www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8289694/
2021年7月20日オンライン公開 doi: 10.1016/j.vaccine.2021.07.045
1.はじめに
多くの高所得国や国際機関は、COVID-19のパンデミックに対応するワクチンの迅速な開発にことわざのように賭けており、ワクチンを待つ間の遅延策として隔離や個人の制限などの措置を実施している-貧困の増加，家族内暴力，メンタルヘルス，未診断の健康状態，フォローアップ不足または治療不足という点で多大な付随的損害を与えている[1]，と。2021年7月初旬までに、ワクチン開発のために124億4500万米ドルがすでに授与されたと推定され、その大部分は公的資源からでした[2]。国際的なCOVID-19の資金は、他の戦略を犠牲にして、圧倒的にワクチンに充てられた。COVID-19検査，治療，ワクチンの開発，生産，公平な提供を加速するために協働する世界トップの国際保健機関のグローバルな連携」であるAccess to COVID-19 Tools (ACT) Acceleratorを例にとってみよう。ACT-Aの全体的な目的は、「世界が必要とする検査、治療、ワクチンの開発と公平な配分を支援することによって、パンデミックの終結を早めること」である。2021年7月9日の時点で、官民のドナーは、すでにCOVAX（ (ACT）アクセラレータのワクチンの柱）に対して122億米ドル以上の誓約を行った[3]。これとは対照的に、治療法の探索や、保健システムの強化、システムの準備、特にプライマリーケア、人材、トレーニングの強化には、ほとんど投資されていないのが現状である。
表1は、2021年7月9日時点のACTアクセラレータの4つの柱に沿った推定ニーズ（目標）と誓約を示したものである。ワクチンの柱は84%の資金調達が確定しており、推定ニーズに対して7%のギャップが残っている。これは、他の3つの柱が、それぞれニーズに対して82%（治療法）、89%（診断法）、91%（医療システム）の資金ギャップに直面しているのとは対照的である。このことは、COVID-19の対応方針が依然としてワクチンに固執しており、他のすべての賭けが外れていることを示唆している。
表1
2021年2月19日現在、ACT Acceleratorの4つのアームに対するニーズとコミットメントの見積もり。
| 億米ドル | Diagnostics Pillar（ダイアグノスティックス・ピラー | セラピューティック・ピラー | ヘルスシステムコネクター | ワクチン・ピラー |
|---|---|---|---|---|
| 2021年3月12日補正予算（構成比） | 9.7(29%) | 3.9(12%) | 7.9(24%) | 11.7(35%) |
| 確認済み(全体に対する割合) | 1(7%) | 0.8(6%) | 0.6(4%) | 12.2(84%) |
| ギャップ(予算比) | 89% | 82% | 91% | 7% |
出典ACT-Accelerator Commitment Tracker[3]に基づき、筆者が作成。
ここでは、予防接種の原則、特に病気の伝播と感染を防ぐための予防接種を疑問視することはない。これは、多くの分野で議論の余地のない成功を収めており、全体として「お金で買える最高の健康投資の1つ」である[4]。さらに、抗COVID-19ワクチンの前例のない偉業と開発のペースを否定するのは、ずうずうしいことだ。現在までに承認されたワクチンは、少なくとも短期的には安全で非常に有効であることが証明されている[5],[6],[7],[8],[9], [10]。このことは、パンデミックが最終的にコントロールできるという希望を世界に与えている。
しかし、現時点では、ワクチンで大当たりを出したという多数説を簡単に受け入れることはできない。ここでは、リスクと利益の比率について十分な後知恵もなく、補完的な戦略（治療、医療システムの強化、医薬品以外の予防、感染を防ぐ安全な環境の促進、健康的なライフスタイル）を犠牲にして、ワクチンにすべてを賭ける現在の戦略は、不十分で、反応的、短絡的で、幸運を誘う不必要な高額な賭けだと主張し、現在もなお、その可能性が残っているとする。以下では、「ワクチンを中心とした」戦略の限界をいくつか挙げ、補完的な戦略の欠如について議論する。最後に、よりバランスのとれた、リスクを考慮したCOVID-19対応策を設計するための道を提案する。
2.ワクチン・ギャンブルに残された不確定要素
第1に、COVID-19ワクチン戦略の中期的なパフォーマンス（持続可能性を含む）については、多くの未知数が残っている。候補ワクチンの有効性は、無作為化比較臨床試験 (RCT）を通じて決定されてきた。RCTは、その高い内的妥当性から臨床設計のゴールドスタンダードと呼ばれている。しかし、無作為化試験の結果を解釈する際には、文脈が重要である[11]。なぜなら、いかなる介入も2人の人間に同じように作用せず、結果は個人のリスク要因に影響されるからである[12]。さらに、COVID-19ワクチンの効果を評価するために臨床試験で使用された基準は、パンデミックの管理には十分に適切ではなかった[13],[14] 。SARS-CoV-2の極めて多様な疫学パターンを考慮すると、各患者，免疫系，そしてワクチンの間の複雑な相互作用を理解する上で、RCTには限界がある可能性がある。その結果，事後的なパンデミックワクチンの発見，RCT，迅速な承認プロセスに大きく依存する政策は、妊婦や少数民族のような様々なサブグループの特異性に対応するには標準化されすぎており[15],[16] ，最適とは言えない危険性をはらんでいる。その一例として、重篤なアレルギーを持つ人々がワクチン接種を受け、重篤な副作用が出たものの、後にファイザーの臨床試験から除外されたことが判明し、英国の臨床医が何の準備もできないまま問題が顕在化した[17]．
SARS-CoV-2感染と新規ワクチンのリスクとベネフィットのバランスは、中期的にはほとんど不明であるだけでなく、短期的には極めて変動が大きいため、予防原則を適用すべきと主張する。例えば、年齢10年ごとの変動、個人ごとの変動 (COVID-19による期待リスク、つまり期待されるワクチンの利益は、時には1万分の1よりも大きい）、さらには、ワクチンごとの変動もある[18]。ほとんどの感染者は症状を起こさず、感染の長期的な影響はまだわかっていないが、70歳未満の人のCOVID-19感染による死亡率は約0.05%と推定されている[19]。予防接種は一般に、感受性の高い集団のかなりの割合への感染を防ぐという理由と、集団免疫を確保するための手段として正当化される。いくつかの国からの予備的なデータが非常に有望であるとしても[20],[21],[22], COVID-19ワクチンが本当に重要な成果、すなわち、長期にわたる防御、死亡率の低下、感染の発生（集団免疫のため）[13],[23]をもたらすかどうかはまだ不明である。ファイザーとモデルナの場合、ワクチン試験は、6カ月以降の重症化に対する免疫の正確な持続期間も、追加ブースター投与の潜在的な頻度も決定できず（ファイザーはすでに、大量接種開始からわずか8カ月でブースターの必要性を示唆し始めている）、プロトコル順守、データの質、適切な報告、全体的効果についての懸念があるプロセス内でさらなる賭けに出ていることを意味する[15]。現在のワクチンは、いくつかのSARS-CoV-2変異株に対してあまり有効ではないこと[24],[25] 、ワクチン接種率が高い国でもSARS-CoV-2感染の急増を経験するかもしれないこと[26] 、そして集団免疫に到達しないかもしれないという指摘がすでにある[27]。これは、短期的なリスクと長期的な悪影響を伴う可能性のあるワクチンにとって、特に遺伝子治療ワクチンは新しいプラットフォームであり、まだ大規模なワクチン接種キャンペーンでテストされていないという事実による懸念である[28]。
また、COVID-19ワクチンの変異株に対する有効性、死亡率の低下、感染予防の可能性が未知数であることを考えると、これらのワクチンの長期的な有害作用も未知数であるため、大量接種キャンペーンではなく、高リスク集団（高齢者、合併症を持つ人、医療従事者など）に照準を合わせた予防接種政策が有効であると主張している。これはまた、他国の予防接種政策をコピーペーストすることを避け、人口構造、ワクチンの受容性、システム能力、流行の時期などの観点から、それぞれの状況に応じた政策をとることを意味する[29]。
感覚形成の複雑さを考えると、ワクチンへのためらいが世界的に高いのに[31]、潜在的な負の副作用に警告を発する稀な科学者がいるのに[28]、[32]、そして定義上、観察期間が短いため、COVID-19ワクチンの中長期効果について誰も実際に知らないのに、「現在のワクチンは有効かつ安全であることに疑問はない」[30]といった強い主張がなされた、即座のワクチン安全性の主張について、興味深いといえる。これは、一般の人々のワクチンへのためらいに関連したノックオンリスクをエスカレートさせる恐れがある。これは、COVID-19ワクチンにはすでに存在するが[33]、[34]、他の十分に証明された、効果的かつ効率的なワクチンへの信頼も損ねるよう波及しかねない。
3.補完的な戦略の必要性
有効性に関する疑問以上に、特に心配なのは現実のワクチンの有効性と公平性に関するギャンブルである。というのも、ワクチンを作ることと、そのワクチンを大規模に、特に公平な方法で製造、配布、効果的に投与することは全く別のことだからだ。私たちがワクチン発見に過度に依存した結果、COVID-19ワクチンの入手、製造、コールドチェーン保管、流通、システム準備、ワクチンナショナリズム、そして受容性についての深刻な懸念が明らかになった。多くの点で、ワクチンの流通と物流、人的資源の能力、プログラムのガバナンス、アクセスの条件などが、当面のグローバルヘルスガバナンスの最大の課題となり、公衆衛生に対するよりバランスのとれた全体的なアプローチ（前回のG7サミットで見られたように）の影に隠れてしまうと考えるのは妥当なことだろう。しかし、上記のACT-Aで示されたように、保健システムを維持するために世界レベルで十分な資金が提供されていない。
さらに、多くの国々において、COVID-19への対応は、異なる集団（年齢層など）に対するパンデミックの真の脅威を適切に評価することなく、脆弱な集団を適切にターゲット化することなく、ワクチンが届くのを待つ間に課せられる制限の害を十分に考慮することなく[35]、[36]、[37]、また長年にわたって証明されてきた公衆衛生と健康増進の経験を考慮することなく練られていた[38]。特に、COVID-19への対応は、ウイルスの制御に焦点を当て、SARS-CoV-2感染からCOVID-19の重症型への「移行」を説明する上で決定的役割を果たす、社会的決定要因、年齢、合併症、ある範囲の感染への過去の曝露といった他の要因に十分に注意を払っていない[39][40]。賭けのヘッジという観点では、COVID-19のような複雑な問題の中で単一の賭けを過度に拡大することは、効率を損なう[41]。準備戦略という観点からは、生息地の侵食の増加、社会的不平等の激化、生活・社会環境・生態系の劣化、都市密度、気候変動に伴い、新興の疫病やシデミックによるリスクが強まると推定されるため、このパラダイムへの依存はますます高リスクになる[42],[43]．
4.結論賭け事のヘッジ
私たちは、いかに現在成功しているように見えても、ワクチンにすべてを賭ける戦略はリスクが高く、不十分な戦略であったと主張してきた。ワクチン戦略にすべてを賭ける代わりに、現在のCOVID-19のパンデミックと将来の病気への備えの両方に対して、より全体的で多様な対応を採用することを求める。それは、健康増進と健康的なライフスタイル[38] 、健康の他の決定要因 (例えば、栄養不足[44]）の標的予防、適切なプライマリーケアと早期治療（特に、有効または有望な治療法の証拠が増えた現在[45],[46],[47] ）、保健システムの強化[48] 、新興疫病に対する国・地域・世界のシステム政策の十分な準備、「流行に強い保健システム」[49] を可能にするなど一連の戦略で賭けができるようにするものである。特に、ワクチン接種戦略は、より微妙で的を絞る必要があり、新しいCOVID-19ワクチンは、国によってプロファイルが異なる全体的な公衆衛生戦略の中で設定される必要がある。戦略はまた、感染した人々の間ですでに獲得された自然免疫を考慮すべきである[50]、[51]。政策の最適な組み合わせは、慎重なリスク・ベネフィット評価、新規ワクチンへの予防原則の採用、および公衆衛生政策の一貫性の確保に従って選択されなければならない。世界レベルでは、このようなアプローチには、短期的には他のACTの柱の適切な資金調達も含まれる。というのも、効果的なワクチンは、前述のような健康の連続性の中に組み込まれることで、健康上の大当たりを引く確率がはるかに高くなるからだ。とはいえ、急性健康上の緊急事態を待ち、ワクチンルーレットにすべてを賭けて遅延戦術を実行するという、現在の政策と私たち自身が陥っている混乱を継続することは、このことからも避けられる。