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Adherence to Exercise Programs in Older Adults: Informative Report

Adherence to Exercise Programs in Older Adults: Informative Report

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6343518/

オンラインで公開2019年1月22日

www.hearingloss.org/hearing-help/hearing-loss-basics/ida-telecare-tools/

要旨

この有益な報告書は、高齢者（OA）のヘルスケア分野における身体活動と運動のアドヒアランスに関する情報のギャップを埋めることと、高齢者に対する身体活動の利点の概要に焦点を当てている。健康な人2000,2010,2020年は、健康の促進と疾病予防のための国家目標と目標を設定した米国保健福祉省の公衆衛生プログラムである。このプログラムには、高齢者に関係する主要な健康問題を反映した10の主要な健康指標が含まれている。

運動と身体活動は、健康と長寿に影響を与える最も重要な要因の1つであるが、運動のアドヒアランスは、高齢者における健康目標を達成する上で大きな障害となっている。高齢者における運動アドヒアランスは、多くの生物心理社会的要因を包含する多因子性の問題である。

高齢者における運動アドヒアランスに影響を与える要因には、社会経済的地位、教育レベル、生活環境、健康状態、ペースメーカー、体力、うつ病などがある。アドヒアランスの改善は、長寿、生活の質、医療費に大きな影響を与える可能性がある。

キーワード：老年医学、ヘルスケア、医療従事者、運動アドヒアランス

序論

老年医療の提供は、公衆衛生上の大きな問題である。老年医学とは、複雑な病状や社会的問題を抱えた高齢者（OA）の診断と治療を指す。世界保健機関（WHO; 2010a）の最近の報告書には、次のように述べられている。

一般的に高齢者は、年代的な年齢、社会的役割の変化、機能的能力の変化など、さまざまな特徴に応じて定義される。高リソースの国では、高齢者は一般的に、有給雇用からの退職と年金の受給に関連して、60歳または65歳で定義されている。長寿化が進む中で、85歳以上の高齢者を別の高齢者グループとして定義している国もある。また、リソースの乏しい国や寿命の短い国では、高齢者を50歳以上と定義している場合もある。

高齢者は人口の中で最大かつ急速に増加しているセグメントであり、ヘルスケアシステムにとって大きな課題となっている。高齢者の健康習慣に寄与する要因を理解することは，ケアを改善するための基本的な老年医学教育および継続的な老年医学教育を必要とする専門家，パラプロ，および有給・無給の介護者にとって重要である．身体活動と運動プログラムの遵守は、健康と長寿を促進するために重要な領域であるが、十分に理解されていない。この有益な報告書は、身体活動、運動、およびプログラムのアドヒアランスに関する、高齢者のヘルスケア分野における情報のギャップを埋めることを目的としている。

高齢者のための運動プログラムの基本的な構成要素

身体活動と運動という言葉は、よく互換性を持って使われるが、それぞれ違うものである。身体活動は、代謝によるエネルギーを必要とする骨格筋によって生み出される運動を指す。職業活動、スポーツ、コンディショニング、家庭活動、その他の活動としてグループ化されている。運動は、計画的、構造化された反復的な身体活動のサブセットである。それは健康、フィットネス、スキルを促進し、プログラムの結果は特定のテストで測定することができる（Caspersen, Powell, & Christenson, 1985; Fahey, Insel, & Roth, 2018）。

高齢者のための健康関連の身体活動および運動プログラムについて最も受け入れられている推奨事項は、米国スポーツ医学会（American College of Sports Medicine）および米国心臓協会（Nelson er al)。前者はNational Institute of Aging（2009）によって改訂・更新された。これらの機関は、用語や運動のカテゴリーに若干の違いはあるものの、重複して同様の勧告を行っている。文献によると、身体的に活発なライフスタイルを維持し、運動プログラムに参加することで、現在および将来の健康レベルと幸福状態が改善されるとされている(Fahey et al 2018)。これらの利点は、病気や病気が少なくなることに表れている。

運動プログラムを開始する前に、参加者にはプログラムの詳細な説明を口頭と書面で行う必要がある。説明には、運動の頻度、強度、時間、種類、量、進行度などが含まれていなければならない(Fahey et al 2018)。プログラムの明確な記述は、モチベーションとアドヒアランスの維持に役立つ（Dalle Grave, Calugi, Centis, El Ghoch, & Marchesini, 2011）。

健康関連の利益を十分に得るためには、4つのカテゴリーの運動への参加が必要である。これらのカテゴリーは、心肺持久力（有酸素運動)筋力・持久力（抵抗運動)柔軟性（ストレッチ)バランスである。プログラムの利点は、エネルギー消費量に応じて増加する（Fahey et al 2018）。

プログラムの初期段階では、特に高度に脱コンディショニングされたおよび/または機能的に制限された高齢者のために、低強度および持続時間で構成されるべきである。参加者の好みや受容に応じて、活動の進行を個別化する努力をすべきである。非常に虚弱な参加者がいる状況では、筋力と持久力の活動は、心肺持久力トレーニングのコンポーネントに先行すべきである（Lee, Jackson, & Richardson, 2017）。

心肺持久力（有酸素）トレーニング

高齢者は週に150分の中等度強度の運動（例：ウォーキング、ダンス)75分の激しい運動（例：ジョギング、ラップスイミング)またはその両方の組み合わせを行うべきである。運動時間は、1回あたり10分を最低目標とし、30～60分と徐々に増やしていくべきである。有酸素性）持久力トレーニングへの慢性的な適応には、心血管疾患のリスクの低下、運動中の血圧上昇の減少、閉経後女性の骨密度の加齢に伴う低下の保護効果、持久力の改善、安静時心拍数および最大心拍数の低下、ミトコンドリア密度の増加、体脂肪の減少、血中脂質プロファイルの改善、および炎症性マーカーの改善が含まれる（Fahey et al 2018）。

レジスタンストレーニング（RT）

RTは、外部の抵抗（例えば、体重、弾性バンド、水、重り、またはウェイトマシン）に抗して筋肉を収縮させるあらゆる運動である。RTは、高齢者において、筋力、除脂肪量、骨密度、筋力/持久力、パワーを構築することができ、体脂肪を減少させ、姿勢を改善することができる（Fahey et al 2018）。

RTは週に2～3日、セッション間に休息日を設けて行い、上半身と下半身のすべての主要な筋群のエクササイズを含むべきである。休息日はRTの様式に適用され、プログラム内の残りの様式には適用されない。高齢者が毎日のRTを選択した場合は、回復のために筋群を交互に行う必要がある。

一般的に、RTプログラムは、高負荷、低速、強化運動を重視する。高い運動速度と高い外部抵抗、または高い運動速度と低い外部抵抗を用いた高齢者におけるRTは、筋力、パワー、筋量、筋持久力、姿勢、安全に関連する機能的タスク、階段の昇降、つまずいたときの回復、転倒しないように下肢を動かすなどのタスクにプラスの影響を与えることが実証されている（Jiménez-García er al)。

バランス（安定性）トレーニング

バランスとは、静止した姿勢や直立した姿勢、または動いている姿勢で身体を維持する能力のことである。高齢者の場合、姿勢の安定性とは、人間のバランスをより具体的に表現したものである（Rogers, Page, & Takeshima, 2013; Ruffieux, Mouthon, Keller, Wälchli, & Taube, 2017）。

バランストレーニングには、強化運動と安定運動が含まれる。バランストレーニングの強化要素には、主に下半身のエクササイズが含まれ、週に2～3日実施される。安定性トレーニングは毎日行うことができ、時には行うべきである。転倒のリスクがある高齢者患者は、週に3日以上バランストレーニングを行うべきである（Chodzko-Zajko et al 2009）（米国保健福祉省 2008）。

バランストレーニングは、姿勢の安定性、動的バランス、静的姿勢の揺らぎの適応性を高める（Rogers et al 2013; Ruffieux et al 2017）。バランスと筋力トレーニングは、高齢者でも安全であることが示されている（Lacroix et al 2016）。

ストレッチと柔軟性のエクササイズ

柔軟性-関節が完全な可動域で動く能力は、一般的なフィットネスとウェルネスにとって重要である（Fahey et al 2018）。ストレッチ運動は、柔軟性、協調した動き、姿勢を改善し、リラクゼーションを促進し、怪我や転倒のリスクを軽減し、筋力を最小限に高めるが、持久力は向上しない(Cherup et al 2018)。

高齢者は、持久力や筋力の運動を終えてからストレッチ運動を行うべきである（Chodzko-Zajko er al)。ストレッチ運動と柔軟性運動のみを行う場合は、まず穏やかな動きやゆっくりとした歩行でウォーミングアップを行う必要がある。ストレッチ運動は毎日行うことができ、肩、上腕、ふくらはぎ、太もものストレッチを含むべきである。

協調性・俊敏性

身体活動と運動は、協調性を高めることで運動制御を促進する。協調性とは、体のすべての部分を一緒に使って滑らかで流動的な動きを作り出す能力、敏捷性とは、素早く方向を変える能力、特定の刺激に反応するのに必要な反応時間、スピードとは、素早く動く能力、パワーとは、素早く力を生み出す能力である。

エンドルフィン・社会的相互作用

運動は、エンドルフィンの放出を促進することで、認知力、集中力、リラクゼーション、生き生きとした喜びを高める。また、運動プログラムは参加者間の社会的相互作用を促進し、社会的健康の増進につながる可能性がある（Picorelli, Pereira, Pereira, Felício, & Sherrington, 2014）。後者は、人や環境とうまく交流し、満足のいく人間関係を築くことができる能力を指す。全人的な観点から見ると、運動体験によって提供される設定は、精神的、感情的、精神的な健康を促進する（Andrade et al 2018）。

高齢者における運動アドヒアランス（運動アドヒアランス）の促進

アクティブなライフスタイルの採用は、個人の行動や選択に依存するだけでなく、個人、環境、公共政策の相互作用にも依存する（Andrade er al)。年齢、性別、健康状態、自己効力感、モチベーション、遺伝は身体活動と関連している（米国保健福祉省 2002）。遺伝的およびエピジェネティックな要因もまた、身体活動の傾向に影響を与える（Bauman et al 2012）。双子および家族研究は、遺伝的要因が毎日の身体活動レベルの変動に寄与していることをさらに示す証拠を提供している（Bouchard & Hoffman, 2011; den Hoed et al 2013）。エピジェネティクス、デオキシリボ核酸（DNA）配列を変化させない遺伝子発現の遺伝的変化は、アドヒアランスに影響を及ぼす可能性がある（Ursu et al 2015）。運動はより多くの運動につながるかもしれないが、運動不足は逆の効果をもたらすかもしれない。エビデンスの欠如は、運動プログラムのアドヒアランスにおけるヒトゲノムの役割を示唆している。

豊富なエビデンスは、身体活動と運動が高齢者の健康状態に影響を与える最も重要な因子の一つであることを示している（Chodzko-Zajko et al 2009）。定期的な運動は、長寿の増加および心血管疾患、脳卒中、認知機能の低下、一部のがん、2型糖尿病、骨粗鬆症、高血圧、脂質異常症、肥満、変形性関節症のリスクの減少と関連している（Fahey et al 2018）。また、運動プログラムは、心理的健康と機能的状態の改善、医療費の削減にも関連している（Chodzko-Zajko et al 2009）。

身体活動は、他のどのようなライフスタイルの実践よりも健康と長寿を促進する不老長寿薬（エリクサービータ）であるが、それは人々がそれを行う場合にのみ効果がある。運動アドヒアランスは年齢を問わず難しい問題であるが、高齢者では難しい問題である。Healthy People 2010（米国保健福祉省、1998）の目的の中には、専門家、パラプロ、有給・無給の介護者が、高齢者のケアを改善するために、老年医学の基礎的・継続的な教育を必要としていることが挙げられている。

高齢者における身体活動と運動の関連性

1980年以前は、一般人口に対する身体活動の推奨は、軍人やアスリートの体力要件を大きく反映した精力的な運動を推奨していた（Fahey & Fahey, 2014）。1975年になって初めて、提唱団体が週3～5日、15～60分間、心拍数予備量の50～85%+安静時心拍数での運動を推奨するようになった（American College of Sports Medicine, 1975）。この運動推奨は初めて、一般の人々の代謝健康と「文明の病」のリスク低減に焦点を当てたものであった。これらの勧告に続いて、健康と幸福に対する運動の知識と関連性は指数関数的に増加し、1978年、1998年 2007,2011年に運動勧告が修正された（American College of Sports Medicine, 1978, 1998; Garber et al 2011; Nelson et al 2007）。1980年代から 1990年代にかけては、中程度の強度の運動が健康と長寿を促進することが多くの研究で示されていた。このような知見の広さから 1996年には米国外科医総監（SG)2009年には米国老化研究所（National Institute of Aging, 2009)2007年には米国心臓協会（American Heart Association）と米国スポーツ医学会（American College of Sports Medicine）の共同出版物（Nelson er al)。国立老化研究所の出版物は、高齢者のための身体活動と健康の促進のための明確な勧告を提示した（国立老化研究所 2009年)SGのそれは 2010年に、健康でフィットした国家のためのビジョン（ベンジャミン 2010）。これらの報告書の主な要素は、定期的な身体活動の重要性と、身体活動は何もしないよりは多少の身体活動の方が良いという斬新な発見であった。これらの報告書は、定期的な身体活動が健康を促進し、早死や多くの病気を予防すると述べている。身体活動は、障害者を含むあらゆる年齢層、人種・民族の人々に恩恵をもたらした。推奨される身体活動のレベルは、長寿の増加、心理的健康の改善、機能的状態の改善、医療費の削減と関連している。これらの報告書は、運動と身体活動の利点がリスクを上回ると述べている。

国民の健康を向上させるための政府の10年計画「Healthy People 2020」（米国保健福祉省 2010）では、「アメリカ人のための身体活動ガイドライン」（米国保健福祉省 2002）に基づいて、アメリカ人の身体活動の遵守を推進している。一般人口の80%以上が有酸素運動と強化活動の身体活動ガイドラインを満たしていない（Fahey et al 2018）。高齢者については、ヘルシーピープル2020では、健康、機能、傷害予防（転倒など)生活の質の向上を目指している。高齢者は慢性疾患のリスクが高いことを経験している。疾病対策予防センター（CDC）の報告によると、高齢者の60%が心臓病、がん、慢性閉塞性肺疾患、脳卒中、糖尿病、アルツハイマー病など、2つ以上の慢性疾患を管理していることが示されている（Ward, Schiller, & Goodman, 2014）。健康な人2020年は、身体活動の関連性について人々を教育し、身体活動のガイドラインを満たすアメリカ人の割合を増加させる試みである。戦略には、歩道、自転車レーン、トレイル、公園の利用可能性を高めることで地域社会のインフラを改善することや、身体活動を促進する施設へのアクセスを改善するための法整備を推進することが含まれる。施設は障害者が利用しやすいものでなければならない。

アドヒアランス、運動アドヒアランスとは何か？

WHOは、アドヒアランスを、ある人の行動が医療提供者の推奨事項に対応している程度と定義している（WHO, 2003）。このような行動には、薬の服用、食事の摂り方、身体活動の増加などのライフスタイルの変化が含まれる。WHOは、「アドヒアランスの測定は、アウトカムモニタリングだけでは得られない有用な情報を提供するが、それは患者の実際の行動の推定に過ぎない」(p.5)と述べている。単一の測定方法が最適とされているわけではない。実現可能な自己報告と合理的な客観的尺度を組み合わせたマルチメソッドのアプローチが、現在のアドヒアランス行動測定の最先端です(WHO, 2003)。

WHOはさらに、

(a)慢性疾患の治療へのアドヒアランス不良は世界的に深刻な問題であり、
(b)慢性疾患の負担が世界的に増大するにつれ、アドヒアランス不良の影響は増大しており、その影響を受けているのは貧困層に偏っている。
(d) アドヒアランスを改善することは患者の安全性を高めることにもなる。
(e) アドヒアランスは医療システムの有効性の重要な修飾因子である。
(f) アドヒアランス介入の有効性を高めることは、特定の治療法の改善よりも、人々の健康にはるかに大きな影響を与える可能性がある。
(i) アドヒアランスは、同時にいくつかの要因（社会的・経済的要因、医療チーム・システム、疾患の特徴、疾患治療、患者関連要因）の影響を受ける。
(k) アドヒアランスはフォローアップされるべき動的なプロセスであり、
(l) 医療専門家はアドヒアランスに関するトレーニングを受け、
(m) 家族、地域社会、患者の組織がアドヒアランス改善の成功の鍵となる要素であり、
(n) アドヒアランスに対する学際的なアプローチが必要である。

運動アドヒアランスは簡単に言えば、運動プログラムに対する参加者の絆である。しかし、本当の意味での運動習慣を身につけるためには、人は生涯にわたって定期的な習慣を維持しなければならない。それにもかかわらず、運動関連の文献では、運動アドヒアランスの定義が曖昧である。一般的には、以下の4つの指標に基づいて定義されている。

(a) 完了/継続のアドヒアランス、
(b) 出席のアドヒアランス、
(c) 継続時間のアドヒアランス、
(d) 継続強度のアドヒアランス

である。運動関連の文献のごく最近のシステマティックレビューでは、高齢者における運動セッションのアドヒアランスの定義を調べた（Hawley-Hague, Horne, Skelton, & Todd, 2016）。

完了/継続アドヒアランスとは、運動プログラムのセッションの継続/完了と出席のことである。ある例では、アドヒアランス（完了）は、必要な出席を完全に完了し、最後のセッションに出席したことを暗示していた（Sullivan-Marx et al 2011）。

別の研究では、出席アドヒアランスとは、フォローアップ期間中に出席した運動セッションの回数を指していた（Hawley-Hague et al 2014）。多くの研究では、出席率を絶対出席に基づいて定義しているが、他の研究では出席率を利用している(Hawley-Hague et al 2016)。パーセンテージは異なる方法で計算されていることに注意してほしい。

持続時間アドヒアランスは、参加者が各運動セッションでどれくらいの時間運動したかを考慮している。運動の持続時間は、クラス内外で行われた運動の自己申告、身体活動アンケート、調査、身体活動分数の記録など、様々な方法で決定されている(Hawley-Hague et al 2016)。

継続強度アドヒアランスとは、達成が期待される指定された努力レベル（強度）のことである。報告された強度は次のように要約することができる：最大心拍数の55%から70%で少なくとも20分間の連続運動、規定の運動レジームに従って「中程度の強度」、参加者が運動した回数：最大心拍数の60%から80%で30分間、週に3回。

概念的には、運動アドヒアランスは所定の計画を達成することで機能性が向上することから、生物学的適応と関連している。運用上の観点からは、運動アドヒアランスとは、推奨された間隔、運動量、運動量レジメンをどれだけ満たしているかということである（Dorgo, King, & Brickey, 2009）。運動アドヒアランスの測定単位は、所定の時間間隔で行われた所定の運動量の割合として報告されている、所定の期間ごとに行われた運動量である。しかし、このような運動アドヒアランスの見方はあまり一般的ではない。

高齢者に対する運動プログラムのアドヒアランスの最も一般的な尺度（Pavey et al 2012;Picorelli et al 2014）は以下の通りである。

運動プログラムを完了した参加者の割合
参加した運動セッションの割合。
1週間に完了した自宅での運動セッションの平均回数。
クラスへの出席率は、一定の基準値に達した参加者の割合で表されている。
参加したセッションの総数。
自宅での運動が実施された週数。
自宅での運動を実施した日の割合。
歩いた分数。
身体活動ガイドラインを満たした参加者の割合
定期的に運動している参加者の割合。

システマティックレビューによると、グループエクササイズプログラムを完了した高齢者の割合は65%～86%、参加したセッションの割合は58%～77%と変動し、1週間に完了した自宅エクササイズの平均回数は1.5回～3回/週であった（Pavey et al 2012;Picorelli et al 2014）。

高齢者における運動のアドヒアランスに関連する因子

高齢者における運動のアドヒアランスと関連する因子には以下のようなものがある。

より高い社会経済レベルと教育レベル（Forechi, Mill, Griep, Santos, & Molina, 2018）。
婚姻状況（Courneya et al 2012;大須賀 et al 2017）。
良好な健康状態（健康状態の少なさ、自己評価の高い健康状態、投薬の少なさによって測定される）および低体格指数（Picorelli et al 2014）。
ペースメーカーを持つ人は、自己保存への欲求を反映している（Iliou, Blanchard, Lamar-Tanguy, Cristofini, & Ledru, 2016; Sparling, Howard, Dunstan, & Owen, 2015）。多くの場合、ペースメーカーは除細動器でもあり、所定の心拍数以上に放電するように設定されている。
身体能力の向上（Picorelli et al 2014）。
抑うつ症状の減少（うつ病、孤独感、精神状態テストの低得点、精神活動性薬物の使用、および転倒の知覚リスクの増加;Picorelli et al 2014）。
身体活動に影響を与える遺伝的要因（Bouchard & Hoffman, 2011; Ursu et al 2015）。
現金インセンティブやスマートフォンアプリなどの外因性動機付け（Finkelstein, Brown, Brown, & Buchner, 2008; Helbostad et al 2017）。
監督付きプログラム（Lacroix et al 2016;Pavey et al 2012;Picorelli et al 2014）。
より良い認知能力（Picorelli et al 2014）。

高齢者の監督付きプログラムの方が一般的にアドヒアランスが高いという仮説は、システマティックレビューによって裏付けられている(Courneya et al 2012; Lacroix et al 2016; Pavey et al 2012; Picorelli et al 2014)。また、高齢者のための監督付き運動プログラムは、トレーニング関連の傷害の発生率の低下または不在、高いトレーニング効果、中途退学率の低下、およびプログラムの全体的な有効性を示している（Courneya er al)。監督付きプログラムのより大きな効果は、監督による演習の実行の質の高さである可能性がある。より高い労作率がより大きな適応をもたらすことはよく知られている(Lacroix et al 2016)。ほとんどの場合、トレーニングセッション中の参加者とスーパーバイザーの間の個人的な相互作用は、参加者に全体的にプラスの効果をもたらすことが知られている。これは、社会的な相互作用を促進し、精神的・感情的な健康を促進し、幸福感の向上につながる可能性がある(Picorelli et al 2014)。

表1は、身体的不活動に関連する要因の概要を示している（Allen & Morey, 2010）。運動プログラムに参加していない人、または地域社会や生活施設の環境で精力的な身体活動や運動プログラムに参加していない人は、表1の少なくとも1つの因子を満たす可能性が高い。運動プログラムのアドヒアランスにおけるヒトゲノムの役割を示唆する証拠がないからといって、日々の身体活動レベルと身体活動の傾向を遺伝的要素と関連づける知見を否定するものではない（Bauman et al 2012;Bouchard & Hoffman 2011）。

表1.　身体的不活動と関連する因子

人口統計学的要因
- 高齢者
- 女性の性別
- 白人以外の人種/民族
- 社会経済的地位が低い
健康関連・臨床関連要因
- 慢性疾患
- 全身の健康と身体機能の低下
- 太りすぎ・肥満
認知的・心理的要因
- 身体活動への障壁が大きいと認識されている
- 身体活動の楽しさに欠ける
- 身体活動による効果への期待度が低い
- 心理的な健康状態が悪い
- 身体活動に対する自己効力感が低い
- 身体活動に対する自己モチベーションが低い
- 身体活動行動を変える準備ができていない
- 体力レベルが低い
行動要因
- 事前の身体活動
- 喫煙
- Aタイプ行動
社会的要因
- 運動会の結束力の欠如
- 医師の影響力の欠如／身体活動への助言
- 身体活動に対する社会的支援の欠如
プログラム関連要因
- 高い運動強度
- 身体活動時間が長い
環境要因
- 施設・公園・トレイルへのアクセスの不足
- 近隣の安全性の欠如

出典　Springer Natureより許可を得て転載/翻案。アレンとモーリー（2010）。

Aタイプ行動は、指導された運動プログラムのアドヒアランス低下と関連付けられているが、全体的な身体活動レベルは高くなる。

アドヒアランスはどのようにして促進されるのか？

アドヒアランスは、介入が効果的であるという確信（すなわち、結果の期待値）と、個人が介入に従うことができるという確信（すなわち、効果の期待値;Flegal, Kishiyama, Zajdel, Haas, & Oken, 2007）によって促進される。アドヒアランスが高い人は、他の健康促進行動にも従事している可能性がある。アドヒアランスは、パーソナリティタイプのマーカーであったり、モチベーションや目標に向かった行動に関連していたりする。

自己効力感、つまり特定の課題を達成する能力に対する自信もアドヒアランスの促進に関連するもう一つの要因である(Flegal et al 2007)。これはモチベーションに関係しているかもしれない。自己効力感は運動の採用と維持に影響を与える（Mikolaizak et al 2018）。介入プログラムは、個人がプログラムを継続できるようにするために、この特性を開発し、育成すべきである。検討された研究では、アドヒアランスを促進するための戦略として、被験者への指示を

よりシンプルで要求の少ないものにすること、
自己効力感や健康信念などの認知的動機づけ要因に対処すること、
社会的支援と補強を提供すること、
リマインダーを提供すること

などが挙げられている(Flegal et al 2007)。適切な活動は、高齢者の特定のニーズに最も適したプログラム実施前に慎重に計画されるべきである。また、良好なコミュニケーションと継続的な動機付けによって、参加者が増加する可能性がある（Sjösten er al)。また、運動プログラムは、多くの疾患と機能的欠損を抱え、大部分が座り仕事をしている高齢者の人々の運動へのコミットメントを高めるために、行動的動機づけ、社会的・環境的文脈にも取り組むべきである（Stineman et al 2011;Sullivan-Marx et al 2011）。

運動プログラムの遵守と転倒予防

転倒は、高齢者の間で怪我をして死亡する原因の第一位である（Bergen, Stevens, & Burns, 2016）。2014年のそれらのCDCの記録によると、高齢のアメリカ人は2,900万人の転倒を経験し、700万人の負傷者を引き起こし、年間メディケアコストの推定310億米ドルのコストがかかっている。健康状態の悪い高齢者では、健康状態が良好な人に比べて、転倒による傷害の発生率が7倍近く高くなっている。

運動不足の増加、筋力の低下、慢性的な健康状態の悪化、処方薬の使用量の増加などが、高齢者患者の転倒の危険因子となっている。転倒予防プログラムを完全に順守することで、参加者には転倒の減少や医療資源の利用の減少など、大きな利益がもたらされた（Mikolaizak et al 2018）。

システマティックレビューでは、転倒予防プログラムの効果を評価し、研究間でのアドヒアランスのプール推定値は0.74（95%信頼区間[CI]=[0.67, 0.80]; McPhate, Simek, & Haines, 2013）であったと報告されている。しかし、転倒予防プログラムにおけるアドヒアランスの予測因子は十分に理解されておらず、予測因子はほとんど同定されていない。これらには、プログラムの活動による転倒予防の可能性についての本人の信念や、転倒予防のための家庭での修正などが含まれる。

転倒リスクの高い高齢者の人は、破局的な事故を予防したいという内発的動機が高いため、これらのプログラムへの出席率が最も高い。このような知見は、健康信念モデル（HBM; Champion & Skinner, 2008）を支持している。HBMは、人の信念と行動との関係を扱っている。このモデルは、高齢者が健康に関連してどのように行動するか、また高齢者がヘルスケア療法をどのように遵守するかを理解し、予測するための方法を提供している。

運動プログラムと転倒予防高強度運動トレーニング（HIET）

転倒予防に最適なエクササイズは特定されていない。高齢者は加齢とともにII型運動器を失う。これらの構造は、ハイスピード過負荷トレーニングに最もよく反応する（Power et al 2016）。高強度トレーニングは患者のアドヒアランスの向上と関連しており、健康な人と「リスクがある」人の両方の集団での実施に適している（Reitlo et al 2018）。高齢者プログラムで一般的に使用されるハイスピード過負荷トレーニングには、従来の有酸素運動（心肺持久力）とRTプログラムの改変が含まれる。

伝統的な有酸素運動は、中等度強度連続トレーニング（MICT）で構成される。HIETでは、30秒から数分間の高強度の運動を繰り返し、1～5分のリカバリーを挟んで行う。HIETの利点は、同じエネルギー消費を行うのに必要な時間が短いことである。

高強度インターバルトレーニングは、高齢者を含む年齢層においてMICTと同等以上の効果をもたらす。

高齢者において、HIETは、有酸素運動能力（Robinson et al 2017)機械的効率（Jabbour、Iancu、Mauriège、J高齢者nisse、& Martin 2017)耐糖能および血圧の低下（Izadi、Ghardashi、Asvadi、& Babaee Bigi 2018; Lithgow & Leggate 2018)変形性関節炎およびリウマチ性関節炎における炎症（Bartlett et al 2018; Keogh Grigg 2018)関節リウマチにおける炎症（Bartlett et al 2018; Keogh Grigg 2018)関節リウマチにおける炎症（Bartlett et al 2018; Keogh Grigg 2018）。2018; Keogh, Grigg, & Vertullo, 2018)および転倒リスクの低下（Jiménez-García er al)を改善する。

（Reitlo et al 2018）は、高齢者（70～77歳）を対象とした1年間の研究で、サイクリング、レジスタンスエクササイズ、ジョギング、水泳を含む運動プログラムにおいて、HIETのアドヒアランスが一貫してMICTよりも高いことを示した。

他の研究（Jiménez-García et al 2018,Lacroix et al 2016,Steib et al 2010）では、高齢者において、HIETは安全性、階段の上り下り、つまずいたときの回復、転倒しないように下肢を動かすなどのタスクに関連した機能的な家事を強化することが示されている。

公衆衛生・環境・政策への取り組み

身体活動の問題を簡単に振り返ってみると、いくつかの出版物に注目することができる。WHOは2003年に、身体活動の問題は普遍的なものであるため、集中的な個別化・小集団介入のためには、大規模で人口ベースの戦略が重要であると述べている（WHO, 2003）。この問題に関する初期の評価では、身体活動のアドヒアランスを高めるための公衆衛生、環境、政策戦略は、非常に単純で低コストの介入から、予算配分や交通機関の再構築を含む複雑な政策まで多岐にわたると述べられている（Marcus, Owen, Forsyth, Cavill, & Fridinger, 1998; Sallis, Bauman, & Pratt, 1998; WHO, 2003）。

15年後、私たちはいまだにこのような公衆衛生問題に直面している。マスメディアによる教育的アプローチは、コミュニティ内の身体活動レベルにはほとんど影響を与えていないようである（Marcus er al)。

しかし、他のタイプの環境的・政策的介入は有望な結果を示している（Blamey, Mutrie, & Aitchison, 1995; WHO, 2003）。これらの介入には、公共の場所に階段の使用を促す標識を掲示したり、自転車道を増設したり、活動クラブを組織したり、地域社会に運動施設を追加したりすることが含まれている。身体活動を促進するためには、地域社会や人口ベースの戦略が重要であるが、実施にかかる費用が大きな障壁となることも少なくない（Brownson et al 2007,WHO 2003）。

まとめ

高齢者における運動アドヒアランスは、多くの生物心理社会的因子を包含する多因子性の問題である。運動アドヒアランスの予測因子が多岐にわたることから、医療サービスの管理者および提供者は、高齢者における運動アドヒアランスを強化するための戦略を設計する際に、これらの情報を考慮する必要があることが強調されている。運動プログラムの出席とアドヒアランスは、健康状態と幸福度の重要な予測因子である。医療従事者は、高齢者における運動のアドヒアランスに影響を与える変数と、その結果が医療サービスの提供とアウトカムに及ぼす影響を理解する必要がある。医療サービスの管理者や提供者は、アドヒアランス率が低いと施設での運動プログラムの効果が制限されることを知っておく必要がある。例えば、出席率の低さやアドヒアランスの欠如は、長期療養プログラムにおける医療サービスの合併症につながる危険因子である。長期療養プログラムの管理者は、期待される成果、将来のプログラムの必要性、評価を予測する際に、アドヒアランスの予測因子を考慮する必要がある。

結論として、医療従事者は運動とアドヒアランスの概念的および運用上の応用についてトレーニングを受けることが不可欠である。生涯にわたる健康維持のための身体活動と運動の必要性は、社会階層を超えて強化される必要がある。高齢者における運動アドヒアランスに関する文献は混乱していて一貫性がなく、アドヒアランスを同じ方法で測定した研究はほとんどなかった。いくつかの研究では高いアドヒアランスが報告されているが、アドヒアランスは一般的に監督下のプログラムで高くなっている。アドヒアランスの高さと関連する因子としては、社会経済的地位の向上、既婚者の有無、健康状態の改善、身体能力の向上、認知能力の向上、抑うつ症状の減少などが挙げられた。身体的にアクティブなライフスタイルを維持し、運動プログラムに参加することは、現在および将来の健康レベルを向上させ、幸福な状態をもたらす。このような利点は、病気や病気になることが少なくなることにも表れている。