www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9354459/
Front Psychiatry.2022;13: 945830.
オンライン公開2022年7月22 日doi: 10.3389/fpsyt.2022.945830
COVID-19の世界的な流行は、利用しやすく、柔軟で、拡張性があり、持続可能なメンタルヘルス治療の選択肢の必要性を示している。パンデミックの明らかな成功例の1つは、医療制度と政府がいかに迅速に規制を撤廃し、メンタルヘルスサービスの遠隔提供への迅速な移行を可能にしたかということである。
しかし、このような迅速な対応により、メンタルヘルスの提供者の数がますます不足していることが露呈した。例えば、米国では開業精神科医の61%が55歳以上で定年を迎えようとしており（1）、大学のカウンセラーに対する需要は、大学のメンタルヘルスサービスの利用可能性を急速に上回っている（2）。保健福祉省は、2025年までにすべてのメンタルヘルス専門家の労働力不足が全国的に長引くと予測した(3)。
しかし、この予測は、パンデミックによる精神衛生上の犠牲を考慮に入れていない。医療提供者の不足以外にも、メンタルヘルスケアに対する長年の障壁として、医療費があり、後者は自己負担分しか受け取らない医療提供者が多数いることによって悪化している(4)。また、メンタルヘルス提供者の不公平な分布があり、特に人種や民族の少数派の間では効果的で質の高い医療へのアクセスが限られている(5,6).
メンタルヘルスサービスの遠隔提供は、患者の居住地に基づくケアへのアクセスに関するいくつかの障壁を解決するのに役立つかもしれない。しかし、提供者の不足、費用の上昇、文化的に適切なサービスの欠如という重大な問題を完全に解決することはできないだろう。メンタルヘルスの提供や資金調達の新しいモデルが緊急に必要である。
ピアサポート
Substance Abuse and Mental Health Services AdministrationとCenters for Disease Controlの両方から支持され（7）、8）、ピアサポートは、精神障害と薬物使用障害の両方からの回復を促進する実証的なアプローチとして登場した（9）。このモデルでは、生活体験を持つ個人が重要であり、自身の状態を管理する専門性に基づいてピアサポートを提供し、その見返りとしてコミュニティのサポートを受ける。ピアワーカーの基本原則は、回復志向で、人を中心とした、トラウマに配慮したケアを提供することである(7)。ピアサポートは、LGBTQ+の若者のように、十分なサービスを受けておらず、社会から疎外されたグループにアプローチする上で特に価値があり、また、人種や民族的少数派の若者におけるサービス利用の格差を是正するものでもある（10）。幸いなことに、ピアサポートプログラムは、遠隔地やデジタル形式で提供されると効果的であることが研究により示されている（9）。
しかし、ピアサポートは、その有望性にもかかわらず、その影響を制限する可能性のある持続可能性とスケーラビリティの課題に直面している。ピアサポートワーカーは、サービス提供のためにボランティアとして時間を割かなければならないことが多く、また、多くのサービスがまだ広く償還されていないため、最小限の報酬しか受け取れないことがある（国レベルでピアサポートワーカーの役割を確固たるものにする新しい法律にもかかわらず）。さらに、拡張性を実現するために不可欠なピアサポートワーカーの効果的な訓練と監督を行うためには、適切なインフラを確保するために専用のリソースが必要である。デジタル・アプローチは、こうした課題の多くを克服する可能性を秘めているが、質が高く、手頃な価格で、効果的なサービスへのアクセスを確保する上で、障壁が存在するのが現状である。デジタル空間におけるピアサポートを最適化するためには、有意義なピアサポートの貢献に対する有意義な報酬を優先させるモデルが必要かもしれない。
ウェブ3
過去数十年にわたり、コンピュータサイエンスの分野は、ブロックチェーンベースの技術を通じて、新たな金融パラダイムをもたらした。2021年11月には時価総額が3兆円近くに達し、ホワイトハウスの大統領令によって規制への扉が開かれるなど、暗号通貨やその他さまざまな暗号資産を含むブロックチェーンベースの技術は、今や主流になりつつある(11)。Web3は、オープンかつ不変のデジタル台帳技術であるブロックチェーンを基盤として、メンタルヘルスケア提供システムの設計・構築に根本的に新しい方法を提示する。
Web3という概念は、Web1.0とWeb2.0を進化させたものとして登場した。Web1.0は、インターネットの黎明期を象徴するもので、Webサイトは静的で読み取り専用、企業によって所有され、ユーザーとの対話やインプットがほとんどないものであった。これは、メンタルヘルスの疑問や悩みを持つ患者に情報リソースを提供するものだったが、メンタルヘルスの提供に必要なインタラクティブな要素を欠いていた。今日のインターネット、つまりWeb2.0は、よりダイナミック（読み書き可能）でオープンソース（ユーザーが作成したコンテンツ）な環境である。このため、患者とプロバイダー間のインタラクションが可能になり、さまざまなモバイルメンタルヘルスケア提供のオプションが開発された。
Web 2.0の一般的なビジネスモデルは、基本的に広告をベースとしている。彼らは、行動監視アルゴリズムに基づくユーザーデータと注目から収益を得るように設計されている(12)。このアプローチは、企業の利益創出には適しているが、ユーザーの動機付けには適していない。このため、ピア・サポート・ワーカーの経済を維持するのには適していない。さらに、Web 2.0のアルゴリズム設計は、不信と誤情報の増加、政治的偏向（13）、メンタルヘルスの悪化（14）の中心的役割を担っている。
Web3は、read-write-ownという新しいモデルを提示している(15)。これは、分散型（所有権がクリエイターとユーザーの間で分散）、パーミッションレス（コンテンツへの平等なアクセス）、トラストレス（中央集権的または第三者に依存しないオープンソース、合意駆動型コードによる）なインターネットを想定している。Web3におけるインタラクションは、報酬と支払いの両方を含む経済活動を推進する、ネイティブでデジタル、暗号的に定義された資産によってサポートされている。経済と同様に重要なのは、Web3はコミュニティの構築とエンパワーメントを提供し、孤独と社会の解体を打ち消すことである。
デジタルピアサポートとWeb3を連携させる
Web3とピアサポートは自然な組み合わせである。ピアサポートと同様、Web3は（業界や政府ではなく）メンバー主導の現象である。個々のメンバーはこのコミュニティとその資産の所有権を共有しているため、Web3はコミュニティを意識した行動や相互支援的な交流を奨励・促進することができる。また、精神的な健康を促進するなど、社会的に有益な相互目標を持つコミュニティを深め、維持する機会も提供する。このことは、メンバーが所有し、しばしばコンセンサスベースの意思決定によって統治される分散型自律組織（DAOs）の発展にも見られる(16)。DAOを管理するルールやポリシーは、一個人では変更できない（分散化された）透明な（オープンソースの）スマートコントラクトに書かれており、ブロックチェーン上で自律的に実行される。要するに、DAOはネットワークに影響を与える意思決定を民主化するのである。DAOの最近の例としては、米国憲法の原本を購入するための入札で惜しくも敗れ、1週間足らずで4000万ドル以上を集めたConstitutionDAO（17）や、ウクライナに700万ドル近くを寄付したウクライナDAO（18）などがある。
Web3アプリケーションの一般的なモデルは、ユーザーがコミュニティ内で作成したコンテンツを、実際の経済的価値を持ち、取引所で（米ドルと）交換できる、コミュニティが承認した暗号資産と交換するための資金メカニズムを提供する。この新しい通貨は、活動のために生み出され、コミュニティによって（DAOを通じて）管理されるため、これは非常に重要である。一過性の連邦、州、または民間の資金に依存することはない。また、そのような資金を配分するために、長くて論争になるような法律も必要ない。このモデルから金銭的な利益を得ることができるのは、(1)ネットワークの作成者、(2)利用者の支援に時間を割くピアワーカー、(3)治療や健康行動の変化の目標を達成した場合に報酬を得ることができる利用者自身、の3者である。ピアサポートワーカーの行動規範は、実践ガイドライン、コミュニティのモデレーション、監督者/モデレータを通じて観察され、実施される。
Web3が提供するインセンティブ構造は、メンタルヘルスケアに変革をもたらす可能性がある。イノベーションに報い、最高のピアサポートワーカーを促進し（ネットワーク効果により、悪者やサポート残業を減少させることができる）、前向きな行動変容目標を遵守することができる。また、経済的な報酬を通じて、COVID-19の流行時（19）の精神的苦痛の主要な危険因子である経済格差を縮小する可能性もある。適切に実行されれば、報酬はネットワーク側に傾く。つまり、ピアサポーターとユーザーは、ネットワークの拡大から経済的に利益を得ることができる。これは、企業がメンタルヘルスケアの提供によって利益を得る方法を特定したり、政府が厳しい予算の配分に同意したりするのとは、大きく異なるアプローチである。むしろ、資源の乏しい地方や国際的な地域にとって、特別な価値をもたらすかもしれない。
落とし穴に備え、先を見据える
Web3は大きな可能性を秘めているが、その前途には課題も危険もある。まず、コンピュータサイエンス、メンタルヘルスの専門家、そして生きた経験を持つ個人の間で有意義な相互作用がなければならない。プログラマーはインフラを開発するために必要であり、一方、メンタルヘルスの専門家は、証拠に基づく介入を促進し、倫理的な実施のためにネットワークを監視する必要がある。また、既存のヘルスケアシステムにおいて、患者に効果的にリーチし、メンタルヘルスサービスを提供する上で大きな困難を生み出してきたトップダウンかつ排除的な慣行を再現しないために、Web3-メンタルヘルスのスペースを確立する上で、生活体験者の関与は早い段階で不可欠である。これらの関係者は、急速に変化する技術的、法的、倫理的な状況を乗り切るために緊密に協力する必要がある。第二に、Web3とブロックチェーン技術は、インクルージョン、ジェンダー、人種的平等に対する構造的障壁を排除するものではなく、メンタルヘルス研究とヘルスケアに対するインクルーシブな枠組みを優先させる必要性が残っている。これは、Web3-メンタルヘルス空間におけるサービス提供のための明確な基準とガイドラインを確立し、より包括的なサービスを提供するプロバイダーに報酬を与え、ピアサポートワーカーに監督と建設的なフィードバックを提供する取り組みを奨励し、エンドユーザーに大きな信頼を与えながら継続的なスキルアップと品質保証を促進することで実現できるだろう。理想的なWeb3メンタルヘルススペースでは、ピアサポートワーカーは自己成長とキャリアアップの見込みがあり、勤続年数、ケア提供の質、サポートしたユーザー数、Web3を通じて利用できるトレーニングや教育機会による追加スキルの獲得などをインセンティブにできる。第三に、暗号資産は高い変動性を繰り返し示し、ピアサポートワーカーのインセンティブの魅力に影響を与える可能性がある。これは、2022年夏の時点で、暗号通貨全体の時価総額が2兆円も減少した最近の低迷に見ることができる。第四に、暗号資産は資金の送受信にデジタルウォレットを使用する必要がある。このウォレットは一般に無料で利用できるが、まだ解決されていない重大なセキュリティリスクがあり、特にこのような技術にアクセスし、利用するための手段やデジタルリテラシーのスキルを持たない人々にとって、参入障壁が高い。
また、Web3とメンタルヘルスを交錯させる前に、暗号通貨空間における重要な倫理的問題を強調することが重要である。2022年に入ったばかりだが、ブロックチェーンネットワークのハッキング（20）、中央集権的な融資プラットフォーム内での暗号通貨資産のロック（21）、暗号通貨のボラティリティを高める取引における極端なレバレッジの使用（22）、アルゴリズムによる安定コインを含む非常に大きな（時価総額による）暗号通貨の崩壊（23）などが発生している。このため、米国の規制当局が明確に関与しなければ、かなり不確実な環境になっている。
ネットワークを守り、ユーザーを保護することは、特にこのWeb3-mental healthの分野におけるファーストムーバーにとって必須である。つまり、先駆者はブロックチェーンネットワークの選定に細心の注意を払う必要がある。確立された歴史を持つものを活用することが望ましいかもしれない。また、DAOや専門のセキュリティ会社を利用することで、ある程度の保護が可能になる。また、ネットワークの利用者は、Web3-mental health innovationを動かすために暗号通貨を使うことの約束と欠点を明確にすることが重要である。大きな損失を克服する方法の1つは、ネットワークがトークンを報酬とエアドロップとしてのみ使用し、購入を投資家のみに限定することである。さらに、環境への影響を最小限に抑えるために、Proof-of-Work（PoW）よりもエネルギー効率の高いProof-of-Stake（PoS）合意メカニズムを使用するブロックチェーンネットワークが望ましいだろう(24)。最後に、技術者の信条として、「move fast and break things」（速く動いて、壊す）という考え方がある。このようなアプローチに従えば、人命が危険にさらされることになり、悲惨なことになりかねない。倫理学者、臨床医、公衆衛生、精神衛生の専門家、生活体験者、そしてコンピュータ科学者からなるチームを結成することが、導入の成功に必要である。
Web3とヘルスケアはすでに交錯している。ブロックチェーンと暗号通貨は、ケニアにおけるHIVの予後改善（25）、がん研究の資金調達（26）、ウェアラブルデバイスによる健康データの追跡による健康行動の促進（27）、デジタル医療記録の保護（28）の方法として検討されている。今こそ、世界のメンタルヘルスを改善するために、この有望な技術を活用することを検討する時である。
利益相反
著者らは、本研究が利益相反の可能性があると解釈される商業的または金銭的関係がない状態で実施されたことを宣言している。