco,CA.