全身疾患時の甲状腺ホルモン代謝異常　さまざまな臨床環境における低T3症候群
Abnormalities of Thyroid Hormone Metabolism during Systemic Illness: The Low T3 Syndrome in Different Clinical Settings

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5075641/

Int J Endocrinol. 2016; 2016: 2157583.

2016年10月10日オンライン公開

要旨

甲状腺ホルモン異常は、重症患者によくみられる。30年以上前から、外来診療中のいくつかの疾患患者において、これらの異常の軽症型が報告されている。これらの甲状腺ホルモン経済の変化は、非甲状腺性疾患の一部であり、ほとんどの場合、予後と重要な関係を保っている。この症候群の主な特徴は、サイロトロピン（TSH）が正常で、遊離トリヨードサイロニン（T3）レベルが低下することだ。

遊離型サイロキシン（T4）および逆T3値は基礎疾患によって異なる。このような患者においてこの状態を認識することの重要性は、さまざまな専門分野、特に一般内科で診療する医師にとって、はるかに一般的な原発性甲状腺機能異常の誤診やしばしば有益でない治療の指示を避けるために、明らかである。

このレビューは、血清甲状腺ホルモンレベルの変化を呈することがすでに知られている最も一般的な慢性疾患に焦点を当てている。甲状腺以外の病気の一般的な病態生理の短いレビューに続いて、それぞれの状態における臨床的、実験的なプレゼンテーションがある。最後に、臨床例のヴィグネットと、非甲状腺疾患の治療に関するエビデンスと、今後取り組むべき研究テーマに関する簡単な要約を示す。

1. はじめに

低T3（トリヨードサイロニン）症候群は、甲状腺機能低下症または非甲状腺疾患症候群（NTIS）としても知られ、1970年代に初めて報告された。それは、重症患者、特に集中治療室に入院した患者に古典的に存在する甲状腺ホルモン（TH）経済の変化の状態を表している［1］。これらの異常は、定義上、視床下部-下垂体-甲状腺軸の内因性疾患とは関係がなく、むしろ甲状腺ホルモン産生、代謝、作用の不均衡を表している [2]。

この症候群の特徴は、血清T3レベルの低下であり、血清サイロキシン（T4）レベルの低下を伴うことがある。血清サイロトロピン（TSH）は通常正常であるが、わずかに上昇するか、あるいは低下することもある。ここ数十年、この症候群は、慢性疾患の患者や外来診療下でも報告されている [3-8] 。このような患者においてこの状態を認識することの重要性は、より一般的な原発性甲状腺機能異常の誤診や、しばしば有益でない治療を指示しないために、様々な専門分野、特に一般内科で診療する医師にとって明らかである。

2. 研究室発表

NTISの病態生理と主な検査異常に関する多くの情報は、動物モデルや集中治療室に入院している患者から得られている。このような患者では、TH異常は通常2つの明確な時相を示す。第1期では、末梢甲状腺ホルモン代謝の急性変化が優勢である。第2相では、神経内分泌由来の障害が優勢となる [9] 。

外来診療中の患者では、しばしば両相の要素を含んでいる。T3値の低下は常に存在し、TSHの低下または正常値と同時にT3値の低下がみられる場合は、その診断を疑う必要がある。逆T3（rT3）値の上昇もしばしば見られ、T3/rT3関係の低下は、NTISの診断に最も敏感なパラメータと考えられている[10]。rT3は甲状腺ホルモンプロファイルの一部ではないので、これは日常診療ではやや複雑である。NTISにおける遊離T4測定の価値は、採用した検査方法に強く影響されるため、議論のあるところである [11] 。THと予後との関連は、様々な非重症疾患において保存されている [4, 12, 13] 。NTISに関連する最も一般的な臨床状況で確認される可能性のある主な臨床検査異常は、以下の適切なセクションで議論される。

3. 病態生理

非重症疾患の患者では、ホルモン変換における末梢性の異常が優勢である。この異常は、T3/rT3およびFT3/rT3の関係によりよく反映され、甲状腺ホルモン活性化の低下と不活性化の増加を促す末梢メカニズムの作用を裏付ける [14, 15] 。

甲状腺ホルモンの末梢代謝は、異なるヨードチロニンの相互変換を触媒する3つのセレノデオジナーゼ（D1、D2、D3）の作用により決定される。重症患者の研究では、肝臓と骨格筋のD1活性の低下 [14] 、骨格筋のD2活性の上昇 [16] 、急性心筋梗塞の患者でのD3活性の上昇 [15] が報告されている。D1活性の低下によるT4からのT3産生の低下と、D3活性の上昇によるrT3産生の増加は、T3低下とrT3増加という古典的パターンを生み出すと同時に、ある条件ではT4値が高くなる理由も説明できる [17] 。

さらに、甲状腺結合グロブリン(TBG)の異常産生は、特に総T3またはT4を測定している場合、NTIS患者における甲状腺ホルモン変化の潜在的原因である。通常、NTISの患者はTBGレベルが低い [18] 。ネフローゼ症候群のようないくつかのケースでは、大量のタンパク質の損失がその一因となることがある [8] 。肝臓に影響を及ぼす疾患やHIVの患者は、検査データの解釈を難しくするようなTBG値の上昇を示すことがある [19, 20] 。フリーT3測定の出現により、TBG値が高い状態でもNTIS中は低い血清フリーT3値を示すので、この問題はほとんどなくなった [21]。炎症性サイトカインで治療された患者もTBG値の低下を示し、薬剤を中断すると正常化する[22]。

炎症性サイトカインはNTISでしばしば上昇し、慢性疾患患者と同様に重症患者 [23, 24] でも甲状腺ホルモン値と逆相関することが実証されている [4, 17, 25]。

さらに、これらのサイトカインは、NTISでしばしば見られる視床下部-下垂体軸の抑制に関与している可能性がある [25]。チロトロピン放出ホルモン（TRH）mRNAの産生は、NTIS患者では減少しているが、外因死した患者では減少していない［26］。下垂体D2活性の亢進が証明されており [16] 、この異常の一因である可能性がある [27]．この酵素によって局所的に産生されるT3が多ければ、循環レベルの低い全身性甲状腺機能低下状態に直面していても、下垂体を甲状腺機能正常化させることができる [27-29] 。ほとんどの慢性外来疾患は強い炎症性要素を含んでいるため、これらのメカニズムの多く（すべてではないにしても）がこれらの状況に存在する可能性が非常に高い。炎症性サイトカインと甲状腺ホルモンレベルの関係は、慢性閉塞性肺疾患と糖尿病患者で示されている [4、17、30]。

言及に値する重要な要因は、慢性全身性疾患の患者は、甲状腺ホルモン代謝に影響を与える可能性のあるいくつかの薬物で治療を受けていることが多いことである [31]。TH代謝に影響を与える全身疾患とTH代謝も変化させる薬物の使用が共存している状況の例としては、βブロッカーを服用している心臓や肝臓の病気の患者［32、33］、アミオダロンを服用している心不全の患者［34］、リチウムやTHの肝代謝に影響を与える薬物で治療中の精神疾患患者［31、35］などがある。このテーマに関する議論はこのレビューの範囲外であるが、それでも慢性疾患を持つ患者の甲状腺機能検査を解釈する際には、この注意点を考慮に入れる必要がある。

4. さまざまな臨床現場における非甲状腺疾患

NTISは、患者が外来で診察できるほど元気なときでさえ、いろいろな状況で報告されている。このセクションでは、NTISの軽症型または非定型型に適合する甲状腺ホルモンレベルの異常を伴う最も一般的な疾患について検討する。表1は、これらの状況で見られる検査値異常をまとめたものである。

表1 非重症患者にみられる甲状腺ホルモン異常のまとめ

4.1. カロリー欠乏症

長期絶食時のTH値の変化は、基礎エネルギー消費量の変化とレプチン値の変化という2つの主要因に関連している。

カロリー欠乏時、血清T3の低下は、急性ストレス刺激に耐えるためのエネルギーとタンパク質の節約に向けられた適応反応であると考えられている [36] 。これは、末梢でのT4代謝の抑制と、視床下部TRHに対するTSH反応の低下から生じる。低カロリー食では、T3レベルの低下が起こり、同時に遊離T4が一過性に増加することが示されている [37] 。rT3の増加は最初の2週間で観察され、その後正常化する [38] 。rT3値の正常化は、T3濃度の低下と並行して起こる [39, 40]。血清rT3値の上昇は、T4からの産生増加ではなく、デイオジナーゼによる異化の減少に関係している [37]。T3の低下は、T4からの変換が減少した結果である。空腹時のATP利用可能性の低下は、末梢の脱ヨウ素化と同様に肝臓でのT4取り込みを損なう可能性がある。総T4と遊離T4は、正常な濃度である [41] 。

より最近の証拠では、絶食中のT4からT3への変換の減少に加えて、視床下部-下垂体-甲状腺軸の抑制が見られることが示されている [40, 42, 43]。レプチンは、体重の減少に伴ってそのレベルが低下するため、この点では重要な因子である［44-46］。レプチンはTSH分泌を刺激することが示されており、この知見は、肥満の人にしばしば見られるTSHレベルの上昇を説明するのに役立つかもしれない[45, 46]。遺伝子変異によりレプチン受容体に欠陥がある患者は、思春期の遅れとTSH分泌の減少を伴う下垂体ホルモン分泌の減少を示す[47]。外因性レプチンの投与により飢餓によるレプチンレベルの低下を防ぐことで、この状況でTHレベルに見られる異常を著しく鈍らせることができる[45]。動物モデルで見られるのとは対照的に、ヒトでは、最小限の血清レベルのレプチンが適切な下垂体機能に必要であり、この閾値を超えるレプチンの維持が、長期絶食時によく見られる他のホルモン軸だけでなく甲状腺ホルモンレベルの低下を防ぐようだ [46] 。一方、NTISのいくつかの最近の動物モデルでは、肝内D3活性が自律神経機能とは無関係に増加することが示されている[48]。

4.2. HIV感染

HIV感染とNTISは、慢性感染状態だけでなく、病気そのものとその日和見感染に起因する異化状態によっても関連している [49-51] 。血清T3値の低下は、ウイルス保有者の最大20％、日和見感染保有者の50％で認められる [20、50、52]。この患者群に特徴的なことがいくつかある。TBG値の高値と同時にT3値の低値が、この集団ではしばしば見られる [53]。さらに、TBG値は疾患の進行とともに上昇するが、予後不良の患者では通常、値は変化しない [54]。この集団に特徴的なもう一つの興味深い所見は、rT3値の低さである [55]。低rT3値は、通常、日和見感染による入院で正常値まで上昇する [52]。

甲状腺機能検査の結果を分析する際に、日和見病原体（例えば、P. jirovecii）による甲状腺浸潤、体重減少、投薬、免疫再構成症候群など、HIV感染患者に共存しうるNTIS以外のいくつかの落とし穴がある [20, 52]。抗甲状腺抗体の陽性率は低いが、治療とそれに伴う免疫再構成の後に増加し、潜在的な交絡因子となる可能性がある [56]。甲状腺機能異常は、高活性抗レトロウイルス療法（HAART）中の患者でより頻繁に見られる。最も一般的な異常は潜在性甲状腺機能低下症であり、FT4は対照群と比較して低い。ある研究では、HAART、特にスタブジンの使用は潜在性甲状腺機能低下症と関連していた [56] 。

体重減少はHIV患者では一般的であり、ある研究では、最も栄養失調の患者が最も低い血清T3を示すことがわかった [51] 。患者は原則として臨床的には甲状腺機能低下症であり、甲状腺ホルモンレベルの異常はおそらく疾患の重症度を反映している [57] 。

4.3. 心臓疾患

甲状腺ホルモンは、心拍数、心拍出量、全身血管抵抗、強心作用など、いくつかの心臓機能の重要な調節因子である [58] 。甲状腺ホルモンレベルの異常は、心臓虚血やうっ血性心不全の状況やバイパス手術後に頻繁に見られる [59-61] 。

急性心筋梗塞の場合、T3、T4、TSHレベルの低下とrT3の上昇が報告されている。rT3/TT3の関係は、症例の重症度に比例する[62]。虚血による心停止後、T3の総体および遊離型も、合併症のない心筋梗塞の患者と比較すると低い。さらに、心停止がより長引いた患者は、蘇生時間が短い患者と比較して、TT3とFT3レベルが低いことを示した [62]。さらに、完全に回復した患者では、甲状腺機能検査は2週間後に正常化する [62]。酸化ストレスはおそらく急性心筋虚血における甲状腺ホルモン異常の病態生理に大きな役割を果たしており、小さな臨床試験でこの設定において抗炎症薬がNTISを予防する能力があることが証明されたからである [63] 。

うっ血性心不全では、NTISの有病率は約18％であるが [60] 、23％と高くなることもある [64] 。重症度スコアの高い患者は、通常、症状の軽い患者よりも甲状腺機能検査でより顕著な異常を起こす。低T3濃度は心不全で入院した患者の高い死亡率と関連しており、血清遊離T3濃度はLDL-コレステロール、年齢、左室駆出率などの確立した危険因子よりも強い死亡率の予測因子であった。T3濃度は、New York Heart Associationの分類体系と相関していた[12]。

4.4. 腎臓疾患

腎臓は、甲状腺ホルモンの代謝と排泄に重要な役割を担っている。したがって、腎臓の病気が甲状腺ホルモン軸の異常を引き起こすことは、驚くことではない [65] 。

ネフローゼ症候群では、蛋白尿が3g/24時間以上あり、低アルブミン血症、高コレステロール血症、水腫を併発すると、血清T3濃度が低くなる。他の蛋白の中でも特にTBGの尿中喪失は、このような変化を正当化しうる。しかし、ネフローゼ症候群で腎機能が保たれている患者では、TBG濃度は正常範囲内であり、腎機能が低下している場合にのみ低下する [8] 。逆T3は通常正常であり、逆T3がしばしば上昇するNTISの他の状況とは対照的である [8]．遊離T3とT4は通常正常であり、甲状腺ホルモン補充は、甲状腺ホルモンの過度の尿中喪失の結果としてTSHが上昇した場合、またはネフローゼ症候群の治療のために大量のコルチコステロイドを使用しているためにT4が低下した場合にのみ行われる [8] 。

末期腎臓病の場合、腎濾過がほぼ完全に失われることにより、視床下部-下垂体-甲状腺軸が変化し、末梢甲状腺ホルモン代謝の異常が起こる [65] 。NTISが起こる他の臨床状況と同様に、T4からT3への変換が減少し、その結果、血清T3が低くなることが見られる [66] 。うっ血性心不全で観察されるのと同様に、血清T3値の低下は血液透析を受けている患者の死亡を予測する [13]。血清rT3値は、ネフローゼ症候群の場合のようにしばしば正常であり、T4からrT3への変換は変化しない [8, 67] 。総T4と遊離T4は通常、基準範囲内か軽度の低下である。血液透析装置での血液凝固を避けるためにヘパリンを使用している状況では、遊離T4は軽度に上昇することがある [68]。血液透析は、腎不全の甲状腺ホルモン不均衡を是正しないが、これは腎移植で達成できる [65, 69]。

4.5. 肝疾患

甲状腺ホルモンの十分な代謝には、正常な肝臓の機能が不可欠である。肝臓は、T4のT3への変換（タイプ1デイオジナーゼの作用による）、TBGの合成、T4の取り込み、T4とT3の循環への二次放出を担う主要な臓器である。血清甲状腺ホルモンの異常は、肝硬変、急性肝炎、慢性肝疾患の症例で頻繁に認められる [21, 70, 71] 。

肝硬変の場合、最も一般的な所見は、rT3上昇に伴うTT3およびFT3低下である。血清中のTT3/rT3の関係は、疾患の重症度と逆相関している [72]。フリーT4は増加し、TT4はTBGとアルブミン合成の低下により減少することがある。TSHは通常正常か軽度の上昇であるが、患者は甲状腺機能低下症の臨床症状を示す [21]。

急性肝炎で見られる変化は、他の肝疾患とは異なるものである。TBGの上昇は、急性期タンパク質として肝に放出された結果である。その結果、総T3およびT4は通常上昇するが、甲状腺ホルモンの遊離型は正常範囲にとどまる。rT3の軽度の上昇がみられることもあるが、TSHはほとんどの場合、正常である [19] 。

慢性肝疾患では、甲状腺ホルモンの不均衡は、肝硬変で見られるものよりも、急性肝炎のものに似ている。研究された肝疾患の例としては、原発性胆汁性肝硬変と自己免疫性肝炎がある。これらでは、血清TBG値はTT4、TT3と同様に高値である。しかし、血清FT3およびFT4は低い[73]。ホルモン評価の難しさは、両方の疾患が自己免疫の基礎を持ち、自己免疫性甲状腺炎の除外が正当化されるという事実のために起こる [7] 。注目すべきは、これらの疾患で見られる甲状腺ホルモン異常は、予後と関連していないことである [37]。

4.6. 呼吸器疾患

一部の著者は、慢性閉塞性肺疾患におけるNTISの証拠を発見している。Karadagら [4] は、臨床状態が安定した患者83人、急性増悪の患者20人、健常者30人を含む研究において、疾患が安定した患者のFT3値は、TSHやFT4には差がなく、健常ボランティアより25％低いことが観察された。FT3レベルの低下は、インターロイキン6と腫瘍壊死因子αの上昇と関連していた。急性増悪はFT3値をさらに低下させ、TSH値をわずかに低下させたが、臨床的に安定した後はすべて基礎値に戻った。

結核感染時には、ある研究では、TSH、T4、血清TBG値に変化はなく、50％以上の患者でT3値が低くなることが示された。短期間の治療後、予防的治療を受けた対照群と比較すると、T3値は正常値に回復し、TBG値は超高値に上昇した [74] 。これは薬物性肝炎に起因している可能性があるが、この病態と診断された患者は1名のみであった。

4.7. 糖尿病

甲状腺ホルモン軸の変化は、糖尿病（DM）患者において証明されている。一部の著者は、rT3 の増加、TSH の低値または不適切な正常値を伴う、血清 TT3 および少数の症例では TT4 の減少を認めた [75]。同様の異常が、1型DM患者、特に糖化ヘモグロビン値の上昇によって反映されるような血糖コントロール不良の存在下で見出されている [76-78]。同様の相関は、2型DM患者、特に糖化ヘモグロビンが12％以上の場合に認められた[75]。

Kabadi [3] が最近診断された2型DMで糖化ヘモグロビンが10.8%以上の患者を対象に行った興味深い研究では、rT3値の上昇とT3値の低下が見られたが、これらの異常は代謝をうまくコントロールすると完全に回復した。

2型DMもNTISも強い炎症性病態を示すので、肥満や2型DMに見られる不顕性炎症が血清甲状腺ホルモン値と相関していることは驚くにはあたらない。最近の研究では、2型DM患者において、rT3、ウエスト周囲径、高感度CRPが相互に関連していることが示された[17]。別の研究では、2型DM患者のサブセットで、狭心症や脳卒中などの心血管疾患の既往がある患者でのみ、血清rT3が上昇していた。これらはまた、hs-CRP値の最大の上昇を示した患者であった[30]。どちらの研究でも、HbA1cと甲状腺ホルモンの関係は見つからなかった。したがって、血糖コントロール不良がDM患者の甲状腺ホルモン異常の唯一の原因ではないかもしれない。実際、最近の研究では、1型および2型糖尿病患者におけるFT4/rT3およびFT3/rT3比の異常は、IL-6などのNTISに関連する炎症性マーカーの高い血清濃度と関連していたのに対し [79] 、HbA1cは1型糖尿病患者でのみFT4/FT3の高さと関連していたことが判明している。このデータは、糖尿病における主な病態生理学的プロセスは、デイオジナーゼ活性の異常に関連している可能性を示唆している。2型デイオジナーゼの異常は、2型糖尿病の高い発生率 [80] とインスリン抵抗性の増加 [81] に関連している。

4.8. 精神疾患

甲状腺ホルモンプロフィールの異常は、特に入院が必要な場合、精神疾患患者では珍しくはない。これらの患者でNTISと関連する主な疾患は、心的外傷後ストレス障害、精神分裂病、大うつ病である [82-84] 。精神疾患は、他の急性および慢性疾患にみられる甲状腺ホルモンおよびTSHの低レベルとは対照的に、T3および/またはTSHの高レベルを呈するという点で独特である。

心的外傷後ストレス障害では、患者は血清総T3値の軽度の上昇を示すことがあるが、FT3、FT4、TSHは通常正常である [82] 。重度の精神病のために入院した患者では、約10人に1人が甲状腺機能異常を呈する [83] 。最も多いのはT4とTSHの高値で、TSH産生下垂体腫瘍または甲状腺ホルモンに対する抵抗性を持つ患者のプロファイルをシミュレートしている。後者の2つの状態で起こることとは逆に、急性精神病では甲状腺ホルモンとTSHは通常7～10日で自然に正常化するので、このような患者を評価する場合は保存的アプローチが推奨される [85] 。

大うつ病の患者は、TSHとT4濃度が正常範囲内であるが、マッチさせた対照と比較すると高値を示し、TRH刺激TSHレベルも低い [84] 。これらは、視床下部におけるTRH mRNAの発現が減少した結果である可能性がある。

5. 治療

NTIS患者における甲状腺ホルモン異常の治療は、その生理学的解釈と同様に議論のあるところである。この状況での甲状腺ホルモン補充を評価する臨床研究はほとんどなく、ほとんどすべてが重症患者で行われている。

ある研究では、急性腎不全の患者において、サイロキシン150mcg/日を2日に分けて4回に分けて補充した場合の効果を評価している。唯一の違いはTSHレベルであり、治療群は死亡率が高いことが示された [86] 。

特に興味深いのは、冠動脈再灌流術を受けた心臓病患者を対象に行われた研究で、回復期に心拍出量の増加や血管拡張薬の必要性の減少が見られたが、その他の効果は見られなかった [87]。進行した心不全の患者は、T3投与に反応し、血清ノルエピネフリン、アルドステロン、心房性ナトリウム利尿ペプチドの減少、心拍数の減少、左心室機能の改善が、大きな副作用なしに認められた [88] 。急性心筋虚血患者における最近の研究で示されたように、全身性炎症の治療がNTISに典型的な異常を防ぐこともできることは注目に値する [63]。

NTISにおける甲状腺ホルモン補充は、原疾患の回復期に予想されるTSHの上昇を防ぐことができる [89] 。NTISのほとんどの症例では、T4からT3への変換が低下しているため、治療が正当化される場合は、T3またはT4とT3の組み合わせを含むべきだと提唱している著者もいる [90] 。

T3の減少がストレスに対する適切な適応反応であると考えられる急性の状況での治療は有害である可能性があり、一方、慢性的なT3低下状態での甲状腺ホルモン補充は、特に心臓病の患者において有益である可能性がある。しかし、このような状況での甲状腺ホルモン補充効果を評価した無作為化比較臨床試験はないため、これらの患者への治療は推奨されないことは注目されるところである。

6. 結論と今後の展望

NTISを特徴づける甲状腺ホルモン異常は、さまざまな臨床環境において複雑であり、多因子性起源を有する。原疾患により、臨床症状にはかなりの差がある。急性疾患やより重症の患者に見られるように、慢性疾患患者の甲状腺ホルモン異常の強さは、基礎疾患の重症度を表し、ほとんどの場合、予後と密接な相関を保っている。このような患者への甲状腺ホルモン補充については、ほとんどの研究が急性増悪した患者を対象に行われているため、まだ大きな議論の余地がある。心臓疾患のある患者には、このような治療が最も有効であると思われるが、これは適切な検出力を有する臨床試験で確認されなければならない。全身性炎症のようなNTISの他の側面をターゲットにした治療は、甲状腺ホルモン異常の発生を防ぐのに有益であり、さらなる研究の余地がある。

7. 臨床例

2008 年より心筋梗塞によるうっ血性心不全の治療を受けている 61 歳の男性患者は、投薬の最適化を頻繁に行ったが、6 ヶ月前から呼吸困難と下肢浮腫の悪化が進行した。症状悪化に伴う検査では、TSH 4.3 IU/L（RV: 0.5-4.5 IU/L）、フリーT4 21 pmol/L（RV: 10-23 pmol/L）、フリーT3 2.5 pmol/L（RV: 3.5-6.5 pmol/L）が検出された。心エコー検査では，拡張心臓，左心室駆出率28％，中等度の肺高血圧を認めた．30年来の喫煙者であったが、10年前に禁煙していた。他の合併症として高血圧と高コレステロール血症があった。脂質パネルと外来血圧は目標値内であった。心機能の悪化に寄与している可能性のある甲状腺機能低下症の評価と治療のための評価を行うため、主治医から紹介された。

初期評価では抗甲状腺抗体が陰性で、下垂体のMR画像では異常がなかった。FT4とTSHが正常でありながらフリーT3が低いことは、この患者のNTISの一形態であり、心不全の既往とここ数ヶ月の急激な症状の進行を考えると、予後不良のマーカーであると解釈された。T3による治療も検討されたが、甲状腺ホルモンによる治療が病状や生存率を改善するという決定的な証拠はないため、経過観察とし、心不全の原因についてさらに調査するよう勧めた。

冠動脈造影の結果、新たな閉塞は見られず、患者には感染症の兆候や検査所見もなかった。結局，コンピュータ断層撮影により，症状悪化の原因として肺塞栓症が判明した．入院して抗凝固療法を開始し，7日後に退院するまで徐々に臨床症状が改善した．抗凝固療法終了時，呼吸困難は以前のレベルに戻り，心エコーで推定した右室収縮期血圧は改善した．新たに甲状腺機能検査が指示され，TSH 4.1 IU/L，FT4 17 pmol/L，およびFT3 3.1 pmol/Lが示された．肺塞栓症の治療後に血清FT3が上昇したにもかかわらず、その値は正常値より低いままであり、おそらく長期にわたる不可逆的な心不全が原因であると考えられた。

謝辞

本研究は、FAPESP（サンパウロ研究支援財団、助成金番号2013/03295-1）の助成を受けた。

利害関係

著者は何も開示することはない。