概要
COVID-19ワクチンの接種義務は大きな議論を巻き起こしている。ここでは、入手可能な証拠に基づき、このような政策はワクチン接種義務の免除の十分な根拠として自然免疫の証明を認めるべきであると主張する。 *
(1)自然免疫は「自然」であるという理由だけで「人工」ワクチン誘発免疫より優れている、(2)ワクチン接種よりも自然感染で免疫を獲得する方が良い、という自然免疫に関する2つのあり得ない主張と我々の主張を区別することから始める。
次に、自然免疫とワクチン誘導免疫の比較に関するエビデンスベースを簡単に調査した。この点に関する科学的論争に決着をつけることはできないが、我々は、ワクチン誘発免疫が自然免疫よりも有意に高い防御効果を持つという明確で説得力のある科学的根拠を欠いていることを示唆する。
ワクチン接種の義務は、個人の自由を大幅に侵害するものであり、また他の重大なコストを課すものであるため、比例した公衆衛生上の利益を達成するために必要である場合にのみ正当化されうるものである。
ワクチンによる免疫の優位性を示す有力な証拠がない限り、自然免疫のある人にワクチン接種を義務付けることは必要であるとは認められない。従って、彼らにワクチン接種を義務付けることは正当化されない。最後に、この必要性の議論が引き起こす証明基準を擁護し、自然免疫の免除に反対する可能性のある他の実用的、実際的な検討事項を取り上げる。
はじめに
これらの措置は広く議論されており、批評家は差別や人権に関する一般的な懸念を提起している9。前述のように、米国の最高裁判所は義務化案を阻止し、本稿執筆時点では、英国の医療従事者に対する義務化の撤回について議論が行われている10。
11 12この論文では、これらの対策の全体的な正当化可能性には関心がない。議論のために、これらの対策のいずれか、または両方の利益を達成するために、少なくとも何らかの形で正当化できるものと仮定することにする。その前提の下で、我々は、これらの政策が認める様々な代替案や免除の問題に関心がある。
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また、ワクチンパスポート制度（イスラエルの制度13など）の中には、(1)規定のウイルス検出検査（PCRやラテラルフロー抗原検査など）の最近の陰性結果、または(2)COVID-19の最近の回復証明のいずれかを提出するワクチン未接種者にパスを付与しているものもある。
一方、最も厳しい義務化（英国の医療従事者に対するワクチン接種義務化案など）では、ワクチン接種に代わるいかなる検査も認めず、厳しく管理された医療（場合によっては宗教）免除のみを認めている。特に、自然免疫をワクチン接種義務の免除の十分な根拠として認めない方針（イングランドで提案されている医療従事者向けの義務など）は、議論を呼んでいる。
実際、いくつかの組織の方針は、この点に関してすでに法的な挑戦を受けている。ここ数カ月では、カリフォルニア大学が、COVID-19の接種要件に自然免疫の証明を提出できる人の免除を含めないという決定を、連邦地裁判事が支持した。15また、ある学術生命倫理学者も係争中である。
ここでは、このような最近の論争の核心となる倫理的考察を述べ、ワクチン接種の証明に代わるものとして自然免疫の証明を容認することを主張する。もし、ワクチンによる免疫がワクチン接種を正当化するのに十分な公衆衛生上の利益をもたらすなら、そのような義務化は最近の感染の証拠を免除の十分な根拠として考慮すべきであろう。まず、この議論を自然免疫に関する2つのありえない主張と区別することから始める。
自然免疫に関する2つの誤った主張と1つの真実の主張
反ワクチン運動の歴史は、ワクチンが自然に反し、純粋さを損なうという懸念に基づいたワクチン接種への反対例で溢れている。19感染症にかかることで免疫ができるのは「自然」だが、重い感染症で死ぬのも「自然」である。
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第二の主張は、ワクチン接種反対運動の中で広く主張されているもので、ワクチン接種よりも自然感染によって免疫を獲得する方が優れているというものである。この主張は、ワクチンによる免疫よりも自然な免疫の方が優れているということではなく、健康や病気の病因における「自然」の役割に関するある種の異端的な理解に基づいて、人工的ではなく自然なプロセスで免疫を獲得することが優れていると主張するものである。
しかし、大多数の人々にとって、この主張も明らかに誤りである。なぜなら、自然感染による重病や死亡のリスクは、ワクチン接種のリスクよりかなり高いからである。COVID-19に感染しやすい人が、ワクチンを接種するよりも感染することを選択するのは、賢明でない。「自然」集団免疫を追求する公衆衛生戦略は、ワクチンによる集団免疫を追求する戦略よりも、はるかに高い罹患率と死亡率をもたらすだろう。
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しかし、この論文の残りの部分で我々が弁護する主張を支持するために、これらの主張のどちらかを支持する必要はない。それは、免疫証明の目的では、自然に免疫を獲得した者はワクチン接種によって免疫を獲得した者と潜在的に同等であるという考えである。
この主張は、上記の問題で論理的に欠陥のある見解のいずれにも依存しない。その逆で、私たちの見解の対象である、認証の目的では人工免疫が自然獲得免疫より優れているという疑う余地のない仮定自体が誤りであり、「非自然主義的誤謬」の一形態であることを示唆しているのである。
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ここで、COVID-19に対する自然免疫とワクチン誘発免疫がほぼ同等であるという主張の根拠を簡単に調査しておこう。
自然免疫とワクチン誘発免疫：エビデンスの概要
ワクチンと感染症誘発免疫の相対的有効性の問題は、もちろん経験的な問題であり、適切な経験的研究、この場合はシステマティックレビューとメタアナリシスによって答えるのが最善である。利用可能になれば、最終的にはこのような質の高いエビデンスによって政策決定が導かれるはずである。
しかし、9つの臨床研究のシステマティックレビューが発表され、自然免疫に比べてワクチンによる免疫に統計的な優位性がないことを示唆しているが21 22。時間の経過とともに、ワクチンによる免疫の持続期間についてさらに解明が進むだろうが、時間とともにワクチンの効果が低下することを示すデータもある。25
新しいウイルス変異株の出現は、ワクチンの有効性を低下させる可能性がある。実際、この原稿の最初の投稿後、オミクロン変異株が出現し、英国健康安全局はオミクロンがワクチン効果に与える影響に関する報告を注意深くモニタリングしてきた。27
また、ウイルスの感染に対するワクチンの効果についても、より多くのことが分かってきている。30 31ある研究では、mRNAワクチンの完全免疫は、症状の有無にかかわらず、実環境でのSARS-CoV-2感染予防に90%の効果があることが示唆されている。
33これらの研究は、ワクチンが感染を減らすのにある程度効果があったという主張と一致しているが、これを確実に立証するためには、臨床試験や観察研究がまだ必要である。実際、感染に対するワクチンの効果は数カ月で減少し、感染減少の効果は少ないかもしれないことを示唆するデータが出始めている。36
ワクチン免疫の衰退とオミクロンのワクチン回避の可能性に関するデータは、ワクチン義務化の正当化に大きな課題を提起している（つまり、ワクチン義務化が全体として倫理的であるかどうかが問われている）。しかし、これらの疑問はここでは気にする必要はない。
むしろ、ここでの目的は、ワクチン接種が義務化されている場合、自然免疫もまた望ましい公衆衛生上の利益を達成することができるのか、ということである。オミクロンの出現に先立ち、BMJ誌の総説は、自然免疫がワクチンによる免疫と同程度の防御力を持つことを示唆する実質的な証拠に焦点を当てた。38、
また、COVID-19の既感染者における感染率は低く、COVID-19の既感染が再感染（最初の検査から90日以上の感染と定義）に対して81.8%の防御効果を示したというデータもある。40オミクロンの前に、この図式は集団レベルのデータでさらに裏付けされ始めていた。
SARS-CoV-2の感染歴があると感染リスクが83%低いことを示した2021年1月のSIREN研究データ33同様に、イスラエルの全成人人口（640万人）を含む大規模データベースを用いたプレプリントの研究では、COVID-19の予防接種を受けた人とCOVID-19の感染歴のある人では、COVID-19感染および入院に対する防御率がほぼ同じ（92.8%～94.8%の範囲）であることがわかった。43-45最後に、自然免疫のある人にはワクチン接種が有効であることを示唆するデータ43
オミクロンは再び状況を変えた可能性がある。あるプレプリントの研究では、「オミクロン変異株は、過去の感染からの免疫を回避する実質的な能力と関連している」ことを示唆する集団レベルの証拠が示されており 2021年11月1日から27日の間の再感染対初感染に関する推定HRが第1波に対して2.39になっている48さらに、オミクロンは重症化しにくいことを示唆する証拠に加え、50繰り返しになるが、もしこのワクチン回避が顕著であれば、ワクチン接種の義務化の正当性に疑問を呈することになる。
しかし、ここでは、SIREN研究の初期の迅速分析から、自然免疫による感染防御は、多くの地域でワクチン要件を満たすのに十分とされている2回のワクチン投与による防御と少なくとも同程度である可能性があることを簡単に記しておく。
迅速分析によると、2回のワクチン接種を受けた人のオミクロン感染率は73.4人日（1万人日あたり）であったのに対し、未接種だが過去に感染の証拠がある人のオミクロン感染率はわずか60.9人日（1万人日あたり）であった。しかし、注目すべきは、3回のワクチン接種を受けた人では、1万人あたり41.6人にまで減少していることである。
9 52これらすべての異なるコストを考慮すると、ワクチン要件は、比例した公衆衛生上の利益を達成するために必要である場合のみ、正当化されると言える。しかし、もし予防接種が自然免疫よりも公衆衛生上の負担を著しく軽減する可能性が高いという明確な証拠がないのであれば、免疫者のためのワクチン義務付けは必要ない。
したがって、自然免疫を持っている人にワクチン接種を義務付けることは正当化されない。さらに、ワクチン接種者と自然免疫者を（例えば雇用の目的で）区別して扱うことは、両者がもたらす公衆衛生上のリスクに重大な違いがない場合には、差別的である。
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もちろん、そのような政策が理論的な意味で倫理的に正当化されるだけでなく、現実的に実行可能であることを立証することが重要である。自然免疫によるワクチン接種の免除は、自然免疫の十分な証明を確認する必要がある。先に述べたように、すでに多くのワクチンパスポート制度がこの種の免除を認めている。
自然免疫の証明としては、最近実施されたPCR検査で陽性であったことを証明し、自然免疫の持続を示唆する十分な証拠がある期間内に過去に感染したことを確認することが考えられる。あるいは、より強固な免疫の証明として、検査時に中和抗体の存在を確認する血清学的検査の結果を提出することもできる。
実際、米国食品医薬品局（FDA）は、SARS-CoV-2に対する適応性T細胞免疫反応を確認することを目的とした検査に対して緊急使用許可を出した53
COVID-19に対する自然免疫は時間とともに衰える可能性が高い。実際、自然に獲得した抗体は時間とともに減少することを示唆する証拠がある（ただし、T細胞応答はより強固であるようだ）。パンデミックにおける予防措置の害は、特に顕著なものとなり得る55。56
意欲のない人がワクチン接種を義務づけられると、その自由は著しく制限される。専門職の義務化の場合、人々の雇用と収入が危うくなる。このような要件が正当化できないと言っているのではない。
むしろ、ここで言いたいのは、より高い証明基準が正しいと仮定することは、不確実な（しかし非常に低い可能性の）リスク（つまり、自然免疫を持つワクチン未接種者に起因する公衆衛生上の負担増）を避けることが、このように個人の自由を制限することによる既知かつ定量的な害を避けることよりも優先されるべき、とされることだ。
しかし、それは倫理的に危ういように思われる。ワクチンによる免疫が自然免疫よりも公衆衛生上の負担を著しく軽減するという説得力のある証拠がない限り、倫理的必要性のケースは説得力を持ち得ないと考えている。
自然免疫のある人にワクチン接種を求めることは、
- (i)不必要に自由を制限し、
- (ii)個人を害のリスクにさらし、
- (iii)制度を悪い下流効果にさらす
可能性があり、これらはすべて相応の利益を約束しないものである。
さらに、他の場所で必要とされている希少な資源を使うことにもなりかねない。ワクチンは多くの国で不足しており、弱い立場にある人々はまだ一度も接種を受けていないのである。自然免疫者の免除によって公衆衛生上のリスクが増加すると主張する人々には、それが本当にそうであることを示す責任がある。
現実的な問題
しかし、必要性については説得力がないとしても、自然免疫の免除を認めないことには、いくつかの重要な現実的理由があると主張されるかもしれない。パンデミックの初期に、免疫パスポートに対する批判から、免疫パスポートがコロナウイルスに意図的に感染することを助長し、ワクチンに疑念を持つ社会の最も弱いグループに特に不利な影響を与える可能性があるという懸念が提起された。57
第二に、ワクチン接種状況の証明は単純で、二元的かつ検証可能であるが、自然免疫はモニタリングが困難であるため、自然免疫の免除は複雑で、さらなる資源を必要とすることになる。
第三に、自然免疫の証明として認められる可能性のある検査の陽性的中率は、使用する検査と、検査が実施される時期や場所での感染症の流行状況によって異なる可能性があることである。59 60自然免疫の免除を否定する根拠というよりも、これらの悲劇的なケースはワクチン懐疑派に自然感染による免疫獲得の 落とし穴について教育することが最も重要であることを示していると考えている。
また、私たちは今、パンデミックの非常に異なる段階にいることを認識することが重要だ。何十億という人々がワクチンを接種しており、自然免疫の免除は必要ないだろう。さらに、少なくとも多くの場所で 2022年のワクチン未接種の人々は 2020年に与えられていたよりも、現在の方がはるかに多くの自由を与えられている。
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さらに、自然免疫の免除を認めることは、社会正義に合致しているのかもしれない。社会から疎外されたグループではワクチンの接種率が低いというデータがあり63、貧困地域ではCOVID-19の確認例が多くなったことを示唆するデータもある13
政治的配慮
ワクチン認証のために自然免疫をワクチン獲得免疫と同等と見なさないのは、ワクチン接種に反対する人々の支持を得たり、ワクチン接種の重要性や利点に関する公衆衛生メッセージを弱めたりすることを懸念していることが大きな理由であると思われる。66
自然免疫の免除は反ワクチン運動を助長する可能性がある。しかし、自然免疫の主張の種類を（この論文の冒頭で試みたように）明確にすることで、誤情報や誤解を是正することができるのではないかと考えている。自然免疫は一度獲得すれば十分な保護を与える可能性があるという主張（私たちはこれを主張する）と、自然免疫は免疫を獲得する良い方法であるという主張（私たちはこれを支持しないし、主張もしていない）とは重要な違いがある。
第二に、公衆衛生メッセージが誤解される可能性があるとしても（自然免疫の免除を義務付けが認めた場合）、そのために免疫者のワクチン接種を義務付けることは倫理的に深く問題があると主張する。それは、（例えば）自然免疫でほとんどリスクのない介護職員が、地域社会で広く誤解されるのを防ぐための手段として利用されていることを意味するからである。
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パンデミックの期間中、意図的な感染を助長することへの懸念や、自然免疫の強さと耐久性についての不確実性もあってか、自然免疫をCOVID-19に対する防御とみなすことには消極的であった。
第一に、ワクチン接種という安全な選択肢がある以上、人々が感染に殺到すると考える理由はあまりないこと、第二に、自然感染による免疫を持つ人は、ワクチンによる免疫を持つ人と同等に、他の人に低いリスクをもたらすと示唆する証拠が現在得られていることである。
結論
自然免疫とワクチン誘導免疫の違いについては、まだ理解不足な点がある。この不確実性が、自然免疫のある人がワクチン誘発免疫も獲得できるようにするという「ベルトとブレース」アプローチを支持する人もいるかもしれない。しかし、我々が論じたように、予防的な戦略としてこれを義務付けることには、大きな倫理的コストがかかる。
本稿での我々の主張は 2021年に施行されたワクチン義務化に関連し、COVID-19に対するワクチン誘発免疫と自然獲得免疫の相対的防御力に関する現在のエビデンスについての主張に基づいている。つまり、エビデンスが変われば、私たちの結論も変わるということだ。
例えば、ワクチン接種がウイルスの感染を減らすのに優れていることを明確に示す研究がさらに発表された場合、あるいは自然獲得免疫が時間の経過とともに大幅に減少することが明らかになった場合、（他の条件が同じであれば）このグループでのワクチン義務化を支持することになる（少なくとも感染後一定期間が経過した後は可能性がある）。
パンデミックの継続に伴い、再感染がますます一般的になると推定する研究もあり67、自然免疫とワクチンによる免疫の両方を持つ人々の感染を注意深くモニタリングすることが重要である。
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しかし、現時点では、自然免疫のある人にワクチン接種を義務付けることは、実質的な公衆衛生上の利益を得るために明らかに必要とは言えないようである。そうであれば、自然免疫とワクチンを介した免疫とを区別して扱うことは差別であり、倫理的で証拠に基づく公衆衛生政策に反映されるべきことである。
この議論は、もし政府が義務化を続けるなら、例えば自然免疫の十分な証明を持つ医療従事者が、その免疫が持続すると合理的に予想される限り、仕事を続けることを認めるべきだということを示唆している。このような免除は、弱い立場にある患者や住民にリスクを増大させることのない貴重な労働者を不必要に失うことを防ぐことができる。