認知症患者の妄想・幻覚・興奮行動 改善治療研究のまとめ

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アルツハイマー病・認知症の妄想と幻覚・周辺症状

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概要

認知症患者の妄想について調べてみた。認知症患者の妄想だけをあつかった研究というのはそれほどなく、認知症に伴う神経精神症状(NPS)、心理的症状であるBPSDなどの文献は多くある。

しかし認知症患者の妄想や幻覚に困っている介護者、家族の莫大な人口と問題の深刻さを考えれば神経精神症状(振る舞い心理症状であるBPSDも含めて)に関する臨床研究の絶対量も不足しているという印象。妄想症状を中心に調べてみたが、NPS、BPSDも取り上げている。

妄想の原因

妄想と血流低下

図

アルツハイマー病患者全員に妄想が見られるわけではなく全体の3割程度。

妄想は脳の局所的な血流低下や代謝低下と関連しており、心理学的な問題というよりもより器質的な問題なのかもしれない。妄想が脳の局所的な代謝低下が不均衡に起こること関連していることを指摘した研究がいくつかある。

脳の糖代謝能力の低下

アルツハイマー病患者の妄想は単純な知的障害による反応ではなく、脳の特定領域(左後頭領域の糖代謝低下)における機能不全に起因する。

辺縁系と皮質系のつながりが崩壊することによって妄想が生じる可能性。海馬、下側頭皮質、および内側後頭皮質を含むネットワーク系の機能不全によって説明しうる。

Alteration of regional cerebral glucose utilization with delusions in Alzheimer's disease.

妄想・幻覚は認知症の進行サイン?

NPSとアルツハイマー病のメタアナリシス

アルツハイマー病患者の妄想の発症率 29.1%

認知症の重症化に伴い妄想が増加する傾向

Prevalence of delusions in drug-naïve Alzheimer disease patients: A meta-analysis.

幻覚を見るアルツハイマー病患者は妄想を見るアルツハイマー病患者よりも、より急速な認知機能低下と関連していることを示唆する。

Hallucinations, delusions, and cognitive decline in Alzheimer's disease.
進行による妄想の低下

認知症が進行するにつれて、神経精神症状(NPS)は消失(燃え尽きる)していく。または介護者にとって大きな問題とならなくなる。

初期中期と後期で異なる対応

精神神経症状を減少させる介入研究の多くが、認知症患者に残された言語機能、認知能力、運動機能に依存しているため、重症度の高い認知症患者では同等に有効であると仮定できない。例 カードゲーム、事前に録音された音楽など。

対照的に重症度の高い認知症患者では、非言語的な多感覚を刺激する方法 multi-sensory stimulation (MSS) からより大きな恩恵を受けた。

精神神経症状の治療の多くが軽度、中度認知症患者に向けてのものであり、研究者は被験者を進行性の認知症と区別する必要がある。

Effects of multi-sensory stimulation for people with dementia.

妄想の要因

栄養失調

「poor nutrition old」の画像検索結果

軽度または中等度の認知症を有する高齢者の栄養失調は、入院率の低下、嚥下障害、不眠症、興奮、妄想、幻覚、不動および失禁と関連していた。

少ない水分摂取(一日1.1リットル以下)は栄養失調のスクリーニングツールとなりえる。

Malnutrition is associated with dementia severity and geriatric syndromes in patients with Alzheimer disease.

睡眠不足、概日リズムの障害

「circadian rhythm poor」の画像検索結果

睡眠に影響をおよぼす薬物療法は認知症の精神神経症状の悪化に寄与しうる。

Treatment of Sleep Disorders in Dementia.

医薬の多剤投与

過剰な多剤併用療法は、認知症高齢者の機能低下に寄与しうる。

Functional decline associated with polypharmacy and potentially inappropriate medications in community-dwelling older adults with dementia.

過剰な医薬の多剤投与では、栄養失調の危険性が31%から50%に上昇、仕事上の支障に48%から74%、認知症の障害の発症が36%から54%に高まった。

Association of polypharmacy with nutritional status, functional ability and cognitive capacity over a three-year period in an elderly population.

複合的要因

神経精神症状は、以下の現れであるかもしれない。

  • 不快感
  • 身体への不満足なケア
  • 他者や環境との葛藤(覚醒のアンバランス)
  • ストレス反応

これらの症状に対処するためのアプローチは、すくなくとも部分的には原因、病因、症状の意味を特定していくことが必要。

Effects of multi-sensory stimulation for people with dementia.

妄想への薬物療法

ハーブ・食事

イチョウ葉エキス

「ginkgo biloba」の画像検索結果

認知症患者の精神症状に対するイチョウ葉エキスの効果

平均介護者苦痛スコアは、イチョウ葉エキス投与グループでは21.3から14.7、そして13.5から8.7にそれぞれ低下した。

しかしプラセボ群ではそれぞれ21.6から24.1および13.4から13.9に増加した。(P <0.001)

Effects of Ginkgo biloba extract EGb 761 on neuropsychiatric symptoms of dementia: findings from a randomised controlled trial.

臨床試験で広く用いられるイチョウ葉エキスの結果は否定的な結果がでているが、NPS(認知症患者の神経的心理症状)に焦点をあてたメタアナリシスの知見では認知症患者への利益を示唆している。 240mg/日

Plant-based nutraceutical interventions against cognitive impairment and dementia: meta-analytic evidence of efficacy of a standardized Gingko biloba extract.
リンゴジュース

「apple juice」の画像検索結果

前臨床試験では、リンゴジュースが、中枢神経系酸化損傷の軽減、アルツハイマー病症状の抑制、認知能力の改善、および組織化されたシナプス伝達を含む複数の有益な効果を発揮することが実証されていいる。

中等度〜重度のアルツハイマー病を有する施設内の21人の患者が、毎日2オンスのリンゴジュースを1ヶ月間摂取した。

参加者の認知症評価尺度は変化を示さなかったが、不安、興奮および妄想の変化を示し、認知症に関連する行動および精神病の症状の約27%(P <.01)を改善した。

リンゴジュースはおそらく薬の効果を増強することにより、アルツハイマー病による気分の低下を弱めることのできる有用なツールであり、介護者の負担を軽減することができることを示唆している。

Apple juice improved behavioral but not cognitive symptoms in moderate-to-late stage Alzheimer's disease in an open-label pilot study.

薬剤

メマンチン

60%のアルツハイマー病患者が激越、妄想、幻覚をもつグループでのメマンチン投与。患者の攻撃性、興奮に対しての認知、機能性など全般的に有意な利益をもたらした。

Memantine for agitation/aggression and psychosis in moderately severe to severe Alzheimer's disease: a pooled analysis of 3 studies.
ディメボン

抗ヒスタミン剤ディメボン8週間の治療中、後、患者の認知機能およびセルフサービス機能を有意に改善し、精神病症状、不安、うつ病、涙涙および頭痛を大幅に軽減した。

Antihistamine agent Dimebon as a novel neuroprotector and a cognition enhancer.
ドーパミンD2受容体拮抗薬

哺乳動物の記憶の明示、統合または宣言的な信念の決定は、前脳の頭頂 – 側頭 – 後頭部皮質(PTO)の物理的な変化によって行われる。

この信念の決定は下側頭皮質を介して海馬CA1細胞産生が増加することにより最終的に引き起こされる。このCA1出力はドーパミン濃度と直接関係している。

統合失調症で用いられるドーパミンD2阻害薬投与により妄想が劇的に減少するが、これはCA1、ドーパミンD2受容体の機能亢進改善作用によって説明されうる。

Paranoid schizophrenia may be caused by dopamine hyperactivity of CA1 hippocampus.
アミスルプリド
Amisulpride in the treatment of behavioural disturbances among patients with moderate to severe Alzheimer's disease.

薬剤耐性

セロトニン(5-HT)受容体5-HT2a102T / C多型(対立遺伝子変異体CC、CTおよびTT)においてTT遺伝子を有するアルツハイマー病患者は、向精神病薬治療に対する耐性をもつ可能性。

Delusion symptoms and response to antipsychotic treatment are associated with the 5-HT2A receptor polymorphism (102T/C) in Alzheimer's disease: a 3-year follow-up longitudinal study.

心理的介入

音楽療法

「music therapy alzheimers」の画像検索結果

16週間の音楽療法により、中等度、重度の認知症患者のBPSD(妄想、興奮、不安、無感動、過敏性、異常な運動行動、および夜間の障害)が有意に改善した。

Efficacy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptoms of dementia.
Behavioral and endocrinological evaluation of music therapy for elderly patients with dementia.

症例対照試験 6週間の音楽療法は中程度、重度のアルツハイマー病患者において、活動障害、激越、不安の有意な減少を示した。

Music therapy in moderate and severe dementia of Alzheimer's type: a case-control study.

重度の行動障害を有する30人の老人ホーム居住者を、過去に好まれた音楽のリスニング、園芸に関する読み物の読書、プラセボテープのリスニングのグループに分け比較。

模擬存在療法と音楽療法に対する参加者の反応は大きく異なった。

模擬存在療法と好みの音楽療法は、身体的に混乱した行動の数を減らすのに効果的であった。

音楽なしの模擬存在療法においては言語的に動揺した行動の数が大幅に減少。

プラセボテープは予想より効果的であった。

好みの音楽テープは作成が容易であるのに対し、模擬存在療法で用いられるテープ作成の思い出を想起してまとめることに家族は苦労した。

A comparison of two treatments of agitated behavior in nursing home residents with dementia: simulated family presence and preferred music.

無作為化プラセボ対象試験(無関心の緩和)

無関心の診断基準を満たす32人の中程度から重度の認知症患者へ、交流のある生演奏、事前録音された音楽、無音の3グループに分け、30分間の介入を受けた。

認知症の重症度にかかわらず、プラセボグループと比較して生演奏に関わったグループの大部分が有意義かつ積極的な関与を示した。(12.5% vs 69%)、事前録音された音楽のリスニングは無害であったが明確な影響はなかった。25%

Keep music live: music and the alleviation of apathy in dementia subjects.

家族の思い出シミュレーション療法

Simulated Family Presence and Preferred Music

家族のビデオ、共有記憶、会話、ストーリー、好みの音楽などを中程度から重度の認知症患者(ただし言語能力は残っている)へ提示したところ、激しく振る舞う行動が67%減少した。プラセボ群では46%、通常のケアでは59%であった。録画の再生は管理が簡単で、多くの参加者で受け入れが容易であった。

A comparison of two treatments of agitated behavior in nursing home residents with dementia: simulated family presence and preferred music.
Evaluation of Simulated Presence: a personalized approach to enhance well-being in persons with Alzheimer's disease.

イメージ運動療法

イメージを使い物語を伝えることと身体的活動を組み合わせ、多様な認知的刺激を用いる運動プログラム。

認知症患者と実験群の間に差異は認められなかったが、他の活動と比較して積極的な参加が認められた。(18.4% vs 81.6%)

実験群の参加者の61.5%が運動参加後、より幸福感、穏やかさ、親切な様子が観察された。

The effect of a multisensory exercise program on engagement, behavior, and selected physiological indexes in persons with dementia.

ライフスタイル

広い居住環境への変更

12ヶ月のフォローアップにより、高密度の生活環境と比べて低密度の生活環境では、中程度から重度の認知症患者の破壊的挙動が著しく減少した。212平方メートル>409平方メートル

Canadian Journal on Aging. 1998; 17:143-165

明るい光線療法

「bright light therapy dementia」の画像検索結果

重度の高齢認知症患者に毎朝45分の明るい光(5000~8000ルクス)を受けてもらった。短時間の明るい光が、重度の認知症の被験者であっても行動症状および活動リズム障害を改善することを示唆する。

Improvement in behavioral symptoms and advance of activity acrophase after short-term bright light treatment in severe dementia.

2週間にわたる朝の明るい光線(5000-8000ルクス)と夜間の暗い昭明(300ルクス)により、血管性認知症患者の夜間活動が治療前と比較して減少した。アルツハイマー型認知症患者ではその影響は見られなかった。

Randomized, dim light controlled, crossover test of morning bright light therapy for rest-activity rhythm disorders in patients with vascular dementia and dementia of Alzheimer's type.

アロマセラピー

「aroma therapy dementia」の画像検索結果

プラセボ対照試験 重度の認知症患者においてラベンダーオイルによるアロマセラピーはプラセボと比較して激越行動を有意に改善。60%

Lavender oil as a treatment for agitated behaviour in severe dementia: a placebo controlled study.

ラベンダーオイル、タイムオイル、無香のグレープシードオイルグループに分け、認知症患者へ適用。嗅覚的な影響は参加者の間で差が認められなかった。エッセンシャルオイルの適用は皮膚適用が必要かもしれない。

A controlled trial of aromatherapy for agitation in nursing home patients with dementia.

クロスオーバーランダム化試験 認知症高齢者への激越行動に対するラベンダー吸入。平均CCMAI総スコアは、24.68から17.77に減少、CNPIスコアは63.17から58.77に変化。中国人の認知症患者の激越行動を緩和する補助療法として有効

Efficacy of aromatherapy (Lavandula angustifolia) as an intervention for agitated behaviours in Chinese older persons with dementia: a cross-over randomized trial.

感覚刺激

タッチセラピー

タッチセラピーにはマッサージ、ハンドマッサージ、接触治療、頭蓋冠治療などを含む。

6週間の頭蓋仙骨治療により重度の認知症患者の治療開始から治療後の間、身体的、言語的な激越の著しい減少が見られた。

サンプルサイズが非常に小さく、治療には認定されたセラピストでなければならず、NPS治療のためのタッチセラピー使用を裏付ける証拠は不十分。

Craniosacral still point technique: exploring its effects in individuals with dementia.

Cranial Sacral Techniques with Mary Sullivan

 

Balancing Arousal Controls Excesses(BACE)

Kovachのセンサースタシス不均衡モデル(MIS)に基づくBACE介入

「感覚刺激」と「感覚刺激による活動」との間に不均衡がある場合に、進行性の認知症における興奮行動が生じるまたは悪化する可能性がある、という仮定に基づいた治療。

通常治療のグループと比較して、BACE介入後のグループでは有意に激越症状が減少した。

Effect of the BACE intervention on agitation of people with dementia.

多感覚刺激療法(MSS)/Snoezelen Therapy

https://ja.wikipedia.org/wiki/スヌーズレン


認知症高齢者への多感覚刺激療法は短期的な改善を見せるが、全体としては(カードゲーム、写真を見る、クイズ)などの認知変化を促す活動よりも効果的ではない。

両群間ともセッション実行中は安定していたがセッションが終了しすると悪化を示す。自宅でも同様にセッション中の改善と終了後の悪化を示した。

Effects of multi-sensory stimulation for people with dementia.

システマティックレビュー

多感覚刺激が介護依存度の高い認知症後期の患者の無関心を軽減するという控えめな証拠がある。

The effects of psychosocial methods on depressed, aggressive and apathetic behaviors of people with dementia: a systematic review - Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews - NCBI Bookshelf
This review concluded that there is limited evidence for the effectiveness of some psychosocial methods in reducing depressed, aggressive or apathetic behaviour...

Evidence-Based Nonpharmacological Practices to Address Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia
AbstractBackground and Objectives. To draw from systematic and other literature reviews to identify, describe, and critique nonpharmacological practices to add

Snoezelen Therapy at Lakeridge Health

ペッソ・ボイデン体感療法

psychomotor theraphy(ペッソ・ボイデン体感療法)は、施設に滞在し介護を要するが可動性を有する潜在的アルツハイマー病患者の攻撃性を緩和させる限られた証拠がある。

The effects of psychosocial methods on depressed, aggressive and apathetic behaviors of people with dementia: a systematic review - Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews - NCBI Bookshelf
This review concluded that there is limited evidence for the effectiveness of some psychosocial methods in reducing depressed, aggressive or apathetic behaviour...

Pesso Boyden System Psychomotor
A Mind-Body Approach To Emotional Well-Being
Pt 1: Lecture By Al Pesso To PBSP Experiential Group On Making New Memories

複合的治療プログラム

CBTAC認知行動療法 治療プログラム

http://www.wac-lab.jp/CBT.html

軽度アルツハイマー病患者および介護者への認知行動療法 ランダム比較

Cognitive behavioural treatment for mild Alzheimer's patients and their caregivers (CBTAC): study protocol for a randomized controlled trial.
Cognitive-behavioral treatment for anxiety in patients with dementia: two case studies.

自宅介護者への認知行動療法トレーニングは、アルツハイマー病患者のうつ症状を軽減する限られた証拠がある。

The effects of psychosocial methods on depressed, aggressive and apathetic behaviors of people with dementia: a systematic review - Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews - NCBI Bookshelf
This review concluded that there is limited evidence for the effectiveness of some psychosocial methods in reducing depressed, aggressive or apathetic behaviour...

What is Cognitive Behavioral Therapy

社会的介入

認知症における心理的症状の社会的精神治療 システマティックレビュー

クロスオーバー試験では、患者の関心とスキルがある活動/レクリエーションが、関心またはスキルのある活動、レクリエーションと比べて中程度の効果がある。

ストレングストレーニング、バランストレーニングおよびストレッチを含む訓練の介入を受けた患者は、歩行群および社会的な会話の対照群よりも有意に効果的。

音楽と感覚刺激への介入試験で、過敏症、うつ病、恐怖感に対して中程度の効果を示した。

回想療法とバリデーション療法(共感して接する療法)はうつ病に対して中程度の有意な影響を示した。

認知症介護者教育介入と注意コントロールの間に統計学的有意差は見られなかった。

少数の研究から、

・介護者教育

・音楽療法

・身体運動

・レクリエーション

・バリデーション療法 

が、注意コントロールグループと比較して心理的症状を軽減するのにより有効であるという証拠が存在する。

Psychosocial treatments of psychological symptoms in dementia: a systematic review of reports meeting quality standards - Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews - NCBI Bookshelf
This review concluded that there was some limited evidence that some psychosocial interventions were more effective in reducing psychological symptoms compared ...

認知症患者に対する心理的介入の効果

認知刺激は、通常のケアと比較して、認知症患者の認知機能および、生活の質の向上におそらく寄与する。グループ間の差は、3ヶ月のフォローアップでは有意でなかった。

認識トレーニング、リハビリテーション、回想療法、検証療法は、認知症患者にはほとんどか、まったく効果がないかもしれない。

認知症患者への音楽療法、多感覚刺激の効果は結論を導き出せない。

認知症患者へのチャレンジ行動訓練は、チャレンジ行動、抑うつ、介護者の抑うつにはほとんど、またはまったく影響しないかもしれない。

心理的介入は、おそらくうつ病を軽減し不安を軽減するかもしれないが、認知機能や介護者の抑うつにはほとんど、まったく影響しないかもしれない。

Effect of Psychological Interventions for People with Dementia
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