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CDC’s All-or-Nothing Approach to Teen COVID Vaccination Is All Wrong
CDCは最新のガイダンスを見直し、メリットを最大化し、リスクを最小化すべきである
Vinay Prasad（MD、MPH)Ramin Farzaneh-Far（MD)Wes Pegden（PhD)Venk Murthy（MD、PhD)Amy Beck（MD、MPH）著
2021年6月29日
先週、CDCの予防接種実施諮問委員会（ACIP）が開催され、COVID-19に対するmRNAワクチン接種を受けた若年層における心筋炎の安全シグナルについて議論された。この対話は何ヶ月も前から行われてた。最終的に、パネルはすべての年齢層に対してmRNAを2回接種する戦略を引き続き推奨した。我々はこの推奨に懸念を抱いており、5つの代替案を提示している。しかし、まず、ワクチンによる心筋炎を理解するために、現在に至るまでの経緯を振り返ってみよう。
ワクチン起因性心筋炎の最近の歴史
ワクチンによる心筋炎の可能性が最初に指摘されたのは、2月1日付のエルサレム・ポスト紙で、ファイザー社製ワクチンの2回目の投与を受けた5日後に、健康な19歳の男性が入院し、集中治療室に収容されたことが報告された。その後、4月23日にタイムズ・オブ・イスラエル紙で全国的な報道がなされ、その後、4月25日にロイター通信が取り上げた。これらの報道によると、イスラエルでは、若い男性がファイザー社のワクチンを接種した後、この事象の発生率が上昇し、ほとんどが2回目の接種後に発生していることが示唆された（62例中56例、90%）。
欧州医薬品庁は5月7日に調査結果を発表したが、この日は我々の何人かが、米国の12歳から 15歳の子供たちにCOVID-19ワクチンの提供を急ぐためにFDAが緊急使用許可（EUA）を使用することに注意を促した日であった。
この安全性シグナルを認識していたにもかかわらず、FDAは5月10日にファイザー社のmRNAワクチンを12歳から 15歳の子供に接種するためのEUAを発行した。このワクチンは、既存のEUAの下で16歳以上の人々にすでに広く使用されていたにもかかわらず、米国における「近い年齢」のワクチン接種者（16歳から 18歳の子供）の心筋炎の具体的な発生率は公表されなかった。言い換えれば、新しいEUAを受けるグループ（12歳から 15歳）に近い年齢の子供たちの心筋炎イベントのデータは、このEUAを承認する過程で活用されなかった。これらのデータがあれば、隣接する年齢のグループに最大の関連性と影響を与えることができたはずなので、これは残念なことである。
イスラエルでは、16歳から 24歳の男性で心筋炎の発生率が3,000人から6,000人に1人という改訂版が発表されているが、米国ではこの2ヶ月間に、特に若い男性でmRNAワクチン接種後に心筋炎が発生したというニュースがいくつか報道された。5月26日付のイスラエル・タイムズ紙によると、イスラエル保健省は、心筋炎のリスクを大幅に軽減することと、ウイルス予防のメリットを最大限に享受することのバランスを考慮して、10代の子供に1回だけ接種することを検討するとのことである。
イスラエルでは現在、12歳から 15歳の子供にワクチンを接種することを推奨しているが、他の国ではより慎重な姿勢をとっている。英国のアドバイザーは、18歳以下の子供へのワクチン接種を支持しないことを決定した。ドイツの常任予防接種委員会は、持病のある子供だけにワクチンを接種するよう助言した。オランダ（ダッチ）の健康顧問は、持病のある子供か、ワクチンを打てない家族と同居している子供だけがワクチンを受けるように助言した。
5月22日、CDCは心筋炎の報告を受けたことを発表し、医療機関に対し、ワクチン有害事象報告システム（VAERS）に追加および欠落した報告を提出するよう求めた。
先週、6月23日にはACIPが会合を開き、調査結果について議論した。現在までにCDCは、少なくとも323人の29歳以下の症例（そのうち96%が入院）で心筋炎を記録しており、148人はまだ審査中である。CDCは、高齢者よりも若年層の症例が多く、若年女性よりも若年男性の症例が多く、一回目よりも2回めの方が発症率が高いことを認めている。CDCで確認された症例数に基づく2回目の投与後の心筋炎の絶対的なリスクは、12歳から 24歳の男子で15,000～20,000人に1人となる。また、24歳以下の女性では、リスクは小さいものの過剰となる。
ACIPの会議では、この年齢層におけるmRNAワクチンの「2回目の投与」のメリットとデメリットを比較検討するとした数値やデータが検討された。しかし、実際には、CDCが提示したシナリオは、全くワクチンを接種しない場合と、両方のワクチンを接種する場合のリスクとベネフィットを比較したものであった。
CDCは、1回接種と2回接種の害と益を考慮せず、ワクチン接種そのものの害と益のみを考慮した。しかし、CDCはこれだけではない。CDCは、SARS-CoV-2の感染率が大幅に低下している現在の感染率ではなく、過去の基本的な感染率を使用している。また、心筋炎などの特殊な事象のリスクがある健康な子供と、COVID-19による入院などの重篤な結果のリスクが高い持病のある子供を区別していない。
過去に確認された感染症から回復した健康な子供を、合併症を持つ感染症未罹患の子供と同等に扱うという、オール・オア・ナッシング、一律の二元的なアプローチにこだわることが、ACIPの決定を支える誤りの核心である。
CDCとACIPが短期間の研究と限られた変動するデータに基づいて行動しなければならなかったことは認めるが、ワクチンは利益を最大化し、リスクを最小化する方法で使用されなければならない。
最終的に、CDCの勧告は、あまりにも明確にワクチン接種を支持するものとなったため、次のようになった。COVID-19から回復して高い抗体レベルを持つ15歳の子供が、その後mRNAワクチンを1回接種して心筋炎で入院した場合、CDCは「心臓が回復した」時点で2回目の接種を進めることを検討している。
これらの出来事は、いくつかの懸念事項を提起している。
1. VAERSは最適なシステムではない
VAERSのシステムは、前例のない稀な安全性の高いイベント（ワクチンによる血小板減少症や脳血管の血栓症など）を検出するのに適していたが、自然に発生する健康状態の上昇に対しては最適なシステムとは言えない。任意の報告には、提供者がワクチン接種と結果との間に精神的な関連性を持たせる必要がある。ニューヨーク・タイムズ紙で報道された後、CDCがより多くの症例を受け取ったという事実だけでも、VAERSが促されることなくこれらの事象を捉えることができなかったことの証拠となる。また、米国の報告率はおそらく天井ではなく床であろう。イスラエルでの綿密な追跡調査は、実際の数字に近いと思われる。イスラエルと米国で報告されている心筋炎の数が5分の1ずつ異なる場合、イスラエルが心筋炎を過剰に報告していると単純に考えるのは賢明ではない。
2. 仮定を一つでも変えれば、CDCのモデルは破綻する
CDC独自のリスクとベネフィットのフレームワークを使うと、重要な違いによって計算が変わる。まず、比較対象は2回投与か無投与かのどちらかである必要はない。1回だけの投与でも検討できる。2回投与では心筋炎の発生率が高く、1回投与のmRNAワクチンでは、Deltaのような新規変異体に対しても強力な防御効果（重篤な結果に対して90%以上）が得られる。このようにすれば、計算がうまくいく。次に、このモデルに基づいて、イスラエルで記録された心筋炎の発生率を仮定し、VAERSがリスクを過小評価しているという仮説を受け入れると、さらに悪い結果となる。我々の一人（Wes Pegden博士）は、この点を考慮してCDCの分析を再検討し、若い年齢での2回目の接種が不利であることを示した。最後に、CDCの分析では、SARS-CoV-2の感染率は、ワクチン接種を受けた成人が少なかった過去のものを使用している。秋には率が上がるかもしれないが、それは不明である。
3. CDCは代替策を検討しなかった
CDCが直面している判断は、子供へのCOVID-19の接種が一般的に良いかどうかということではない。最も即効性があるのは、12歳から 15歳の子供たちが引き続き2回目の接種を受けるべきかどうかということである。子供たちには様々な予防接種戦略が考えられる。健康な子どもでもCOVID-19ワクチンが有用であると考えることは、慎重に進める余裕がないと考えることとは異なる。とりわけ、10代での限界リスクが限界ベネフィットを上回りそうな2回目の接種を、CDCが継続する必要性を感じているわけではない。メーカーは、25歳以下の若年層への接種量を再検討することも可能である。現在行われている子供向けのワクチン接種試験では、成人向けの試験よりも低用量のワクチンが使用されている。おそらく、低用量または中用量のワクチンを使用すれば、心筋炎のリスクを回避しつつ、抗COVID-19抗体の効果のほとんどを維持することができるであろう。CDCはこの選択肢を検討しなかった。また、投与量の最適化は、医薬品開発において改善の余地が大きい分野である。
4. CDCはCOVID-19の危険因子を考慮していない
若年層へのワクチン接種戦略は、COVID-19による重症化のリスクを高めている危険因子に対応したものでなければならない。子どもの多臓器炎症候群（MIS-C）の中には、健康な子どもでも発症する特異なケースがあることは事実であるが、思春期の入院の多くは、既存のリスク要因を持つ人たちである。対照的に、心筋炎のリスクは完全に特異的なものであり、重症化のリスクが非常に低い健康な青年を含め、誰もが罹患する可能性がある。COVID-19のリスクが高い人にワクチンを接種しても、すべての若者に接種するわけではない。健康な子供に接種した場合と、危険因子を持つ子供に接種した場合とでは、有害性と有益性が異なるため、トレードオフのバランスを考慮しなければならない戦略である。
5. CDCは、自然免疫を考慮していない
COVID-19から回復し、検出可能な抗体を持つ15歳の青年が、mRNAワクチンを2回接種することが、リスクとベネフィットのバランスで有利になるとは考えにくい。このような人は、心筋炎の無視できないリスクを受け入れていることになるが、重篤な感染症のリスクが減少するという点ではプラス面は限られている。CDCがこのような子供たちにワクチン接種を勧める場合、正確にこの集団における利益と不利益を比較検討する必要があるが、現在のところCDCはそれを提示していない。
ACIP会議の直後、様々な機関や専門家団体が共同声明を発表し、すべての年齢層や人口動態において、ワクチン接種のメリットがリスクをはるかに上回ると主張した。しかし、我々の分析によると、これは時期尚早の結論である。この分析では、COVID-19の古いリスクレートを使用したモデルに依存している。現在の現場でのリスクレートははるかに低く、害と益の計算は害にシフトしている。2回投与か全く投与しないかのどちらかしか選択肢がないと仮定している。また、性別、自然免疫、合併症の有無などによって推奨を調整するものではない。ワクチン接種には、入院を防ぐだけでなく、個人やコミュニティレベルでのメリットがあり、それが議論の重要な部分であることは認める。しかし、ACIP/CDCがこれらを省略していることには問題がある。
今回の決定に伴う利害関係は決して小さなものではない。ACIPでさえ、ワクチン接種後の心筋炎については、まだわからないことが多いと認めている。重篤な症例も含めて、さらに多くの症例が審理されているし、例えば、心筋の傷跡が記録されたことで不整脈のリスクが高まる可能性があるのかどうかを判断するための長期的な追跡調査もまだ行われていない。ACIPとCDCの議論では、10代の若者、特に男の子へのワクチン接種について、合理的な中間的立場の人々が抜け落ちている。
真のワクチン推進派は、我々全員がそうであるように、我々がワクチンに対してできる最善のことは、利益を最大化し、リスクを最小化する方法でワクチンを展開することであると理解している。これは、健康を守るためにも、ワクチン接種の安全性に対する国民の信頼を確保するためにも重要だ。現在のCDCのガイダンスはそのようなものではない。再検討する必要がある。
Vinay Prasad, MD, MPHは、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の疫学・生物統計学部の准教授である。Ramin Farzaneh-Far医学博士は、ボストンを拠点とする循環器内科医であり、医薬品開発者でもある。カーネギーメロン大学の数学者であるWes Pegden博士。Venk Murthy, MD, PhDは、ミシガン大学の循環器科医であり、医学の准教授である。Amy Beck, MD, MPHは、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の小児科医・准教授である。