ヘルスケアにおけるメタディシジョン（メタ意思決定）
Meta-Decision in Healthcare

価値

一般的な健康価値尺度の構築は不可能かもしれないが（30）、健康価値を評価することはより適切であり、三重目標のような枠組みを持つことは、シンプルで包括的なアプローチを提供するものである。疾病の結果や健康の総価値を様々な文脈で測定することは複雑であり、意思決定を支援するためにあらかじめ設定された尺度で始めることは不可能である(30)。このことは、文化や国によって大きく異なる臨床的な慣性、患者の期待、財政能力などの要因により、報告された医療データに大きなばらつきがあるため、複雑になっている。したがって、意思決定プロセスの早い段階で価値を導入し、利用可能なデータから上方に向かって意思決定オプションを開発することが示唆される。その結果、最良の価値を決定するためには、データ収集と地域的な要因への適応に依存することになる。

有効性、有害性、コスト、患者の経験に関するデータが不足している場合、最適な判断を明確に示すことは困難かもしれない。Hendrikxら（8）は、集団管理(PM）イニシアチブを評価するために、どのトリプルアイム指標が使用されているかを評価するために国際比較分析を行った。20のPMイニシアチブで使用されている865の指標のうち、11のPMイニシアチブだけがすべてのケアの質のドメインを含んでった。しかし、各3重の目的のドメインには、メタ判断のどの段階においても最適な判断を行うための課題がある。まず、医療による集団の健康増進は、これまで限られた数の研究によって測定されてきた。よく知られているのは、米国疾病対策センターのSummary Measures of Population Health（31）で、死亡率と非致死的健康アウトカムに関する情報を組み合わせて、集団の健康を1つの数値で表している。もう一つの例は、質調整生存年(QALY）と障害調整生存年であり、これらは、疾病と傷害が人間集団に及ぼす負担を定量化するための測定単位として開発された（32）。このような尺度の課題は、その尺度が導き出されたデータソースとコンテキストと同じくらい正確であることである。医療制度、支払い構造、患者の健康決定要因のばらつきが、データを不足させる(33)。したがって、一般化には適さず、望ましい結果を確信を持って推定するのに必要な統計的精度を有していない可能性がある。さらに、利用可能な測定基準は、どのような文脈の独自の詳細においても、すべての意思決定領域を支援できるほど包括的では決してない。さらに、QALYの大きな障壁は、各健康状態に0（死亡）と1（100%健康）の間の重みを割り当て、その値にその状態がどのくらい続くかをかけていることである(34)。この方法は、政策決定のための粗い考えを提供するが、患者レベルで適用することは困難である。

コストについては、変化し、持続不可能であり、それぞれの出会いや患者、環境に応じて統一されていない。例えば、成人男性が心筋梗塞を発症した場合の経済的影響は、患者の生活、家族、仕事、利用する医療資源に様々な影響を与えるため、様々なものがある。予防の失敗、不必要なサービス、非効率的に提供されるケア、高額サービス、過剰な広告費、不正行為など、個人および集団レベルに適用される無駄な支出の排除にはあまり注意が払われていない。

健康の価値においてさらに困難な領域は、患者・集団の価値評価である。ポジティブな患者体験と患者の転帰の関係については、相反する報告があり（35）、このレビューで調査する範囲を超えている。とはいえ、健康の価値評価は患者の視点があって初めて完結するものであり、患者の価値判断は、自己中心性などの合理的欠陥のない、すべての関連情報が利用可能な場合に最も適している。このような判断の評価は、嗜好が判断に影響を与えるため、個人の嗜好よりも個人の経験を用いること、あるいは「有害となりうるものを欲しがることに罪悪感を持つ」ことが提案された(36)。そして、より現実的で単純なアプローチとして、「活動制限と健康に関連する感情というたった二つの次元で、個人が生きられる価値ある人生の範囲をどれだけ厳しく制限するかという観点から」医療を配給することが提案された(37)。

患者による健康や幸福の評価は主観的なものであるため、偏りが生じる可能性がある。例えば、即時的な感情的反応は、全体的・長期的な転帰と比較して誤解を招く可能性がある。したがって、このような判断には、個人調査ではなく、熟慮されたフォーカスグループを用いるべきである(37)。

母集団の価値への反映は、個人レベルの価値とは異なる。集団レベルの価値は通常永続的であり、国の福祉、文脈、人口の多様性が大きく貢献する。判断の貢献度とは、個人が意思決定に関与する度合いと、政府に対する貢献度である。例えば、政府による大腸検査プログラムの導入を必要だと考える国もあれば、人口の平均的な嗜好が支持的であっても、そうでない国もある。

人口のニーズに関する決定は、政府が代替医療プログラムに優先順位をつける際に採用する原則に左右される。政府は最小限の原則を採用し、決定を個人の自発性に委ねるべきか、それとも社会的目標と国民への期待を実行に移すべきか。政府は健康プログラムへの参加を保証するために強制力を用いるべきか、それとも強制力と情報を用いるべきか。これらの質問のいずれかに答えるには、情報が必要である(38)。Hausmanは、これらの原則を政策レベルに反映させる方法について述べている。「政府はみんなの母親であり、個人の福祉を促進すると考えるウェルファリストのアプローチは、個人の生活への介入を要求するかもしれない。あるいは、政府は保護者、保険者、仲裁者であって、個人の追求のための積極的なパートナーではないと考えるリベラル派。前者は、健康における個人の優先順位を選択する際に、受動性を助長する可能性がある」(37)。このような代替的な倫理原則に対する選好をメタ選好と呼ぶ(38)。評価ステップでの交渉において、害を与えないことと害を受けないことの限定線を慎重に定めることが最良の方法であろう。また、公共価値は関連するすべての細部にまで敏感に反応することはできず、また正確に測定することもできないと考えることが重要である。したがって、患者の選択を反映させながらメタ意思決定を実施することで、各国の規範に適応したより良い将来の決定に資するデータを構築することができるだろう。

最後に、三重の目標に基づくメタ判断に不可欠な要素として、集団の健康を評価する際に不可欠な、起こりうる危害の考慮がある。有害性は、明確に測定され、有効性と比較されることなく報告され、正味の改善を評価することはできない。潜在的な利益は、有害な影響についての知識と定量化なしには意味をなさない。医療サービスによって提供される介入は、最善の意図をもって行われるが、それにもかかわらず、ほとんどの場合、微小なものから重大なものまで、必然的に害を引き起こす。医療介入の潜在的な影響についてエンドユーザーに透明性をもって知らせることに失敗することは、三位一体の目標の理想と矛盾する。しかし、安全性の評価は有効性の評価と容易に切り離すことはできない。

指標を重視するあまり、全体的な価値を見出せないという課題は、医療の現場において、価値の達成が必ずしも目標ではなく、個々の指標の達成が目標となっている例から証明されている。例えば、営利団体において、トリプルアムの領域で示される組織の質向上戦略の結果、改善が患者の受診や受注の減少という形で収益に影響した場合、その戦略の持続可能性が問われることが報告されている（39）。同様に、ある支払制度の取り組みでは、目標とする改善されたアウトカムではなく、心不全の入院再入院などの代替指標を用いた結果、必要な再入院が減少し、患者のアウトカムがマイナスとなり、最善の価値と認識されるものを実施する倫理的懸念が生じた（39^）1，2．このように、目標アウトカムを達成することは、誤った選択肢を開発することであった。