Cost-effective medicine vs. the medical-industrial complex
www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4178073/
2014 Sep
ローレンス・グラウス 回答する著者
マネーボール医療
興味深いノンフィクション「マネーボール」（およびそれを基に製作された映画）の中で、あるメジャーリーグ野球のゼネラルマネージャーの話が語られている。彼のチーム（オークランド・アスレチックス）は、他のメジャーリーグチームと競争して、勝つ野球チームに必要だと考えられていた有名で優れた能力を持つ高価なスーパースター選手を雇うための収益を持っていなかった。
このビジネスモデルに対抗するために、彼は、あまり知られていない（そして安価な）選手が、野球の試合に勝つための目標である塁に出て得点する能力を分析した。その結果、チームのためにヒットや得点（そして勝利）をもたらす能力を持つ、厳選された普通の選手でチームを編成すれば、スーパースター選手を雇う場合に比べてわずかなコストで済むことを発見したのである。勝利のために最も費用対効果の高い選手を選ぶことに集中した結果、彼のチームは何倍もの費用をかけて選手を獲得したチームに勝ったのである。今年もその戦略が功を奏している。
西洋医学は、高額な処置や診断テストを多用し、患者に高額で不必要な薬を一生飲み続けることで利益を最大化することを目的とした、高額すぎる医療ビジネスモデル(1)の類似した病にますます悩まされている。この戦略の敗者は、患者と医療システムである。ほとんどの場合、医師はより安価な薬を選ぶことができるが、その薬は宣伝されている高価なブランド薬と同等の効果がある。私は、ビジネスモデルを費用対効果の高い医療に変更し、最小のコストで患者の良好な転帰を最大化することを目標にすることで、医療に利益をもたらすことができると信じている。米国の多くの学術団体は、費用対効果の高い医療の価値に同意している(2)。
西洋医学では、患者や公衆衛生に役立つかどうかにかかわらず、不必要な出費にまみれ、高額な新しい診断法や治療法を受け入れている。新しい治療法に関する出版物では、医療とは無関係であるかのように、コストについて言及することさえほとんどない。実際には、たとえ優れた治療法であっても、コストが高いとその利用が大幅に制限され、高額な治療法を求めて自己破産したり、治療を受けられなかったりして、患者のダメージが大きくなる。この問題は、専門家が高額な医薬品を使用することによる副作用としてリストアップすることを提唱するほど浸透している(3)。
アイゼンハワー米国大統領が1961年に警告したように、世界の人々は、彼が「軍産複合体」と呼んだ、利益と権力の追求だけを目的とした強力な多国籍企業の影響力によるグローバルな力によって、深刻な危機に直面している。その危険性は今日も続いており、医療の分野では、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンの元編集者であるアーノルド・レルマン博士が、医療企業の「医工商複合体」と呼んだものが、世界的に代表的なものとなっている。これらの医療企業は、患者や公衆衛生の結果を考慮することなく、利益と権力を重視している(4,5)。この論文の目的は、費用対効果の高い管理に焦点を当てた医療が、医工商複合体によって多くの国の医療システムに押し付けられている現在の高価な医療の過剰治療よりも、より良い患者の転帰をもたらすかどうかを議論することである。
製薬会社のビジネスプラン
製薬会社は、何十年もの間、最も収益性の高いグローバル産業の一つである。製薬会社のビジネスプランは、新しい「ブロックバスター」と呼ばれる薬を販売し、その薬から得られる利益を最大化することで収益性を高めている。製薬会社は、独自に開発した「ブランド薬」を、特許保護期間中は大幅に値上げして販売する。例えば、ザレルトのような新しい抗凝固剤の場合、米国では1日の服用量（1日2回の服用を想定）が20米ドルであるのに対し、ジェネリックのワーファリン5mg錠は約0.10米ドルである。
多くの場合、製薬会社は治癒不可能な慢性疾患の患者を対象としており、彼らの医薬品は疾患の重篤な影響を軽減または遅延させるように設計されているが、多くの場合、疾患の症状を軽減するだけである。COPD（慢性閉塞性肺疾患）の場合、薬によって患者が不健康な生活を長く続けることになる。高血圧、糖尿病、脂質異常症、COPD、喘息などの病気の患者に、高価な薬を一生飲み続けてもらうことが企業の目的である。このビジネスプランの問題点は、既存の安価な治療法よりも、臨床的に関連する患者のアウトカムに実際に役立つ新薬が稀であることである。企業は、「me too drug」やその他の有効性が疑われる医薬品を広く使用させるために、臨床試験データの改ざん、重篤な副作用の隠蔽、患者レベルの臨床試験データの未公開、医薬品を処方する医師への賄賂、医療コミュニケーションにおける虚偽の誤解を招くような情報の公開にお金を払わざるを得ない。より安価なジェネリック医薬品の発売を阻止するために金を払う、発売初期に大々的に薬を売り込み、長く使用して副作用などの問題が発見される前に利益を最大化する、患者の利益にならずに企業の利益が増大するような法案を通すために政治家に金を払う、などである(4-7)。抗腫瘍剤などの一部のカテゴリーの新薬は、しばしば（多大なコストをかけて）命を救う結果をもたらすが、他のほとんどの臨床分野における治療はそれほど成功していない。
Medscapeに掲載されたエリック・トポル博士によるアル・ゴア元米国副大統領へのインタビューの中で、副大統領は、米国の上院議員や下院議員の大部分が企業からの資金に依存していることを説明している。これらの政治家は、時間の半分をロビイストとの会合に費やし、企業からの報酬を受け取ると、献金者に利益をもたらし、有権者に害を与える法律に投票することを約束するのである。これが、現在のアメリカの民主主義の姿である（8）。
費用対効果の高いCOPD治療と費用対効果の低いCOPD治療の比較
費用対効果の高い医療は、COPDの治療においても実現可能である。米国での一例として、ジェネリックのフォルモテロール吸入器は1本約0.37ドルで治療量を得ることができるが、新たに導入されたブランドのインダカテロール吸入器は1本約7ドルで治療量を得ることができる(9)。
しかし、ブランド薬がジェネリック薬よりも生存率を向上させたり、増悪を抑えたり、生活の質を向上させたりすることを示す説得力のある証拠はなく、より安価な薬を使用することで、COPD患者と医療システムは毎年何百万ドルも節約することができる。
しかし、企業は新薬を大きな進歩として大きく宣伝し、医師は患者のコストに鈍感であるため、米国の医師の間ではジェネリック医薬品よりも優先的に使用されている。
米国では、FDAが新薬を承認する基準は、患者のベネフィットの向上ではなく、他の入手可能な医薬品に対する非劣性である。他の多くの国の規制当局は、新薬の承認を得るために、コスト制限や既存の医薬品に対する患者のベネフィットの向上を主張することで、よりコスト効率の高いアプローチをとっている。これは、医療療法の選択に費用対効果を利用する適切な方法であるが、企業の利益を減らすことになるため、医工複合体が医療行為を支配し、政治システムを買収して自分たちの利益を図り、患者を犠牲にしている米国やその他の国々では、ほとんど行われていない。
COPD管理における費用対効果のもう一つの例は、アセチルシステインや長時間作用型テオフィリンの内服薬などの製品の使用である。N-アセチルシステインは、米国では入手が困難である。おそらく、あまりにも安価なため、製薬会社が無駄に製造・販売したくないこと、また、効果が変わらない高価なブランド薬と競合させたくないことが理由であろう。そのため、COPDにN-アセチルシステインを処方する医師はほとんどいない。
しかし、ロフルミラストなど次の増悪を遅らせると言われている他の治療法が1回の投与に約8ドルかかるのに対し、N-アセチルシステインは1日の投与量が0.12ドルでCOPDの増悪を抑えることが研究で立証されている。
しかし、アジアではN-アセチルシステインが日常的に使用されており、これは費用対効果の高いCOPD管理であると言える。
同様に、安価な経口長時間作用型テオフィリン製剤は、効果的で他の気管支拡張剤よりもはるかに安価であるにもかかわらず、米国ではCOPDにはほとんど使用されていない。メチルキサンチン系薬剤は血中濃度が高くなると重篤な副作用を引き起こす可能性があるが、臨床的に適切な用量の長時間作用型テオフィリン製剤を使用することで、安全かつ効果的であることが示されている(10)。
しかし、長時間作用型テオフィリンのような安価なノンブランド製品から得られる利益は、新しいブランドの長時間作用型β作動薬(LABA)や長時間作用型抗ムスカリン薬(LAMA)から得られる利益に比べればわずかなものである。これらのガイドラインの専門家の中には、長時間作用型テオフィリンのジェネリック医薬品の販売会社から報酬を得ている人はほとんどいなかった。COPDにおけるテオフィリン使用の利点に関する新たな視点や、長時間作用型テオフィリンを用いた新たな臨床試験が行われており、費用対効果の高い使用法を示すより強力な証拠が得られるかもしれない(11)。
米国政府が費用対効果の低い医療を推進
COPDの予防と早期診断は、COPDの発症と早期治療を費用対効果の高い方法で管理するための最良の希望である。
しかし、これらのアプローチは医工商複合体の高収益事業計画に反するため、ほとんど実施されていないのが現状である。米国では、タバコ会社が州政府に多額の費用を支払い、タバコ製品のマーケティングや販売によって州民のCOPD発症を促進することを許可している。タバコ会社にこのような致命的な許可を与えるにあたり、米国の各州は受け取った多額の手数料をタバコ使用の予防や禁煙のためのプログラムに使用し、市民を守ることを約束した。
しかし、約束されたこのような予防医学のための資金提供は、ほとんど行われていない。
しかし、約束された予防医学のための資金はほとんど使われず、アメリカの政治家は自分や寄付者の利益になる事業に資金を回している。これは、COPDの管理における費用対効果の完璧な例である(12)。
米国では、多国籍企業がジェネリック医薬品会社にお金を払い、特許が切れた薬の廉価版を作らせないようにしている。薬の独占を維持することで、患者に人為的に高い価格を払い続けさせることができるのである。米国の最高裁判所は、この反患者政策の合法性を検討した結果、多くの状況において企業が独占権を維持するためにお金を払うことは合法であるという判決を下した(13)。この判決は、医療の費用対効果が制度化されているもう一つの例である。特にアメリカでは、製薬会社が結託して利益を上げ、患者を傷つけたり、死に至らしめたりする行為を行っている例が多く見られる(14)。
医工薬複合体に対抗するためのステップ
世界の医工商複合体の政策は、COPD（およびその他の疾患）の管理において費用対効果が低いだけでなく、患者を傷つけることが明らかになっている。教皇フランシスコが説明したように、彼らは「殺す経済政策」である(15)。世界の公衆衛生を向上させ、COPD患者を助けたいと願う人々は、COPDに対する費用対効果の高いアプローチを実施するために、他の場所に目を向けなければならない。我々は、世界中の医工複合体の政策と、患者の苦しみと死をもたらす医師、政府、医療制度の腐敗に反対しなければならない。
発展途上国は、患者に害を与える米国のような医療制度から脱却すべきである。患者を助けるためには、現在中国で行われているように、低価格のジェネリック医薬品を普及させることが必要である。COPDの場合、高価な新薬が旧来の安価な薬に比べて医療上のメリットがあるとは考えにくいであるが、ジェネリック医薬品は患者と医療システムの負担を大幅に軽減してくれる。発展途上国では、病院や医師が薬を売ることで過剰な利益を得ているところがある。これは適切なアプローチではない。医師の場合は、給与が本来の額よりもはるかに少ないことが問題であり、医師の料金は上げるべきである。病院にとっては、提供する価値のあるサービスに対してより多くの料金を請求すべきであり、患者にとって悪い買い物となる高価な薬の販売を奨励すべきではない。
謝辞
情報開示：著者は利益相反がないことを宣言する。