「死に至る薬と組織的犯罪」利益相反医療・製薬会社の不正・腐敗

「死に至る薬と組織的犯罪」 大手製薬会社はいかにして医療を破壊したか
Deadly Medicines and Organised Crime How big pharma has corrupted healthcare

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Deadly Medicines and Organised Crime

How big pharma has corrupted healthcare

ピーター・C・ゲッチェ(Peter C Gøtzsche)

序文

リチャード・スミス 元BMJ編集長

ドラモンド・レニー JAMA副編集長

ラドクリフ出版

ロンドン、ニューヨーク

目次

  • 序文:リチャード・スミス
  • 序文:ドラモンド・レニー
  • 著者について
  • 1 はじめに
  • 2 内部関係者からの告白
    • 喘息の死亡原因は喘息用吸入器にあった
    • 怪しいマーケティングと研究
  • 3 組織的犯罪、大手製薬会社のビジネスモデル
    • ホフマン・ラ・ロシュ、最大の医薬品販売者
    • 大手製薬会社の「恥の殿堂」
    • 犯行は繰り返される
    • それは組織的な犯罪
  • 4 自分が服用した薬から利益を得る患者はごくわずか
  • 5 臨床試験、患者との壊れた社会契約
  • 6 医学雑誌における利害の対立
  • 7 イージーマネーの腐敗した影響
  • 8 業界から給与を受け取っている何千人もの医師は何をしているのか?
    • 試験の種まき
    • 「アドバイス」のためのキーオピニオンリーダーのレンタル
    • 「教育」のために重要なオピニオンリーダーを雇う
  • 9 押し売り
    • 臨床試験は偽装されたマーケティング
    • ゴーストライティング
    • マーケティング・マシン
    • 何度でも売り込む
    • 高価な薬
    • 高血圧症での過剰投与
    • 患者組織
    • 出血した兵士のためのノボセブン
  • 10 無力な医薬品規制
    • 製薬会社の利益相反
    • 製薬会社の汚職
    • 政治家の耐えられない軽さ
    • 信頼の上に成り立つ医薬品規制
    • 新薬の不十分な試験
    • 多すぎる警告と多すぎる薬
  • 11 製薬会社のデータの公開
    • 2010年のEMAでの躍進
    • 他の医薬品機関のデータへのアクセス
    • 死を招く痩身薬
  • 12 何でもありのてんかん薬、ニューロンチン
  • 13 患者が先に死ぬメルク
  • 14 セレコキシブの不正な臨床試験とその他の嘘
    • マーケティングは有害
  • 15 同じ患者で安価な薬を高価な薬に切り替える
    • ノボノルディスクは患者を高価なインスリンに切り替える
    • アストラゼネカは患者を高価なミーハーなオメプラゾールに切り替える
  • 16 血糖値は正常だが、患者は死亡した
    • ノボ ノルディスクが学術論文の発表を妨害する
  • 17 精神医学、製薬会社のパラダイス
    • 我々は皆、狂っているのか、それとも何なのか?
    • 薬物の押し売りをする精神科医
    • 化学物質の不均衡というデマ
    • 精神疾患のスクリーニング
    • 不幸な薬
    • プロザック、ブロックバスターになったイーライリリー社のひどい薬
    • 運動は良い介入である
    • 幸せな薬に関するさらなる嘘
  • 18 ハッピーピルで子どもたちを自殺に追い込む
    • グラクソ社の研究329
    • 臨床試験での自殺者や自殺未遂者の隠蔽
    • ルンドベック社のシタロプラムのエバーグリーン化
    • 抗精神病薬
    • ジプレキサ、ブロックバスターになったイーライリリー社のもう一つのひどい薬
    • 向精神薬の底力
  • 19 売り上げを守るための脅迫・恫喝・暴力
  • 20 業界の神話を覆す
  • 21 全般的なシステムの失敗が革命を呼ぶ
    • 薬が我々を殺す
    • 我々はどれだけの薬を、どれだけのコストで必要としているのか?
    • 営利目的のモデルは間違っている
    • 臨床試験
    • 医薬品規制機関
    • 医薬品の処方とガイドライン委員会
    • 医薬品マーケティング
    • 医師とその組織
    • 患者とその組織
    • 医学雑誌
    • ジャーナリスト
  • 22 大手製薬会社を最後に笑う
    • お金の匂いがしない
    • 病気をつくる

序文:リチャード・スミス

ピーター・ゲッチェが会議で講演すると聞いたり、雑誌の目次に彼の名前が載っているのを見ると、身震いする人がたくさんいるに違いない。彼は、皇帝に服がないことを見抜いただけでなく、そう言った少年のようなものだ。我々のほとんどは、皇帝が裸であることを見抜けないか、裸を見てもそれを公表しない。ペテロのような人が必要なのである。ペテロは、妥協する人でも、隠す人でもないし、強い言葉やカラフルな比喩を使うことができる。製薬業界をマフィアと比較するピーターの主張によって、この本を読むのをためらう人もいるかもしれない。しかし、この本から目をそらす人は、世界について何か重要なことを理解し、ショックを受ける重要な機会を逃すことになるだろう。

ピーターは本書の最後に、デンマークのリウマチ学会から「Collaboration with the drug industry」というテーマでの講演を依頼されたときの話を紹介している。それはそれほど有害なことなのか?原題は「Collaboration with the drug industry. 」(製薬会社との連携)というタイトルだったのだが、学会では「それは有害なのか」という意見が出た。ピーターはまず、この会議のスポンサーの「犯罪」を列挙した。ロシュ社はヘロインを違法に販売して成長した。アボットは、痩身薬が危険であることを示した薬事規制当局の未発表試験へのピーターのアクセスを妨害した。UCBも試験データを隠し、ファイザーは食品医薬品局に嘘をつき、4つの薬剤のラベル外使用を促進したとして米国で23億ドルの罰金を科せられた。最後のスポンサーとなったメルク社は、関節炎の治療薬をめぐる欺瞞的な行為により、何千人もの患者を死に至らしめたとピーターは述べた。ピーターは、このように話し始めた後、業界を非難し始めた。

その場にいた人は、スポンサーが怒りではしゃぎ、主催者が恥ずかしい思いをしている様子を想像できるだろう。ピーターは、ある同僚の言葉を引用して、「私の直接的なアプローチが、判断力のない人たちを遠ざけてしまったかもしれない」と感じている。しかし、聴衆の多くはピーターの指摘に納得し、熱心に耳を傾けてくれた。

乳がんによる死亡を防ぐために定期的なマンモグラフィーを熱心に支持してきた多くの人々は、スポンサーに共感するかもしれない。なぜならピーターはマンモグラフィーに批判的で、マンモグラフィーにまつわる自分の経験を本にして出版しているからである。私にとって重要なのは、ピーターが調査を始めたとき、定期的なマンモグラフィーを批判していた数少ない人物の一人だったが、激しい攻撃にもかかわらず、ほぼ正しかったことが証明されたということだ。

デンマーク当局から証拠の調査を依頼されたとき、ピーターはマンモグラフィについて特別な見解を持っていなかったが、すぐに多くの証拠が質の低いものであると結論づけた。彼の一般的な結論は、定期的なマンモグラフィは、熱狂的なファンが言うよりもはるかに少ないものの、いくつかの命を救うかもしれないが、多くの偽陽性、利益のない侵襲的で不安を煽る処置を受ける女性、無害ながんの過剰診断などの犠牲を払っているというものであった。その後、定期的なマンモグラフィをめぐる議論は、辛辣で敵対的なものとなったが、ピーターの見解は、現在では正統派の見解と言えるかもしれない。彼の著書には、科学者が自分の信念を裏付けるために、いかに証拠を歪めてきたかが詳細に記されている。

私は以前から、科学は客観的なロボットではなく人間が行うものであり、それゆえに人間の多くの欠点があることを認識していたが、ピーター氏の著書にあるマンモグラフィーに関する話には衝撃を受けた。

この本の多くも同様に衝撃的で、特定の議論を進めるために科学がどのように堕落しうるか、お金、利益、仕事、評判がどのように最も強力な堕落要因であるかを示している。

ピーターは、いくつかの薬が大きな利益をもたらしたことを認めている。「私の本は、感染症、心臓病、一部の癌、1型糖尿病のようなホルモン欠乏症の治療における大きな成功など、よく知られている薬の効用については書かれていない」という一文である。これでは不十分だと思う読者もいるかもしれないが、ピーターはこの本が薬の発見、製造、販売、規制といったシステム全体の失敗について書かれたものであることを明確にしている。薬の効用についての本ではない。

この本を読んだ人の多くは、薬物産業の活動が組織犯罪に相当すると示唆することは、ピーターが行き過ぎではないかと問うだろう。組織犯罪の特徴である「恐喝」は、米国の法律では、恐喝、詐欺、連邦薬物犯罪、贈収賄、横領、司法妨害、法執行妨害、証人改ざん、政治腐敗など、特定の種類の犯罪に繰り返し従事する行為と定義されている。ピーターは、製薬会社がこれらの犯罪のほとんどを犯しているという主張を裏付ける証拠を、そのほとんどが詳細に示している。

また、製薬会社をマフィアやギャングと比較したのは彼が初めてではない。彼はファイザー社の元副社長の言葉を引用しているが、彼は次のように述べている。

この業界とマフィアの間にどれだけ多くの類似点があるかは恐ろしいことである。この業界とマフィアの間には多くの共通点がある。マフィアはこの業界と同じように莫大なお金を稼ぐ。組織犯罪の副作用は殺戮と死だが、この業界でも副作用は同じだ。マフィアは政治家などを買収しているが、麻薬業界も同様である.

この業界は、確かに何度も米国司法省のお咎めを受け、企業が数十億円の罰金を科せられたケースがある。ピーターは、上位10社について詳しく説明しているが、それ以外にもたくさんの企業がある。また、法律を無視して罰金を払うことで大きな利益が得られることを計算して、何度も違反を繰り返してきたことも事実である。罰金は、光熱費や家賃を払うような「ビジネスのコスト」と考えることができる。

この業界では多くの人が殺されており、その数は暴徒に殺される数よりも多い。実際、毎年何十万人もの人々が処方薬によって殺されている。多くの人は、このようなことはほとんど避けられないと考えるだろう。なぜなら、薬は、それ自体が死をもたらす病気を治療するために使われているからだ。しかし、反論としては、薬の効果は誇張されており、その原因は薬の裏付けとなる証拠の深刻な歪曲であることが多く、これは業界に自信を持って帰れる「犯罪」である。

偉大な医師であるウィリアム・オスラーは、「すべての薬を海に捨てれば、人類にとって良いことだが、魚にとっては悪いことだ」という有名な言葉を残している。彼は、ペニシリンや他の抗生物質、その他多くの有効な薬をもたらした20世紀半ばの治療革命の前に発言していたが、ピーターは彼に同意するに近い立場にあり、ほとんどの精神作用薬はない方が良いだろうと推測している。

ピーターの著書のほとんどは、製薬業界が組織的に科学を破壊し、自社の薬の利益を誇張し、害を隠蔽してきたというケースを構築することに費やされている。疫学者であるピーターは、非常に高い数値リテラシーと細部へのこだわりを持ち、臨床研究の批評では世界をリードしているため、ここでは非常に強固な基盤を築いている。彼は、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンの元編集者を含む他の多くの人々と共に、この不正行為を明らかにしている。また、業界がいかに医師、学者、ジャーナル、専門家や患者の組織、大学の学部、ジャーナリスト、規制当局、政治家を買収しているかを示している。これらはマフィアの手法である。

この本では、医師や学者が責任を免れることはない。確かに、製薬会社は株主への利益還元を最大化するために期待されていることを行っているが、医師や学者はもっと高い使命を持っているはずだ、と主張するかもしれない。企業が医師への支払いを申告することを義務付ける法律は、非常に高い割合の医師が製薬会社の言いなりになっていることを示しており、多くの医師が企業への助言や企業のための講演で6桁の報酬を得ていることを示している。このような「キーオピニオンリーダー」が買収されているという結論からは逃れられない。彼らは製薬業界の「雇われた銃」なのだ。

そして、マフィアと同じように、内部告発をしたり、業界に不利な証拠を提出したりする者には災いが降りかかる。ピーターは、内部告発者が追い回された話をいくつか紹介しているし、ジョン・ル・カレの製薬会社の非情さを描いた小説はベストセラーになり、ハリウッド映画にもなった。

このように、製薬会社をマフィアに例えることはあながち空想ではないし、一般の人々は、薬を飲むことに熱中しているにもかかわらず、製薬会社に対して懐疑的である。デンマークの世論調査では、国民は信頼できる業界の第2位に薬物業界をランク付けし、米国の世論調査では、タバコ会社や石油会社とともに最下位にランク付けされている。医師であり作家でもあるベン・ゴールドクレアは、著書『バッド・ファーマ』の中で、医師は製薬会社との関係を「普通」のことと考えているが、一般の人々がそれを理解したときには、まったく受け入れがたいものとなるだろう、という興味深い考えを示している。英国では、ジャーナリスト、国会議員、銀行家に続いて、医師も自分たちのやり方がいかに腐敗しているかを見抜けずに不名誉な目に遭うかもしれない。現在、国民は医師を信用し、製薬会社を信用しない傾向にあるが、その信用は急速に失われる可能性がある。

ピーターの本は問題点ばかりではない。彼は解決策を提案しているが、その中には実現の可能性が高いものもある。製薬会社が国有化される可能性は極めて低いと思われるが、薬の認可に使用されたすべてのデータが公開される可能性は高いと思われる。規制当局の独立性は強化されるべきである。国によっては、公的機関による医薬品の評価を促進したいと思うかもしれない。また、製薬会社と医師、専門家や患者の団体、学術雑誌との間の金銭的なつながりを明らかにしようという熱意が広がっている。確かに、利益相反の管理を改善する必要がある。マーケティングはさらに制限される可能性があり、消費者向けの直接広告への抵抗は強まっている。

製薬業界の批判者は、その数、権威、激しさを増しているが、ピーターは製薬業界を組織犯罪と比較することで、それらすべてを凌駕している。大胆な比較によって、この本を読むのをためらう人がいなくなることを願っているし、おそらくそのメッセージの率直さが貴重な改革につながるだろう。

リチャード・スミス、MD

2013年6月

序文:ドラモンド・レニー エビデンスに基づく憤り

製薬会社が科学的プロセスを歪曲し、その巨額の富を利用して、助けると主張する患者の利益に反する行為を行っていることについては、すでに何百もの科学的研究の報告があり、多くの本が書かれている。私自身もその一端を担っている。では、この本のどこが新しく、注目に値するのであろうか?

答えは簡単で、著者のユニークな科学的能力、研究、誠実さ、真実性、そして勇気である。ゲッチェ氏の経験は他に類を見ない。製薬会社の営業担当者として医師に薬を売り込んだり、プロダクトマネージャーとして働いたりしてきた。彼は医師であり、医学研究者であり、北欧コクランセンターの責任者として高い評価を得ている。そのため、彼がバイアスについて語るときは、査読付きジャーナルで発表された数十年にわたる慎重な研究に基づいている。彼は、バイアスの統計学や臨床試験の報告書を分析する技術を深く理解している。彼は、臨床試験報告の系統的で厳密なレビューとメタ分析を開発し、厳格な基準で薬や検査の真の有効性を選別する方法の最前線にいる。ゲッチェは、しばしば腹立たしいほどしつこいが、常にエビデンスに基づいて行動している。

だから私は、ゲッチェが正しい情報を持っていると信じている。私の信頼は、確かな証拠と、数十年にわたって臨床研究者の同僚や一般市民に対する製薬会社の影響力の結果と闘ってきた私自身の経験に基づいている。さらに、ゲッチェを信頼する理由は、私が独自に知っている出来事についてゲッチェが書いている場合、その内容が正しいことを知っているからである。

ゲッチェの話を信用する最後の理由は、非常に大きな医学臨床雑誌の編集者としての私の仕事に関係している。編集者は、研究機関から送られてきた報告書を最初にチェックすることができる。編集者やその査読者は、自分の雑誌に投稿された論文に偏りがあるという問題を発見し、苦情や申し立ては編集者に向けられるのである。

私は、商業的に支援されている研究者とそのスポンサーの非倫理的な行動を明らかにするために、繰り返し、しばしば憤慨した論説を書いてきた。私もよく知っている少なくとも3人の編集者、Jerome Kassirer博士とMarcia Angell博士(The New England Journal of Medicine)、Richard Smith博士(British Medical Journal)は、本を書いて問題の大きさに落胆している。また、British Medical Journal誌のFiona Godlee氏のような編集者も、お金の影響が患者の治療を偏らせ、コストを増加させることを雄弁に語っている。

私は、ゲッチェの書いた事実をすべて保証するつもりはない。これは序文であり、監査ではない。ゲッチェは大げさに語っているように見えるかもしれないが、私自身の憂鬱な経験や、知り合いの医学編集者や研究者の経験から、彼の言うことは正しいと思う。

私は、裁判官を対象とした講演で、臨床研究者と法曹関係者が同じ「裁判」(Trial)という言葉を、法律的なものと科学的なものという2種類のプロセスに使っていることを指摘した。私は自分の職業を代表して、法曹界の「裁判」は、臨床試験よりも一般的に公正で、健全な倫理的基盤に基づいて設定されていることを認めざるを得なかった。(ゲッチェはここでこの言葉を引用している)。

ゲッチェは提案し、革命を呼びかけている。私にとっては、臨床試験の実施と評価を、臨床試験の資金調達から完全に切り離さなければ、何の解決にもならない。我々は臨床試験の結果に基づいて治療を行っているので、その結果は生死に関わる問題である。治験に参加する患者は、自分の犠牲が人類のためになることを期待している。しかし、その結果が企業秘密として扱われ、操作されることは予想していなかった。これらの結果は公共財であり、産業界が支払った税金を使って政府が資金を調達し、すべての人が利用できるようにすべきである。現状では、米国では製薬会社がFDAという機関にお金を払って自社のプロジェクトを評価してもらうという皮肉な状況になっている。この機関が、規制すべき業界に取り込まれていることは驚くべきことではない。

革命?ゲッチェの言う通りである。我々がこのような状況に陥ったのは、過去の数え切れないほどの過ちのためであり、彼はそれらの多くを詳細に説明している。その中には、臨床科学者やその所属機関、彼らの科学を掲載している雑誌の編集者が、彼らに報酬を与えているマーケティング担当者にどれほど徹底的に追いつめられているかを理解していなかったことも含まれている。何十年にもわたる業界の自己欺瞞を一掃するには、革命が必要だと私は考えている。

この本を読んで、自分なりの結論を出していただきたいと思う。私はというと、ゲッチェが大学や産業界の行動に怒っているのなら、それは当然のことだと思う。必要なのは、証拠に基づいたゲッチェの怒りの声をもっと上げることなのである。

ドラモンド・レニー医学博士

2013年6月

著者について

ピーター・C・ゲッチェ教授は、1974年に生物学と化学の理学修士号を取得し、1984年に医師になった。内科を専門とし、1975年から83年までは製薬会社で臨床試験と薬事に携わり、1984年から95年まではコペンハーゲンの病院に勤務した。1993年にコクラン・コラボレーションを共同設立し、同年、北欧コクランセンターを設立。2010年、コペンハーゲン大学の臨床研究デザイン・分析の教授に就任。

Peter Gøtzscheは、「ビッグ5」(BMJ、Lancet、JAMA、Annals of Internal Medicine、New England Journal of Medicine)に50以上の論文を発表しており、その科学的成果は1万回以上引用されている。

Peter Gøtzscheは、統計学と研究方法論に興味を持っている。研究報告のガイドラインを発行しているいくつかのグループのメンバーであり、無作為化試験のためのCONSORT(www.consort-statement.org)、観察研究のためのSTROBE(www.strobe-statement.org)、システマティックレビューおよびメタアナリシスのためのPRISMA(www.prisma-statement.org)、試験プロトコルのためのSPIRIT(www.spirit-statement.org)の共著者でもある。Peter Gøtzsche は、Cochrane Methodology Review Group の編集者である。

ピーター・ゲッチェの著書

Gøtzsche PC. Mammography Screening: truth, lies and controversy. London: Radcliffe Publishing; 2012.

Gøtzsche PC. Rational Diagnosis and Treatment: evidence-based clinical decision-making. 4th ed. Chichester: Wiley; 2007.

Gøtzsche PC. [On safari in Kenya] [Danish]. Copenhagen: Samlerens Forlag; 1985.

Wulff HR, Gøtzsche PC. Rationel klinik. Evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger. [Rational clinical practice. Evidence-based diagnostic and therapeutic decisions] 5th ed. Copenhagen: Munksgaard Danmark; 2006.

1. はじめに

かつて多くの人命を奪った感染症や寄生虫症の大流行は、今ではほとんどの国で抑制されている。エイズ、コレラ、マラリア、はしか、ペスト、結核などの予防・治療法が確立され、天然痘も根絶された。エイズやマラリアによる死者数はいまだに非常に多いのだが、それは対処法を知らないからではない。それは、所得格差や、低所得国の人々にとって救命薬のコストが高すぎることと関係がある。

残念ながら、我々は現在、タバコと処方薬という2つの人工的な疫病に悩まされている。アメリカとヨーロッパでは

アメリカやヨーロッパでは、薬物は心臓病やがんに次ぐ第3の死因となっている。

私はこの本で、なぜそうなのか、そして我々に何ができるのかを説明する。もし、薬害が感染症や心臓病、環境汚染による癌であったならば、数え切れないほどの患者支援団体が対策費を募り、遠大な政治的イニシアチブを取っていただろう。それが薬であるために、人々は何もしないというのは理解に苦しむ。

タバコ産業と麻薬産業には多くの共通点がある。人の命を軽視するという、道徳的に反した行為が当たり前になっている。タバコ会社は、弱い立場にある低所得国や中所得国で売上を伸ばしていることを誇りに思っている。2011年、インペリアル・タバコの経営陣は、皮肉や恥じることなく、英国に本社を置く同社が企業責任指数で金賞を受賞したことを投資家に報告した1。タバコ会社は「事業を発展させるための…多くの機会」を見出しているが、ランセット誌はこの事業を「販売し、中毒にし、殺すという、人類が発明し得た最も残酷で腐敗したビジネスモデル」と表現している1。

タバコ会社の幹部は、自分たちが死を売り歩いていることを知っているし、製薬会社の幹部も同様である。タバコが主要な殺人者であることを隠すことはもはや不可能だが、製薬会社は自社の医薬品が主要な殺人者であることを隠すことに驚くほど成功している。本書では、製薬会社が、研究とマーケティングの両方で不正行為を行い、事実を突きつけられても断固として否定することで、自社の医薬品の致命的な害を意図的に隠してきたことを説明する。米国のタバコ大手、フィリップ・モリスは、副流煙の危険性を記録した研究会社を設立したが、800以上の科学的報告書が作成されたにもかかわらず、一冊も出版されなかった2。

どちらの業界も雇われた銃を使っている。どちらの業界も雇われた人を使っている。ある製品が危険であることがしっかりとした研究で示されている場合、それとは反対のことを言っている標準以下の研究が数多く作られ、ジャーナリストが言うように「研究者の意見が違う」という理由で一般の人々を混乱させている。このような疑惑の業界は、人々の目をそらして害を無視させるのに非常に効果的で、人々が死に続ける中で業界は時間を稼いでる。

これが「腐敗」である。腐敗にはさまざまな意味があるが、私が一般的に理解しているのは、自分の辞書で定義されている「道徳的衰退」である。もう1つの意味は「賄賂」で、通常は現金で秘密裏に支払い、そうしなければ提供されないか、少なくともそれほど早くは提供されないサービスを受けることを意味する。しかし、後述するように、医療における汚職には様々な顔がある。一見崇高な活動に対する支払いも、医療従事者のかなりの部分にお金を渡すための口実に他ならないかもしれない。

1932年に発表されたオルダス・ハクスリーの小説『ブレイブ・ニュー・ワールド』の登場人物たちは、毎日ソーマの錠剤を飲むことで、自分の人生をコントロールし、厄介な考えを遠ざけることができるという。アメリカでは、テレビコマーシャルが、まさに同じことをするように人々に呼びかけている。アメリカのテレビコマーシャルでは、不幸な人物が薬を飲んだ途端にコントロールを取り戻し、幸せそうにする様子が描かれている3。我々はすでにハクスリーの荒唐無稽な想像を超えており、薬物使用はいまだに増え続けている。例えばデンマークでは、病気であろうと健康であろうと、すべての国民がゆりかごから墓場まで、毎日1日成人1.4人分の薬を使って治療を受けることができるほど多くの薬を使用している。多くの薬は命を救うものであるが、これほどまでに社会を薬漬けにするのは有害なのではないかと思われるかもしれないが、実際にそうであることを説明する。

我々がこれほど多くの薬を服用する主な理由は、製薬会社が薬を売るのではなく、薬に関する嘘を売るからである。私が調査したすべてのケースにおいて、明らかな嘘は、その記述が間違っていることが証明された後も続いている。これが、薬が人生の他のものと大きく異なる点である。もし我々が車や家を買おうと思えば、それが良い買い物か悪い買い物かを自分で判断することができるが、薬物を勧められた場合、そのような可能性はない。我々が薬について知っていることは、事実上、企業が我々や医師に伝えようとしていることである。ここで、「嘘」とは何かを説明しておきたいと思う。嘘とは、真実ではない発言のことであるが、嘘をついた人が必ずしも嘘つきとは限らない。医薬品の販売員は多くの嘘をつくが、彼らは会社の上司に騙されていることが多く、彼らは意図的に真実を隠している(したがって、私の考えでは、彼らは嘘つきです)。道徳哲学者のハリー・フランクフルトは、『On Bullshit』という小さな本の中で、我々の文化の顕著な特徴の1つは、あまりにも多くのデタラメがあることだと述べているが、彼はこれを嘘をつくこととは違うと考えている。

私の本は、感染症、心臓病、一部の癌、1型糖尿病のようなホルモン欠乏症の治療における大成功など、よく知られている薬の効用について書かれたものではない。この本は、広範囲に及ぶ犯罪、汚職、無力な薬物規制によって引き起こされたシステムの失敗を取り上げており、抜本的な改革が必要である。読者の中には、私の本を一方的で極論的だと感じる人もいるだろうが、社会的統制がとれていないシステムでうまくいっていることを説明してもあまり意味がない。犯罪学者が強盗の研究を行ったとしても、強盗の多くが善良な家庭人であることに言及した「バランスの取れた」説明を期待する人はいないだろう4。

社会的統制がとれていないと思うのであれば、私にメールを送って、なぜ薬物が世界で最も多く使用されている地域で死因の第3位になっているのかを説明してほしい。もし、このような甚大な被害をもたらす伝染病が、新種の細菌やウイルス、あるいはその100分の1によって引き起こされていたとしたら、我々はそれをコントロールするためにあらゆる手を尽くしたことであろう。悲劇的なのは、我々は簡単に麻薬の流行を抑えることができるのに、変化をもたらす力を持っている政治家がほとんど何もしないことである。政治家が行動を起こしたとしても、それはたいてい問題を悪化させることになる。なぜなら、彼らは製薬業界から多大な働きかけを受け、製薬業界の魅力的な神話をすべて信じるようになってしまっているからである。

わが国の医療制度の最大の問題点は、医療制度を動かす金銭的インセンティブが、合理的、経済的、かつ安全な医薬品の使用を著しく妨げていることである。製薬業界はこれを利用して繁栄し、厳しい情報管理を行っている。薬物に関する研究文献は、デザインや分析に欠陥のある試験、試験やデータの選択的な公開、好ましくない結果の抑制、ゴーストライターによる論文などによって組織的に歪められている。ゴーストライターは、自分の身元を明かさずに雇われて原稿を書き、その論文には、影響力のある医師がほとんど何も貢献していないにもかかわらず、「著者」として登場する。このような科学的不正行為によって、薬が売れるのである。

他の産業と比較して、製薬業界はFalse Claims Actに基づいて米国連邦政府を欺く最大の企業である5。一般の人々は、製薬業界が何を象徴しているかを知っているようだ。デンマーク人5000人に51の産業に対する信頼度を尋ねた世論調査では、製薬業界は自動車修理会社に次ぐ第2位であった6。米国の世論調査でも、製薬業界はタバコ会社や石油会社とともに最下位であった7。

このような背景から、患者が医師から処方された薬に大きな信頼を寄せているというのは、いささか矛盾しているように思える。しかし、患者が薬を信頼しているのは、医師への信頼を処方された薬に反映させているからだと確信している。患者は、お医者さんが病気や人間の生理や心理についてはよく知っていても、薬については製薬会社が入念に練り上げて着飾っていないものはほとんど知らないことに気づいていない。さらに、医師が利己的な動機で特定の薬を選んでいる可能性があることや、医師が貢献していなければ製薬業界が犯している多くの犯罪が可能ではないことも知らないのである。

システムを変えるのは難しく、善意の人々が悪いことをする結果になることが多いにもかかわらず、欠陥のあるシステムと共存しなければならない人々が、そのシステムを最大限に活用しようとするのは当然のことである。しかし、製薬業界の上層部にいる多くの人々は、医師、患者、規制当局、裁判官に対して意図的に嘘をついてきたのから、このような形で言い逃れることはできない。

私はこの本を、医薬品業界で働く多くの誠実な人々に捧げる。彼らは、上司が繰り返す犯罪行為や、患者や国家経済への有害な影響について、私と同じように愕然としている。彼らの中には、自分の上司が刑務所に送られればいいのに、と思っている人もいる。

2 インサイダーからの告白

「毎日、緑と赤の2種類のビタミン剤を飲みなさい」と母が言った。私はまだ8歳くらいだったが、尋ねた。

「どうして?」

「体にいいからよ」と。

「なんでわかるの?」

「おじいちゃんがそう言ってるから」

議論は終わった。祖父は権威があった。祖父は開業医であり、聡明であり、だからこそ正しい。私が医学を学んでいた頃、50年間でどれだけ進歩したかを知るために、自分の教科書と比較できるような教科書を持っていないかと尋ねたことがある。彼の答えは私を驚かせた。彼は資格を取った直後に、自分が持っていた本をすべて後輩に寄付したのである。内容を知っているから必要ないと思ったのだろう。

私は祖父とその優れた記憶力を尊敬していたが、私の遺伝子には懐疑心がある。祖父はなぜ、その薬が私にとって良いものだと確信できたのであろうか?さらに、砂糖でコーティングされているにもかかわらず、味もにおいも悪く、瓶を開けると薬局に入ったような気分になった。

私は薬を落としてしまった。母は、なぜ薬が長持ちするのかを知ったのだろうが、私に無理に食べさせようとはしなかった。

当時、1950年代後半には、すべてが簡単に見えてた。ビタミンは我々が生きていくために欠かせないものであるから、ビタミン剤を食べて必要なものを十分に摂取することは良いことに違いない。しかし、生物学は決して単純ではない。人間は何百万年もかけて、環境に非常によく適応した現在の種に発展してきた。そのため、多様な食生活を送っていれば、ビタミンやその他の微量栄養素を十分に摂取することができる。もし、我々の祖先が必須ビタミンの摂取量が少なすぎたとしたら、そのビタミンの必要量が少なかったり、吸収率が高かったりする人に比べて、自分の遺伝子を繁殖させるチャンスが少なかったであろう。

また、酵素を働かせるためには、亜鉛や銅などの必須ミネラルが必要である。しかし、過剰に摂取すると中毒を起こしてしまう。であるから、ビタミン剤が健康に良いとは限らないのである。ビタミン剤は、私の記憶の中では最も古い予防医学的介入であり、ビタミン剤が有益か有害かが明らかになるまでには約50年かかった。2008年に行われた抗酸化物質(β-カロチン、ビタミンA、ビタミンE)のプラセボ対照試験のレビューでは、抗酸化物質が全死亡率を高めることが示された1。

また、子供の頃の思い出は、薬のマーケティングがいかに有害で欺瞞的であるかを物語っている。デンマークの天気は概して悪かったので、教師である私の両親は毎年夏になると南へ移動していた。最初はドイツとスイスだけだったのであるが、そこでも土砂降りの悪天候に見舞われ、テント生活をしていると楽しくなくなってきたので、北イタリアが目的地になった。祖父は、下痢をしたときに使うようにと、Enterovioform(クリオキノール)をくれた。この薬は1934年に発売されたものだが、非常に研究が不十分だった2。祖父は知らなかったし、スイスのチバ社のセールスマンからも聞かされていなかったが、この薬は原虫(アメーバやジアルジア)や赤痢菌による下痢にしか効果がない可能性があり、さらに、この薬とプラセボを比較した無作為化試験が行われていなかったため、その効果にも疑問があったのだ。さらに、イタリアではそのような生物に触れることはないだろうとのことだった。旅行者の下痢は、ほとんどの場合、赤痢菌以外の細菌やウイルスが原因となっている。

今でも多くの開業医がそうであるように、祖父も薬のセールスマンの訪問を歓迎していたが、彼は薬が非常によく使われるようになってしまった、怪しげなマーケティングの犠牲者だったのである。3チバ社は、アメーバ赤痢対策としてクリオキノールを販売し始めたが2、1953年に利益の大きい日本市場に参入するまでに、あらゆる種類の赤痢に対してクリオキノールを世界的に売り込んでった。この薬には神経毒性があり、日本では1970年までに1万人が亜急性骨髄性視神経症(SMON)を発症するという大惨事を引き起こした2。SMONの被害者は、足のしびれから始まり、やがて感覚が完全に失われ、足腰が麻痺してしまう。SMONの被害者は、足のしびれから始まり、最終的には感覚を失い、足腰の麻痺を引き起こし、さらには失明やその他の深刻な目の障害に苦しんだ。

チバ社(後のチバ・ガイギー社、ノバルティス社)は、この害を知っていながら、長年にわたって隠していた4。日本での大惨事が知られると、同社は「クリオキノールは本質的に不溶性で体内に吸収されないため、スモンの原因にはならない」と擁護する声明を発表した2。1944年、クリオキノールの発明者は、動物実験の結果を踏まえて、本剤の投与を厳密に管理し、2週間を超えないようにすることを勧告していた。

1965年、スイスの獣医師が、クリオキノールを投与された犬が急性てんかんを起こして死亡したという研究結果を発表した。これに対するチバの対応はどうだったと思うか?チバ社はイギリスで、この薬のパッケージに「動物に使用してはいけません」という警告を入れたのである。

1966年、スウェーデンの2人の小児科医が、クリオキノールを投与されて重度の視力障害を起こした3歳の少年を調査した。彼らはその結果を医学文献に報告するとともに、クリオキノールが吸収され、視神経を損傷する可能性があることをチバ社に伝えた。日本での大災害を含め、これらの出来事は、世界中でマーケティング活動を続けていた同社には目に見える影響はなかった。1976年、クリオキノールは、効果があるという証拠がないにもかかわらず、旅行者の下痢の予防と治療のための市販薬として広く販売されていた3。35カ国の添付文書を見ると、用法・用量、投与期間、禁忌、副作用、警告に大きな違いがあり、完全に混乱していた。

1981年までに、チバガイギー社は日本のスモン被害者に4億9000万ドル以上を支払ったが、同社がこの薬を市場から撤去したのは、大惨事から15年後の1985年だった。一方、日本の厚生省は、1970年にスモン事件の原因がクリオキノールであることが判明した1ヵ月後には、クリオキノールの使用を禁止している。

また、この話は、対策を講じるべきであったにもかかわらず何もしなかった医薬品規制当局の、あまりにも一般的な失敗例でもある。

祖父が使っていた薬に関する私の子供の頃の記憶の3分の1は、コルチコステロイドに関するものである。1948年、ミネソタ州ロチェスターのメイヨー・クリニックで、新たに合成されたコルチゾンが14人の関節リウマチ患者に初めて投与されたとき、その効果は奇跡的なものであった5。あまりの効果に、関節リウマチの治療法が発見されたと信じる人もった。副腎皮質ステロイドは、喘息や湿疹など他の多くの病気にも高い効果を発揮するが、重篤な副作用も多いことが判明し、当初の熱狂はすぐに消えてしまった。

1960年代半ば、私の祖父は腰を骨折し、その骨折が治らなかった。仰向けになって大きな絆創膏で固定された状態で2年間入院していた。腰の骨折としては記録的なことだったのではないであろうか。彼が話してくれたことを正確に覚えていないのだが、彼のトラブルの原因は、副腎皮質ホルモンを長年にわたって乱用していたことだった。それは、薬には良い効果がたくさんあるので、健康な人でも体力をつけたり、元気になるために飲む価値があると考えていたようである。後の章で説明するが、合法的なものであれ非合法的なものであれ、人間が本来持っている身体能力や気分、知的能力を向上させる「即効薬」の夢は、決して消えることはないようである。

当時の私は、祖父が薬の販売員に説得されて副腎皮質ホルモン剤を服用した可能性が高いと考えてた。販売員は、薬の有害性についてあまり語らない一方で、薬の効果を誇張したり、承認されていない適応症にも薬を勧めたりするのが常だからである。営業的には、健康な人に必要のない薬を飲ませることに勝るものはない。

私の子供の頃の薬に関する記憶はすべてマイナスである。役に立つはずの薬が私を苦しめた。私は乗り物酔いに悩まされており、祖父から抗ヒスタミン剤と思われる薬をもらったが、眠気と不快感に襲われ、何度か試した後、これは病気よりも悪いものだと判断し、それ以上は拒否した。その代わり、嘔吐したいときには車を止めてもらうようにした。

若者は不安定なので、職業を選ぶのが難しいこともある。私は15歳のとき、何年か前からラジオのアマチュアをしていて、その魅力に取りつかれていたので、ラジオのメカニックになるために学校を辞めた。夏の間に気が変わって、電気技師になることを確信して体育館に入ったが、それも長くは続かなかった。私は、1960年代後半に人気のあった生物学に興味を移し、もう1つは心理学であった。どちらの分野も仕事が少ないことは分かってたが、そんな些細なことは気にしていなかった。我々が学生になった1968年は、伝統が根底から覆され、世界が我々の足元に置かれた年だったからだ。我々は楽観的で、最も重要なことは個人的な人生の哲学を見つけることであった。サルトルやカミュを読んだ後、私は、決まりごとや伝統、他人の助言に従うのではなく、自分で決めるべきだという考えに賛同した。その後、私は医者になりたいと思うようになった。

結果的に、両方の教育を受けることになった。祖父母と一緒に休暇を過ごすことが多かったのであるが、その中で「医者になることで人生を無駄にしてはいけない」と思ったことがあった。学生時代の最後の年に、祖父が私を自分の手術室に招き入れてくれたのである。その病院はコペンハーゲンの中でも裕福な地域にあったが、患者が抱えている問題の多くは、実際には悩むことではなく、退屈の反映であることに気づかずにはいられなかった。多くの女性は、ほとんど何もすることがなく、仕事もなく、家事を手伝ってくれる使用人もった。そこで、待合室で定期的に会っていた3人の女性のジョークのように、優しくてハンサムなお医者さんを訪ねてみてはどうだろう。ある日、一人が行方不明になったので、他の一人が最後の一人に何があったのかを尋ねる。ああ、彼女は病気なので来られなかったのです」と答えたそうである。

動物の研究はより意味のあるものに思え、私はスポーツの試合のように教育を急いで受けたが、それでも自分の人生をどうしたらいいのかわからないことに気がついた。学生時代に何の研究もしていなかったし、他の50人よりも私に興味を持ってもらえるような取り組みもしていなかったので、私が就職できる可能性は低かったのである。

このような状況では、多くの人が学校の先生になることを考える。私も挑戦したが、うまくいかなかった。学校を出たばかりの私が再び学校に戻ってきたのであるが、唯一の違いは、私が先生の机の反対側にいるということであった。私は生徒たちとあまり年齢が変わらなかったので、信じられないほど煙草を吸う新しい先生たちよりも、このグループに属していると感じた。パイプを吸えるようにはなったものの、私はそのような仕事には向いていなかったし、これから45年間もこのような仕事をしていくのだということを受け入れられなかった。人生が始まる前に終わってしまったようなものだ。

他の先生の指導を受けながら、教え方を学ぼうとした半年間に、特に腹立たしいことが2つあった。生物学では、素晴らしい教科書があるにもかかわらず、あまり教科書を使わなかった。我々は今、大学や学術界全体が、特にマルクス主義のような教義に大きく影響されている暗黒の1970年代にった。私の上司は、教科書を使うのではなく、自分で教材を作るように要求した。この時期は「歴史なき時代」と呼ばれている。気がつけば、私は石油産業や公害に関する新聞記事を切り抜き、コピー機の前で延々と「ニュース速報」をまとめていた。このような問題が面白くないとか、関係ないと言いたいわけではないが、私が学んでいたのは何十億年も前の生物学だったのに、なぜ昨日起こったことをやたらと強調するのであろうか。

もう1つの問題は、教育学の一般的な慣習であった。それは、毎回の講義の前に、達成したい学習目標やそのための小目標、どのように達成するかなど、詳細な計画を書かなければならないというものであった。毎回の講義後には、自分のパフォーマンスを分析し、目標を達成できたかどうかを上司と話し合うことになってた。達成したいことを事前に考え、それを事後に評価することは、もちろんとても合理的なことであるが、あまりにも多すぎて、簿記の苦手な私は疲れてしまった。また、私は化学の講義を担当していたが、特に化学の講義では、テンプレートが厳しすぎてやり過ぎ感があった。化学物質がなぜ、どのように反応するかを教えるのは簡単である。数学と同じように、学ぶべき事実や原理があり、それを学びたくない人や学べない人には、教師ができることはあまりない。もし、ピアノの先生が、毎回の音楽レッスンの前に、同じように緻密な計画を立て、レッスン後に自己評価することを求められたとしたら。きっと、すぐに逃げ出してしまうだろう。

上司との交霊会を見ていると、体育館でのデンマーク語の授業で、詩の解釈を求められたことを思い出する。私はこのような推理がかなり苦手で、作者が我々人間とコミュニケーションを取りたいのなら、もっとはっきりと心の中を書いてくれないものかと苛立ちを覚えた。この講師は、先生が使っている詩を解釈した学者が書いたハンドブックという金字塔を持っていたので、はるかに有利な立場にあった。これは面白いものだった。評論家が絵の解釈をしているのを聞いたことがあるが、後で画家にその解釈が正しいかどうかを尋ねたところ、画家は「自分の絵には何の意味もない、ただ絵を描いて楽しんでいるだけだ」と言って笑ってた。パブロ・ピカソは、長年にわたってさまざまなスタイルの絵を描いてきたが、あるとき「何を求めているのか」と聞かれた。ピカソは「私は探すのではなく、見つけるのだ」と答えたそうである。

弟子たちによれば私はよくやっていたが、上司たちによればそうではなかった。合格させてもいいが、教師としての仕事に就くのが困難になるような評価をつけてもいいと言われたのだ。彼らは、私が本当に教師になりたいのかを考える機会を与えるために、私を不合格にすることを望みた。私が試験に落ちたのはこの1回だけであるが、このような賢明な判断をしてくれたことにとても感謝している。私は自分の新しい職業に対して、あまりにも努力を怠ってた。大学時代はあまりにも楽だったので、自分よりも成功している教師たちとは対照的に、夜に働くことなど夢にも思っていなかった。教えることがこんなに難しいことだとは知らなかったのである。その後、私は20年以上にわたって大学で科学理論を講義していた。

化学者や生物学者としていくつかの仕事を受けた後、祖父は製薬会社に入ることを勧めた。私は3つの応募書類を送り、2回の面接を受けた。最初の経験はとても奇妙なものであった。オフィスに入ると、子供の頃に飲んだビタミン剤の匂いがした。私を面接した男性は、埃っぽい外見で、頭の一部が禿げていて、長いヒゲが生えてた。西部劇に出てくる、蛇油やウイスキーを売るキャラクターにぴったりで、中古車を買わないような人であった。彼は、女性用の下着や香水を売るようなセールスマンを連想させるタイプだった。会社の名前も古風なものだった。お互いに居心地の悪さを感じていたのは明らかだった。

2つ目の会社は、モダンで魅力的だった。それはスウェーデンに本社を置くアストラグループだった。私はこの仕事に就き、セーデルテリエとルンドで7週間、さまざまなコースを受講した。このコースでは、主に人間の生理学、病気、薬について学んだ。また、「インフォメーション・テクニック」のコースもあったが、私はコースリーダーに「セールス・テクニック」と呼ぶ方が適切ではないかと提案した。講座の内容は、医師を操って、競合他社の製品ではなく自社の製品を使ってもらうことを約束させ、さらに自社の薬を新しいタイプの患者に増量して使ってもらうというものだった。売り上げを伸ばすために、ある者は不機嫌な医師から将来有望な医師まで様々なタイプの医師を演じ、ある者は手すりを突き破って「契約」を結ぼうとするロールプレイで学んだのである。

薬物の使用について学んだとき、私が最初に思ったのは、「こんなにたくさんの薬物があって、あらゆる病気に使われているなんて、すごいことだ」ということであった。「こんなに大量に使われるほど効果があるなんて、本当にそうなのだろうか。」

私は薬のセールスマン(正式にはドラッグ・レプレゼンタティブと呼ばれる)として自分の地区を回り、開業医や専門医、病院の医師を訪問した。私はそれが好きではなかった。充実した教育を受け、高い評価を得ているのに、医師と話していると劣等感を感じ、時にはひどい扱いを受けることもあったが、それは十分理解できる。また、営業マンとの時間も苦痛で、なぜ断らないのかと不思議に思ってた。会社の数が多すぎて、開業医は週に1回以上の訪問が当たり前だったのである。

学業面での課題は非常に少なく、他の仕事に移らなければ、大学の教育はすぐに枯れてしまうことを実感した。この仕事は、私の自尊心や人間としてのアイデンティティも脅かした。効果的なセールスマンになるためには、カメレオンのように目の前の相手に自分の個性を合わせて振る舞う必要がある。多くの役割を演じ、同意できない医師に同意するふりをすることは、自分自身を見失ってしまう危険性がある。私はソーレン・キルケゴールの著作を読んだことがあり、自分を見失うことは最悪の過ちだと思ってた。医者だけでなく、自分自身をも欺いてしまうと、鏡を見て自分の姿を受け入れることが苦痛になってしまう。嘘をついて生きている方が楽なのである。数年後、ロンドンの劇場でアーサー・ミラーが1949年に発表した戯曲『セールスマンの死』を見たとき、私は深く感動した。これが何を意味しているのか、よくわかった。

医師たちは、不快な質問をせずに私のセールストークに耳を傾けてくれたが、何度か私が間違っていると言ってくれた。アストラは、アジドシリンという新しいタイプのペニシリンを開発し、あたかもすべてのものに効果があるかのように、グロバチリンというキャッチーな名前をつけていた。あるキャンペーンでは、この薬を急性副鼻腔炎の薬として売ろうとした。届きにくい副鼻腔の粘膜にも菌が浸透するという研究結果を伝え、通常のペニシリンよりも優位性があることを示した。耳鼻咽喉科の医師からは、「生検をして粘膜中の抗生物質の濃度を測定することはできない。専門家から「会社に騙された」と言われたことは、私にとって非常に屈辱的であった。学者は自分の頭で考えるように訓練されているが、医療現場ではそれができなかった。

また、高価な新薬を使う理由として、インフルエンザ菌に対する効果がペニシリンの5〜10倍あることが挙げられた。この主張は、ペトリ皿を使った実験の結果である。正しい質問は次の通りだ。

  1. これらの研究は会社が行ったもので、その結果は独立した研究者によって再現されたのか?
  2. 急性副鼻腔炎をペニシリンやアジドシリンで治療した場合、プラセボと比較してどのような効果があるのか?また、効果があったとして、その効果は、抗生物質の副作用を考慮した上で、副鼻腔炎のルーチン治療を正当化するのに十分な大きさであろうか?
  3. 最も重要なことは、急性副鼻腔炎の無作為化試験でアジドシリンとペニシリンが比較され、その効果はより優れていたのか?

このような質問があれば、アジドシリンを使用する合理的な根拠がないことが明らかになるであろう。それでも、我々はしばらくの間、疑わしい論拠をもってこの薬を一部の医師に売り込むことに成功したが、今ではもう市場に出回っていない。

私は営業マンとしてわずか8ヶ月で道を外れ、プロダクトマネージャーとなり、営業マネージャーと協力して、文書や3年ごとの販売キャンペーンの責任者となった。我々がやっていたことを思い出すと、誇らしくてならない。あるキャンペーンでは、喘息の治療薬であるテルブタリン(Bricanyl)を販売し、患者には薬による継続的な治療だけでなく、スプレーによる治療も必要であることを医師に説得した。また、医師には、併用療法とスプレーや錠剤による治療の無作為化試験の結果など、関連する情報を提供していなかった。

気管支喘息の死亡原因は吸入器にあった

今日、テルブタリンのような薬剤を含む吸入器による定期的な治療は推奨されていない。実際、安全性への懸念から、このような治療はほとんどのガイドラインで禁止されている。ニュージーランドの疫学者ニール・ピアースは、喘息に関連して製薬業界とその金で雇われた味方である医師が持つ力について、非常に憂慮すべき説明をしている6 。吸入器が1960年代に発売されたとき、喘息の死亡率は売上と同じように上昇し、規制当局が使いすぎを警告した後、両者は再び低下した。ピアースは、薬の1つであるライカー社のイソプレナリンを詳細に研究したいと考え、彼の研究によって薬が原因で死亡するという説が間違っていることがわかると期待するデータを会社から受け取った。しかし、彼はその理論を確認し、原稿を会社に送ったところ(これは絶対にやってはいけないことであるが)会社は彼に訴訟を起こすと言ってきた。大学は訴訟に備えて弁護士を用意すると約束して論文を発表したが、今度は喘息の専門家から猛烈な攻撃を受けることになった。

医者は、たとえ善意でやったことであっても、患者を傷つけたと言われると、非常に怒る傾向がある。私は1999年に、多くの健康な女性を不必要にがん患者に変えてしまうマンモグラフィー検診の有害性を実証した後、自分の経験について本を一冊書いた7。

1972年のことである。しかし、当時はピアースの発見が支持されていたにもかかわらず、16年後に再び喘息の研究に参入した彼に、喘息の専門家たちは、理論が間違っていることを証明したと告げた。1960年代の喘息死亡者数の増減について、当時の説明がどのようなものであったのか、誰も教えてくれなかった。このような誤解は、疑いの業界、つまり製薬会社が喘息の専門家の中から雇ったコンサルタントに規格外の研究を依頼することで生まれ、助長されていたようだ。疑いは我々の商品です」とタバコ会社の重役が言ったことがあるが8、この煙幕はいつもうまくいくようだ。多くのお金を払ってノイズを作り、人々を混乱させて、本来の厳密な研究を信じさせず、代わりにノイズを信じさせる。

1976年、ニュージーランドでは、喘息による死亡が新たにパンデミックし始めた。Pearceの同僚が過剰治療が原因ではないかと提案したところ、問題は過剰治療であると考える公式の喘息タスクフォースから極めて敵対的な反応を受けた。これは業界の標準的な見解であり、実際、ニュージーランドにおける喘息研究の主要な出資者は、フェノテロール(ベロテック)のメーカーであるベーリンガーインゲルハイムであった。

Pearceらが、新しいパンデミックがフェノテロールの販売曲線を反映していることを発見したとき、大騒ぎになった。彼らは各方面から抵抗を受け、会社と友好的な関係にある人だけでなく、会社自身もデータを要求してきて、データを慎重に精査するように要求された。ある弁護士は、法的な脅しを無視して、論文が受理される前に会社に論文を見せないように、と慎重にアドバイスしてくれた。

さらに、研究に資金提供していなかった医学研究評議会や大学からも圧力がかかってきた。彼らは、自分たちには研究を妨害する権利が全くないことを理解していないか、無視していたのである。そこで、唯一の解決策として、保健省という上層部に乗り込むことになったのだが、そこで研究者たちは、ベーリンガーインゲルハイムが最初に乗り込んできたことを知った。

喘息財団や医学研究評議会が研究費を拒否した研究計画書を見たにもかかわらず、研究計画書がなかったというデマなど、さまざまなデマが流布された。Boehringer Ingelheim社は、Lancet誌への掲載を延期することに成功し、ほとんど掲載されない状態になった。ランセット誌には、同社から毎日何通もの長文のファックスが送られてきており、それを止めるように要請しなければならなかった。

ベーリンガーインゲルハイムは、医師たちに多大な投資をし、それが実を結んだのである。彼らの同情心は会社側にあり、ニュージーランド支社が閉鎖されることを心配していて、患者のことを考えていなかったのである。保健省も会社の味方をして、守秘義務を破り、研究者に依頼した原稿のコピーを会社に渡してしまった。

さすがにひどかった。研究者たちの最初の研究は資金がなく、次の研究も同様で、ダニーデン病院は研究者たちが記録にアクセスすることを拒否した。保健省は、2回目の研究の原稿も会社に見せないという保証を研究者に与えず、そもそも研究者から得られなかったので、情報公開法に基づいて研究者の大学に請求したのである。ベーリンガー社は、研究者のデータを金で雇った友人に渡し、元のデータが印刷される前に別の結果を出せるようにしていたのである。

これは、科学の倫理的な基本ルールを逸脱した非道な行為であったが、その汚いやり方にもかかわらず、ベーリンガー社は戦いに敗れた。フェノテロールの市場シェアはわずか3年で30%から3%以下に落ち、同時に喘息の死亡者数も激減し、Pearceらの研究の正当性が証明された。

怪しいマーケティングと研究

ある時、我々は胸部医師を訪問し、気管内の粘液中に置かれた小さな白い粒子のフィルムを見せました。患者にテルブタリンを投与した場合としなかった場合の、口に向かう粒子の動きを記録したところ、患者にテルブタリンを投与した方が、繊毛が粒子を早く動かすという話になった。テルブタリンを喘息だけでなく、喫煙者の肺(慢性気管支炎)にも使うべきだと医師を説得するためのアイデアである。喫煙者の肺(慢性気管支炎)では咳が多いため、刺激物を素早く肺から運び出すことが有効であると考えられたのだ。しかし、またしても、簡単な質問をすれば、皇帝は服を着ていないことがわかった。慢性気管支炎の患者にテルブタリンが有効であることを示した無作為化試験はなかった。現在でも、テルブタリンは喘息やその他の気管支痙攣にのみ承認されており、慢性気管支炎には承認されていない。

承認されていない適応症、いわゆる適応外使用で薬を販売することは違法である。次の章で説明するように、違法な販売は非常に一般的であり、企業が法律を回避することも日常的に行われている。研究結果を医師と話し合うことは違法ではないので、慢性気管支炎への使用を医師に提案しない限り、法律に違反することなく映画を上映することができた。もし聞かれたら、「この適応症には勧められませんが、結果は興味深いものだったので、お医者さんがどのような目的で薬を使うかは自由です」と言えばいいのである。不思議なことに、このような間接的な推奨は違法ではない。私の意見では、そうすべきだと思う。予備的な研究結果を臨床家に提示する正当な理由はなく、新しい適応症が薬事規制当局によって承認されることを期待して決定的な臨床試験に着手する目的で、学術研究者と議論することが唯一の合理的な方法なのである。

我々は、別の適応症についても法の境界線上でバランスをとっているが、その前に、コクラン共同計画とは何かを説明する必要がある。1993年にイギリスのオックスフォードでIain Chalmersによって始められた非営利団体である。コクラン共同計画は、研究者やその他の人々の間で、ほとんどの医学研究は質が低く、偏っているという共通の不満があり、介入の有益性と有害性をより明確に伝えることができる無作為化試験の厳密なシステマティックレビューが必要であるという認識に基づいている。コクラン共同計画は設立後、急速に成長し、現在では約3万人が参加している。レビューはコクラン・ライブラリーで電子的に公開されており、5000以上のレビューがあり、定期的に更新されている。世界の人口の半分は、通常、政府が出資している国内の購読者を通じてレビューの全文を自由に閲覧することができ、残りの半分は要旨を閲覧することができる。

咳は非常に一般的で、市販の咳止め薬には巨大な市場がある。コクランの無作為化試験のシステマティックレビューによると、どの薬も効果がないことがわかっている9。つまり、巨大な市場はお金の無駄遣いでもあるのである。テルブタリンのような薬も効果がないようであるが10、アストラの誰かが、粘膜フィルムに描かれている研究を参考に、テルブタリンが咳に効果があることを医師に提案すべきだというアイデアを生み出した。

私はこれを信じなかった。喘息患者の気道を拡張するための薬が、なぜ気管支痙攣ではない咳に効くのか。法律的な問題はともかく、私はこれを適応外プロモーションと考えている。また、医師と営業担当者のみが同席する1対1のミーティングがほとんどであったため、医師が咳のためにこの薬を試すことをどの程度直接勧められたのかを証言できる証人はいなかった。

また、良いこともした。喘息の患者向けに、スプレーの使い方を8つのステップに分けて図解したガイダンスを作成し、容器を水に浸して浮いてくるか底に沈むかで残りの服用回数を推測する方法も紹介した。

私がアストラ社に在籍した1975年から 1977年の2年間には、新製品の亜鉛トローチを発売した。この製品は、静脈性下腿潰瘍や虚血性下腿潰瘍のほか、亜鉛の取り込みに影響を及ぼす非常に稀な亜鉛欠乏症である腸性肢端皮膚炎の治療薬として承認された。発売のために書いた20ページのパンフレットは今でも持っているが、これはスウェーデン語で書かれた同様のパンフレットをベースにしている。

このパンフレットと、下腿潰瘍に対する亜鉛に関するコクラン・レビューを比較すると、一目瞭然である。11パンフレットに掲載されている最初の研究は、最大規模のものであり、マーケティング上非常に魅力的な一流誌「ランセット」に掲載された。パンフレットによると、亜鉛を投与された52人の患者の潰瘍が32日後に治癒したのに対し、プラセボを投与された52人の患者では77日かかったとのことである12。しかし、この試験の信頼性は低いものであった。パンフレットには、最初の16人の患者の結果から、どちらのグループに亜鉛が投与されたかが明らかになったため、二重盲検法で試験を継続することができなかったと書かれてた。この試験は、通常盲検試験で期待される無作為化が行われていなかったため、コクラン・レビューから除外された。

パンフレットには、無作為化試験で得られたポジティブな効果が報告されていたが、コクランの著者たちは、同じ試験でも異なる解釈をしていた。コクランの著者たちは、質の低い6つの小規模試験を含み、亜鉛の有益な効果を示す証拠はないとした。グロバチリンのように、亜鉛は市場から姿を消した。

1977年、私はアストラとカリフォルニアに本社を置くシンテックスとの新しい合弁会社であるアストラ・シンテックスに就職することになった。私の仕事は、メディカル部門を設立し、新薬や適応症のための臨床試験や登録申請を担当することであった。マーケティングから離れることはとても嬉しかったのであるが、この業界が行っている研究にも不安があり、辞めたいと思ってた。私は最も困難な道を選び、会社で働き続けなが et al 1978年に医学の勉強を始めた。6年後に資格を取り、会社を辞めてコペンハーゲンのいろいろな病院で働きた。

アストラシンテックス社の生き残りは、関節炎に使われる非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)であるナプロキセン(ナプロシン)というたった1つの薬にかかってた。私はこの薬を使っていくつかの臨床試験を行ったが、その過程で、会社の影響を受けないわけではないことがわかった。NSAIDは数多く発売されていたが、自分の薬が他の薬よりも優れているかもしれないという考えに慣れてしまうと、まるで自分の子供のように、自分の方が優れていると思ってしまうのである。薬のマーケティングが効果的である理由の一つは、営業担当者が「自分はとても良い薬を売っている」と信じているからである。

私の甘さがよくわかるのは、ロンドンの欧州本社に「なぜナプロキセンとパラセタモールのような単純な鎮痛剤との比較試験を行わないのか」と尋ねたときのことだ。メディカル・ディレクターは、そのような試験には興味がないと親切に説明してくれたが、私が何度も尋ねたにもかかわらず、その理由は言わなかった。その理由は、もっと安価な鎮痛剤でも同じように効果があることがわかるかもしれないし、パラセタモールがナプロキセンよりもはるかに安全であることはすでにわかっていたからだ。パラセタモールよりもナプロキセンを選ぶように仕向けるためには、データがなくてもナプロキセンの方が効果があるように医師に思わせる必要があった。

机上の空論である。これは非常に強力なマーケティングツールであるが、その論拠はほとんど通用しない。薬理学の教科書では、ナプロキセンは抗炎症作用があると説明されているが、その誇張された議論は次のようなものである。スポーツで怪我をした場合、組織が傷つき、浮腫を伴う炎症が起きており、回復を早めるためには炎症を抑えることが重要だ。

このように、歌にも耳にも多くのお金を払っている間に、サイレンの歌を聴かせることで、医師をおびき寄せて間違ったことをさせるのは非常に簡単である(第8章参照)。後で詳しく説明するが、NSAIDsは危険な薬で、最悪の害を2つだけ挙げると、出血性胃潰瘍や心臓発作のために毎年何千人もの人が亡くなっている。しかし、マーケティングは必要不可欠なのである。数年前、デンマークのテレビでは、プロのサッカークラブであらゆる種類の痛みに対してNSAIDsが自由に使われていることが取り上げられた。処方箋の有無は関係なく、スポーツドクターが大量の薬を供給し、サッカー選手は頼みもしないのに好きなだけ飲んでいたのである。スキャンダルもあったが、スキャンダルにありがちなことであるが、すぐに鎮火して、今ではいつものことになっているね。

1980年頃、サッカーのデンマーク代表チームを診ているリウマチ専門医から相談を受けた。彼は、スポーツによる怪我に対して、アスピリンよりもナプロキセンの方が優れているかどうかを調べたいと言ってきた。アスピリンもNSAIDの一種で、現存する中では最も古く、非常に安価であるが、低用量で使用されることが多く、抗炎症作用はなく、鎮痛作用しかないと考えられてた。ロンドンの上司の心配をよそに、低用量のアスピリンを使用して試験を行ったところ、上司の予想通り、2つの薬剤に有意差はなかった。しかし、その結果をスウェーデンの統計部門が分析し、「ナプロキセンはアスピリンよりも優れていない」という会社の苦悩を軽減できるような結果を「漁夫の利」で見つけてしまったのである。発表された論文の要旨には次のように書かれている13。

「新鮮な怪我はアセチルサリチル酸群に多く見られ(p<0.01)すべての患者をまとめて(つまり両方の治療群から)分析すると、怪我から治療開始までの間隔が短いほど、有意に良い治療結果が得られた。このことが、この研究の結果に影響を与えているかもしれない』。

困ったな。私も著者として貢献してきた。原理的には、要旨に予約を入れることは悪いことではないが、もしナプロキセンがアスピリンよりも有意に優れていて、ナプロキセンのグループでより多くの新鮮な負傷があったとしたら、と想像してみてほしい。このような会社にとっての朗報に対する留保は、アブストラクトに入っていただろうか?そうではなく、論文の本文にも何も書かれていなかったのではないかと思う。

我々は、まずBritish Journal of Sports Medicineに論文を投稿した。その編集者は、業界の商業的な優先順位を強く意識していた。彼は、我々がシンテックス社の研究を投稿したことに驚いてた。なぜなら、我々の研究は、ナプロキセンがパラセタモールやアスピリンよりも効果的であるというシンテックス社の主張に反するからである。我々は、編集者が率直に企業の商業的利益を支持したことに驚いたが、彼の次の発言には笑ってしまった。彼は、負傷後3日間に18人の患者がアスピリンを投与されたのに対し、ナプロキセンは2人しか投与されなかったことを指摘した。そこで彼は、少なくとも16人の別のグループの患者に、受傷後3日間ナプロキセンを投与すれば、より公平な比較ができると提案した。そうすれば、彼は我々の論文を真剣に考え直してくれるだろう。なんということであろう。彼は、無作為化二重盲検試験に、さらに16人の患者に片方の薬だけを投与することができると、どうやって想像したのであろうか?そんなことはできない。我々は、意図していたわけではないが、5年後には出版されなくなった無名の雑誌に掲載することで、この試験を事実上葬り去った13。

私は常々、NSAIDsに抗炎症作用があると言えるのはなぜなのか、あるいはマーケティング上の策略に過ぎないのではないかと考えてた。鎮痛効果があれば、より早い動員が可能となり、浮腫の減少が期待できる。では、それとは別に抗炎症作用があると考えることはできないだろうか。NSAIDsは、前足が腫れて圧迫されるような治療を受けたラットにいくらかの効果を示したが、それが何を証明するのであろうか?私はこの問題をリウマチの専門家によく相談していたが、納得のいく答えは得られなかった。

しかし、ある日、私は整形外科医のグループから連絡を受け、足首の捻転におけるナプロキセンの効果を研究したいと考えてた。私はこの機会を利用して、水腫への影響についても研究した。水腫は足を水に浸してその体積をもう片方の足と比較することで測定した。これは非常に興味深い研究であった。173人の患者を、松葉杖を使う群と使わない群(モビライゼーション)ナプロキセンを使う群とプラセボを使う群の2つに無作為化した。このいわゆる要因計画は、1つの質問だけの場合よりも多くの患者を必要とせずに2つの質問に対する答えを得ることができるという優れた点があるにもかかわらず、あまり使われていない。その結果は我々を驚かせた。14 動員された患者はより早く回復し、浮腫も減少したのに対し、ナプロキセンは浮腫に影響を与えなかったのである。スウェーデンのマーケティングを重視する上司がまたしても我々の研究を妨害したため、発表された論文にはこれらの結果に関する数値データはなかった。しかし、私はより包括的な内部研究報告書を保管しており、モビライゼーションの効果は劇的なものであった。2〜4日後の最初のフォローアップでは、68人中30人が回復していたのに対し、松葉杖を使用したグループでは63人中10人しか回復していなかった。また、両足の体積の差は、松葉杖を使用した場合の71mLに対し、モビライゼーションを行った場合は28mLしかなかった。

これは、実践に役立つ美しい研究であった。その数年後、足首を大きく捻挫した私は、British Medical Journal(BMJ)の諮問委員会に出席するためにロンドンを訪れた際、非常に痛みを感じてよろめきながら移動した。理事会のメンバーの1人が「なぜ松葉杖を使わないのか」と聞いてきたので、「松葉杖を使わない方が患者の回復が早いということを、ある試験で証明したから」と答えた。我々の試験に触発された彼は、あらゆる疾患に対するベッドレストのシステマティックレビューを行い、15の異なる疾患を対象とした39の試験(5777人の患者)を確認した15。彼は、ベッドに人を固定することは有害であり、1つのアウトカムが大きく改善することはなく、いくつかのアウトカムが悪化することを発見した。

我々は、北欧の地味な学術誌であるActa Orthopaedicaに我々の試験を投稿したが、編集者はこの試験の重要性を理解せず、却下した。我々はBMJ誌にも投稿したが、共著者たちはとにかくこの試験を発表したかったのである。デンマーク語で出版するにはあまりにも重要であると説得できなかったが、論文を翻訳した後にそうなったのである。その数年後、軟部組織損傷の治療に関するシステマティックレビューを行っている研究者から声をかけられ、我々の研究は最大規模であるだけでなく最高のものだと言われ、デンマークの論文を英語に翻訳してほしいと頼まれた

1990年、私は6本の論文で構成された博士論文「Bias in Double-Blind Trials」16の審査を受けた。私は、あるNSAIDと別のNSAIDを比較した244の試験報告を詳細に分析した。治療領域全体をこれほど徹底的に調査したのは初めてのことであったが、その結果、対照薬よりもスポンサー企業の薬に有利な偏りが圧倒的に多いことがわかった。試験報告書は一般的に信頼性が低く、科学的な出版物としてではなく、薬の広告として見るべきものであった。

私は、NSAIDに抗炎症効果があるかどうかを調べるために、NSAIDとプラセボを比較した試験も集めた。いくつかの試験では、関節リウマチの患者の指の関節の腫れに薬が効いているかどうかを、研究者が宝石用の指輪を使って測定していた。17 したがって、NSAIDsに抗炎症作用があるという考えは、製薬会社が捏造して売り出した他の多くの薬に関する神話と同様に、デマであると私は考えている。

製薬会社が、我々が薬についてどう考えるべきかを定義することは、非常に残念なことである。例えば、第二世代抗精神病薬のように、第二世代、あるいは第三世代の薬について話すのが一般的である。これは、旧来の薬よりも優れているという印象を与えるものであるが、独立した公的資金を受けた研究者が大規模な無作為化試験で比較した結果、そのようなことはほとんどない。

アストラと同様に、アストラシンテックスも非倫理的なマーケティングを行ってた。ナプロキセンの標準的な投与量は1日500mgであるが、営業担当者は、会社が作成した用量反応研究を用いて、医師に1000mgを使用するように説得するよう求められた。私は論文の一環としてこのような研究を検討したが18、それらには重大な欠陥があった。ナプロキセンの研究では、患者はプラセボと2〜3種類の異なる用量のナプロキセンをクロスオーバー方式で投与され、すべての患者がそれぞれの治療法を無作為な順序で試した。投与量は1日250mgから1500mgの間であった。結果の多くは報告されておらず、私は英国人らしい控えめな表現で、統計手法を「かなり変わっている」と呼んだ18。

どの論文も、高用量を使用することで何が得られるのかを読者に伝えるようなグラフを提示していなかった。その代わりに、投与量と反応の間に有意な線形関係があると主張し、読者に「投与量を2倍にすれば効果も2倍になる」という明確なメッセージを伝えている。これは詐欺に近い。私はNSAIDsのレビューで9つの用量反応曲線を提示し、その一例を図21に示した。投与量を多くしても何の得にもならない。ナプロキセン250mgと1500mgの差は、金額的には6倍であるが、10cmの痛みのスケールでは1.0cmに過ぎず、患者が知覚できる痛みの最小の差は約1.3cmである。19臨床的に関連性のある最小の効果、すなわち、薬を服用したり、用量を増やしたりする価値があると思われる効果は、患者がかろうじて知覚できる範囲よりも大きいのである。一方、有害性は実際には直線的に増加するため、2倍の投与量は2倍の有害性を意味する20。有害性の中には出血性潰瘍や死亡などの深刻なものもあるため、これらの薬剤は可能な限り低用量で使用されるべきである。

図2.1 ナプロキセンの用量反応曲線

痛みに対する効果を黒い点で示し(10は最高の痛み)報告されたすべての結果に対する平均改善率を開いた円で示している。

このような科学的な操作は、売上を伸ばすために意図された効果をもたらす。研究報告を批判的に読むことができる医師は少なく、臨床薬理学で学んだことを忘れてしまっているかもしれない。薬物の用量反応曲線はほぼ常に双曲線の形をしており、標準的な投与量はかなり高く、効果が平準化して天井に近づく曲線の最上部に相当する(図21参照)。

ナプロキセンの販売は、製薬会社が患者よりも利益を優先し、自分たちの行動が死亡者数を増加させることを気にしていないことを示す明確な例である。しかし、最も悪い会社はアストラシンテックスではなく、ファイザーであった。ファイザーのNSAIDであるピロキシカム(フェルデン)は、非常に高用量で販売されていた。

ファイザー社のマーケティングは非常に成功しており、ピロキシカムはアスピリンよりも効果的で、他の多くのNSAIDsよりも胃腸系の副作用の発生率が低いという、全く真実味のないものであった22。真実は逆で、ピロキシカムは他の薬剤よりも致命的な反応や致命的な胃腸系の副作用が多かったのである。それにもかかわらず、米国と英国の医薬品規制当局は、患者を守る代わりにファイザーをずっと守り続け、ファイザーはBMJの編集者に、ピロキシカムによる重篤な潰瘍疾患の発生率の高さについて結論づけた論文を発表するように説得しようとした23。ファイザー社は、血中のNSAID濃度が高いほど有害性のリスクが高まるといった議論の余地のない事実まで否定し、胃腸毒性の大部分は全身性の影響ではなく胃の局所的な影響によるものだというおかしな発言で逃げようとした。仮にそれが正しかったとしても、患者に与えた害は同じである。ファイザー社が世界最大の製薬会社になったのは、マナーの良し悪しが功を奏したのだと思う。

もう1社のイーライリリー社も、自社の薬が引き起こす恐ろしい害を知っていながら、NSAIDであるベノキサプロフェン(オプレンまたはオラフレックス)の積極的なマーケティングを続けてた22。同社は、実験室での実験に基づいて、この薬は他のNSAIDとは異なり、病気のプロセスに影響を与えると宣伝していたが、それは真実ではなかった。リリー社は、関節の損傷が悪化した39人の患者のシリーズを提示したが、同社は全く逆の結論を出した。

リリー社は有害性を無視または矮小化し、肝不全や死亡例を当局に報告しなかったが、その後の裁判では「業界の標準的な慣行」と評された24、25。リリー社は黄疸や死亡例は報告されていないとする論文をBMJ誌に発表したが、これは事実ではなかった22。さらに、ベノキサプロフェンは、10%の患者が光過敏症になり、10%の患者が爪床から爪が緩むなど、他にも恐ろしい害を及すが、それにもかかわらず、また動物毒性試験が不十分であるにもかかわらず、食品医薬品局(FDA)の独自の規則に違反して承認された。独立した研究者がベノキサプロフェンが高齢者に蓄積することを発見したとき、リリーは研究の発表を阻止しようとしたが、いつものように英国の医薬品規制当局の措置は極めて不十分であり、リリーが問題を矮小化することを許してしまった。これらの不作為は、一部の高齢患者にとって致命的なものとなり、この薬は発売後わずか2年で販売中止となった。

もっと害の少ないNSAIDがたくさん発売されていたのに、少なくとも5人に1人の患者にひどい害を与える薬を承認したことが良かったと、患者を納得させられる医薬品規制当局はいないのではないか。

FDAは、他のいくつかのNSAIDについても自らの規則に違反していた。例えば、動物実験で問題のある発がん性を示していたため、承認されるべきではなかった薬や、動物実験が不十分であったり、多くのラットが存在しなかったために不正があった薬などである。FDAは、2つのげっ歯類で統計学的に非常に有意な所見があったにもかかわらず、それを軽視し、悪性であったにもかかわらず、マージナルまたは良性と呼んだこともあった22。

NSAID分野は、贅沢な主張、規則の曲解、規制当局の不作為、そして業界の科学者の発言が論理的に矛盾していたり、明らかに間違っていたりしても、業界の意向に従うというホラーストーリーに満ちている22。FDAに好意的に扱われたいくつかの医薬品は、それに反する主張にもかかわらず、後にその毒性のために市場から取り下げられた。例えば、「優れた消化管耐性」(ベノキサプロフェン)「優れた耐性」(インドプロフェン)「実証された消化管安全性」(ロフェコキシブ)「患者ではなく痛みを痛める」(ケトロラク)「可能な限り副作用の少ないプロファイル」(トルメチン)などである。24撤退した薬には、例えば、ゾメピラク、スプロフェン、バルデコキシブなどがある22、26。

NSAIDの話は、医薬品規制当局が科学的疑義の利益を患者ではなくメーカーに与えることを一貫して厭わないこと、そして規制当局が1980年代にさらに寛容になったことを示している22。

3 組織的犯罪、大手製薬会社のビジネスモデル

製薬会社は、薬の有効性や安全性ではなく、薬の有益性や有害性について語ることはない。言葉はその言葉で表現されたものを作り出すものであり、好まれる意味論は魅惑的である。有効性と安全性を兼ね備えた薬を服用することは、自分にとって良いことばかりだと思わせるのである。また、患者や医師が自分の薬を有効かつ安全であると一般的に信頼している理由は、薬が市場に出回る前に、製薬会社によって慎重にテストされ、医薬品規制機関によって高い基準で慎重に精査されていると考えているからである。

実際はその逆である。食品や水は無害であるばかりでなく、我々が生きていくために必要なものであるが、薬は一般的に有効でも安全でもない。パラケルススは500年前に、すべての薬は毒であり、適量であれば毒と薬を区別できると述べている。薬物は必ず害をもたらす。もしそうでなければ、不活性であるため、何の利益も得られない。したがって、すべての薬について、ほとんどの患者に害よりも善をもたらす量を見つけることが不可欠である。これに成功しても、ほとんどの患者は薬の効果を得られない(第4章参照)。

薬で死ぬことがあるというのは当たり前のことであるが、患者も医師もこのことを忘れがちである。カナダの医師、ウィリアム・オスラー卿(1849-1919)は、「薬を飲みたいという欲求は、おそらく人間と動物を区別する最大の特徴である」と書いているほど、人々は薬を信頼している。1ボツリヌス毒素は自然界で最も強い毒の1つであり、毒性試験ではわずか50ngの投与でサルの半数が死亡した(1gで1000万匹のサルが死亡することになる)。この情報を得るために、動物の親戚を殺してまで必要としたのは誰なのだろう。では、この驚異的な新薬は何に使われているのか?眉間のシワの治療である。これは年齢とともに出てくるものだが、毒素を注射するときに年を取りすぎて震えすぎていると、目の粘膜から吸収されて死んでしまうことがあるからいけない。添付文書には、死亡例があると警告されている。シワがあるからといって、どんなに小さくても死のリスクを冒す価値があるのだろうか?他にも、こんな疑問が浮かんできる。この薬は自殺や殺人に使われることがあるのか?なぜ承認されたのか?

薬は危険なものであり、慎重に使用すべきものであるということは、薬の研究や販売を行う人々の倫理基準は非常に高いものでなければならないということである。私は、製薬会社が自分たちのことをどう考えているのかを知るために、多くの製薬会社関係者に話を聞いてきたが、自分たちが行った臨床試験に誇りを持っている人から、非常にネガティブな回答まで様々であった。興味深いのは、製薬会社が一般の人々にどのような印象を与えたいと考えているのか、そしてそれが実際にどのように行われているのかを比較することである。米国研究製薬工業協会(PhRMA)は、その会員が「最高の倫理基準とすべての法的要件に従うことを約束する」と主張している2。その「医療従事者との相互作用に関する規範」には、次のように記されている3。

医療従事者との倫理的な関係は、患者を助けるという我々の使命にとって非常に重要だ…この使命を達成するために重要なのは、医療従事者が処方薬に関して入手可能な最新かつ正確な情報を確実に入手できるようにすることである。

ここでもう一つ引用する。「FOCUS ENGAGEMENT HONESTY」という見出しの下に、「我々の目標は、世界で最も成功し、尊敬され、社会的責任を果たす消費財メーカーになることです」と書かれている4。では、どうして自分たちのことをこのように書くことができたのであろうか?いや、書いていない。フィリップ・モリスの新聞広告からの引用で、笑顔の若い女性の肖像が描かれている。

これは、地球上で最も致命的な産業であるフィリップ・モリスでさえ、タバコの総消費量を増やす一方で、デタラメを広める誘惑には勝てないということを説明するためである。彼らのマーケティングは、まだタバコを吸い始めていない発展途上国のティーンエイジャーを直接ターゲットにしているからだ。このマーケティングは、先進国での喫煙者の減少を補って余りあるものである。そもそもタバコを必要としていない何百万人もの人々を毎年意図的に殺すことが、社会的責任を果たすことになるのであろうか?タバコを吸おうとしたことのある人は、私が何を言っているのか分かると思う。15歳の私は、タバコを半分しか吸えなかったのであるが、酔いすぎて嘔吐し、学校を抜け出してシーツごと真っ白になってベッドに直行した。母は、どんな恐ろしい病気が私を襲ったのだろうと思い、後になって私のシャツのポケットから半分のタバコを見つけたと教えてくれた。

「最高の倫理基準」、「…すべての法的要件に従う」、「処方薬に関する最も正確な情報」といった製薬業界の宣言と、大手製薬会社の行動の現実との間にも大きな隔たりがある。トップが自分たちをどう見ているか、いや、自分たちの活動について伝えようとしている印象は、自社の従業員でさえも共有されていない。2001年に行われたファイザー社の従業員を対象とした内部調査(一般には公開されていない)によると、約30%が「上級管理職が誠実で倫理的な行動を示している」という記述に同意していないという結果が出ている5。

2012,ファイザーは海外での贈収賄に関する米国連邦政府の調査を解決するために、6,000万ドルを支払うことに合意した。ファイザー社は、医師だけでなく、ヨーロッパやアジアの複数の国の病院管理者や医薬品規制当局に対しても贈賄を行っていたとして告発された6。調査官によると、ファイザー社の各部門は、会計記録に研修費、運賃、接待費などの正当な費用として支払いを記載することで、贈賄を隠そうとしていたという。裁判資料によると、ファイザー社は、政府が販売と償還のために登録する医薬品を決定する手助けをしたクロアチアの医師に、「コンサルタント・サービス」と称して、月々の支払いを送金していた。ファイザー社はこの疑惑を認めず、否定もしなかった。これは製薬会社が不正行為の告発を解決する際によく行われることである。

ホフマン・ラ・ロシュ、最大の医薬品販売会社

大手製薬会社10社7は、銀行や石油を含む全産業を対象とした1999年のリストによると、1990年代に世界最大の企業不正行為を行ったスイスのホフマン・ラ・ロシュ3を除いて、すべて米国のPhRMAコードに加盟している8。ロシュ社の幹部は、米国司法省の反トラスト部門によると、これまでに発見された中で最も広範で有害な反トラスト犯罪の共謀であるカルテルを率いていた9。主にヨーロッパとアジアの世界最大の製薬会社のトップが、ホテルのスイートルームや会議室で密かに会合を持ち、「ビタミン社」という名の連合体で協力して、世界市場を切り開き、慎重に価格の引き上げを画策し、その過程で世界最大の食品会社を欺いていた。ロシュ社だけでも、陰謀が実行されていた間、米国で33億ドルの収益を上げていたが、その間、共謀者たちは、気づかれないように徐々に巧妙に原料ビタミンの価格を引き上げ、入札プロセスも不正に行っていた9。

司法省は、ホフマン・ラ・ロシュのビタミン・ファインケミカル部門のワールドワイド・マーケティング・ディレクターであったクノ・ゾンマーを、ビタミン・カルテルへの参加と、1997年に陰謀を隠蔽するために司法省の調査官に嘘をついた罪で起訴した10。陰謀が崩壊した後、関係者は連邦反トラスト法違反容疑の解決のために10億ドル近くを支払うことに合意し、世界の大手ビタミンメーカーのほぼすべてがさらに10億ドルを支払うことに合意する寸前であった。ロシュ社は、米国でのビタミン事業の約1年分の収入に相当する5億ドルの支払いに合意し、2人の幹部には数ヶ月の実刑判決が下された。欧州では 2001年に欧州委員会がロシュを含む世界最大の製薬会社に過去最高の5億2,300万ポンドの制裁金を科した11。すでに1973年にロシュの内部の人間が内部告発し、欧州委員会が動いた(第19章参照)のだから、カルテルがこれほど長く存在したことは驚きである。

2つの世界大戦の間、ロシュはモルヒネを裏社会に供給していた。イギリス、ドイツ、日本、スイス、アメリカの他の製薬会社も、アヘン、モルヒネ、ヘロインの取引に参加していた12,13,14。アメリカのロシュ社のCEOであるエルマー・ボブストは、バーゼルの上司に倫理に反する商売をやめるよう説得するのに大変苦労した13。それは、ケーキを焼くのに使う炭酸水素ナトリウムが送られてきたというものだった。

ロシュ社は、ボブスト氏から「このままでは、アメリカ政府がロシュ社をアメリカでのビジネスから排除すると脅している」との報告を受け、取引停止に同意した。しかし、ロシュはボブストに内緒で再びこの習慣に取り組んだ。ボブストは著書13の中で、この責任者は心底不道徳な人間ではなく、ビジネスにおいては全くの不道徳者であったと述べている。ボブストは、私生活用とビジネス用の2つの倫理基準を持つことがどうして可能なのか理解できなかったのである。また、ロシュ社が租税回避地であるリヒテンシュタインに会社を設立して、スイスの税金を回避したことも書かれている。

人々が必要としていない薬を押し付けることは、特に脳の機能に影響を与える場合には、非常に儲かるビジネスである。ロシュ社は、バリウム(ジアゼパム)を世界で最も売れている薬にしたが、その適応症の多くは非常に疑わしいものであり、卸売価格は金の25倍であった12。1970年代初頭、ロシュ社は、バリウムともう一つのベストセラー精神安定剤リブリウム(クロルジアゼポキシド)の販売において非競争的行為を行ったとして、欧州の反トラスト当局から罰金を科せられた9。

ヘロインなどの麻薬と同様に、精神安定剤にも強い依存性15があることを医薬品規制当局が完全に認めるまでには、依存性に関する最初の報告書が発表されてから27年を要した。脳に影響を与える薬物に合法なものと違法なものがあるという事実は、麻薬産業が人々に何をしているかを理解しようとする場合、倫理的な観点からは無関係だと思う。この区別が無関係であるもう一つの理由は、違法な適応外販売が広く行われていることに示されるように、製薬業界は自分たちの行為が合法かどうかを気にしていないということである。さらに、何が合法であるかは固定的なものではなく、国やパンデミック、一般的な信念によって変化する。例えば、麻薬は昔から違法ではなく、ほとんどの国でハッシュを販売することは違法であるが、オランダではハッシュを吸うことは合法である。いわゆるコーヒーショップで売られていて、このおかしな名前に騙されたこともある。ホテルの朝食は、我々の朝の食事量の少なさに比べて非常に高価なので、ある朝、アムステルダムでコーヒーショップに入った。私がコーヒーを頼むと、店主はとても面白がってくれたが、コーヒーはなかった。その直後、中東から来た3人の可愛い女の子が店に入ってきて、「ブラック・レバノンが一番おいしい」と言って、これからそれを吸おうとしていたのである。

脳に作用する物質に関する法的矛盾のもう一つの例として、自分でブランデーを作るのは違法だが、店で買うのは合法だということがある。

脳に作用する物質の法的地位がどのようなものであれ、どちらの場合も薬物が押し付けられているのである。ジョン・ブレイスウェイト氏は、製薬業界を詳細に調査した後、『製薬業界における企業犯罪』という本の中で、その観察結果を発表した。その中で彼は次のように述べている。

ヘロインのような違法薬物への依存を助長する人々は、現代文明の中で最も不謹慎な亡者とみなされている。対照的に、合法的な薬物を押し売りする人は、利他的な動機に基づく社会的利益の提供者とみなされる傾向がある。

大手製薬会社の「恥の殿堂」

BMJは毎週発行されているが、ほとんどの号で製薬業界に関するスキャンダルがニュース欄などに掲載されている。また、ニューヨーク・タイムズ紙にも製薬会社の不正行為に関する記事が多数掲載されており、私が長年にわたって収集してきた資料のほとんどは、この2つの高い評価を得ている情報源から得たものである。近年、数多くの記事や書籍で、大手製薬会社による研究不正やマーケティング詐欺の深刻な事例が紹介されている2,5,6,16,17,18,19,20,21,22が、事実は圧倒的であるにもかかわらず、企業が摘発されたときの製薬業界の標準的な反応は、どんな企業にも少数の悪いリンゴがいるというものである。

興味深いのは、たまに見られる一個の悪いリンゴが許されるのか、それともバスケット全体が腐っているのか、つまり、ほとんどの企業が日常的に法律を破っているのかということである。

それを確かめるため、私は2012年に大手製薬会社10社7の名前と「不正」を組み合わせてGoogle検索を10回行った。各企業の検索結果は0.5〜2,700万件であった。私は、Googleの1ページ目にヒットした10件の中から、最も顕著な事例を選び、その情報を追加で提供した。

10件の事例はすべて最近(2007年~2012)のもので、すべて米国に関連するものであった。23,24 最も一般的な犯罪行為は、適応外使用を推奨する違法なマーケティング、研究結果の虚偽表示、有害性に関するデータの隠蔽、メディケイドおよびメディケアの不正行為であった。ここでは、会社の規模が大きい順に説明する。

1 ファイザー社 2009年に23億ドルの支払いに合意

これは、当時の米国司法省の歴史の中で最大の医療詐欺の和解案であった25。同社の子会社は、「詐欺または誤解を招く意図で」医薬品のブランド名を間違えたことについて有罪を認め、同社は4つの医薬品を違法に宣伝していたことが判明した。同社は、Bextra(バルデコキシブ、抗関節炎薬 2005年に市場から撤退)Geodon(ジプラシドン、抗精神病薬)Zyvox(リネゾリド、抗生物質)Lyrica(プレガバリン、てんかん薬)の4つの薬を違法に宣伝していたことが判明した。

ファイザー社が医療機関に4剤の処方を促すために賄賂を支払い、豪華な接待をしていたという疑惑を解決するために10億ドルの金額が課せられ、6人の内部告発者が1億200万ドルを受け取ることになった。ファイザー社は、米国保健社会福祉省との間で、今後5年間、善行が求められることを意味するCorporate Integrity Agreementを締結した。ファイザーはこれまでに3回、このような契約を結んでいた26。2004年にファイザーが連邦検察に、再び違法に薬を販売しないことを約束したとき、契約書に署名している間、ファイザーはまさにそれを忙しく行っていた27。

ファイザーの抗生物質ザイBOXは、バンコマイシンの8倍の値段で、ファイザーも自社のファクトブックでより良い薬だと認めていたが、ファイザーは医師たちにザイBOXが一番だと嘘をついていた。FDAが、バンコマイシンは生命を脅かす疾患に使用されるため、安全性に重大な懸念があるとして、根拠のない主張をやめるようにファイザーに伝えた後も、ファイザーは病院や医師に、ザイBOXの方がバンコマイシンよりも多くの命を救えると伝え続けた27。

2 ノバルティスは 2010年に4億2,300万ドルの支払いに合意した。

この支払いは、トリレピタル(オクスカルバゼピン、部分発作の治療が承認されているてんかん治療薬で、精神科、疼痛などの用途には使用できない)の違法販売に起因する刑事・民事責任に関するものであった28 。ノバルティスは、トリレピタルをはじめとする5つの医薬品を違法に販売し、政府の医療プログラムに虚偽の請求をさせた。同社は、トリレプタルをはじめ、ディオバン(バルサルタン:高血圧症治療薬)ゼルノーム(テガセロド:過敏性腸症候群・便秘治療薬)の5つの医薬品の処方を誘導するために、医療従事者にリベートを支払っていたという疑惑が、この合意によって解消された。ゼルノーム(tegaserod、過敏性腸症候群および便秘の治療薬、心血管毒性のため2007年にFDAにより市場から排除された)サンドスタチン(オクトレオチド、天然のホルモンを模倣した薬)エクスフォージ(アムロジピン+バルサルタン、高血圧症の治療薬)テクトゥルナ(アリスキレン、高血圧症の治療薬)の5つの薬である。

内部告発者は全員ノバルティスの元従業員で、2,500万ドル以上の支払いを受けることになり、ノバルティスはCorporate Integrity Agreementを締結した。

3 サノフィ・アベンティス社 2009年の不正容疑を解決するために9500万ドル以上を支払う

和解案によると、アベンティス社は、米国および地方の保健機関に対し、貧困患者向けの医薬品を過大に請求していた29,30。司法省は、国民の中で最も弱い立場にある人々のためのプログラムが、法律に基づいて必要とされる以上の医薬品代金を支払わないようにするとしている。アベンティス社は、貧しい患者のためのメディケイド・ドラッグ・リベート・プログラムの患者に対する薬価を誤って報告していたことを認めた。同社は意図的に価格を誤表示し、メディケイドへのリベートを過少にし、一部の公衆衛生機関に薬代を過大に請求していた。不正行為は1995年から 2000年の間に行われ、トリアムシノロンを含むステロイドベースの鼻腔スプレーに関するものであった。

4 グラクソ・スミスクライン社 2011年に30億ドルを支払う

31,32,33 グラクソ・スミスクライン社は、Wellbutrin(ブプロピオン、抗うつ剤)Paxil(パロキセチン、抗うつ剤)Advair(フルチカゾン+サルメテロール、喘息薬)Avandia(ロシグリタゾン、糖尿病薬)Lamictal(ラモトリギン、てんかん薬)など、多くの医薬品を適応外で違法に販売したことについて、有罪を認めた。

司法省はその1年前に、グラクソ社の元副社長とトップ弁護士を、体重減少を目的としたウェルブトリンの違法な販売に関する連邦捜査を妨害したとして、虚偽の陳述を行った罪で起訴した34。起訴状では、副社長がFDAに嘘をつき、会社のイベントで講演した医師がFDAの承認していない用途でウェルブトリンを宣伝したことを否定し、証拠となる文書を隠したとして告発している。

また、同社は医師にリベートを支払い、ロシグリタゾンに関する特定の安全性データをFDAへの報告書に記載せず、FDAが承認したラベルには心血管系のリスクに関する警告が記載されているにもかかわらず、スポンサープログラムではアバンディアの心血管系への効果を示唆していた。アバンディアは、心血管疾患による死亡が増加するため 2010年に欧州で販売中止となった。

また、価格誤報によるメディケイド不正行為の疑惑も対象となった。内部告発者は、グラクソ・スミスクライン社の元シニア・マーケティング・デベロップメント・マネージャーとリージョナル・バイス・プレジデントを含む4名の従業員であった。同社はCorporate Integrity Agreementを締結した。

5 アストラゼネカ、詐欺事件の和解のため2010年に5億2000万ドルを支払う

告発内容は、アストラゼネカが、同社のベストセラー薬の一つである抗精神病薬セロクエル(クエチアピン)を、攻撃性、アルツハイマー病、怒りのコントロール、不安、注意欠陥多動性障害(ADHD)認知症、うつ病、気分障害、心的外傷後ストレス障害、不眠など、FDAが承認していない用途で、子供、高齢者、退役軍人、受刑者に違法に販売したというものであった35。さらに、同社は、通常は精神病患者の治療を行わない医師を対象に違法なマーケティングを行い、一部の医師にはキックバックを支払ってた。さらに、精神病患者を治療しない医師を対象に違法なマーケティングを行い、一部の医師にはリベートを支払ってた。内部告発者は4,500万ドル以上を手にすることになる。

36 アストラゼネカは、その不正行為が明らかであったにもかかわらず、不正行為を否定した。アストラゼネカの不正行為は明らかであったが、不正行為を否定した。

これらは被害者なき犯罪ではなかった。製薬会社による違法行為やメディケア・メディケイドに対する虚偽の請求は、公衆衛生を危険にさらし、医療従事者の医療判断を狂わせ、納税者のポケットから何十億ドルも直接奪うことになります」と述べている。

6 ロシュ社は各国政府にタミフルの備蓄を説得

ロシュ社は、私には史上最大の窃盗とも思える行為を行った37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47が、まだ誰も同社を法廷に引きずり出していない。穏やかな2009年のインフルエンザのパンデミックに備えて、ヨーロッパとアメリカの政府はタミフル(オセルタミビル)の購入に数十億ユーロとドルを費やした。

ロシュ社は、臨床試験データのほとんどを公表せず、独立したコクラン研究者との共有も拒否している。不思議なことに、同社は欧州医薬品庁(EMA)を説得し、インフルエンザ合併症の予防薬として承認させたが、EMAの製品特性概要には、下気道合併症が12.7%から8.6%に減少したと記載されていた(P = 0.001)38。

一方、FDAはロシュ社に対し、「タミフルが二次感染の重症度と発生率を低下させる」という主張をやめるよう警告書を送付し、ロシュ社にラベルに免責事項を印刷するよう要求した。タミフルは、季節性インフルエンザ、鳥インフルエンザ、パンデミックインフルエンザの潜在的な結果(入院、死亡、経済的影響など)にプラスの影響を与えることは証明されていない』37,47。

FDAが類似薬であるグラクソ・スミスクライン社のザナミビル(リレンザ)を最初に審査した際、諮問委員会は13対4の賛成票で承認すべきではないと勧告した39。この決定から数日後、グラクソはFDAに激しい書簡を送り、「この決定は、医薬品の開発と承認を迅速かつ確実に進めるという議会の意思とは完全に相反するものです」と述べた40。この脅しにより、FDAの首脳部は委員会を覆し、委員会のレビュアーである生物統計学者マイケル・エラスホフが否定的な証言をしたことを批判した。エラスホフ氏は当初、オセルタミビルの申請を担当していたが、それを取り上げられ39,効果のない薬が承認される様子を見せつけられた後、FDAを去った。ザナミビルが承認されると、FDAは同年末にオセルタミビルも承認しなければならなかった41。

タミフルがインフルエンザの合併症を予防したり、他の人への感染を減少させるという説得力のある証拠はない。しかし、ロシュ社はゴーストライターを使っており、ゴーストの1人は次のように語っている。「タミフルのアカウントには、あなたが入れなければならないキーメッセージのリストがあった。さらに、タミフルには重要な有害性があるが、コクラン研究者がコクラン・レビューで報告できないほど隠蔽されていた。それでも、コクランの研究者たちは、幻覚や奇妙な事故の事例が、ロシュ社のタミフルの市販後調査でかなり一般的に報告されていることを発見した41。これは、日本でのケースシリーズや、同じ症状の多くを示したラットの実験と一致する。ロシュ社の著者グループが署名したジャーナル論文では、非常に高用量のタミフルを投与したラットやマウスには何の影響もないとしているが、日本のロシュ社の子会社である中外製薬が厚生労働省に提出した文書によると、全く同じ用量のタミフルで動物の半数以上が死亡している41。

もし、ロシュ社の未発表データが、同社が主張しているような結果を本当に示しているのであれば、ロシュ社はコクランの研究者との共有や発表をためらうことはなかったはずである。しかし、驚くべきことに、ロシュ社は、追加の研究は「ほとんど新しい情報を提供していないため、ほとんどの評判の良い雑誌では出版が認められないだろう」と述べている38。これらの主張は馬鹿げている。ここで、JAMAの編集者であるDrummond Rennieが、最初の査読会議の発表で次のように述べていることを引用しないわけにはいかない43。

あまりにも断片的な研究も、あまりにもつまらない仮説も、あまりにも偏った文献引用も、あまりにもエゴイスティックな文献引用も、あまりにも歪んだデザインも、あまりにも不器用な方法論も、あまりにも不正確で、あまりにも不明瞭で、あまりにも矛盾した結果の提示も、あまりにも利己的な分析も、あまりにも循環的な議論も、あまりにも些細な結論も、あまりにも正当化されない結論も、そして、印刷される論文としてはあまりにも不快な文法と構文もないように思われる。」

多くのメディアが注目した後、ロシュは2009年に未発表の試験の完全な研究報告書をウェブサイトで公開することを約束したが、これは実現していない。

もう一つの興味深い点は、ロシュがコクランの研究者の一人に契約書の草稿を送ってきたことである。この草稿には、契約書に署名した場合、そのような契約書が存在することを口外してはならないと記されていた38。コクランの研究者は、翌日、説明を求めたが、返事はなかった。

欧州評議会は、各国政府、世界保健機関(WHO)EUの各機関が多額の資金の浪費につながる行為を行ったと批判している45。多くの人が、WHOがインフルエンザ治療薬に関するガイダンスの執筆者として、治療薬を販売する企業から報酬を得ている人物を選び、そのことをガイダンスレポートで公表しなかったことや、WHOの委員会に誰が参加していたのか外部の人間が情報を得ることさえできないほどの秘密主義があったことを不思議に思っている39。

WHOはロシュの行き過ぎた行為にとって理想的なパートナーであり、ロシュは「各国政府のパンデミック計画を支援する責任あるパートナー」として働いていると自負している39。

7 ジョンソン&ジョンソンは 2012年に11億ドル以上の罰金を科せられた。

陪審員は、同社とその子会社であるヤンセンが、抗精神病薬リスパダール(リスペリドン)に関連するリスクを軽視し、隠していたことを明らかにした48。アーカンソー州のメディケイド詐欺法に基づく約24万件の違反を認定した。陪審員は、他の抗精神病薬と同様に、死、脳卒中、発作、体重増加、糖尿病など、生命を脅かす可能性のあるリスパダールの副作用について、ヤンセンが嘘をついていたと主張し、州を支持する評決を素早く下した。FDAは、リスパダールが糖尿病の発症リスクを増加させないとする以前の書簡を修正して医師に発行するようヤンセン社に命じていた。ヤンセン社は判決後も、法律に違反していないと主張している。その数ヶ月前の判決では、サウスカロライナ州で3億2700万ドルの民事罰、テキサス州で1億5800万ドルの和解金が出されていた。

49 リスパダールの使用量の4分の1以上は、未承認の適応症を含む小児・青年への使用であり、連邦政府の医薬品専門家パネルは、この薬があまりにも多く使用されていると結論付けた。世界的に有名な児童精神科医であるハーバード大学のジョセフ・ビーダーマンは、子供たちにこの薬を激しく押し付け、会社を恐喝したこともあった。裁判で使用するために公開された内部メールによると、28万ドルの研究助成金を受けたいという要請をジョンソン&ジョンソン社に断られたビーダーマンが激怒したことが明らかになった。同社の広報担当者は、「あんなに怒っている人は見たことがない……その時以来、彼の支配領域内では、我々のビジネスは存在しないものになった」と書いている。

詐欺事件はさらに大きくなる可能性がある。2012年4月、米国政府は、ジョンソン&ジョンソンに対する数十億ドル規模の医療詐欺事件の可能性について、ジョンソン&ジョンソンの次期最高経営責任者になる予定だったマーケティング担当副社長のアレックス・ゴースキーが積極的に関与し、不正疑惑を直接知っていたと申立書で述べている50。疑惑の内容は、ジョンソン&ジョンソンが、全米最大の介護施設薬局であるオムニケアに、リスパダールをはじめとする同社の医薬品を購入・推奨するよう誘導するために、キックバックを支払ったというものである。ジョンソン&ジョンソンは、FDA(米国食品医薬品局)がリスパダールを高齢者に安全で効果的な医薬品として販売することは、高齢者を対象とした十分な研究が行われていないため虚偽の誤解を招くと警告していたことや、FDAがリスパダールを認知症の精神病・行動障害の治療薬として販売しようとした際に、安全性に関するデータが不十分であるとして承認を却下したことを、オムニケアやヤンセン社の営業スタッフに伝えていなかった。ジョンソン&ジョンソンの取締役会は、連邦政府や州政府によるリスパダール疑惑の調査の重みにもかかわらず、ゴルスキーを次期CEOに抜擢して報いた。マフィアと同じで、罪が大きければ大きいほど出世するのである。

8 メルク社 2007年のメディケイド詐欺で6億7000万ドルを支払う

メルクは、メディケイドをはじめとする政府の医療プログラムに適切なリベートを支払わず、また、医師や病院に様々な医薬品の処方を誘導するためのリベートを支払ってた51。この疑惑は、内部告発者によって起こされた2つの別々の訴訟で提起され、そのうちの1つが6800万ドルを受け取ることになった。1997年から 2001年にかけて、メルク社の営業部隊は、医師に自社の医薬品を処方するよう誘導するために、約15種類のプログラムを使用した。これらのプログラムは主に、「トレーニング」、「コンサルテーション」、「市場調査」の料金を装った医師への過剰な支払いで構成されていた。政府は、これらの報酬は、メルクの医薬品を購入させるための違法なキックバックであると主張した。メルク社は、企業統合契約に合意した。

9 イーライリリー 2009年の違法なマーケティングで14億ドル以上を支払う

イーライリリー社は、1996年から 2009年の間に全世界で約400億ドルを売り上げた、抗精神病薬のトップセラーであるジプレキサ(オランザピン)の広範囲にわたる適応外販売スキームに関して、司法省と和解した52。和解では、イーライリリー社は、8億ドルの民事罰を支払うとともに、刑事責任を認め、さらに6億ドルの罰金を支払います。この疑惑は、Lilly社の6人の内部告発者によって提起されたもので、彼らは連邦政府と対象となる州が回収する金額の約18%を負担することになる。内部告発者は全員、会社によって解雇または退職に追い込まれた。訴状によると、ある営業担当者は、非倫理的な販売方法について会社のホットラインに連絡したが、何の回答も得られなかったという。

Lilly社は、心不全、肺炎、かなりの体重増加、糖尿病を誘発するなどの有害性が大きいにもかかわらず、アルツハイマー病、うつ病、認知症を含む多数の適応外使用、特に小児と高齢者へのジプレキサの販売に成功した。リリー社の営業担当者は、ジプレキサの用途拡大に関心のある聴衆を装い、医師を対象とした適応外の講演や音声会議で「仕組まれた質問」をした。もう一つの手口は、Zyprexaによる体重増加の大きなリスクを知りながら、「The Myth of Diabetes」というビデオテープを広く普及させて、Zyprexaと体重増加の関連性を最小限に抑えたことである。このビデオテープでは、「整合性に疑問のある科学的研究や有害事象の場当たり的な報告」が用いられている。和解契約にはCorporate Integrity Agreementが含まれている。

10 アボット社 2012年にメディケイド不正行為で15億ドルを支払う

アボット社は、てんかん治療薬デパコート(バルプロ酸塩)の違法販売によるメディケイド不正行為の疑いで和解し、8,400万ドルが内部告発者に支払われることになった53,54。アボット社は、メディケイド、メディケア、および様々な連邦医療プログラムが同社の行為によって被った損害を補償するために、8億ドルの民事損害賠償および違約金を支払うことになった。また、アボット社は、食品医薬品化粧品法違反の罪を認め、刑事上の罰金と7億ドルの没収金を支払うことに合意した。

州は、アボット社が、FDA(米国食品医薬品局)から安全性と有効性が承認されていない用途でのデパコテの販売と使用を促進したこと、アボット・ラボラトリーズ社が、一部の未承認用途におけるデパコテの安全性、有効性、投与量、費用対効果について虚偽の誤解を招く表現をしたこと、痴呆患者を対象とした臨床試験で副作用の増加が認められたため中止したにもかかわらず、痴呆患者を対象とした介護施設での不適切な販売を行ったこと、医師などに同剤の処方や販売促進を誘導するためにリベートを支払ったことを主張している。アボット社は、企業統合契約を締結した。

犯行は繰り返されている

私の調査によると、企業犯罪は一般的であり、犯罪は冷酷に実行され、死やその他の重大な損害を引き起こすことをあからさまに無視していることがわかった。この本の残りの部分で、企業犯罪が人を殺し12,納税者のお金を大量に盗んでいることがわかるだろう。

同じ上位10社による追加の犯罪、米国外で行われた犯罪24,その他の企業による犯罪を見つけるのは簡単であった。私は「詐欺」を検索に使ったが、「犯罪」、「違法」、「FBI」、「キックバック」、「不祥事」、「和解」、「贈収賄」、「有罪」、「重罪」を使ってもよかったし、そうすればさらに多くの最近の犯罪を発見することができただろう。ここでは、その他の犯罪について説明し、後ほどさらに例を挙げることにする。

2007,FDAはサノフィ・アベンティスに対し、抗生物質Ketek(テリスロマイシン)の重要な試験中に、既知の不正事例に対処しなかったことで非難した55。FDAはこの薬の最初の審査後にこの試験を要求したが、サノフィ・アベンティスは、臨床試験に慣れていない医師を1800人以上リクルートし、わずか5ヶ月で24000人以上の患者を登録した56。

サノフィ・アベンティス社は告発を否定し続けたが、会社の記録や元社員の証言によると、同社は不正なデータを認識していたが、何の対策も講じていなかったという。医師の調査員の一人は、患者の登録をめぐる不正と同意書の偽造で有罪判決を受け、57ヶ月の禁固刑を言い渡された。この有罪判決を受けた医師は、400人以上の患者を登録し、患者1人あたり400ドルを支払ってた。また、試験を辞退した患者や追跡調査を受けられなかった患者はいなかったが、これは明らかに真実にしては良すぎることである。

しかし、FDAは不正行為を知っていたにもかかわらず、諮問委員会でデータの問題点について言及せず、「犯罪捜査が行われているため、法的に禁止されている」という言い訳をした56。

このような問題を知らずに、委員会は11対1で承認勧告を行った。さらにFDAは、このような管理されていないデータは信頼性に欠けるにもかかわらず、外国の市販後報告を安全性の証拠として受け入れた。また、刑事捜査官はFDAに対し、サノフィ・アベンティスが組織的な不正行為に関与していたかどうかを調査するよう勧告したが、FDAはこれを受け入れなかった。FDAはその勧告に従わず、科学者に内部圧力をかけて薬に有利な結論に変更させたが、これは後述するように、FDAの標準的な慣行となっているようだ。

サノフィ・アベンティスは、Ketekの発売は、歴史上最も成功した抗生物質の発売であると自負していた。しかし、発売からすでに7ヶ月が経過し、肝不全による最初の死亡例が報告され、その後も症例が増えていったのである。FDAは、安全性担当者を含まない「上級管理職」の間で緊急会議を開き、FDAが不正であることを知っていた研究に言及して、この薬は安全であると発表した!56 1ヵ月後、Ketekの審査官の1人がFDAの上級管理職に不正を警告したが、実質的な措置は取られず、さらにその数ヵ月後、重度の肝障害23例と4人の死亡例が報告されたとき、FDAのアンドリュー・フォン・エッシェンバッハ長官は、科学者がKetekについて社外で議論することを禁止したのである。FDAがKetekのラベルを変更して肝毒性を表示したのは、最初の症例が公表されてから16ヶ月後のことであった。これらに対するFDAの弁明は、医薬品業界が弁明の余地のないものを弁明しようとするのとよく似ていて、読んでいて恥ずかしくなるようなものだ57。

驚くべきことに、Ketekはまだ米国で販売されているが、黒枠の警告が表示されており、副鼻腔炎などの軽度の呼吸器疾患にはもはや承認されていない。ケテックに関するFDAの公式情報は、あえてこの薬を使う医師がいることが理解できないほどのものだが、考えられるのは、医師は個々の薬の26ページに及ぶ説明書を読まず、ケテックの背後にある歴史を知らないということだ58。

アストラゼネカは、前立腺がんに対する薬であるゾラデックス(ゴセレリン)のメディケア償還を不正に請求するよう医師に働きかけ、医師に購入させるために賄賂を贈ったという容疑で有罪を認め 2003年に3億5500万ドルを支払った35。

ジョンソン&ジョンソンは、欧州3カ国とイラクにまたがる汚職容疑を解決するため 2009年に英国と米国の当局に7500万ドル以上を支払うことになった59。この容疑は、ギリシャ、ポーランド、ルーマニアの医師に同社製品の使用を促すため、またポーランドの病院管理者に同社との契約を結ぶために賄賂を支払ったとされている。

イーライリリー社は、乳がんと心臓病の予防を目的としたエビスタ(骨粗しょう症治療薬ラロキシフェン)の違法な販売を、営業担当者が医師に送付した手紙で行っていたことに関連して 2005年に3,600万ドルを支払い、刑事および民事上の容疑を解決することに合意した60。イーライリリー社は、企業統合契約を締結した。

2001,アボットと武田の合弁会社であるTAPファーマシューティカルズは、同社が医師に無料または低価格で提供した医薬品の代金を政府に請求するように仕向けた詐欺罪で、8億7500万ドルの支払いを行った18,61,62。2003,アボットは、重症患者に栄養を与えるための液体の販売方法に関する調査に和解し、6億2200万ドルを支払った61。

Googleで同一企業を検索すると、最初の10件に多くの犯罪がヒットすることがある。例えば、グラクソ・スミスクラインは、プエルトリコの製造工場が不良品を製造していたため 2009年に閉鎖された。63 この工場では、2種類の用量を含むパキシル(パロキセチン)のバッチを送り出したり、アバンディア(ロシグリタゾン)にタガメット(シメチジン)とパキシルを混ぜるなど、異なる薬を混ぜてた。グラクソは重罪の詐欺行為を認め、7億5000万ドルの罰金を科せられたが、そのうちの9600万ドルは、内部告発者である同社のグローバル品質保証マネージャーに支払われることになった。重罪を認めるにあたり、グラクソは粗悪品を流通させていたことを認めたが、同社は工場の安全性に対する懸念から 2002年にFDAに自主的に行ったことや、『工場で製造された医薬品の需要が減少したため 2009年に工場を閉鎖した』と表示したことで、世間に嘘をついたことになる。アバンディア、パキシル、タガメットなどのブロックバスターは、需要が減少しているとは言い難い。

2003,グラクソ社はパキシルと鼻腔アレルギー用スプレーFlonase(フルチカゾン)をメディケイドに過剰請求したとして、企業統合協定に署名し、8800万ドルの民事制裁金を支払った65。 65 2003年には、米国内国歳入庁史上最高額となる78億ドルの税金と利息の遡及請求に直面した。2004年には、イタリアの財務警察が、グラクソ社の4000人以上の医師と73人の従業員を汚職で告発した。この汚職とは、医師に同社の製品を使用させるために現金やその他の利益を提供する2億2800万ユーロのスキームで、最も深刻なのは抗がん剤に関連したものであった66。

特許が切れたときに、ジェネリック医薬品のメーカーを市場から締め出すという犯罪もあるが、グラクソ・スミスクラインもそのような行為に関与している67。同社は2004,反トラスト法に違反して、レラフェン(NSAID、ナブメトン)のより安価なジェネリック医薬品を阻止したとする訴訟を解決するために、1億7500万ドルを支払うことに合意した。また、同社は、解決済みおよび係争中のレラフェンに関する請求をカバーするために、4億600万ドルを支払うと予想している。2006,グラクソは、独占を維持し、ジェネリック医薬品の市場参入を阻止するために、特許詐欺、反トラスト法違反、軽薄な訴訟を行ったため、州政府のプログラムがパキシルの価格をつり上げて支払ったという疑惑を解決するために、1400万ドルを支払うことになった65。

米国では、ジェネリック医薬品が何年も市場から締め出されることがあり、それは法的にも可能である。米国では、法的にもジェネリック医薬品を何年も市場から締め出すことができる。企業はジェネリック医薬品の競合他社に対して、他の特許を侵害したと主張して訴訟を起こすことができ、その主張がどれほど荒唐無稽なものであっても、FDAによるジェネリック医薬品の承認は自動的に30ヵ月間延期される。業界の上級管理職や弁護士を対象としたコースプログラムでは、議題の一つとして「ジェネリック医薬品の挑戦ごとに1回の30ヶ月間の滞在をどのように利用するか」が挙げられてた68。 このようにして、グラクソ社はベストセラーの抗うつ薬パキシルの独占権を5年以上延長することに成功した69。

弁護士の手口は、欧州でも大きな問題となっている。2008年に欧州委員会が発表した報告書によると、後発医薬品を市場から排除しようとする企業の法的戦術により、わずか8年間でEUに30億ユーロの損害を与えたと推定されている70。

トップ10に入っていない製薬会社や機器メーカーの最近の事例についても触れておくる。2003,ブリストル・マイヤーズ スクイブは、癌患者などに対して、重要でしばしば命を救うことができる薬を何億ドルも過大に支払わせることに関与した独占禁止法違反の容疑を解決するために、6億7000万ドルを支払った72,73。連邦取引委員会は、同社が10年以上にわたり、後発医薬品の競合他社の参入を違法に妨害し、不正な請求を提出して特許庁を欺き、競合他社に後発医薬品を販売しないよう7,200万ドルの賄賂を提供していたことを告発した73。

2013,欧州委員会は、ルンドベックに9,400万ユーロ、シタロプラム(Cipramil)の後発品メーカー数社に合計5,200万ユーロの制裁金を課した。これらのメーカーは 2002年にルンドベックとの間で、現金の見返りとして、EUの反トラスト規則に違反して、抗うつ薬の市場参入を遅らせることに合意していた74。

2006年には、メドトロニック社が約4年間にわたり、著名な背中の外科医への支払いに少なくとも5,000万ドルを費やしていたことが、内部告発訴訟で報告された75。訴訟によると、メドトロニック社は、同社の機器を使用するように「必要なあらゆる金銭的手段を用いて医師を誘導する」ことを主な目的とした医療会議を開催していたという。

メドトロニック社は、会議に出席した医師による同社の機器の使用状況を綿密に追跡し、「特別な注意」を払うべき医師を選んでいた。アメリカ整形外科学会の元会長は、その金額が天文学的なものであり(典型的な腰の固定手術に必要な部品の費用は約13,000ドル)機器メーカーはこれらの外科医のボリュームを知っていたと指摘している。贈収賄のプログラムには、医師をメンフィスのストリップクラブ「プラチナムプラス」に連れて行き、その費用をバレエ鑑賞の夜と偽るなど、カラフルな活動が含まれてた。

2007,人工股関節・人工膝関節のメーカーであるZimmer、DePuy Orthopaedics、Biomet、Smith & Nephew、Stryker Orthopedicsの5社は、自社の機器を使用してもらうために外科医に年間数万ドルから数十万ドルの「コンサルティング料」を支払っていたことを認め、米国連邦政府と和解した77。

2006,セローノ・ラボラトリーズは、エイズ治療薬であるセロスティム(遺伝子組み換えソマトロピン)の販売を促進するために巧妙なキックバックスキームを行っていたという刑事告発に対し、2件の共謀罪を認め、7億400万ドルの支払いに合意した78。

2004,シェリング・プラウはリベートについて3億4,600万ドルの和解に応じ、バイエルは2億5,700万ドル、グラクソ・スミスクラインは8,700万ドルを支払って同様の疑惑に決着をつけた79。他に関与した企業は、アストラゼネカ、デイ、ファイザー、TAPファーマシューティカルズである80。

2007,パデュー・ファーマとその社長、トップ弁護士、元チーフ・メディカル・オフィサーは、オキシコンチン(モルヒネに似た薬であるオキシコドン)が他のアヘン薬に比べて依存性が低く、乱用されにくく、離脱症状を起こしにくいと主張したことで、総額6億3500万ドルの罰金を支払うことになった。同社は、売上を伸ばすために医師や患者にリスクについて嘘をついたことを認めた。81 この薬は、薬物乱用者の間で非常に人気があり、「ヒルビリーヘロイン」というニックネームで代表的な乱用薬物となった。82 膨大な数の人々が亡くなっている。オーストラリアでは、死亡した人のほとんどが、薬物乱用者ではなく、誤って過剰摂取した人だった83。米国中毒・薬物乱用センターの責任者は次のように述べている84。

「この人たちは、ストリート・ドラッグの押し売りと同じように、ドラッグの押し売りだと思う……この人たちが、中毒性があるとわかっていたこの薬を市場に押し出し、事実上、何百万人もの罪のない人々に損害を与えたことは、言語道断だ。」

パデュー社は、営業担当者に、中毒のリスクは1%未満であると医師に伝えるよう教育したが、これは事実ではなく、リスクは他のオピオイドと同様である。82

パデューは、ボストンのマサチューセッツ総合病院に300万ドルを提供し、同病院の疼痛センターを「MGH Purdue Pharma Pain Center」と改名させた。18 この契約には、同病院の疼痛専門医が「警戒心の強い医師や薬剤師にオキシコンチンなどの鎮痛剤の処方を促すために書かれた、パデューが設計したカリキュラム」を使用することも含まれてた。完全に腐敗している。

デンマークでもオキシコンチンは非常に積極的にプッシュされ、モルヒネ系の薬をほとんど使わない医師の間でもよく話題になるほどであった。販売員は白衣を着て動くものすべてを狙うツェツェバエのようであった。この薬は非常に高価で、他の薬に比べて何のメリットもないが、それでも私の病院の薬剤委員会では、この薬を全面的に禁止して、臨床医が薬局に注文できないようにする必要があった。

このような犯罪は、あまりにも広範囲で繰り返し行われているため、「犯罪は金になります」という理由で意図的に行われているという結論は避けられない。企業は罰金をマーケティング費用と見なし、何事もなかったかのように違法行為を続けている。

また、これらの犯罪の多くは、医師が進んで参加しなければ実行することができなかったという点も重要だ。医師は、キックバックを受け取ったり、その他の種類の汚職に関与したりすることで、犯罪に加担しているのである。不思議なことに、医師は企業からお金をもらって、まさにこのような行為をしても罰せられずに済むのである。承認されていない用途で薬が販売されている場合、その薬が有効であるかどうか、あるいは子供に使用した場合などに有害であるかどうかはわからない。そのため、このような行為は、インフォームド・コンセントを得ずに大規模に市民をモルモット85にしていると言われている。

医師が承認された適応症にのみ薬を使用する場合でも、その犯罪は患者に影響を与える。医師は、選択され、操作された情報16,17,18,19,20,21,22,42にしかアクセスできないため、医薬品が実際よりもはるかに効果的で安全であると信じている。このように、合法的な販売も違法な販売も、国民の大規模な過剰治療につながり、回避できたはずの多くの被害が発生する。

多くの犯罪には、医師の大規模な汚職が含まれており、医師は金銭を受け取って、同等の効果があり、場合によってはさらに優れた旧来の薬よりも10倍も20倍も高価な薬を処方するように誘導される。米国保健社会福祉省監察総監室は、医師への贈り物や支払いを伴う既存の慣行の多くは、医師の処方に影響を与えることを目的としているため、連邦政府の反キックバック法に違反する可能性があると警告している69 残念ながら、壁に書かれた文字を真剣に受け止めているように見える唯一の組織は、医学生へのすべての贈り物や好意の受け入れを全面的に禁止することを決議した米国医学生協会である。69

これは組織的な犯罪である

2004年から5年にかけて、英国下院の保健委員会は、製薬業界を詳細に調査し17,その影響力が巨大で、制御不能であることを明らかにした86。彼らは、医師、慈善団体、患者団体、ジャーナリスト、政治家に対する影響力を買い、その規制が時に弱く、曖昧である業界を発見した87。さらに、保健省は、国民健康サービスに責任を負うだけでなく、製薬業界の利益を代表する役割も担っている。委員会の報告書では、製薬企業の影響力を弱めることは、医師や患者団体などを堕落させることよりも新薬の開発に集中できる製薬企業を含め、すべての人にとって良いことであることが明らかにされている88。

それにもかかわらず、英国政府は保健委員会の非難すべき報告書に対して何もしなかった。おそらく、英国の製薬業界は、観光と金融に次いで3番目に収益性の高い活動であるからだろう88。

保健省は、30億ポンド以上の貿易黒字を挙げて業界を擁護し、製薬会社の担当者が医師に適切な情報を提供していると主張した。第17章で説明するように、抗うつ剤の処方数が増加していることも擁護しているが、これはかなり不可解なことである。過剰なプロモーションの疑惑は、適切なメカニズムが備わっているという議論で片付けられた。これは、ベン・ゴールドエーカーが「偽の修正」と呼ぶものである90。国民は、問題が修正されたという誤った安心感を繰り返し与えられる。

業界が利益を追求することと、政府が公衆衛生に対する責任を負うこととの間に根本的な対立があることを、同省が理解しているかどうかについて直接質問したところ、政府と業界の「利害関係者の関係」は、「多くの利益と多くの革新的な医薬品をもたらし、…健康上の成果に大きな影響を与える」という回答が返ってきた。

私は言葉を失った。政府の全否定の姿勢では、医薬品業界で犯罪が盛んになり、雑草のように広がっていくのも不思議ではない。

1970年に制定された米国組織犯罪対策法の中心は、RICO法(Racketeer Influenced and Corrupt Organizations Act)である91。恐喝とは、ある種の犯罪に複数回従事することであり、恐喝、詐欺、連邦薬物犯罪、贈収賄、横領、司法妨害、法執行妨害、証人改ざん、政治的汚職などが含まれる。大手製薬会社はこのようなことを常に行っており、そのビジネスモデルが組織犯罪の基準を満たしていることに疑いの余地はない。

ファイザー社のマーケティング担当グローバル・バイス・プレジデントだった人物は、違法なマーケティングに関する苦情を会社が聞いてくれなかったために内部告発者となったが5,同様の見解を示している92。

この業界とマフィアの間にどれだけ多くの共通点があるかは恐ろしいことである。92 マフィアはこの業界と同じように莫大なお金を稼ぐ。組織犯罪の副作用は殺戮と死だが、この業界でも副作用は同じだ。マフィアは政治家などに賄賂を贈るが、製薬業界も同じだ……違うのは、製薬業界の人々は皆、自分たちのことを、いや、99パーセントと言ってもいいのだが、自分たちのことを、銀行強盗をするような市民ではなく、法を守る市民だと思っていることである。….しかし、彼らが集団となって企業を経営すると、何かが起こるようである。….善良な市民が企業の一員になると。それは、戦争での残虐行為と同じようなもので、人々は自分ができるとは思っていないことをするのである。集団の中にいると、人は自分がやっていることを集団が認めてくれるので、通常ではできないことができるようになる。

ある犯罪によって何千人もの人々が亡くなった場合、我々はそれを「人類に対する犯罪」とみなすべきである。彼らが武器で殺されようが、薬で殺されようが、我々の悪行に対する認識に違いはないはずだ。しかし、最近まで、致命的な犯罪に対しても、驚くほどの満足感があった。しかし、少なくとも米国では、この状況は変わりつつあるようである。2010,司法省はGlaxoSmithKlineの元副社長を起訴した34。

メディアで不祥事が明らかになったときの製薬業界のお決まりの反応は、「犯罪を犯したときとはやり方が根本的に変わった」というものである。実際には、犯罪は急激に増加している。パブリック・シチズンのヘルス・リサーチ・グループによると、1991年から 2010年までの20年間に行われた200億ドルの違約金を伴う165件の和解のうち、4分の3は、その期間のわずか5年間に行われた93。

製薬業界とは対照的に、医師は意図的に患者を傷つけることはない。また、誤って、あるいは知識不足や過失によって危害を加えたとしても、一度に1人の患者にしか危害を加えない。製薬企業の経営陣の行動は、何千人、何百万人もの人々に危害を加える可能性があるため、その倫理基準は医師よりもはるかに高いはずであり、彼らが提供する医薬品に関する情報は、データを綿密かつ誠実に精査した上で、可能な限り真実に近いものでなければならない。ジャーナリストから製薬業界の倫理基準をどう思うかと聞かれたとき、私はよく冗談を言って、「存在しないものを説明することはできないので、答えようがない」と答える。業界の基準はお金だけで、会社への稼ぎでその人の良し悪しが決まる。製薬業界にはまともで誠実な人も多いが、トップに上り詰めた人たちは、多くの人にインタビューした犯罪学者のジョン・ブレイスウェイトによって「冷酷な野郎ども」と表現されている12。12,61 大手製薬会社は、国際的な贈収賄や汚職、医薬品の安全でない製造における犯罪的過失についても、他の企業よりも悪い記録を持っている12 1966年から 1971年までの5年間で、FDAは1935の医薬品をリコールした。

贈収賄は日常的に行われており、多額のお金が絡んでいる。医師、病院管理者、閣僚、衛生検査官、税関職員、税務署員、医薬品登録官、工場検査官、価格設定担当者、政党など、業界の利益に影響を与える可能性のあるほとんどすべてのタイプの人が贈収賄を受けている。ラテンアメリカでは、保健大臣のポストが熱心に求められているが、これらの大臣はほとんどの場合、医薬品業界からの富を持っている12。

本章の冒頭で、私は、我々が目にしているのは一個の悪いリンゴなのか、それともバスケット全体が腐っているのかという疑問を投げかけた。我々が目にしているのは、完全に腐った業界の組織犯罪である。

4 薬を飲んでも効果がある患者はほとんどいない

この言葉には、毎日きちんと薬を飲んでいる多くの患者が驚かれると思うので、うつ病を例に、なぜ正しいのかを少し詳しく説明する。

プライマリーケアでうつ病の患者に抗うつ薬を6週間投与すると、約6割の患者が改善すると言われている1。これは良い効果のように見えるが、もし患者に、有効な薬と同じように見える盲検化されたプラセボを投与すると、50%の患者が改善する。多くの医師はこれをプラシーボ効果が大きいと解釈するが、このように解釈することはできない。もし、患者を全く治療せず、6週間後に再診した場合、多くの患者が改善している。これを「自然寛解」または「自然経過」と呼んでいる。

このような問題を意識することは重要だ。私のセンターでは、抗うつ剤の研究をしているが、マスコミには「ほとんどの患者は抗うつ剤の治療を受けても効果がない」とよく説明している。一流の精神科医たちは、効果はわずかだが、彼らが誤って「プラシーボ効果」と呼んでいるものによって患者が恩恵を受けると反論しているが、彼らはそれを約70%と誇張している。

このように、薬で治療した後に患者が元気になる理由は、薬効、プラシーボ効果、病気の自然経過の3つに大別される。プラシーボの効果を調べるには、患者の一部をプラシーボに、他の患者を無治療に振り分けた試験を行う必要がある。私の同僚であるAsbjørn Hróbjartssonは 2001年に130件のこのような試験を確認したが、そのほとんどが第3群の患者にプラセボに似た積極的介入を行ってた。プラシーボには大きな効果があるという一般的な考えに反して、我々は、驚いたことに、プラシーボには痛みに対する小さな効果がある可能性があることを発見したが、この結果がプラシーボによるものではなく、バイアスによって引き起こされた可能性を排除できなかった2。

先に述べたバイアスとは、患者が何も治療を受けていないという事実を隠しておくことができないために生じるものである。そのため、患者は失望し、うつ病や痛みなど、実際に起こったよりも少ない改善を報告する傾向がある。逆に、プラセボを投与された患者は、特に3群間比較試験では、何を投与されるかはわからないが、プラセボではなく有効な治療を受けることを望むため、改善を誇張する傾向がある。

我々は、最近の試験で結果を更新し、現在、コクラン・レビューには、60の異なる臨床症状を対象とした234の試験が掲載されている3。我々は、プラシーボ介入は一般的に重要な臨床効果を持たないようで、プラシーボの真の効果を偏った報告と区別することは困難であるという当初の所見を確認した。

なぜ私が薬の効果ではなくプラシーボの効果について多くを語るのか不思議に思われるかもしれないが、それは薬の効果がプラシーボ対照試験においてプラシーボとの相対的な関係で決定されるからである。そして、意図した盲検化が完璧でなければ、結果が一般的な気分や痛みなどの主観的なものである場合、報告された薬剤の効果が誇張されることが予想される。

では、どのくらいの頻度で盲検化が機能していないのであろうか?それには2つの理由がある。まず、二重盲検法と呼ばれる試験では、最初から効果的な盲検法が行われていない可能性がある。例えば、抗うつ剤や精神安定剤の二重盲検試験を6件実施した研究者は、すべてのケースで、プラセボの質感、色、厚さなどの物理的特性が原薬と異なっていたことを指摘している4。第二に、薬剤とプラセボの物理的特性が区別できない場合でも、薬剤には副作用があるため、試験実施中に盲検化を維持することは通常困難である(例:抗うつ剤は口が渇く)。

このような問題があるため、抗うつ薬とプラセボの改善率がそれぞれ60%と50%であった場合、その差は10%よりもかなり小さくなると考えられている。しかし、まず、議論のために、これらの率が真実であると仮定し、そのような改善率を持つ試験を構築してみよう(表41参照)。400人の患者を2つのグループに無作為に分け、200人中121人(60.5%)の患者が活性剤で改善し、200人中100人(50.0%)の患者がプラセボで改善した。この場合、薬がプラセボよりも優れていると信じるべきなのか、それとも、観察された差は偶然に生じたものなのか?この疑問に対しては、もし薬剤の効果がないということが真実であるならば、何度も試験を繰り返した場合に、21人以上の改善した患者の差がどのくらいの頻度で見られるのか、という質問をすることができる。

表4.1 抗うつ薬とプラセボを比較した無作為化試験の結果
改善された 改善されなかった 合計
  • 薬剤 121 79 200
  • プラセボ 100 100 200

ここで、統計学がとても役に立つ。統計的検定では、P値を計算する。P値とは、薬が効かない場合に21人以上の差を観察する確率のことである。このケースでは、P = 0.04である。医学文献にはP値がたくさん載っているが、Pが0.05より小さければ、その差は統計的に有意であると言い、見つけた差は本物だと信じることにするという伝統がある。P=0.04とは、薬が効かずに何度も試験を繰り返した場合、100人中4人しか21人以上の差を観察できないということである。

もし、能動的な薬で改善した患者が2人少なかったとしたら、つまり121人ではなく119人だったとしたら、その差は21人ではなく19人とほとんど変わらないが、その差は統計的に有意ではなかった(P = 0.07)。

この例のように、400人の患者が無作為化され、うつ病の臨床試験としてはかなり大規模なものであるにもかかわらず、ある治療法が有効であるという「証明」は、数人の患者に依存していることがよくあるということである。有意ではない結果を有意なものに変えるには、通常、大きなバイアスはかからない。治験責任医師や企業は、0.05以上のP値を見つけた後、0.05以下のP値を導き出すまでデータを再解釈・再分析することがある。例えば、実薬で改善した患者が数人多いと判断したり、プラセボで改善した患者が数人少ないと判断したり、無作為化した患者の一部を分析から除外したりする5。

このような科学的不正行為とは別に、盲検化が不十分なために、効果のない薬が有効であると信じられてしまうこともある。盲検化は、患者が自分自身を評価するときだけでなく、医師が患者を評価するときにも重要である。うつ病の評価は、主観的な項目が多い精緻な尺度で行われるが、患者がどの治療を受けているかを知ることで、医師の評価に良い影響を与えることができるのは明らかである。

このことは 2012年にHróbjartsson氏らが、さまざまな疾患領域で結果評価者が盲検化された試験と非盲検化された試験を用いて説得力をもって示した。主に主観的な結果を用いた21件の試験を検討した結果、盲検者ではなく非盲検者が効果を評価した場合、効果は平均して36%誇張されることがわかった(オッズ比で測定)。6 これは、我々が使用しているほとんどの治療法で主張されている効果が36%よりはるかに小さいことを考えると、気になるほど大きなバイアスである。

このように、効果的な盲検化が行われていない二重盲検試験では、効果がかなり誇張されている可能性がある。これを抗うつ薬の例で試してみよう。簡単にするために、すべての患者の盲検化が解除されていると仮定する。オッズ比を計算するには、低いオッズ比が有益な効果を意味するように数字を並べ替えます(表42参照)。有意な効果のオッズ比は、(79・100)/(121・100)=0.65となった。この効果は36%誇張されていると予想されるので、真の効果は何かを推定することができる。36%の偏りは、偏ったオッズ比と真のオッズ比の比が0.64であることを意味する。したがって,真の結果は0.65/0.64,つまりオッズ比は1.02となる。オッズ比が約1になったので、抗うつ剤は効かなかったということになる。

表4.2 表41と同じ結果を並べ替えたもの
改善されなかった/ 改善された / 合計
  • 薬剤 79 / 121 / 200
  • プラセボ 100 / 100 / 200

すべての患者の盲検化が解除されることはめったにないので、私の例は単純化しすぎてたが、それでもこの演習は非常に身につまされるものであった。たとえ数人の患者で盲検化が解除されたとしても、有意ではない結果を有意にするには十分なことである。実際、Hróbjartsson氏らはそのレビューの中で、非盲検評価者に関連した治療効果の36%の誇張は、試験ごとに評価された患者の中央値でわずか3%(例では合計400人の患者のうち12人に相当)の試験結果の誤分類によって引き起こされたと指摘している。

このように、全く効果のない薬をかなり効果があるように見せるためには、ほとんど盲検化されていないことが必要である。

この結果は、患者にとって非常に重要な意味を持っている。ほとんどの薬には目立った副作用があるので、ほとんどのプラセボ対照試験では、多くの患者の盲検化が破られていることは間違いない。人を死から救うために薬を使う場合、患者が生きているかどうかを確実に言うことができるので、盲検化が破られていても問題ない。しかし、そのような状況になることはほとんどない。ほとんどの場合、我々は患者の症状を軽減したり、病気の合併症のリスクを減らしたりするために薬を使うが、その結果は、うつ病や統合失調症の程度、不安、認知症、痛み、生活の質、機能的能力(日常生活動作と呼ばれることが多い)吐き気、不眠、咳、呼吸困難など、主観的なものであることが非常に多いのである。患者が心臓発作を起こしたかどうかを判断するのでさえ、かなり主観的になる(第5章参照)。

無作為化臨床試験は、治療法を評価するための最も信頼できる方法である。しかし、我々は、試験が盲検化されていて、主要な結果に有意なP値がついていれば、これらの実験から得られたものを信じるべきだということを、あまりにも簡単に受け入れてしまっている。

このことが非常に気になるのは、すべての薬は害をもたらす一方で、我々が使用している薬の多くはまったく効果がないということである。我々の無作為化試験では、どの薬が効かないのかを言い当てることができないため、善意で膨大な数の患者を傷つけていることになる。

このような背景から、薬の作用機序によって影響を与えると思われる病気に薬が効くことを示した企業が、後にその薬を全く関係のない多くの病気で研究し、その薬がこれらの病気にも効くことを発見するのは容易に理解できる。盲検化されていないことが、新薬を開発するよりも、新しい病気を開発する方がはるかに簡単である主な理由である。7、8 簡単に、あるいはより精巧なスケールで、臨床的にはほとんど関連性のない効果を示し、あとはマーケティングマシンに任せることができる。

私が所属するゴルフクラブの年配のメンバーが、認知症のために飲んでいる薬に効果があるのかどうかわからないと言っていたことがある。彼は、薬を飲むのをやめるべきかどうか悩んでいて、私にアドバイスを求めた。私は主治医でもなければ、その分野の専門家でもなく、患者の病歴や好みについても知らないので、患者にアドバイスをすることはほとんどない。しかし、「副作用が気になります」「値段が高い」とも言われた。抗認知症薬の効果は印象的なものではなく、主観的な結果を伴う業界主催の試験で確立されたものであること、また業界の試験には他にも多くのバイアスがかかっていることを考慮して、私は例外を設けた。もし私が彼だったら、その薬は飲まないだろうと言った。彼はかなり頭が悪かったので、私のアドバイスに従ったとは思えないが、おそらく忘れてしまったのであろう。

様子を見て、患者に薬を処方する前によく考え、薬を使って何をいつ得たいのかをノートに正確に書き、目標が得られない場合は薬を止めることを忘れてはならない。

たとえ臨床試験の結果を額面通りに信じたとしても、我々が投与した薬によって助けられる患者がほとんどいないことを確認する便利な方法は、改善率をNNT(Number Needed to Treat)に変換することである。これは、リスク差の逆数である。つまり、抗うつ剤を投与された患者の60%が改善し、プラセボを投与された患者の50%が改善すると考えた場合、NNTは1/(60%-50%)=10となる。

つまり、10人の患者に抗うつ剤を投与しても、効果が得られるのは1人だけということになる。もし、プラセボ効果の可能性が無視できるほど小さいと認めるならば3、さらに、他の9人の患者が薬を投与されても、その副作用やコストを除けば、何の違いもないということになる。プラシーボの効果がほとんどないという調査結果を受け入れないとしても、抗うつ剤の効果がある患者は非常に少ないということになる。効果的な盲検化が行われていないだけでなく、10%の差は、最も効果があると思われるタイプの患者を採用するように慎重に設計された業界の試験から得られたものであるため(第17章参照)9、実際にはNNTは10よりもはるかに高い値となる。

また、病気の患者ではなく、健康な市民を対象とした予防に目を向けると、NNTはさらに大きくなる。1994年に行われた試験では、冠動脈発作のリスクが非常に高い患者にシンバスタチンを5年間投与した場合、1人の死亡を避けるために30人の患者を治療する必要があることが示された10。これは素晴らしいことであるが、シンバスタチンは特許薬だった1990年代には非常に高価であった。そこで、論文に掲載されている表1を見てみると、登録された患者の様子が書かれている。試験に参加する前に80%がすでに心筋梗塞を発症していたにもかかわらず、命の恩人であるアスピリンの治療を受けていたのは3分の1に過ぎなかった。さらに、全員が狭心症か心筋梗塞を患っていたにもかかわらず、4分の1が喫煙者であった。このように、医師に患者にアスピリンを投与すべきであること、また、喫煙者には短い会話でも効果があるので、禁煙についてもう少し話してみる必要があることを伝えることで、非常に安く多くの命を救うことができたのである。11

スタチンは現在、業界と一部の熱心な医師の両方によって、健康な人々を対象に集中的に販売されているが、心血管疾患の一次予防のためにスタチンを使用した場合、その効果は非常に小さいものである。8つの試験のデータをまとめたコクラン・レビューでは、スタチンが全死亡を16%減少させたと報告されている12。これは素晴らしい効果のように見え、製薬企業もこのように宣伝している。しかし、スタチンを服用していない人の死亡率がわからないため、予防の効果については事実上何もわからない。著者らは、試験参加者の2.8%が死亡したと報告している(健康な人を患者とは呼ばないことに注意)。このレビューで欠けていたのは、NNTである。2.8%の率から16%減少すると、2.35%の率となり、NNTは1/(2.8% – 2.35%) = 222となる。

この結果が何を意味するかを理解するには、レビュー全体を注意深く読む必要がある。参加者の平均年齢は57歳で、もともとそれほど健康ではなかったことがわかった。試験によっては、糖尿病、高血圧、脂質異常のある患者のみを対象としたものや、心血管疾患の既往のある患者を追加で対象としたものもあった。また、喫煙者の割合は10%から44%と、データを提供してくれた試験の中で幅があった。また、どのくらいの期間で効果が得られたのかを知る必要があるが、ほとんどの試験は数年間行われた。最後に、私がいつも注目しているのは、その試験が企業からの資金提供を受けているのか、それとも公的な資金提供を受けているのかということである。なぜなら、企業による試験の多くは、その結果が期待はずれであった場合、発表されないからである。全死亡率のデータを提供した試験のうち、公的資金で行われたのは1つだけであった。このレビューの著者が「考察」のセクションで確認したように、全死亡率の16%減少はかなり誇張されているように思われる。例えば、大規模な公的資金による試験であるALLHAT-LLT試験は、患者の10%以上が既往の心血管疾患を有していたため、レビューには含まれなかったが、死亡率の減少は認められず、リスク比0.99(95%信頼区間0.89〜1.11、つまり真の効果は総死亡率の11%減少と11%増加の間のどこかにあることが95%確実であることを意味する)であった。

著者らは、スタチンを一次予防に使用することに注意を促し、いくつかの試験は効果が大きいときに早期に中止され、結果が選択的に報告されることはよくあることだとしている。さらに、有害事象がなかったとは考えにくいにもかかわらず、多くの試験では有害事象が報告されていないと指摘している。残念ながら、多くの人が唯一読むレビューの要旨は、異なる印象を与える。それによると、全死亡の減少が見られ、スタチンの処方による重大な害や生活の質への影響を示す明確な証拠はなく、筋肉痛の過剰も見られなかったと書かれている。

この情報は信頼できない。スタチンは筋肉痛や筋力低下を引き起こす。私は再び、ゴルフコースでの経験をもとに話を進める。私のパートナーの一人である物理学者の科学者が、心臓発作を起こしたので一生スタチンを飲まなければならないと言ってた。そのため、18ホールを歩くのにも筋肉痛に悩まされていた。また、スタチンを服用している知人は皆、筋肉痛や脱力感、あるいはその両方に悩まされていると語っていた。彼は研究文献を見て、試験で筋肉痛を報告した人がほとんどいないことに戸惑ってた。ここで、私が医学研究者であることを告げると、彼は「患者が経験したことと、文献に書かれていることとの間に、なぜこれほど大きな食い違いがあるのか」と質問した。私は、製薬業界がいかに臨床試験を操作しているか、特に薬の有害性についてはどうなっているかを説明した。彼は少しも驚かなかった。

実際、私のゴルフパートナーの経験は、無作為化試験よりも真実味があったのである。2012、私はスタチンのエネルギーと労作性疲労への影響についての論文を見つけた。13 その論文によると、多くの観察報告がスタチン使用による疲労と労作性疲労を挙げてたが、この問題を扱った無作為化試験はなかった。この論文では、そのような試験の結果が報告されており、男性の20%、女性の40%がエネルギーまたは労作性疲労のいずれかの悪化を経験していた。コレステロール値がどうであろうと、ほとんどの人が一生スタチンを飲むべきだと提唱する熱心な同僚たちが、このことについて何か言っているのを聞いたことがない。実際、スタチンを国民に灌漑する彼らの論拠は、スタチンが効き目があり、副作用がないというものである。

多くの薬では、いわゆる「アクティブプラシーボ」を使うことで、副作用による盲目化という根本的な問題を克服することは比較的容易である。この言葉はやや誤解を招く恐れがある。というのも、プラシーボには病気に有効な物質が含まれているのではなく、有効な薬と同じような副作用を与える物質が含まれているだけだからである。抗うつ剤では、プラセボに有効成分と同じように口の中が乾くアトロピンを入れた試験が行われた。予想通り、このような試験では、「アクティブ・プラセボ」を使用していない試験に比べて、薬剤とプラセボの差がかなり小さくなった14。

盲検化が不十分なために生じるバイアスは、医師や患者が常に期待されたことを行うとは限らないという事実によって悪化する。精神科医は、通常、登録された患者ごとに報酬を得ており、時間がかかるため、ハミルトンのうつ病尺度のすべての項目をわざわざ患者と一緒に調べようとはせず、尋ねられてもいないのに全体的な印象でいくつかの項目を採点したり、後で記憶を頼りに採点したりすることがある9。

患者の中には、お金を稼ぐために、うつ病ではないのにうつ病の試験に参加する人もいる。

私はうつ病ではない……試験は宣伝されていて、最高のものはボランティアに1日100ポンドほど支払います。20日間の試験で2000ポンド……いつもの友達に会えるのは嬉しいよ。」

アトロピンの治験はかなり昔に行われたもので、「アクティブプラシーボ」はもう使われていない。その理由は明確である。プラセボ対照試験の多くは製薬会社によって行われており、製薬会社は自分たちの薬が効かないことを示すことには興味がないのである。私は、少なくとも、期待される効果が小さく、結果が主観的である分野においては、アクティブプラシーボを要求し、従来のプラシーボを用いた試験に基づく医薬品の承認を断固として拒否すべきだと考えている。

企業はこれよりもさらに進んでいる。16 ノボ ノルディスク社がこのようなことをした場合、研究者はプラシーボなしで試験を行う以外に選択肢がなく、この研究が発表された際には大きな弱点として批判された。別のケースでは、ノボ社は、著者がリラグルチド(Victoza、糖尿病治療薬)が太りすぎを抑制するかどうかを研究するというアイデアを取り下げるよう要求し、乾癬に対する有益な効果の可能性に関する研究の一部を変更するよう要求した。ノボ社は太り過ぎの治療薬としてビクトーザの承認を得ようとしていたため、独立した研究者がノボ社の報告とは別の結果や有害性を発見した場合、ノボ社にとって有利にならないことが影響したのかもしれない。

製薬会社は、非協力的だと思われるのを避けるために、プラシーボの製造コストがゼロに近いにもかかわらず、おかしな金額を要求することがある。これは、学術研究者がそのような過剰な行為をしても公的資金の支援を受けられないことを知っているからである。ある時、世界最大の製薬会社が、プラシーボの費用は約4万ユーロだと言ってきたが、これではせっかく意欲的に行われていた臨床試験が台無しになってしまう。

よく考えてみてほしい。医師や患者は企業の試験に協力するが、企業は医師や患者の試験に協力しない。このような非対称性は不道徳である。帝国主義の国々が植民地を搾取したときに不道徳だったのと同じである。我々は、製品を市場に出す条件として、独立した研究用のプラシーボを低コスト、つまり製造コストで提供することを企業に義務付けるべきである。

製薬会社は、他の方法で収入を脅かす重要な研究を中止することがある。シプロフロキサシンは、耐性を獲得しやすい抗生物質である。2000、ある細菌学者が抗生物質耐性の研究のために純粋なシプロフロキサシンの供給をバイエルに依頼したところ、バイエルからの書面による許可なしには発表しないという文書に署名するよう求められた。彼は欧州委員会に手紙を出したが、欧州委員会ができることは、「この種の研究の潜在的な公共の利益」を企業に思い出させることだけだと言われた17。ここでもまた、このような状態を受け入れるのではなく、企業が独立した研究に製造コストで純薬を提供することを義務付けるべきである。私は、純薬のサンプルの譲渡や販売を真っ向から拒否された話をたくさん聞いてきた。

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