Medical ethics and the trolley Problem
www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC6642460/
オンラインで2019年3月17日に公開。
ガブリエル・アンドラーデ
概要
いわゆるトロッコ問題は、1967年にフィリッパ・フットによって、二重効用の教義、カントの原理、功利主義に関する道徳的直観をテストする方法として初めて議論された。それ以来、多くの哲学者や心理学者が、直観や従来の道徳的教義の妥当性をさらに検証するために、別のシナリオを考え出してきた。医師が日常的に生と死に関する道徳的決定に直面していることを考えると、トロッコ問題は医療倫理において非常に重要であると考えられる。この論文では，5つの「古典的な」トロッコのシナリオを取り上げている：運転手がトロッコを迂回させる，傍観者がレバーを引いてトロッコを迂回させる，太った人が橋から投げ出されてトロッコを止める，傍観者がレバーを引いてトロッコを迂回させて太った人が轢かれる，傍観者がレバーを引いて太った人が橋から落ちてトロッコを止める，というものである。これらのシナリオが議論される中で、これらのシナリオに関連する道徳的な違いが取り上げられ、医療倫理におけるいくつかの応用例が議論されている。本稿では、トロッコシナリオは、医療における困難な倫理的課題において倫理的判断を下すための究極の基準ではないが、最初の直感的なガイドとして役立つと結論づけている。
キーワード トロッコ問題、医療倫理、ノンマレフィセンス、人工妊娠中絶、安楽死
はじめに
医療倫理におけるNon-Maleficenceの優位性
医療倫理とは、単純化して言えば、古くから医療行為の中心として認識されてきた4つの大原則、すなわち、自律性、恩恵性、非卑劣性、正義のバランスをとることであると言える(1)。倫理的な考察が始まって以来、無危害原則はすべての原則の中で最も重要であり、他の原則と対立する場合には優先されるべきであるというのが一般的な見解である(2)。
ヒポクラテスの「誓い」には、「まず害をなすな」という言葉は明記されていないが（原文では「害をなすことをやめよ」となっている)医学的な倫理観の共通理解として定着している（3）。そして、この原則は他の原則よりも優先されている。
例えば、軽い痛みを感じている人が、医師にモルヒネの大量投与を求めたとしよう。自律性の原則を考えれば、確かに患者の要求に応じることが正しいことのように思える。しかし、モルヒネが悪用される可能性の高い危険な物質である以上、医師はその投与が最終的に大きな損害をもたらすことを認識すべきである。この場合、自律性と非善意性は相反するものであり、医師は後者を優先しなければならない。まず、害を与えないこと。患者は特定の処置を望んでいるかもしれないが、医師はその特定の処置が患者にとって有害であるかどうかを考えなければならない。もし医師が良心に基づき、その処置が有害であると考えるならば、たとえ患者がそれを望んだとしても、その処置を処方すべきではない。
無危害原則は、ベネフィセンスと対立する場合もある。ほとんどの医師は、善いことをしたいという正当な気持ちを持っているが、よく言われるように、地獄への道は善意で舗装されていることがある。短期的には良いと思われる処置であっても、長期的には（あるいは短期的にも）非常に不利益な結果をもたらす可能性がある。繰り返しになるが、医療倫理の基本原則は「まず害を与えないこと」である。利益を考えて健康上の問題に対処しようとすることで、医師が患者をさらに悪い状態にしてしまうのであれば、その処置は行うべきではない。だからこそ、新しいバイオテクノロジーに関しては、倫理学者の多くが注意原則を定めているのである(4)。新しいバイオテクノロジーがどのように機能するのか、ほとんどの場合、我々は完全な知識を持っていないので、その機能に関するさらなる知識が得られるまで、それらのバイオテクノロジーの投与を中断した方がよい。仮にそれらのバイオテクノロジーが特定の健康問題に対する良い解決策を提供したとしても、実際にはさらに大きな害をもたらすかもしれない。
正義は無危害原則と衝突することもあるが、やはり後者が優先されるべきであろう。医療における資源の公正な配分は、時として、最終的に患者に害を与える処置を必要とすることがある。例えば、哲学者のフィリッパ・フットが提唱し、その後広く普及した有名なケースを考えてみよう。ある外科医が、臓器移植を待っている5人の患者を抱えている。患者は臓器を受け取らなければ死んでしまうが、その時には臓器は手に入らない。しかし、一人の若い旅行者が町にやってきて、定期的な検査を受けることになったとき、状況は一変する。診察をしていた医師は、旅人の臓器が健康で、しかも瀕死の患者と相性が良いことに気づく。この青年は完璧なドナーであり、彼がいなくなっても誰も彼を外科医と結びつけることはないだろう(5)。ここでのジレンマは、医師は瀕死の患者に臓器を分配するために、健康な男性から臓器を取り除くべきか？もちろん、そうではない。その方がより効率的で、資源の正当な配分になるかもしれないが、それでもこのような移植を許可することは道徳的に異常なことである。ここでの理由は、無危害原則が他の倫理原則よりも優先されるからである。
このように、非命の優先性を主張することは安全であるが、医療倫理学者はなぜそうしなければならないのかを問うことはあまりない。何が「無害化」を可能にするのか。このような推論は、多くの場合、強い直観的な訴えに依存しているように思われる。しかし、これらの直観的なアピールには重要な批判がある。なぜならば、他のケースで示された追加の直観があるかもしれず、その場合には、無危害原則が優先されるべきであることはそれほど明確ではないように思われるからである。
考察
1. 第一トロッコ事件
哲学者たちは従来、「トロッコ問題」と呼んでった。これは、道徳的な反応を引き起こすいくつかの特定の状況から派生する、一連の奇妙な質問やジレンマである。トロッコに言及しているのは、その変異では、トロッコが線路を下り、その途中で線路に繋がれた無力な人を轢いてしまうケースがあるからである。これらのケースの目的は、どのような行動が道徳的に正しいかを判断するために、直感をテストすることである。その直感を、構造的に似ているケース（主に医療関係であるが、軍事関係もある）に拡張して、その上で正しい行動を決めることができるのである。
最初のトロッコのシナリオは、フィリッパ・フット(6)が提案したもので、線路を走るトロッコが、線路に繋がれた5人の人間を轢くようにコース設定されているというものである。トロッコの運転手は、1人だけが縛られている別の線路にトロッコを迂回させることができる。フットは、運転手がトロッコを迂回させるべきかどうか疑問に思った。
フット氏は、確かに運転手はトロッコを迂回させるべきだと答えた。その理由は簡単な計算でわかる。運転手がトロッコを線路上に置いたままにしておくと、5人が轢かれて死んでしまう。それに対して、運転手がトロッコを迂回させた場合、死ぬのは1人だけである。5人を救うために1人を殺すことは倫理的に許されるように思える。
しかし、フット自身は、5人を救うために1人を殺すことが倫理的に問題ないとは限らないと警告している。前述の移植の場合を考えてみよう。外科医は、病院に現れた健康な人と、その人の臓器で治せる5人の末期患者のことを考える。他の5人が助かるために、その人は殺されるべきなのか？
アンケートによると、このような移植には圧倒的に反対の意見が多い(7)。フットも反対であったが、トロッコの場合は5人を救うために1人を殺すことが道徳的に許されるが、移植の場合は5人を救うために1人を殺すことが道徳的に許されないことを不思議に思った。
彼女の答えは、消極的義務と積極的義務の区別に基づいている。我々には、あることをしてはいけない義務と、あることをしなければならない義務がある（それぞれ、否定的義務と肯定的義務）。フットの考えでは、消極的義務は積極的義務よりも重要であり、両者が対立する場合には消極的義務が優先されるべきだという。
移植の場合、確かに5人の患者を助けるという正の義務がある。しかし、健康な人を傷つけてはならないという、さらに大きな負の義務がある。フットはこの問題に触れていないが、健康な人の同意があれば、5人を救うために臓器を移植するために健康な人を殺すことが正当化されるかどうかを問うこともできるだろう。医療倫理における標準的な答えは、たとえそのような場合であっても、医師がそのような処置を行うことは非倫理的であるというものである。ここでも、無危害原則が自律性に優先する。
移植の場合、1人を殺すか、5人を死なせるかというジレンマに陥る。フットは、たとえ5人が死ぬまで放置され、1人だけが殺されたとしても、殺すことは死なせることよりも大きな罪であるため、1人を殺すことは道徳的に正当化されないと明確に主張している。1人に対する負の義務は、5人に対する正の義務よりも大きいのである。
しかし、これはトロッコを迂回させ、5人を救うために1人を殺した運転手とどう違うのだろうか。フットは、この場合のジレンマは異なると主張する。それはもはや、1人を殺して5人を死なせるかどうかのジレンマではなく、1人を殺して5人を殺すかどうかのジレンマなのである。デフォルトでは、運転手の最初の行動（トロッコを移動させる）は、5人を殺すことになる。彼は別の行動をとり、1人を殺すことを選ぶかもしれない。どちらのシナリオでも、彼の行動は最終的に誰かを殺すことになる。そうであれば、5人を殺すよりも1人を殺したほうがいい。ドライバーには誰も殺してはいけないという義務がある。しかし、彼の行動が最終的に誰かを殺すことになることを考えると、より少ない悪は、できるだけ多くの人を殺すことである。そのため、トロッコを別の線路に切り替えることが道徳的に求められる。
この「トロッコ問題」の第一のバリエーションは、医療倫理におけるnon-maleficenceの優位性を支持するものである。移植が行われなかった結果、5人の患者は死ぬかもしれないが、外科医は何もしていないので、倫理的に落ち度はないし、それが医師の最も重要な義務である。5人を救うためには、1人の人間を殺さなければならなかったのだから。外科医は賢明にも、無危害原則を尊重してそのような処置を拒否している。
対照的に、トロッコの運転手は、5人を救うために1人を殺す道徳的義務を負っている。医者とは対照的に、運転手は自分の義務がまず害を与えないことであると主張する立場にはない。なぜなら、運転手はトロッコを5人を殺す方向に走らせたことで、すでに何らかの害を与えてしまっているからである。彼の道徳的な義務は、最初の害を最小限にするために追加の行動を取ることである。一人を殺すことは五人を死なせることよりも良いとは言えないが、一人を殺すことは五人を殺すことよりも確かに良いのである。
フットの推論（そして、それに付随して、医療倫理における無危害原則の優位性）は、不作為と行為の間には大きな違いがあり、それが消極的義務と積極的義務に対応するという前提に基づいている。しかし、これには、ジェームズ・ラシェルをはじめとする一部の哲学者が異議を唱えている(8)。フットは、殺すことと死なせることの間には重要な倫理的違いがあると考えている。それに対してラッシェルは、その違いは大したことではないと考えている。
例として次のようなケースを考えてみよう。ある女性が叔父の死を望み、叔父のコーヒーに毒を盛る。別の女性も彼の死を望み、彼に毒を飲ませようとしたが、彼が別のところから毒を飲んでいることに気づく。そして、彼が死んでいくのを見届け、解毒剤をポケットに隠す。
ラシェルは、この場合、どちらの女性も他の女性より悪くないと主張しており、直感的にもその通りだと思われる。ラシェルによれば、これは殺すことと死なせることに関しては、大きな違いはないということである。また、否定的な義務と肯定的な義務の間にも大きな違いがないことを証明している。このように、ラシェル氏は、殺人と死なせることに関して、「等価説」を唱えている。
ラッシェルの主張が正しいとすれば、彼の主張は医療倫理に大きな影響を与え、無危害原則の優位性が問われることになる。ラッシェル氏自身は安楽死を擁護している。医療倫理学者は従来、受動的安楽死と能動的安楽死を区別してきた。受動的安楽死は、患者を死なせる（例えば、治療を差し控えたり、人工呼吸器を外したりする）ことで進行するが、能動的安楽死では、特定の物質を投与するなど、追加的な手順で死を誘導する。
医療倫理学者は通常、患者の同意があれば受動的安楽死を認め、患者の同意があっても能動的安楽死を非難する(9)。ほとんどの場合、法律もこの道徳的立場を支持している。患者が希望する場合に治療を保留することを違法とする国はないが、患者が希望する場合でも積極的に死を誘導することを違法とする国が圧倒的に多い。殺すことと死なせることは違うので、無危害原則の優位性を支持するというのが道徳的な根拠である。
しかし、ラシェルが正しく、彼の例が直感的で十分に強力なものであれば、殺すことと死なせることの違いは崩壊し、その結果、無危害原則は従来考えられていたほど優先的なものではなくなるかもしれない。時には積極的に害を与えることが道徳的に許容される場合もある。例えば、人が苦しむのを止めるために人を殺すことがある。
ラシェルの仮定のシナリオは直感的なものであるが、他にも、殺すことと死なせることは全く異なるものであるという本来の考えに直感を導くシナリオはたくさんある。人を殺すことと、第三世界の国で何百人もの食べられない子供を無関心で死なせることとは根本的に違う。我々はその子供たちの世話をする道徳的義務があるかもしれないが、その放置が道徳的に殺人と同等になることはないと思われる。
2. 第二トロッコ事件
フットの議論で示された直観は、健康な人を殺して5人の病気の患者に臓器を分配しないことを正当化する無危害原則の優位性を支持しているように見える。また、すでに害が生じている場合でも、5人ではなく1人を殺すためにトロッコを迂回させる場合のように、より少ない害を求めることが正当化される。
哲学者たちは、新しい直観を試すために、さらにトロッコのケースを考えた。その結果、害を与えることが正しいことのように思えるケースがあることがわかった。例えば、Judith Jarvis Thomsonが考案したトロッコ問題のバリエーションを考えてみよう(10)。
このシナリオでは、最初のシナリオと同じように、トロッコが道を進んでいて、5人の人を轢いてしまう。トロッコを別の線路に迂回させるという選択肢もあるが、その場合は1人が縛られる。しかし、この場合の違いは、運転手ではなく、待機している人がレバーを引いてトロッコを切り替えることにある。傍観者がレバーを引くべきか？
運転手ではなく傍観者が判断しなければならないという事実は、傍観者が異なるジレンマに直面しているという点で非常に重要である。フットの分析では、運転手は5人を殺すべきか1人を殺すべきかを決めなければならず、だからこそトロッコを迂回させることが道徳的に許容されるように思える。しかし、傍観者は、そもそもトロッコを元のコースに走らせた責任はなく、トロッコが元の道を通って5人を轢いたとしても、それは彼の責任ではない。その代わり、トロッコを軌道上で迂回させて1人を殺してしまった場合は、彼の責任となる。このように、傍観者のジレンマは、1人を殺すか5人を殺すかではなく、1人を殺すか5人を死なせるかということなのである。
ラシェルの反論はさておき、殺すことと死なせることには大きな違いがあるように思えることはすでに立証されている。だからこそ、1人を殺すことは5人を死なせることよりも悪い。このことは、健康な人が殺されて、その臓器が5人の患者に分配されることに対して、多くの人が抱く道徳的直観をよく表している。
しかし、調査によると、バイスタンダーがレバーを引いてトロッコを迂回させ、5人を救うために1人を殺すという選択肢を持っている場合、圧倒的多数の回答者がレバーを引くことが道徳的義務であると直感していることが一貫して示されている（11）。この場合、1人を殺すよりも5人を死なせる方がなぜか悪い。
無危害原則の優位性を支持する直感は、当初考えられていたほど強いものではないようである。場合によっては、「まず自分に害を与えないこと」というルールが緩和されることもあるだろう。傍観者がレバーを引いて、迂回した線路上の一人を殺すことは、紛れもなく危害を加えていることになるが、彼は賞賛される可能性が高いのである。
しかし、無危害原則の原則が多少緩和されたとしても、どのような場合にそのような緩和がなされるのかを正確に把握する必要がある。そのためには、5人の患者に臓器を渡すために1人を殺そうとする外科医のケースと、5人を死なせる代わりに1人を殺すためにトロッコを迂回させるレバーを引いた傍観者のケースの違いを見つけることが必要である。どちらの場合も、1人を殺すか5人を死なせるかというジレンマに陥るが、直感的には、道徳的に正しい行動は全く異なる。
標準的な哲学的回答（トムソン自身が暫定的に提示したもの）は、どちらのケースでもジレンマは1人を殺すか5人を死なせるかの間にあるが、決定的な違いがあるというものである。臓器を5人の患者に分配するために人を殺そうとする外科医の場合、その人は目的を達成するための手段として利用されている。一方、傍観者がレバーを引いて列車を迂回させて一人の人間を殺す場合、その人間は傍観者の判断の不幸な副作用として死ぬが、目的のための手段として使われることはないだろう。
もし、何らかの方法で病院の中の人が逃げることができれば、5人の患者を救うという外科医の計画は粉々になってしまう。そういう意味では、入院している人は、5人の患者を救うための手段になる。そうではなく、なんらかの方法で線路の中の一人が脱出できたとしても、もう一方の線路に繋がれている5人を救うための傍観者の計画は崩れない。その意味では、線路の中の一人は、他の5人を救うための手段にはならない。
この区別は、カントの道徳哲学に依拠している（12）。カントは、たとえ目的が称賛に値するものであっても、他人を目的のための手段として扱ってはならないという道徳的要請を主張した。カントの哲学は、功利主義ではなく、自然主義を象徴している。Deontological ethicsは、結果がどうであれ、道徳的主体が義務に基づいて正しいことを行うことを規定するもので、詩的な表現をすれば、「たとえ天が落ちても」ということになる(13)。功利主義倫理は、結果がより多くの善の量をもたらす限り、より多くの調整を許容する。ある行為の価値は、その本質的な道徳的性格ではなく、むしろその結果にあるという意味で、功利主義倫理は結果主義である。カントは、ある行為が誰かを手段として利用することを意味するならば、たとえそれがより大きな善につながるとしても、その行為は間違っているとしている。臓器提供者を殺すことは間違っているが、線路に繋がれている人を殺すことは間違っていないのはそのためである。
ほとんどの法律はこのようなカントの原則に従っており、医療倫理はほとんどの場合、deontologicalである。危害を加えないことが第一というルールがほとんどの場合通用する。しかし、多少の危害を加えなければならない場合でも、カントの原則が適用される。つまり、誰かに与える危害は、目的を達成するための手段であってはならないのである。
例として、ワクチンを考えてみよう。疑似科学者や大衆メディアはしばしば（著しく無責任なまでに）誇張して報道するが(14)、それでもワクチン接種キャンペーンが何らかの害をもたらし、時には死を招くこともあるのは事実である。ワクチン接種者はこれらの死に責任があるが、そうすることで、他の方法では予防可能な病気で死んでしまうであろうはるかに多くの人々を救うことができる。厳密に言えば、ワクチン接種者は、少数の人を殺すことと、多くの人を死なせることのジレンマに直面している。もし、無危害原則の原則を厳密に適用するならば、ワクチンを投与することは控えるべきである。しかし、ワクチンは偉大な道徳的善であると考えられている。なぜなら、ワクチンのケースは、レバーを引かなければならない傍観者と同じクラスであり、5人の患者を救うために臓器を分配するために人を殺そうと考える外科医とは異なるクラスだからである。
ワクチンは道徳的な善であると考えられているが、それは数少ない死が副作用に過ぎず、より多くの命を救うための手段ではないからである。もしもワクチンが投与された結果、死人が出なければ、より多くの命を救うという計画は崩れない。このように、時には害を与えることが正当化される場合もある。
3. 第三、第四、第五トロッコ事件
カント的アプローチとは別に、哲学者たちは、無危害原則の優位性を阻むものとして、もう一つの重要な概念を考案した。この教義には多くの先例があるが、正式に提唱したのはトマス・アクィナスが軍事倫理の文脈で行ったものである(15)。アクィナスは、正義の戦争の伝統、すなわち、いつ、どのように戦争を行うことが道徳的に許容されるかについての哲学的考察に大きく貢献した人物の一人である。
アクィナスは、どのような戦争でも罪のない人々の命が失われることを認めているが、だからといって軍事行動を道徳的に無効にする必要はない。一般市民の死は、軍事用語で「コラテラル・ダメージ」と呼ばれるものの結果である限り、道徳的に許容される。確かに、この不幸な言葉は、最近の無謀な政治家や将軍によって乱用されてきたが、それでも哲学的には正当な意味がある。
アクィナスによると、ある行為は1つの効果だけでなく、2つの効果を持つことがあり、それらの効果の道徳的な質は異なることがある。ある行為は、1セットの良い効果と1セットの悪い効果を持つかもしれない。繰り返しになるが、無危害原則の原則を厳密に遵守するには、そのような行為をそもそも実行しないことが必要である。なぜなら、それらの行為は何らかの害をもたらすからであり、主要な義務はまず害を与えないことである。
しかし、アクィナスの二重効果の原則では、いくつかの条件が満たされている限り、ある行為が悪い効果をもたらすことを認めている。まず第一に、行為自体が道徳的に良いものであるか、道徳的に中立でなければならない。第二に、カントの定式化と同様に、悪い効果は良い効果を達成するための手段であってはならない。第三に、動機は良い効果だけを達成するためのものでなければならない。第4に、良い効果は悪い効果よりも大きくなければならない。
このドクトリンを軍事的に適用すると、敵の基地を爆撃し、その結果、何人かの民間人が死亡することになる。悪い効果（民間人の死）は、良い効果（例えば、敵の空軍の破壊）に比例しており、最も重要なことは、悪い効果は良い効果を意味しないということである。また、悪い効果は良い効果のための手段ではない。これは、例えば広島への原爆投下とは大きく異なる。時々（疑わしい）主張されるように、この原爆投下が第二次世界大戦の終結をもたらしたとしても、不道徳とみなされるだろう。なぜなら、民間人が直接標的とされ、その死が目的のための手段となったからである。もし、広島の市民が原爆を生き延びることができれば、当初の計画はうまくいかなかっただろう。
悪い影響は予見できても、意図したものではないのである。医療倫理に話を戻すと、前述のワクチンの場合を考えてみよう。公衆衛生担当者は、ワクチン接種キャンペーンを開始したときに、ワクチンそのものが原因で死亡する人がいることを予見するかもしれない。しかし、公衆衛生担当者はそのような死を意図しているわけではなく、ワクチンによって引き起こされる少数の死は、ワクチンによって救われる命よりもはるかに少ないことを予測しており、したがって、比例性の必要条件を満たしている。公衆衛生局員は、より多くの人々が予防可能な病気で死なないようにすることを意図しており、ワクチン投与によってごく少数の人々が死亡することを意図していないのである。
それでは、二重効果の原則に頼ることができるだろうか？トムソン自身は、この原理に関する直感を検証するために、もう一つのトロッコのシナリオを考えた。走行中のトロッコが、線路に繋がれた5人の人間を轢こうとしているとする。トロッコは橋の下をくぐろうとしているが、その橋の上には太った男性がいる。その太った男を橋の上に押し出せば、その重さで迫ってくるトロッコを止めることができ、彼は死ぬが、線路につながれた5人は助かる。太った男を押すべきか？
傍観者がレバーを引いてトロッコを方向転換させ、1人の人間を殺すことについて質問すると、圧倒的多数の回答者が仮想の傍観者を道徳的に承認する。しかし、同じ回答者に「太った人を押す」という質問をすると、賛成の割合はかなり低くなる（11）。数字の上では、どちらのケースも、1人を殺すのと5人を死なせるのとでは、構造的に似ているので、これは最初は奇妙なことである。
しかし、二重効果の理論によって、その違いはより明確になる。傍観者は、線路に繋がれた人の死を予見しているが、意図していない。それに対して、太った人を押している人は、太った人の死を予見しているだけでなく、それを意図している。太った男の死は、線路に繋がれた5人を救うための手段である。
太った男の死は実際には意図されていないと反論されるかもしれない。太った男を押した人は、彼をトロッコが来るときの緩衝材にしたかっただけで、彼の死自体を望んでいたわけではない。しかし、二重効用の理論の支持者は、事実上、ある行為がその直接的な結果と本質的に切り離せないものであるならば、その特定の結果は意図されたものとみなされなければならないと反論する。その意味では、トロッコを止めるために太った男性を押した人は、たとえその人が違うと主張したとしても、太った男性の死を真に意図していることになる。
このことは、医療倫理と無危害原則の原則にも影響を与える。医療行為には害をもたらすものもあるが、だからといって医師がそのような行為を完全に控える必要はない。その行為が害をもたらすと同時により大きな善をもたらすものであり、その害が予見されていても意図されていないものであれば、その行為は確かに実行されるべきなのである。
この原則は、医療倫理において非常にデリケートな2つのテーマ、中絶と安楽死に適用される。子宮がんと診断され、治療のためには子宮を摘出するしかない妊婦のケースを考えてみよう（16）。これにより、胎児の命は終わる。しかし、中絶に断固として反対している宗教（特にカトリック）でも、二重効果の教義に基づいて、このような処置を認めるであろう。外科医は、子宮を摘出することで胎児が死ぬことを予見しているかもしれないが、それを意図しているわけではない。しかし、母体の生命が危険だからといって、胎児を直接狙って中絶を行うことは、カトリックの基準では認められない。繰り返しになるが、これは道徳的な承認を得られないであろう。なぜなら、害が意図されたものであり、単に予見されたものではないからである。
同様に、死が間近に迫った末期患者が激しい痛みに耐えている場合を考えてみよう。痛みを和らげるために、医師はモルヒネを投与し、その結果、患者は亡くなった(17)。これは安楽死であろうか？厳密には違う。モルヒネを投与したことで患者は死亡したが、それはモルヒネを投与するという道徳的に中立な行為の結果として生じたものである。医師は、患者の死を予見していたかもしれないが、意図していたわけではない。彼の意図は、患者を殺すことではなく、彼の痛みを和らげることであった。もし患者がモルヒネを打たれても生きていれば、医師は満足していたであろう。
このようなケースでは、患者の状態は確かに末期であり、死が迫っているに違いない。結局のところ、死は最大の害であり、副作用としての死は行為に比例していないように思われ、したがって比例の必要条件に違反している。しかし、患者の死が迫っているのであれば、痛みを和らげる行為の意図しない副作用として、患者の死が許容されるかもしれない。
これは、例えば慈悲深い殺人とは異なる。トニー・ホープが提案したように、次のようなケースを考えてみよう。彼は助からず、まもなく死んでしまう。運転手には、銃を持ってトラックの外にいる友人がいる。運転手がこの友人に自分を撃つように頼めば、炎の中で生きながらにして焼かれるよりも、はるかに苦痛の少ない死を迎えることができる(18)。ホープは、運転手の絶望的な痛みを和らげるためには、運転手を撃つことが道徳的な行為であると主張しようとしている。しかし、従来の医療倫理によれば、二重効果の理論に基づいて、運転手を殺すことは不道徳である。痛みを和らげるという最終的な意図があったとしても、そこには運転手を殺すという媒介的な意図がある。功利主義とは対照的に、二重効果の教義は意図を重要視している。その点では、このような教義は、deontologicalな倫理の理解の一部である。害を与えることはあっても、それは決して意図されたものではなく、予見されたものでしかない。
今回の慈悲殺人のケースは、殺してほしいと頼む人の絶望感を考えると、もしかしたら、場合によっては二重効果の教義は保留にすべきだと示唆している。トムソン自身も、二重効果の教義の妥当性を疑うような別のトロッコのシナリオを考えた。あるトロッコが走行中に、線路に繋がれた5人の人間を轢いてしまうことを考える。そこにはループ状の線路があり、最終的には元の線路に戻る。そのループ状の線路には、太った人が縛られている。もし、トロッコがループ線路に迂回すれば、太った男の重さでトロッコが止まり、5人の命は助かる。傍観者はレバーを引いてトロッコを迂回させるべきであろうか？
意外なことに、この質問の回答者のほとんどが、このケースでのトロッコの迂回に賛成している（11人）。これはとても不思議なことである。このケースでは、太った男は目的のための手段として使われている。もし彼が何らかの方法で脱出したら、他の5人を救う計画は崩れてしまう。太った男は、他の人を救うために死ななければならない。彼の死は単に予見されたものではなく、実際に意図されたものであり、計画の不可欠な部分を形成しているのである。それにもかかわらず，太った男を橋から投げ落とすことに反対する回答者は，太った男が5人を救うための手段であることを理由に，トロッコを迂回させて太った男を轢くことに何のためらいもない．
このことは、直感的に、二重効果の教義は見かけほど強固ではないことを証明しているように思える。状況によっては、より大きな利益につながるならば、故意にでも害を与えることができるのである。トムソンは、二重効果の原則に異議を唱えるために、このシナリオを提示した。しかし、太った男が橋から投げ出されるケースは道徳的に嫌悪されるが、太った男がループ状の線路の中でトロッコに轢かれるケースは道徳的に支持されるという理由を説明しようとはしなかった。確かに、ほとんどの哲学者にとっては謎のままである。
その違いは、太った人が橋から投げられるケースでは、太った人を投げた人が意図的に行動を起こしていることであろう。しかし、傍観者がトロッコを迂回させて太った人を轢いてしまうケースでは、傍観者が行為を開始したのではなく、最後の最後で介入しているに過ぎない。前者の場合、介入は明らかに直接的であるが、後者の場合はそうではなく、直感的にはこれが重要なモラルの違いであると思われる。つまり、行為への参加の度合いが関係していると思われる。
また、別のトロッコのシナリオもこの考え方を裏付けているようである。太った男が橋の上に立っていたとして、彼を押しのけてトロッコを止めるのではなく、誰かがレバーを引いて太った男の下にある罠を開け、彼が橋から落ちてトロッコに轢かれてしまうかもしれない。レバーを引くべきであろうか？驚いたことに、このような行為を肯定する回答者の割合は、太った男が通常の手段で投げられることを肯定する回答者の割合（19）よりも有意に多いのである。
これは、たとえ予見されていて意図されていたとしても、害が加えられた場合、そのメカニズムが直接的でなければ、より許しがたいものになるという直感を裏付けているようである。このことは、医療倫理、特に安楽死についても重要な意味を持つと思われる。現在のところ、ほとんどの法律が安楽死を認めていない。安楽死は、人の死を意図するものであり、これは「害を意図しない」という道徳的原則に反するものと考えられている。しかし、人の死をもたらす手段が直接的でなければ（例えば、患者の死を直接引き起こすのではなく、患者の死を助けるなど)道徳的な承認を得ることができるかもしれない。危害を加えないというルールを緩和して、危害を加える手段が直接的でなければ、危害を加えてもよいというルールにすることができるのである。このように、トロッコの議論におけるトラップドアのシナリオは、医師による自殺幇助の議論においても考慮されるべきである。
結論
直観は本当に重要か？
トロッコ問題の実験では，かなり多くのバリエーションが試されてきた。その結果，心理学者は，どのような心理的変数が回答者に異なる回答をさせる可能性があるかをよく知っている。ほとんどの場合，認知的過負荷，死を想起させること，感情的に訴えることが，より自然主義的な回答をするように被験者を仕向ける傾向があることがわかっている(20)。対照的に、陽気な状況や面白い状況にさらされると、より功利主義的な回答をするように被験者が仕向けられる。同様に、サイコパスの傾向があり、大脳室に脳障害がある被験者は、カント的な原理や二重効果の原理を無視して、より多くの人を救うための行動をとる傾向がある(21)。
功利主義の哲学者は伝統的に直観をあまり重要視しない。当然のことながら、これらの哲学者の多くは分析的な伝統と親和性があり、そのアプローチは完全に認知的であろうとするものである。感情や直観に左右されることなく、合理的に分析しなければならない。このように合理性を重んじることで、功利主義的な哲学者は数字にこだわる傾向がある。彼らの考えでは、ベンサムの有名な主張のように、「最大多数のための最大善」を達成することが最重要課題である(22)。すべてのトロッコのシナリオにおいて、功利主義者は、より多くの人の命が救われる選択肢を選ぶだろう。ある行為の道徳的価値は、その本質的な性質にあるのではなく、むしろその結果にある。功利主義者は、無危害原則の原則にあまり我慢していないようだが、それはまさに、この原則が、最終的には、最大多数のための最大善の達成に勝る可能性があるからである。
功利主義者は、直観の力と関連性を無視する。彼らの考えでは、道徳は徹底した合理的なアプローチに基づくべきであり、それが強力な感情を打ち消すことを意味するならば、それはそれでよい。功利主義者は、医療行為の倫理的・法的理解において必要な修正が、合理的な分析ではなく感情的な反発のために止められていることに正当な不満を持っている。功利主義者の考えでは、医療倫理にはイヤな要素があってはならないのである(23)。
しかし、功利主義者はいくつかの注意点を認めてもいいかもしれない。より多くの命を救うために、すべてのケースで行動を起こすべきではないかもしれない。多くの功利主義者によれば、行為は行為ではなく、規則に基づいて道徳的に判断されるべきである(24)。ある行動は、特定の状況では良いと思われるかもしれないが、それを長期的に一貫して行うと、非常に悪い結果になるかもしれない。例えば、太った男性を橋から投げ落とすことで、その場ではより多くの命を救うことができるかもしれないが、太った男性が常に橋から投げ落とされるようになれば、社会は大パニックに陥り、結果的にはさらに悪化する可能性がある。医療倫理にもこの注意が必要である。ある医療行為がルール化された場合、長期的にどのような影響があるかを評価する必要がある。
功利主義者は、行動に基づいて判断するにしても、ルールに基づいて判断するにしても、それは直感的なものではなく、合理的な根拠に基づいて行われなければならないと考えている。直感が非常にだまされやすいことは間違いなく事実であり、直感に基づいた簡単な認知課題でテストを行い、それを間違える心理学的研究は非常に多く行われている（25）。しかし、道徳的な直観がそう簡単に捨てられるかどうかは、まだ議論の余地がある。結局のところ、G.E.ムーアをはじめとする道徳的な非認知主義の哲学者たちが長年主張してきたように、道徳は事実についてのものではない(26)。事実がない中で、道徳的な判断をするときには、最終的には直感に頼らざるを得ないのかもしれない。
トロッコのシナリオに批判がないわけではないが、それはまさに、道徳的な判断をする際に直観には何の関連性もないと考える哲学者がいるからである(27)。また、非現実的すぎて意味がないと考える哲学者や心理学者もいる（28）。我々は、入ってくるトロッコの線路に5人の人間が縛られていることや、その瞬間に橋の上に太った男が立っていることは、極めてあり得ないことだと認めるかもしれない。しかし、これらのシナリオは非現実的なものではなく、上述したような医療倫理の特定のケースと比較すると、構造的な類似性が残っている。だからこそ、安楽死や人工妊娠中絶などを決める決定的な基準にはならないだろうが、医療倫理を考える上での一つのツールにはなるはずだ。