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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37588405
Evol Hum Sci.2019; 1: e4.
2019年5月28日オンライン公開 doi: 10.1017/ehs.2019.2
PMCID: PMC10427312
PMID:37588405
Aversive medical treatments signal a need for support: a mathematical model
キーワード 文化進化、医療人類学、病的役割、異所性疾患、進化医学、協力、二次利益
要旨
効果がなく、嫌悪的で有害な医療は、歴史的にも今日でも、異文化間で一般的である。進化ゲーム理論を用いて、我々は以下のようなモデルを構築し、その持続性を説明する。人間はしばしば病気や怪我で身体が動かなくなり、回復期には他者からの介護に異常に依存する。しかし、このような介護は、介護を受けるために病気を装ったり誇張したりする病気欺瞞による搾取を受けやすい。私たちのモデルは、嫌悪的な治療が、逆に介護が進化的に実行可能な状態の範囲を拡大することを示している。したがって、現代や歴史上の「効果のない」治療は、真の必要性を見極めることが困難な人々に介護を割り当てるという問題に対する解決策かもしれない。
メディアの要約：有害な医療は、患者がケアを必要としているという信頼できる証拠を提供する能力を持っているため、その不可解な持続性を説明することができるかもしれない。
1.はじめに
薬は不快で嫌なものであるべきだという考え方は、英語によく根付いている。自分の薬を飲むことは、当然の苦痛や不快な経験に耐えることと同義である。自分が騙された詐欺師は、自分の薬を味わうことになる。歴史的な治療法は、しばしば忌まわしく、危険で、タブーを破り、痛みを伴うものだった。動物の排泄物、鳥の巣、人肉、毒物、催吐剤、利尿剤などの摂取が広く行われていた。瀉血、カッピング、部分的に治った傷の再手術などの外科的処置も一般的で、強制給餌や食物・水の制限も行われた（Edgerton1992; Miton and Mercier2015; Sugg2008; Wootton2006）。医学史の中では、20世紀以前の西洋医学のかなりの割合が効果がなかったり有害であったりしたという考えは議論の余地がない（Hardy2006; Wootton2006）。
他のすべての条件が同じであれば、個人や社会の学習過程は、人生をより貧しく、より短く、より困難にする文化的革新を採用することに偏ると予想されることを考えると、有害な医療が長期的に普及していることは驚くべきことである（Boydet al.2013）。また、このような医学的治療が非常に不快で嫌悪的であることも不可解である。瀉血よりも温浴を選んだ患者は、治療的価値を犠牲にしていない。しかし、優しく、心地よく、快適な治療法へと進化するのではなく、侵襲的で、不気味で、痛みを伴う、しばしば劇場的な医療が存続したのである。
しかし、ある医療介入は古くから一般的であり、明らかに有益である。介護とは、患者を快適な状態に保ち、食事やその他の資源を提供することである。異文化間の研究によれば、この種の介護は不可欠であり、かつ広く行われている。人類学者の中には、人間の生活史は介護へのアクセスを前提としていると主張する者もいる（Kaplanet al.小規模な社会では、人々はしばしば病気や怪我で身体が不自由になり、自活できない期間が長くなる（Hill and Hurtado2009）。例えば、Sugiyama（2004）によれば、エクアドル・アマゾンの採草・園芸農家であるシウィアールの90％が、2週間あるいはそれ以上の期間、自活できない状態にあった。60％の人はさらに悪く、自分自身や扶養家族のために1カ月以上採食できないで過ごした。介護がなければ、この期間の病気や怪我は致命的である。しかし、病気で体が不自由になると、他の人が食事やその他の世話をし、時には長期間にわたって園芸作業を代行する。北米では、1年間に約7人に1人が、病気や障害を持つ友人や家族の介護をしている（Marks1996）。英国では、労働時間の2.5％の割合が病気休暇、つまり施設介護のために失われており、その半数以上が軽度の病気や筋骨格系の病気によるものである（Comer2017）。
介護は介護者にとっても負担が大きい。杉山(2004)は、「2人の情報提供者が3ヶ月間共同で（病気の女性の）庭の手入れをしたが、仕事を維持できなくなったのでやめた」と報告している。現代の欧米社会では、長期介護に携わる人々の健康状態が悪化し（Vitalianoet al.2003）、死亡リスクが高まっている（Perkinset al.b)
進化の観点からすると、これらのコストは賢明な投資であることが多い。病気の親族を不自由な時期を通して助けることは、その親族やその子孫の死亡率に大きな影響を与える可能性がある。介護の進化に関するハミルトンの基準（Hamilton1964）は、しばしば満たされる（c＜rb、ここでrは関連性、bは病人への利益、cは介護者への費用）。このことは、前述した異文化間や歴史的な研究と一致している-介護は一般的で重要である。
「ハミルトンの基準（Hamilton’s rule）」とは、1964年にW.D.ハミルトンによって提唱された遺伝子の観点から社会的行動の進化を説明する理論の一つである。この基準は、特に親族選択説（kin selection theory）と関連しており、個体が自分の遺伝子を次世代に残すために、どの程度の親族に対して利他的な行動を取るかを定量化するものである。
ハミルトンの基準は数学的には次のように表される：
( rb > c )
ここで、\( r \)は親族間の遺伝的関係度（関連性）、\( b \)は受益者の得る利益、\( c \)は行動を取る個体のコストである。この不等式は、利他的行動が進化するための条件を示しており、利他的な行動の遺伝的価値がそのコストを上回る場合、すなわち、親族の遺伝的な利益が行動のコストよりも大きい場合に、その行動が選択されやすくなるというものである。
介護の文脈で「ハミルトンの基準」を適用するというのは、一般的な用途とは異なるが、家族や親族が介護行動を示す際に、その行動がどの程度遺伝的な自己利益に基づいているかを理解するための枠組みとして用いることができるかもしれない。たとえば、親族が介護を通じて家族の健康や福祉を支援することは、間接的に自身の遺伝子を次世代に伝える可能性を高めることにつながると解釈することができるだろう。しかし、このような分析は遺伝子レベルでの解釈に留まるため、実際の人間の社会的行動や倫理的な観点を完全には反映していないことに注意が必要である。(by GPT-4）
1.1.病気のごまかし
しかし介護は、病気のごまかしによって搾取される可能性がある。進化論的な観点からすれば、問題は単純である。受給者が介護を要求すべき条件の範囲（rc＜b）は、提供者が介護を喜んで与えるべき条件の範囲（c＜rb）よりもはるかに広い（Trivers1974は親の介護の文脈で同様の対立を強調している）。もし病気が透明なものであったなら、つまり、扶養義務者が被扶養者にどれだけの利益があるかを正確に見積もることができたなら、このことはほとんど意味をなさないだろう。ケアは、それが包括的な適性に利益をもたらす場合にのみ与えられる。しかし、健康状態は通常不透明である。例えば、腰痛、ヘルニア、腎臓結石、胆石、糖尿病、ライム病、ブルセラ病などである。逆に、目に見える異常（瘢痕、発疹、醜形）を持つ人の多くは、ケアを必要としていない。病気がはっきりしている人であっても、資源を提供することでどれだけの恩恵を受けられるかを見積もるのは難しい。この曖昧さを利用して、提供者がレシピエントの病状について完全な情報を持っていれば提供したがらない介護を、人々が利用しているという十分な証拠がある。
ヒステリー、仮面舞踏、虚偽性障害、二次性利得、身体化障害は、関連する一連の現象を説明するのに使われる用語である。これらは、特定の義務からの解放を求めるか、介護の一般的な感情的・実際的利益を求めるか、また、欺瞞が意識的に計画・実行されるか、無意識的に動機づけられたり強化されたりするかで異なる。ここでは、その行動が無意識的であるか意識的であるかに関係なく、また欺瞞の規模が深刻であるか些細なものであるかに関係なく、介護を受けることができるかもしれない病気を装ったり誇張したりする試みを病気欺瞞と呼ぶ。
病気のごまかしはよくあることである。臨床神経心理士を対象としたある調査では、人身傷害のケースの30％、障害や労災補償のケースの33％が、仮病や症状の誇張が「おそらく」関与していると判断されている（Mittenberget al.何人かの著者は、疾病補償請求の変動が疾病の流行とは無関係に見えることを強調している（Gun1990; Nicholson and Martelli2007）。補償プロセスの導入は、疼痛報告の増加や治療効果の低下と関連しており（Rohlinget al.1995）、行為者は医療専門家を合理的に簡単に騙すことができることが研究で実証されている（Normanet al.病気のごまかしは歴史的記録にも残っている（Withey2013など参照）。何人かの著者が主張しているように（Fabrega1997; Finlay and Syal2014; Steinkopf2015,2016; Tiokhin2016）、ケアに関連するフィットネス・ベネフィットは、症状呈示に対する選択圧として作用した可能性がある。しかし、そのような淘汰圧が必ずしも誠実な表示をもたらすとは限らない。
1.2.回避医療は誠実さを保つ
介護は提供者と被提供者双方の包括的適合性を高めるが、病気の欺瞞による搾取を受けやすい。われわれは、嫌悪的な医学的治療によって介護の利益を減少させることで、介護が進化的に実行可能な状態の範囲を拡大できることを提案する。この直感に反する提案は次のように理解できる：嫌悪的治療によって介護の利益を一定に減少させると、病気欺瞞がもはや成り立たなくなるように条件をシフトさせることができ、介護の頻度を増加させることができる。治療を受けるためのコストが増えることで、介護者は病人と病気詐称者を見分けるという問題を回避することができ、また発見が困難な病気や簡単に模倣される病気を持つ人々が、信頼できるケアを要求することができるようになる。
このような結果が可能なのは、真に病気の人は、病気をごまかしている人よりも、介護から得るものがはるかに多いからである。重大な病気の人にとっては、介護は死を防ぐことができる。軽症の人や病気を患っていない人にとっては、介護は職務から解放されるとか、食事が追加されるといった、より小さな利益をもたらす。進化論的な観点からは、もし嫌悪的な治療（例えば、瀉血や催吐）が適切なコストであるならば、病気ごまかしはその人に利益をもたらさない。Tiokhin（2016）は、「過酷な治療が苦痛と時間を要するものであれば、傷害を装う者にとって治療のコストは割に合わないかもしれない」と指摘し、症状-アズ・シグナルに関するレビューの締めくくりとして、独自に同様の示唆に到達している。
解説
介護は、提供者と受け取る人の両方に利益をもたらすが、中には病気を装って介護を不正に利用しようとする人もいる。これを防ぐ一つの方法として、「嫌悪的な治療」を導入することが提案されている。嫌悪的治療とは、実際には必要のない、あるいは過度に厳しい治療を指す。このような治療を受けるためには、患者はある程度のコスト（苦痛や時間）を払う必要がある。
例えば、過去には瀉血や催吐などの治療が行われていたが、これらは不快で時間がかかるものだった。本当に病気の人にとっては、こうした治療を受けることで得られる介護の利益が、治療のコストを上回る。しかし、病気を装っている人にとっては、治療のコストが高すぎて、偽装するメリットがなくなる。
このアイデアは、本当に病気の人だけが、治療のコストに見合うだけの十分な利益を介護から得られるということに基づいている。これにより、病気を装う人を減らし、実際にケアが必要な人にリソースを集中させることができる。（GPT-4）
2.モデル
我々は、個体が無性生殖し、健康でも病気でもあり、ランダムな相互作用の中で他の個体と出会う進化モデルを定式化する。このような相互作用の中で、人々は助けを求めるかどうかという戦略を持っている。助けを求められた場合、助ける側にはコスト（繁殖力の低下を引き起こす）がかかり、受ける側には利益（繁殖力の増加）がある。相互作用は、親族が一定の頻度で会うような取り合わせである。
私たちは、進化ゲーム理論と侵略分析（Maynard Smith and Price1973）の基本的な考え方を用いて、病気のごまかし、有害な医療、介護の相互作用を探求する。具体的には、助けを提供することが安定した戦略である条件と、そうでない条件に関心がある。我々の主な疑問は、助けることが進化的に実行可能である条件の範囲を、嫌悪的医療の導入によって拡大することができるかどうかということである。我々はまず進化モデルを特定し、次に単純化した仮定を説明し、最後に集団の中で助ける戦略と尋ねる戦略が維持される条件を導き出す。分かりやすくするために、可能な戦略の最小セットでモデルを単純にし、なぜ嫌悪的治療が適応的であり、良性の介護しかできない場合でも存続できるのかという主旨を説明する。補足資料では、どのような治療を提供し、受け入れるかについて、より多くの戦略でこのモデルを拡張している。
2.1.仕様と前提条件
個人は、不正なケア要請（健康なときに助けを求める）をする機会に頻度fhで遭遇し、正直なケア要請（病気のときに助けを求める）をする機会に頻度fsで遭遇する（個人が実際に不正な要請をするか、正直な要請を受けるかは、要請者の戦略に依存する）。これらの頻度は母集団レベルで設定されている、つまり、すべての個体で同じであると仮定する。ある個人が病気のときにケアを要請する機会はすべて、他の個人がその助けを提供する機会と（要請がなされたことを条件として）対になっているので、ある個人が助けを提供する潜在的な機会には同じ頻度で遭遇する：病気の個人にはfs、健康な個人にはfhである。助けを求められたとき、個人は依頼者が病気か健康かを知らない。
ケアを提供することはコストcを伴う。援助を受けることは、被援助者が病気であれば利益bsを与え、健康であればbhを与える。ここでは、病気である場合のケアの便益は健康である場合よりも大きく、bs＞bhであると仮定する。
最後に、相互作用する個体間に近縁度rを生み出す同系メカニズムが存在すると仮定する。ここで近縁度とは、行為者からサンプリングされた対立遺伝子が、受容者からサンプリングされた対立遺伝子と子孫的に同一であり、したがって両者が同じ戦略をとる確率として定義される。この仮定については後述する。モデルの変数を表1に要約する。
表1. モデルの変数
| 可変 | 説明 |
|---|---|
| fs | 被介護者が病気であるときに世話を頼む／世話をする機会の頻度 |
| エフエイチ | 被介護者が健康である場合に、介護を頼む／与える機会の頻度 |
| bs | 病人ケアの恩恵 |
| ベー | 健康への配慮がもたらす恩恵 |
| c | 介護費用 |
| r | 関連性の度合い |
このモデルで支援が維持されるための条件を導き出すために、一般的な考え方は、動的平衡に常在戦略が存在する状況を考え、そのような環境における変異戦略の初期成長率（侵入フィットネス）を評価することである（例えばBrännströmet al.2013参照）。そして、変異戦略の成功は、希少時の成長率によって推測される。侵入分析では一般的であるように、我々は戦略が無限の単型集団内で相互作用し、生殖は無性生殖であり、戦略のペア間で相互作用が起こるという単純化した仮定を組み込んでいる。これらの行動は文化的特質であるが、我々のモデルはこれらの行動に従事する人々の遺伝的フィットネスに焦点を当てている。後に、この遺伝的適性が文化的成功にどのように反映されるかを議論する。
血縁の度合いrに話を戻すと、個人的な繁殖力cを減少させ（コスト）、同時に他の個体の繁殖力をbだけ増加させる（利益）、行動に関連した対立遺伝子があるとする。ハミルトン（1963）は、不連続で重複しない世代の場合、個体が親族と相互作用しやすくなる何らかの同系交配メカニズムがあれば、このような援助行動の対立遺伝子が広まる可能性があることを示した。具体的には、rb>cのときこそ、自然淘汰によって援助行動が有利になる。これは比較的簡単なように思えるが、相互作用者を近縁にするようなもっともらしい同系交配メカニズムの多くは、例えば空間的構造と子孫の限定的な分散とが相まって、競争を局限化し、協力の利益がその後の親族間の競争で浪費されることにもなりうることに注意すべきである（Westet al.ここでは、競争が個体群全体で均一であり、親族間の競争が非親族間の競争よりも強くないものと仮定する。これは単純化したものであるが、我々の目的は（経験的データに乏しい）パラメーターの値に関する厳密な条件を導き出すことよりも、むしろ回避医療の進化の可能性を説明することなので、単純明快であることの方が重要である。
したがって、関連性rはモデルへの入力パラメータであり、個体群全体で同じである（Maynard Smith1991によるシグナリングモデルと同じで、これは頻度変化に対する一次近似、またはRousset and Billiard2000が説明する「弱い選択」の仮定である）。しかし、我々の分析では、Taylor and Frank(1996)のアプローチと同様に、同じ戦略を持つ個体群と別の戦略を持つ変異個体群のフィットネスを比較し、希少な変異個体でもrは変わらないようにしている（rが人口統計学的仮定によって決定されるクローズドモデルと、独立に変化することが許されるオープンモデルのアプローチの相対的な利点については、Gardner and West2006も参照）。実際には、侵入分析で明らかになるように、rは突然変異体のフィットネス方程式にのみ関係するので、我々の分析では、rは突然変異体が子孫によって同一の個体と相互作用する頻度と解釈することができ、1-rは突然変異体が残りの個体と相互作用する頻度と解釈することができる。
先に述べたように、介護を依頼する側は自分が健康か病気かを知っているが、依頼を受ける側は知らない（健康状態は不透明である）。したがって、このゲームで可能な戦略は3つの要素で構成される：(1)病気のときにケアを要求するかどうか、(2)健康なときにケアを要求するかどうか、(3)要求されたときにケアを提供するかどうか、である。つまり、8つ（23）の可能な戦略があり、戦略の構成部分のあらゆる可能な組み合わせが可能である。しかし、これらの戦略のうち3つが残りの戦略を弱く支配しているため、分析をこの3つに限定する。支配的な3つの戦略とは、病気のときも健康なときもケアを要求し、頼まれてもケアを提供しない「欺瞞的非ヘルパー」、本当に病気のときだけケアを要求し、頼まれてもケアを提供する「正直ヘルパー」、病気のときも健康なときもケアを要求し、頼まれてもケアを提供する「欺瞞的ヘルパー」である。非ヘルパー戦略は1つしかなく、正直な非ヘルパーは存在しないので、以後、欺瞞的非ヘルパーを単に非ヘルパーと呼ぶことにする。(弱い支配とは、母集団のプロフィールに関係なく、ノンヘルパー、正直なヘルパー、欺瞞的なヘルパーのセット以外の戦略は、これらの支配的な戦略の1つと同程度の成績しか残せないが、決してそれ以上の成績は残せないことを意味する）。3つの支配的戦略はすべて、病気のときに助けを求める。支配的な戦略は、正直なノンヘルパーと、正直なノンヘルパーに対応する戦略と、病気のときに助けを求めない3つの支配的な戦略である（Honest Nonhelper, and the corresponding strategies to the Honest Nonhelper and the three dominant ones that doesn’t ask for help when sick)。
すなわち、xが真の場合はδ(x)=1、xが偽の場合はδ(x)=0である。これらの戦略の一般式は次のとおりである。
これらの各式において、適性は以下の4つの状況における期待利益またはコストとして計算される：病人として助けを求める機会（頻度fsで発生し、確率P(receive care)で利益bsをもたらす；健康な人が助けを求める機会がある（頻度fhで、戦略が健康なときに助けを求めた場合、確率P(recipate care)で利益bhを提供する）；そして、健康な人が助けを求める可能性がある（頻度fhで、戦略がケアを提供し、受け手が健康なときに助けを求めた場合、コストcを提供する）。各戦略の適合度式を順番に検討する。
PN、PH、PDをそれぞれ（欺瞞的）ノンヘルパー戦略、誠実なヘルパー戦略、欺瞞的ヘルパー戦略の母集団における割合を表し、WN、WH、WDをそれぞれの適合度を表すとする。すると、ノンヘルパーのフィットネス・ベネフィットは次のように計算できる。
ノンヘルパーは常に助けを求めるが、（親族は同じ戦略を採用するため、決して助けないが）確率1 –rで発生する非親族に助けを求めた場合にのみ助けを受け、確率（PH+PD）で発生するいずれかの援助戦略を採用する。非援助者は決してケアを提供しない。
オネスト・ヘルパーのフィットネス特典は以下の通り。
正直なヘルパーは、病気のときにも親族に助けられ、病気のときにケアを受ける確率をr+ (1 –r)(PH+PD)に増加させるが、健康なときには助けを求めることはない。正直なヘルパーは、頼まれればケアを提供する（そして、被援助者が病気の場合は必ず頼まれる）。被援助者が健康であれば、常に助けを求める戦略のいずれかを採用する非親族のみが、確率 (1 –r)(PN+PD)で発生する助けを求める機会を利用する。
最後に、欺瞞的ヘルパーについては、次のようになる。
欺瞞に満ちたヘルパーは、病気のときも正直なヘルパーと変わらない。機会があれば、Deceptive Helperは健康なときにも助けを求め、病気のときと同じ確率で助けを受ける。正直なヘルパーとは対照的に、欺瞞的ヘルパーは健康な親族から助けを求められ、健康な人にケアを提供する確率はr+ (1 –r)(PN+PD)に増加する。
2.2.進化的に安定した戦略
フィットネスに関するこれらの式を用いると、それぞれの純粋な戦略が、他の戦略の希少な突然変異体からの侵入に耐性を持つ条件、すなわち進化的に安定な戦略（ESS）（Maynard Smith and Price1973）を調べることができる。侵入の条件は補足資料にあり、表2に要約されている。
表2. 変異体が単独常駐戦略に侵入できる条件
| ミュータント・レジデント | ノンヘルパー | 誠実なヘルパー | 欺瞞に満ちたヘルパー |
|---|---|---|---|
| ノンヘルパー |  |
 |
|
| 誠実なヘルパー |  |
 |
|
| 欺瞞に満ちたヘルパー |  |
 |
これらの条件の結果は、パラメータ空間のマップとして視覚化することができる。この後のプロットでは、関連性をr= 0.25、頻度をfs=fh= 0.25に固定し、パラメータbh/cと bs /cを正規化してプロットしている。補足資料では、r、fs、fhの値の範囲でも定性的には同様の結果が得られることを示している。
極限的なケースの1つ、c＜rbh（これは、bh＜bsと仮定しているので、c＜rbsを意味する）の場合には、ハミルトンのルールから、欺瞞的ヘルパーが唯一のESSであることがわかる；もう一方の極端なケースでは、c>rbs(これもc>rbhを意味する)、ハミルトンのルールから(Deceptive) Nonhelperが唯一のESSとなる。したがって、興味深いケースはrbh＜c＜rbsのパラメータ範囲、つまり病気を助けることは進化的に可能であるが、健康な人を助けることは進化的に不可能である場合である。
図1からわかるように、欺瞞の可能性が介護を弱体化させる（すなわち、ノンヘルパーが成立しうる、主にオレンジ色と黄色の明るい領域は侵略されない、そして、より少ない程度ではあるが、暗いオレンジ色の領域はすべての戦略が侵略されうる）幅広い条件が存在する。次に、嫌悪的な処置がこれらの進化的結果に与える潜在的な影響について考える。単純化のために、健康なときと病気のときに、嫌悪的な治療が同じだけ治療を受ける利益を減らすと仮定する。この仮定の下で、そして図 1と2,2の文脈で考えると、嫌悪的治療の導入は、パラメータ空間におけるモデルの点を45度の角度で左下へシフトさせると考えることができる（すなわち、傾き1の直線を左方向へたどり、シフトの長さは治療の回避性によって決定される）。図2は、元のパラメータ空間において、介護が病気のごまかしによって損なわれている領域（すなわち、Nonhelpersが確立できる薄い黄色/オレンジ/赤色の領域）を強調しているが、介護が、治療の回避性の程度を慎重に選択することによって、ESSになることが可能である。補足資料の図A.1は、病気の欺瞞が介護を損なう程度まで、嫌悪的医療がこの侵食を防ぐのに役立つことを示している。つまり、病気のごまかしが一般的であればあるほど、嫌悪的医療は重要な役割を果たすのである。
病気に対する相対的利益（bs/c）と健康に対する相対的利益（bh/c）が異なる場合の進化的に安定した戦略。関連性はr= 0.25とし、病気の欺瞞と正当な治療要求の機会は等確率で発生し、fs=fh= 0.25である。色は、どの純粋戦略が、与えられた利益の組に対して安定であり、侵略に抵抗できるかを示している。濃い青紫色の領域は、助力戦略が維持される場所である。青色の右上の領域では、欺瞞的助力者が優勢であり、紫色の右下の領域では、誠実な助力者が優勢である。紫色の左下の領域では、誠実な助力者と非助力者は、どちらも進化的に安定であり、どちらも他方を侵略することができない膠着状態にある。明るい黄色/オレンジ色の領域では、助け合いは維持されていない：オレンジ色の左端の領域ではノンヘルパーが優勢である。黄色の中央左の三角形の領域では、ノンヘルパーの優勢は、欺瞞的ヘルパー戦略が正直ヘルパー戦略を侵略することができた直接の結果であり、ノンヘルパーによる侵略への道を開いている。赤色の中央右の三角形の領域では、どの戦略も優勢ではなく、正直ヘルパーは ノンヘルパーを侵略することができ、そのノンヘルパーは欺瞞的ヘルパーを侵略することができ、その欺瞞的ヘルパーは正直ヘルパーを侵略することができる、というサイクルを繰り返している。
有害な医療が導入された場合の進化的に安定な戦略（ESS）と潜在的なヘルパーESS。関連性はr= 0.25とし、病気のごまかしと正当な治療要求の機会は等確率で発生し、fs=fh= 0.25である。点線の領域は、ノンヘルパーの優位性（オレンジと黄色の領域）が侵食されるか、ノンヘルパーと他の戦略との間の循環（赤色の領域）が嫌悪的医療によって停止され、ノンヘルパーと 誠実なヘルパーの両方が進化的に安定した膠着状態を作り出すことができる場所である。線が引かれた領域は、嫌悪的治療によって戦略の循環が止まり、オネストヘルパーが唯一のESSとなることを示している。
このモデルでは、介護が良性で副作用のない宇宙と、嫌悪的な宇宙を比較し、前者の宇宙では治療が一般的にならないような場合でも、治療が一般的になる可能性があることを示している。しかし、このモデルでは、代替医療が直接競合することや、副作用のない治療が実行可能な選択肢であるかもしれないのに、介護や治療を受け入れることが、嫌悪的な治療を受け入れることを条件とすることを認めていない。補足資料では、モデルを拡張して、副作用のない良性治療との直接競合においても、嫌悪的治療が維持できるかどうかを検証する。このようなモデルは、可能な戦略の数を大幅に拡大し、モデルをわかりにくくするが、図1とand2,2と同じパラメータ空間を考慮すると、結果は次のように要約できる：(1)欺瞞的ヘルパーがESSを構成する場合、良性治療しか存在しないが、(2)嫌悪的治療によって介護が可能になるパラメータ空間（点線と破線の領域）が拡大する。
以下の明示的な経験的予測はオリジナルモデルに基づいているが、一般的な定性的予測は拡張モデルとも一致する。
3.経験的予測
ここでは、この理論とモデルが、有害な医薬品をいつ目にすることになるのか、また、どの程度有害であるのかについて、どのような予測を生み出すのかについて概説する。また、既存の知見がこれらの予測にどのように関連しているかを議論し、将来どのように検証されるかを推測する。
3.1.嫌悪的治療を伴わないケア
もし医療の機能が、自分の介護要求を正当化することであるならば、人々は治療を受けない人に介護を提供する傾向が弱まるはずである。もし潜在的な病気詐病者が、嫌悪的な治療を受けずに介護を受けられるようになれば、介護を安定させるという治療の能力は消えてしまうからである。したがって、我々の理論から予測されることは、ケアはしばしば治療の受諾を条件とするということである。
この予測は、パーソン（1951）の病人役割に関する社会学的分析と一致している。誰かが病者の役割を占めると、その人は社会的義務から解放され、そのことが他人に与える付加的な負担について道徳的責任を問われることはないが、決定的に重要なのは、医療専門家から勧められる薬や治療を受けることを含め、病者の役割から抜けるためにあらゆることをしなければならないということである。ここで概説した理論によれば、治療の試練を受けるこの義務は、欺こうとする者に直面しても制度の安定を維持するのに役立つ。実際、パーソンズとフォックス（1952）は、医療制度との相互作用の否定的な側面が、「患者の健康を再び達成したいという願望に弾みをつける罰則である」と指摘している。
質的調査によると、一部の患者は、治療へのアクセスは治療受容性の関数であるようだと指摘している。慢性疼痛患者の研究（Kleinman1988, Glenton2003より引用）では、次のように報告されている：
ハウイーに言わせれば、手術は明らかにポジティブな効果をもたらした。手術は彼の苦難を象徴するものであり、人に見せたり、自分で触って背中に「物理的な異常」があることを確信したりできる傷跡である。手術のたびに、彼は家族や同僚の警察官、医師たちが同情的になっていくのを感じた。手術が事態を悪化させたというのが彼の総合的な判断なのだから。
臨床試験において、侵襲的治療と非侵襲的治療のいずれを受けるか無作為に決定された患者に提供された社会的支援に関するデータは、興味深いテストを提供する。
3.2.治療はどの程度有害であるべきか？
病気の欺瞞が介護を損なうのを防ぐためには、ノンヘルパーが侵入できないような条件を設定しなければならない。表2によれば、嫌悪的医療は、Nonhelperが Honest Helperに侵入するのを防ぐことはできるが、Deceptive Helperに侵入するのを防ぐことはできない（bh/cと bs /cを減少させれば、不等式の左辺が減少し、右辺が増加するからである）。bh/cとbs/cを減らすと左辺が減少し、右辺が増加するからである。しかし、いくらかの害があれば、Deceptive Helperが Honest Helperを侵略するのを阻止できる。したがって、嫌悪的医療が介護を維持できる領域は2つある。
また、”欺瞞的ヘルパー “を使って侵入してくることもない。
ここで、a≧0は嫌悪的治療の害の量である。したがって、不等式を満たすaの最小量は次のようになる。
第2式の分母が負であるのは、以下の場合（そして以下の場合に限る）であることに注意。
すなわち、健康なときと病気のときとで、助けを求める機会が少ないとき、および／または、そのほとんどが親族に助けを求めるときである。例えば、fs≦fhで r＜0.5の場合、分母は正となる。
最初の式はbh/ cが大きくなるにつれて増加し、分母が正の場合は2番目の式も増加する。したがって、例えば、潜在的戦闘能力者の間で集団間紛争が起きているときには、平和なときや潜在的戦闘能力者でない人の間で治療が行われるのに比べて、より有害な治療が行われると予測される。病気のごまかしは、軍隊にとって長い間問題となってきた。第一次世界大戦では、「シェル・ショック」のような神経心理学的問題が病気欺瞞の例であるかどうかが不明確であったため、この問題は深刻化した。Wessely(2003)は、軍部や医学界のエリートたちの間で疑惑が深まり、兵員不足と相まって、「ドイツ（そしてもちろんイギリス）の戦争神経症に対する治療はますます懲罰的になっていった」と指摘している。
関連する予測として、人々が危険な採食活動（例：大型哺乳類の狩猟）を行う社会では、資源獲得がより安全な社会よりも治療がより有害になるはずである。この仮説は、異文化間の民族誌的データセットで検証可能かもしれない。この仮説は、異文化間のエスノグラフィック・データセットで検証可能かもしれない。また、病人役へのアクセスによる利益が高い場合には、より過酷な治療が条件となるという考え方も、ヴィネット実験で検証できるかもしれない。
一方、欺瞞的ヘルパーの侵入を防ぐためには、分母が大きいとき、つまり介護者のコストが大きいときに、薬の害が少なくなることが期待される。これはいささか直感に反する。介護のコストが大きいときには、より強い抑止力が望ましいのではないだろうか？しかし、これは介護のコストが親族によって不釣り合いに負担されるという事実の帰結として理解することができる。したがって、包括的適合性の観点からすれば、介護の要求が親族にもたらすコストは、その介護から自己にもたらされる利益を上回ることはない。最後に、親族が近ければ近いほど、欺瞞的ヘルパーをやめさせるための嫌悪的処置はより穏やかなものになる。我々はこれらの予測を直接検証したデータを知らない。
非ヘルパーが 正直なヘルパーを直接侵略することができる領域では、医療の回避性は、他の変数に応じて、コストと高い関連性で増加または減少することができます。例えば
とすれば、介護者の負担が大きい場合には薬の害が大きくなり、逆の場合には害が小さくなると予想される。これ以上の詳細な説明は控えるが、要は、ノンヘルパーが直接侵入してくる場合には、予測がより複雑になるということである。
3.3.有害な医療はいつから一般的になるべきか？
病気のごまかしが可能な場合、嫌悪的な医療はより一般的になると予想される。例えば、診断が信頼できる場合、病気の原因が明らかで身近なものである場合、あるいは病気のごまかしが難しい場合など、必要性がほとんど明らかな状況では、高価な治療は必要ない。多数の人々に感染し、一貫した症状と結果をもたらす流行性感染症は、有害な治療の必要性を否定する。ここ数十年の間に一般的になった信頼性の高い診断法や予後診断法も同様である。
上記の腰痛患者の言葉（Kleinman1988）は、目に見える症状がない場合に、目に見える重要な治療が特に重要であることを示している。同様に、Trnka(2007)は、フィジーにおける疾病行動の研究において、治療の必要性が不透明な女性たちが、自分たちが望む薬が広く入手可能であるにもかかわらず、医師の処方箋によって自分たちの問題を正当化しようとすることを発見している。例えば、明らかでない筋肉の損傷ではなく、明らかな切り傷を負っている人は、この処方箋をあまり気にしないだろうと予測される。実験室でのテストが可能な関連した予測として、必要性が明らかな場合、高価な治療を受け入れることは、介護者になろうとする人にとってあまり関係がないはずである。
一般的に言って、ケアを提供するコストとケアを受けるベネフィットが図2のハッチングされたパラメータ空間に対応するような病気に対して嫌悪的な治療を行う文化は、病気のごまかしによって介護の実践が損なわれる可能性が低い。これは多くの意味を持つ。cが非常に低い場合、介護者は自由に介護を提供することで失うものは少なく、得るものは多い。cが増加するにつれて、費用のかかる治療がより一般的になると予想される（cが非常に大きくなり、健常者の利益を提供者の費用でスケーリングした値がゼロに近くなるまで、その場合、費用のかかる治療は再び不要になる）。現実の世界では、介護者の時間やエネルギー、食料の入手可能性、要求されるケアの規模など、さまざまな要因がcに影響を与える。
その結果、小児期の病気は有害な薬で治療される可能性が低くなる。健康であっても、子どもの経済的貢献は限られているため、労働力の損失はそれほど大きな問題ではない。さらに、子どもは病気とは関係なく、かなりのケアを必要とする。そのため、一般的に医療費は比較的低くなる。同様の理由で、高齢者や病弱者は有害な薬で治療される可能性が低い。副作用がないと認識されることは、子どもたちが補完代替医療を受ける重要な理由であるが（Cuzzolinet al 2003）、この予測をより直接的に検証するには、他のデータセットが必要である。
4.ディスカッション
我々のモデルは、効果的な介護と組み合わせて有害な治療を適当に導入することで、介護が進化的に実行可能な条件の範囲が広がることを示唆している。つまり、介護を受けることと介護を提供することの相対的な費用便益比において、病気のごまかしの可能性が介護を進化論的に不可能にするような幅広い条件が存在するのである。我々は、介護を受けることの利益を減少させる嫌悪的医療の導入が、場合によっては根本的な戦略的状況を変化させ、以前はそうでなかった介護が進化的に実行可能になることを示す。このようなことが可能になるのは、真の病人に対する介護の利益が、病気を欺く者に対する介護の利益よりも大きいからである。このモデルは、病気と病気を欺く者の双方にとって介護の利益が減少し、病気を欺くことが進化的に支配的な戦略ではなくなる余地があることを示している。
現在のモデルは、有益な治療や効果的な治療の普及とは無関係であることに留意されたい。治療の有益性と有害性は直交しており、一つの治療が非常に嫌悪的であることもあれば、非常に有益であることもある（例えば手術）。我々は、選択圧が害の次元でより高い治療を好むことがあることを示唆するが、他の選択圧が益の次元でより高い治療を好むことはもっともである。一般的な文化進化モデルだけでなく、いくつかの理論的研究も、治療が有用性の方向に進化する可能性を示唆している（Henrich and Henrich2010; Tanakaet al.
上記のモデルでは、治療を遺伝的形質であるかのように分析しているが、医療は大部分が文化的現象である。しかし、遺伝的適性を文化的適性に変換するプロセスはいくつかある。ある共同体に有害な医療行為が出現すると、そのシグナルを受け入れたり使用を要求したりする人々は、平均して、それを拒否する人々よりも健康状態が良くなる。より健康であることは、より多くの、より健康的な子供を生むことにつながるため、医療信仰が親から子へと受け継がれれば、その集団内でその頻度が高まることになる。さらに、人はおそらく病人からよりも、健康な仲間や親、年長者から学ぶ傾向が強い。従って、斜め伝搬や水平伝搬も形質の拡散を促進する可能性がある。あるいは、健康な個体が医療や援助行動の文化的実践をよりよく伝達し、伝達が援助の機会と同じような様々な相互作用の中で行われるのであれば、我々のモデルは文化進化モデルに変換され、フィットネスが個体からの文化的伝達の尺度となる。もう一つの可能性は、個々人の学習の結果、あるいは文化的・遺伝的進化の結果、人間の認知は一般的に欺瞞（病気を欺くことも含む）のリスクと、そのような欺瞞の可能性が低いことを示す手がかり（治療の受け入れなど）に敏感になっているということである。このような心理学は、有害な治療法を文化的に進化させるための肥沃な土壌を提供するだろう。
有害な医薬品の価値は、その機能的役割を人々が理解しているかどうかに左右されるものではない。何世代にもわたって、有害な医療が地域社会に広まっていくのは、有害な医療を利用する人々が、そうでない人々よりも健康になる（そして、より健康な親族を持つようになる）からである。「抑止」医療は、その真の機能が隠されている方がうまく機能するかもしれない。もしメッセージの構成要素が明らかであれば、熟練した病気詐称者は、説得や病気を証明すると称する他の種類の証拠への訴えによって、その治療を回避するかもしれないからである。病気のごまかしを疑う人は、病気のごまかしが行われているかどうかにかかわらず、人間関係を損なう可能性の高い行為である明確な告発をする必要があるだろう。
ここで説明したプロセスは、高価なシグナリング理論（Grafen1990; Zahavi1975）と類似している。しかし、多くの高価なシグナリングの文脈では、変化するのは与えられたシグナルを生み出すコストである。今回のケースでは、シグナルを生み出すコストはすべての個体で同じである。代わりに変化するのは、このシグナルの生成からもたらされる利益であり、病気の重い人は、病気の軽い人に比べて、1単位のケアからより多くの利益を得ることができる。それゆえ、嫌悪的治療の固定費は、実質的に利益を得る立場にある人々以外のすべての人々を抑止する。Godfray(1991)によって開発されたヒナの物乞いモデルも同様のダイナミズムを持っている。ヒナが餌をねだるにはコストがかかり、最近餌を与えられたヒナほど、その餌1単位の利益は低くなる。ここで概説した医療の場合と同様に、要求の固定費によって、ドナーたちは資源の移転が最も有用な状況を効率的に特定することができる。医療の場合と異なり、資源の移転は親から子への一方向的なものである。
私たちはこのモデルを血縁淘汰の枠組みの中で構築したが、介護の進化だけでなく、病気のごまかしや有害な医療の進化も、他のプロセスによって可能になる可能性がある。直接的互恵性理論（Trivers1971）によれば、個体は必要な時に互いの介護を提供し合い、将来その介護が報われることを期待する。このような互恵性に基づくケアは、将来自分が病気になったときにケアが返ってくることで介護者のフィットネスが高まるため、病気のごまかしによる侵食の影響を受けにくい。従って、介護が依頼者に大きな利益をもたらすか（依頼者が本当に病気である場合）、あるいは小さな利益をもたらすか（依頼者が欺瞞に関与している場合）は、介護者にとってはあまり重要ではない。しかし、直接的な互恵関係は、病気や怪我の予測可能性と対称性に依存する。また、要介護者が介護を返せるほど回復しないかもしれないと予測すれば、直接的な互恵性だけでは介護を維持することはできない。
間接的互恵性（Nowak and Sigmund1998）は、世話をしているという評判を得た人が、その人が要求すれば世話をするというもので、介護を持続させる可能性が高いかもしれない。このような評判に基づくシステムは、パートナー間の必要性の対称性や、病気や怪我の予測可能性にあまり依存しない。しかし、人々が介護の評判を維持するために介護を提供する傾向がある社会では、病気をごまかすインセンティブが存在する。この社会で利用可能なケアの量は有限であるため、病気詐称が頻発すれば、本当の病気の人が利用できるケアは減少する。したがって、病気ごまかしによって、一人一人のケアからより多くの利益を得ている真の病人が受けられるケアが減少するという、一種のコモンズの悲劇が生じる可能性がある。しかし、私たちが開発した血縁淘汰モデルのように、治療を要求するすべての人に一定のコストを課す有害な治療法は、この問題を軽減する。さらに、嫌悪的な治療は、ケアを必要とする病気の行為者が「正直な」評判を維持することを可能にするかもしれない。これは、パートナー選択が起こる文脈において、協力関係を維持したり、新たな協力関係を発展させたりするために重要かもしれない（Barclay2013; Baumardet al.）
結論として、ここで提示された理論は、医療文化の進化に関するいくつかの不可解な疑問に対する説明を示唆し、医療行為の進化に関する増大する文献に貢献する（De Barra2017; De Barraet al.2014; Jiménezet al.2018; Miton and Mercier2015; Mitonet al.医薬品は病気を治すだけでなく、病気のごまかしを抑止する役割も果たすかもしれない。直接的には有害な治療法の多くは、価値ある介護が持続できる状況の幅を広げるのに役立つという点で、間接的には有益かもしれない。
財政支援
MdBはRoy Weir Career Development Fellowshipの支援を受けた。FJはクヌート・アンド・アリス・ヴァレンベリ財団の助成を受けた（助成金番号2015.0005）。
利益相反
関連する利益相反はない。