家族介護の身体的・精神的健康への影響
Physical and Mental Health Effects of Family Caregiving

概念的枠組み

介護に関する支配的な概念モデルでは、慢性疾患や身体障害の発症と進行は、患者と介護者の双方にとってストレスになると仮定している。したがって、ストレス対処モデルの枠組みは、介護の研究に用いることができる。

この枠組みの中では、客観的なストレス要因には、患者の身体障害、認知障害、問題行動、および提供されるケアの種類と強度が含まれる。介護者では、これらの客観的ストレス因子が心理的ストレスや健康行動の障害につながり、これが生理的反応を刺激して病気や死亡につながる2。介護者の健康への影響は、社会経済的状態、それまでの健康状態、社会的支援のレベルなど、資源や脆弱性における個人差によって緩和される。

研究結果

表1および表2（オンライン版：http://links.lww.com/A505およびlinks.lww.com/A506）は、過去30年間の介護に関する文献で報告された身体的および精神的健康影響をそれぞれ要約したものである。細胞および臓器に基づく生理学的測定、グローバルな身体的および精神医学的健康状態指標、健康習慣に関する自己報告など、広範な転帰測定が検討されてきた。これらの転帰は、提供されたケアの期間や種類、ケアを受ける人の機能障害や認知障害などの一次的なストレス因子のほか、金銭面や家族の葛藤などの二次的なストレス因子とも関連している。これらのストレス因子の結果として、介護者は心理的苦痛、健康習慣の障害、生理的反応、精神疾患、身体疾患、さらには死亡などの影響を経験する可能性がある1,2,4,5,7,11–15。

介護による有害な身体的影響（表1）は、一般に、世界的な自己報告書やストレスホルモン値のような生理学的測定値のどちらで評価しても、心理的影響より少ない。介護と健康習慣との関連に焦点を当てた研究は比較的少ないが、研究者は、排泄や食事などの基本的な日常生活動作（ADL）を介助する介護者の間で、自身の健康管理の予約を怠ったり、質の悪い食事をとったりするなど、健康行動が損なわれている証拠を発見している16。

うつ病やストレスなどの心理的幸福の尺度（表2）は、介護の結果として最も頻繁に研究されてきたものである。この研究は一貫して比較的大きな影響を示しており、その影響は年齢、社会経済的地位、インフォーマルな支援の有無によって緩和される。高齢の介護者、社会経済的地位の低い人、支援ネットワークが限られている人は、若くて経済的・対人的資源に恵まれた介護者よりも、心理的・身体的健康状態が悪いと報告している1-3。

健康影響の予測因子

介護が健康を害する可能性があることを考えると、介護体験のどのような側面がこのような影響を説明するのかを調査することは適切である。

身体の健康

介護者の身体的健康に関連する要因には、被介護者の行動問題、認知障害、機能障害、提供される介護の期間と量、警戒要求（アルツハイマー病患者の自傷行為を防ぐために常に監視しなければならないなど）、介護者と患者の同居などがある1,2,4,7,13。

認知症患者の介護は、身体障害者だけの介護よりも困難である。認知症患者は一般的に、より多くの監視を必要とし、受けた援助に感謝の意を表しにくく、抑うつ状態になりやすい。これらの要因はすべて、介護者の悪い転帰に関連している7,17。

メンタルヘルス

介護者の抑うつやストレスの程度が高く、主観的幸福感が低いことは、一貫して以下の要因と関連している1,2,4,5：

• 被介護者の問題行動
• 被介護者の認知障害
• 被介護者の機能障害
• 提供されたケアの期間と量
• 被介護者の年齢が高いほど、より大きな影響を受ける。
• 介護者と被介護者の関係では、配偶者の関係がより大きな影響を及ぼす。
• 介護者の性別では、女性の方が影響を受けやすい。

身体的健康への影響と同様に、認知症の人の介護は、認知症でない人の介護よりも高いレベルの苦痛や抑うつと関連している17。

最近の研究者たちは、苦痛の原因としてのケアの提供だけでなく、患者がどの程度苦しんでいるかという介護者の認識にも注目している。患者の苦痛は、言語的・非言語的な苦痛の表現や呼吸困難などの身体的不快感を含む明白な身体的徴候、抑うつや無気力などの苦痛の心理的徴候、宗教的・哲学的信念がどの程度心の調和、慰め、強さをもたらすか、あるいは絶望につながるかを反映する実存的・精神的幸福という3つの関連した測定可能な方法で現れる18,19。すべての病気が苦痛を伴うわけではなく、病気や障害に対して穏やかで楽観的に反応する患者もいれば、恐怖や絶望に反応する患者もいる。私たちは最近、患者の苦痛の2つのタイプ-感情的苦痛と実存的苦痛-が、介護者の抑うつや抗うつ薬の使用と有意に関連していることを発見した20。

介護のプラス効果

特に介護の初期段階では、否定的な影響は生じないかもしれない。16,22介護の要求がより強くなり、高レベルの苦痛や抑うつが生じたとしても、介護者はその経験の肯定的な側面を挙げることが多い。介護をすることで、自分が必要とされていると感じたり、自分の人生に意味を与えたり、新しいスキルを学んだり、他者との関係を強めたりすることができると報告している21。

24,25最近の知見によれば、他者を支援したり助けたりすることは、支援を受けることと同様に健康に有益である可能性が示唆されている。ブラウン氏らは、ベースラインの健康状態をコントロールした後、友人、親戚、隣人に道具的支援を提供した人、配偶者に感情的支援を提供した人は、他人を支援しなかったり配偶者を支援しなかった人に比べて、5年後の死亡率が低いことを発見した26。

既存研究の限界

介護に関する文献は膨大だが、その多くは比較的少ない機会サンプルの横断的分析に基づいている。介護者の教育レベルや健康状態などの交絡効果は、研究計画や統計分析においてコントロールされていないことが多い。

大規模、縦断的、または症例対照研究であっても、バイアスの影響を受ける。例えば、介護者と非介護者間の発病率の違いは、介護経験の結果ではなく、介護の役割を引き受ける前に存在した違いを反映している可能性がある。社会経済的地位の低い人ほど介護を引き受ける可能性が高く、社会経済的地位の低さは健康不良の危険因子である。配偶者介護者の発病率が高いのは、同系交配（人は自分と似た配偶者を選ぶ傾向がある）や健康習慣（食事や運動など）や生活環境（医療へのアクセスなど）の共有の結果かもしれない。これらの要因の結果、高齢の配偶者はほぼ同時に病気や障害を発症する傾向がある。一方のパートナーが介護者を必要とする健康問題を抱えていても、もう一方のパートナーも健康問題を抱えている可能性があるが、その程度は軽いかもしれない。

介護への移行と介護からの脱却

介護者の健康状態の低下と介護要求の増大とを関連付けたプロスペクティブ研究は、介護の健康への影響について説得力のある証拠を示している。BurtonらとHirstの両氏は、基本的なADLを週20時間以上介助するという厳しい介護の役割に移行すると、抑うつや心理的苦痛が増加し、セルフケアが損なわれ、自己報告による健康状態が悪化することを示した16,22。

患者が改善したり、施設に入所したり、死亡したりしたために、介護の役割から移行することの効果を調べた研究がいくつかある。被介護者の死亡は介護者の抑うつを軽減し、介護者は1年以内に通常レベルの機能に戻れることが多い31。短期的には、ナーシングホームへの移行の効果はあまり肯定的ではなく、入所後も介護者は同レベルの精神医学的罹患を示し続ける31。

悪影響の進行

介護と健康に関する概念モデルでは、健康への影響は連鎖的に展開することが示唆されている。介護者はまず苦痛や抑うつを経験し、それに生理的変化や健康習慣の障害が続き、最終的に病気になり、死に至ることもある。研究者たちは、このモデルの孤立した構成要素について予測される効果を実証しているが、病気がどのように順次進行するのか、あるいはうつ病のような1つの状態がどのように健康習慣や生理学の変化につながるのかは示していない。

多くの研究が介護が心理的苦痛を引き起こすことを示しているが、ストレスが長期にわたって介護者個人のコルチゾール分泌の増加や免疫機能の変化などの生理的調節障害をもたらすことを証明した研究はほとんどない。同様に、そのような生理学的反応が介護者の病気の転帰に直接結びつくことも、研究者らはまだ実証していない。

介護者のストレスから発病に至る経路で重要と考えられる変数間の連続的な因果関係を実証することは、確かに困難である。とはいえ、こうした努力は最優先されるべきものである。

モデレーティング要因

この文献は、介護の強度が、提供される援助の種類や量によって測られるにせよ、健康への影響の大きさと関連していることを明確に示している。新たな証拠によれば、患者の苦痛の度合いなど他の要因も、介護者の健康悪化に同じくらい寄与している可能性がある。介助の効果を、患者の苦痛のような介護状況の他の側面から切り離すことが重要である。

また、さまざまなタイプの介護体験と健康への影響について、よりよく理解する必要がある。患者の生活の質を向上させることができない援助を提供することは、介護者の不満や諦め、健康への悪影響につながるかもしれない。しかし、患者のニーズや願望に大きく応えるような援助を提供することは、介護者を高揚させ、健康へのプラスの影響に寄与すると考えられる。介護の肯定的側面に関する研究は比較的新しいため、このような良い経験がストレス反応を緩和し、健康にどのように影響するかについてはほとんどわかっていない。

介護者は、国の高齢者に対するヘルスケアの計画と提供に完全に組み込まれる必要がある。看護とソーシャルワークの研究者は、介護者の健康を維持・増進するためにデザインされた介入策を開発し、テストする必要がある。(研究デザインに関する注意点については、47ページの「家族介護者に対する行動的・心理社会的介入」を参照のこと)。

テイクホーム・メッセージ

• 介護はしばしば慢性的なストレスとなり、介護者の身体的心理的健康を構成する。
• うつ病は、介護による一般的な悪影響のひとつである。
• 認知症の人の介護は特に困難であり、他のタイプの介護よりも深刻な健康への悪影響を引き起こす。
• 介護はまた、介護者が自分自身を良く感じ、新しいスキルを学び、家族関係を強化することを可能にする有益なものでもある。

謝辞

本論文の作成は、国立看護研究所（NR08272、NR009573）およびアルツハイマー病協会からの助成金により一部支援された。本論文の著者は、本教育活動の出版に利害関係を有する可能性のあるいかなる企業に対しても、金銭的か否かにかかわらず、その他の重要な嘘を開示していない。