全身疾患時の甲状腺ホルモン代謝異常 さまざまな臨床環境における低T3症候群

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甲状腺ホルモン

Abnormalities of Thyroid Hormone Metabolism during Systemic Illness: The Low T3 Syndrome in Different Clinical Settings

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5075641/

要旨

甲状腺ホルモン異常は重症患者によくみられる。30年以上前から、これらの異常の軽度の形態が、外来診療中のいくつかの疾患の患者に記載されている。これらの甲状腺ホルモン経済の変化は、非甲状腺疾患の一部であり、ほとんどの症例で予後と重要な関係を保っている。

この症候群の主な特徴は、チロトロピン(TSH)が正常なのに遊離トリヨードサイロニン(T3)レベルが低下していることである。遊離チロキシン(T4)および逆T3レベルは、基礎疾患によって異なる。このような患者のこの状態を認識することの重要性は、様々な専門分野、特に一般内科で診療を行っている医師にとって、より一般的な原発性甲状腺機能障害の誤診や、しばしば有益でない治療法を示すことを避けるために明らかである。

このレビューでは、血清甲状腺ホルモンレベルの変化を呈することがすでに知られている最も一般的な慢性疾患に焦点を当てている。非甲状腺疾患の一般的な病態生理学の短いレビューは、それぞれの状態における臨床的および労作的提示に続いている。最後に、臨床例を紹介し、非甲状腺疾患の治療に関するエビデンスと今後の研究課題について簡単にまとめている。

1. 序論

低T3(トリヨードサイロニン)症候群は、甲状腺機能不全症候群または非甲状腺疾患症候群(NTIS)としても知られており、1970年代に初めて記述された。これは、重症患者、特に集中治療室に入院している患者に一般的に見られる甲状腺ホルモン(TH)の経済性の変化の状態を示すものである [1]。これらの異常は、定義上、視床下部-下垂体-甲状腺軸の内在性疾患とは関係なく、むしろ甲状腺ホルモンの産生、代謝、および作用の不均衡を表している[2]。

この症候群の特徴は、血清T3値の低下であり、血清チロキシン(T4)値の低下を伴うことがある。血清チロトロピン(TSH)は通常正常であるが、わずかに上昇したり、低下したりすることもある。最近数十年の間に、この症候群は慢性疾患を有する患者や外来診療下の患者にも記載されている[3-8]。このような患者でこの状態を認識することの重要性は、様々な専門分野、特に一般内科で診療を行っている医師にとって、より一般的な原発性甲状腺機能障害を誤診したり、有益でないことが多い治療を指示したりすることを避けるために明らかである。

2. ラボラトリープレゼンテーション

NTISの病態生理や主な労作異常に関する多くの情報は、動物モデルや集中治療室に入院した患者から得られたものである。このような患者では、通常、甲状腺異常は2つの異なる時間的相を示す。第一段階では、末梢性甲状腺ホルモン代謝の急性変化が優勢である。第二段階では、神経内分泌系の障害が優勢である[9]。

外来診療を受けている患者では、この症状はしばしば両相の要素を含んでいる。T3値の低下は常に認められ、低T3が低TSHまたは正常TSHと同時に出現した場合は診断を疑うべきである。

逆T3(rT3)値の上昇もしばしばみられ、T3/rT3関係の低下はNTISの診断に最も感度の高いパラメータと考えられている[10]。rT3は甲状腺ホルモンプロファイルの一部ではないため、ルーチンの臨床ではやや複雑である。

NTISにおける遊離T4測定の価値については議論の余地があり、その結果は実験的な方法に強く影響されるためである[11]。甲状腺ホルモンと予後との関連は、様々な非重要疾患において保存されている [4, 12, 13]。以下では、NTISに関連する最も一般的な臨床状況で確認される主な労作的異常について、適切なセクションで説明する。

3. 病態生理学

非重篤な疾患を有する患者では、ホルモン変換の末梢異常が優勢である。この異常はT3/rT3とFT3/rT3の関係によってよりよく反映され、甲状腺ホルモンの活性化が減少し、不活性化が増加する末梢メカニズムの作用を支持している[14, 15]。

THの末梢代謝は、異なるヨードチロニンの相互変換を触媒する3つのセレノダイオジナーゼ(D1,D2,D3)の作用によって決定される。重症患者における研究では、肝臓および骨格筋におけるD1の活性の低下[14]、骨格筋におけるD2の活性の増加[16]、および急性心筋梗塞患者におけるD3の活性の増加[15]が示されている。低D1活性の結果として生じるT4からのT3産生の減少は、D3活性の増加によるrT3産生の増加と組み合わされて、低T3とrT3の古典的なパターンを生成するが、いくつかの条件でより高いT4レベルが見られる理由も説明する[17]。

さらに、甲状腺結合グロブリン(TBG)の異常産生は、特に総T3またはT4を測定している場合には、NTIS患者における甲状腺ホルモンの変化の潜在的な原因となる。通常、NTIS患者ではTBGレベルが低い[18]。ネフローゼ症候群などのいくつかの症例では、大量のタンパク質喪失がこの原因となることがある[8]。肝臓に影響を及ぼす疾患やHIV患者ではTBG値が上昇しており、実験データの解釈が困難になることがある[19, 20]。しかし、遊離T3測定の出現により、TBG値が高い状態であってもNTIS時には血清遊離T3値が低くなるため、この問題はほとんど解消された[21]。プロ炎症性サイトカインによる治療を受けた患者でもTBG値の低下がみられ、薬剤中断後には正常化する [22]。

炎症性サイトカインはNTISでしばしば上昇し、重症患者や慢性疾患患者では甲状腺ホルモンレベルと逆相関することが実証されている[23, 24] [4, 17, 25]。

さらに、これらのサイトカインは、NTISでしばしば見られる視床下部-下垂体軸の抑制に関与している可能性がある [25]。チロトロピン放出ホルモン(TRH)mRNAの産生は、NTIS患者では減少しているが、直接的な外因で死亡した患者では減少していない [26]。D2の下垂体活性の亢進が実証されており[16]、この異常の一因となっている可能性がある[27]。この酵素によって局所的に産生されるT3が増えると、T3の循環レベルが低い全身性甲状腺機能低下状態に直面しても、下垂体が甲状腺機能低下に陥る可能性がある [27-29]。ほとんどの慢性外来疾患は強い炎症性成分を伴うため、これらの状況ではこれらのメカニズムの多くが(すべてではないにしても)存在する可能性が高い。炎症性サイトカインと甲状腺ホルモンレベルとの関係は、慢性閉塞性肺疾患や糖尿病の患者で示されている[4, 17, 30]。

特筆すべき重要な因子は、慢性の全身性疾患の患者は、甲状腺ホルモン代謝に影響を及ぼす可能性のある複数の薬剤による治療を受けていることが多いということである[31]。甲状腺ホルモンの代謝に影響を与える全身疾患と甲状腺ホルモンの代謝に影響を与える薬剤が共存している例としては、β遮断薬を服用している心臓・肝臓疾患の患者[32, 33]、アミオダロンを服用している心不全の患者[34]、リチウムや肝代謝に影響を与える薬剤を服用している精神疾患の患者[31, 35]などが挙げられる。このトピックについての議論は本レビューの範囲を超えているが、慢性疾患を有する患者の甲状腺機能検査を解釈する際には、この注意事項を考慮すべきである。

4. さまざまな臨床設定における非甲状腺性疾患

NTISは、患者が外来で診察を受けるほど健康であっても、さまざまな状況で報告されている。このセクションでは、軽度または非定型のNTISに適合する甲状腺ホルモン値の異常に関連する最も一般的な状態をレビューする。表1は、これらの状況でみられる労作異常をまとめたものである。

表1 非重症患者にみられる甲状腺ホルモン異常のまとめ

合計T3 フリーT3 逆T3 合計T4 フリーT4 TSH
カロリー不足 または↓
心不全 または↑ または↓ または↓
HIV感染 または↓ または↓ または↓
腎疾患 または↓ または↑
肝疾患 または↑ または↑ または↓
肺疾患 または↑
糖尿病 または↑ または↑
精神疾患 または↑ または↑
  • :正常
  • ↑:増加
  • ↓:減少

4.1. カロリー不足

長期間の絶食中の血清 T3 レベルの変化は、主に 2 つの要因に関連している:基礎エネルギー消費量の変化とレプチンレベルの変化である。

カロリー欠乏時の血清T3の低下は、急性ストレス刺激に耐えるためにエネルギーとタンパク質を節約しようとする適応反応であると考えられている[36]。これは、末梢性のT4代謝阻害および視床下部TRHに対するTSH応答の低下に起因する。低カロリー食ではT3レベルの低下が起こり、同時に遊離T4の一過性の増加が起こることが示されている [37]。

rT3の増加は最初の2週間で観察され、その後正常化が続く [38]。rT3レベルの正常化は、T3濃度の低下と並行して起こった [39,40]。血清中のrT3濃度の上昇は、デイオジナーゼによる異化作用の減少に関連しており、T4からの産生量の増加には関係していない [37]。

T3の低下は、T4からの変換が減少した結果である。空腹時に減少したATPの利用可能性は、肝臓だけでなく、末梢の脱ヨウ化によってT4の取り込みを損なう可能性がある。総T4および遊離T4は正常濃度内にある[41]。

 

より最近の証拠は、空腹時のT3へのT4の変換の減少に加えて、視床下部-下垂体-甲状腺軸の抑制が見られることを示している[40, 42, 43]。レプチンのレベルは体重減少と同時に低下するため、レプチンはこの点で重要な因子である [44-46]。レプチンはTSH分泌を刺激することが示されており、この所見は肥満患者でしばしば見られるTSHレベルの上昇を説明するのに役立つかもしれない[45, 46]。遺伝子変異によりレプチン受容体に欠損がある患者は、下垂体ホルモン分泌の低下を示し、思春期の遅れとTSH分泌の低下を伴う [47]。外因性レプチンの投与によるレプチンレベルの飢餓に媒介された低下の防止は、このような状況でTHレベルに見られる異常を有意に鈍らせることができる[45]。動物モデルで見られるのとは対照的に、ヒトでは、レプチンの最低血清レベルが十分な下垂体機能に必要であり、この閾値以上のレプチンを維持することで、甲状腺ホルモンレベルの低下や、長期絶食中に一般的に見られる他のホルモン軸の低下を防ぐことができるようである[46]。一方、最近のNTISの動物モデルでは、自律神経機能とは無関係に肝内D3活性が上昇することが示されている[48]。

4.2. HIV感染

HIV感染とNTISは、慢性的な感染状態だけでなく、疾患自体や日和見感染による異化状態にも関連している [49-51]。血清T3値の低下は、ウイルスを保有している患者の最大20%、および日和見感染を保有している患者の50%で認められる [20, 50, 52]。このグループの患者には特徴的な特徴がある。この集団では、高いTBGレベルに伴うT3レベルの低下がしばしば見られる [53]。さらに、疾患が進行するにつれてTBG値は増加するが、予後不良の患者では通常、TBG値は変化しない [54]。この集団に特徴的なもう一つの興味深い所見は、低rT3値である[55]。低rT3値は通常、日和見感染により入院時に正常レベルに上昇する [52]。

日和見病原体(例:P. jirovecii)による甲状腺浸潤、体重減少、投薬、免疫再構成症候群など、HIV感染患者の甲状腺機能検査の結果を分析する際には、NTIS以外にもいくつかの落とし穴が共存する可能性がある [20,52]。抗甲状腺抗体の有病率は低いが、治療とそれに伴う免疫再構成の後に増加し、潜在的な交絡因子である可能性がある [56]。甲状腺機能異常は、高活性抗レトロウイルス療法(HAART)を受けている患者ではより頻繁にみられる。最も一般的な異常は不顕性甲状腺機能低下症であり、対照群と比較するとFT4は低い。ある研究では、HAARTと特にスタブジンの使用は不顕性甲状腺機能低下症と関連していた[56]。

体重減少はHIV患者では一般的であり、ある研究では栄養失調の患者の血清T3が最も低かったことが明らかになっている[51]。患者は原則として臨床的には甲状腺機能低下症であり、甲状腺ホルモンレベルの異常はおそらく疾患の重症度を反映している[57]。

4.3. 心臓病

甲状腺ホルモンは、心拍数、心拍出量、全身血管抵抗、強心などのいくつかの心臓機能の重要な調節因子である[58]。甲状腺ホルモンレベルの異常は、心臓虚血やうっ血性心不全の状況やバイパス手術後に頻繁にみられる [59-61]。

急性心筋梗塞の症例では、T3,T4,TSHレベルの低下とrT3の上昇が報告されている。rT3/TT3の関係は症例の重症度に比例する[62]。また、非合併性心筋梗塞患者と比較すると、虚血による心停止後のT3の総形および遊離形は低い。さらに、より長期の心停止を経験した患者では、蘇生時間が短い患者に比べてTT3とFT3のレベルが低いことが示された[62]。さらに、完全に回復した患者では、甲状腺機能検査は2週間後に正常化する [62]。酸化ストレスは、急性心筋虚血における甲状腺ホルモン異常の病態生理に大きな役割を果たしていると考えられる。

うっ血性心不全では、NTISの有病率は約18%であるが [60] 、23%に達することもある [64]。重症度スコアが高い患者では、通常、症状の少ない患者に比べて甲状腺機能検査でより顕著な異常が発現する。低T3濃度は心不全で入院した患者の死亡率の高さと関連しており、血清遊離T3濃度はLDL-コレステロール、年齢、左室駆出率などの確立された危険因子よりも死亡率の強い予測因子であった。T3濃度はニューヨーク心臓協会の分類システムと相関していた[12]。

4.4. 腎臓疾患

腎臓は甲状腺ホルモンの代謝や排泄に重要な役割を持っている。したがって、腎臓の病気が甲状腺ホルモン軸の異常を引き起こすことは驚くに値しない[65]。

ネフローゼ症候群では、低アルブミン血症、高コレステロール血症、浮腫を併発して蛋白尿が3g/24時間以上になると、血清T3濃度が低くなる。他の蛋白質の中でもTBGの尿中損失は、このような変化を正当化する可能性がある。しかし、ネフローゼ症候群であっても腎機能が温存されている患者では、TBG濃度は正常範囲内であり、腎機能が障害されている場合にのみ低下する [8]。逆T3は通常正常であり、NTISの他の状況ではrT3がしばしば上昇しているのとは対照的である[8]。遊離T3およびT4は通常正常であり、甲状腺ホルモンの補充は、甲状腺ホルモンが尿中に過剰に失われた結果としてTSHが上昇した場合、またはネフローゼ症候群の治療に大量のコルチコステロイドを使用しているためにT4が低い場合にのみ行われる [8]。

末期腎疾患の症例では、腎濾過がほぼ完全に失われることで視床下部-下垂体-甲状腺軸が変化し、末梢甲状腺ホルモン代謝に異常が生じる[65]。NTISが起こる他の臨床状況と同様に、T4からT3への変換が減少し、その結果として血清T3が低下する [66]。うっ血性心不全で観察されるのと同様に、血清T3値の低下は血液透析下の患者の死亡率を予測する [13]。血清rT3値は、ネフローゼ症候群の場合と同様に正常であることが多く、T4からrT3への変換は変化しない[8,67]。総T4および遊離T4は通常、基準範囲内か軽度の減少である。血液透析装置での血液凝固を避けるためにヘパリンを使用している状況では、遊離T4が軽度に上昇することがある[68]。血液透析では腎不全の甲状腺ホルモンの不均衡は是正されないが、これは腎移植で達成できる[65,69]。

4.5. 肝臓の病気

甲状腺ホルモンの適切な代謝には、正常な肝機能が不可欠である。肝臓は、T4からT3への変換(1型デイオジナーゼの作用による)TBGの合成、T4の取り込み、循環へのT4とT3の二次放出を担当する主要な臓器である。血清甲状腺ホルモンの異常は、肝硬変、急性肝炎、および慢性肝疾患の症例で頻繁に認められる [21,70,71]。

肝硬変の場合、最も一般的な所見は、TT3とFT3が低く、それに伴いrT3が上昇していることである。血清中のTT3/rT3の関係は、疾患の重症度と逆に関連している[72]。遊離T4は上昇するが、TT4は低TBGおよびアルブミン合成のために低下することがある。TSHは通常、正常または軽度の上昇であるが、患者は甲状腺機能亢進症の臨床症状を呈する [21]。

急性肝炎で見られる変化は、他の形態の肝臓病とは異なる。TBGの上昇は、急性期タンパク質としての肝内放出の結果である。その結果、総T3とT4は通常上昇するが、甲状腺ホルモンの遊離型は正常範囲内にとどまっている。rT3の軽度の上昇が見られるが、TSHはほとんどの場合正常である[19]。

慢性肝疾患では、甲状腺ホルモンの不均衡は肝硬変で見られるものよりも急性肝炎のものに似ている。研究されている肝疾患の例としては、原発性胆汁性肝硬変と自己免疫性肝炎がある。これらの疾患では、血清TBGレベルはTT4およびTT3と同様に高い。しかし、血清FT3とFT4は低い[73]。ホルモンの評価が困難なのは、両疾患が自己免疫性の基礎を有しており、自己免疫性甲状腺炎を除外する必要があるという事実のためである[7]。注目すべきは、これらの疾患で見られる甲状腺ホルモン異常は予後とは関連していないということである[37]。

4.6. 呼吸器疾患

慢性閉塞性肺疾患におけるNTISの証拠を発見した著者もいる。Karadagら[4]は、臨床状態が安定している患者83人、急性増悪患者20人、健常者30人を対象とした研究で、病状が安定している患者では、TSHやFT4に差はなく、FT3値が健常者に比べて25%低いことを観察した。FT3レベルの低下は、インターロイキン6と腫瘍壊死因子αの増加と関連していた。急性増悪では、FT3値はさらに低下し、TSH値はわずかに低下したが、いずれも臨床的に安定した後に基底値に戻った。

ある研究では、結核感染中は50%以上の患者でT3レベルが低く、TSH、T4,血清TBGレベルに変化がないことが示されている。短期間の治療後、予防的治療を受けた対照群と比較して、T3値は正常値に回復し、TBG値は超正常値に上昇した [74]。これは薬物誘発性肝炎に起因する可能性があるが、この状態で診断された患者は1人だけであった。

4.7. 糖尿病

甲状腺ホルモン軸の変化は、糖尿病(DM)患者で実証されている。いくつかの著者は、血清TT3とTT4の減少を発見しており、それはrT3の増加と低または不適切に正常なTSHの増加に伴うものである[75]。同様の異常は、1型DM患者、特に糖化ヘモグロビン値の上昇に反映されるような血糖コントロール不良の存在下で発見されている [76-78]。2型DM患者でも同様の相関が認められており、特に糖化ヘモグロビン値が12%を超えている場合には[75]。

Kabadi [3] が最近診断された2型DMと診断され、糖化ヘモグロビン値が10.8%を超えた患者を対象に行った興味深い研究では、rT3値の上昇とT3値の低下が認められたが、これらの異常は良好な代謝コントロールが回復すると完全に逆転した。

2型DMとNTISはともに強い炎症性の病態を呈しており、肥満や2型DMに見られる不顕性炎症が血清甲状腺ホルモン値と相関していることは驚くべきことではない。最近の研究では、2型DM患者ではrT3,ウエスト周囲長、高感度C反応性蛋白が相互に関連していることが示されている[17]。2型DM患者のサブセットである別の研究では、狭心症や脳卒中などの心血管疾患の既往がある患者でのみ血清rT3が上昇していた。これらの患者は、hs-CRPレベルの最大の上昇を示した患者でもあった[30]。どちらの研究においても、HbA1cと甲状腺ホルモンとの間には関連性は認められなかった。したがって、血糖コントロールの悪さだけがDM患者の甲状腺ホルモン異常の原因ではないかもしれない。実際、最近の研究では、1型および2型糖尿病患者におけるFT4/rT3およびFT3/rT3比の異常は、IL-6などのNTISに関連する炎症性マーカーの血清濃度の上昇と関連していたが[79]、HbA1cは1型糖尿病患者においてのみFT4/FT3の上昇と関連していた。このデータは、糖尿病では主な病態生理学的プロセスがデイオジナーゼ活性の異常に関連している可能性を示唆している。型デイオジナーゼの異常は、2型糖尿病の高い発生率[80]およびインスリン抵抗性の増加[81]に関連している。

4.8. 精神疾患

甲状腺ホルモンプロファイルの異常は、精神疾患を有する患者では珍しくないが、特に入院が必要な場合には注意が必要である。これらの患者におけるNTISに関連する主な疾患は、心的外傷後ストレス障害、統合失調症、および大うつ病である [82-84]。精神疾患は、他の急性および慢性疾患でみられる甲状腺ホルモンおよびTSHレベルの低さとは対照的に、高いT3および/またはTSHレベルを示すという点で特異的である。

心的外傷後ストレス障害では、患者は血清総T3値の軽度の上昇を示すことがあるが、FT3,FT4,およびTSHは通常正常である [82]。

重度の精神病で入院した患者では、約10人に1人が甲状腺機能異常を呈する [83]。最も一般的なのはT4とTSHの高値であり、TSH産生下垂体腫瘍または甲状腺ホルモンに対する抵抗性の患者のプロファイルをシミュレートしている。後者の2つの状態で起こることとは逆に、急性精神病では甲状腺ホルモンとTSHは通常7~10日で自然に正常化するため、このような患者を評価する際には保守的なアプローチが推奨される [85]。

大うつ病患者では、TSHおよびT4濃度が正常範囲内にあるが、対照群と比較して高い値を示したり、TRH刺激性TSH濃度が低い場合がある[84]。これらは視床下部におけるTRH mRNAの発現低下の結果であると考えられる。

5. 治療

NTIS患者における甲状腺ホルモン異常の治療は、その生理学的解釈と同様に論争の的となっている。このような状況での甲状腺ホルモン補充を評価する臨床研究はほとんどなく、ほとんどすべてが重症患者を対象としたものである。

ある研究では、急性腎不全患者に150mcg/日のサイロキシンを2日に分けて4回投与した場合の効果を評価した。唯一の違いはTSHレベルであり、治療群では死亡率が高かった [86]。

特に興味深いのは、冠動脈再灌流術を受けた心臓病患者を対象とした研究で、心拍出量の増加と回復期の血管抑制剤の必要性の減少を示したが、他の効果は認められなかった[87]。進行性心不全患者では、T3投与により血清ノルエピネフーリン、アルドステロン、心房性ナトリウム利尿ペプチドが減少し、心拍数が低下し、左室機能が改善したが、大きな副作用は認められなかった[88]。全身性炎症の治療は、急性心筋虚血患者を対象とした最近の研究で実証されたように、NTISに典型的な異常を予防することもできることは注目に値する [63]。

NTISにおける甲状腺ホルモン補充は、原疾患の回復期に予想されるTSH上昇を予防する [89]。NTISのほとんどの症例ではT4からT3への変換が低下しているため、治療が必要な場合にはT3,またはT4とT3の併用を行うべきであると提唱している著者もいる [90]。

T3の低下がストレスに対する適切な適応反応であると考えられる急性の状況での治療は有害である可能性があるが、慢性的にT3が低下している状況での甲状腺ホルモン補充は、特に心臓病患者においては有益である可能性がある。しかし、このような状況での甲状腺ホルモン補充の効果を評価したランダム化比較臨床試験がないことは注目に値し、これらの患者の治療は推奨されない。

6. 結論と今後の展望

NTISを特徴づける甲状腺ホルモン異常は、さまざまな臨床環境において複雑であり、多因子性の起源を持つ。労作性の発現は、元の疾患によってかなりのばらつきがある。急性疾患やより重篤な疾患の患者に見られるように、慢性疾患の患者における甲状腺ホルモン異常の程度は基礎疾患の重症度を表しており、ほとんどの場合、予後と密接な相関関係を保っている。

ほとんどの研究は急性増悪患者を対象に行われているため、このような患者への甲状腺ホルモン補充はまだ議論の余地がある。心臓病患者はこのような治療の恩恵を受ける可能性が最も高いが、これは適切なパワーのある臨床試験で確認されるべきである。

全身の炎症などNTISの他の側面を標的とした治療は、甲状腺ホルモン異常の発生を予防する上で有効である可能性があり、さらなる研究が必要である。

7. 臨床症例

心筋梗塞のため2008年からうっ血性心不全の治療を受けていた61歳の男性患者は、6ヶ月前から頻回の薬物治療にもかかわらず、呼吸困難と下肢浮腫が進行性に悪化していた。症状悪化のための労務検査の結果、TSHは4.3 IU/L(RV:0.5~4.5 IU/L)遊離T4は21 pmol/L(RV:10~23 pmol/L)遊離T3は2.5 pmol/L(RV:3.5~6.5 pmol/L)であった。心エコー検査では心臓拡張、左室駆出率28%、中等度の肺高血圧が認められた。喫煙歴は30年で,10年前に禁煙していた。その他の関連する併存疾患は高血圧と高コレステロール血症であった。脂質パネルと外来血圧プロファイルは目標値内であった。心機能低下の一因となっている可能性のある甲状腺機能低下症の評価と治療のために臨床医から紹介された。

初期評価では抗甲状腺抗体は陰性,下垂体の磁気共鳴画像では異常は認められなかった。FT4とTSHが正常であるにもかかわらず遊離T3が低値であったことから,この患者のNTISの一形態であり,心不全の既往歴とここ数ヵ月の症状の急速な進行から予後不良のマーカーであると解釈された。T3による治療が検討されたが、甲状腺ホルモンによる治療で症状が改善するという決定的な証拠がないため、経過観察とし、心不全の原因をさらに調査することを推奨した。

冠動脈造影検査では新たな閉塞は認められず、患者には感染症の徴候や労作的証拠はなかった。最終的に,CT検査で肺塞栓症が症状悪化の原因であることが判明した。この患者は抗凝固薬治療を開始するために入院し、7日後の退院まで臨床的に漸進的な改善を示した。抗凝固療法終了時には呼吸困難は以前のレベルに戻り,心エコー検査で推定された右室収縮期血圧は改善していた。新たに甲状腺機能検査を行ったところ、TSH4.1 IU/L、FT4 17 pmol/L、FT3 3.1 pmol/Lを示した。肺塞栓症の治療後に血清FT3が上昇したにもかかわらず、その値は正常値を下回ったままであり、おそらく長期にわたる不可逆的な心不全のためであろう。