COVID-19 メンタルヘルス/さまざまな精神衛生課題

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コロナウイルス メンタルヘルス

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COVID-19の系統的レビュー・メタアナリシスス

DEFINE_ME

私たちの知る限り、これはコロナウイルス感染の精神医学的影響に関する最初のシステマティックレビューであり、メタアナリシスである。我々は、コロナウイルス感染の急性期および発症後の精神医学的および神経精神医学的特徴に関するデータを提供している72の独立した研究を同定した。

我々の主な所見は、せん妄を示唆する徴候がSARS、MERS、COVID-19の急性期では一般的であるということである。

過去のコロナウイルスであった錯乱・せん妄

過去のコロナウイルス流行の病後期には、うつ病、不安、疲労、心的外傷後ストレス障害の証拠があるが、COVID-19に関するデータはまだ少ない。

急性期のSARSとMERSの2つの研究から得られたデータによると、最も重要な所見は、患者の27%、9%に錯乱がみられたことであり、せん妄が一般的であることを示唆している。

その他の一般的な精神医学的所見は、うつ病、不安、不眠であった。躁病と精神病の診断はごく少数(0-7%)に認められたが、少数のサンプルでは、この診断はほぼ完全に外因性コルチコステロイドの使用に関連しているように思われた。

特筆すべきは、不眠症、情緒不安定、過敏症、圧迫された発話、および多幸感が比較的よくみられたことで、完全な躁状態の症候群はまれではあったが、下位閾値の症状が存在する可能性があることを示唆していた。

15%~での精神障害

SARSとMERSでは、感染からの回復後、6週間から39ヵ月の追跡調査期間において、15%以上の患者で睡眠障害、外傷性記憶の頻回想起、情緒不安定、集中力低下、疲労、記憶力低下が報告された。

情緒不安定、圧迫された発話、および多幸感は、コルチコステロイドが高用量で頻繁に処方されていた1件の研究において、短い追跡期間(平均42日[範囲26-86])の後に患者および親族から報告されたにすぎない。したがって、COVID-19パンデミックとの関連性は限定的であるかもしれない。

不安障害、うつ病、心的外傷後ストレス障害のポイント有病率は高かったが、適切な比較群や過去の精神疾患の評価がないため、感染症の影響と集団全体への流行の影響を切り離すことは困難であり、選択の偏りが有病率の高さにつながった可能性もある。

低いQOL

重症度については、標準尺度でのうつ病と不安の平均スコアは臨床的なカットオフ値を下回っていた。健康関連のQOLの指標は、SARS患者では対照群に比べてかなり低かった。

社会的機能障害

しかし、社会的機能の障害は精神衛生への影響よりも大きかった。これは、コロナウイルスの影響は広く、精神衛生に特異的なものではないことを示唆している。

逆境の中での個人の成長という点では、いくつかのポジティブな効果も指摘された。

長期的には、SARSやMERSのデータは、うつ病、不安、心的外傷後ストレス障害、疲労の有病率が高いことを示唆しているが、COVID-19患者におけるこれらの診断に関するデータはまだ予備的であるか、未発表である。

重症患者での神経認知障害

ICU 入院を必要とする重症患者では、神経認知障害が特徴的であるかもしれない。

SARS-CoV-2に関連した精神症状のうち、低酸素性または脳障害と明白に関連した症例は3例しか発見していない。この所見は、中枢神経系におけるコロナウイルスの検出と急性脳炎または脳脊髄炎(主に免疫不全または免疫不全の小児)とを関連させた症例報告の稀少性と一致している。

COVID-19の多因子性

コロナウイルス感染による精神的影響の病因は多因子性である可能性が高く、ウイルス感染(脳感染を含む)、脳血管疾患(プロコアグラント状態を含む)、生理的障害の程度(例えば、低酸素症)、免疫反応、医療介入、社会的孤立、新規の重症で致命的な可能性のある病気の心理的影響、他人に感染することへの懸念、スティグマなどが含まれている可能性がある。

免疫反応

SARS-CoV-2感染における免疫反応は興味深いものであり、C反応性蛋白質、フェリチン、インターロイキン-6の濃度が上昇する血球貪食細胞性リンパ組織炎に類似した高炎症状態が見られるかもしれないが、この状態は短かい期間である可能性が高い。

重症患者の精神障害長期化

重症生存者は、退院後も精神障害が持続するリスクがある。1年後の臨床的に関連する有病率は、抑うつ症状 29%、不安症状34%、心的外傷後症状34%であった。

重症COVID-19の主な特徴である重症急性呼吸窮迫症候群の患者の大多数は、1年後に記憶力、注意力、集中力、または精神処理速度の障害を示す。

Neuropsychological Sequelae and Impaired Health Status in Survivors of Severe Acute Respiratory Distress Syndrome - PubMed
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a disease of acute respiratory failure manifested by severe hypoxemia with a high mortality rate. Previous outcome...
排尿不全症候群

このレビューに含まれた研究では、生存者の3分の1に排尿不全症候群がみられたという重症SARS-CoV-2症例の1件の報告を除き、系統的な神経心理学的評価を行ったものはなかった。

Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection

非常に多くの人がSARS-CoV-2に感染することを考えると、精神衛生への直接的な影響はかなりのものになるであろう。入院を必要とする病気の患者には一般的な精神疾患のリスクがあるが、これは社会的孤立の影響によってさらに悪化する可能性がある。

結論として、パンデミックによって精神衛生に悪影響を及ぼす経路は数多くあるが、本レビューでは、第一に、ほとんどの人がコロナウイルス感染後に精神疾患を発症することはないこと、第二に、短期的なせん妄以外では、一般的な神経精神合併症の特徴を示唆するものは、今の時点ではほとんどないことを示唆している。

WHO COVID-19メンタルヘルスへの取り組みの必要性

https://www.un.org/sites/un2.un.org/files/un_policy_brief-covid_and_mental_health_final.pdf

世界経済は、うつ病と不安のために年間1兆米ドル以上を失っている。うつ病は世界で2億6,400万人に影響を与えている。すべての精神的健康状態の約半分は14歳までに発症し、自殺は15~29歳の若年層の死因の第2位である。

紛争の影響を受けた環境で暮らす5人に1人以上の人が精神的健康状態を抱えている。 重度の精神疾患を持つ人々は、一般人口よりも10~20年早く死亡する。

低・中所得国では、どのような資源の状況下でも効果的な介入が可能であるという証拠があるにもかかわらず、精神保健状態の人々の76%から85%がその状態に対する治療を受けていない。世界的には、人口1万人につき1人未満の精神保健の専門家が存在する。

良いメンタルヘルスとは

重度の精神的健康状態の人々に対する人権侵害は、世界のすべての国で蔓延している。 メンタルヘルスに関する世界的な文脈でのメンタルヘルスとは、人々が人生の多くのストレスにうまく対処し、自分自身の可能性を実現し、生産的で実りある機能を発揮し、地域社会に貢献できるような精神的な幸福感の状態のことである 。

良いメンタルヘルスは、パンデミックの間に自分自身と他の人の安全と健康を保つ健康的な行動を表示するために個人の能力をサポートする。

また、良好なメンタルヘルスは、子どもや高齢者の世話をしたり、地域社会の経済復興に貢献したりと、人々が家族や地域社会の中で重要な役割を果たすことを容易にする。良好なメンタルヘルスは、各国のCOVID-19への対応、およびCOVID-19からの回復にとって非常に重要である。

Mental health: strengthening our response
WHO fact sheet on mental health providing key facts and information on determinants, strategies and interventions, WHO response.

 

メンタルヘルスに関する計画や政策を実施している 139 カ国のうち、それらを人権条約に沿って実施していると報告している国は半数に満たない。

出典:WHO () WHO (https://www.who.int/news-room/facts-in-pictures/detail/mental-health)

Mental disorders
Facts sheet on mental disorders: key facts, depression, dementia, health and support and WHO response

メンタルヘルスのための国際開発援助は、健康のための全開発援助の1%未満と推定されている。

パンデミックの影響

2020年4月にエチオピアのアムハラ州で行われた大規模な研究では、うつ病性障害と一致する症状の有病率が推定33%であることが報告されている。

カナダの統計によると、15~49歳の人口の20%がパンデミックの間にアルコール消費量を増加させたと報告されている。

2008年の経済危機の結果、アメリカの現役世代の間で「絶望の死」(自殺、薬物中毒、アルコール中毒、アルコール性肝疾患)の増加が記録された。

COVID-19パンデミック時の医療従事者のメンタルヘルス – カナダでは、医療従事者の47%が心理的サポートの必要性を報告している33。 – 中国では、医療従事者がうつ病(50%)、不安(45%)、不眠症(34%)の割合が高いと報告している。

人生のこの時期に 多くの若者が自分たちの未来に影響を与えています。例えば、学校は閉鎖され、試験は実施されず、経済的な見通しは低下している。メンタルヘルスを必要とする既往歴のある英国在住の若者を対象に実施された調査によると、彼らの32%が、パンデミックの影響でメンタルヘルスが大幅に悪化したことに同意したと報告されている。

COVID-19パンデミック時のインドの人口のストレスレベルに関する調査では、男性の34%に対して女性の66%がストレスを感じていると報告している。

制限が少なくとも6ヶ月間続くと、世界的に3100万件の追加的なジェンダーベースの暴力事例が発生すると推定されている。

自殺願望・自傷行為の増加

英国王立精神科医学会が5月初めに1369人の会員を対象に行った調査では、43%の会員が、自殺願望のある患者や自傷行為をしている患者などの緊急を必要とする症例の増加を報告していることがわかった。

同時に、45%の会員は、患者の定期的な予約が減少していることを報告しており、自己隔離、遮蔽、学校の閉鎖、感染リスクによる医療サービスを受ける恐怖が患者を遠ざけている可能性を示唆している。

精神保健センターによる以前のパンデミックと2008年のリーマンショックの余波からのデータに基づく分析では、今回のパンデミックの結果によって、英国では来年にわたって約50万人以上の人々が、精神衛生上の困難を経験するかもしれないと推定している。

COVID-19の第二波が発生し、経済がさらに破損している場合は、精神衛生への影響はさらに大きくなり、長く続くだろうと述べた。

ロックダウンが始まった3月20日から30日までの間に国家統計局が実施した調査のデータによると、イギリスの人口のほぼ半数(49.6%)が高いレベルの不安を報告していることがわかる。

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1994.long

エボラウイルスの事例

COVID-19の全感染を防ぐための隔離が精神衛生に及ぼす悪影響を調査することを目的として、最も関連性の高い先行研究を批判的にレビューした。

エボラウイルス隔離中の人と人とのコミュニケーションの減少が報告されていることから、COVID-19の隔離・隔離は、

  • 激しい苦痛の経験に伴う恐怖
  • 強迫性障害だけでなく不安や気分障害
  • 心理社会的問題
  • 社会的問題を含む

いくつかの重大な精神的・心理社会的影響をもたらす可能性があることは想像に難くない。

特に最近では、中国の都市でコロナウイルス隔離後の離婚請求が過去最多となっている。

Potential threats of COVID-19 on quarantined families

リスクの高いグループ

高齢者
  • 重度のcovid-19の直接的リスクが最も高い
  • 一人暮らしの可能性が高い
  • オンラインコミュニケーションの利用が少ない
  • 社会的孤立のリスクがある
若者
  • 危機的な時期に乱れた教育の影響
  • 長期的には景気後退時の雇用不振
  • それに伴う健康状態の悪化のリスクが最も高い。
女性
  • 介護者になる可能性が高く、学校閉鎖中に保育が必要になると収入が減る可能性がある。
  • 一部の人は家庭内暴力が増加する可能性がある。
東アジアの民族の人々
  • パンデミックが中国と関連しているため、差別やハラスメントのリスクが高まる可能性がある。
精神衛生上の問題を抱えている人
  • 社会的孤立のリスクが高いかもしれない。
  • 薬物を使用している人、または回復期にある人は、再発や禁断症状のリスクがある。
障害のある人
  • 支援サービスの中断により影響を受ける人
  • コミュニケーション能力が低下している人(学習障害、識字率の低下、英語力の低下など)は、政府の重要なコミュニケーションを受けられない可能性がある。
ホームレス

自力での孤立ができないか、支援サービスの中断の影響を受けている可能性がある。

  • 刑事司法制度の人々
  • 刑務所内での孤立の難しさ
  • 家族との接触の喪失
未登録の移民
  • 保健サービスを利用できない、または利用したがらない可能性がある。
不安定な契約や自営業の労働者
  • 仕事を失って無収入になることで悪影響を受けるリスクが高い。
収入が少ない人
  • すでに健康状態が悪く、経済的な蓄えがなくても不安定な仕事に就く可能性が高いため、特に深刻な影響を受ける。
施設(ケアホーム、特別支援施設、刑務所、移民収容センター、クルーズ客船)にいる人々
  • これらの施設が増幅器として機能する可能性がある
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セックスワーカー

セックスワーカーの健康ニーズは見過ごされている。

エイズが流行した時、女性のセックスワーカーは病気を蔓延させたとスケープゴートにされた。再びそのように扱われることを彼女たちは恐れている。

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1867

エイジズム・高齢者差別

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高齢者はすでに高いうつ病率と不安を悪化させているようである。 COVID-19が高齢者に対して著しく高いリスクをもつだけではなく、パンデミック中の金融詐欺、家庭内暴力事件まで様々な高齢者虐待の報告が増加している。

社会的距離は、高齢者の日常生活上の他者への依存度を高めており、これは別種の脆弱性と見なせる。 また、社会的距離により、老年期の社会的孤立と孤独は間違いなく激化している。社会的孤立が健康へ悪影響を及ぼすことは広く文書化されている。

年齢に基づく差別「エイジズム」は、最近のシステマティックレビューで、世界中で多くの健康に悪影響をおよぼすことが発見されており、今回のコロナウイルスはエイジストの考えや意見を刺激している。

教育のレベルが低い高齢者ほど、エイジズムの健康への悪影響を経験する可能性が高いことを発見した。 エイジズムに起因して世界的に鬱病を経験している高齢者は633万人である可能性が高い。

Global reach of ageism on older persons’ health: A systematic review
Objective Although there is anecdotal evidence of ageism occurring at both the structural level (in which societal institutions reinforce systematic bias agains...
すでに起こっているエイジズム

深刻な世代間の緊張とエイジズム 中国では、一部の高齢者がフェイスマスクの着用を拒否したため、異なる世代で高齢者への怒りが向けられた。

米国、ドイツでは「コロナ党」を結成しCOVID-19を祝う行為が見られている。

イスラエルでは、保健省の元CEOが「寿命が短い人々のために、国を台無しにしないように」と述べた。

米国のテキサス州副知事であるダンパトリック氏は、米国の経済を損なうよりも死ぬほうがよいと述べ、「祖父母の多くは同意する」と付け加えた。

イタリアの麻酔大学では、余命がある人々へのリソースを節約するために、集中治療へのアクセスに年齢制限を設ける必要があるかもしれない、との声明を発表した。

ウイルスの打撃を受けたスペインでは、介護スタッフが逃亡し、一部の高齢者は放棄されベッドで一人死んでいった。

https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/E14BB8E757B3861FFB198E8C0CDB38DA/S1041610220000575a.pdf/there_is_nothing_new_under_the_sun_ageism_and_intergenerational_tension_in_the_age_of_the_covid19_outbreak.pdf

トロッコ問題

高齢者を犠牲にすることの受容 道徳的ジレンマの思考実験として有名なトロッコ問題 対象者、70歳男性、20歳男性、5歳男性、20歳男性障害者、(全員見知らぬ人) の4つの対象者でテスト。 高齢者の犠牲を受け入れる参加者が最も多かった。。 日本での研究…

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孤立リスク

必要なのは「社会的距離」ではなく「物理的距離」

社会的孤立は自殺のリスクを増加させる可能性がある。
米国ではコミュニティ、宗教活動に参加していない人では、参加する人と比べ5倍高い自殺率と関連する。

特に自殺リスク要因が高い人では、オンラインでつながりを維持するなどの社会的解決が求められる。

逆境の中の希望の光を述べるなら、例えば、911の国家的災害時には、自殺率は低下している。

仮説の一つは、経験を共有した個人がお互いを支援し、社会的つながりを強めたことによる。

楽観的に考えるならば、今回のパンデミックは、テクノロジーの促進により人々の連携を深めていき、健康と死に対する見方を変え、人生を尊び、自殺を低下させる可能性もある。

Suicide Mortality and Coronavirus Disease 2019—A Perfect Storm?
This Viewpoint explains reasons why US suicide rates may rise in tandem with the coronavirus disease 2019 pandemic and describes opportunities to expand researc...
3割の死亡リスク増加
長期的な社会的孤立は、32%の早期死亡リスクの増加と関連する。

社会的孤立が客観的であるか、主観的であるかの尺度には違いはなかった。

初期の健康状態が調査結果に影響を与える。年齢によっても異なり、社会的欠損は65歳未満の平均年齢での死亡をより予測する。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25910392

高齢者の孤独リスクを公衆衛生問題として捉え組み込む。

オンラインを介した認知行動療法の提供など

https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpub/PIIS2468-2667(20)30061-X.pdf

自殺

ハネムーン期を過ぎて

COVID-19の時代の自殺:完全な嵐

歴史的には、危機の初期段階、すなわち「ハネムーン期」と呼ばれる地域社会の結束力が高い時期には、自殺率は低下する。

物質乱用・精神保健サービス局によれば、災害の次の段階は、人々が援助の限界に気づく「幻滅」である 。危機が慢性化すると、落胆、ストレス、疲労困憊、薬物乱用などの症状が現れ始める。

この段階は数ヶ月から数年続くこともある。

パンデミックに関連した自殺の危険因子の収束と介入のポイントは、IモデルとPSTの観点から理解することができる。

新型コロナウイルスの2次および3次の心理的・社会的影響は、ケンタッキー州および全国的に現れ始めたばかりである。その影響のほとんどは、現時点ではまだ発見されていない。

COVID-19のパンデミックは、極端な経済的激動と相まって、社会的距離から社会的に隔離された期間の延長により、自殺の前兆条件の「完璧な嵐」を作り出し、ケンタッキー州の自殺傾向を週単位でモニタリングする必要がある。

Suicide in the Time of COVID-19: A Perfect Storm - PubMed
Suicide in the Time of COVID-19: A Perfect Storm

COVID-19の自殺リスクは高いか?

中国で行われた最近の研究では、回復したCOVID-19患者の96.2%が有意な外傷後ストレス症状を有していたことが示された。

複数の証拠から、うつ病、PTSD、睡眠障害を含むストレス関連障害が、自殺念慮、自殺未遂、自殺による死亡と関連していることが示されている。

睡眠異常は自殺行動の単独の危険因子である。 認知機能障害も自殺行為と関連している。

回復したCOVID-19患者の多くは、身体的症状が長く続き、雇用の喪失や経済的問題などの心理社会的困難を経験する。身体症状と心理社会的ストレス要因の両方が自殺行動に寄与している。

ヒトコロナウイルス感染は、神経侵入および神経トロピズムと関連していることが研究により示されている。

中枢神経系に対するCOVID-19の影響に関する最近のレビューでは、神経学的症状が患者の約25%に存在することが示されている。

頭痛、めまい、急性虚血性脳卒中、運動失調、痙攣などの神経学的状態がCOVID-19患者で観察されている。 虚血性脳卒中や頭痛を含む神経学的状態は自殺リスクの増加と関連している。

COVID-19生存者は自殺のリスクが高い個体とみなすべきである。自殺の最も重要な予測因子はうつ病の存在である。COVID-19の回復した患者は、うつ病と自殺のスクリーニングを受ける必要がある。多くのコロナウイルス病生存者は長期的な心理的介入を必要とするであろう。

COVID-19生存者の心理状態を向上させ、この集団における自殺傾向を減少させるための具体的な戦略があるべきである。コロナウイルス疾患生存者にどのような早期介入を行うことで、将来的に精神病的罹患率および自殺率を減少させることができるのかを検討する必要がある。

https://www.cambridge.org/core/journals/acta-neuropsychiatrica/article/are-covid19-survivors-at-increased-risk-for-suicide/E43AFE16E1EF0D2957BD00370536C528

家庭内暴力

ロックダウンの最初の数週間で、家庭内暴力の緊急電話番号は、スペインで18%、フランスで30%の増加を記録した。

脆弱なグループ、特に子どもたちへの影響が懸念されている。学校の閉鎖は、食料不安や特に教育の成果の悪化を通じて、貧しい子どもたちに影響を与える可能性がある。「高所得世帯の子どもたちは、学習が妨げられることなく継続されるかもしれないが、低所得世帯の子どもたちは、不安定な住宅状況のために、宿題やオンラインコースを完了するのに苦労する可能性が高い」とウィム・ヴァン・ランカーとザカリー・パロリンは警告している…

「現在の健康危機は、低所得世帯の子どもたちに長期的な結果をもたらす社会危機になる可能性がある」。ユニセフの緊急の対策がなければ、この健康危機は「子どもの権利の危機」になる危険性がある。

COVID-19 Puts Societies to the Test - PubMed
COVID-19 Puts Societies to the Test
EU諸国は家庭内暴力に関する緊急通報が60%増加したと報告

親密なパートナーからの暴力を受けた女性からの緊急通報が、世界保健機関(WHO)欧州加盟国で60%増加したことが報告されています。

WHOによると、2020年4月と昨年の同時期を比較すると、暴力防止支援ホットラインへのオンラインでの問い合わせも5倍に増加しているという。

国連人口基金は、6ヶ月間の封鎖を続けると、世界的に3100万件のジェンダーに基づく暴力が追加で発生する可能性があると警告している。

さらに、パンデミックは「女性性器切除(FGM)と児童婚をなくすためのプログラムの大幅な遅れを引き起こす」と予想され、今後10年間で推定200万件以上のFGMと1,300万件以上の児童婚が発生すると予想されると付け加えた。

 

政府や地方自治体に話をすると、Kluge氏は、医療や社会サービスは継続して運営されなければならないと述べた。また、彼はコミュニティに対して、”連絡を取り合い、連絡を取り合い、隣人、知人、家族、友人を支援するように “と呼びかけました。何かを見たら、何か言ってください」と呼びかけた。

彼はこの問題に対抗するために、さまざまな国が何をしているかを共有した。

フランスでは、薬剤師がコードワード(隠語)で注意を促すことができるようになっており、ホテルの中にはシェルターになっているところもある。

グリーンランドでは、子供たちにとってより安全な家庭環境を作るためにアルコールの販売を制限し、イタリアでは電話をかけなくても助けを求めることができるアプリが開発されている。

COVID-19に関連した多くのことは、他に類を見ないものであり、私たちのコントロールと理解の外にあります。”暴力は避けられないものではなく、予防できるものであることを忘れないでください。”

英国政府は、COVID-19の家庭内隔離に関するガイダンスで、”家庭内虐待から逃れるために家を離れる必要がある場合には適用されない “と述べている。

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女性への暴力

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中国の湖北省建里県では、警察の報告によると、2020年2月には2019年2月と比較して家庭内暴力の事例が3倍に増加しており、90%がCOVID-19の流行に関連していると推定されている。

英国では、女性に対する暴力を追跡するプロジェクトが3月23日から4月12日までの間に行われ、家庭内暴力による死亡者数が、過去10年間の平均と比較して2倍以上に増加(死亡者数は16人)したことを指摘している。

リスクの経路

家庭内のストレスは、親密なパートナーからの暴力の可能性を高める可能性がある。同時に、生計が乱れ、生計を立てる能力が低下すると、基本的なニーズやサービスへのアクセスが低下し、さらなるストレスが生じる。

また、暴力をふるう加害パートナーは、金銭や手指消毒器、石鹸、薬、保健サービスへのアクセスなどの健康と関連するツールの利用を制限することがある。

 

社会的・保護的ネットワークの崩壊は、親密なパートナーからの暴力とその結果をさらに悪化させる可能性がある。女性は、パートナーからの暴力から支援や保護を提供してくれる家族や友人との接触が少なくなるかもしれない。加害パートナーはは、正式・非公式のネットワークからのサービス、援助、心理社会的支援へのアクセスをさらに制限する可能性がある。

性と生殖に関する保健サービスを含む保健サービスやその他の支援サービスが縮小されると、暴力を受けた女性は保健部門からの支援や紹介を受ける機会が減る可能性がある。

ホットライン、危機管理センター、シェルター、法律扶助、保護・カウンセリングサービスなど、その他の必要不可欠な支援サービスも縮小され、虐待を受けている女性が支援を受ける機会がさらに減る可能性があります。

対応方法

政府は、女性に対する暴力に対処するための不可欠なサービスをCOVID-19対応計画に盛り込み、リソースを確保し、物理的な距離を置く措置の間、それらを利用できるようにするための戦略を明らかにしなければならない。

保健施設は、地域で利用可能な生存者のための支援サービス(ホットライン、シェルター、レイプ危機センター、 カウンセリングなど)を特定し、女性が保健サービスを求める際に紹介すべきである。

女性への暴力に関するリソース

Covid-19 と女性に対する暴力。保健セクター/システムができること

COVID-19 and violence against women

covid-19の時の女性への暴力。

Q&A (https://www.who.int/news-room/q-a-detail/violence-against-women-during-covid-19

親密なパートナーからの暴力や性的暴力を受けた女性のためのヘルスケア:臨床ハンドブック

Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual violence
First line support for women who have been subjected to violence. This can be physical, sexual or emotional. For every health-care provider including those who ...

親密なパートナーからの暴力や性暴力を受けた女性のための保健システムの強化:保健管理者マニュアル

Strengthening health systems to respond to women subjected to intimate partner violence or sexual violence:

暴力を受けた女性へのケア:保健医療提供者養成のための WHO カリキュラム

Caring for women subjected to violence: A WHO curriculum for training health-care providers

レイプおよび親密なパートナーからの暴力の生存者の臨床管理:人道的環境での使用のためのプロトコルの開発

Clinical management of rape and intimate partner violence survivors

メンタルヘルス疾患

うつ病

クロロキン

1982年に、同僚と私はクロロキンの行動的副作用と致死性について検討した。

この薬剤の治療用用量は、せん妄、人格変化、精神病、うつ病に関連しているとされている。

私たちは、世界中の指導者たちが、経済的な抑うつと感情的な抑うつ/士気の低下の両方に対処し、それらに値する注意と支援を与える必要があることを認識することを願うのみである。

そのリスクと利点を十分に評価することなく、どちらの治療法も推進すべきではない。

COVID-19 and Depression - PubMed
The COVID-19 pandemic embodies overwhelming stresses-unemployment, death, and isolation, among others. When called upon, clinicians must try to sort out demoral...

強迫性障害

手洗いへの強迫性障害・買いだめ障害

手洗いへの強迫観念、買いだめ障害

強迫性障害の有病率はCOVID-19とは関係なく生涯で2~3%ある。現在、この症状の増加、苦痛への懸念が世界中で報告されている。

強迫症状はすぐに現れるとは限らず、発症までに数ヶ月かかることがある。

貯蔵障害 役に立たないもののアイテムの買いだめと、ニーズに基づく買いだめの両方が強迫性障害の両方で増加する可能性があることが示されている。

これには、鎮痛薬、抗炎症薬、抗ウイルス薬などのインフルエンザの対症療法に使用される薬物療法の使用にも当てはまる。

既往の精神障害を持つ人々は再発の傾向が高く、薬物療法、ストレス、スティグマ、貧弱なセルフケア、パンデミック中の自殺傾向に陥ることがよく知られています。

それはまた、「医療の不信感」、パラノイア、うつ病の原因にもなり、それは対人関係からの孤立と肉体的な距離によって悪化する可能性がある。

重症急性呼吸器症候群(SARS)、中東呼吸器症候群(MERS)、インフルエンザなどの以前の集団発生では、強迫性障害の悪化は、感染の終了後6〜12か月以内に発生している。

感染に対する戦略に「繰り返し行動」が含まれる場合はいつでも、強迫性障害が増加するリスクがある。

世界中で、症状の増加、苦痛、およびこの病気への懸念が報告されているが、残念ながら、このメンタルヘルス問題に対して公衆衛生従事者の思慮不足が問題として加わる。

精神科医と関連専門医の両方がこれに敏感になる必要がある。

特に今後3か月から6か月の間、このようなケースが急増する可能性に備えていく必要がある。

The other side of COVID-19: Impact on obsessive compulsive disorder (OCD) and hoarding

強迫性障害 4つの異なる次元

Contamination and infection: What the coronavirus pandemic could reveal about the evolutionary origins of obsessive-compulsive disorder
  • (a)汚染への恐怖と掃除・洗濯するべきという強迫観念
  • (b)嫌悪感やタブーな性質への強迫観念、チェックしたい衝動を抑えられない
  • (c)対称性と配置に関連した強迫観念
  • (d)ため込むこと、買いだめ

さらに、各次元には、神経生物学的、遺伝的、および併存症のプロファイルが異なるようである。(Mataix-Colsら、2005年)。これらの2つの次元、すなわち(a)と(d)は、COVID-19発生に対する観察された反応の中で興味深いものである。

感染と清掃に関連した儀式は、汚染を恐れている患者に頻繁に見られるテーマであり、洗浄や保護具の使用など、COVID-19アウトブレイクで見られた適応行動に直接関連しています。同様に、感染制御の必須要素として見られてきた社会的距離は、ほぼ80%の汚染強迫観念を持つ患者で報告された回避行動に類似している。

一方、COVID-19の流行期には客観的に有用な材料をため込んでいるが、不適応で過剰な程度にまでため込んでいる。この場合、形態的には類似性があるが、内容的には類似性がない。

上述の現象学的な類似性は示唆的ですが、OCDのいくつかの側面と感染のリスクを最小化する行動との間には、 進化論からより説得力のある証拠を得ることができる。

特に、(a)汚染への恐怖や儀式的な洗浄関連の行動は、古代部族の衛生水準を向上させ、一般的な健康状態を改善 するために役割を果たしたのではないか、

(b)狩猟採集社会では資源が乏しく、時間が限られている中での利他的な行動の一形態であ ると考えられている(Polimeni et al., 2005)。これらの理論を COVID-19 のような感染リスクと外出禁止令やロックダウンによる資源不足の両方を特徴とする状況に適用することは明らかである。

このように、少なくともいくつかのOCDの症状(最も具体的には洗濯の儀式、より具体的にはため込む行動)は、感染症の発生やそれが引き起こすかもしれない窮屈さに直面した際に生存の優位性を与える行動と同様に、進化的にも現在の類似性を持っています。

上記の推測は、強迫性障害の病因に関する2つの研究からある程度の強さを得ている。第一に、現代の研究では、強迫性障害と人間の基本的な感情である嫌悪感との間には、認知的・神経生物学的に密接な重複があることが確認されている。

進化の観点から見ると、嫌悪感は感染症を避ける動機となり、OCDの汚染・清掃の次元と最も密接に関連しています。OCDと健常者の嫌悪感を誘発するように設計された実験では、島皮質や前帯状皮質のような特定の重要な脳領域が活性化の増加を示しており、両者の間の関連性を強調しています。このように、嫌悪感は、感染症に対する進化的適応とOCDとの間の重要なリンクである可能性がある(Bhikramら、2017)。

第二に、進化の観点から、病原体の負荷の増加は、歴史的にセロトニントランスポーター遺伝子(5-HTTLPR)の短い(s)対立遺伝子への選択圧力と関連している(Chiao and Blizinsky, 2010)。一方、OCDは5-HTTLPRの長い(l)対立遺伝子と一貫して関連している。したがって、セロトニン作動性遺伝子の多型は、OCDと、過去に感染性病原体から人間を守ってきた行動との間の類似性や違いを強調する可能性があり、現在もそうし続けている。

結論として、上記の証拠は、OCDのいくつかの側面と、祖先を感染症から守るために進化してきた行動との間には、密接な関係があることを示唆する。

食糧不安

エイズとともに生きる人びとの食糧不安

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10461-020-02904-3

いくつかのシステマティックレビューでは、食糧不安とエイズとともに生きる人びと(PLWH)の間で重要なアウトカムとの関連性が指摘されている。

不法な物質使用や抑うつ症状(いずれもCOVID-19のパンデミックによって悪化している可能性がある)などの行動的・臨床的要因に加えて、低所得や失業などの社会経済的要因も、一貫してPLWHの間での食糧不安の重要な危険因子として同定されている。

COVID-19に対応した政策介入

研究者は以前、2006年に導入された「ユニバーサル・チャイルドケア・ベネフィット」を用いて、カナダの一般人口における食糧不安に対する所得補完の効果を推定したことがある。

政策の実施を扱った自然実験では、比較的小さな毎月の収入の補足が、脆弱なサブグループのより大きな食糧不安の減少につながったことがわかった。

より最近の研究 では、同じ差のある差のある方法論を用いて、同様の政策を検討した。深刻な食糧不安は、所得補足を受けたカナダの家族の間で減少した。食糧不安に関連した他の出版物でも同様の介入が評価されており、この分野におけるエビデンスベースの拡大にさらに貢献している。

COVID-19の健康への影響、社会への影響、経済への影響 は、栄養的に適切で安全な食品の利用可能性や、PLWHを含む人々が社会的に受け入れられる方法で食品を入手する能力を阻害する可能性がある。

フードバンクの利用が増加しているという報告から明らかなように、PLWHの間の食糧不安は、その結果(すなわち、CD4細胞数の低下 、不完全なHIVウイルス負荷抑制]、最適でないHIV治療のアドヒアランス )とともに、より一般的になる可能性があることを示唆するのは妥当である。

意思決定者、PLWH、およびその介護者はこのような潜在的な現実を認識する必要がある。

HPA軸

SARSにおけるHPA軸の関与の生化学的証拠は、Leow らによって最初に報告された。

SARS集団発生の61人の生存者が、回復してから3か月、定期的に評価された。患者の40%は中枢性副腎皮質機能低下症の証拠があり、その大部分は1年以内に回復した。

患者のごく一部では、中枢甲状腺機能低下症と低レベルのDHEA-Sを示した。著者らは、一過性の視床下部下垂体機能障害の状態につながる可能性のある可逆的な下垂体炎または直接的な視床下部の損傷の可能性を提案した。

剖検研究の視床下部では、SARS-CoVゲノムとともに、無症候性、浮腫、および神経変性が確認されている。視床下部組織、下垂体組織はACE2を発現するため、ウイルスの標的になる可能性がある。

視床下部-下垂体へのウイルスが侵入するポータルは、血行経路を介して直接篩状板を通過する可能性がある。

それにもかかわらず、副腎皮質機能低下症が活動性SARS(またはCOVID-19)の患者で記録されたことはない。

副腎不全の人は、呼吸器感染症に関連した死亡率が高くなる。

COVID-19, hypothalamo-pituitary-adrenal axis and clinical implications

貧困・暴力などの根本問題

COVID-19へのメンタルヘルス対応は社会的現実を無視している

診断が、貧困や不平等が原因の問題を解決することはほとんどない。

ロシェル・バージェス

瞑想アプリで家族は養えない

WHOの勧告は方程式の半分を忘れている。仕事を失い、家族を養うことができない女性は、瞑想アプリからわずかな救済しか見つけないだろう。

課題のひとつは、貧困層や疎外されたグループがメンタルヘルス上の課題の原因として認識していることと、それに耳を傾けて対応するサービスの能力との間にあるギャップである。

世界中で7億人以上の人々が極度の貧困の中で暮らし、3人に1人の女性が生涯の間に暴力を経験し、約7,000万人が強制的に家を追われている。10億人近くがスラム街に住み、信頼性の高い水道が利用できない状態で生活している。

貧困とうつ病

何百万人もの人々が、ほとんどが有色人種の人々で、不安定な仕事に就いていました。世界中で何十億人もの人々が、良好な精神的健康を可能にする基本的な必需品へのアクセスを欠いていた。現在、状況はさらに悪化している。

うつ病はすでに世界的に障害の主な原因となっており、低所得国や中所得国の貧困と強く結びついている。これらの国々は、まさにCOVID-19によって最悪の被害を受けると予測されている。

社会の問題が複雑に絡み合う

既存の研究は、私たちが何を予想できるのかを教えてくれている。メンタルヘルスが社会経済的ストレスとどのように関係しているかについてのドーレンウェンドモデルは、2つのことを示唆している。

第一に、社会的因果関係、すなわち財政的負担、暴力への曝露の増加、貧困にリンクした食糧不安などが、フードバンク、収入支援、またはローンを提供できる家族や友人などの社会的セーフティネットへのアクセスの減少と組み合わされて、すべての人々がメンタルヘルス問題を発症する可能性を高めているということだ。

メンタルヘルスの悪化と貧困の相互作用

第二に、既存のメンタルヘルス状態を持つ人々は、「社会的漂流」のリスクが最も高いこと、つまり、メンタル不健康が経済的ショックへの人の暴露を増加させ、貧困への転落に拍車をかけるということである。

これは、夜も眠れないものであり、ほとんど注目されていない。私たちは、精神保健医療における治療としてカウントされるものの再定義を必要としている。

病名がついても社会的課題は解決されない

今、COVID-19の精神保健戦略は、自殺による死亡者の増加、うつ病の発生率の上昇、ウイルスによって引き起こされる可能性のある神経学的損傷についての懸念に支配されており、それは当然のことである。しかし、病状にラベルを付けたからといって、それを取り巻く社会的課題がなくなるわけではない。

批判者が何を言うかは分かっている。政治や経済は精神科医の権限を超えている、とか、ここに焦点を当てれば、社会の逆境に対する正常な反応を医療化してしまう、といったものだ。

しかし、私は、これらの両方の立場は、これらすべてのトレードオフの中心にある人を忘れていると言いたい。

心は、我々の住む世界から孤立しているわけではない。

心理学と精神医学が真に患者中心でありたいのであれば、私たちはその両方に同時に関与するプラットフォームを開発する必要がある。

人を病気にしてしまう環境を認識し、それを何とかしようとする努力を支援する実践が必要なのだ。

 

人々が家庭内暴力を恐れている場合、電話カウンセリングサービスによって、フードバンクや緊急避難所を提供する慈善団体とつなげることができるか?

そうすべきである。

精神的な健康キャンペーンは、失業者が隔離中に飢餓によって死ぬことを恐れないですむような社会的保護を主張しているか?そうすべきだ。

大きなスケールでも確実性を求めるか?  低・中所得国における債務救済の呼びかけを支援して、最も必要とされているところにお金を届ける余裕があるようにしてくほしい。

そのようなアプローチは、複雑な危機に対処する能力がない地域に住む最も脆弱な人々が精神的に病んでしまうことを防ぐことになる。

これらはまた、元々、精神的な健康状態を持っている人々の生活にも大きな違いをもたらすだろう。

 

人と人とのつながりは重要だ。しかし、食料、避難所、安全がなければ、この危機の間、あるいは危機の後も、良好な精神的健康を維持するための希望はほとんどない。

このことは、人権慈善団体ハートランド・アライアンス・インターナショナルが運営するイリノイ州シカゴのマジョリー・コブラー・センターの子どもの心的外傷プログラムにおいても、よく理解されている。

COVID-19に対応して精神保健サービスをオンラインに切り替えた際、このプログラムはまた、サービスを提供している家族の経済的、食糧的、教育的ニーズへの対応を優先した。これよりもっと多くのことをお願いしたい。

メンタルヘルスは常に政治化、経済化されているため、不安管理アプリのような解決策で済ませてしまわないようにしたい。これらは、やってくる絶望の潮目を止めるのに十分ではないのだ。

COVID-19 mental-health responses neglect social realities
A diagnosis is rarely a solution to problems caused by poverty and inequality.

メンタルヘルス障害の緩和・サポート

家庭菜園

Converting Home Spaces into Food Gardens at the Time of Covid-19 Quarantine: all the Benefits of Plants in this Difficult and Unprecedented Period
People are facing uncertain and difficult times in the face of the Covid-19 pandemic. The benefits of plants (psychological, health, economic, productive) in th...

笑い

COVID-19パンデミック時の機知とユーモア

SAGE Journals: Your gateway to world-class research journals
Subscription and open access journals from SAGE Publishing, the world's leading independent academic publisher.

誰かを笑うユーモアはユーモアの優越理論を呼び出し、社会的に危険であり有害です。「誰かを」ではなく「誰かと」一緒に笑って下さい。

カナダの臨床心理学者であり、ユーモア研究の権威であるロッドマーティン教授はそのように述べ

国をあげたポジティブ心理作戦

COVID 19パンデミックの間、国をポジティブに保つ。インドからのエビデンス

このような厳しい時代に、普段の生活にはない正当なロジックでタスクを与えられると、人々は興奮し、心理的な幸福感にプラスの影響を与えることができます。インドでは、インド政府が2020年3月22日に1日の「Janata Curfew」(14時間のミニロックダウン)を守るように国民に要請していた(The Economic Times, 2020)。

人々は、24時間体制で働く人々(医療関係者、警察、メディア関係者など)の努力に感謝し、その日の午後5時から5分間、家の玄関先やベランダで手拍子をしたり、スプーンであらゆる器具を叩いたりして連帯を表明するよう求められた。

この活動は大成功で、大多数のインド人が心を込めて連帯を表明した。人々は、このタスクに参加している間にポジティブな気持ちになり、全体的に良い気分になったと考えていた(Barkurら、2020年)。

インド人の集団主義的な性格と、他の欧米諸国に比べて個人主義が低いことを考慮すると、完全な封鎖を実施することは困難な作業であった。

インド人をポジティブな気分にさせておく必要があると考えた首相は、ロックダウンの10日目に近い2020年4月5日(日曜日)にもう一つのタスクを提案した。

そのタスクとは、午後9時に自宅の電気を9分間消し、それぞれの玄関先やベランダでランプやロウソク、懐中電灯や携帯電話の懐中電灯を灯して暗闇と戦い、COVID 19パンデミックとの戦いでは誰も一人ではないという声明を出すというものだった。

インド全土で、大多数の人々は明かりを消し、政府やお互いに連帯を表明しながらタスクの指示に従った。多くの人々がソーシャルメディアのプラットフォームでこの活動を評価し、タスクの前、中、そしてタスクの後に経験した感情を述べた。

Keeping the Country Positive During the COVID 19 Pandemic: Evidence From India - PubMed
Keeping the Country Positive During the COVID 19 Pandemic: Evidence From India

フィットネスゲーム

これまでの研究では、フィットネスゲームの介入が、身体活動レベル、日常活動のパフォーマンス、心拍数、酸素消費量、エネルギー消費量、小児の体組成の改善、高齢者の姿勢バランス、認知機能などを改善できることが示されている。

最近のシステマティックレビューおよびメタアナリシスでは、全体的に、様々な臨床集団(パーキンソン病患者、心臓リハビリテーションに登録されている患者、線維筋痛症患者、全身性エリテマトーデス患者など)において、グループ内での不安レベルの改善がフィットネスゲームによって示されたが、その効果は非運動制御介入に比べて大きなものではなかった。

にもかかわらず、非運動制御介入後には典型的には見られない急性および慢性的な有益な生理学的変化が誘発されるため、フィットネスゲームの方が有利である。

研究間では多少の不均一性があるが、これらはほとんどの場合、採用された方法の違いによって説明できる。

私たちは、不安レベルを軽減するための方法の中には、特に中程度の強度に分類される方法の方が、他の方法よりも優れている場合があると考えている。

この文脈では、中程度の強度で行われるフィットネスゲーム「ズンバフィットネス」の1回のセッション(20分)で、健康な若い女性の状態不安レベルが有意に減少しているようである。

また、8週間(週2日、1セッション60分)のフィットネスゲーム介入(ダンスステップ、姿勢制御、コーディネーション、歩行訓練)は、線維筋痛症患者の不安レベルに対して、非運動対照群と比較して優れた効果を提供しているようである。

さらに、私たちの研究室からの未発表データによると、同じ強度で40分間の中等度強度ダンスゲームを行った場合、従来の有酸素運動プロトコル(中等度強度の連続運動)と比較して、若い女性の状態不安の減少とより高い楽しみを達成するようであることが示されている。

隔離期間中はほとんどの人が運動施設を利用することができないため、エクサゲームは不安に対処するための有用なツールと考えられる。

また、高いレベルの不安に苦しむ人は、生活の質や自己イメージ、人間関係の悪化を経験する可能性があるため、現在の隔離期間中は、運動に対する一般的な障壁(モチベーション、アドヒアランス、コンプライアンスの欠如など)を克服するための楽しい方法として、ゲームを利用することができる。

さらに、社会的に孤立した状況下では、仲間や家族と簡単に共有することができ、身体活動のレベルを維持し、結果として体力を維持するためのツールとなり得る。

Exergames as Coping Strategies for Anxiety Disorders During the COVID-19 Quarantine Period | Games for Health Journal
The COVID-19 outbreak has led to wide-scale self-isolation, as a result of the quarantine period recommended by the World Health Organization. Consequently, peo...

軍用潜水艦での隔離

軍事潜水艦の乗組員は通常、一回の潜航で2~3ヶ月間海中で寝泊まりするが、これは現在のところ、現在ほとんどの国が実施している隔離期間よりもはるかに長い。

潜水艦に関するエビデンスデータを見ると、潜水艦内での隔離はストレスについて矛盾した結果が示されている。

概日リズムを同期させる自然の太陽光を見ないにもかかわらず、70 日間の日常的な任務の間、睡眠ポリグラフィーの監視では、睡眠と覚醒のパターンに変化は見られなかった。

さらに、おそらく最も重要なことは、1960年から1989年までの英国海軍の潜水艦乗組員は、全体的に死亡率が低い健康的な集団であったことであろう。

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