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Patients’ preferences shed light on the murky world of guideline-based medicine
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17286739/
ジェームズ・ペンストン MB BS MD MRCP
Scunthorpe General Hospital, Cliff Gardens, Scunthorpe, North Lincolnshire, UK 顧問医師/消化器病専門家
キーワード
コンコーダンス、ガイドライン、大規模無作為化試験、患者の好み
出版の受理：2006年1月24日
概要
今日、コンコーダンス（医師と患者が意思決定を共有すること）は、優れた臨床実践の不可欠な要素として受け入れられている。これは、一般的な慢性疾患の管理ガイドラインで推奨されているような、わずかな利益しか得られない治療法の場合に特に重要である。しかし、ガイドラインに基づく医療の実施は、コンコーダンスの実施と相反する。
研究によると、患者は自分の治療について十分な情報を得られていない。心血管疾患などの臨床ガイドラインは、大規模な無作為化試験に基づいており、データが複雑であるため、特に時間的制約がある環境では、効果的なコミュニケーションが制限される。しかし、ガイドラインを遵守しなければならないというプレッシャーや、目標を達成することで得られる金銭的な報酬など、他の要因がより関係している可能性もある。研究によると、患者は大規模臨床試験で得られた小さな利益にはあまり感心しないようである。実際に、絶対的なリスク低減を前にして、患者はガイドラインで推進された治療を拒否する。
患者が臨床決定に参加するためには、治療を行った場合と行わなかった場合の結果、および絶対的なリスク低減に関する偏りのない情報が必要である。また、長期的に投薬を受けている患者のほとんどが、薬物有害反応にさらされているにもかかわらず、利益を得ていないことを伝えなければならない。さらに、大規模試験の妥当性には疑問があり、これらの試験は既得権益を持つ人々によって影響を受けている可能性があることを認識してもらう必要がある。
真のコンコーダンスは、必然的に多くの患者がガイドラインの推奨事項を拒否することにつながり、臨床研究やガイドラインに基づいた医療に対するより批判的なアプローチを促すことになる。
はじめに
最近では、臨床管理に関する決定に患者を参加させる必要性が受け入れられつつあり[1-6]、その結果、コンコーダンス（医師と患者が意思決定を共有する関係）という概念が生まれた。この関係を成功させるためには、患者が臨床上の意思決定に参加するための十分な理解を得るために、関連する情報を提供することが不可欠であることは明らかである。
意思決定が明確な医療分野、つまり、治療の効果が大きくて議論の余地がない一方で、副作用がまれで軽微な場合には、患者に関連情報を提供することは比較的簡単なことである。しかし、多くの場合、治療法を決定するための情報は、曖昧である。特に、心血管疾患のように、大規模な無作為化試験で得られた曖昧で分かりにくいデータに基づいて、長期的な予防治療が推奨されている場合は、その傾向が顕著である。コンコーダンスを空虚なジェスチャー以上のものにするためには、国民の多くに影響を与えるこのような難しい治療分野の理解を促進しなければならない。
データの複雑さは、意思決定を共有するという概念の限界であることは明らかである。すべての患者が参加できるわけではなく、また、すべての患者が参加したいと思うわけでもない。しかし、コンコーダンスが可能であり、個々の患者に受け入れられるのであれば、それは実践されるべきである。しかし、このアプローチは、ガイドラインに沿って患者を管理することが重視されている現在の状況とは一致しない。実際、この2つは相容れないものである。ガイドラインに基づく医療はコンコーダンスを阻害し、コンコーダンスはガイドラインに基づく医療を弱体化させる。根本的に異なる2つのアプローチの衝突は、それぞれの選択肢に光を当てるだけでなく、別の重要な問題を提起している。特に、仮にコンコーダンスが主流になった場合、ガイドラインに基づく医療にどのような影響を与えるのか。
医学文献や専門機関からの勧告にもかかわらず、コンコーダンスはいまだに臨床現場に浸透していない[7]。医師と患者の間のコミュニケーションはしばしば満足のいくものではなく、患者が意思決定に関与することはほとんどないことが示唆されている[6,8-12]。例えば、プライマリーケアおよびセカンダリーケアにおける1,000件以上の診察を対象とした調査では、提案された治療法の代替案が議論されたのはわずか11%、関連する治療法のリスクとベネフィットが言及されたのはわずか6%、決定に関する不確実性が議論されたのは4%、情報に対する患者の理解が議論されたのはわずか1%であった[8]。さらに、コミュニケーションに努めても、ほとんどの患者は、診察後すぐに質問されても、正確な情報をほとんど覚えていない[13,14]。その結果、患者が自分の病気とその治療について限られた知識しか持っていないことは驚くべきことではない[14-16]。
医師と患者の間に見られるコミュニケーション不足には、間違いなく多くの要因がある。臨床的、管理的、経営的な任務を含む仕事量の増加は、個々の医療相談に使える時間を減少させ、その結果、複雑な情報を満足に説明することができなくなっている。さらに、プライマリーケア、セカンダリーケアを問わず、医師が臨床試験のデータを十分に理解し、患者に適切な説明をしているかどうかは、必ずしも確立されていない。
その他の要因としては、個々の医師の態度や信念、コンコーダンスへの取り組みなどが挙げられる。例えば、医師は、そのような行為が患者の利益にならないと考えるかもしれない。一般的に、患者は自分の治療に関する決定に参加したいと考えていることが研究で示唆されているが、患者の参加意欲は、年齢、教育、社会階級、さらには臨床状況によって異なる[17-20]。特に、重大な結果に関わる決定の場合、患者が参加を希望する可能性は低いようである[17,21]。このような配慮は、コンコーダンスの実践を妨げる可能性がある。
しかし、医師が全面的に賛成していても、最近の医療現場では、患者の関与を阻害するようなことも起こっている。10年以上前から、医師はNational Service Frameworksや、Royal CollegesやNational Institute for Clinical Excellenceから発せられたガイドラインを遵守するように強い圧力を受けている。一般開業医は、金銭的なインセンティブによって、心血管疾患の一次予防や二次予防といった分野の治療法を処方するように仕向けられることもある。このような中央当局の広範な影響力は、コンコーダンスを脅かすものである [20]。結局のところ、医療従事者は、個人の管理の臨床的側面とはほとんど関係のない基準で判断され、特定の患者に合わせた治療を行うために勧告に反し、その後の目標を達成できなければ、金銭的な罰則だけでなく、非難を受ける可能性が高いのである。
このように、医師と患者の間のコミュニケーションは、一般的にはあまり期待できないようである。これは、意思決定を共有する環境が整っていないこと、特にコンコーダンスとガイドラインベースの医療が両立していないことに起因していると考えられる。
患者の嗜好は、無謀なのか、それとも合理的なのか？
ほとんどの人が薬を飲むことを好まないという研究結果を知っても、驚くことではない[20,22-25]。実際、多くの人が薬物療法よりもライフスタイルの改善を望んでいる[20]。患者が薬物療法を受け入れるかどうかは、病気の性質、リスクを嫌う度合い、経済的な考慮、個人の価値観、文化や伝統など、さまざまな要因に左右される[7,25-28]。また、患者が薬物の有害反応を心配するのも理解できる[20,25]。結局のところ、サリドマイド、プラクトロール、セリブイスタチン、レフォコキシブの教訓はすでに学んだことであり、このリストがここで終わると考える理由はない。しかし、患者は、報告された治療効果が自分の日常生活と関連しているかどうかや、情報の正確さについても懸念している[26,28]。ガイドラインに基づいた医療という観点からは、この最後の2つの検討が特に重要である。
小さな治療効果の妥当性
意思決定の共有を成功させるためには、患者が理解を得る必要があり、それは情報そのものだけでなく、情報の提示方法にも依存する[29,30]。心血管疾患の予防的治療の文脈では、治療の利点が相対的に表現されているか、絶対的に表現されているかによって、理解度が特に影響を受ける。
一般のメディア、医学雑誌の記事、大学院の講義、患者向けの情報リーフレット、製薬会社の販促資料など、臨床試験の結果を議論する際の共通の手段は、相対的なリスクの減少である。したがって、治療の有効性に関する患者とのコミュニケーションのほとんどは、この言葉で表現されることになるであろう。しかし、何年も前から認識されているように[31]、相対的リスク低減は、データを提示する手段としては不適切である。相対的リスク低減は、治療の利点を大幅に誇張し、既得権を持つ人々が結果を誇張して不当な主張をするための手段にすぎない。例えば，EUROPA試験では，安定した虚血性心疾患を有する患者のうち，ペリンドプリルを投与された患者の8%が主要アウトカムを発症したのに対し，プラセボを投与された患者の10%が主要アウトカムを発症したと報告している。
それにもかかわらず、相対的なリスク低減は、おそらく試験結果の解釈に影響を与える力があるため、広く使用され続けている。一般診療所でも病院でも、絶対的なリスク低減よりも、相対的なリスク低減として結果を提示したほうが、医師に治療を処方させる可能性が高いという研究結果がある[33-37]。しかし，相対的リスクとして提示されたデータに過度に影響されるのは医師だけではない。保健所の職員[38]や、さらに重要なことに患者[39]を対象とした調査でも、同様の結果が得られている。興味深いことに、患者は100%の潜在的なリスクを想定しているため、相対的なリスク低減の方が利益が大きいと考えているようである[39]。このように、データが相対リスクとして示されると、患者は誤解を受けることになるが、ガイドラインに基づいた医療では、このような有効性の尺度を用いて薬剤を推進している。
心血管疾患の一次予防および二次予防に関しては、大規模な無作為化比較試験では、わずかな絶対的リスクの減少しか示されておらず、このようにデータが提示されると、これらの治療法に関する医師や患者の期待は、臨床ガイドラインに含まれる現在の推奨に沿ったものではないことが証拠によって示されている[16,20,40-42]。このテーマに関する研究では、通常、虚血性心疾患、高血圧、心房細動などの状態の管理に関する仮想的な状況を取り上げ、医師、その他の医療専門家、または患者に、治療を開始することが許容できる、または価値があると考える基準値を選択するよう求めている。これらの横断的研究は、郵便アンケートまたは直接インタビューによって行われ、薬を処方または服用する際の閾値にかなりのばらつきがあることが示された[16,20,41,42]。全体的に、医師は他の医療専門家に比べて治療のための低い閾値を選択する傾向があり、その選択率は患者のそれよりもはるかに低い[20,41-43]。重要なことは、すべてのグループが選択したしきい値は、心血管疾患における予防治療の臨床試験で報告された実際の絶対的なリスク減少量よりもはるかに高いということである[16,20,41,42]。これは特に患者について言えることである。Trewbyら[16]は包括的な研究で、300人以上の患者を調査したが、そのうちの3分の2は最近冠動脈の治療を受けたことがあるか、長期の心血管予防薬を投与されていた。参加した患者の大部分は、長期治療を支持するために20%以上の絶対的なリスク減少を必要とし、4分の3以上は5年間の利益が5%未満であれば治療を受け入れないとした。
興味深いことに、医師は大規模臨床試験で報告された絶対的なリスク低減効果を過大評価しているようである。これは、乳がん[44]や心血管疾患[45]など、さまざまな分野で明らかになっている。米国の599人の医師を対象とした大規模な研究[45]では、家庭医の30%と一般内科医の27%が、スタチン系薬剤による治療中の心筋梗塞の絶対的な減少量を、臨床試験で報告された実際の減少量の10倍に過大評価していたのに対し、心臓専門医では14%であった。同様に、心臓専門医以外の医師の半数が、降圧薬による脳卒中の絶対的な減少量を過大評価していた。さらに，治療を勧めなかった医師のほうが，絶対的なリスク低減効果をより正確に推定する傾向があった[45]。
このように，医師やその他の医療従事者は，真の絶対的なリスク減少を過大評価し，臨床試験で報告された効果が治療を処方するには不十分であると考えることが多い。さらに重要なことは、絶対的な治療効果の差を提示されても、多くの患者は臨床ガイドラインで推進されている治療を拒否するということである。このように、コンコーダンスはガイドラインに基づいた医療の有効性を損なうものである。
無作為化試験の結果の臨床的重要性に、統計的有意性が直接関係しないことは、長い間認められていた[46-52]。大規模な試験では、統計的に有意な差が得られるかもしれないが、絶対的なリスクの減少の大きさは、臨床的な関連性が疑わしい。臨床的に価値のある治療差の大きさを定量化する試みとして、「臨床的に重要な最小の差」という概念が導入されている[46-52]。しかし、臨床上の重要性は明らかであるにもかかわらず、この問題が無作為化比較試験の議論に含まれることはほとんどない。
心血管試験ではしばしば数パーセントポイントにしかならないわずかな利益が、自分の人生に関連するかどうかを疑問視する患者は確かに正しい。スタチン、アンジオテンシン変換酵素阻害剤、降圧剤などを5年間毎日服用する代わりに、期待される効果が5%以下である場合、治療を断ることは本当に無謀であろうか？大多数の患者が治療に関係なく臨床転帰を発症しないのに、長期投薬を断るのは無謀であろうか？そして、このような状況のほとんどにおいて、試験のエンドポイントは総死亡ではなく、それどころか、少数の重大なイベントと大多数の小さな臨床的問題を含む複合的なものであることを忘れてはならない。
しかし、絶対的な減少量が小さいことの意味については、別の側面がある。医学文献には、リスクの推定値を説明しようとする記事が数多く含まれている。問題となっているリスクを他の事象のリスクと比較することで理解を深めようとするものもあるが、多くはある種の数学的表現を別の表現に置き換えたり、数値データを絵で表現したりすることに重点を置いている[53-56]。しかし、リスクが「2%」と表現されようと、「50分の1」と表現されようと、あるいは980個の平板な数字の中に20個の陰影をつけて示されようと、説明では、個々の患者にとって結果が2%減少することが、その価値、重要性、意義という点でどのような意味を持つのかについての言及がまったく省略されている。実際、この議論では、2%の絶対的なリスク低減にはそのような意味があり、問題は単に数学的な不備に対処することであると暗黙のうちに仮定している。しかし、そのような大きさの結果の違いに何らかの意味があることは、決して明らかではない[57]。これは、これまであまり顧みられなかった分野であり、さらなる研究に値するものである。
研究データの信頼性
したがって、絶対的なリスク減少が小さいことを知らされた多くの患者が治療を拒否することは十分理解できる。しかし、治療効果の推定値の根拠となっているデータの不確実性を患者に知らしめることができれば、治療に同意する少数派の患者もさらに減少するであろう。提示されたわずかな利益が、内的妥当性に関する多くの潜在的な問題や外的妥当性に対する十分に認識された限界を理由に、異議申し立ての対象となることを知ったら、どれだけの患者が本当に治療を受け入れるだろうか [58-60]？また、そのわずかな効果が、利益相反のある研究者によって行われた研究の成果であり、これらの試験が成功すれば莫大な利益を得ることができる製薬会社の影響を受けていると知らされたら、果たして何人の人が長年にわたって毎日ロー・タブレットを飲み続けることができるであろうか。大規模無作為化試験の結果の妥当性に対するこうした脅威は、不確実性の上に不確実性を積み上げ、そのような治療法を受け入れようとする患者の割合はすでに少なくなっていると思われる。このように、真のコンコーダンスは、ガイドラインに基づいた医療に重大な挑戦をもたらす。
臨床現場におけるコンコーダンスのためのオープンなアプローチの提案
ガイドラインに基づく医療においてコンコーダンスを実現するためには、ある種の最低条件を満たさなければならない。まず最初に、コンコーダンスが選択の概念と密接に関連していることを思い出す価値がある。したがって、一貫性を保つために、患者には参加を受け入れるか拒否するかの選択肢を与えなければならない（図1）。
共有意思決定を選択した患者に対しては、理解を得ることを目的として情報を客観的に提示する必要がある。相対的なリスク低減の話は避けるべきであり、代わりに、治療によって結果がどの程度変化するか、言い換えれば、特定の時間枠内での絶対的な治療効果とともに、病態の自然史を理解することに焦点を当てるべきである。長期的な治療を受けている同様の患者の大部分は何の利益も得ておらず、多くの人はわずかな治療差が無期限の投薬を正当化するとは考えていないことを明らかにすべきである。不利な点、特に副作用に関する情報は、もちろん提供されるべきである。権威ある団体のガイドラインで推奨されている治療法であることを患者に伝えることは合理的であるが、大法廷での宣言を過度に強調することはコンコーダンスの精神に合致しない。無作為化試験を詳細に評価することは現実的ではないが、少なくとも患者は、方法論の限界と既得権益を持つ人々によってデータが操作される可能性があることをある程度理解しておくべきである[7,60]。
医師は、自分の管理への関与を拒否する患者のために行動する以外に選択肢はなく、これは意思決定に参加できない患者にも当てはまる。このような状況では、医師には、臨床試験のデータだけでなく、個人の状況を考慮して、患者の利益のために公平に行動する責任がある。しかし、治療を処方する際には、絶対的なリスク低減効果が小さい場合には、多くの患者が治療を受け入れたがらないという研究結果があることを念頭に置いて判断する必要がある。
図1 コンコーダンスへの客観的アプローチ
患者は意思決定に参加したいですか？
はい
重要な情報
利点
- 治療しない場合の結果
- 治療を受けた場合の転帰
- 絶対的な差（相対リスクではない
- ほとんどの患者は利益を得られない
- 小さな治療効果に対する患者の不満
デメリット
- 薬物有害反応
- 長期投薬の不便さ
治療を支持するガイドライン
データの信頼性の低さ
- 大規模RCTの限界
利害の対立
- 研究者
- 製薬会社の影響
- ガイドラインの作成者
- 処方者
いいえ
患者のために行動する
- 公平に
- 患者の個々の状況を考慮する
- 多くの患者が治療を拒否することを忘れない
結論
コンコーダンスは、患者の自律性を尊重することに端を発し、インフォームド・コンセントの概念と密接に関連し、患者の選択とエンパワーメントの概念に沿ったものである。また、患者の選択とエンパワーメントの概念にも合致しており、価値のある事業であると広く認められている。もちろん、問題がないわけではない。複雑なデータが含まれている場合、真の理解は達成できないことが多いが、それでも患者は情報に耳を傾け、臨床決定に参加する機会が与えられるべきである。
励ましの言葉にもかかわらず、コンコーダンスが日常的な臨床診療の一部になっていないことを示す証拠がある。障害となっているものの中には、相談にかけられる時間が限られていることや、医療知識が不足していることなど、すぐに解決できるものもある。また、コンコーダンスとガイドラインに基づいた医療との間の対立によって、より根深い問題が浮き彫りになっている。
医師が中央の指示に従って患者を管理するように指示し、そのために開業医に報酬を支払うことは、患者の参加を妨げることになる。また、ガイドラインの根拠となる大規模無作為化試験のデータが複雑であることも問題である。このような状況は、shared decision makingの実施が低調であることの大きな要因となっている。一方、真の理解を目指すコンコーダンスを行うためには、臨床試験のデータを詳細に説明する必要があり、ガイドラインに基づく医療に大きな影響を与えることになる。相対的なリスク低減から絶対的なリスク低減に重点が移され、長期投薬のわずかなメリットが明らかになると、治療を受け入れる患者は少なくなるだろう。また、この少数の患者であっても、大規模試験の本質や結果に既得権を持つ人々の影響力を知らされれば、さらに減少するであろう。
ガイドラインに基づいた医療ではなく、コンコーダンス（一致）が優先されることは非常に重要である。しかし、それが実現するかどうかは疑問である。多くの時間と努力が無駄になり、多くの評判が損なわれ、ガイドラインに基づいた医療のプロジェクトが放棄された場合、製薬業界の莫大な利益が危険にさらされることになるであろう。しかし、shared decision makingは、個人の権利と自由に基づいているため、瓶に戻すのが難しい魔法のようなものである。もしコンコーダンスが成功すれば、統計学に魅了され、小さな治療効果を擁護するために、より大きな無作為化試験をひたすら求める医学研究の世界に、患者が何らかの洞察をもたらすことになるだろう。そして、ガイドラインに基づいた医療の終わりが見えてくるであろう。