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ヘルスケアにおけるメタディシジョン(メタ意思決定)
Meta-Decision in Healthcare

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Meta-Decision in Healthcare

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8239282/

2021;9: 694689.

2021年6月15日オンライン公開doi:10.3389/fpubh.2021.694689.

概要

このレビューでは、臨床医と医療意思決定者にとって価値のある、医療に適用される構造化されたフレームワークとして、エビデンスとその正しい実行の間の接合点としてのメタ意思決定が示唆されている。メタ意思決定のプロセスでは、意思決定の選択肢を特定・発展させ、その価値を明示的に反映し、最適な意思決定を選択するために必要なデータを提供する最適な測定が必要である。メタ意思決定のフレームワークにおける価値の位置づけは、中核的な要素である。同様に重要なのは、意思決定者がメタ意思決定を行い、最適なチーム環境にフォーカスする能力の前提条件である。また、反省と学習によって意思決定プロセスを改善することも重要である。

キーワード メタ意思決定、意思決定、トリプルアイム、クオリティケア、エビデンスベースドメディスン、健康という価値

ハイライト

  • このテーマについて、私たちはすでに何を知っているのだろうか。

意思決定のプロセスやメタ意思決定については、医療分野よりも他の分野で多く研究されている。意思決定において、患者と医療者双方の視点から価値を組み込むことは、ますます重要な研究分野として認識されるようになっている。

  • あなたの研究は、この分野にどのように貢献しているのだろうか?

メタ意思決定のコンセプトは、意思決定プロセスに影響を与えるバイアスと意思決定者の能力の重要性を強調することで貢献する。また、「患者・個人、地域社会・集団、そして意思決定者である自分にとって正しいか」という一線級の有効性探求ではなく、複数の領域での方向性探求を促すことにより、言語化、監査、教育を促進し、学習者の視野を広げることができる。

  • あなたの研究は、理論、実践、あるいは政策に対してどのような示唆を与えているのか?

メタ-意思決定は、医療における意思決定のための構造化されたアプローチであり、不十分な視点やエビデンスに基づく不適切なケアを減らすために提案されたものである。メタ-決定の能力は、誤った意思決定の結果を防ぎ、メタ-決定におけるギャップを明らかにし、そのための評価とトレーニングの方法を提供するものである。

背景

安全で効果的な医療を実践するためには、意思決定が極めて重要である。効率的で費用対効果が高く、患者を中心とした治療と最適な治癒という、臨床上および公衆上の最良の結果を促進するために必要である。不適切あるいは不確実な意思決定は、質の低い医療をもたらし、最良のエビデンスの実施を遅らせる。しかし、意思決定の不確実性は、必ずしもエビデンスの欠如に起因するものではなく、医学の驚異的な進歩により選択肢の数が増え、その複雑性が増しているため、比較可能性や効率が同程度の複数の選択肢がもたらす問題によって引き起こされることが多くなっている。これらの選択肢の価値は、異なる文脈、異なる患者や集団の間で、また意思決定者の能力や価値観によって異なる。

ここ数十年、エビデンスに基づく医療(EBM)は、研究エビデンス、個人の経験、患者の嗜好を統合した上での意思決定を容易にしてきた。しかしながら、EBMは既得権益者に悪用され、患者中心でないこと、情報負荷が大きいこと、選択肢の臨床的意義が明確でないこと、複雑な多病態に合わせることが困難なガイドラインであることなどの課題が指摘されている)。EBMがこれらの課題を克服するためには、知識と実践の接点を形成するためにさらなる努力が必要である。EBMの問いは、ある選択肢の効率性・有効性に関する問いに対する答えが1つであるため、それを実践に応用するには、選択肢の価値を判断する必要があり、意思決定を行うためには、複数の領域で多くの問いに答えることが必要となる場合がある。したがって、意思決定が分岐点であり、より良い結果を得るために研究し、改善しなければならない。

他の学問分野と異なり、医療に関する文献では、複数の意思決定の選択肢の中から選択するプロセスはあまり研究されていない。Kellyら)は、EBMの実践に価値が不可欠であることから、価値を明示し、体系的に探求し、意思決定に統合する必要性を強調した。彼らによると、EBMの科学は主にエビデンスの偏りを減らす方法に焦点を合わせており、プロセスのさまざまな側面における価値の役割はほとんど無視されてきたという。そこで、このレビューでは、この分野に貢献する試みとして、メタ意思決定フレームワークを提案する。このフレームワークの主な目的は、サイモンが提案した3つの異なるステップからなる階層的な構造形成を通じて、意思決定の方法を計画し決定することである。(Simon)は、「問題が単純なとき、あるいは状況が静的なときは、合理的な意思決定者が利用できるアプローチは許容できるが、状況が動的、複雑、不確実性を伴うときは同じことは言えない」と述べている。

医療におけるメタ意思決定のこの適応されたフレームワークでは、「価値」は、医療における重要なアウトカム-トリプルアイム-について十分に説明され識別された基準に基づいていることが示唆される。これは、介入の計画を容易にし、費用対効果と患者中心のケアを確保するためのアプローチとして仮定されたものである。しかし、1つの目的を達成するために、残りの2つの目的が犠牲になってはならない。Berwickら)は、望ましい結果を得るためには、これらの次元に同時に取り組むべきであると主張した。しかしながら、トリプル・アイム導入の成功例が多数報告されているにもかかわらず、一般的に使用されている測定方法は異なることが多く、そのすべての領域を把握することはできない)。

電子カルテの普及により、ヘルスケアにおける患者ケアやヘルスケアマネジメントのレベル、そしてポイントオブケアでの即時処理による資金調達や品質向上のためのデータがますます多く生成されるようになった。医療におけるメタ判断の研究は、この分野のギャップの特定と解決策の提案に役立つと期待されている)。また、このアプローチにより、人工知能のデータ管理に関する知見を得ることができる。ここでは、盲目的なデータマイニングや非構造化データの管理を避け、適用すれば効率的な処理とより良い結果をもたらすことができるメタ意思決定のフレームワークの必要性から開始される。このアプローチは、必要に応じて中断やサイクルを繰り返しながら、メタ意思決定プロセスに従って段階的に自動化することが可能である。

最後に、意思決定プロセスにおける意思決定者の行動の動的側面の理解に役立つ研究を行うことが必要である)。医療における多くのメタ意思決定の事例研究がその成功と失敗を報告することで、実践のための学習と知識の伝達を促進し、最良のエビデンスの利用を促進することができる。

このレビューでは、医療におけるメタ意思決定の概念化と関連性、適用について、意思決定者の前提条件、詳細な測定への要求の高まり、メタ意思決定実施の背景に重点を置き、事例とともに論じている。

メタ・ディシジョン 医療におけるメタ意思決定の歴史と適用性

メタ意思決定という概念については、いくつかの研究が検討されている)。王)は、「意思決定プロセス全体を通じて必要とされる実際的な意思決定をどのように行うかの決定」と定義している。ミンツバーグ11)は、意思決定における計画と切り替えの全体的なプロセスであるプログラムコントロールと呼び、「意思決定コントロール活動は、意思決定者の頭の中で行われ、暗黙的で非公式なものになりがちで、それ自体の痕跡をほとんど残さないため、研究が困難」としてその困難さを認めている。

メタ意思決定の概念は、非医療モデルでより多く使用されていたが、その重要性にもかかわらず、このテーマに関する文献は限られており、時間の経過とともに分散している,,)。したがって、医療におけるその実施を概念化し、提案し、それが非医療文献における成功体験に基づいていることを認めることは価値がある,)。彼らは、意思決定のための明確なステップを特定し、それらは非常に似ているが、ステップ数や用語が異なる,,)。

メタ意思決定のステップでは、重要な概念として合理性がある。これはSimonの限定合理性理論に強く関連しており、個人が意思決定問題の扱いやすさ、心の認知的限界、利用可能な時間に基づいて意思決定を行う場合、合理性は制限されることを示すものである。この考え方では、意思決定者は、最適解ではなく満足解を求める満足者として行動する,)。

医療では、特に集団レベルあるいは政策レベルでのエビデンスに基づく意思決定を促進するために、いくつかの概念やツールが説明されている。それらの多くは、ある部分で重複していたり、非常に類似していたりする。前者は、メタアナリシス、ネットワークメタアナリシス、比較効果研究などであり、研究の検索、集計、評価を行い、アウトカムを算出・比較するものである)。このような研究では、数学的モデリングがますます使用されるようになっている)。このような研究は、通常、1つの側面を取り上げ)、有効性やコストといった1つの領域に対する答えを生成し、患者/集団の価値や環境、設定の問題を含むことはあまりない。さらに、結論が実際の政策に容易に転用できなかったり、臨床的・経済的な意思決定に適切でない場合もある。これは、一般化可能性や現実の臨床環境との関連性が限定的であること、その他の制約によるものである。さらに、分析には測定可能な因子のみが含まれている)。

第二のカテゴリー「意思決定時の価値評価」の例としては、多基準意思決定分析(MCDA))や意思決定者プログラム計画ツール(DMPPT))などがあげられる。また、エビデンスに基づく審議過程の枠組みは、合理性の説明責任、A4R、MCDAのハイブリッドな価値評価の枠組みとして記述されている)。これらのフレームワークは、国際薬事経済学・アウトカム研究学会(ISPOR)、管理薬剤師学会(AMCP)、全米薬剤師会議(NPC)など、ヘルスケアにおけるエビデンスに基づく意思決定のためのツールを提供する努力を提唱する様々な団体の中核をなすものである。

本研究では、患者ケアや政策レベルの事例をもとに、メタ的な判断の裏付けを行う。続いて、このフレームワークにおける基本的な概念である「価値」と「バイアス」についての議論を展開する。

メタ意思決定フレームワーク

私たちの知る限り、医療の文献では同様の議論は行われていない。意思決定の概念がどのように発展してきたか、また、異なるフレームワーク)が互いにどのように関連しているかを説明することはこの研究の範囲を超えているが、焦点は、このフレームワークをヘルスケアに単純に適応し適用することで内省と学習を刺激することである。

図1に示すように、メタ意思決定の概念は、一般に、特定、開発、評価の3つの明確なステップを経る。これらのステップの紹介を通して、メタ意思決定の概念を具体的に適用するために、2つの事例を使用する。1つは患者ケアレベル、もう1つはポリシーレベルである。図2には、この概念をより明確にするために、その他の例を挙げている。

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図1

メタ意思決定・フレームワーク(A)フレームワークのステップ(B)4つの次元、利益、害、コスト、および個人的な経験である重要性の価値についてのリフレクション。

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図2メタ意思決定・フレームワークの適用を説明するための医療分野での例。これらの例は、メタ意思決定プロセスのバリエーションを示唆している。可能性1では、デザイン開発オプションを含め、言及されたすべてのステップが順番に進行する。可能性2も同様であるが、カスタムメイドのアイデアをデザインするのではなく、既製のアイデアを使用する。可能性3では、検索を行わず、既成のアイデアを直接求める。可能性4では、意思決定者は、目的の設定と探索をスキップし、識別に基づき、直接評価段階に移行する。可能性5では、意思決定者は、識別から選択へと進み、開発段階は省略される。可能性6では、識別から決定までのすべての段階が省略される。これらのケーススタディでは、調査対象者やその経済状態、教育レベル、年齢によって、評価段階が異なる可能性がある。現地で収集したデータを用いた研究は、あらゆる環境におけるあらゆる特殊集団に対して、情報に基づいた意思決定を行うため、また意思決定の妥当性を検証するために極めて重要である。

身分証明書

識別のステップでは、意思決定の必要性、または意思決定の価値(機会)が認識される。ニーズには、意思決定までの距離を測るパフォーマンス・ギャップがあり、意思決定の計画を立てるのに役立つ。機会では、検討すべき意思決定がすでに存在する。ミンツバーグら)は、「おそらく機会は、多くの調査を必要とせず、修正するものは何もなく、改善すべきものがあるだけである」と述べている。このステップの適用には、環境、主に時間枠、文脈、人口を理解することが必要である。

例(1)-患者のケアレベル

30歳の男性が、初めて予防医療を受診した。虚血性心疾患の家族歴があり、脂質プロファイルがやや高めで、喫煙していること以外には、他に病気はない。主治医は、脂質低下剤を投与することを検討している。

脂質レベルを目標にし、心血管イベントを減少させるためにスタチンを使用することは、治療する医師によって決定される。この患者は現在低リスクであるため、今後10年間に発生する心血管イベントのリスクは2.5%未満である。しかし、もしこの患者が高リスクで65歳、高血圧であれば、今後10年間に起こる心血管系イベントのリスクは25%以上となる。これはチャンスな決断である。

例(2)-政策レベル。

婚前スクリーニングに遺伝子検査を導入する。地域社会や個々のカップルにとって、普遍的なスクリーニングに価値があるかどうかを判断することが必要である。

ニーズと機会を理解することは、早期にデータ収集を開始し、目的を形成するのに役立つ。合理性には、早い段階で価値観を取り入れることが必要である。さらに、議論されているように、メタ意思決定は、三重の目標に基づくヘルスケアにおいて理想的に概念化される。重要な成果を達成するために、意思決定、メタ計画、可能であれば目的別包括計画のプロセスの最初から、三重の目標の構成要素を相互に関連付けることには大きな価値がある。これは、特定された成果や生み出されたギャップを早期に可視化するのに役立つかもしれない。

例(1)。スタチンを処方する目的で特定された領域は、寿命、経済的負担、心血管イベントの減少、および患者が認識する社会的、身体的、心理的、環境的価値に関するものであった。しかしながら、患者のリスクプロファイルは様々であるため、すべてが異なる可能性がある。

例(2)。婚前訪問で遺伝子検査を実施するための政策レベルの特定目的には、先天性疾患の減少による疾病負担、苦痛、死亡の低下、検査とその結果の社会的・文化的受容が含まれる。生成されたデータの利用は、精密医療の開発など、患者のケアや政策に情報を提供するための二次的な目的である可能性がある。また、患者のプライバシーの保護、遺伝情報の漏洩の回避、財政的な必要性の計画、地域社会の受容なども重要な目的である。

開発

開発ステップでは、代替案が模索される。簡単なレディメイドの意思決定アイデア付与プロセスや探索・発見プロセスが必要なのは、レディメイドの解決策がない場合や意思決定者が適切と見なさない場合で、カスタムメイドの意思決定やイノベーションを設計する必要がある。

例(1)。スタチンは一次予防に使用され)、その使用法は広く研究され、意思決定を支援するよく整備されたガイドラインが存在する。それにもかかわらず、有害性の報告に不備があるとの報告がある)。したがって、意思決定の選択肢の開発には、研究と信頼性の高い参考文献が必要である。患者のリスクプロファイルや背景が異なるため、意思決定の前に代替案を作成することが必要である。選択肢として考えられるのは、ライフスタイルの改善と低強度または中強度のスタチンから開始すること、あるいは最初のステップは同じで、脂質治療目標が達成されない場合にスタチンを追加することだ。もう一つの選択肢は、高強度のスタチンまたは2種類以上の脂質低下薬の併用から始めることだ。識別ステップのデータに基づいて、意思決定のオプションが変更される。患者が慢性腎臓病などの追加的なリスクを抱えている場合、この追加的なリスクに対する選択肢を適応するために、検索が拡大される。

例(2)。婚前遺伝性疾患スクリーニングの政策レベルでの意思決定者は、すべての対象疾患を詳述する十分なガイドラインを持っているかもしれないし、持っていないかもしれない。利用可能なエビデンスが特定の条件ではなく、ヘモグロビン異常症などの最も一般的な条件に対する勧告に整理されていない場合、解決策を開発する必要がある。選択肢としては、特定の民族、家族歴または示唆に富む病歴を持つ患者など、特定の集団のサブグループに対して選択的スクリーニングを行うか、すべての集団に対して、より強力なエビデンスがあると認められた選択的疾患に対するスクリーニングを行うか、まったくスクリーニングを行わないか、である。

評価

評価ステップでは、代替となる意思決定を評価し、最適な意思決定を選択し、実行のための資源配分を行う。これは、分析、交渉、判断を含む重要な段階である。ミンツバーグら)は、評価や選択の段階において、分析は事実と価値を区別することができると述べている。一方、交渉は、文脈と意思決定者・エンドユーザーの価値観に依存し、判断では、エンドユーザーの価値観が選択肢のバランスをとるための決定要因であり、最適な共有意思決定の合理化で考慮されるべきものであると述べている。

図1Bは、トリプルアイムドメインに基づく評価ステップで価値を合理化し判断するための基準案である。各ドメインで最適な目標アウトカムを達成するには、コンテキスト、集団差、短期・長期アウトカムを考慮する必要があるが、これらはすべてブルズアイに集合的に収束されるであろう。ブルズアイは、「理想的なターゲット/アウトカム」、すなわち、個々の患者と集団の両方にとって、最小のコストと最大のケア経験で最大の利益と最適の安全性をもたらすアウトカムを表している。

例(1)。医師は、スタチンは高リスクの患者にも低リスクの患者にも使用できるが、前者については、有益性が潜在的な有害性をはるかに上回ると考えるかもしれない。有害な副作用には、短期的な筋肉痛や長期的な糖尿病のリスクが含まれる可能性がある。しかし、害の発生は、年齢層によって害の希少性に左右される。さらに、民族性は糖尿病の決定因子であるため、その発生確率もそれに応じて変化する。また、肝疾患や腎疾患などの併存疾患に関する対象者の脆弱性も考慮する必要があり、患者の薬剤に対する耐性も予測不可能である。さらに、資源の乏しい国では、一人当たりの医療費がスタチンの使用を制限する可能性があり、医療に関する意思決定は資源の豊富な国のものとは異なる可能性がある。高リスクの患者には高強度スタチンを、低リスクの患者には家族歴や本人の変化への対応力、健康上の優先順位についてカウンセリングを行うなど、公平性の観点から適切な判断が必要となる。

このような状況において、患者は何を損得と考えるかという自分の価値観を振り返り、長期的な利益を重視したライフスタイルの修正対生涯スタチン治療へのコミットメントの受け入れ可能性を検討し、害とコストが交渉過程における決定要素となり、価値を決定する医師の合理性に付加されることになる。望ましいのは、患者が自分の選択肢について知らされ、医師と選択肢を比較検討することによって意思決定に貢献することである。最終的には、医師と患者の間で共有された最善の判断が選択される。しかし、患者の生活を変える必要性や新たな機会を特定する場合、この新たに特定された必要性や機会は、新たな可能性のある選択肢を開発・探索し、その後再評価が行われ、最善の決断に至るまでに複数のメタ意思決定サイクルが必要となる場合がある。

例(2)。国家的な遺伝子スクリーニングプログラムの決定を検証するには、必要な予算と資源に関する情報、および遺伝性疾患の疫学、社会経済状況、健康リテラシーに関する地域のデータ-決定結果を知らせるために不可欠-が必要である。先に開発された各決定事項の慎重な分析は、交渉と選択肢の相互評価によって検証されなければならない。例えば、遺伝子検査には、子供の遺伝性疾患を避けるという長期的な利益があるが、短期的な結果としては、意義が不明な結果による検査不安や、病気の可能性がある子供を避けるために夫婦が取るべき当面の決定があるかもしれない。また、長期的な害としては、夫婦とその子供が、雇用や治療に不利になる可能性のある明確な遺伝情報にさらされることである。政府または地域社会等の他者の影響により、意思決定の自由が影響を受けるかもしれない。

メタ意思決定のプロセスの評価と成否のフィードバックは、今後のメタ意思決定の改善に寄与する。地域のデータを用いた研究は、あらゆる環境における特別な集団に対して、情報に基づいた有効な意思決定を行うために非常に重要である。また、メタ意思決定のアプローチは、構造化されていない意思決定を防ぎ、差異に対応することになる。

臨床実践ガイドラインやプロトコルは、メタ意思決定のプロセスやそのステップで使用できる選択肢、事実、アイデアを提供することは注目に値する。したがって、メタ意思決定とは、正しいエビデンスを正しい患者に届けるための接合部である。これは臨床意思決定支援ツールにも言えることで、意思決定の時点で利用できるものが増えてきている。臨床現場において、コスト削減、質の向上、医療過誤の減少につながることがわかった)。とはいえ、主に臨床的な知識を提供するものであり、健康の社会的決定要因や患者の好みなど、医学的意思決定において重要と考えられる他の領域には関連性がない)。しかし、検索やデザインを制限する費用でデータやアイデアにアクセスしやすくなるのかという疑問は残る。この点については、メタ意思決定アプローチとの併用により、よりよく研究される必要がある。表1は、より多くの例で適用される概念を示している。

表1

医療における意思決定におけるメタ意思決定アプローチの妥当性。実践と政策の視点

ステップ 個人レベル 政策レベル 個人レベル 政策レベル
評価
身分証明書 一次予防に使用される脂質低下薬(スタチン)(パフォーマンスギャップ) 電子タバコの喫煙を禁止する法律の導入(機会) 糖尿病患者のための新しい家庭用血糖値測定プログラム(機会) 結婚前の遺伝性疾患検診(パフォーマンスギャップ)
開発 どちらかを使って、複数の可能な判断をする。検索
合理化:(分析・駆け引き) 1.既製のもの。例えば、研究調査、臨床実践ガイドライン、プロトコル、ポリシー、その他の情報源から
検索とデザイン(革新)
2.カスタムメイド。例えば、タスクフォース、チームでの議論、専門家やリーダーの意見、個別に構築されたオプションなどによるもの
ベネフィット 心血管(心血管疾患)アウトカムの減少 喫煙の減少、地域社会の意識の向上 低血糖の減少、コントロールの向上、心血管疾患アウトカムの改善 遺伝性疾患の減少
報告された害と報告されていない害のエビデンス 経済的な影響 頻繁な検査によるQOLの悪化 重要性が不明確な検査結果に対する不安や、陽性結果の結果を恐れて即断するリスクによるQOLの悪化。
コスト コスト削減(喫煙率および関連疾患の減少)
ペイシェント・エクスペリエンス 副作用の受容、予防的積極性 強制や患者の自主性に影響を与えるという認識から、地域社会の受け入れが進んでいる 有利か不利かの変数。 強制や患者の自主性に影響するとの認識から、地域社会の受け入れが進んでいる
バリデーションである。 年齢、症状の重さ、民族性、社会経済状態、長期・短期アウトカムを考慮すること。 文化的・健康的な長期的・短期的成果を検討する。 糖尿病のコントロール状態、ヘルスリテラシー、年齢、薬の種類、長期および短期の転帰を考慮すること。 遺伝性疾患の疫学、社会経済状態、ヘルスリテラシー、長期・短期アウトカムを考慮する。
判断・意思決定

メタ意思決定プロセスの流れ

提案するフレームワークのベースとなったすべてのフレームワークは、意思決定がしばしばその後の修正、あるいは完全な再設計を必要とするため、順序は重要だが必須ではないことを示唆している。

したがって、意思決定の切り替えは、プロセスを妨げる突然の出来事である「中断」によって行われる。さらに、失敗に直面した意思決定者が、より多くのデータを集めてニーズを理解するため、あるいは代替的な意思決定を行うために、以前の段階に戻るという繰り返しが発生することもある。

したがって、メタ意思決定の主な目的は、実践における意思決定の質を向上させるが、単純な繰り返しを必要とする「レシピ」を作らない階層構造の形成にある)。

最後に、タイムラインとプレッシャーはプロセスに影響を与える。意思決定は日々行われ、あるものは即座に、またあるものは数カ月から数年にわたり行われる。時間が経つにつれて、メタ意思決定プロセス全体に動きが出てくる。ミンツバーグら)は、この概念を、病院における新薬の導入など、複数の事例に適用した。2年間にわたり、意思決定プロセスは上記の3つのステップを経たが、何度も中断され、複数の開発サイクルや評価・選択のステップに遭遇した。また、政治的なバイアスが意思決定に影響することも報告されている。図2は、さまざまなメタ意思決定プロセスの例を示している。最小限のプロセスは、識別と評価から構成されている。複雑さが増すにつれて、多くの中断とサイクルを伴うすべてのメタ意思決定ステップが発生する可能性がある。

価値

一般的な健康価値尺度の構築は不可能かもしれないが)、健康価値を評価することはより適切であり、三重目標のような枠組みを持つことは、シンプルで包括的なアプローチを提供するものである。疾病の結果や健康の総価値を様々な文脈で測定することは複雑であり、意思決定を支援するためにあらかじめ設定された尺度で始めることは不可能である)。このことは、文化や国によって大きく異なる臨床的な慣性、患者の期待、財政能力などの要因により、報告された医療データに大きなばらつきがあるため、複雑になっている。したがって、意思決定プロセスの早い段階で価値を導入し、利用可能なデータから上方に向かって意思決定オプションを開発することが示唆される。その結果、最良の価値を決定するためには、データ収集と地域的な要因への適応に依存することになる。

有効性、有害性、コスト、患者の経験に関するデータが不足している場合、最適な判断を明確に示すことは困難かもしれない。Hendrikxら)は、集団管理(PM)イニシアチブを評価するために、どのトリプルアイム指標が使用されているかを評価するために国際比較分析を行った。20のPMイニシアチブで使用されている865の指標のうち、11のPMイニシアチブだけがすべてのケアの質のドメインを含んでった。しかし、各3重の目的のドメインには、メタ判断のどの段階においても最適な判断を行うための課題がある。まず、医療による集団の健康増進は、これまで限られた数の研究によって測定されてきた。よく知られているのは、米国疾病対策センターのSummary Measures of Population Health)で、死亡率と非致死的健康アウトカムに関する情報を組み合わせて、集団の健康を1つの数値で表している。もう一つの例は、質調整生存年(QALY)と障害調整生存年であり、これらは、疾病と傷害が人間集団に及ぼす負担を定量化するための測定単位として開発された)。このような尺度の課題は、その尺度が導き出されたデータソースとコンテキストと同じくらい正確であることである。医療制度、支払い構造、患者の健康決定要因のばらつきが、データを不足させる)。したがって、一般化には適さず、望ましい結果を確信を持って推定するのに必要な統計的精度を有していない可能性がある。さらに、利用可能な測定基準は、どのような文脈の独自の詳細においても、すべての意思決定領域を支援できるほど包括的では決してない。さらに、QALYの大きな障壁は、各健康状態に0(死亡)と1(100%健康)の間の重みを割り当て、その値にその状態がどのくらい続くかをかけていることである)。この方法は、政策決定のための粗い考えを提供するが、患者レベルで適用することは困難である。

コストについては、変化し、持続不可能であり、それぞれの出会いや患者、環境に応じて統一されていない。例えば、成人男性が心筋梗塞を発症した場合の経済的影響は、患者の生活、家族、仕事、利用する医療資源に様々な影響を与えるため、様々なものがある。予防の失敗、不必要なサービス、非効率的に提供されるケア、高額サービス、過剰な広告費、不正行為など、個人および集団レベルに適用される無駄な支出の排除にはあまり注意が払われていない。

健康の価値においてさらに困難な領域は、患者・集団の価値評価である。ポジティブな患者体験と患者の転帰の関係については、相反する報告があり)、このレビューで調査する範囲を超えている。とはいえ、健康の価値評価は患者の視点があって初めて完結するものであり、患者の価値判断は、自己中心性などの合理的欠陥のない、すべての関連情報が利用可能な場合に最も適している。このような判断の評価は、嗜好が判断に影響を与えるため、個人の嗜好よりも個人の経験を用いること、あるいは「有害となりうるものを欲しがることに罪悪感を持つ」ことが提案された)。そして、より現実的で単純なアプローチとして、「活動制限と健康に関連する感情というたった二つの次元で、個人が生きられる価値ある人生の範囲をどれだけ厳しく制限するかという観点から」医療を配給することが提案された)。

患者による健康や幸福の評価は主観的なものであるため、偏りが生じる可能性がある。例えば、即時的な感情的反応は、全体的・長期的な転帰と比較して誤解を招く可能性がある。したがって、このような判断には、個人調査ではなく、熟慮されたフォーカスグループを用いるべきである)。

母集団の価値への反映は、個人レベルの価値とは異なる。集団レベルの価値は通常永続的であり、国の福祉、文脈、人口の多様性が大きく貢献する。判断の貢献度とは、個人が意思決定に関与する度合いと、政府に対する貢献度である。例えば、政府による大腸検査プログラムの導入を必要だと考える国もあれば、人口の平均的な嗜好が支持的であっても、そうでない国もある。

人口のニーズに関する決定は、政府が代替医療プログラムに優先順位をつける際に採用する原則に左右される。政府は最小限の原則を採用し、決定を個人の自発性に委ねるべきか、それとも社会的目標と国民への期待を実行に移すべきか。政府は健康プログラムへの参加を保証するために強制力を用いるべきか、それとも強制力と情報を用いるべきか。これらの質問のいずれかに答えるには、情報が必要である)。Hausmanは、これらの原則を政策レベルに反映させる方法について述べている。「政府はみんなの母親であり、個人の福祉を促進すると考えるウェルファリストのアプローチは、個人の生活への介入を要求するかもしれない。あるいは、政府は保護者、保険者、仲裁者であって、個人の追求のための積極的なパートナーではないと考えるリベラル派。前者は、健康における個人の優先順位を選択する際に、受動性を助長する可能性がある」()。このような代替的な倫理原則に対する選好をメタ選好と呼ぶ)。評価ステップでの交渉において、害を与えないことと害を受けないことの限定線を慎重に定めることが最良の方法であろう。また、公共価値は関連するすべての細部にまで敏感に反応することはできず、また正確に測定することもできないと考えることが重要である。したがって、患者の選択を反映させながらメタ意思決定を実施することで、各国の規範に適応したより良い将来の決定に資するデータを構築することができるだろう。

最後に、三重の目標に基づくメタ判断に不可欠な要素として、集団の健康を評価する際に不可欠な、起こりうる危害の考慮がある。有害性は、明確に測定され、有効性と比較されることなく報告され、正味の改善を評価することはできない。潜在的な利益は、有害な影響についての知識と定量化なしには意味をなさない。医療サービスによって提供される介入は、最善の意図をもって行われるが、それにもかかわらず、ほとんどの場合、微小なものから重大なものまで、必然的に害を引き起こす。医療介入の潜在的な影響についてエンドユーザーに透明性をもって知らせることに失敗することは、三位一体の目標の理想と矛盾する。しかし、安全性の評価は有効性の評価と容易に切り離すことはできない。

指標を重視するあまり、全体的な価値を見出せないという課題は、医療の現場において、価値の達成が必ずしも目標ではなく、個々の指標の達成が目標となっている例から証明されている。例えば、営利団体において、トリプルアムの領域で示される組織の質向上戦略の結果、改善が患者の受診や受注の減少という形で収益に影響した場合、その戦略の持続可能性が問われることが報告されている)。同様に、ある支払制度の取り組みでは、目標とする改善されたアウトカムではなく、心不全の入院再入院などの代替指標を用いた結果、必要な再入院が減少し、患者のアウトカムがマイナスとなり、最善の価値と認識されるものを実施する倫理的懸念が生じた)1,2.このように、目標アウトカムを達成することは、誤った選択肢を開発することであった。

メタな判断におけるバイアス

バイアスは、研究課題の概念化、研究の実施、エビデンスの集約、出版、そして意思決定の時点に影響を与える。メタ意思決定のプロセスに影響を与える一般的なバイアスは、認知バイアスである。これは、人々の思考が合理的な思考から体系的に逸脱することである。これは、質問の仕方、目的の決定、代替的な決定の展開、および意思決定における合理化の有無に影響を与える。したがって、認知バイアスは、メタ意思決定の質と負の相関がある。さらに、認知バイアスの一種に結果バイアスがあり、以前は許容範囲と考えられていた意思決定であっても、望ましくない結果をもたらすと失敗と判断されたり、その責任を負わされたりする)。これは、意思決定の結果が遡及的に不可と思われる後知恵バイアスとは異なるものである)。

もう一つの関連する認知バイアスは確証バイアスで、これは事前の個人的な信念/仮説を確認する方法で情報を検索、解釈、支持、想起する傾向である。この場合、プロセスはパフォーマンスギャップや必要性ではなく、意思決定から始まる。さらに、代替案を探す際には、意思決定者の意図に合致するものだけが求められ、この段階に至れば、基準に基づいて選択を合理化する際も同様である。

政治的バイアスは、メタ意思決定プロセスに重要な影響を及ぼす。非常に一般的な影響因子であるが、情報の流れを制限し歪め、意思決定者の注意を患者、集団、施設の目標から自分の好みや自己利益に引きつけるため、意思決定に悪影響を及ぼすことがある)。これらのバイアスが組み合わさって起こることがあるのは注目すべきことである。

有効性の根拠

意思決定プロセスが結果に及ぼす影響については、医療以外の分野でもよく研究されている。これらの報告の中には、倫理的判断において、合理的で分析的な考え方が直感の影響に勝ることを示すものもある)。さらに、最良の意思決定の結果は、目的・目標だけでなく、パフォーマンスのギャップを特定することから始める意思決定が特徴的である)。Nutt)は、定量的なパフォーマンス・ギャップに基づく文書化されたニーズによって探索努力が導かれるとき、最良の結果が得られると結論付けている。このことは、アイデンティフィケーションの段階の重要性を強調している。

あるレビューでは、意思決定者はより合理的で形式化された意思決定プロセスを遵守することで、より良い意思決定結果が得られると推奨しており、プロセスの種類の採用が異なる結果につながることを指摘している)。開発段階では、アイデアの押しつけや既成の選択肢よりも、探索と設計のプロセスの方が成功しやすい)。探索中は、代替案がより広範囲に探索され、到達した決定がより長期的に採用される)。興味深いことに、緊急性、重要性、リソースのレベル、初期の支援、意思決定者のレベル、分野、意思決定の種類に関係なく、発見のプロセスはアイデアの押しつけのプロセスよりも成功率が高い。このことは、急性期における危機のメタ意思決定やメタ意思決定が、同じフレームワークに従う必要があることを示唆している。

意思決定に価値を取り入れることの有効性は、医療関連文献において、アウトカムと価値を関連付けることで十分に評価されている。価値に基づく合理化は、医療関連文献が目指し、資金調達を後押ししている目標である)。

ティーチングとコンピテンシー

メタ意思決定の成功は、透明性のある意思決定プロセスの基礎となり、効果的な議論と改善に不可欠な意思決定ルールを作成する。さらに、その結果は、意思決定のプロセスとその理由を容易に追跡することができる。意思決定者は、意思決定の際に直感や個人的なバイアスではなく、論理と推論を意識し、その決定が自分の仕事の成果にどのような影響を与えるかを知る必要がある。最も重要なことは、構造化されたプロセスは、学習を確実にし、将来の潜在的な更新と改善を容易にすることである。有効性のエビデンスは、実践を導き最良の結果を得るために集められ、失敗した意思決定を評価し、害を減らし質を向上させる)。個人は、発生した失敗よりも少ない失敗を認めたり気づいたりする傾向があるかもしれず、失敗を無視したり隠したりすることは、学習に不可欠な情報を曖昧にすることになる)。

人工知能は認知バイアスや政治的バイアスを排除することはできるが、現在までのところ、意思決定時に最良の展開と合理化を確保するための優れた認知プロセスを再現することはできない。このようなプロセスを研究し、推論や合理性を含むモデルを構築することで、能力が十分でないユーザーや特定の場面での意思決定をサポートすることが可能になる。これは、医療従事者のコンピテンシーとして、医学大学院のカリキュラムに盛り込まれる必要がある。

医療従事者の前提条件

医療従事者(HCP)は、有能であること、幸せであること、思いやりがあること、達成しようとする強い意志を持っていることという4つの前提条件を満たす必要があるこれらの前提条件を満たすことで、患者個人と集団の健康に関して最適な結果を得ることができるかもしれない。また、医療における意思決定者が常に一人であるとは限らないことも明らかである。政策レベルではチームベースであるが、患者レベルでは患者と意思決定を共有することが多くの場面で望まれる。しかし、メタ意思決定プロセスは、前者ではチーム内で共有され、後者ではHCPの頭の中にあるものである。したがって、有能で、思いやりがあり、善意を持っているHCPが最も重要である。第一の前提条件は、測定が難しいものの、医学教育大学院認定評議会の6つの能力(医学知識、患者ケア、専門性、コミュニケーション能力、実践ベースの改善、実践ベースの学習)の複数の領域に表されている3。コンピテンシーを持つHCPは、診療の進歩を正しい方向に導くために正しい選択をする。次に、ケアは主に良心、人間的資質、利他主義によって示すことができる態度である。ケアレスとは、一般的に、患者を助けようという意欲のない、パフォーマンスの低いHCPを指す。課題としては、態度や感情は簡単に測定できないので、評価は行動に基づいて行われることだ。3つ目の前提条件は、強い意志と善意であることが、思いやりのレベルやコンピテンシーとは無関係に、効果的なHCPの鍵になる。変化への意欲、前向きな姿勢、主体性、初期採用者の一人であることは、高業績の組織やHCPの特徴である。しかし、この前提条件の評価も同様に困難であり、明確に報告されていない。第4の前提条件は、Bodenheimer)による「四つの目標」の一部であり、HCPのワークライフを向上させることを目的としている4。幸せで満足したHCPはウェルネスを促進し、燃え尽き症候群に抵抗し、その結果、個人と集団のためにより良い、より安全なケアの質がもたらされる。

チーム環境

意思決定への参加は重要であり、成功した意思決定の結果をプラス属性として評価する研究において見出された。最終プロセスで実施や説得のために権力を用いた意思決定では、より多くの失敗が報告されている)。また、互いの役割の概念を共有し、知識を共有しているチームは、より良い調整と意思決定ができることがわかった。チームパフォーマンスにおけるメンタルモデルの共有の重要性に関する理論的な議論を支持する、豊富な経験的証拠が現れ始めている)。医療においては、シミュレーションや訓練では明らかであるが、グループの意思決定プロセスについては、手順、ルール、力学、および調整に関してさらに評価する必要がある。

結論

メタ意思決定とは、医療における意思決定のための構造化されたアプローチであり、不十分な視点やエビデンスに基づく不適切なケアを減らすために提案されたものである。メタ意思決定のコンピテンシーは、誤った意思決定の結果を防ぎ、メタ意思決定メイキングのギャップを明らかにし、そのための評価とトレーニングの方法を提供するものである。メタ判断は、先行文献から成功したフレームワークを基に開発され、本研究で明確に詳述された、医療に関連する重要な作業を支援するものである。しかしながら、医療における研究応用から証明される必要がある。

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