2. コロナウイルスMATH+ & I-MASK/FLCCC

イースタンバージニア医科大学 COVID-19管理プロトコル MATH+ & I-MASK+プロトコル 質疑応答

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目 次 

EVMS COVID-19 MANAGEMENT PROTOCOL QandA

An verview of the MATH+ and I-MASK+ Protocols

www.evms.edu/media/evms_public/departments/internal_medicine/EVMS_Critical_Care_COVID-19_Protocol.pdf

イースタンバージニア医科大学

医学教授、肺・クリティカルケア医学部長

ポール・マリク、MD、FCP(SA)FRCP(C)FCCP、FCCMによって開発され、アップデートされた。

2020年12月27日

これは、最良の(そして最新の)文献に基づいたCOVID-19に対する我々の推奨するアプローチだ。これは非常にダイナミックなテーマであるため、新しい情報が入り次第、ガイドラインを更新していく予定である。

EVMS COVIDウェブサイト

www.evms.edu/covid-19/medical_information_resources/

Short url: evms.edu/covidcare

免責事項

本書に記載されている情報は、COVID-19の予防と治療に関する世界の医師へのガイダンスとして提供されている。私たちのガイダンスは、医療専門家がCOVID-19に対するアプローチを策定する際にのみ使用されるべきものだ。患者は治療を開始する前に必ず医師に相談すること。

 

質疑応答

質問1 私のプライマリ・ケア医(PCP)はイベルメクチンを処方してくれない。どこで処方箋を入手できる?

回答

処方箋を入手する際にあなたが直面している難しさは理解しており我々は同情している。

イベルメクチンは、国内または国際的なCOVID-19治療ガイドラインに正式に採用される前の時期に使用されている。我々は、これらの治療ガイドラインが近い将来に更新されることを期待している。また、COVID-19におけるイベルメクチンに関する当グループの科学的レビュー原稿は、現在、米国の著名な医学雑誌で査読を受けており、査読に合格して掲載されれば、イベルメクチンへのアクセスがより普及することが期待される。しかし、予防・治療薬としてのイベルメクチンの使用が普及するまでは、多くの医師が処方に消極的になることが予想される。我々が推奨できるのは以下のような方法のみだ。

I. 主治医に相談する

主治医がデータに納得できない場合は、FLCCCのウェブサイトまたはPre-printサーバー(https://osf.io/wx3zn/)からできる私たちの原稿を共有してほしい。
ガイドラインが更新されるか、原稿が出版されるまでは、多くの方がイベルメクチン治療の採用を避けたいと考えていることを理解してほしい。

II.遠隔医療相談

第二の選択肢は、以下のリストにある医師のうち、ここで遠隔医療相談が可能な医師のいずれかを試してみることだ。

Drs Prescribing Ivermectin. www.exstnc.com/

診察前に診察料金を確認してほしい。私たちは、いくつかの医師が法外な料金を請求しているという報告を受けている。

III.薬局での注文

現地で提供できる薬よりも多くの薬が必要な場合は、カナダキング薬局で一括で注文することができるが、処方箋が必要になる。 www.canadianpharmacyking.com/

質問2 イベルメクチンは安全で、肝臓病の患者にも使用できるか?

回答

安全だ。1975年に発見されたイベルメクチンは、中央アフリカ、中南米、インド、東南アジアの風土病地域におけるオンコセルカ症(河川失明症)リンパ系フィラリア症、疥癬の軽減に世界的な影響を与えたことから 2015年のノーベル医学賞を受賞した。それ以来、WHOの「必須医薬品リスト」に登録され、現在では40億回以上の投与が行われた。

数多くの研究で有害事象の発生率が低いことが報告されているが、その大半は軽度で一過性のもので、主に寄生虫の死に対する体内の炎症反応に起因するもので、かゆみ、発疹、リンパ節の腫れ、関節の痛み、発熱、頭痛などだ。5万人以上の患者を含む試験の結果を組み合わせた研究では、重篤な事象が発生したのは1%未満であり、主にロアロア感染患者への投与に関連していた。

また、医薬品標準規格であるLexicompによれば、イベルメクチンとの併用が禁忌とされている薬剤は、抗結核ワクチンとコレラワクチンの併用のみであり、抗凝固剤であるワルファリンは投与量のモニタリングが必要とされている。同様に、相互作用の可能性があるため、タクロリムスやシクロスポリンなどのカルシニューリン阻害剤や免疫抑制剤シロリムスなどの薬物レベルの治療上のモニタリングを行うことを提案する。

薬物相互作用のより長いリストは、drugs.comのデータベースに掲載されており、ほとんどすべての相互作用がイベルメクチンの血中濃度の上昇または低下の可能性につながっている。以下の研究では、イベルメクチンの高用量を段階的に投与しても、ヒト被験者には耐性があり、有害な影響はないことが示されていることから、レベルの低下による効力の低下が懸念されるが、毒性はないと考えられる。

質問3 FLCCCに専門家のアドバイスや相談を求めることはできるか?

回答

できる。依頼の多さとFLCCCアライアンスを構成する専門医の数が限られているため、COVID-19の患者さんの個別の専門的な相談にはお応えできない。また、当院が直接管理していない患者さんへの治療の提案はできない。

しかし、患者さん、ご家族、医療従事者の皆さんには、COVID-19の理解と治療へのアプローチをサポートするための専門知識と指針を提供することは可能だ。相談の依頼の大部分は、標準治療に失敗した患者さんに関するものであることを考えると、関心のある方には、この文書の「サルベージ療法」のセクション(#24,21ページ)をご覧になることをお勧めする。

また、COVID-19呼吸器疾患はウイルス性肺炎ではなく「器質性肺炎」であることを認識することの重要性を強調しており、そのように劇症例では、典型的には我々のプロトコルのように高用量のコルチコステロイドを必要とすることを強調している。

このことについては、「SARS-CoV-2組織性肺炎」に関する論文を参照してほしい(FLCCCのウェブサイトに掲載されている)。最後に、我々は、どのような病期のCOVID-19患者にもイベルメクチンを投与することを推奨しており、この治療法を支持する大規模なエビデンスベースをまとめ、レビューしている添付文書

質問4 イベルメクチンはワクチンと干渉する?

回答

イベルメクチンはワクチンに影響を与えるか?新しいワクチンとの関連でのイベルメクチンの重要性に関する私たちの理解では、イベルメクチン予防接種は、ワクチンを必要とするすべての人が利用できるようになるまで、ワクチン接種の補完的な橋渡しと考えるべきであると考えている。

現時点では、ワクチンの専門家と話しているところでは、イベルメクチンの予防接種がワクチンの有効性や免疫反応に影響を与えるとは考えていないが、この問題については、使用の指針となる決定的なデータが存在しないことを認識しなければならない。

しかし、ワクチンからの最大の免疫力は2回目のワクチン投与から 2週間後にしか得られないことを考えると、この時点までは隔週でイベルメクチンを摂取するのが合理的だ。SARS-CoV-2の「新しい」変異株は、既存の中和抗体の影響を受けにくくなっているようである。

質問5 効かないかもしれない別の薬を広く採用する前に、より多くのデータを待つべきではなかろうか?

回答

現在入手可能なデータによると、24の対照試験で一貫して高い有効性と安全性が示され、死亡率にもメリットがあることから、現時点でリスクとベネフィットの判断を下すことは、COVID-19で現在使用されている治療薬のすべてを採用するために使用された根拠の強さと妥当性をはるかに超えるものとなるであろう。

I. 測定された臨床的影響が弱い(レムデシビル、モノクローナル抗体、回復期血漿)。

II. 高コスト(レムデシビル、モノクローナル抗体、回復期血漿、ワクチン)

III. 重大な副作用(レムデシビル、ワクチン)。

IV. 使用を支持する根拠となる証拠が弱い、相反する、または存在しない(レムデシビル、モノクローナル抗体、回復期血漿)。

V. 競合する治療ガイドライン(レムデシビル-WHOとNIH(アメリカ国立衛生研究所)の推奨が競合する

VI. 非査読試験(レムデシビル、モノクローナル抗体、回復期血漿)

VII. より広範な科学的レビューに利用可能なプレプリント試験データすら存在しない(ワクチン)

質問6 イベルメクチンがCOVID-19にこれほど効果があるのに、なぜ国の治療ガイドラインに採用されていないのであろうか?

回答

複数の国や地域がイベルメクチンを正式に治療ガイドラインに採用している。複数の国と地域が正式に治療ガイドラインにイベルメクチンを採用しているが、FLCCCによってまとめられた新しいデータに基づいて、いくつかの国が最近採用したばかりである。例としては、以下の地域がある。

I. マケドニア – 2020年12月23日

II. ベリーズ – 2020年12月22日

III. インド北部のウッタル・プラデーシュ州(人口2億1千万人の州)は 2020年10月10日にイベルメクチンを含む早期在宅治療キットを採用した。

V. ウッタル・プラデーシュ州の首都ラクナウ – 2020年8月22日

VI.メキシコ・キアパス州-2020年8月1日

VII. ペルーの州保健省-2020年春夏 8

VIII.リマ、ペルー – 多くの診療所、地区がイベルメクチンを使用し配布しているが、10月の時点で病院はもはや使用していない。

質問7 イベルメクチンのプロモーションは、ヒドロキシクロロキンと同じではないか

回答

イベルメクチンのプロモーションは、ヒドロキシクロルキンと同じではないか? ヒドロキシクロロキンの採用決定はパンデミックの初期に行われたが、使用を裏付ける臨床試験のデータがないにもかかわらず、抗ウイルス性と抗炎症性を示唆する前臨床試験のデータがあることから、科学的根拠が存在していた。

したがって、当時の決定は、 ヒドロキシクロロキンの低コスト、副作用プロファイルの最小化、幅広い入手可能性/配合の容易さ、および長年の使用歴を考慮したリスク/ベネフィットの計算に基づいた健全なものであった可能性が高い。

このような決定は、1964年に最初に策定された医学研究に関するヘルシンキ協定の原則37にも完全に沿ったものであり、「医師は、医師の判断で、生命を救う、健康を回復する、または苦痛を軽減するという希望を提供する場合には、実証されていない介入を使用してもよい」と宣言している。

この介入はその後、研究の対象とされるべきだ。宣言37に従い、 ヒドロキシクロロキンが広く採用された直後、多くのセンターで直ちに研究が実施された。残念なことに、RCTのすべてが否定的な結果を報告したため、早期疾患における散発的な継続使用を除いて、急速に採用が中止されることになった。

何十万人もの患者が病気になり、命を落としているにもかかわらず、イベルメクチンの現在の普及した不採用は、現在、「宣言37」に違反していることに注意してほしい。

採用を支持するデータは、現在ではコルチコステロイドのそれに近づいており、死亡率の改善を示した6,000人の患者を対象としたRECOVERY試験の結果が報告された後、ほぼすぐに普及が始まった(この試験でコルチコステロイドで治療された患者はわずか2,000人)。

質問8 すべての試験が外国で行われたものであり、我々の患者さんには一般化できないかもしれないというのは問題ではなかろうか?

回答

このような懸念は、驚くべき程の民族中心主義を反映したものであり、人類に対する更なる危害につながると考えている。このような懸念は、現在、私たちの原稿にまとめられたエビデンスが実践に影響を与える大きな障壁となっていることを否定することはできない。

私たちは最近、中西部の大規模病院医療システムのCOVID-19治療委員会が11月にイベルメクチンの既存の試験データをレビューし、「多くの試験は海外で実施されたものであり、私たちの患者には一般化できない可能性が高い」という理由で、イベルメクチンを推奨しないことを決定したことを知った。

強力な抗ウイルス薬が外国人にしか効かず、アメリカ人には効かないという考えは滑稽であり、これ以上のコメントや説明は不要であるが、イベルメクチンの有効性に対して、単に「信じていない」医療提供者から示すことができる最も極端な懐疑論の一例であることを指摘する以外にはない。

質問9 もっと無作為化比較試験が行われるまで待つべきではないか?

回答

24の対照試験のうち15の試験結果は、プロスペクティブで無作為化されており、3,000人以上の患者が含まれている。繰り返しになるが、COVID-19の一夜漬けでコルチコステロイドを標準治療としたRECOVERY試験は、デキサメタゾンで治療された2,000人の患者を含む無作為化比較試験であったことに注意してほしい。

このRCTのイベルメクチン治療患者数は、現在2,000人に近づいている。さらに、9つの観察対照試験の患者数も4,000人を超えている。このように、7,000人の患者を対象とした24のイベルメクチン対照試験は、規模やデザイン、国も様々であるが、ほぼすべての試験で、一貫性があり、再現性があり、規模が大きく、統計学的に有意な結果が得られており、予防薬としての有効性や、疾患の早期および後期における有効性が確認されている。

感染、入院、死亡が著しく減少したことを考えると、プラセボを用いた研究は非倫理的である。より多くの臨床試験データを必要とする人にとっては、十分に計画された観察対照試験が完全に有効な代替手段であり、治療薬として採用された後も、多くの人が実施するであろう(そして実施すべきだ)。

質問10 現在広く使用されている治療法に対するNIH(アメリカ国立衛生研究所)の推奨事項はどのようにして導き出されているのだろうか、また、なぜ推奨事項の根拠が理解しにくいのだろうか?

回答

NIH(アメリカ国立衛生研究所)の勧告の強さや時期、および/または勧告の更新について、一貫したアプローチを確認することはできない。しかし、「ビッグファーマ」の影響は否定できないようだ。

質問11 なぜNIH(アメリカ国立衛生研究所)は勧告の強さや時期に反対することを推奨しているのか?NIH(アメリカ国立衛生研究所) はなぜ臨床試験以外でのイベルメクチンの使用を推奨しているのか?

回答

この勧告は8月27日のものだ。この勧告は8月27日に出されたもので、III-Aと評価されているが、これは専門家の意見に過ぎず、「強い」反対の意見を反映していることを意味する。

2020年12月27日現在のデータ量を考えると、「イベルメクチンの推奨の強さとレベルは、NIH(アメリカ国立衛生研究所)によってどのように更新されるべきなのか」という疑問を抱かざるを得ない。まず、NIH(アメリカ国立衛生研究所)がどのようにして医学療法の推奨を作成しているのかを理解しなければならない。

NIH(アメリカ国立衛生研究所)は基本的に以下のような評価尺度を使用して、推奨の強さとその推奨を支持する証拠の質の両方を評価する。

8月27日のイベルメクチンに関する最後のNIH(アメリカ国立衛生研究所)の勧告は、上の表のように使用に対してA-IIIと評価されており、世界で最も安全で、最も安価で、最も広く入手可能な薬の一つであるにもかかわらず、専門家の意見のみに基づいた強い勧告であると示している。根拠や裏付けとなる証拠はない。

さらに、この等級は、「エビデンスに基づいた」等級付けを行うために利用可能な臨床的証拠が、当時は存在しなかったことを示唆しているが、当時利用可能だった多くの臨床試験結果が現在ではわかっている。

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