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『悪い感情には良い理由がある』に対する前評判
ある著名な遺伝学者の言葉を借りれば、「生物学では進化の観点以外には何も意味をなさない」。四半世紀前、ランドルフ・ネッセはこの言葉を医学に応用することに果敢に取り組んだ。今、彼は『悪い気分の理由』の中で、なぜ私たち、私たちの心、そして私たちの脳が精神疾患にかかりやすいのかという、より深い進化の問題に取り組んでいる。また、心理学的視点と生物学的視点の間にある誤った二項対立を巧みに扱い、抽象的な知的理解と差し迫った臨床的必要性の架け橋となっている。本書は、人間存在の核心に迫る、賢明で親しみやすく、読み応えのある問題提起である。
-ロバート・M・サポルスキー、『Behave』の著者
この素晴らしい本は、そのすべてを説明している。ランドルフ・ネッセがまたやってくれた。
-マイケル・S・ガザニガ、カリフォルニア大学サンタバーバラ校セージセンター所長、『脳の両側からの物語』著者
この本は、標準的な臨床の常識に説得力を持って挑戦し、概念的に混乱した精神医学の命名法を変革するためのロードマップを提供する、見事でブレイクスルー本である。ネッセは、生物学的にデザインされた感情について私たちが知っていることを明瞭に説明し、正常な苦しみと障害のある苦しみの両方を理解するための基本として、進化した本性を揺るぎなく受け入れるよう主張している。. . . 精神衛生に関心のある人なら誰でも-レイピープル、学生、臨床医、学者-この重要な本から得られる新しい洞察に感謝することだろう。
-ジェローム・C・ウェイクフィールド、ニューヨーク大学精神医学教授『悲しみの喪失』の共著者
苦しみの本質、その起源、適応的意義とは何なのか？心理学、精神医学、生物学、哲学に関する本でありながら読み応えがあり、優しく訝しげで勤勉な態度で深い疑問への扉を開いてくれる『悪い気分の良い理由』は伝説になるかもしれない。
-ジュディス・イヴ・リプトン医学博士『Strength Through Peace』の共著者
ランドルフ・ネッセの新刊は、自然淘汰の原理を用いた慎重な思考が、なぜ人間が時に精神障害に苦しむのか、新たな深い洞察につながることを鮮やかに示している。彼の文体は明快で魅力的であり、叙述は歴史、斬新なアイデア、臨床経験を見事に融合させ、洞察に満ちた首尾一貫した方法で反映されている。広く読まれ、議論されることを望む。
-エリック・チャーノフ、ユタ大学進化生態学特別名誉教授、マッカーサーフェロー
精神科医のランドルフ・ネッセは、患者の苦痛と自身の専門分野の混乱に促されて、長年の臨床経験と進化生物学から得た新しい洞察を組み合わせることに着手し、深い時間のレンズを通して人間の強迫観念、不安、衝動の全景を眺め、うつや精神疾患の原因となる形質を進化の視点に置くことができるようになった。その結果、私たちの日常生活に関連すると同時に、賢明で示唆に富む一冊となった。
-サラ・ブラファー・ハーディー、カリフォルニア大学デービス校人類学名誉教授、「進化しない女」「母なる自然」の著者
ネッセの本は、今後のメンタルヘルスケアにとって非常に重要であり、ネッセはこの本を書くのに最もふさわしい人物である。この本は、私たち人間がどのように機能しているのか、そして厄介な精神的体験や行動に対する精神医学の考え方に必要な変化を、個別的で生き生きとした、しかし十分に文書化された論説で提供している。この本は、精神医学だけでなく、心理学、生物学、哲学、人文科学など、さまざまな分野の知識を駆使している。多くの読者は、この本を手放すことができなくなるだろう。
-エリック・クリンガー（ミネソタ大学心理学名誉教授
一つは自然淘汰の冷徹な論理、もう一つは慈愛に満ちた精神科医の実践的知恵である。その緊張感は手に取るようにわかる。その結果、心を揺さぶられることになる。
-ニコラス・ハンフリー、ロンドン・スクール・オブ・エコノミクス名誉教授、「Soul Dust」の著者
ランディ・ネッセの「悪い気分のための良い理由」は、楽しい本だ。人間の状態について洞察に富み、悲観的で、誇張されていない。そして、個人的かつ専門的で、ユーモアを交えて、わかりやすく楽しく書かれている。ニースは進化医学という分野の創始者の一人である。これは進化的精神医学において、また感情の生物学的基礎とわれわれの文化的進化について歓迎すべき本である。”
-ジェイ・シュルキン、ジョージタウン大学神経科学研究教授
進化論の第一人者である精神科医ランドルフ・ネッセは、『悪い感情の良い理由』の中で、私たちに正しい問いを投げかけるよう求めている。なぜ自然淘汰は、私たちにこれほど多くの種類と強度の精神障害をもたらすようにしたのだろうか？人間とその葛藤する人生について考える新しいパラダイムの扉を開いたといっても過言ではないだろう。真に人間的で人道的人物による、ブレイクスルー一冊である。彼と時間を共有できたことは特権である。
-マイケル・ルーゼ、フロリダ州立大学ルシルT.ワークマイスター哲学教授、『On Purpose』著者
この本は、国際的に高く評価されている進化的精神医学者ランドルフ・ネッセが、私たちの心の状態について、遺伝子的に構築され、文脈的にエピジェネティックに微調整されたことの意味を、非常にわかりやすく、学術的に、深く啓発してくれる本である。うつ病から不安神経症、道徳的行動の問題まで、私たちは人間の心のアルゴリズムと、それが良くも悪くも発揮される文脈についての新しい理解へ導かれる。このパラダイムは、精神状態や道徳的行動に関する根本的で新しい考え方を提供し、人間の本質の暗黒面を洞察し、それに対処する新しい手段や機会を照らし出している。臨床医だけでなく、幸福を促進し、より道徳的なコミュニティや社会を作る方法に関心のあるすべての人々にとって、これは宝物のような古典になるだろう。
-ポール・ギルバート教授 OBE、「The Compassionate Mind」「Living like Crazy」の著者
私たちはなぜ、身体のあらゆるシステムには進化の淘汰によって形成された機能があると認識しながら、心のシステムにはそれがないと考えるようになってしまったのだろうか。なぜ、身体と心の健康はこれほどまでにかけ離れてしまったのだろうか？ランドルフ・ネッセはこの読みやすい本の中で、精神医学における「症状」は進化の文脈でとらえるべきであり、たとえば不安やうつには、炎症、血液凝固、咳などと同じように機能があることを説明している。ネッセは進化的精神医学のパイオニアであり、精神医療に革命をもたらす可能性を秘めている。
-サイモン・バロン=コーエン（ケンブリッジ大学、発達精神病理学教授
本書は、進化が精神医学をどのように支えているか（あるいは支えるべきかを）示そうとするものである。そうすることで、この本は確実に医学のあり方を変えるだろうし、そうするのが当然である。
-ロビン・ダンバー、オックスフォード大学、進化心理学名誉教授
ランディ・ネッセは、精神科医が扱う病気の研究に、新しく重要な統合をもたらした。この魅力的でわかりやすい先駆的な本は、双極性障害のような不適応なものがどのように進化してきたのかについて、幅広い答えを提供している。なぜ自然淘汰によってこれほど多くの精神障害に陥りやすくなったのか、その答えの幅を広げており、「遺伝の欠落の謎」が重要な問題として挙げられている。ネッセは、複雑な多面的効果を考慮することによって、自然淘汰が、崖っぷちを乗り越えた少数の個体に障害をもたらすにもかかわらず、ある有用な形質を「崖っぷち」に近い適応度のピークに押し上げることがあることを示している。このように、ある遺伝子は多くの人にとって有用であっても、運が悪ければ、少数の人を犠牲にすることになる。この複雑な問題は、きっとさらなる研究につながるだろう。
-クリストファー・ベーム、USCドーンサイフ校生物科学科教授
ランドルフ・ネッセの本
なぜ病気になるのか-ダーウィン医学の新科学（ジョージ・C・ウィリアムズとの共著）
名前 ネッセ、ランドルフ・M・著
タイトル：Good reasons for bad feelings : insights from the frontier of evolutionary psychiatry / Randolph M. Nesse, MD.
多くのことを教えてくれた患者たちへ
目次
- 悪感情に対する正当な理由に対する前評判
- ランドルフ・ネッセ著
- タイトルページ
- 著作権
- 献辞
- 前書き
- 第1部 精神疾患はなぜ混乱するのか？
- 1. 新たな疑問
自然淘汰はなぜ私たちを精神障害に陥れたのか？ - 2.表・コラム・見出し精神疾患は病気なのか？
精神科の診断が混乱しているのは、症状と病気の区別がついていないことと、それぞれの障害に特定の原因があると誤って想定しているからだ。 - 3.なぜ精神はそれほど脆弱なのか?
病気に対する脆弱性を説明する6つの進化的理由。 - 第2部 感情の理由
- 4. 悪い感情の良い理由
感情は、状況に対処するために形作られた。 - 5. 不安と煙探知機
煙探知機の原理が明らかにするように、無用な不安は正常でありうる。 - 6. 気分の低下とあきらめの技術
気分は、状況の好ましさに応じて行動を調整する。 - 7. いい加減な理由で嫌な気分になる
ムードスタットが故障したとき ムードスタットの故障は重大な病気を引き起こす。 - 第3部 社会生活の楽しみと危険
- 8. 一人の人間を理解する方法
個人の感情や行動は、その人の特異な人生の目標やプロジェクトとの関連においてのみ意味を持つ。 - 9. 罪の意識と悲しみ 善と愛の代償
優先的なパートナーは、道徳を可能にする利点を得る。 - 10. 汝自身を知れ-NOT!
抑圧と認知のゆがみが役に立つ - 第4部 制御不能な行動と悲惨な障害
- 11. 悪いセックスは私たちの遺伝子にとって良いことかもしれない
性的な問題がよくあるのは、進化上の理由がある。 - 12. 原始的な食欲
ダイエットは飢餓を防ぐためのメカニズムを拒食症や過食症へと発展させる。 - 13. 悪い理由のための良い気分
物質が学習をハイジャックしてゾンビを作る。 - 14. フィットネスの崖でアンバランスになった心
統合失調症や自閉症の遺伝子は、フィットネスランドスケープにおける崖っぷちのために存続している可能性がある。 - エピローグ 進化的精神医学。橋であって島ではない
生物学を駆使することで、精神医学を統合し、精神疾患を理解することができるのか。 - さらに読む
- ノート
- 謝辞
- 索引
- 著者について
前書き
進化生物学が精神疾患の新たな説明になると初めて気づいたとき、私はすぐにこの本を書こうと思った。しかし、なぜ身体が病気にかかりやすいのかを理解することが先決であることは、すぐに明らかであった。このプロジェクトは、偉大な進化生物学者であるジョージ・C・ウィリアムズとの共同研究の焦点となった。この本は、現在盛んになっている進化医学の分野で、多くの新しい研究成果を生み出すきっかけとなった。それ以来、私のキャリアは、進化生物学を医学に応用することと、精神障害を持つ患者を助けることに、等しく傾注するようになった。この2つの使命は深く結びついている。
精神医学を実践することは、非常に満足度の高いことだ。患者さんは効果的な治療法を求めている。また、そのような治療を行うことは、精神的な充足感とともに知的な面白さがある。患者さんには、それぞれ謎がある。なぜ、この人は今このような症状が出ているのか？どのような治療が効果的なのか？しかし、時々、居心地の良いオフィスから窓の外を見ると、津波が何百万人もの精神障害者を押し流し、助けも高台もないまま忘却の彼方へ去っていく光景を目にすることがある。このような暗い幻影は、別の大きな問いを投げかけるきっかけとなる。なぜ精神障害は存在するのか？なぜ、これほどまでに多くの精神障害が存在するのか？なぜ、これほどまでに多いのか？自然淘汰は、不安、うつ、中毒、拒食症、そして自閉症、統合失調症、躁鬱病を引き起こす遺伝子を排除することができたはずだ。しかし、そうしなかった。なぜなのだろうか？これらは良い質問である。本書の目的は、なぜ自然淘汰がわれわれを脆弱にしたのかを問うことが、精神疾患の意味を理解し、治療をより効果的にするのに役立つことを示すことである。
ここで提案された可能性のある答えは例であって結論ではないので、間違っていることが判明するものもあるだろう。しかし、新しい分野の初期段階において、アイデアが検証される限り、このことが妨げになることはないはずだ。ダーウィンは、「誤った見解が、何らかの証拠によって裏付けられているならば、ほとんど害はない。
精神医学における論争の継続と進歩の遅れは、精神障害に対する新たなアプローチを求める多くの声に火をつけた。進化生物学は新しいものではなく、正常な行動を理解するための確立された科学的基盤であるが、異常な行動との関連性がようやく認識されつつある。進化医学は、私たちの体がなぜ病気にかかりやすいのかについて新しい説明を提供し、現在、精神障害に体系的に適用されつつある。進化的精神医学のフロンティアを開拓する機は熟している。
この分野に何か別の名前があればいいのだが。進化的精神医学は特別な治療法ではないし、他の精神保健分野の専門家も進化的な視点を高く評価するだろう。より正確には、「精神医学、臨床心理学、ソーシャルワーク、看護学、その他の職種において、精神障害の理解と治療を向上させるために進化生物学の原理を用いる」と表現すべきだろう。しかし、それでは扱いにくいので、本書は広くとらえた進化的精神医学の最前線からの報告である。
精神疾患は、私たち人類の悩みの種であり、誰もが今すぐにでも解決策を望んでいる。進化的精神医学は、現在、いくつかの実用的な利点を提供しているが、大きな見返りは、研究者、臨床家、患者が、根本的に新しい視点に触発されて新しい問いを立て、それに答えるときに訪れるだろう。一方、進化的精神医学は哲学的な洞察も与えてくれる。ほとんどすべての人が、人間の生活はなぜこれほどまでに苦しみに満ちているのだろうかと考えたことがあるだろう。その答えの一つは、不安、気分の落ち込み、悲しみといった感情は、役に立つものだから自然淘汰されたのだということだ。それ以上に、私たちの苦しみがしばしば私たちの遺伝子に恩恵をもたらすことを認識することが答えとなる。苦痛を伴う感情は正常であるが、その感情を持たなかった場合の代償は甚大であるため、不要である場合もある。また、叶えられない欲望、コントロールできない衝動、衝突だらけの人間関係も、進化上、正当な理由がある。しかし、おそらく最も深いのは、進化が、私たちの愛と善の驚くべき能力の起源を説明し、なぜそれが悲しみや罪悪感、そしてありがたいことに、他人の評価を過剰に気にするという代償を背負っているのかを説明していることだ。
2018年7月
第一部 なぜ精神疾患は混乱するのか？
第1章 新しい問いかけ
もし私がある問題を解決するのに1時間あり、その解決策に私の人生がかかっているとしたら、最初の55分間は適切な質問を決めることに費やすだろう、適切な質問を知れば、5分以内にその問題を解決できるからだ。
-アルベルト・アインシュタイン
精神科の研修医が、彼と彼の新しい患者と会う予定の5分前に私のオフィスのドアをノックしたとき、私は何かが起きていることを知った。
「警告しておくよ」と彼は言った。「この患者は答えを欲しがっている」
「彼女の質問は何？」私は尋ねた。
「彼女は知りたがっている」なぜ彼女は会う人ごとに違う説明と違うアドバイスをするのか。彼女は精神科医というものに懐疑的だ。彼女は朝5時に起きて、北部の州からここまで車で来たんだ。彼は、私とこの有名な大学病院のことを、皮肉っぽく、しかし微笑みながら言っていた。
私は彼に、この事件を要約するように頼んだ。彼は手短に症例を説明した。
「35歳の既婚女性で、小学生の子供を3人持つ母親である。健康、子供、経済、車の運転、すべてだ。胃の調子が悪くなることが多く、月に1,2回は吐き気がするが、体重は減っていない。イライラして疲れやすく、なかなか寝付けないそうだ。物事への興味は薄れたが、自殺願望はなく、他のうつ病の症状もない。不安症は家系的にあるようだが、劇的なものはない。かかりつけの医師は、医学的な原因を見つけられなかった。私は全般性不安障害だと思うが、ディスチミアや身体化障害の可能性もある。あなたがどう考えるか興味津々だ。そして、彼女の質問にどう答えるか。」
診察室でAさんと合流すると、彼女は温かく迎えてくれた。しかし、「どうしたらいいでしょうか」と聞くと、彼女の声は荒々しくなった。「私の悩みは、もう若い先生から聞いているんでしょう？北の大地から5時間かけてやってきたのです」。
私は、「お困りなんですね」と声をかけた。それはまるで、再生ボタンを押したかのようでした。
「助けを得られないだけでなく、どの専門家に話しても違う説明をされるんです。まず、牧師から話を聞きました。彼はいい人で、共感してくれましたが、主に祈ることと、神の計画を受け入れることを勧められました。私は試しましたが、私の信仰心が足りないのでしょう。その後、かかりつけの医師に相談しました。彼は何の検査もせず、ただ神経質だと言いました。心配性の薬は中毒になると言って、胃薬を処方されたが、効き目はありませんでした。」
「その医師は、週2回通えというので、その療法士のところに行かせたが、そんな余裕はありませんでした。彼はあまり話さず、話しても私の子供時代について尋ね、私が父に性的なものを感じているようなことをほのめかしました。私が悪化していると言うと、彼は私が自分の記憶に触れるのを避けているのだと言いました。私は行くのをやめたが、彼は私がスキップしたセッションの請求書をまだ送ってきます。」
「それでもひどい気分だったので、電話帳で、人に知られないような遠くの精神科医を見つけました。彼は、私の問題は先天的な脳の異常で、化学的な不均衡を修正するために薬を飲まなければならないと言いました。しかし、血液検査もしないし、薬について調べたら、自殺の原因になるかもしれないと書いてあったんです。それで、自分からこの大学に来て、何か答えを出そうと思ったんです。心配ばかりで、ほとんど眠れず、食べられず、主人には子供のことでいつも電話するのが嫌になってしまったので、何か答えがあるといいのですが。…..」。
「あなたがイライラするのも無理はありません」と私は言った。「4人の専門家から4通りの説明と提言があったのであるから。そして、私たちはまだ他の考えを持っているかもしれない。ベストなプランを考えるために、もう少し質問させていただけませんか？」
彼女は喜んで詳細を教えてくれた。彼女は、もともと心配性で、母親がよく神経質になっていたという。虐待されたことはなかったが、父親はよく批判的だった。幼い頃、家族が数年おきに引っ越したので、学校ではいつも仲間はずれにされていたそうである。結婚生活は安定していたが、夫の出張が多いことや、長男のADHDをどうするかなどで、よく喧嘩をしていた。彼女はよくワインを数杯飲んで、眠りを誘っていた。その不安は2年前、末っ子の幼稚園入園と同時に悪化し、彼女は減量に励み始めたという。「でも、そんなことは私の問題とは関係ありません。私がここに来たのは、神経症なのか、脳の病気なのか、ストレスなのか、それを知りたくて来たのです。」と言った。
私は、彼女の症状は、遺伝的な傾向、幼少期の経験、現在の生活状況、そして飲酒が組み合わさって生じたものであることを説明しはじめた。彼女は顔をしかめた。不安は役に立つが、少ないと災いをもたらすので、ほとんどの人は必要以上に持っていると説明すると、彼女は明るくなり、「それは理にかなっている」と言った。いくつかの種類の治療が安全で効果的であること、そして彼女の家の近くにいる優秀な認知行動療法士が助けてくれる可能性が高いことを伝えると、彼女はリラックスして 「この旅は価値があるかもしれない」と言った。しかし、その後、彼女はオフィスから出ると、私を見つめ、今でも私の耳に残っている別れの言葉を口にした。「あなたの現場は混乱している。」
私はこれまで、そこまではっきりと自分を認めたことはなかった。精神科医は、患者が避けようとしているものに触れる手助けをするのが仕事だが、Aさんはそれを逆手に取ってくれたのだ。もしAさんがこれを読んで、30年前の自分の訪問を思い出したら、彼女の鋭い観察が私の否定を打ち砕き、混乱を超越するための探求を始めたと知って、きっと喜ぶことだろう。
埋没型シュリンク
精神科の助教授になったばかりの頃、私は戦場のジャーナリストのように、内科の教授や研修医、看護師のいる診療所に寝泊まりしていたことがある。診療所には精神的な問題を抱えた患者さんが多いので、私の協力はありがたいことだった。また、私がいることで、研修医が患者さんの心の動きに敏感になってくれればという期待もあった。しかし、それ以上に大きな影響を与えたのは、私自身だった。大勢の患者を診ることで精神的な負担がかかるのを目の当たりにし、厚い皮膚を作ることがいかに精神を守ることにつながるかを実感したのだ。
内科医たちは、精神科医に診てもらったけれども「もう二度とかからない」と心に決めているような、悩みを抱えた患者さんの話を聞くように、私によく言う。ある人は、何も言ってくれないセラピストと実りのない月日を過ごしたことを嘆いていた。また、ほんの数分診てもらっただけで、副作用のある薬を処方されて帰されたと訴える人もいた。中には、患者思いのセラピストによって人生が一変したと話す人もいれば、何ヶ月も医師と緊密に協力して、ようやく効果のある薬が見つかったと話す人もいた。しかし、良い結果を得た患者のほとんどは、自分の治療について誰にも話さず、また、うまくいっている患者の診察に呼ばれることもほとんどなかったので、私は多くの懐疑的な人たちを目にした。私は何年も毎週何時間も彼らの話を聞いていたが、彼らに助けを受け入れるよう説得するのに必死で、Aさんが一言で言うまで、彼らの不満の叫びを本当に聞くことはなかった：精神医学の分野は深く混乱している。
だからといって、精神科の治療が効果的でないわけではない。医学部生にこの話をしたら、何人かが同情的な顔をして、「どうしようもない患者を誰かが看なければならない」と言ったのである。そのような誤解は、一般的なものであると同時に、根拠のないものだ。精神科の病気はほとんどすべて治るし、治療によって永続的に治ることも驚くほど多い。パニック障害や恐怖症の患者さんは確実に良くなるので、もし患者さんが充実した生活を取り戻したときの満足感がなければ、治療することはつまらなかろうか。
広場恐怖症で1年間トレーラーから出られなかった女性は、数ヵ月後には車で1時間離れた妹に会いに行っていた。また、社会不安が強く、同僚と一緒に昼食をとることができなかった大工さんが、1年後に戻ってきて、州内でプレゼンテーションをする新しい仕事がいかに楽しいかを話してくれた。重度の障害を持つ患者さんでさえ、劇的な効果を得ている人がいる。先週、25年前に診た患者から突然メールが届き、心からの感謝の言葉が自然に出てきた。重度の強迫性障害の治療によって、彼女の人生は一変し、とても救われたと書かれていた。
多くの本が精神医学の分野を攻撃している。これはそのうちの一つではない。確かに、大手製薬会社からの多額の資金により、精神医学は他の医学分野よりも多くの腐敗を引き起こしている。そして、業界が資金提供する広告や専門的な「教育」は、感情的な障害はすべて薬物治療が必要な脳の病気であるという、利益を最大化する単純な見解を促進する。しかし、私が知っている精神科医の大多数は、思いやりがあり、思慮深い医師で、どんな方法でも患者を助けようと懸命に働いている。ある精神科の研修医は、アルコール依存症に苦しむ患者が定時に出勤できるよう、毎日午前6時に出勤し、午後7時になってもまだそこにいた。また、別の精神科医の友人は、真夜中に自殺の脅迫電話を受けると知りながらも、最も困難なボーダーライン患者を引き受けた。そして、絶望的なうつ病や精神病の患者を治療する多くの精神科医がいるが、その中には自殺する者もいて、彼らは非難されるだろうとわかっている。私たちの多くは、危機に瀕した患者を心配し、どうしたら助けられるかと夜な夜な眠れなくなる。しかし、ほとんどの患者は快方に向かい、患者を助けるという挑戦は、精神医学の実践を深い満足のいくものにしてくれる。
それに対して、精神疾患を理解するという課題は、非常に不満足なものである。精神医学を教え始めてから数年、私は不満と同時に戸惑いを感じていた。この分野は、「精神障害は脳の病気である」というスローガンに集約されつつあるように思えたからだ。このフレーズは、薬のマーケティングやスティグマの軽減、寄付の募集にはうってつけであるが、明確な思考を短絡的にしてしまう。時にそれは正確であるが、行動主義、精神分析、認知療法、家族力学、公衆衛生、社会心理学などの貴重な洞察を排除してしまう。一つの視点だけに基づいて精神医学を実践することは、中世の町の城壁の中で生活するようなものである。異なる視点を理解しようとすることは、いくつもの城壁に囲まれた町を訪れるようなものである。精神疾患の全体像を見るには、進化や歴史的な時間の変化を示す特別な眼鏡を使って、1マイル高いところから眺める必要がある。
精神疾患の原因とは？
6人の盲人がそれぞれ象の異なる部分を触ったように、精神障害に対するさまざまなアプローチは、ある種の原因とそれに対応する治療法を強調する。遺伝的な要因や脳の障害に注目する医師は、薬物を勧める。幼少期の経験や心の葛藤のせいにするセラピストは、心理療法を薦める。学習に着目する臨床家は、行動療法を勧める。歪んだ思考に注目する人は、認知療法を勧める。宗教的な志向を持つセラピストは、瞑想や祈りを勧める。そして、ほとんどの問題は家族の力学から生じていると考えるセラピストは、通常、予想通り、家族療法を勧める。
精神科医のジョージ・エンゲルは1977年にこの問題を認識し、「生物-心理-社会モデル」1という統合的なモデルを提案した。精神障害の厄介な現実は無視され、一つかそれ以外のスキーマの押しつけがましいベッドにはめ込まれているのだ。研究者委員会は統合を訴えるが、助成金やテニュアを決定する委員会は、狭い学問領域に収まるプロジェクトしか支援しない。
最近行われた診断システムの改訂計画は、より一貫性のあるものになることを期待させたが、結果は対立と混乱の拡大であった。著名な精神科医であるアレン・フランシスは、精神疾患の定義書である「精神疾患の診断と統計マニュアル (DSM）」の旧版を執筆した委員会の委員長を務めていた2。セービング・ノーマル。診断に関する議論は、新聞の社説に載るほど険悪なものである。その極めつけが、米国国立精神衛生研究所 (NIMH）が精神疾患の公式診断法であるDSMを廃止したことだ4,5。
精神疾患の原因となる脳の異常の探求は、混乱を減らすためのもう一つの希望を与えてくれた。1969年、医学部の入学面接で、私はおそらく不謹慎にも、精神科医になるつもりであることを明かした。「なぜ、そんなことをしたいのですか」と面接官は尋ねた。「もうすぐ精神障害の原因が脳にあることが分かって、それが神経学になるんだ。その予言が当たっていたら！？しかし、何千人もの賢い科学者が何十億ドルもの資金を投入して40年間研究を続けても、アルツハイマー病やハンチントン病など、脳の異常が以前から明らかなものを除いて、主要な精神障害に特定の脳の原因が見つかることはないのだ。その他の精神疾患については、確定診断を下すことのできる検査やスキャンがまだない。
これは驚くべきことであると同時に、残念なことでもある。双極性障害や自閉症の人たちの脳は、他の人たちの脳とはどこか違うはずだ。しかし、脳スキャンや剖検調査からは、わずかな違いしか確認されていない。それは事実だが、小さく、一貫性がない。どれが原因で、どれが障害の結果なのか、はっきりさせることはできない。放射線科医が肺炎を、病理医が癌を診断するような決定的な診断を下すには至っていない。
遺伝学に基づく診断の希望も崩れてしまった。統合失調症や双極性障害、自閉症になるかどうかは、その人がどんな遺伝子を持っているかでほぼ決まるので 2000年代に入り、精神医学の研究に携わる私たちの多くは、特定の遺伝子の犯人はすぐに見つかるだろうと考えていた。しかし、その後の研究によって、これらの障害に大きな影響を与える共通の遺伝的変異は存在しないことが明らかになった6。これが何を意味するのか、そして私たちは次に何をすべきなのか、それは大きな問題である。
精神医学の主要な研究者たちが、この失敗と新しいアプローチの必要性を認めたことは称賛に値する。サイエンス誌に掲載された最近の論文で、彼らの何人かは「過去50年間、精神分裂病の治療において大きなブレークスルーはなく、過去20年間、うつ病の治療において大きなブレークスルーはなかった」と書いている。. . この悔しいほどの進歩のなさは、私たちに脳の複雑さを直視することを要求している。. . 最近の生物学的精神医学学会では、「Paradigm Shifts in the Treatment of Psychiatric Disorders」というテーマで発表が募集されている8。そして2011年、国立精神保健研究所のトーマス・インゼル所長は、「私たちが50年間やってきたことは何であれ、うまくいっていない」と述べた。. . . 自殺者数、障害者数、死亡率のデータを見ると、ひどいもので、これ以上良くなることはなかろうか。私たちは、このアプローチ全体を見直す必要があるのかもしれない」9。
精神科医は、患者の人生の危機を、彼らが大きな変化を遂げる機会として認識している。精神医学にも同じことが言えるのだろうか10。
進化の過去に未来を見出す
自然史博物館は、私たちの医療センターから南へ1ブロックのところにあった。大きなライオンの彫刻の間にある重い鉄の扉を開けると、そこは展示館で、私は子供を連れて恐竜の化石を見に行ったときによく知った場所だった。しかし、今回は「スタッフ専用」と書かれたドアを開けて、毎週集まって動物の行動について議論している科学者のグループに参加するようにとの招待を受けた。最初の1時間で、彼らのアプローチがこれまで私が学んできたものとはまったく異なることが明らかになった。
脳のメカニズムだけを問うのではなく、自然淘汰が脳をどのように形成するのか、行動がダーウィンの体力にどのような影響を与えるのかを問うている。適応度とは、生物学者が使う専門用語で、ある個体がどれだけ多くの子孫を残し、それが成長して自己増殖するかということを指す。ある個体は他の個体よりも多くの子孫を残すため、その個体の遺伝的変異は将来の世代でより一般的になる。一方、子孫の数が平均より少ない個体もあり、その個体の遺伝的変異は少なくなる。このような自然淘汰のプロセスにより、自然環境においてダーウィン的適性が最大になるように、実によく働く身体と脳が形作られる。
通常は、ある中間的な値の形質が最適である。ウサギの大胆さは様々である。例外的に大胆なウサギはキツネの餌食になる。臆病なウサギは逃げ足が速く、あまり食べられない。不安の度合いが中間のウサギは、子ウサギをたくさん産むので、その遺伝子が多くなる。いわゆるダーウィン賞をもらう人は、バカなことをして自分と自分の遺伝子を消してしまう人がいる。ロケットブースターを車に括りつけた冒険好きな若者は、時速300マイルで走っていたところ、車と一緒に崖っぷちでぺしゃんこになってしまった。他にも、家から出るのを怖がる人もいる。彼らは若くして死ぬことはないが、多くの子供を持つこともない。不安の程度が中等度の人は子供の数が多いので、ほとんどの人が中級の警戒心を持っている。
この博物館の新しい仲間たちは、動物がなぜそのような行動をとるのかを説明するのに、単純な原理を利用している。これは仮説の理論ではなく、真実に違いない原理なのである。行動だけでなく、なぜ生物がそのような姿をしているのかということについても、新しい種類の生物学的説明ができる。
数週間、ほとんど聞き役に徹していた私は、ついに勇気を出して、学部生のときに思いついたある理論を披露した。老化は、毎年何人かの個体が死ぬことで、環境が変化したときに種がより速く進化できるようにするために有効である、と私は提案した。ところが、ある生物学者のボビー・ローが、「あなた、本当に進化について何も知らないのね」と言いながら、吃驚するほど大笑いした。子犬が階段を上ろうとするのを見たときのような親しみのある笑い方だった。ボビーや他の研究者は、ある種に利益をもたらす遺伝子は、その遺伝子を持つ個体が平均より少ない数の子供を産めば、それでも淘汰されると説明した。
ボビーが、進化生物学者のジョージ・ウィリアムズが1957年に発表した論文を読むようにと言った。私は帰りに図書館に立ち寄り、コピーを取った。この論文を読んで、私の人生観は一変した。例えば、冠動脈の石灰化を引き起こす遺伝子の変異は、90歳までに多くの人を死亡させるが、それでも、子供の頃に骨折した骨の治癒を早める効果があれば、普遍的な遺伝子になり得ると指摘した。ウィリアムズの論文は非常に大きな反響を呼び、60周年を記念して回顧論文が出版されたほどである。12 ウィリアムズは、老化だけでなく病気全般について、全く異なる説明を行った。老化が進化的に説明できるのなら、精神分裂病、うつ病、摂食障害などはどうなるのだろう？
それから数週間、進化生物学の新しい仲間たちは、自然界のあらゆるものには2種類の説明が必要だということを、私に教えてくれた。通常のアプローチは、身体の仕組みとその働きについて説明するもので、生物学者 はこれを「近接的説明」と呼んでいる。もう1つは、そのメカニズムがどのようにして今の形になったかを説明するもので、生物学者はこれを進化的説明、あるいは究極的説明と呼んでいる。
進化的な説明は近接的な説明の補完として不可欠であることを認識しないと、大きな混乱が生じる。例えば、眉毛の説明を求めると、ある人は、眉毛は遺伝子が特定の場所で特定のタンパク質の合成を誘導することによって説明されると言うかもしれない。別の人は、眉毛が生える過程も説明する必要があると指摘するかもしれない。また、ある人は、他の霊長類の眉毛について知る必要があると言うかもしれない。ある人は、眉毛が汗を目に入れないようにしていると言うかもしれない。また、眉毛がシグナル伝達装置として有用であることを示すために、眉毛を上げる人もいるだろう。最初の2つの説明は、近接したメカニズムを説明するものであり、他の説明は進化に関するものである。
ノーベル賞受賞の倫理学者ニコ・ティンバーゲンは、1963年の論文でこの区別を拡大し、後に「ティンバーゲンの4つの質問」として知られるようになった内容を記述している。メカニズムは何なのか？そのメカニズムはどのように個体で発達するのか？そのメカニズムは何なのか？ そのメカニズムは個体内でどのように発達するのか？そして、2つは近接的なもの、2つは進化的なものであり、2つは時間的な変化に関するものであることがわかった。これらは、2×2の表にうまく収まる。講演でこの表を示すスライドを追加したところ、聴衆は私の話よりも表に興味を持ったようだ。この表をPDFにしてホームページに掲載したところ、瞬く間に広まった。
ティンバーゲンの4つの質問 18
近似値 進化論的
時間のスライス
- そのメカニズムは何か？
- その適応的な意義は何か？
時系列
- 個体内でどのように発達するのか？
- その進化の歴史は？
ティンバーゲンの問いは、医学部のクラスメートと夜遅くまで議論した結果、この問いが代替案であると誤解していることに気づかせてくれた。しかし、そうではない。完全な説明のためには、この4つの質問にすべて答える必要がある。また、今まで異常だと思っていたことの多くが、実は役に立つことだったということにも気づかされた。私の医学教育では、胃酸を分泌する胃の細胞のメカニズムや、潰瘍を引き起こす役割について詳しく教えたが、胃酸がどのように細菌を殺し、食べ物を消化するのか、そしてなぜ酸が少なすぎると多すぎるのと同じくらい大きな問題となるのかについては何も教えてくれなかった。私たちは下痢の原因についてすべて学んだが、消化管から毒素や感染症を取り除く下痢の役割についてはほとんど知らない。咳は呼吸器から異物を排除する。発熱は、感染と戦うために注意深くコントロールされた反応である。痛みを感じる能力を持たずに生まれた人は、通常、成人期早期に死亡する。19 私は、不安や気分の落ち込みの効用について考え始めた。
無駄と思われるものにも機能があることが判明することが多い一方で、忌まわしいデザインであるものもある。目には死角がないほうがいい。産道は狭すぎる。がんを防ぐ仕組みも、感染から守る仕組みも不十分である。食べることを調節する能力が弱い。不安や痛みが過剰になりがちである。私は、「なぜ、このような不完全な身体を残してしまったのだろう」と、ずっと考えていた。
ジョージ・ウィリアムズが学会で来訪したとき、彼はエイブラハム・リンカーンによく似ていたので、すぐに分かった。彼の1957年の論文が賞賛されていることは知っていたが、彼が20世紀を代表する生物学者の一人であることは誰も教えてくれなかったし、ウィリアムズ本人もそうだった。彼はあまりしゃべらないが、しゃべると皆が注目する。彼はビールを飲みながら、老化の原因となる遺伝子を選択によって保存することができるという考えに至った経緯を説明した。私は彼の理論を検証する方法を見た。この説によれば、野生の動物の中には、年齢とともに死亡率が上昇するものがあるはずだ。一方、加齢のための遺伝子は淘汰の対象外であるという説では、死亡率は成人の生涯を通じて変わらないはずだと予測される。
野生の動物の死亡率に関するデータを見つけるには、数ヶ月の図書館通いが必要だろう。私は、精神科の主任教授であるジョン・グレーデンに、このアイデアを話した。彼は新任で、創造性を高めることに熱心だったので、夏の間、このプロジェクトに半分の時間を割いてもいいと言ってくれた。20 ジョージの説は正しかった。老化を早める遺伝子のすべてが、自然淘汰されるには遅すぎる不幸な突然変異というわけではなく、早い時期に生殖能力を高めるような効果をもたらすものもある。この考えは、カブトムシやミバエを繁殖させて、寿命が長くなるか短くなるかを調べた多くの研究で確認されている21,22。21,22 生殖を早める選択をすると寿命が短くなり、寿命を長くする選択をすると、特に野生では子孫を残す数が少なくなる。加齢には進化的な説明がある23。
次にジョージが訪ねてきたときには、私は進化生物学について十分な知識を持ち、まとまった話ができるようになっていたし、私の老化に関する研究も発表されていた。私はジョージに、進化は老化だけでなく、病気についても新たな説明をしてくれるのではないかと話した。彼も同じことを考えていたようだ。私たちは、進化が医学にどのように役立つかを論文にすることにした。
最初の数ヶ月間、私たちは根本的な過ちを犯した。それは、病気の説明を進化論的に行おうとしてしまったことだ。私たちは、なぜ自然淘汰が冠動脈疾患を形作ったのか、なぜ自然淘汰が乳がんを形作ったのか、と問いかけた。なぜ、自然淘汰は乳がんを形作ったのか？なぜ、自然淘汰が統合失調症を作り出したのか？そしてついに、私たちは自分たちの間違いに気がついた。私たちは、病気を適応症とみなしていた (VDAA）。VDAAは、進化医学の世界では今でもよく見られる重大な誤りである。しかし、病気は適応ではない。病気には進化的な説明はない。自然淘汰によって形成されたものではない。しかし、病気になりやすい体質には、進化的な説明がつく。病気から、病気になりやすい体質へと焦点を移したことが、進化医学の礎となる重要な洞察だった。
私たちは何日もかけて、虫垂、親知らず、冠動脈の炎症、癌、そしてもちろん人間の背中について議論した。ジョージは私よりもはっきりとその意味を理解し、私たちの論文に「The Dawn of Darwinian Medicine」という壮大なタイトルをつけることを主張した。私たちが出版した『なぜ人は病気になるのか-ダーウィン医学の新科学』は多くの読者に読まれ、現在進化医学と呼ばれるものの発展を促した。現在では、進化医学に関する書籍が10冊以上出版され、学会や雑誌が設立され、国際会議が開かれ、主要大学のほとんどで授業が行われている。
進化医学は、一般的な医学の代替となるような診療方法でも何でもない。遺伝学や生理学と同じように、健康問題を解決するために進化生物学の原理を利用するだけだ。.進化精神医学は、進化医学の一部であり、自然淘汰によってなぜ私たちが精神障害にかかりやすくなったのかを問うものである。
新しい問いかけ
医学における通常の問いは、機械工のものである。何が壊れているのか？なぜ壊れたのか？どうすれば治るのか？これらは、身体のメカニズムがどのように働き、それが病気を持つ人々でどのように異なるかについての近接した質問である。多発性硬化症の原因は、どのような免疫系のメカニズムなのか？多発性硬化症はどのような免疫系のメカニズムによって引き起こされるのか？これらの疑問に対する答えは、最も重要な目標である、問題の原因や解決方法を見つけることを促進する。このような問いを立て、その答えを見つけることで、人類の健康は大きく改善されてきた。医学が生物学の半分しか利用していないとすれば、この半分こそが実用的な見返りが大きいものである。
もう一方の進化論的な生物学は、技術者の視点に立った疑問を投げかけている。身体はどうしてこのような形になったのか？どのような淘汰力がこの形質を形成したのか？どのような選択力がこの形質を形成したのか？どのようなトレードオフがその信頼性を制限しているのか？一般的には、「なぜ自然淘汰は、私たちの身体に病気にかかりやすい形質を残したのか」という問いかけである。
この問いは新しいものであるが、最も古い問いの一つに近いものである。なぜ人生は苦しみに満ちているのか？24,25,26 ギリシアの哲学者エピクロスは、この難問を2400年前に認識していた。「神は悪を防ぐことを望むが、防ぐことはできないのか？それなら、神は全能ではない。神は悪を防ごうとする意志はあるが、その意志はないのか？それなら、神は悪意を持っていることになる。神は可能であり、かつ意志を持っておられるのだろうか？では、悪はどこから来るのだろうか？彼は能力も意志もないのか。それなら、なぜ神と呼ぶのか」27
それ以来、哲学者や神学者、特にアブラハムの伝統に属する人々は、悪や苦しみを説こうと苦闘してきた。考えられる説明には、「theodicies」という特別な名前がついている。この問題は、「人生は苦しみである」29,30を第一の崇高な真理とする仏教にとっても中心的なものである。第三は、苦しみからの救済は、欲望が幻想であることを認識する必要があるということだ。進化論は、なぜ私たちが欲望を持ち、なぜそれを満たすことができず、なぜそれを脇に置くことが難しいのかを説明する。私たちの脳は、私たちではなく、遺伝子に利益をもたらすように形作られているからである31,32,33。
神の道と人間との和解は、本書の範囲をはるかに超えている。また、一般的に悪や苦しみが蔓延していることを説明することも、手の届かないところである。しかし、ほとんどの苦しみは感情的な苦しみである。不安や気分の落ち込みは、痛みや吐き気と同じ理由で存在する：それらは特定の状況下で有用であるためである。それらはしばしば、進化上の正当な理由によって過剰になる。また、私たちが依存症や統合失調症、その他すべての精神疾患にかかりやすいのも、それなりの理由がある。理由は複数あり、障害によって異なる組み合わせで関連するものがあるからだ。
なぜ精神生活が苦痛を伴うことが多いのか、なぜ思考や行動がうまくいかないことが多いのかを説明しようとすると、同じように深いもう一つの疑問が浮かび上がってくる。生殖上の成功だけを最大化する無頓着な淘汰が、どうして献身的な愛情関係や意義ある幸福な生活を可能にする脳を形成したのだろうか？多くの人々の生活は、素朴なダーウィニアンが想像するようなお金やセックスをめぐる利己的な競争とは全く異なっている。人々は瞑想し、祈り、協力し、愛し、他人であっても気を配る。私たちの種は、知性だけでなく、社会的、道徳的、感情的な面でも非常に恵まれているのだ。愛と道徳の起源を理解することは、社会不安や悲しみ、そしてそれらが可能にする深い人間関係を理解するための重要な基礎となる。
ポリオワクチンの発明者であるジョナス・ソークは、「人々が発見の瞬間と考えるものは、実は問いの発見である」と言っている。私たちは新しい問いを手に入れた。
著者について
ランドルフ-ネスレ、MDは、進化医学の分野の共同創設者であり、新しいフィールドは、彼の共著の本で25年前に立ち上げわれわれは病気になる理由、以上を販売している10万枚と8言語に翻訳されている。ミシガン大学では、精神医学教授、心理学教授、研究教授を歴任。2014年にアリゾナ大学に移り、現在は「進化と医学センター」の創設ディレクターを務めている。現在、国際進化医学公衆衛生学会の会長、The Evolution and Medicine Reviewの編集長を務めている。詳しい情報はRandophNesse.comとTwitterの@RandyNesseで入手できる。