健康の本質を理解する | 医学と公衆衛生のための新しい視点 より低いコストでウェルビーイングを向上させる
医療と公衆衛生の新たな視点　より低いコストでより良い生活を

図1　少なくとも10個の複雑なインターフェース（二重矢印）で互いに関連付けられた5つのコンポーネントからなるMeikirchモデルのグラフィック表示。

Meikirchモデルによる健康の定義の文言は以下の通りである4,5:

「健康とは、個人の潜在能力、人生の要求、社会的・環境的決定要因の間の助長的相互作用から生じる幸福の動的状態である」「健康は、個人の潜在能力、および社会的・環境的決定要因が、人生の要求に満足に応えるのに十分であるときに、ライフコース全体を通じてもたらされる。人生の要求は、生理的、心理社会的、環境的なものがあり、個人や状況によって異なるが、どのような場合でも満足のいかない反応は、病気につながる」。

このような考えから、Meikirchモデルは5つの構成要素と10の複雑な相互作用で構成されている。これらを図1と表1に示し、5つの構成要素を描き、相互作用を両刃の矢印で示した。

このモデルの科学的背景を含む完全な説明は、原著に記載されている。ここでは、5つの構成要素とその相互作用についての簡単な説明のみを掲載する。

表1　Meikirchモデルの異なる構成要素間の相互作用の例。

(略語　BGP=生物学的に与えられた潜在能力、PAP=個人的に獲得した潜在能力）

相互作用	健康プロセス	健康のための機能	交流の目的
人生の要求と個人の潜在能力	生命と健康を維持するためには、生命の要求を克服しなければならない。	2つの潜在能力が一緒になって、生命の要求をうまく満たさなければならない。	生命の本質的な要求を満たすために。
BGPとPAP	個人の完全性の発展と維持（イメージ：馬と騎手のようなもの）	PAPはBGPの責任を負わなければならない。また、後者の欠点を部分的に補うことができる。	個人のアイデンティティとリソースの開発・維持は、生きるために必要な条件である。
BGPと健康の社会的決定要因	BGPの発達と維持	生命を肯定するようなBGPの使用は、その発達と維持をサポートする。	事故防止と保険が役立つかもしれない。
生涯を通じての肉体の発達と維持。	PAPの発達と維持	生命を肯定するような相互作用は、PAPの発達と維持のための好ましい条件を作り出す。	自己責任や保健指導を含む人格の発達と維持。
社会的・環境的決定要因	健康のための条件を維持するための相互作用	環境は、生命を肯定する条件、または生命を否定する条件を示すことによって、健康を支援したり、損なったりすることがある。	環境と健康の決定要因の整合性
健康の社会的決定要因と生活要求	生活要求の調整	健康の社会的決定要因は、生活要求を増加または減少させることがある。	各人に適応した生活の要求が健康を支える。
健康の環境的決定要因と生活要求	生活要求の調整	健康の環境的決定要因は、生活の要求を増加させたり、減少させたりすることがある。	各人に適応した生活の要求が健康を支える。
環境的決定要因と2つの可能性	環境的文脈の中に人間を設定する	人間の健康は環境に依存しており、環境を大切にする必要がある。	人間は環境に適応し、環境を保護する必要がある。

人生の要求

人間は、他のすべての生物と同様に、生命の要求にさらされている（図1）。

その要求を満たすことが、生きるための条件である6。人の場合、これらの要求は、生理的、心理社会的、環境的なものである。

1.生理的な要求

人間は、時間や状況によって変化する生理的欲求を満たさなければならない。それらはインプット、アウトプット、ホメオスタシス、仕事、子孫繁栄に関連する様々な形で現れてくる。「酸素、栄養、水の摂取、排泄、受精、妊娠・出産などがその主な例である。

ヒトを他の高等動物と区別するいくつかの特異な特性、例えば、子孫を残すかどうかの選択”4.

2.心理社会的要求

“心理社会的要求”とは、社会的、経済的、政治的生活への参加を含む、個人の個人的発達と社会的統合に関連するものである。これらはすべて相互に関連している。各個人は、ライフコースを通して、仕事、人間関係、家族や社会に対する義務、個人の願望、政治的・経済的な文脈に関連した様々な役割と期待をもって、様々な健康の社会的決定要因にさらされる」4.1.人生の心理社会的要求がどのように現れ、どのように満たされるかは、それぞれの個人と社会の特質によって異なる。最後の心理社会的要求は、すべての人間が死ななければならないという事実と平穏に折り合いをつけることである。

3.環境的要求

環境要因は、様々な形で生活の要求を減少させたり増加させたりし、それによって個人の健康に影響を与えることがある。例えば、清潔な飲料水の確保、食料生産の条件、大気汚染、放射能、安全な職場などである。さらに、物理的、化学的、微生物的な脅威からの保護や、廃棄物の安全な処理（リサイクル）も欠かせない。これらの中には、すぐに明らかになるものもあれば、何年も潜んでいるものもある（タバコの煙、汚染物質、放射能などによる発がん性物質への暴露など）。

ポテンシャル

人はそれぞれ、生活の要求を満たすために資源を必要とする。この資源は、現在および長期的な要求を満たすものでなければならない。Meikirchモデルの目的にかなうように、現在と将来の資源を表現するために、ポテンシャルという言葉が導入された。個人の潜在能力は、与えられる部分と獲得する部分の2つの性質を持っている。個人は常に両方の潜在能力を同時に引き出して、以下のような人生の要求に応えている。

生物学的に与えられた可能性（BGP）

BGPは生命の生物学的基盤を表している。出生時に、遺伝子の装備、エピジェネティックな制御、妊娠の質に起因する有限の値を持っている。これは、誰もが受け取る命の贈り物である。この潜在能力は生涯を通じて自然に減少し、死の間際にゼロになる。社会的な不利益、身体的な病気、怪我、欠陥があると、BGPは一過性または永久的に減少する。

個人的に獲得した潜在能力（PAP）

PAPとは、人が一生の間に獲得する生理的、精神的、霊的、社会的資源の総体である。おそらく、胎児が母親の心臓の鼓動や声を聞き、母親の体の動きを感じている間に発達し始めると思われる。出生後、脳や他の器官が成熟するにつれて、この潜在能力は急速に高まっていく。

子どもや青年にとって、家庭、学校、地域社会での交流は、知識や技能の習得や人格形成を支援する上で極めて重要な役割を担っている。成人してからも、個人が世話をすれば、潜在能力の開発は続く。健康の社会的決定要因には、非常に重要な有効化または阻害化の機能がある。

社会への統合と参加は、各個人にとって極めて重要である。社会はまた、仕事、食料品店、健康情報、社会保障、医療制度など、多くの有用な可能性を提供する。最後に、健康の環境的決定要因は、各個人のPAPに対して、決定的な有効性と脅威の機能を示している。

健康の社会的決定要因

社会的決定要因は、生活の要求を修正し、人々の潜在能力の開発を支援または阻害することによって、人々の健康にとって支援または挑戦となる可能性がある。これは家庭で始まり、学校や専門職の形成過程でも継続する7,8。

これらの影響は、個人間の相互作用や社会で一般的な文化の結果として生じるものである。生涯を通じて、社会的関心、相互信頼、集団的効力は、良好な健康状態を支える。WilkinsonとPickettは、所得の不平等が少ない国の人々の健康状態が良好であることを確認した9。世界の多くの地域では、健康の社会的決定要因が最適化されていない。貧困、困難な生活環境、労働環境は、人々が達成できる健康状態を制限する可能性がある。

「長寿は所得だけでなく、健康の主要な決定要因である自律性と社会参加に強く影響される」8.

健康の環境的決定要因

1987年、国連の環境と開発に関する世界委員会の報告書『Our Common Future』（通称：ブルントラント報告書）は、次のように指摘した。「環境」とは、私たち全員が住む場所のことであり、「開発」とは、その中で私たち全員が自分の立場を向上させるために行うことである10.地球温暖化など、生活環境や職場環境における要因が十分にケアされていない可能性がある11。

また、石炭採掘は、水を媒介とする汚染物質と同様に、病気の重要な環境要因である。農業における抗生物質の使用は、耐性菌によるヒトへの感染を助長している。「よりクリーンで持続可能なエネルギー技術や水源を採用することで、健康と開発の両方を促進することができる。

マクロレベルでは、天然資源の枯渇、人口増加、気候変動の影響などが、世界の健康に影響を及ぼす可能性が高い」4.

複雑な適応システムとしての健康

複雑適応系とは、環境との間に境界を持ち、環境から物質やエネルギーを取り込み（入力）、最終生成物を放出し（エントロピーの出力）、仕事をすることができる存在である12-14.システム内には、エージェントと呼ばれる様々な部品が存在する。

それらは非線形的に継続的に相互作用し、結果として、これらのエージェントの特性の総和を超える、創発と呼ばれる結果をもたらす。Meikirchモデルでは、5つの構成要素とその下位構成要素をエージェントとみなしている（図1）。

それらは、自発的かつ自律的に、進化する製品がシステム全体の機能の創発的表現となるように配置される。このような配置は運用可能であるが、必ずしもシステムにとって最適な解決策ではない。とはいえ、人間を含む複雑な適応システムにおいては、創発は部分の特性や機能の総和を超えたものであることは間違いない。

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複雑な適応システムには、エネルギーの流れがある。すべての生物は、その入力を通じて、周囲からエネルギーを取り込んでいる。人間は、活力、意欲、目的意識など、自分自身の中にさらなるエネルギー源を持っている。

総エネルギーの一部は、肉体的・精神的な維持のために使われ、もう一部は仕事をするために使われる。物質的な出力（排泄物）には最終生成物が含まれており、エントロピーを表している。人間のエネルギーの流れは、「愛されたい」「価値を追求したい」「目的を持って生きたい」という欲求にもつながっている。このような個人のエネルギーの流れの二重性を調べることは、その人の健康状態をより良く理解することにつながる。

メソッド

この調査では、「結果」のセクションで説明したように、個人と公衆の健康にプラスの影響を与える可能性のあるものを選択するために、Meikirchモデルを基礎として使用した。それぞれのケースで、2つの質問をした。調査した状況は、Meikirch・モデルに合致しているか、あるいは矛盾しているか？もし同意するのであれば、Meikirch・モデルは個人および／または公衆衛生に新しい展望を提供するか？結果が一貫しているように見えるまで、発見に関する演繹／誘導サイクルが繰り返し適用された。

結果

Meikirchモデルは、多様な健康システムにおける様々な条件下での健康と疾病に対する新しい統一的なアプローチを支援するために設計されている。そのようなアプローチの結果のいくつかを、次のセクションで詳述する。

生活要求の修正

健康の環境的決定要因は、人間の2つの潜在能力と生活の要求に影響を与える（図1）。

例えば、地理的な条件によって、どのように、どのような種類の食物を生産することができるか、また、どのように住居や衣服を作らなければならないかが決まる。さらに、生活の要求は、健康の社会的決定要因によって異なる。低所得国と高所得国では異なる。

また、文化的背景の違いにより、要求は人によっても異なる。ある場所では、女性は主に子育てに専念し、男性は食料生産に気を配ります。また、ある地域では、男性が食糧生産に携わるのに対し、女性は子育てに専念している。しかし、ロールモデルは絶えず変化している。

生活の要求を修正することは、あまりできないように思われがちである。したがって、若い人たちは、ロールモデルを賢く選択し、できれば健康に害を及ぼすような生活環境から逃れることが重要である。将来的には、ある文化的背景のもとで、適切な教育プログラムに反映させることができるかもしれない。

生物学的に与えられた可能性（BGP）のケア

健康な妊娠を経て誕生したBGPは、自然からの贈り物であり、その生命力は人によって異なる可能性がある。その後、BGPはケアされなければならない。社会的な要因によって、運動、食事の質と量、アルコールの摂取、喫煙、麻薬の摂取などが促進されたり抑制されたりすることがある。これらの特徴は、教育学でよく知られている。

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それ以前の時代には、疫病が人口の大部分を一掃していた。急性および慢性疾患の負担がBGPを脅かした。今日、公衆衛生や医療プログラムなどの健康の社会的決定要因の改善により、高所得国では大多数の人々が健康な生活と長寿を実現しているが、低所得国では依然として公衆衛生や医療サービスのさらなる発展が懸念されている。どこの国でも経済的な要因によって、BGPのためにできることが何らかの形で制限されている。

PAP（Personal Acquired Potential）の推進

PAPは、Meikirchモデルの中で最も壊れやすく、変更可能な構成要素であると思われる。これは、モデルの他の構成要素との相互作用によって強い影響を受ける。PAPは、人生の要求に対して満足できる、あるいは満足できない反応を達成するための重要な要素である。そのため、健康や疾病の実現に強く影響する。したがって、この潜在能力の開発を促進または阻害する可能性のある要因を検討することは、最大の関心事である。

1.PAPを変化させる重要な要因

各個人において、この潜在能力は生まれた時には小さいが、その後急速に成長する。子どもは最初の日から両親の愛情を受けながら成長していく19。

その後、教師が重要な役割を果たす。最終的には、個人は自分のPAPに自分で責任を持たなければならない。しかし、社会的な環境に影響されることに変わりはない。すべての人はこの可能性に絶えず貢献しなければならないが、信頼、愛情、尊敬、そして人生を肯定してくれる人間関係によって、さらにその可能性が支えられるかもしれない。

また、根拠のある生きがいも、潜在能力を強化する。また、ストレス、教育的剥奪、性的搾取、アルコールや麻薬の乱用など、不利な社会環境によって傷つけられることもある。

理論的には、どのような瞬間にも、各個人は自分の人生の状況をどのように扱うかについての選択権を持っている。そして、その可能性を可能な限り賢く選択するために、各個人は多かれ少なかれ個人的なリーダーシップ17を発達させる。このように、あらゆる個人のPAPは、それぞれの人格とその社会的環境との間の複雑な相互作用の結果である。

2.高いPAPは、健康にとって重要である

PAPは、人生の要求にどのように取り組むかについての個人の選択にとって重要である。ある種の仕事に対する親和性、野心、活力、報酬に対する考え方などは、仕事の選択と献身に影響を与える。これらの側面は、子供への配慮を含む家庭での仕事にも、家庭外での仕事（例えば、社会への専門的貢献など）にも同様に当てはまる。理想的には、それぞれの仕事の状況の詳細が、それぞれの労働者の知識とスキルに適合していることである。

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姿勢、文化、理論的・経験的に学ぶ意欲、新しい挑戦で成長する可能性などが健康に大きな影響を与えるだろう。このことは、いくつかのアプローチで例証されている。Antonovskyは、サルトジェネシス『健康生成論』という概念の中で、高い一貫性の感覚が成功した対処に不可欠であると仮定している15。

理解しやすさ、管理しやすさ、意味のあることが、この首尾一貫した感覚の中心的な特徴である。おそらく、これらは学習することができ、それに応じて人生を管理することができるのだろう。また、ヴァン・スパイクは、意味のある人生を送ることが「人間の偉大な健康」をもたらすと仮定している18。

マーティン・セリグマンは、ポジティブ心理学が健康と密接に関係していることを発見した19。

また、ヴァン・シュピークは、意味のある人生を送ることが「人間の大いなる健康」につながるとしている18。Meikirchモデルでは、これはポジティブな感情がPAPに寄与していることで説明されるかもしれない。包括的なポジティブ感情やポジティブな自己認識は、次の2つの研究が示すように、人生へのアプローチに強く影響する。

22歳でポジティブな感情を持つ修道女は、同じ20歳でネガティブな感情を持つ修道女より6年長く生存していた。

「加齢に対する自己認識がポジティブな人は、そうでない人に比べて7.5年長生きする」4,21.その他の例を表2に示す。健康への影響も含め、PAPを改善する方法は、早急かつ深く研究される必要がある。

表2　個人的に獲得した潜在能力（PAP）と健康の側面との密接な関係を示す、エビデンスに基づく12の事例を紹介

• 1. 認知症介護の家族による毎日の短いヨギーの瞑想は、炎症性サイトカインの転写を減らし、自然免疫系抗ウイルス反応遺伝子のIRF1関連の転写を増加させた63。
• 2. ヘドニックな幸福とユーデモニックな幸福は、異なる遺伝子制御プログラムを用いて免疫系に働きかけることから、ヒトゲノムは幸福の質的変動に敏感であることが示唆された64。
• 3. 亜急性および慢性腰痛の治療において、認知行動療法は理学療法よりも効果的であり、費用も少なくてすんだ。(プラグマティック・ランダマイズコントロール試験）65
• 4. 集学的な生物心理社会的リハビリテーションの介入は、慢性腰痛患者の痛みと障害の軽減において、通常のケアや理学療法よりも効果的であった66。
• 5. 認知行動療法は、心血管疾患または心筋梗塞の再発リスクを減少させた67。
• 6. 機能的なヘルスリテラシーが不十分な糖尿病患者は、血糖コントロールが不良になる確率が高かった68。
• 7. 10件の無作為化比較試験で、血糖調節障害のある患者を追跡調査した。いくつかの試験では、ライフスタイルへの介入により、糖尿病への進行が半分以上減少した69。
• 8. 地域在住の高齢者において、不十分なヘルスリテラシーは、身体的・精神的健康の低下と独立して関連していた70。
• 9. 心理的苦痛は、いくつかの主要な原因による死亡リスクの上昇と用量反応パターンで関連している。死亡のリスクは、苦痛のレベルが低い場合でも上昇した71。
• 10. 高齢者2655人の実証データから、外向性、開放性、同意性、良心性の特性は、より良い自己認識の健康と関連することが示された72。
• 11. 終末期には、PAPが大きな役割を果たす。「尊厳療法は、苦しみを減らし、生きる意欲を高める効果があった。さらに、人生はより有意義で、より目的意識を持っているように見えた73。
• 12. 早期の緩和ケアは、入院中、退院後ともに生活の質を向上させる。資源使用量の削減によるコスト削減は、このより良いケアの副次的な現象である74。

3.個人的な健康リーダーシップ

原則として、すべての人は自分のPAPにかなりの影響力を持っている。したがって、人間が自分自身をコントロールできる限り、自分の健康についても個人的な責任を負わなければならないと考える必要がある。従って、「健康的な生活を送る」ことも「そうでない」こともある。

このような表現は、健康に対するリーダーシップの重要性が以前から公的に知られていたことを意味する。そうであれば、誰もが自分の健康の起業家であると考えることができるかもしれない。これは、健康への投資を促す、ポジティブなエンパワーメントと言えるかもしれない。

メイキルチモデルで表現されたこの考えは、現在、インドのオディシャ州の先住民族の村でうまく実践されている22。

このモデルの本質は、肛門病患者にも容易に理解され、彼らの行動をより健康維持に適したものへと変化させた。これまで、健康に対する個人の責任という考え方は、十分に注目されてこなかった。これは、これまで多くの病気の原因が解明されておらず、病気になった人間が不当に責任を負わされることがなかったためと思われる。

しかし 2003年、WHOは非伝染性疾患に対するキャンペーンを開始した23。これらの疾患は、健康を守る行動によって、ほとんど予防が可能であると考えられている。このことは、すべての人間が自分の健康のために個人的なリーダーシップを発揮するよう求められているという概念を正当化するものである。

4.健康文化のための教育

自分の健康状態に対するリーダーシップは、健康文化の導入により、さらに強化されるかもしれない。この目的のために、公衆衛生と個人の医療に携わるすべての専門家が関与することができる。彼らは、幼稚園から専門的な成熟期や老齢期に至るまで、学生や一般人にMeikirchモデルと関連する健康状態について教える必要がある。

医療専門家向けに開発された変革的学習の原則は、一般の人々にも同様に適用することができる25。例えば、2型糖尿病の患者に教えることで、彼らの健康状態が改善された26。

学校、大学、メディアは重要な役割を果たすはずだ。また、一般のロールモデルの声や行動も励みになるかもしれない。Meikirchモデルに加え、一般市民には、流行している病気の予防や治療に関するわかりやすい情報が必要であると思われる。

例えば、「国立健康情報研究所」のような中央組織が、信頼できる健康情報の図書館やレファレンスセンターとして、全国民のために利用できるようになるかもしれない。一旦、新しい健康文化が確立されれば、国民の健康は恐らく驚くほど改善されるであろう。

5.ワクチン接種と感染症の管理レベル

健康文化の深刻な欠如は、ポリオや結核などの疾病によく表れている。理論的には、ポリオも天然痘と同様、全人類を対象とした集団予防接種か、監視による封じ込め戦略によって根絶することができた。結核は、結核菌に感染した患者を適切に治療することで、制圧することができる。

しかし、本質的に貧困の病気であるため、社会的決定要因の意図的な努力と継続的な改善が必要であるが、特に貧困国においては実現が困難であった27。WHOはこの方向で大きな努力をし、多くの成果を上げてきたが、一人ひとりを包み込む健康文化から生まれる相互信頼と支援なしには、これらの目標はおそらく達成されないだろう。

6.2つの潜在能力間の関係

興味深いことに、提案されている健康リーダーシップと自己管理のタイプは、2つの潜在能力（BGPとPAP）の間の複雑な関係を培うことにも当てはまる。馬と騎手の関係も、これに似ている。馬が自分のためによく働いてくれることを望むなら、騎手は馬の世話をよくしなければならない。

馬は清潔で、十分な食事と水、適度な運動量、そして夜間は保護された場所で休息する必要がある。さらに、馬と騎手はお互いを信頼し、騎手がコントロールし続けなければならない。このように、人と体の関係を例えるのは意外かもしれないが、2つのポテンシャルが互いに調和していなければならないことを物語っているのだ。

さらに、この関係を重要なものにしているのが、PAPがBGPの欠点を補うことができる点である。この能力はリハビリテーションに利用されている。ある種の条件下では、これは非常に有効である。例えば、下半身不随の患者が再び自立し、職業的に活動的になることがある。

また、「健康である」と答えることもある。BGPの欠損をPAPで補うことは、身体的な欠損が増加している高齢者にとっても重要である。しかし、それらに適応することを学んだ後、彼らは幸福感を経験し、非常に満足のいく生活を送ることができる。

健康の社会的決定要因

健康の社会的決定要因（social determinants of health）は基本的に重要である。特に、健康管理には経済的な要素もあるため、複雑になっている。このことは、古代からよく知られていた。今日、医療経済が与える影響は、医療制度がより高コストになっているため、より大きく、より大きくなっている。

1.疫病の発生

健康の社会的決定要因とPAPの関係は、2014年の西アフリカにおけるエボラ出血熱の危機30に例示されるように、疫病の場合に極めて重要になる。

それは、病気そのものの入念な調査、感染の阻止、そして病人のケアの必要性を明確に示している。つまり、人々はまず、病気について理解し、予防と患者の治療のために何をしなければならないかを理解しなければならない。そして、自分たちのしていることの目的を確信しなければならない。

そして最後に、効果的に活動するために必要な設備と支援を受けなければならない。特に、ほとんどの場合、文化的な制約を克服しなければならないからだ。そのためには、適切な教育的介入と、責任ある組織と住民との間の緊密な相互作用が必要である。

Meikirchモデルに基づいた教育プログラムは、PAPの重要性を説明し、健康の社会的決定要因がどのように貢献するかについて、すべての参加者に同一の見解を与えるので、非常に有用であろう。協力が成功するには、合意された共通の目標が必要である。この目的には、Meikirch・モデルが最も適しているかもしれない。

2.コモンズの悲劇

高所得国では、現在の医療制度の多くが、健康保険の通常の保険料以上の追加費用を全く、あるいは最小限に抑えて様々なサービスを提供している。ドイツについては、OECDが記録した平均「エピソード・オブ・ケア」が9.9であるのに対し、OECD加盟33カ国平均では6.6であり、西欧で最も高い水準にある。

これは限定されたものではなく、各「エピソード・オブ・ケア」に対して複数の医師との接触が関与している32。

ある大手保険会社によると、強制保険に加入している患者の2007年の年間平均医師接触回数は18回（11～15歳は8回、81～85歳は37回）であった33。このような統計の解釈は難しいが、裕福な国での使いすぎを記録している。Hardinはこのような状況を、いわゆる「コモンズの悲劇」になぞらえている34。

ある効用を誰もが自由に利用でき、かつ集団で負担する場合、誰もがその効用からできるだけ多くを得ようとするのが論理的な流れである。このことは、効用が過剰に利用可能である限りは問題ない。悲劇が始まるのは、効用を制限する要因になったときだけである。

かつて、農民が牛の餌としてコモンズを利用したとき、このようなことが起こった。どの農家も1頭か2頭の牛を飼うようになった。過放牧の結果、季節の終わりには飼料が不足するという悲劇、いわゆる「悲劇的な枯渇」が起こったのである。興味深いことに、この問題に対する技術的な解決策はない。

この悲劇は、共有地が財産として農民に分配され、各農民が自分の処分した土地の量に満足しなければならなくなったときに初めて止むのである。このような変化は、理論的には「悲劇の行き詰まり」によって阻まれることが多い。今日、このような議論は、米国で観察されたように、医療サービスの利用にも適用されるかもしれない36,37。

医療費の高騰は訴えても止まらず、配給制は好ましくない結果を生む。患者一人ひとりが自分の健康のオーナーシップを確立し、経済的な影響も含め、自分自身のヘルスケアにもっと責任を持つようになったとき、初めて制限されるようになるのだろう。

そのような状態は、上に説明したように、健康リーダーシップをさらに強化するかもしれない。しかし、医療に対する個人の経済的責任の導入は困難であろう。当然ながら、社会的に不利な立場にある集団に過度の苦労を強いることなく、試行錯誤しながら発展させなければならない。

医療経済学者、倫理学者、政治家が協力し合わなければならない。Meikirchモデルは、WHOの健康の社会的決定要因に関する委員会が推奨しているように、豊かな国とそうでない国の収斂を促進するかもしれない29。

3.医療費支払いモデルが、医師の仕事ぶりや関係者全員の職業的満足度に与える影響

支払いモデルは、特定の目標を達成するために金銭的なインセンティブを生み出すように設計されている。例えば、キャピテーション、エピソードベース、バンドルペイメント、シェアードセービング、ペイ・フォー・パフォーマンス（PFP）、リテイナーベースの診療報酬38などである。

これらは、「患者ケアの改善、医師の専門的満足度の維持・向上、外部の複数の利害関係者の満足、ビジネスとしての経済的存続のため」など、様々な観点から設計されている39。

ポーターの提案は、例えば、医療における「価値」の向上を意図している40。この提案は、支払者の視点から策定されている。医療システムにおける他のアクターは異なる視点を持っているかもしれない41.最も重要な懸念は、支払いシステムが個人的な利益のために操作される可能性があることである。

しかし、患者が、医師が自分の利益のみを考えて行動していると確信できなくなると、患者と医師の関係はぎくしゃくしたものになる42。今日、操作の例はたくさんある。Bernard Lownら43,44は、循環器内科でこの現象を示したが、他の医療分野でも同様に脆弱である。

Meikirchモデルは、新しい視点を提供する。個々の患者において、支払いシステムの第一の目的は、モデルによって定義された健康の改善を最適にサポートすることであるべきである。すべての関係者がこの目的を共有すれば、患者の利益を完全に保護し、すべての関係者に貢献し、その結果、費用対効果の高い支払いシステムを構築することができる。これらの条件が満たされれば、支払い制度は医師や他の関係者の職業的満足にもつながる。

4.モラルハザード

モラルハザードは、保険金の支払いによって患者や医師の行動が変化する場合に発生する可能性がある。これは、客観的な評価が困難な疾患や治療法の場合に起こり得る。このような状況は、保険金を得るために患者によって利用される可能性がある46,47。

そのため、社会保障の適用を受けるための独立した医学的評価が必要となる場合がある。Meikirchモデルは、このような評価にも有用であることが分かっている48。以上のように、モラルハザードは、患者と医師との相互信頼を損なうものである。

Meikirchモデルで示された健康についてのビジョンを共有することで、医師はパフォーマンスと説明責任を向上させ、患者は高価な検査や手術の適応について真に納得することが容易になるかもしれない40,41.

5.ストレスの多い労働環境

社会的決定要因は、人生の要求と2つの可能性の両方に寄与している49。例えば、産業革命の時代には、大多数の従業員が非常に長い時間、しかもしばしば不健康な環境で働かなければならなかった。

残念ながら、多くの中低所得国では、このような慣行はまだ止まっていない。労働者と経営者の継続的な相互支援対話から発展した労働条件は、職場への参加をより面白く、より柔軟で、よりやりがいのあるものにし、特に生産性を高めることができるかもしれない9。

経済学者は、労働者と経営者の間の良好なコミュニケーションは、より良い労働条件をもたらし、重要な生産性の向上をもたらすと同時に、コストを削減することができると認識している50。そのようなコミュニケーションにMeikirchモデルが含まれていれば、従業員の健康は改善され、医療費も削減されるかもしれない。

健康の環境決定要因 11,51

健康の社会的決定要因と環境的決定要因の関係は、コモンズの悲劇を示すもう一つの素晴らしい例を示している。環境は自由に利用できる。そのため、多くの場所で環境は制限なく利用され、それに応じて毒されている。人口が少なかった時代には、廃棄物は何の問題も生み出さず、誰もその代償を払う必要はなかった。

しかし、人口の増加、技術の発展、富の増大により、現在では大きな問題が生じている。例えば、スイスでは、ほとんどの湖が汚染され、水中の生物がほとんど絶滅してしまった。そこで、排水をきれいにしてから湖に流すようにしたところ、水質が大幅に改善された。

現在、地球上では、CO2や廃棄物が過剰に生産され、温室効果ガスが増加し、地球の温度が上昇している。原子力発電所も同じような状況を作り出している。誰もが電力を必要としているのに、誰も原子炉の廃棄物をどうしたらいいのかわからない。

さらに、福島第一原発の事故は、原子力発電所の事故がいかに危険であるかを改めて明らかにした。さらに、魚の個体数を増やして絶滅に導いた例もある。大気、水、土壌の汚染は、各地で深刻な事態を招いている。したがって、健康のために、現在の手に負えない状況を正すために、多くの新しい協定とその厳格な実施が必要であろう。

複雑な適応システムの状態としての健康と病気

システム論的アプローチによる個人の健康状態の調査はまだ初期段階にあるが、ニュートン物理学に基づく科学的手法は不適切である（表3、表4）12,13。

新しいアプローチは、個人の健康を全体として捉え（図1）、その歴史、エネルギーの流れ、目的意識を考慮したものであるべきだ。

表3　健康に関する自然科学と複雑系科学の比較

自然科学	複雑系科学
ニュートンの物理学をモデルとした還元論に基づく思考。システム論、全体論に基づく思考。	システム論とホーリズムに基づく思考。
平均値に注目する。	バリエーションに注目
コントロールはトップダウン	制御は周辺にありボトムアップである。
生物は部品から組み立てられている。	生物は形態形成の結果から生まれる。
決定論とは、初期条件から生物のさらなる進化が予測されることを意味する。	不確定性とは、さらなる進化と出現が自律的に起こり、初期条件から導き出すことができないことを意味する。
各パーツはそれぞれ独立して機能する。	システムの構成要素は「エージェント」と呼ばれる。それらは互いに非線形に複雑に相互作用する。全体として共に機能する。
予測可能な（例えば、線形またはミカエリス-メンテン）関係は、変化が連続的に起こることを意味します。	非線形関係には、臨界閾値も含まれる。
変化は中央で制御される	変化はローカルに影響される。
観察された効果とは、ある対象が別の対象に影響を及ぼした直接の結果であり、対象の特性を反映したものである。	観察された効果は、繰り返されるフィードバックによって生じ、システムの組織や創発に変化をもたらす。創発は、エージェントの特性では説明できない。
進化と治療結果は予測可能である	感度解析は、起こりうる進化の理解を深めることができる。創発は、期待通りのものであるか、全く新しいものであるか、どちらかである。

表4　ニュートンベースの科学と複雑系科学の医療への応用

考慮された機能	ニュートンベース科学	複雑系科学	複雑系科学の実践 医療現場への導入
思考のタイプ	分析的還元主義	ホリスティック、ナラティブ、エクスペリメンタル、進化論的、現象学的	患者は、自立した自我を持つ個人として尊重される。
メタファー	現在の生物は必要な部品の集合体である。	現在の生物は、以前の状態から進化しており、さらに進化するが、その未来は決まっていない。	健康は、あらゆるレベルの影響に対応する動的な状態と見なされている。
サブユニットの性質	すべての構成要素は個別の実体として機能し、そのために作られたものを実行する。	コンポーネントはエージェントである。特定の機能を持ち、絶えず複雑に相互作用している	Meikirchモデルでは盲腸のように切除できないもの、心臓弁のように修理できないもの、股関節のように人工関節に置き換えることができないものなど、5つの構成要素がある。
エンティティ間の関係 エンティティ	直線的またはその他の既知の関係	クリティカルマス閾値を含む線形および非線形の関係	Meikirchモデルでは、関係は複雑である。複数の側面が互いに影響し合う。
過去の経緯	比較的重要でない	現状の病態を理解するために不可欠である	病歴に関心を持つことは、常に医療行為の特徴である。
制御の種類	トップダウン 自己責任	ボトムアップ：自己組織化	患者は独立した存在として尊重され、理解されることを望むが、コントロールされることを望まない。
アセスメント	疾患部分は統計的な平均値や正常な機能範囲から逸脱している。	過去の危機をどのように管理し、どのような結果をもたらしたか？	歴史は、過去の危機の物語にも焦点を当て、それぞれの破壊的、建設的な特徴を理解しようとする。
パフォーマンス	予測可能、最も弱い部分のパフォーマンス次第	創発とは、部分の特性から導き出すことのできない新しい品質である。	アントノフスキーの一貫性の感覚は、理解しやすさ、管理しやすさ、意味のあるものから構成される。医師は個々の構成要素を検討する。
端数の重要性	目標は必要ない。	システムが最もよく機能するのは、目標や目的を追求する場合である。	過去からの建設的な経験やアントノフスキーの意味づけが重要である。
治療法	異常の修正に成功すれば、必ず治癒する。	新しい、おそらく「より健康な」状態が、目的や環境の変化に関連した内部の再配列によって出現することがある。	患者と医師が相互に信頼し合うことが重要である。医師は患者の新しい状態への進化を信じ、それをサポートしなければならない。フォローアップが重要である。
予後について	予測可能	予測不能	予測不可能は、パーソナルケアによって予想され、考慮される。

第一近似として、このシステムのアプローチは、昔ながらの病歴の良さに近いものがある。患者には、少なくとも次のような質問を注意深くすることである。発症前の生活はどうだったのか？弱点と長所は何か？最初の症状が出たころの状況はどうだったか？

新しいことは何だったか？その時、またその後の発症時に、引き金になりそうなもの、助けになりそうなものは何だったか？患者の一貫性感覚（理解しやすさ、扱いやすさ、目的）は、病気の間、どのように変化したのか？患者自身は、自分の症状や状態をどのように解釈しているか？病気の様々な段階に対して、患者はどのように対応したか？患者にとって最も適切な進化は何か、またそれをどのように考えているか。

これらの質問は、行動、価値観、霊性などの嗜好を駆り立てるエネルギーを含む、エネルギーの流れを評価するために修正されることがある。人生の目的についての具体的な質問は、これらの側面のいくつかを教えてくれるかもしれない14,52。

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一般開業医は、患者を何年も前から知っており、その社会的ネットワークも知っていて、過去の危機を一緒に乗り越えてきたことが多いので、システムズメソッドは特に適用されるかもしれない。長年にわたる患者-医師間の信頼関係は、最も強力な診断・治療ツールになる。

多くの場合、最新の診断方法、高価な薬剤、一見適切と思われる外科的手術は、リスクを伴い、患者の体内の予測不可能な反応を含むため、避けることができる。このような抑制は賢明であり、合併症を防ぐことができる。患者の意図と目的意識を再調整することで、治癒の過程を促すことができる。

患者の積極的な参加は重要である。リハビリテーション施設でも、患者を注意深く観察することで、同様の配慮が必要である(表4)。

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この短い言及は、現在、医学におけるシステムの考え方が非常に初期段階にあることを明らかにするものである。PAPを適切に治療するためには、さらに多くの診断と治療の研究が必要である。システム論は、今後数年のうちに非常に強力なツールに進化する可能性がある。

考察

現時点では、Meikirch・モデル5は、新たな可能性と新たな限界を持った仮説に過ぎない。

このような理由から、この論文に書かれているすべての仮定は、科学的に深く確認されることを待っている。しかしながら、このモデルから導かれる結論は、観察、論理、文献によって裏付けられており、現在すでにある程度の妥当性を持っている。

特に、Meikirch・モデルは、Huberらによって報告された専門家会合で示された「適応能力と自己管理能力」54という仮定を満たしている。

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健康は複雑な適応システムであるという考え方は、これまで医学が健康のシステム的な性質に言及することなく、どのように機能してきたのかという疑問を投げかけるかもしれない。その答えの一端は次のようなものであろう。有効性が確立している治療法であっても、すべての患者に同じ結果が出るわけではない。

同じ治療法を行っても、個人によって反応が異なるのだ。したがって、ある治療法の全体的な有効性を判断するためには、対照臨床試験が必要であるが、同時に、個人が平均値からどの程度逸脱しているかを示すものでもある。

臨床試験の結果を個々の患者の判断に反映させるために、医師は病歴を慎重に検討し、望ましくない方向に進む可能性を認識するために患者をフォローアップすることが、常に確立された実践であった。システム論は、このような経験則に理論的な根拠を与えるものである。

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Meikirchモデルを見ると、PAPはこれまで行われてきたことよりもはるかに多くのことを健康のために行うことができる大きな機会を提供しているように見える。1858年にVirchowが発表して以来、健康と病気は肉体の特性であると考えられていた。

この仮定には、いくつかの正当な理由があった。通常の感染症、多くの癌、事故による後遺症は、物理的、化学的、微生物学的に明確な原因や症状を持っている。このような原因を取り除くことができれば、それに見合った健康の向上がもたらされる。

一方、医師は、多くの患者が、客観的に認識できる病気の兆候では十分に説明できない重要な症状で苦しんでいることを認識している。また、同じような体調の患者でも、明らかに深刻な悩みを抱えている方もいらっしゃいる。また、重篤な疾患であるにもかかわらず、訴えを起こさない患者もいる。

このように、患者一人ひとりの健康状態は、まさに複雑な適応システムとしてとらえるべきものであることがわかる。この特徴は、症状の新しい見方を可能にし、治療の新しい可能性を提供する。例えば、過去の危機の中で発見された解決策が、現在の問題に対する新しい治療法を患者や医師に教えてくれるかもしれない。

場合によっては、病気は自分の生き方を学ぶ機会にもなるのだ。また、患者の新しい未来を創造するための心理的なサポートは、高い治療的価値を持つと考えられる。医師が患者の能力を肯定的に信じることは、患者自身と患者のシステム全体をより良い状態へと再調整するために、非常に有効であると考えられる。

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Meikirchモデルの興味深い新しい側面は、患者、医師、看護師、管理者、あらゆる職種の医療従事者、ジャーナリスト、企業人、政治家など、個人的にあるいは専門的に健康に関わるすべての人々の共同ビジョンとして機能し得るということである。

共通の目標は、部門間、部門間、セクター間の協力にとって特に重要である。将来的には、Meikirch・モデルに基づいたすべての人のための共有ビジョンが、公衆衛生と医療を強化する大きな財産になるかもしれない。

また、世界人権宣言（1948）25条56項や経済的、社会的および文化的権利に関する国際規約（1976）12条57項の解釈にも有効であろう。

5つの構成要素と10の複雑な相互作用を用いることで、いくつかの健康問題の社会的構造をよりよく理解することができるかもしれない。その好例が、燃え尽き症候群の患者の増加である。この状態は、従業員が最大限の力を発揮できるように、あるいはそれ以上の刺激を与えるように設計された現在のタイプの管理手順によって引き起こされる。

その結果、従業員の生活に対する要求は可能な限り高くなり、故障する人が増えている。その結果、健康や社会保障制度が彼らの面倒を見なければならなくなる。つまり、社会の一部、つまりビジネスが問題を起こし、同じ社会の別の一部、つまり社会保障がその代償を払わなければならないのである。このような非倫理的な状況は、Meikirchモデルの助けによって容易に認識することができ、明らかに政治的なレベルで発生しなければならない修正につながるかもしれない。

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私たちの観察によれば、今日の医療制度は、医療費の高騰によって、その主要な使命から目をそらしている部分があるようだ。このことは、コモンズの悲劇と驚くほどよく対応している34。

これは患者にも医師にも等しく当てはまり、過剰な量の検査や手術につながる44。

さらに、モラルハザードがこの問題を悪化させることもある46,47。

すべての関係者は、当初、つまり過去において、彼らは健康のために契約を結んだのであって、サービスの最大値や収入の最大値のために契約を結んだのではないことを思い起こす必要がある。限られた財源でどのように医療のバランスをとるかは、個々の医療従事者、管理者、あるいは患者によって解決できない学際的なジレンマである。

それぞれの状況において、科学的、経済的、規範的なポスチュレーションをうまく組み合わせた政策を、すべての利害関係者の間で練り上げる必要がある。過去には、健康という共通の概念がなかったために、このような学際的、部門横断的なグループの成功は制限されていた。私たちは、メイキルヒ・モデルがこれらの問題を解決するための手順を改善することを信じている。

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これまで、人々の健康に対する公衆衛生活動と個別医療との相対的な貢献の重要性について、いくつかの混乱が生じていた。しかし、残念ながら、この二つの健康へのアプローチの間の相互認識と尊重は限定的なままであった。興味深いことに、このような状況は「ラッセルのパラドックス」58によってよりよく理解されるかもしれない。

Bertrand Russellは、2つの異なるレベルでの観測の組み合わせが、非互換性をもたらすことを発見した。直感的に理解するための良い例が、次のような文章である。「世の中は悪いものだ！世界は悪い！みんな自分のことだけを考えている。

私だけが自分のことを気にしている！」医療システムにおいても、健康や病気といったパラメータを見ると、ラッセルのパラドックスが明らかになる。Meikirchモデルで調べると、個人は健康であることもあれば、病気であることもある。

それに対して、ほとんどの人々や集団は、健康にも病気にもなりえない。調査された個人のうち、健康であるか病気であるかのどちらか一方だけである。したがって、公衆衛生は、長寿、出生率、死亡率などの健康や病気の指標を用い、統計的な数値で表現することになる。

興味深いことに、ある集団にワクチン接種などの公衆衛生的な介入を行うと、その病気の流行が減少する可能性が高い。しかし、中にはワクチン接種の効果を実感することなく、病気にかかる人もいる。その結果、ワクチン接種は集団で分析すると効果的であるが、個人では必ずしもそうではない。

患者と医師の相互作用は、個人医療では重要だが、公衆衛生では重要ではない。私たちは、個人医療と公衆衛生の判断（集団の健康に対する相対的な貢献度の比較も含む）を混同することは目的ではなく、避けなければならないと結論付けた。実際、両者は単に補完しあうものである。

健康分野の文献でMeikirchモデルを支持することに消極的なのは、おそらくラッセルのパラドックス59-61によって説明されるかもしれない。

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Meikirchモデルは、各個人の生命の要求と2つの潜在能力が健康にとって重要であることを意味している。自然科学への高い関心が、BGPの改良のための印象的な機械につながった。これに対し、非技術的な側面を持つPAPは、これまであまり注目されてかなかった。

私たちは、PAPの重要性が一般に認識され、さらに発展し、すべての医療活動に完全に統合されれば、現在の医学と公衆衛生はより多くの健康支援を提供できるようになるだろうと結論付けている。Meikirchモデルは全く新しい機会を提供する。

これは、地域レベル、世界レベル、低所得国、高所得国の多様な環境に適用される。この新しい健康と福祉の考え方は、世界人権宣言56、経済的・社会的・文化的権利に関する国際規約57、国際規約12条に関する一般的意見14の解釈にとっても興味深いものであろう。

62に関連する一般的意見第 14 号の解釈にも役立つ。原則的に、Meikirch・モデルは、健康への関心が関連するあらゆる状況に適用可能である。

ファンディング・ステートメント

著者は、この研究の支援にいかなる助成金も関与していないことを表明した。*