緑・自然環境に触れることで、世界的な痛みの大きな苦しみが軽減されるかもしれない。
Exposure to greenspaces could reduce the high global burden of pain
www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001393512030534X
グリーンスペース（緑地）との触れ合いは、フィトンチッド、マイナスの空気イオン、日光への暴露によって痛みを軽減する可能性がある。また、グリーンスペースは、社会的な交流や身体活動を促進し、痛みを軽減する。
環境マイクロバイオームがグリーンスペースとの触れ合いによる疼痛緩和の新たな経路であることを明らかにした。グリーンスペースとの触れ合いは痛みのアウトカム(医学上の成果)を改善し、世界的に痛みの負担を軽減する可能性がある。
抄録
痛みを感じる状態は長期的な障害のある生活の主要要因の一つであり、コロナウイルスの大流行の後に、いくつかの痛みを緩和する医療サービスのパンデミックによる一時的に閉鎖によって、増加する可能性がある。
この負担を軽減するためには、新規で費用対効果が高く、利用しやすい介入が必要である。
我々は、「グリーンスペースとの触れ合い」がそのような介入の一つである可能性を提案する。神経科学、生理学、微生物学、心理学からのエビデンスに基づき、「グリーンスペースとの触れ合い」がどのようにして痛みのアウトカムを改善し、世界的に高い痛みの負担を軽減できるのか、その理由を明らかにする。
グリーンスペースとの触れ合いは、環境微生物、フィトンチッド、マイナスイオン、太陽光、自然そのものの景観や音など、既知または提案されている自然の健康増進成分から恩恵を受ける機会を提供する可能性がある。
グリーンスペースとの触れ合いと痛みのアウトカムとの間に考えられる因果関係を決定するためにはさらなる研究が必要であるが、質の高いグリーンスペースとのアクセスと触れ合いを改善することによって痛みの世界的な負担を軽減することに役立つ十分な証拠がすでに存在している。
1. 序章
グリーンスペースとの触れ合いのさまざまな証拠の増加
グリーンスペースとの触れ合いは一般的に、生物多様性のある環境微生物、フィトンチッド、マイナスの空気イオン、太陽光、自然そのものの光景や音など、自然の構成要素への接触をもたらす。これらの成分を介したグリーンスペースとの触れ合いが、血圧低下、コルチゾール値の低下、糖尿病の改善、全死亡率の低下、出生時の有害なアウトカムの減少など、人間の健康上のアウトカムに有益であるという証拠が増えている（Twohig-Bennett and Jones, 2018）。
これらの利点は、より生物多様性の高いグリーンスペースとの触れ合いによって強化される可能性があり（Aertsら、2018年）、いくつかのメカニズムが提案されている（Kuo、2015年）。しかし、どのようなタイプのグリーンスペースとの触れ合いが痛みに与える影響も、十分に調査されていない(Twohig-Bennett and Jones, 2018)。
痛みとは
痛みとは、「実際のまたは潜在的な組織の損傷に関連する、またはそのような損傷の観点から記述された不快な感覚的・感情的経験」と定義されている（International Association for the Study of Pain (IASP), 2017）。
腰痛・肩こり・偏頭痛
痛みを伴う状態は、世界的な疾病負担の主要な原因の一つであり、腰痛、肩こり、「その他の」筋骨格系疾患、片頭痛は、障害を伴う生存年数の主要な原因のトップ10に含まれている(Vos et al., 2017)。実際、腰痛は、2017年の世界疾病負担調査で調査された195の国と地域の65%において、障害と一緒に生活した年数の主要な原因である(James et al., 2018)。
この負担は、現在のコロナウイルスパンデミックの間およびその後に増加する可能性が高いが、これは、ロックダウンと物理的な距離が、ペインクリニックの閉鎖（Ecclestonら、2020年）、選択手術の延期またはキャンセル（Chang Liang、2020年；Sarac、2020年）などの医療サービスの変更を必要としているためである。
高い慢性疼痛の有病率
慢性疼痛は単なる症状ではなく、それ自体が病態と考えられており、「3ヶ月以上持続または再発する痛み」と定義されている（世界保健機関、2018年）。
慢性疼痛の有病率は高い。例えば、慢性疼痛の有病率は、3ヶ月以上持続する痛みと定義した場合、イギリスでは43.5％（Fayazら、2016年）、6ヶ月以上持続する痛みと定義した場合、オーストラリアでは15.4％（Millerら、2017年）、アメリカでは20.4％（Dahlhamerら、2018年）、フランスでは27.2％（Chenafら、2018年）と推定されている。
慢性疼痛の有病率は、低中所得国でも同様である（Jackson et al. 英国の慢性疼痛患者では、10.4～14.3%が痛みによって中等度～重度の障害を負っていると報告している(Fayaz et al., 2016)。
この疾患負担を軽減するためには、急性痛から慢性痛への移行リスクを軽減し、慢性痛の有病率と影響を軽減するためにも、痛みを持つ人々のための安全で効果的でタイムリーな管理オプションが必要とされている。
多くの既存の介入が慢性疼痛のコミュニティ負担の軽減に貢献しているが、さらに助けとなる新しい介入が求められており、本論文では可能性のある新しいアプローチ「グリーンスペースとの触れ合い」を探っている。
グリーンスペースとの触れ合いは痛みの負担を減らすことができるのか？
このナラティブレビューでは、我々は質問を探究する「グリーンスペースとの触れ合い」は痛みの高い世界的な負担を減らすことができるか？こ
の問いに答えるために、我々はまず痛みの性質をレビューし、次にグリーンスペースとの触れ合いがよりポジティブな結果につながる可能性のあるメカニズムを探究する。
「グリーンスペース」の定義
「グリーンスペース」は既存の文献では様々な方法で定義されている(Taylor and Hochuli, 2017)。このレビューの目的のために、我々は、公園、競技場、森林、庭園を含むが、これらに限定されない自然環境としての「グリーンスペース」の広い定義に従った。
2. 痛みのメカニズム
痛みは、3つの主要なタイプ（侵害受容性、神経障害性、侵害病理性／懲罰性／アルゴパシー性；説明は表1参照）を持つ精神神経免疫内分泌学的プロセスであり、一部の人には同時に発生する可能性がある（Hainlineら、2017）。
痛みの処理は病理学とは無関係に起こる（Peppin and Schatman, 2016）；したがって、このレビューでは、特定の疾患や怪我（例えば、筋骨格系、癌、片頭痛）からの痛みに焦点を当てるのではなく、一般的な状態としての痛みを論じる。
3つの主要な痛みカテゴリーの特徴
侵害受容性疼痛
侵害受容器（機械的、化学的、または熱的である可能性のある有害な刺激を検出する末梢神経末端）の刺激に関与する（Hainlineら、2017；Loeser and Treede、2008）。
炎症性疼痛を含む(Loeser and Treede, 2008)
保護機構-身体の「最初の検出」システム（Hainlineら、2017年；Loeser and Treede、2008年
侵害受容器の活性化は必ずしも痛みをもたらすとは限らない（Hainlineら、2017年
侵害受容器活性と痛みの経験との関係は直線的ではない（Hainline et al.
神経障害性疼痛
体性感覚神経系の病変を伴う（International Association for study of Pain (IASP), 2017; Kosek et al., 2016; Loeser and Treede, 2008)
外傷または疾患（Vardehら、2016年）、
または末梢神経の反復的な機械的負荷または炎症性の炎症性刺激に起因することがある（Hainlineら、2017年）。
侵害性/侵害関連神経可塑性疼痛(Nociplastic pain)/algopathic pain
「機能不全性疼痛」とも表現される（nagakura、2015年
組織の脅威や損傷がなく、体性感覚神経系の病変がない場合に発生する（Kosek et al.
痛みは、侵害受容経路の機能の変化、侵害受容の病理学的変化、または中枢性感作（Hainlineら、2017；Kosekら、2016）によって起こることがあり、これは中枢神経系の侵害受容器が過敏になったときに起こる（Loeser and Treede、2008）。
内臓性疼痛障害、線維筋痛症、複合領域疼痛症候群1型に関連する疼痛タイプと考えられている（Kosek et al.
痛みは単に損傷の結果ではなく、感覚信号でさえもなく、むしろ痛みは意識的なイベントである(Hainline et al., 2017)。
痛みは複雑であり、神経生理学的、免疫学的、心理学的、文脈的、環境的、社会的要因を含む広範な因子が役割を果たす可能性があり、個人間および個人内で広く変化する(Bushnell et al., 2013; Gatchel et al., 2007; Turk and Okifuji, 2002; Villemure and Bushnell, 2002)。
また、痛みやより悪い痛みのアウトカム（例：急性痛から慢性痛への移行）と関連する心理社会的要因も多く、ストレス、より悪いメンタルヘルス、社会的な一貫性/サポートの欠如などがある（Box 1参照）。
痛みのアウトカムと関連する心理社会的要因の例
- ストレス（Drakeら、2018年；Jayakumarら、2018年
- より貧しいメンタルヘルス（不安、うつ病など）（Drakeら、2018年；Hruschak and Cochran、2018年；Jayakumarら、2018年；Liuら、2018年
- 社会的一貫性の欠如（Jayakumarら、2018年）とサポート（Fregosoら、2019年；Jayakumarら、2018年
- 睡眠の問題（Andreucciら、2017年；Haackら、2020年
- 痛みに関する信念（Mortonら、2019年）と痛みのコントロール（de Raaijら、2018年
- 痛みに関する期待値が低い（Hruschak and Cochran, 2018
- カタストロフィ化（Fregosoら、2019年；HruschakおよびCochran、2018年
- キネシオフォビア/恐怖回避信念（Drakeら、2018年；Hruschak and Cochran、2018年；Jayakumarら、2018年；Mortonら、2019年
- 手術の恐怖（フレゴソら、2019年
- 知覚された自己無力感（Fregoso et al.
- 自己回復力が低い（Fregosoら、2019年
- 自己効力感が悪い（Fregosoら、2019年
- 非適応的な痛みの思考を持つこと（Jayakumarら、2018年
脳は様々な情報源からの情報(例：感覚情報、痛みに関する信念)を統合し、痛みが生じることもあれば、生じないこともある。
痛みの調節は、非侵害受容性の感覚入力(Moseley and Arntz, 2007)、情動的・認知的要因(Bushnell et al., 2013)、および文脈的手がかり(Moseley and Arntz, 2007)の影響を受けている。痛みの調節は、解剖学的または機能的な神経学的変化（Hainlineら、2017）、および／または末梢神経系および中枢神経系の様々なプロセス（Bushnellら、2013）を介して起こる。
痛みの経験に潜在的に関与するいくつかの神経因子がある。これらの神経因子には、侵害受容器の活性化（有害刺激を検出する（Hainlineら、2017；LoeserおよびTreede、2008））、および下行経路（脊髄後角部の痛みに影響を与える（Guoら、2019；Zhuo、2017））が含まれる。
痛みの調節はまた、プロ炎症性メディエーター、神経成長因子、ホルモン（例えば、エンドルフィン）およびエピジェネティック修飾によって影響を受け、免疫細胞、肥満細胞、マクロファージおよび白血球を含む（Guoら、2019）。
これらの細胞の活性は、短鎖脂肪酸およびγ-アミノ酪酸（GABA）を含むいくつかの化合物によって駆動される（Guo et al. 痛みの性質に関する意識は、痛みを軽減する介入の潜在的な役割を文脈化し、解釈するために重要である。
しかしながら、痛みのメカニズムに関する更なる議論は本論文の範囲を超えている；興味のある読者は、代わりに他のレビューを参照して詳細な情報を得ることになる（例えば、Bushnellら（2013）、Hainlineら（2017）、Fregosoら（2019）、およびGuoら（2019））。
3. 現在、疼痛はどのように治療されているか？
痛みの複雑な性質を考えると、介入は様々な要因を対象とすることができる。特に急性期においては、疼痛管理は、基礎となる炎症を含む侵害受容を標的とすることがある。
この急性期には、急性痛から慢性痛への移行を防ぐための戦略も実施され、危険因子のいずれかを標的とすることができる（表2）。これらの因子は慢性疼痛の管理においても引き続き標的とされうるが、過敏症を減らすことを目的とした治療法が追加されるかもしれない。
最後に、根本的な問題（例えば、関節置換術、脊椎固定術、神経減圧術）に対処するために、知覚過敏を減らすための戦略と同様に、外科的な選択肢が検討されるかもしれない。
痛みに対する潜在的な治療法
侵害受容＆炎症を抑える
- 鎮痛薬（Fregosoら、2019年；NisbetおよびSehgal、2019年
- 抗炎症薬（Fregosoら、2019年；NisbetおよびSehgal、2019年
- 関節および／または神経モビライゼーション（Alatawi、2019；Coulterら、2019；Lucadoら、2019
- 電気物理学的薬剤（Binnyら、2019年；Hofmeister、2020年；Wuら、2019年
- 根本的な問題に対処するための手術（例：関節置換術
- 根切り（Ｂａｃｋｋｅｒら、２０１９年；Ｘｉｅら、２０１９年
- 神経ブロック（Chang et al.
情緒的・認知的要因の改善
- 痛みの教育（Tegnerら、2018年
- 瞑想／マインドフルネス（Ballら、2017年；Ngamkhamら、2019年
- 認知行動療法（Baezら、2018年；Hajihasaniら、2019年
- 段階的暴露（López-de-Uralde-Villanueva et al.
過敏症の軽減
- 抗うつ薬（オピオイド系を調節する）（Nisbet and Sehgal, 2019
- 抗けいれん薬（脳内のγ-アミノ酪酸レベルを上昇させる）（Fregosoら、2019年；NisbetおよびSehgal、2019年
- 電気物理剤（Binnyら、2019；Hofmeister、2020
慢性疼痛の治療は一般的に学際的であり、理学療法士、心理学者、作業療法士、歯科医、足病医、開業医、疼痛専門医、神経科医、麻酔医、および適切な外科医（例：脳神経外科医、整形外科医）を含む様々な医療専門家によって提供されることがある。慢性疼痛の治療は複雑で資源が集中し、成功の度合いも様々である。
急性疼痛から慢性疼痛への移行のリスクを軽減し、慢性疼痛そのものを治療するための新しい治療法が必要である。これらの治療法は、タイムリーにアクセスでき、患者に受け入れられ、安全で、費用対効果の高いものでなければならない。
既存の戦略は痛みの管理に貢献しているが、世界的な負担をさらに軽減するためには、痛みを管理するための新しい戦略が探求されるべきである。グリーンスペースに関する最近の研究は、疼痛、特に慢性疼痛の高い世界的負担を軽減するための適切な選択肢を提供するかもしれない。
4. グリーンスペースとの触れ合いは痛みを軽減する？
グリーンスペースとの触れ合いは、痛みに関連する条件（例えば、ストレスレベルの低下、より良い精神的健康（Twohig-Bennett and Jones, 2018）など）を含む、様々な肯定的な健康成果と関連しており、グリーンスペースとの触れ合いが痛みに有益な影響を与える可能性があることを示すいくつかの証拠が示唆されている。
にもかかわらず、グリーンスペースと痛みのアウトカムや痛みを伴う状態（筋骨格系疾患など）との関係は十分に調査されていない（Twohig-Bennett and Jones, 2018）。
筋骨格系の痛みへの効果
我々の知る限りグリーンスペースとの触れ合いと痛みまたは筋骨格系のアウトカムとの間の関連性の可能性を調査した研究では2件（Ihlebæk et al. Maasら（2009）あり、参加者の居住地周辺の半径1kmまたは3kmの円内のグリーンスペースの割合と、12ヶ月前に一般診療ノートに報告された健康状態との関係を調査している。
対象とした健康状態には、首・腰の不定愁訴、重度の腰の不定愁訴、重度の首・腰の不定愁訴、重度の肘・手首・手の不定愁訴、変形性関節症、関節炎などの筋骨格系の健康状態が含まれいた（Maas et al. これらの筋骨格系疾患のうち、半径1kmの円内のグリーンスペースの割合と、首・腰痛、重度の腰痛、重度の首・腰痛、重度の肘・手首・手の痛みの数との間には、有意な負の関連があった（Maasら、2009年）。半径3kmでは、そのような有意な関連は認められなかった（Maasら、2009年）。
なぜなら、痛みや痛み、不快感は一般的に筋骨格系障害の代理指標として用いられており（Kuorinkaら、1987年）、これらの症状は筋骨格系障害の症状として認識され、筋骨格系疾患と診断された人は痛みを経験している可能性が高いことを示しているからである。しかし、この研究の限界の1つは、研究された筋骨格系の不定愁訴を持つ患者が必ずしも痛みを呈するとは限らないということであった。
女性での痛み、凝りの高い有病率？
関連する2つ目の研究では、Ihlebækら（2018）は、参加者の住宅「サーキット」内の「植生被覆グリーンスペース」と「土地利用グリーンスペース」の程度と、参加者が過去4週間に3つ以上（6つのうち）の身体部位で筋肉/関節の痛みおよび/またはこわばりを報告したかどうかの関連性を調査した（身体部位は記載されていなかったが）。
男性ではグリーンスペースと痛みとの関連は観察されなかったが、女性では植生被覆グリーンスペースや土地利用グリーンスペースが多い地域に住んでいる人ほど痛み/凝りの有病率が高かった(Ihlebæk et al., 2018)。
の予期せぬ所見は、いくつかの制限事項を考慮して慎重に解釈されるべきである。第一に、採用されたアウトカム指標の妥当性と信頼性がテストされていないこと、第二に、痛みと硬直の区別がなかったことである。両研究（Ihlebæk et al. 2018; Maas et al. 2009）では、グリーンスペースとの触れ合い量には個人差があるため、グリーンスペースとの触れ合い量は必ずしも居住者のグリーンスペース暴露量の正確な指標とはならない。
しかし、関係がある可能性が高いことを示唆する追加の裏付けとなる証拠があり、この分野でのさらなる研究は価値がある。
緑の都市と健康、規模の問題か？
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22003083/
都市の緑の豊かさと心臓病、糖尿病、肺がん、自動車事故による死亡率との間には関連はなかった。しかし、すべての原因の死亡率は、緑の多い都市で有意に高かった。
緑地へのアクセスが健康上の利点をもたらすことを示唆するかなりの証拠があるが、アメリカの都市規模ではそのような証拠は見られなかった。米国では、緑の多い都市ほどスプロール化が進み、車への依存度が高くなる傾向がある。緑地が提供するかもしれない利点は、これらの他の条件やそれに伴うライフスタイルによって簡単に打ち消されてしまうように思われる。
緑の増加と女性の筋骨格系の痛みの増加
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28976295/
我々の研究で最も予想外の発見は、緑の増加と女性の筋骨格系の痛みの増加との間に有意な関係があったことである。緑地と健康との間の同様の負の関係は、米国の大都市を対象とした大規模研究でも報告されており、緑地の増加に伴って全死因死亡率の増加が示されていた。
著者らは、緑の多い都市では車の使用頻度が高く、座り仕事の多いライフスタイルが緑地へのアクセスの利点を上回る可能性があることを示唆している。この説明は、オスロの最も緑の多い基本的な回路が都市の郊外にあることから、我々の研究にも当てはまるかもしれない。 しかし、ノルウェーでは米国に比べて車の利用が少ないため、車の利用がこの否定的な結果を完全に説明できるとは思えない
森林セラピー・園芸療法
例えば、森林セラピー(Han et al., 2016; Kang et al., 2015)、グリーンスペースでの運動(Huber et al., 2019)（医療専門家による身体活動に関する患者への書面によるアドバイスを指す「緑の処方箋」と混同しないように）、園芸療法(Kim et al., 2006; Verra et al., 2012)や自然保護(Moore et al., 2007)への参加がより良い痛みのアウトカムと関連しているというエビデンスがある。
しかし、これらの研究では、グリーンスペースとの触れ合い自体が効果につながったのか、あるいはこれらの効果が身体活動や社会的相互作用などの他の側面に起因するものなのかを確認するために、適切な対照を用いて設計されたものではない。
さらに、すべての研究は低レベルの研究デザインを用いている（National Health and Medical Research Council, 2009; Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011）。
(観察研究など)、森林セラピーとグリーンスペース運動の研究の中には実際に介入も含まれているものがあり(例えば、ウォーキング/ハイキング(Han et al., 2016; Huber et al., 2019; Kang et al., 2015)、住宅であること(Han et al., 2016; Huber et al., 2019)、音楽療法(Han et al., 2016)など)、比較群には提供されていないものもあった。
このように、グリーンスペースとの触れ合いが疼痛管理に役立つかもしれないという示唆はあるが、現在までのエビデンスは、その恩恵がグリーンスペースとの触れ合いそのものによるものかどうかを判断するには不十分である。
4.0 7つの生物学的メカニズム
以下のセクションでは、グリーンスペースとの触れ合いが痛みのアウトカムの改善につながるという生物学的な可能性を探る（図１の概念モデルを参照）。
これらのセクションでは、グリーンスペースとの触れ合いが提供しうる自然の特定の構成要素に言及し、グリーンスペース特有のもの（例えば、環境微生物、フィトンチッド、グリーンスペースの光景や音）と、グリーンスペース特有ではないがグリーンスペースとの触れ合いによって促進されるもの（例えば、太陽光、社会的つながりと結束（Jennings and Bamkole, 2019）、身体活動（Keskinenら, 2018））とに分けて議論する。
我々は、これらのグリーンスペース構成要素が、様々な生態生理学的リンケージメカニズムを介して、どのように痛みの結果にリンクされ得るかを詳細に説明する。
概念モデルでは表現されていないが、メンタルヘルスに対する腸内マイクロバイオームの影響など、生態生理学的リンケージメカニズム内の追加の本質的なリンケージがある(Liu et al., 2019; Vaghef-Mehrabany, 2019; Yang et al., 2019)。これらの追加された複雑さと未知の層は、未解決の問題として残っているはずであり、本研究ではさらに議論されていない。
4.1. 環境マイクロバイオーム
旧友仮説
「旧友」仮説は、人間が多様な環境微生物群（総称して「マイクロバイオーム」と呼ばれる）とともに進化し、共進化した共生関係が発達したと提案している（Rook et al. この共進化は、グリーンスペース（マイクロバイオームを含む）との触れ合いが痛みの結果にポジティブな影響を与える可能性があるという私たちの議論を裏付けるものである。
土壌への直接接触
onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/mbo3.645
最近、自然土壌と植物ベースの園芸材料への直接接触がヒトの皮膚マイクロバイオームの多様性を即剤に増加させることが実証された。さらに曝露前よりも曝露後の方が細菌の総量が多くなっており、細菌が皮膚に付着すると、水で手を洗った後もそこに留まっていることが示された。
ここで紹介したアプローチは、庭や畑での作業をシミュレートしたもので、以前は人間の日常生活の中で当たり前に行われていたが、最近では都市部の市民の生活にはほとんど欠けている慣行である。
皮膚から体内微生物叢への移行
さらに、ここで紹介する曝露戦略では、免疫系は非常に自然な形で環境微生物の刺激に遭遇する。このような暴露は、皮膚、口腔粘膜、呼吸器粘膜、パイエルパッチ、消化管の繊毛、消化酵素などの解剖学的な異なる部位を含む免疫系全体を刺激する可能性がある。
農村部の生活と微生物の多様性
実際、いくつかの研究で、ヒト微生物叢の多様性と免疫介在性疾患のリスク低下との関係が示されており、農村部の生活環境がヒト微生物叢の多様性と正の関係にあることが示されている。
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22699611/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24736369/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20679230/
これらのパターンの背後にある真のメカニズムは、単一の細菌種や菌株ではない可能性が高い。
私たちの結果は、自然の土壌や植物をベースにした材料に触れることで、皮膚微生物叢の総多様性と、酸菌、アクチノバクテリア、バクテロイデス、プロテオバクテリア、アルファ、ベータ、ガンマプロテオバクテリアのクラスの多様性が、少なくとも一時的に増加したことを示している。
また、多くのグループにおいて、群集組成（すなわちβ多様性）の変動が曝露直後よりも大きいことがわかりた。曝露には複数の異なる材料が使用されたため、異なる天然の土壌や植物材料を混合して、皮膚微生物の多様性のさらなる増加につながる複合材料を生産することが可能かもしれない。
繰り返しのばく露が必要
また、私たちの結果は、皮膚微生物相が初期組成に近い状態で速やかに戻ったことを示した。このことは、単回の土壌暴露では効果が長続きせず、繰り返しの暴露が必要であることを示唆している。
皮膚微生物叢の健康への寄与
ここで提示されたアプローチは、少なくとも最初は、皮膚微生物叢の改変に集中することである。多様な皮膚微生物叢は、人間の健康に直接的な有益な効果をもたらすことができる。（Rodrigues Hoffmann, 2017）例えば、同種微生物は、栄養素およびスペースを競合させることにより、病原微生物の成長を抑制し、その結果、病原微生物の成長を抑制する（Sanford & Gallo, 2013）。
また、多数の常在菌は、抗菌性化合物の産生を介して競合菌の増殖を直接制限し（Gallo & Nakatsuji, 2011）、その他の常在菌は、病原体に対するヒトケラチノサイトの自然免疫応答を増幅させることができる。
さらに、皮膚上の微生物の多様性の増加は、呼吸器や口腔粘膜との手の接触や食物との接触を通じて、微生物が手から消化管に移行する可能性があるため、便の微生物相にも影響を及ぼす可能性がある。
バランスのとれた便微生物叢が人間の福利および免疫システムに及ぼす高い重要性は、多くの研究で示唆されている。(Abrahamsson et al., 2012; Hartstra, Nieuwdorp, & Herrema, 2016; Manichanh, 2006)。
皮膚微生物叢から腸微生物叢への影響
また、異なる環境への暴露（およびそれぞれのマイクロバイオーム）がヒトの鼻腔および皮膚マイクロバイオームを変化させることが示されている。
重要なことに、この研究は屋内で行われたため、屋外に存在する潜在的な交絡暴露（例えば、直接の植物/土壌/動物の相互作用、日光への暴露、フィトンチッドへの暴露）の影響を受けにくく、ヒトのマイクロバイオームにも影響を与える可能性がある（以下で議論される）。
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5509249/
エアロバイオーム
環境マイクロバイオームによるヒトの腸マイクロバイオームへの影響は、現在のところよく理解されていない（Blumら、2019; Tasnimら、2017）
動物研究では、エアロバイオーム（生物多様性土壌ダスト）のみを介した土壌への間接的な暴露を介して、腸内細菌叢への調節による影響（抗不安効果）があることが示されており、土壌の接触とメンタルヘルスを結びつける新しい仮説が提案されている。
www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969719346753
微生物-腸-脳軸
微生物-腸-脳軸は、腸内マイクロバイオーム、腸と脳の間の双方向のコミュニケーションを指し、神経伝達物質、細菌代謝物、サイトカイン、ホルモン、および神経コミュニケーションによって媒介される（Kellyら、2015; Mayerら、2014）。微生物-腸-脳軸への関心は2009年以降劇的に高まり、2018年だけでも500以上の論文が発表されている(Zyoud et al., 2019)。
疼痛とマイクロバイオーム
しかし、アウトカムとしての疼痛は比較的過小評価されており、研究は主に内臓痛に焦点を当てている(Guo et al., 2019; Rea et al., 2019)。
ヒトマイクロバイオームと疼痛アウトカムとの関係は、最近包括的にレビューされている(Guo et al., 2019; Rea et al., 2019)ので、ここでは現在のエビデンスベースの要約のみを提供する。
ヒトのマイクロバイオームと様々な痛みを伴う疾患との関連性が報告されている。これらの疾患には、子宮内膜症（Leonardiら、2019）、線維筋痛症（Malatjiら、2017）、筋痛性脳脊髄炎／慢性疲労症候群（Nagy-Szakalら、2017）、間質性嚢胞症（Nagy-Szakalら、2017）などが含まれる。
2017）、間質性膀胱炎／膀胱痛症候群（Nickelら、2019）、慢性前立腺炎／慢性骨盤痛症候群（Shoskesら、2016）、皮膚炎（Gulliverら、2018）、および炎症性腸疾患（Knightsら、2013）。
プロバイオティクス
さらに、プロバイオティクス（Lactobacillus casei Shirota（Leiら、2017）、L. gasseri OLL2809（Itohら、2017）、L. gasseri OLL2809（Itohら、2017）、およびプロバイオティクス（L. gasseri OLL2809）の組み合わせによる腸内マイクロバイオームの変化が、腸内マイクロバイオームを変化させることを示す実験的証拠が出現している。
2011年）、およびL. acidophilus、L. plantarum、L. fermentum、L. gasseriを組み合わせたもの（Khodaverdiら、2019年）は、変形性膝関節症（Leiら、2017年）、子宮内膜症（Itohら、2011年；Khodaverdiら、2019年）の人の痛みを軽減する。
糞便微生物移植
最近では、糞便微生物移植もまた、線維筋痛症（Thurmら、2017）およびクロストリジウム・ディフィシル感染症（Alukalら、2019）を有する人の痛みを軽減することが示されている。
これらの肯定的な結果は、病状の変化または痛みの処理の変化のいずれかに起因する可能性があるが、それにもかかわらず、グリーンスペースとの暴露-およびそれに関連する環境マイクロバイオーム-は、ヒトマイクロバイオームの変化を介して、痛みの減少につながる可能性があることを示唆している。
便の腸内細菌と痛みの関連性
Shiroら（2017）の最近の研究では、便の一貫性（腸内細菌の代理測定値）と痛みの強さ（右手の第2趾と第3趾、第4趾と第5趾の間の機械的刺激によって開始される）との間に関連性があることが報告されている。この研究は、原因となるメカニズムはまだ仮説的なものではあるが、痛みの知覚における腸内マイクロバイオームの潜在的な役割を示すいくつかの証拠を提供している。
上で概説したように、腸内マイクロバイオームは様々な微生物介在メカニズムを介して脳に影響を与えることができ、慢性疼痛に関連するものは最近別の場所でレビューされている(Guo et al., 2019)。
抹消メカニズム
微生物体由来のメディエーターは、末梢メカニズムおよび中枢メカニズムを介して痛みの知覚を減少させる可能性がある。末梢メカニズムについては、知覚過敏を減少させるメディエーターには、プロテアーゼ、キヌレン酸、およびGABAが含まれる(Guo et al., 2019)。
短鎖脂肪酸
短鎖脂肪酸は白血球の機能を調節し、これらの短鎖脂肪酸の一つである酪酸は、ヒストン脱アセチル化酵素を阻害することにより、神経損傷に伴う疼痛を減少させる（Guo et al. 胆汁酸は、別のタイプのメディエーターであり、マクロファージからの内因性オピオイドの放出を活性化することによって痛みを軽減する可能性がある(Guo et al., 2019)。
ラクトバチルス
上述のメディエーターの産生に関与し得る細菌としては、
- ラクトバチルス・ラムノサス（Pokusaevaら、2017；Siragusaら、2007）
- L. brevis（Barrettら、2017）
- L. buchner（Barrettら、2017）
- L. buchner（L. brevis、2017）
- L. buchner（L. buchner、2017）
- L. buchner（L. buchner、2017）
- L. buchner（L. buchner、2017）
が挙げられる。
- L. buchneri (Cho et al., 2007)
- L. paracasei (小松崎ら, 2005)
- L. plantarum (Siragusaら, 2007)
- L. delbruekii subsp. 2007）
- Monascus purpureus（Suら、2003）
- Streptococcus salivarius subsp. thermophilus（Yangら、2008）
- Clostridium butyricum（Liuら、2015；Rivièreら、2016）
- Coprococcus eutactus（Rivièreら、2016）
- C. comes（Rivièreら、2016）
- C. comes（Rivièreら、2016）
- Bifidobacterium spp.（Rivièreら、2016）
- B. dentium（Barrettら、2012；Pokusaevaら、2017）
- B. infantis（Barrettら、2017）
- B. adolescent（Barrettら、2017）。
- 2012）、B. adolescentis（Barrettら、2012）
- Bacteroides fragilis（Strandwitzら、2019）
- Parabacteroides spp.（Strandwitzら、2019）、Faecalibacterium prausnitzii（Rivièreら、2019）
- Eubacterium halusnitzii（Rivièreら、2019）
- B. adolescentis（Barrettら、2012）
- Bacteroides fragilis（Strandwitzら、2019）
- Parabacteroides spp. 2016）
- Eubacterium hallii（Rivièreら、2016）
- E. rectale（Rivièreら、2016）
- Anererostripes butyraticus（Rivièreら、2016）
- A. caccae（Rivièreら、2016）
- A. hadrus（Rivièreら、2016）
- A. hadrus（Rivièreら、2016）
- Butyricicoccus pullicaecorum（Rivièreら、2016）
- Roseburia faecis（Rivièreら、2016）
- R. inulinivorans（Rivièreら、2016）
- R. intestinalis（Rivièreら、2016）
- R. hominis（Rivièreら、2016）
- R. hominis（Rivièreら、2016）
- R. hominis（Rivièreら、2016）
- Escherichia spp.（Strandwitzら、2019）
は、腸内マイクロバイオームと痛みのアウトカムとの間の潜在的な関連を再び支持する。
中枢神経系
中枢機序については、中枢性感作は最終的にGABA作動性シナプス神経伝達の低下および／またはグルタミン酸作動性シナプス神経伝達の上昇につながるグリア活性化の結果である可能性があり、腸内マイクロバイオームはミクログリアの機能、成熟および形態において役割を果たしている(Guo et al., 2019)。
しかし、GABA産生細菌が理論的に関与している可能性はあるものの、腸内マイクロバイオームを中枢性感作に結びつける直接的な証拠は、私たちの知る限りではない。
メンタルヘルス
ヒトのマイクロバイオームと痛みのアウトカムを結びつける上述のメカニズムに加えて、ヒトのマイクロバイオームはメンタルヘルスのアウトカムにも影響を与える。
プロバイオティクス（例：Lactobacillus spp.、Bacillus spp.、Clostridium spp.、Bifidobacterium spp.）は、不安（Liuら、2019年）およびうつ病（Liuら、2019年；Vaghef-Mehrabany、2019年）を軽減することができ、腸内マイクロバイオームの調節（例：プロバイオティクス、食生活の変化）は不安を軽減することができる（Yangら、2019年）。
睡眠
また、腸内マイクロバイオームと睡眠との間には関連性がある（Smith et al. 実験的な睡眠遮断は腸内マイクロバイオームに影響を与えることが示されていますが（Benedictら、2016; Poroykoら、2016）、我々の知る限りでは、腸内マイクロバイオームへの変化が睡眠の結果に影響を与えるかどうかを調査した研究はなかった。腸内マイクロバイオームの変化により、精神的な健康と潜在的な睡眠を改善することで、グリーンスペースとの触れ合いは痛みのアウトカムを改善する可能性がある。
恐怖回避
最近、多様な腸内マイクロバイオームが恐怖回避学習の発生に必要であることがマウス研究で実証された(Chu et al., 2019)が、慢性疼痛に意味を持つ可能性がある。
慢性疼痛を持つ人は微分学習が減少していることを示唆するいくつかの証拠があり（Harvieら、2017）、恐怖回避信念（Drakeら、2018; Hruschak and Cochran、2018; Jayakumarら、2018; Mortonら、2019）が慢性疼痛と関連している。
Chuら（2019）は、恐怖回避を減らすための介入（例えば、段階的暴露）は、腸内マイクロバイオームの多様性が低い人では限られた成功を収めている可能性があることを示唆した。これらの知見は、痛みの信念や痛みや回復に関する期待など、痛み体験の他の認知的要素を変化させることにも意味があるかもしれない。
環境マイクロバイオームと疼痛アウトカムとの関連は調査されていないが、環境マイクロバイオームがヒトのマイクロバイオームに影響を与えていること、ヒトのマイクロバイオームと疼痛アウトカムを結びつける複数の潜在的な経路が存在することから、このような関連が存在する可能性があることを示唆している。
4.2. 自然の景色・自然音
自然音
バイオフィリア仮説-人間が自然との生得的で自然な結びつきを持っている（Wilson, 1986）-は、伝統的にグリーンスペースとの触れ合いと健康のアウトカムとの間に提案されているリンクの中心にあり、自然の光景や音への暴露に関連している。
選択的帝王切開中に心地よい自然音を聴くことは、術後の痛みの重症度を軽減することが示されており（Farzanehら、2019年）、また、機械的換気を受けている人の痛みを軽減する結果となった（Saadatmandら、2015年）。
自然音と観光スポットの組み合わせ
自然音と観光スポットの組み合わせは、都市音と観光スポットの両方と、骨髄吸引と生検中のコントロールと比較して、より低い痛みの重症度をもたらした(Lechtzin et al., 2010)。
風景を見ること
Vincentら(2010)は、自然の並んだ風景を見ることが実験的な痛みの感覚に与える影響の違いを実証した。Vincentら(2010)は、展望・避難・危険風景と対照（黒いスクリーン）を組み合わせた風景は、展望・避難・危険風景と対照（黒いスクリーン）を組み合わせた風景に比べて、痛みの感覚が低いことを発見した。
自然音による睡眠の改善
心地よい自然音を聴くことは睡眠を改善することも報告されており（Nasariら、2018年）、仮想的な自然体験はストレスを軽減した（Liszioら、2018年）が、これもまた痛みの軽減につながる可能性がある。したがって、グリーンスペースとの触れ合いは、自然の光景や音への暴露による痛みの軽減につながる可能性がある。
4.3. フィトンチッド
植物が防御機構として放出する抗菌性の揮発性有機化合物はフィトンチッドと呼ばれ、特にグリーンスペースやその周辺の空気中に浸透している（Franco et al. 我々の知る限りでは、ヒトにおけるフィトンチッドと疼痛との関係を調査した研究はないが、マウスでは鎮痛効果が報告されている(Cheng et al., 2009)。
フィトンチッドとマイクロバイオーム
それらの抗菌特性（Francoら、2017）を考えると、フィトンチッドはまた、マイクロバイオームに影響を与える可能性がある。
我々の知る限りでは、フィトンチッドへの暴露がマイクロバイオームに及ぼす影響は調査されていないが、腸内乳酸菌数および大腸菌数に対するフィトンチッドサプリメントの効果は調査されている(Kim et al., 2018a; Li et al., 2015; Zhang et al., 2012)。
家畜を対象としたこれらの研究では、食事性フィトンチッドサプリメントは、変化がないことを報告した研究（Zhangら、2018）と、サプリメントで有意に高いラクトバチルス属数（Kimら、2018a; Liら、2015; Zhangら、2012）および低い大腸菌数（Kimら、2018a; Liら、2015）を報告した他の研究とで、混合した結果が得られたことが判明した。
腸内マイクロバイオームへのこれらの交互作用は、上記で概説したメカニズムに起因して、痛みの知覚に影響を及ぼす可能性がある。
フィトンチッドとナチュラルキラー細胞
フィトンチッドはまた、ヒト免疫系、特にナチュラルキラー細胞機能に影響を与える可能性がある。インビトロ研究では、フィトンチッドがヒトのナチュラルキラー細胞機能を増強することが示されている（Liら、2006年）。
ナチュラルキラー細胞機能は、森林を歩いている人では強化されていたが、都市部では強化されていなかった。しかし、この研究では、この関係に影響を与えている可能性のある他の森林暴露（例えば、環境微生物）の潜在的な影響は考慮に入れていない。
それにもかかわらず、グリーンスペースとの触れ合いはナチュラルキラー細胞活性を改善するようであり、ナチュラルキラー細胞は最近、いくつかのタイプの痛みの治療法として提案されている（Daviesら、2019）。
フィトンチッドと睡眠の改善
フィトンチッドは動物実験でも睡眠を改善し、不安を軽減することが示されており(Cheng et al., 2009)、グリーンスペースとの触れ合い、フィトンチッド、痛みのアウトカムとの間の潜在的な関連性のさらなる証拠を提供している。森林浴における異なる樹種への暴露によって異なる不安反応が観察されており（Guanら、2017）、これは放出されるフィトンチッドの違いによって説明できる可能性がある。
フィトンチッドと不安・抑うつ、混乱の減少
最近行われた無作為化クロスオーバー研究（Horiuchi et al. 森林を見ることができた場合には、形質的不安、抑うつ、混乱、疲労が有意に減少したが、視界が遮られた場合には減少しなかった。
ただし、2つの暴露後の結果には有意な差はなかった。（Horiuchi et al. Horiuchi et al. (2014)は、フィトンチッドがグリーンスペースとの触れ合いに関連した人間の健康結果の変化の唯一の理由である可能性は低いが、グリーンスペースとの触れ合いが痛みの結果を改善する可能性があるという考えを支持していると指摘している。
4.4. 空気中のマイナスイオン
森林のマイナスイオン
マイナス空気イオンは、植物（一覧はJiangら（2018）を参照）、水のせん断力、太陽光、大気中の放射性または宇宙線、自然および人工的なコロナ放電によって発生する（Jiangら（2018））。これらは、森林、動く水のある場所、山間部に比べて、都市部では少ない(Mao et al., 2012)。
痛みの軽減
限定的ではあるが、マイナスイオン暴露が痛みのアウトカムを変化させるという証拠がいくつかある（Davidら、1960; Minehartら、1961; Olivereau、1970）。
これらの効果には、サイクリックヌクレオチドの減少、ドーパミンの低下、ナチュラルキラー細胞の活性化、および精神的健康の改善（Jiangら、2018）が含まれ、これらはすべて、慢性疼痛を含む痛みを軽減する可能性がある（Daviesら、2019; Drakeら、2018; HruschakおよびCochran、2018; Jayakumarら、2018; Liら、2019; Liuら、2018; Taylorら、2016）。
感染予防
空気中のマイナスイオンはまた、Serratia marcescens、Staphylococcus albus、S. aureus、S. epidermidis、Pseudomonas veronii、P. fluorescens、Salmonella Enteriditis、Candida albicans、Escherichia coli、およびPenicillum notatumを含む様々な微生物を死滅または減少させることが示されており、Acinetobacter感染を予防することが示されている(Jiang et al., 2018)。
これらの抗菌効果は、マイナス空気イオンがヒトのマイクロバイオームを変化させる可能性があることを示しており、それゆえに痛みのアウトカムに影響を与える可能性がある。
4.5. 日光への暴露
日光暴露は、我々が提案する3つの一般的な要因のうち、グリーンスペースでの暴露が痛みの結果と関連している可能性がある最初の要因である。天候、地理的な場所、樹冠の覆い、一日の時間帯に応じて、グリーンスペースで過ごす時間は日光への暴露につながる可能性が高い。
ビタミンD
太陽光への暴露はおそらくビタミンDの産生と最も一般的に関連しているが、太陽光への暴露はまた、β-エンドルフィン（内因性オピオイドペプチド）、メラトニン、一酸化窒素（血管拡張剤）の産生、ヘモグロビン（血管拡張剤）からの一酸化炭素の放出、およびproopiomelanocortin遺伝子（β-エンドルフィンおよびコルチゾールの産生をもたらす）の発現にもつながる（Holick, 2016）。
ビタミンDと疼痛
観察的研究では、ビタミンDレベルと関節炎、筋肉痛、慢性広汎性疼痛（Wuら、2018）、および腰痛（Zadroら、2017）との間の関連が同定されている；しかしながら、痛みのアウトカムに対するビタミンD補給の影響を調査した研究では、一般的に、腰痛（Zadroら、2018）および非特異的筋骨格系障害（Gaikwadら、2017）を有する人々に対して、ビタミンD補給はプラセボよりも優れていないことが示されている。
しかし、慢性的な広汎性疼痛を有する人に対しては、ビタミンDが痛みの強度を低下させるというエビデンスもある（Yongら、2017）。
ビタミンDと疼痛との関係に関する観察的証拠と実験的証拠との間の不一致は、ビタミンDが日光暴露の代理指標として作用した結果である可能性がある。
日光暴露
日光暴露は、β-エンドルフィン（Holick, 2016）およびメラトニン（Zhuら, 2017）の放出を含む非ビタミンD経路を介した痛みの変化、または実際にはマイクロバイオームの変化（Waterhouseら, 2019）につながる可能性がある。さらに、日光への暴露（DüzgünおよびDurmaz Akyol、2017）およびビタミンDの補給（Jamilianら、2019）は、特に慢性疼痛を持つ人々を含む睡眠の改善につながっている（Huangら、2013）。
また、ビタミンDの補給は炎症の減少とうつ病の改善にもつながっており（Jamilianら、2019年）、これはひいては痛みのアウトカムの改善に寄与していると考えられる。
4.6. 身体活動
グリーンスペースとの触れ合いは身体活動を促進すると報告されている（Keskinen et al. 身体活動は、特に疼痛のある患者に対して、医療専門家によって一般的に処方されている。
痛みの有病率と影響を軽減するための身体活動を支持するエビデンスには、身体活動が頸部痛の発生率の低下（Kimら、2018b）、および頻繁で慢性的な腰痛を含む腰痛の有病率の低下（Alzahraniら、2019b）と関連しているという知見が含まれている（Shiri and Falah-Hassani、2017）。
さらに、付随的な身体活動を増加させる介入は、腰痛に関連した障害の改善につながる（Alzahraniら、2019a）。特に筋骨格系の疾患を有する者にとって、身体活動は、基礎となる筋骨格系の状態を改善することによって侵害受容を減少させる可能性がある。
身体活動の抗炎症効果
運動は、運動は、炎症およびストレスを減少させる。精神的健康を改善し、ヒトのマイクロバイオームを変化させる。
運動に伴う健康改善は、痛みの知覚および急性痛から慢性痛への移行リスクにも影響を及ぼす可能性がある。このように、身体活動は、特にグリーンスペースとの触れ合いによって促進される場合には、痛みの世界的な負担の軽減にも寄与する可能性が高い。
4.7. 社会的つながり
社会的つながりはグリーンスペースに特有のものではないが、グリーンスペースとの触れ合いは様々な社会的な利点と関連しており、社会的つながりと結束の促進因子として同定されている（Jennings and Bamkole, 2019）ため、社会的なサポートの向上が期待されるであろう。
社会的サポートは、実験的な痛みを含む痛みの知覚と関連している（Cheら、2018b）が（Cheら、2018a）、社会的支援の低レベルは、急性痛から慢性痛への移行のリスクの高さと関連している（Fregosoら、2019）。
さらに、社会的支援とつながりのレベルが高いことは、炎症のレベルが低いこと（Uchinoら、2018）、より良い睡眠（Kent de Greyら、2018）、およびより良い精神的健康（Tengku Moudら、2019）と関連しており、これらはすべて順番に痛みの知覚に影響を及ぼす可能性がある。
注目すべきは、睡眠はまた、腸内マイクロバイオームに影響を与える可能性があり（Benedictら、2016; Poroykoら、2016）、したがって、潜在的にもそのメカニズムを通じて痛みの知覚に影響を与える可能性があることである。
したがって、グリーンスペースとの触れ合いは、社会的つながりとサポートの改善を介して、痛みの知覚と急性痛から慢性痛への移行の両方を減少させる可能性があることを示唆している。
5. 提言
容易にアクセスできる
ここでは、グリーンスペースとの触れ合いは、痛みの世界的な負担を軽減するために、効果的で安全でアクセスしやすい戦略である可能性があることを論じている。したがって、免疫システムが低下している人を除いて、グリーンスペースとの触れ合いは痛みを経験している人に奨励されるべきである。
急性痛から慢性痛への移行を狙って防ぐ
痛みを持つ人々のためのグリーンスペースとの触れ合いの関連性と潜在的な治療上の利益は、急性痛から慢性痛への移行、慢性痛の有病率と負担に特に焦点を当てて、さらに調査されるべきである。これを行うためには、グリーンスペースとの触れ合いの有効かつ信頼性の高い尺度（グリーンスペースでの滞在時間、グリーンスペースの特徴など）が必要であるが、それは我々の知る限りでは現在存在しない。
医療介入に依存せず実行できる
痛み、特に慢性的な痛みに対する介入としてのグリーンスペースの露出の利点の一つは、医療介入に依存しないことであり、専門医の予約待ちリストに載っている間に実施することができることである。患者がこれらのサービスを利用できるようになるまでには何年もかかる（Anderson, 2016）が、その間に患者の神経系は変化し、痛みの負担は増大する。
グリーンスペースへのアクセスまでの障壁
しかし、この場合の注意点は、適切なグリーンスペースは必要とする人がアクセスできるようにしなければならないということである。そのようなグリーンスペースとのアクセスに対するいくつかの一般的な障壁が示唆されており、アメニティの欠如（Cronin-de-Chavezら、2019年；Sefcikら、2019年）、安全性への懸念（Boydら、2018年；Cronin-de-Chavezら、2019年；Sefcikら、2019年）などが含まれている。
2019; Sefcikら、2019; Selbyら、2019）、グリーンスペースとの近接性（Selbyら、2019）、および輸送に関する問題（Boydら、2018; Cronin-de-Chavezら、2019; Fretwell and Greig、2019; Sefcikら、2019）。
おそらく、より重要なことは、関心の欠如（Boydら、2018年；FretwellおよびGreigら、2019年）および時間（Boydら、2018年；FretwellおよびGreigら、2019年；Holtら、2019年；Selbyら、2019年）、および衰弱する健康状態（Boydら、2018年；Cronin-de-Chavezら、2019年；FretwellおよびGreigら、2019年；Sefcikら、2019年）も障壁として同定されていることである。
コロナウイルス
ロックダウンによって低下するグリーンスペースとの触れ合い
最後に、現在のコロナウイルスのパンデミック状況では、イタリアのような国での厳格なロックダウンは、多くの人々のグリーンスペースとの触れ合いを減少させる可能性がある。
グリーンスペースとの触れ合いの最適化
これらの障壁は、グリーンスペースとの日和見的遭遇を最適化する必要性を支持している。例えば、民間のグリーンスペースを最適化して利益を最大化するためのアドバイスや、グリーンスペースの最適化のために縁側や高利用エリア（通勤路、職場環境など）を利用することで、エアロバイオームへの受動的暴露が達成されるようにする。公共のグリーンスペースの利用を改善するためには、利害関係者の関与も不可欠である。
フィトンチッド？マイクロバイオーム？
痛みのアウトカムを改善するためにグリーンスペースを最適化するためには、グリーンスペースのどの要素が痛みのアウトカムに最も影響を与えるのか（フィトンチッド、微生物群など）、最も有利なグリーンスペースは何で構成されているのか（相対的に豊富に存在すべき特定の微生物など）、そして人々、特に痛みを抱えている人々をどのようにしてそのようなグリーンスペースに誘導するのかを理解する必要がある。
環境マイクロバイオームに関連して、痛みに直接影響を与える環境マイクロバイオームの構成要素を特徴づけるためには、さらなる研究が必要である。このような健康状態と環境マイクロバイオームの関連性に関する研究は、痛みに関連しない分野（例えば、不安に似た行動；(Liddicoat et al., 2020)）で始まっており、グリーンスペースからこれらの痛みを悪化させる可能性のあるマイクロバイオームへのばく露のレベルを理解するだけでなく、グリーンスペースとのターゲットを絞った変化を介してこれらの痛みコントロールの利益をどのようにして導き出すかを理解するために必要な前提となっている。
6. 結論
ここでは、グリーンスペースとの触れ合いがどのようにして痛み、特に慢性的な痛みを軽減する可能性があるのか、その理由を明らかにした。グリーンスペースは環境微生物、フィトンチッド、マイナスイオン、自然の風景や音、日光にさらされ、身体活動や社会的統合を促進する可能性がある。我々は、これらの特定の暴露と痛みの結果との間に確立された、あるいは潜在的な関連性について述べた。
グリーンスペースと疼痛アウトカムを結びつけるメカニズムの経路、および疼痛アウトカムの最適化に関連する特定の暴露の性質と期間を決定するためには、さらなる研究が必要である。公共と民間のグリーンスペースを適切に利用できるようにし、アクセスの障壁を減らすことで、私たちは痛みの世界的な負担を減らすことができるだろう。
NK細胞を増加させる森林浴研究
NK細胞を増加させる森林浴研究についての論文紹介。
森の中を、午後2時間2.5km歩く、翌日は午前と午後に同距離を歩く。三日目の午前に歩き帰宅。
NK細胞の活性が二日目から増加、一週間まで同レベルで持続。30日後にも一定の増加を維持した。
対照的に、同様のスケジュールでの研究を都市部で行ったところ、NK細胞の活性は増加しなかった。
ヒノキなどのエッセンシャルオイルを使った実験では、NK細胞の活性が示されており、森林でのフィトンチッドがNK細胞を増加させた可能性がある。
この森林を研究の重要性について
・都市部での現在起こっている様々なリスクの回避
・効果は一週間続くため、実践は週に一回だけで良い。
・社会的距離を維持しやすい
・エッセンシャルオイルでは効果が限定的であり、おそらく実際に森林浴歩行を行うことでその他の利益が得られるのではないか。
journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/03946320070200S202
journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/039463200802100113