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Vaccination ethics

Vaccination ethics

アルベルト・ジュビリーニ

発行：2020年12月26日記事の履歴

概要

ワクチン接種の決定や方針は、個人の権利と被害防止に貢献するという道徳的義務との間に緊張関係がある。この記事では、予防接種の行動と政策に関する倫理的問題に焦点を当てている。ワクチン接種の研究に関する倫理的問題は取り上げない。

データの出典

ワクチン接種の決定と方針の倫理に関する文献。

合意事項

個人には、特定の状況下において、少なくとも特定の感染症に対してワクチンを接種する道徳的責任がある。

議論のある分野

緊急事態でない限り、強制力を伴わない手段が倫理的に望ましいという意見がある。また、緊急事態でなくても強制的な措置は倫理的に正当化されるとする意見もある。

成長のポイント

ワクチン接種に対する良心的拒否反応が大きな議論となっている。

研究開発に適した分野

集団免疫という公共の利益に貢献するための個人的、集団的、組織的責任の関係が、特にCOVID-19ワクチンに関して、主要な議論となるであろう。

ワクチン接種の倫理、公衆衛生の倫理

トピック：倫理共産性疾患ワクチン接種集団免疫予防

課題のセクション倫理

はじめに

コロナウイルス感染症2019（COVID-19）のパンデミックは、ワクチンがない場合に感染症がいかに壊滅的な被害をもたらすかを示す最新の例にすぎない。現在、何百万人もの命が危険にさらされており、このウイルスのために世界中で100万人以上が亡くなっている。最近では、エボラ出血熱が西アフリカで2014年から 2016年の2年間に約3万人の死者を出した2。これらの事例はすべて、歴史的、地理的、社会経済的な意味合いが異なる。これらの事例に共通しているのは、パンデミックが始まったときに特定のワクチンがなかったということである。

もしワクチンがあれば、COVID-19のようなパンデミックは起こらず、ロックダウンも必要なく、死亡者数もはるかに少なく、経済が壊滅的な打撃を受けることもなく、多くの人々の心身の健康が損なわれることもなかったのではないかと考えたくなる。現在、将来のCOVID-19ワクチンは、悪夢の終わりのように広く捉えられている。

これは部分的にしか真実ではない。ワクチンがあったとしても、そして広く利用できるワクチンができたとしても、COVID-19が脅威でなくなるのは、十分な数の人々が進んでワクチンを受ける機会を与えられた場合のみである。ここで、ワクチン接種政策とワクチン接種行動に関する最も興味深い倫理的問題が生じる。ワクチン接種の決定は、接種を受ける個人だけでなく、周囲の人々や地域社会にも広く影響を与えるという点で、ワクチン接種の決定や政策は倫理的な決定でもある。倫理とは、最も基本的な理解として、自分の利益だけでなく、時には他の人々の利益や社会の期待や要求に沿った行動を規制するべき価値観や原則のことである。

近年の各種ワクチンの接種率の推移を見ると、懸念すべき点がいくつかある。例えば、近年のワクチン接種率の低下により 2018/19年に欧州では麻疹の患者数が3倍に増加した3。麻疹は、ワクチンが広く普及して相当数の死亡を防いでいる場合と、ワクチンが普及しておらず、麻疹のために人々（特に子ども）が死亡し続けたり、後遺症が残ったりする場合の両方において、ワクチンが大きな違いをもたらす感染症の好例である。例えば、WHOは 2000年から 2015年までの間に、麻疹ワクチンによって全世界で1,710万人の命が救われたと推定している。4 ワクチン接種がなぜ倫理的な問題になるのかと疑問に思うかもしれない。ワクチン接種がいかに有益でリスクが低いか、また、その恩恵は接種した本人だけでなく、第三者やより広いコミュニティにも及ぶことを考えると、ワクチン接種が倫理的に大きな問題になることはないはずだと思うかもしれない。

しかし、麻疹をはじめとする一般的な感染症に対して、多くの人がワクチンを接種していないのが現状である。ワクチンへのアクセスが十分でない低・中所得国（LMICs）だけでなく5,意外にも高所得国（HICs）でも、ワクチン接種率が低く、一貫性がないことが特徴であるが、その理由はさまざまである。これらの理由には、異所性疾患への懸念6,7,自然なライフスタイルへの嗜好8,宗教上のワクチンへの反対6,自分の子供を感染症にさらすリスクへの責任とは対照的に、ワクチンの小さなリスクへの責任感の高まり9などがある。

ワクチン接種率の大幅な低下は、義務的なワクチン接種政策がない国や、米国の多くの州のように、ワクチン接種の義務化に非常に柔軟な非医学的免除条項がある国で起こりやすい。ワクチン接種率が十分に高い場合でも、接種率の低下のリスクは常に大きくなる。例えば、ワクチン接種が義務化されていない英国では、MMRワクチンの子供の接種率は過去5年間でいずれも低下しており、WHOが推奨する集団免疫に必要な閾値である95%を常に下回っている11。

このように、ワクチンが広く普及し、多くの人がワクチンを接種していても、ワクチン接種は、公共政策と個人の行動の両面で多くの倫理的問題を抱えている。例えば、特定の感染症に対してワクチンを接種しないことや、自分の子供にワクチンを接種しないことは、倫理的に問題があるのであろうか。ワクチン接種を促進するために、国家はどのような政策を実施すべきであろうか。ワクチンを接種しないことに対する罰則があるとすれば、どのようなものであるべきか。ワクチンのリスクが小さいことは、個人のワクチン接種の決定やワクチン接種政策の倫理にどのような影響を与えるか？ワクチンを接種する特別な道徳的義務があるグループや、ワクチン接種政策が特に対象とすべきグループはあるか？これらの質問とその答えが正確にどのワクチンに当てはまるかについては、議論がある。しかし、通常は、特定の地域で大きな脅威となっている感染症を予防するワクチンについては、その感染症がより深刻であるか、より感染力が強いか、あるいはその両方であるかのいずれかの理由で、この質問はより差し迫ったものと考えられる。例えば、ほとんどのHICsでは、MMRワクチンには質問が適用されるが、発熱ワクチンには質問が適用されない。

大まかに言えば、ワクチン接種に関する個人、集団、組織の責任の根拠となる主な倫理原則は、危害防止と公共財への貢献における公平性の2つである。両者の倫理的な重みや、個人の責任を根拠づける度合い、異なる種類の予防接種政策を正当化する度合いについては、異なる倫理観がある。このような原則は、特定の人々がワクチン接種に対して個人的な見解を持っていることや、ワクチンが異所性の害のリスクをもたらすことなどの相殺される考慮事項や、良心の自由、公衆衛生における最小限度の代替手段の原則、集合的利益の追求における個人のリスクの最小化などの相殺される原則と比較して検討する必要がある。これらをより詳しく取り上げる前に、群免疫の概念に関連する倫理的側面と公衆衛生における最小限度の代替手段の原則について述べておくことが有用である。

公共財としての牛群免疫

集団免疫（道徳的なコミュニティの目標であることを強調するために、「集団保護」または「コミュニティの保護」とも呼ばれることがある）とは、コミュニティ内の十分な数の人々が特定の感染症に対する免疫を持ち、その結果、高い免疫率によってウイルスの感染が阻止されるため、ワクチンを接種していない人々が間接的に保護される状況のことである12。例えば、麻疹の場合、集団免疫の閾値は95%であるが、他の感染症の場合、閾値は一般的に低くなる。集団免疫を達成・維持することは、医学的理由（例：免疫抑制のため）や年齢的理由（例：MMRワクチンの初回接種は生後6ヶ月未満の子供には推奨されない）でワクチンを接種できない人口の一部にとって極めて重要だ。集団免疫が低下すると、麻疹が発生するリスクが高くなる。

倫理的な観点から見ると、集団免疫が公共財であるという点が関係している13。公共財とは、消費において非排除かつ非競合である財のことである。公共財とは、消費において排除されず、競合しない財のことで、言い換えれば、人々がその恩恵を受けることを妨げることが困難で、他の多くの人々が恩恵を受けるかどうかにかかわらず、個人がその恩恵を受けることを意味する。例えば、きれいな空気は公共財である。集団免疫の場合、その利益は、予防接種を受けていない人や免疫を持っていない人が受ける直接的なものと、公衆衛生が良好で発生のリスクが低い地域に住むことで利益を得る人が受ける間接的なものがある。公共財は、その性質上、公平性やフリーライドをめぐる独特の倫理問題を引き起こす。公共財は排除できないものなので、自分が貢献しなくても人々はその恩恵を受けることになり、フリーライドをするインセンティブが働く。フリーライドは、公平性に反するため、通常は非倫理的とみなされ、しばしば違法となる（例えば、公共交通機関の強制的なチケット料金や課税政策の場合）。また、非競合であるため、誰かが貢献しなくても、他の人から財を奪うことにはならない。例えば、ワクチン接種の場合、私が集団免疫に貢献しなくても、集団免疫が損なわれる可能性は非常に低く、その結果、他の人からこの財を奪うことになる。繰り返しになるが、少なくともいくつかの説明によれば、違いがないからといって集団免疫に貢献しないことは、公平性の要件に違反する14,15。

感染症の発生は、通常の生活に大きな支障をきたし、莫大な経済的コストがかかる。現在、COVID-19の発生がその顕著な例である。COVID-19に対するワクチンによる集団免疫が、現在得られる最も重要な公共財の一つであることは、非常に容易に理解できる。他のパンデミックの現実的な可能性を考えると、パンデミックを防いだり阻止したりできるワクチンがある場合に、集団免疫の実現に貢献する道徳的な義務があるのかどうか、また実際に法的な義務があるのかどうかという重要な問題が生じる16。例えば、米国で毎年発生するインフルエンザの経済的影響は、収入減を考慮すると871億米ドルになると推定されている17。後述するように、集団免疫という公共財の性質は、個人の行動とワクチン接種政策の両方に関して、いくつかの独特な倫理的問題を引き起こす。

最小限の代替手段の原則と予防接種政策

多くの人は、政府が国民の健康と最も重要な公共財を守る義務を負っている限り、特定の感染症に対する集団免疫を達成しようとすべきであることに同意するだろう。本当の倫理的問題は、「やるかどうか」ではなく、「どのように、どのような範囲内でやるか」である。

公衆衛生倫理で広く受け入れられている原則18は、いわゆる「最小限度の代替手段の原則」である。文献には多くの定式化がなされている。このレビューの目的では、ある公衆衛生目標をうまく達成できる人の中で、「個人の権利と自由への侵害が最も少ない」ことを伴う政策の実施を規定するものと考えることができる19。しかし、権利と自由に焦点を当てることは、制限性を解釈する一つの方法に過ぎない。何をもって制限的とするかの別の解釈では、自由の侵害よりも、特定の公共政策がもたらす危害のリスクに重きを置いているかもしれない20。この理解では、ある政策が自由を制限するという事実とは全く関係なく、人々に高いリスクをもたらす場合、その政策は他の政策よりも制限的である。ワクチン接種の場合、最も制限の少ない代替案とは、集団免疫を達成しつつ、集団レベルで可能な限り被害のリスクを低く抑える代替案であると理解することもできる。

制限性の第一の理解をするならば、最小制限的代替案の原則は、可能な限り低い強制力を特徴とする政策を実施することを必要とし、それが集団免疫を達成することを可能にするならば、できれば非強制的な政策を実施することを必要とする。制限性の第二の理解では、最小制限的代替策の原則は、集団免疫に必要な最小数の人々に免疫を与えることを可能にする政策の実施を規定するだろう。この2つの要件は、実際には一致することもあれば、一致しないこともあるが、概念的には異なるものである。

ワクチン接種政策には、制限度の観点からランク付けできる範囲がある。単なる情報キャンペーンから、完全な強制、あるいは強制的なワクチン接種まである。この範囲内の選択肢としては、誘導政策（例：学校でのワクチン接種の選択制21)インセンティブ、ワクチン接種をしない場合の一定の罰則（例：米国のようにワクチンを接種していない子供を学校に入れない、オーストラリアのように子供にワクチンを接種しない家庭には国からの一定の給付金を取り上げるなど）がある22-24。強制接種は、ワクチンを接種しないことを違法とし、そのために接種義務の不履行に対して法的な罰則（例：罰金）を設けるという、より極端な措置として定義することができる。例えば、イタリアでは最近、学齢期の子供にワクチンを接種しない親に500ユーロの罰金を課すことを導入したが、これは小児人口におけるMMRワクチンの接種率を高めるのにかなり効果的であることがわかった。

最小限の代替手段の原則は、集団の利益を促進すると同時に、できるだけ多くの自由を維持することを目的としているため、功利主義の原則（功利主義とは、期待効用の最大化を規定する倫理理論）と見なすことができる。病気からの保護と自由の両方が幸福に寄与する限りにおいて、期待効用は最大化されることになる。

そのため、例えば、最小制限代替の原則では、オプトアウト方式のワクチン接種システムなどのナッジング政策のみを実施する必要があるかもしれない。ThalerとSunsteinの25の標準的な特徴によると、ナッジは「選択肢を禁止したり、経済的インセンティブを大幅に変えたりすることなく、人々の行動を予測可能な方法で変える」ものである。ナッジは、特定のデフォルトをより顕著にすることで、人々の合理的思考能力を回避する可能性があるため、自律性をある程度損なうとみなされるかもしれない。しかし、ナッジは、個人が自由に選択できるという点では強制的ではなく、また、義務的なワクチン接種などの場合に比べて、自律性の侵害の程度は小さいと考えられる。NavinとLargent26は、ワクチン接種を拒否することを困難にするという選択肢を提案している。例えば、ワクチン接種の義務化を拒否するために負担の大きい官僚的な手続きを設けたり、子供にワクチンを接種したくない親にワクチンの利点について学ぶ集会への参加を要求したりすることである。彼らはこの選択肢を「ナッジ」の一形態とは言っていない。しかし、インセンティブとディスインセンティブの概念は、経済的なインセンティブのみを指すThalerとSunsteinの定義の場合よりも、もっと広く解釈することができる。インセンティブとディスインセンティブを経済的な側面だけでなく、実用的な側面も考慮するならば、NavinとLargentの提案は、ナッジング政策の一形態としても数えられるであろう。

インセンティブもまた、最小限度の代替手段の原則に則り、強制よりも優先されるべき政策の一例である。インセンティブが子どもと大人の両方のワクチン接種率を高めるのに有効かどうかについては、相反する証拠がある27。まず、インセンティブが強制的なものであるかどうかが問題となる。強制に関する哲学的な理解29,30によれば、他の哲学的な理解とは異なり、31大きなインセンティブは、その申し出が拒否できないものであれば、強制的なものとなりうる。しかし、強制力があると仮定しても、罰則の大きな脅しに比べれば、強制力は弱いように思われる。第二に、インセンティブに強制力があるかどうかにかかわらず、独立した道徳的義務を負っている人にお金を払うことが正当化されるかどうかという倫理的な問題がある。ワクチン接種が個人の道徳的義務であるならば、ワクチン接種のインセンティブを与えるよりも、ワクチン接種を怠った人にディスインセンティブ（例えば法的罰則）を与える方が、より強い倫理的理由があるという意見がある32。

このように、ナッジングやインセンティブによって集団免疫を達成できるのであれば、最小制限代替法の原則により、ワクチン接種の義務化は正当化されないと主張する人もいるかもしれない。

しかし、インセンティブの例が示すように、最小制限的代替手段の原則とその適用は、当初考えられていたよりも直感的ではない。

第一に、この原則は制限性と有効性のバランスにのみ焦点を当てており、砂漠のような他の関連する考慮事項を無視している（道徳的義務としてワクチン接種をするべき人は、ワクチン接種のためにお金をもらう「価値」がないかもしれない）。第二に、ある政策がある時点で集団免疫を獲得するのに効果的であったとしても、それが将来的にも有効であるという保証はない。第三に、ワクチン接種の場合にこの原則を適用することは、対象を間違えているという理由で異議を唱えることができる。この点については、後述の「公平性」の項で詳しく述べている。このように、最小限度の代替手段の原則に対する批判は、個人の自由の価値を強調しすぎて、他の考慮事項や原則を犠牲にしているという点にあると言えるであろう。

害の防止

危害防止を理由にワクチン接種の義務化を主張することは珍しくないが、一般的に最小限度の代替手段の原則を非常に重視しているため、集団免疫がなく、したがってワクチンを接種していない人が他の人（100%効果のあるワクチンはないため、ワクチンを接種した人、していない人のいずれか）に危害を与える深刻なリスクがある場合に限定されることが多いようである。 33-36 そうでなければ、自分にも他人にも実質的な利益がないのに、ワクチンがもたらすどんなに小さなリスクを個人に課すことは正当化されない13し、実質的な利益がないのに自由を制限することも正当化されない34-36と主張する人もいる。

ワクチン接種は義務化されることもあれば、あまり議論のないところでは、ワクチンを接種した個人への危害を防ぐため、あるいは他者への危害を防ぐため、あるいはその両方のために、道徳的な義務とみなされることもある。

医療行為に法的に同意できない子どもへのワクチン接種に関しては、前者の主張がより強力である。このような場合、子どもは予防可能な危害から保護される権利を有しており、これは予防医学の権利を意味することが一般的に認められている16。議論の余地はあるが、子どもの健康が保護されるように合理的な措置を講じることは、両親と国家の責任である。大人のワクチン接種に関しては、能力のある大人は、自分の健康や自分で取りたいリスクについて自律的に判断する一応の権利を持っているので、この議論は弱い。

しかし、予防接種を受ける義務を法的に、そして議論の余地はないが道徳的に課すことができるのは、他者への危害のリスクを考慮した危害に基づく理由であり、これは子どもと大人の両方に適用される。議論の余地はあるが、個人が他人に深刻な危害を加えることを防ぐために合理的な手段を講じることは、個人、親、そして国家の責任である。

ジェシカ・フラニガン36 は、人が空き地で無作為に銃を撃つのを防ぐのと同じように、危害防止を理由に、ワクチンを接種しないことを禁止すべき、つまり、ワクチン接種を強制すべきだと主張している。この点で、感染症は、無実の人に危害を加えたり、殺したりする弾丸のようなものである。また、漂白剤のような、誤ってこぼしてしまうと重篤な障害や死をもたらす可能性のある有毒物質の入ったボトルを子供たちが持ち歩くことを許可するという例えも、同様の主張を裏付けるものとして用いられている37。危害防止の配慮は、個人の自由の配慮よりも優先されるのである。2つ目の例えは、予防接種と感染症に関する状況をよりよく反映しているため、より適切であると思われる。銃の発射の例とは異なり、漂白剤の例では、他人に与える危害やリスクは意図的ではないが、だからといってそれを防止する正当な理由がないわけではない。少なくとも、他者への危害のリスクを防ぐことで個人が被るコストが小さい場合には、他者への危害やリスクを防ぐことは、通常、自由の制限の十分な根拠となると考えられている。

もちろん、ワクチン接種による害の防止を考慮する場合には、ワクチンのリスクが小さいことを考慮した上で判断する必要がある。集団免疫がある場合には、ワクチン接種を義務化すべきではないと主張する人もいる。なぜなら、そのような場合に個人にワクチンを接種しても、集団のリスクを減らすことにはならず、個人がワクチンの小さいながらも不必要なリスクにさらされることになるからです13。しかし、この種のリスク評価では、予防接種率が集団免疫の閾値を下回ると（しばしばそうなる)ワクチンを受けていない人に感染症のリスクが再び生じるというリスクも考慮する必要がある。さらに、リスク防止以外の倫理的配慮から、集団免疫がある場合でも、非常に小さなワクチンのリスクに個人をさらすことに賛成する場合がある。これは、公平性への配慮である。

公平性

第二の倫理的問題は、集団免疫という「公共財」の性質と関係がある。公共財は、個人に課せられた害のリスクの考慮とは全く独立した、それ自体が倫理的な問題を提起する。特に、公共財は通常、フリーライド問題に関連した公正さの問題を引き起こす。多くの場合、全員が重要な公共財に貢献することが期待されているが、たとえそれをしてもしなくても、他人への危害のリスクを大幅に減少または増加させるという点では違いはなく、たとえ個人にとって貢献しない方が良い場合もある。私が公共交通機関を利用する場合、サービスの効率性に違いがなく、払わない方が良い場合でも、他の人が十分に払う限り、私はチケットを支払うことが期待される。集団免疫についても同様のことが言える。この場合、私がワクチンを接種しなくても、他の人がワクチンを接種して集団免疫が保証される限り、私はワクチンを接種しない方が良いであろう。その場合、私がワクチンを接種しなくても、私が他の人に与えるリスクのレベルに大きな違いはなく、私はワクチンを接種する小さなリスクや煩わしさを自分で負うことなく、間接的に保護されることになる。このように、公平性の要件には2種類ある。(1) 集団免疫のような公共財が存在する場合に、その公共財にただ乗りしないという要件、(2) 個人の貢献が「違いをもたらす」かどうかにかかわらず、集団免疫のような重要な公共財に貢献しなければならないという要件である15。

公平性は、危害防止に関する考慮に加えて、特定の感染症に対するワクチン接種を行う道徳的義務の理由とされることがある34。他にも、重要な公共財への公平な貢献を義務化する他の方法（例：課税15）との類推から、公平性は、ワクチン接種が「違いをもたらす」かどうかや、地域社会がすでに集団免疫を持っているかどうかとは無関係に、ワクチン接種を義務化するのに十分な強い理由であるとする見解もある。

結論

ワクチン接種の倫理は、個人の責任（例：ワクチン接種を受けること)集団の責任（例：感染症に対する集団免疫を実現すること)制度的な責任（例：ワクチン接種の義務化など、集団免疫を保証する政策を制定すること、あるいは集団免疫が公平に実現されることを保証すること）の相互依存関係をよく表している。ここでは、主な倫理的問題の概要を説明したが、もちろん、より具体的な倫理的問題は、特定のワクチンによって提起されるものであり、すべてのワクチンに当てはまるものではない。例えば、インフルエンザからの保護で最も恩恵を受けるのが高齢者であっても、インフルエンザワクチンは子どもを対象とした方が集団レベルでの免疫構築に効果的であることを示す証拠がある。この場合、ワクチンの効果を最大限に発揮させるためには、どのような予防接種政策を採用するにしても、主に子どもを対象とすべきだという意見がある38。

上記の倫理的考察の強さに影響を与えるもう一つの要因は、感染を阻止するワクチンの効果である。これもまた、将来のCOVID-19ワクチンに関連している。現在、オックスフォード大学で開発されている最も有望なワクチン候補は、病気になるのを防ぐのには効果的であるが、感染を阻止するのにはあまり効果的ではないという現実的な可能性がある（この仮説は、現時点では動物モデルでの観察に基づいている）。もしそうだとすれば、公平性や被害防止の観点からワクチン接種を強制するケースは弱くなるように思われる。ただし、COVID-19感染症が医療システムに大きな負担をかけているという点では、まだ支持されるかもしれない。

研究倫理、特に予防接種研究の倫理は、この記事の範囲外の広範な領域であるが、予防接種の決定や予防接種政策の倫理がそれと無関係ではないことは言及しておく価値がある。ワクチンの研究・開発の方法が政策に影響を与えることがある。例えば、中絶された胎児に由来する細胞株を用いて得られたワクチンは、中絶にまつわる特定の宗教的・道徳的見解を持つ人々をワクチン接種の義務から免除すべきかどうかという問題を提起する。また、現在試験中のCOVID-19ワクチン候補のように、緊急事態に対応するためにワクチン研究を急ぐ必要がある場合、集団レベルでの展開時に起こりうる副作用について不確実性が増す可能性があり、その結果、ワクチン接種義務化の倫理的根拠が弱まる可能性がある。

人類の歴史上、感染症は常に存在している。COVID-19のパンデミックは、それらが常に存在していることを示す良い指標である。したがって、ワクチン接種の決定や政策に関する個人、集団、組織の責任の相互作用を、今後のワクチン接種に関する哲学的、社会学的、法的研究の中心に据えておくことが肝要である。