Characterizing menstrual bleeding changes occurring after SARS-CoV-2 vaccination
www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.10.11.21264863v1.full.pdf+html
考察
SARS-CoV-2ワクチン接種後の、現在および過去に月経のあった成人の大規模かつ多様なサンプルにおける月経出血の変化について、最初の要約統計と記述的分析を行った。これは、生殖器疾患の診断を受けている人と受けていない人の閉経前後の男女の多様なサンプルについて、ワクチン接種後の月経体験の全範囲を明らかにした初めての資料である。このような現象の有病率や発生率を、今回の方法論に基づいて推定することはできない。
しかし、今回の結果は、このような変化が多くの人に影響を与えていることを強調するものであり、観察されたいくつかの傾向は、急性免疫反応後の子宮内膜の止血性および炎症性の変化に関する追加的な前向き研究のための仮説立案を裏付けるものである（図4）。
この最初の解析では、現在月経のある人の重い出血と、以前月経のあった人のブレイクスルー出血に注目し、これを出血量増加の表現型と定義した。出血量増加の表現型は、我々のサンプルの中でワクチン接種後の変化として最も一般的なものであると思われる。質的データの初期段階では、出血量増加の表現型の経験が多様であることが示唆されており、単純な症例定義は困難である。現時点では、出血量の増加という表現型を定義するために閾値を設定するのではなく、被接種者と医療従事者が、被接種者にとって典型的な状況の中で月経の変化を検討することを提案する。例えば、多くのホルモン治療は月経を減少または抑制するため、これらの治療を受けている人の出血の変化は、自然に周期的に出血する人の出血の変化とは大きく異なる可能性がある。
出血量の増加はしばしば苦痛であり、その原因を評価するために医療従事者を診断的処置に向かわせることができる（多くの場合、そうすべきである）(46-48)。これは特に、以前に月経があった人のブレイクスルー出血に関して言えることであり、この症状は癌の初期徴候である可能性がある。出血に関連した副作用の可能性が臨床現場や患者と共有されていないと、不必要で苦痛を伴う高価な診断処置を行うことになりかねない。関連する例として、現在、いくつかの研究が、定期的に自転車に乗る人や閉経後の人の間では、硬膜外麻酔が出血のリスクを高める可能性があることを示している(49, 50)。最近のある研究では、閉経後の回答者の17%が注射後にブレイクスルー出血を報告し、対照群では7%であった。この出血を医師に報告した31人の回答者のうち、13人が子宮内膜生検を、2人が経膣超音波検査を受けた。結果はすべて良性であったが、子宮内膜生検は強い痛みを伴う侵襲的な処置であることが知られている（51,52）。このようなデータは少なくとも10年前から文献で報告されているが、エピデュラルについての患者向け情報で、予期せぬ出血のリスクについて言及しているものは見当たらなかった。つまり、不必要で高価な痛みを伴う診断手順が今日も続けられている可能性があるということである。 予期せぬ出血は、他にも重大な、そして生命を脅かすような結果をもたらす。トランス男性、トランス男性、センタージェンダークィアの男性は、その多くがLARCと男性化治療を組み合わせて生理を抑制しているが、生理中に突然、公衆浴場や職場を移動することになるかもしれない。そのため、この予期せぬ出血は、月経を伴うジェンダー・ディスフォリアを経験している人にとっては心理的苦痛となり、公共の場で月経を管理することが危険な人にとっては身体的危害となるリスクがある（53, 54）。 かなりの割合の回答者が何らかの形で出血量の増加を経験しているという結果に加えて、この表現型を持つ可能性が高い人にはいくつかの傾向があることがわかった。閉経前の回答者のうち、年齢が高い人やヒスパニック系の人（米国の国勢調査による）は、ワクチン接種後の出血量が多いと報告する傾向があった。また、妊娠歴や出産歴があると、出血量が多くなるリスクが高くなる。最後に、子宮内膜症、月経痛、子宮筋腫と診断された閉経前の自然排卵期の回答者は、生殖器系疾患の診断を受けていない回答者と比較して、ワクチン接種後に重い出血を経験したと報告する傾向があった。また、ワクチン接種後に変化があった回答者の多くは、接種後14日以上経過してから変化があったことがわかった。これは、ワクチン試験における典型的な有害症状の報告期間である7日間を超えている。
月経周期や出血パターンの外的ストレス要因に対する反応性はよく知られている（55）。外部のストレス要因に対する反応性は、月経周期が全体的な健康状態を反映していると考えられている理由の一つであり、臨床現場ではいわゆる「バイタルサイン」と呼ばれている(56-58)。そのため，多くの人が月経周期に注意を払い，その変化は他の基礎的な健康問題を示している可能性があると考えている。多くの人にとって月経は，現在の意図を超えた理由で重要な意味を持っている。月経は，ジェンダーやジェンダー・ディスフォリアの経験，身体的プロセスとの直感的なつながり，月経のスティグマにまつわる恐怖や恥ずかしさに関係している（53，59，60）。そのため、予期せぬ予定外の月経の変化は、不快感や身体的な痛みに加えて、心配や苦痛などのネガティブな反応を引き起こす可能性がある。 このような状況にもかかわらず、ボランティアが妊娠したり、妊娠したりすることを防ぐために最終月経日を決定することを除けば、ワクチン臨床試験において月経が変数として考慮されることはほとんどない。生殖機能や月経機能に関する研究の大半は、生ワクチンや弱毒性ワクチンを妊娠中の人に投与しても安全かどうか（61-64)あるいは生殖能力に影響を与えるかどうか（65,66）を中心に行われてきた。月経周期に特化して行われてきた研究は、データが回顧的な調査やデータマイニングによって得られたものであるため（67,68)因果関係を立証できないことが多く、また、無作為化比較試験では、これらの変化を報告するメカニズムが認められないことが多い（44）。VAERSにおけるデータマイニングとシグナル検出により、月経への影響の可能性がいくつか確認されており、さらなる研究が必要であることが示唆されている(67, 68)。
しかしながら、月経の変化に関する問い合わせは、さらなる研究を求める最近の声にもかかわらず、まだワクチン試験の標準的な項目とはなっていない(69)。
月経は炎症や出血を伴うイベントであり、子宮機能を回復させ、感染や継続的な出血を防ぐために、迅速に解決しなければならない（14,70）。子宮内膜の正常な凝固経路が破壊されると、月経を速やかに終わらせるための修復メカニズムが遅れる可能性がある。今回の調査結果のいくつかは、ワクチン接種が卵巣ホルモン経路を介して生理に影響を与えている可能性は低く、これらの炎症経路に沿って影響を与えている可能性が高いことを示唆している。ワクチン接種後の月経過多の割合は、自然避妊をしている回答者とホルモン避妊をしている回答者でほとんど差がなかった。また、卵巣が休止していると思われる閉経後の参加者を含む、かつて月経があった人のかなりの割合が、ブレイクスルー出血を経験していることがわかった。さらに、定期的に月経を起こしている閉経前の回答者のうち、年齢が高い人や未経産の人に、このような出血量の多い表現型が多く見られたことから、成熟して確立された月経の修復メカニズムが、このような短期的な現象に対する脆弱性を生み出している可能性が示唆された。さらに、子宮内膜症、月経痛、子宮筋腫を持つ人の割合が高いことから、増殖性の高い疾患や血管・止血性の疾患を持つ人に脆弱性があると考えられる。多嚢胞性卵巣症候群の回答者は、無月経の原因となることが多く、そのため月経修復の頻度が低いが、ワクチン接種後の出血量の増加を経験する可能性は高くなかった。
これらの分析に使用されたデータは、ワクチン接種後の月経変化の母集団の有病率を表すものではない。そのため、自分の月経や出血の経験に何らかの変化があったことを指摘した人、特にその変化が不快、痛み、恐怖、気になるものであった人に偏っている可能性がある。とはいえ、参加した回答者のかなりの部分は、月経の変化がないと答えている。他のタイプのネガティブな経験を持つ人は，そのような内容を語ることを期待されていると思われる調査に参加する可能性は低く，むしろ高いことを示唆する証拠がある（71，72）。質的な回答の中には、科学に興味があったり、研究に関心があったりする人は、ワクチン接種後に月経に関わる不利な経験をしていないにもかかわらず参加しているという事実を示唆するものが多くあった。さらに，このサンプルで報告された局所的および全身的な副作用の割合は，ワクチン試験で報告されたものと同様であった（36-38）。これは，このサンプルが広範な集団を著しく代表していないということを示唆している。選択バイアスを認識することは、調査結果に文脈を持たせるために重要だ。とはいえ、今回の調査のサンプルサイズは十分に大きく、観察された傾向は実際にあり、多くのワクチン接種者に影響を与えていることを示唆している。
これらの分析のもう一つの限界は、今回のサンプルでは、白人であり、ヒスパニック／ラテン系ではないと認識している人の割合が非常に高いという事実によるものである。これにはいくつかの原因が考えられる。このデータは、ワクチン接種の初期の傾向を反映している可能性があること（73)インターネットへのアクセスに関連している可能性があること（ただし、調査はスマートフォンの機能をテストした)学術研究に対する参加者の信頼に関連している可能性があること、そして/または、調査に関する情報がソーシャルメディアや従来のメディアプラットフォームでどのように広まったかに起因する可能性があることである。ソーシャルメディアは情報発信を可能にするが、ユーザーの属性の違いにより、孤立したコミュニティを形成することもよくある（74）。原因が何であれ、黒人、先住民、ラテン系、その他の有色人種の回答者が少ないことは、ワクチン接種後の月経体験を理解しようとする本調査の限界であると考えている。この問題を解決するために、スペイン語版の調査票を作成したが、これはまだ初期の募集段階である。
ホルモン避妊をしている人と自然な周期の人との比較は、ホルモン避妊をするかどうかは、他の健康状態や生活環境と無関係ではないので、慎重に解釈する必要がある。これは特に、ホルモン避妊薬で管理されていることが多い生殖器系疾患の診断を受けている人に当てはまる。したがって、これらのグループ間の違いは、症状の重さや症状を管理するための治療方法の効果の違いを反映している可能性がある。今後は、月経時の出血の変化が、子宮の月経修復メカニズムに関連する止血、炎症、免疫の経路を介して作用している可能性に注目して仮説を立てる必要がある。さらに、我々が説明したワクチン接種後の月経出血増加のメカニズムを理解することで得られた知識を、これまで研究がほとんど行われてこなかった生殖器系疾患の症状の治療に応用できる可能性がある。
急性・慢性の免疫・炎症性ストレス因子に対する月経周期の反応をよりよく理解するなど、知識のギャップは、構造的・文化的・政治的な決定に基づいて生産・再生産される無知の形態として理解することもできる（75）。ここで紹介したデータは、新たな現象が発生しているときに知識のギャップに気づくためには、形式的な仮説に基づいた研究ではなく、注意深く耳を傾ける人類学的な混合法による研究アプローチが必要であることを示している。時間をかけて耳を傾け、気づくことで、既成のナラティブに当てはまらないことを観察し、科学者としての知識普及の役割に責任を持つことができる（76,77）。さらに、我々が身の回りの世界を理解するために使っているナラティブやストーリーを調べることで、科学的ナラティブが世界の不公平な権力構造を形成し、再生産する方法を明らかにすることができる。人々の経験に気づき、気を配る研究は、科学の信頼を回復し、透明性を生み出すために必要な最初の一歩である。 我々は、ワクチン接種後の反応として、現在および過去に月経があった多様な人々の間で、月経時の出血量が増加するという表現型を記録した。そうすることで、臨床医にこれらの経験の妥当性に関する証拠と背景を提供し、研究者には今後の調査の道筋を示すことができた。出血の変化という新たな現象を認識し、それに対応することは、女性蔑視やガスライティングの長い歴史を持つ医療分野において、月経のある人々と医療者との間の信頼関係を強化するのに役立つ(78-81)。研究や臨床試験において、現在、そして歴史的に妊孕性や生殖に焦点が当てられているが、多くの人々に不安を与える出血パターンの変化に対処するには不十分である。これらのグループにおける月経出血の生物社会的背景を理解するための既存の文献が少ないため、我々は他の研究者や資金提供団体に対して、クィア、トランス、非バイナリーの月経体験を理解するための投資を増やすことを強く求める。さらに、閉経後の出血については、いまだに多くの研究がなされていないことにも注目している。これらの人々に文化的・身体的に適切なケアを提供するためには、リプロダクティブ・サイエンスや月経サイエンスから歴史的に排除されてきた人々にとって重要な問題に取り組むためのミックスメソッドやコミュニティベースの参加型研究が必要である。