客観性の神話：医学は社会構成主義の医学パラダイムに向かっているのか

Contents

概要
はじめに
臨床例
現代医学の科学と技術
バイオメディシン
哲学的な定義
医学生の文化形成
アートとサイエンスの融合
より主観的な認識論に向けて
社会構成主義的医療モデル
事例紹介
概要
- 表1 　客観主義と主観主義の比較
- 表2 　用語解説

academic.oup.com/fampra/article/17/2/203/567480

Family Practice, Volume 17, Issue 2, April 2000, Pages 203-209,doi.org/10.1093/fampra/17.2.203

2000年4月1日

概要

生物医学は、「病気」を他の「自然」現象と同じように捉えるノモテの方法論に不適切に染まっている。これは、300年にわたる実証主義の科学支配の歴史から生じたもので、客観主義的な研究 (例えば、無作為化比較試験や生化学的研究）は、「ソフトな」定性的研究よりも多くの資金を集め、より容易に出版されることを意味している。

客観主義と主観主義について簡単に説明した後、新たな医学のパラダイムを定義している。現在の「不適切な」医療行為は、この広い文脈の中で理解できるようになり、その例も示されている。構成主義のパラダイムは、「客観的」な臨床所見や介入、また、患者の転帰に大きく貢献する医師と患者の関係についての最近のエビデンスを引き続き取り入れることが可能である。

ウィルソン・HJ.客観性の神話：医学は社会構成主義的な医学パラダイムに向かっているのだろうか？ファミリープラクティス2000;17：203から209まで。

はじめに

医学は「科学」と「芸術」の両方を兼ね備えているというのが一般的な認識である。しかし、「科学」とは何を意味するのだろうか。医学の科学の根底にある前提が説明されたり、議論されたりすることはほとんどない。私は、臨床例を挙げながら、生物医学の提供がいかにその哲学と密接に関係しているかを明らかにする。異なる医療モデルの定義を提案することで、効果的なヘルスケアの根底にある認識論に関するさらなる議論を呼び起こすことを期待している。

臨床例

ペニー・ブロームは英国の代替療法士で、専門医から乳がんであることを告げられたばかりであった。当初、彼女は乳房切除術を受けることを希望していなかった。¹

私の危機管理は、手を叩いて「ごめんね」と言うだけでした。私自身、かなり反省している。これは究極の実存的危機で、ものすごいパンチがある。私の医療チームは、個人的、技術的な資源を駆使して物理的な問題として診断に対処していたが、私は精神的、感情的なレベルでスピリチュアルな挑戦として対処しようとしていた。それまで私に与えられていた配慮が、左胸だけに集中するのは信じがたいことだった。医師たちは、目を合わせないようにしながら、私を診察して去っていきた。私は、露出狂の苦しみを覚悟で、交渉役のような医師に会わせてくれと頼んだ。彼は、私がようやく自分の考え（乳房切除の同意）に従ってくれるようになったのだと、間違いなく想像していたようで、嬉しそうにやって来た。私は「自分がなぜ病気なのかわかった気がする」と告げた。私は、彼の苛立ったような返事に、すっかり打ちのめされた。「まあ、だからといって、私たちがあなたを治療する方法に違いはない」と彼は言った。

しかし、私が乳房切除を拒否したことで、医師は激怒し、私のベッドを囲んでいたカーテンを取り払って、こう言った。肩越しに「この決断は明らかに君の手から離れなければならない」と言い残し、話し合いを打ち切った。

残念ながら、中年女性の乳がんの予後は、5年生存率が80%程度であることを、私は十分承知していた。後日、私は医師に「どうすればいいでしょうか？」と医師に尋ねた。と尋ねると、「どうもできない」と言われた。

ここで何が起こったのだろうか？なぜ、この医師と患者は効果的なコミュニケーションをとることができず、互いの意見を聞くこともできないのだろうか。ベッドサイドマナーが悪いとか、（乳房切除の）同意を得ようとする姿勢が悪いとか、そういう言い方もできるかもしれない。しかし、それでは、世界観の異なる患者と医師の間にあるコミュニケーションの溝が矮小化されてしまう。確かに両者は同じような目標を持っているはずなのに、どうしてこのような不和が生じるのだろう。患者は、原因や治療法について個人的かつ特異的な考えを持っている。一方、医師は患者の考えがどうであれ、乳房切除で病気を治すことだけが目的だ。このように独断専行するのには、それなりの理由があるはずで、おそらくその理由は、彼が使っているモデルにあるのだろう。おそらく、この二人の不和の原因は、彼の医学モデル、さらに一般化すれば、正統な現代医学の哲学的基盤にあるのだろう。

現代医学の科学と技術

医学が科学と芸術の結合であるとすれば、どのような科学の形式が用いられているのだろうか。というのも、多くの医療従事者にとって、科学の形はただ一つであり、このような議論は無駄だからだ。しかし、哲学を学ぶ人は、様々な哲学的立場を探求し、分類することに多大な時間を費やしている。上記の医師は、20世紀の主流であった生物医学という医学モデルを使っていた可能性が高いと思われる。

バイオメディシン

McWhinneyのバージョンは以下の通りである。2

「患者は、他の自然現象と同じように分類される病気に苦しんでいる。病気は、それに苦しんでいる人やその社会的背景から独立して見ることができる。精神的な病気と肉体的な病気は別々に考えることができる。それぞれの病気には特定の原因物質があり、それを発見することが研究の大きな目的である。宿主の抵抗力がある程度あれば、病気の発生は病原体にさらされた結果であると説明することができる。医師の主な仕事は、患者の病気を診断し、その原因を取り除き、症状を和らげるための具体的な治療法を説明することである。医師は、鑑別診断と呼ばれる臨床方法を用う。病気は定義された臨床経過をたどり、医学的な介入を受ける。医師は通常、性別や信条に関係なく、中立的な立場の観察者である。患者はケアの受け手であり、感謝する存在である。(強調は追加)

これは、20世紀医学の正統派をかなり正確に言い表している。欧米の大学では生物医学が明確に教えられており、19世紀後半以降、医療介入の主要な形態となっている。多くの開業医や専門医が実際の診療ではより広い医療モデルを用いていると言えるが、ほとんどの医学雑誌、ほとんどすべての医学の教科書、病院の回診、紹介状、助成金申請、経営などでは、依然として生物医学が優勢な言説である。

この定義には、いくつかの暗黙の前提が含まれている。第1に、病気は他の自然発生的な現象と同様に、病気を持つ人間から切り離されたものとして考えることができるということである。つまり、医師による生物学的な介入を除けば、病気は患者の状況や信念とは全く関係なく、明確に定義された経過をたどり続けるということだ。第2に、物質Aが基質Bに作用して効果Cを引き起こすという、単純化された因果関係の論理が内在している。これは、医師と患者の間の相互作用が病気の結果に影響を与えないことを意味する。この「正しい」患者へのアプローチを表す言葉として、「detached observer」という言葉がよく知られている。これは、20世紀で最も影響力のある医学者の一人で、インスピレーションを与える講演で有名なウィリアム・オスラー卿までさかのぼることができる3。³例えば、「ふてぶてしいにもほどがある ….紳士諸君は、診療の厳しさを堅忍不抜の精神で乗り切ることができるような、賢明な鈍感力を養うのだ」

1970年代にニュージーランドの医学部で教わった医学は、このようなものであったが、その根底にある認識論は決して明示されることはなかった。

哲学的な定義

生物医学の哲学的基盤について、より明確に説明するための2つの試みを以下に紹介する。リトルは外科医を引退し、医療倫理に関心を持っている。4 「西洋医学は、経験主義、現実主義、唯物論、実証主義の伝統の中で非常に強く発展してきたと言えば十分であり、これらの理由から、科学あるいは実験方法は医学者によって高く評価されている」

マッティングレイの生物医学に対する見方は、人類学的な視点からのものである。⁵

「生物医学の専門家は、病気によって引き起こされる障害を制御することに向けられた手段的な合理性を展開しようとする。その推論プロセスは、経験主義的、本質主義的な現実の理解と、自分が扱っている究極の現実は生物学的であるという信念によって正当化される。… 医療専門家は、臨床推論は暗黙の自然科学の一形態であると通常仮定している」

表2、これらの哲学的用語の現在の定義を列挙する。伝統的な科学は、17 世紀にデカルト、ニュートン、そしてコンプトの貢献によって始まったこの客観主義、実証主義の哲学に埋め込まれている。⁶^,⁷手短に言えば、実在論と名目的論は存在論における両極端の考え方である。社会科学における実在論的見解は、すべての対象は観察者とは全く別の独立した現実と意味を持っているというものである。もし知識があらかじめ存在し、「発見する必要がある」のであれば、研究者は観察者の役割を果たすことが求められる。しかし、知識や意味が文化的、個人的、独自的なものであるならば、研究者はそれらの意味を見出すためにもっと関与する必要がある。決定論と自発論は、人間の行動に関する見解の尺度においても、両極端の対立をなしている。例えば、1950年代の行動主義の発展は、人間は外界からの挑戦に対して機械的に反応するという一般的な見方を示している。同様に、客観主義的なパラダイムの研究者は、あらゆる状況に当てはまる普遍的な法則を探す。しかし、人間の個々の行動を理解するために考案された研究方法は、イディオグラフィック（idiographic)と呼ばれることになる。表3は、客観主義と主観主義の対極にある哲学を比較したもので、現在のところ、生物医学は客観主義の哲学にしっかりと位置づけられるようだ。

McWhinneyの定義では、生物医学的医療専門家は、実証主義的認識論による客観主義的哲学を用いるようである。これらの科学者は普遍的な真理を探求する。この場合、真理とは病気の本質に関するものである。しかし、この思想が臨床に適用されると、患者は決められた臨床経過をたどる病気を持つことが予想される。しかし、本当にそうだろうか？重力が物理学の普遍的法則の働きであるように、病気は普遍的法則なのだろうか。病気は、それを患っている人とは別のものとして考えることができるのだろうか？ある患者における病気の振る舞いは、他の患者にどのように現れるかを予測することができるのか？同じ病気でも、文化の違いを超えて一貫しているのだろうか？私自身の経験から言うと、これらの質問には「ノー」と答えたい。私は、ノモテアプローチは医療行為には不適切であると考えている。

ブロム夫人の臨床エピソードを見ると、医師は、夫人の因果関係に対する考え方は無関係であるだけでなく、夫人の考え方に影響を与える力もないと考えているようである。彼の人間観の根底には、宿命論的な決定論があり、存在論的には、病気はその人とは無関係に「実在する」ものであるという考え方がある。しかし、彼の認識論との矛盾は、非常に顕著である。彼は、「無関心な観察者」とはほど遠く、明らかに自分の病気観に非常に情熱的であり、患者が「ケアのありがたい受動的な受け手」以下であることを非常に迷惑に思っている。実際、彼は非常によく関与しているが、昔ながらのパターナリズムに近いものがある。

医学生の文化形成

このような医療行為に対する客観主義的なアプローチは、医学部で始まる。⁸学生は解剖学、細胞生物学、生理学、薬理学について学ぶが、この特定の知識は文脈から適度に独立しているように思われる。そして、病気についても同じ方法論（分離した観察者、文脈から独立した一般化可能な法則など）で学び、何年もかけて徐々に客観主義、実証主義のスタンスを身につける。そうすると、新米医師の立場としては、なかなか難しいものがある。生理学や解剖学、そして病気を抱えた患者にどう接すればいいのか。この新しい「学問の対象」を同じように考えるのは無理からぬことであろう。しかし、先に述べたように、たとえ知識の基礎に文脈にとらわれない情報があったとしても、医学の実践に対するこのようなノモテアプローチは不適切であると私は考えている。

要約すると、医師はある特定の認識論的スタンス、すなわち「独立した観察者」に文化化される。これはデータの分析や演繹的推論には有効なスタンスかもしれないが、患者はかかりつけの医師からより多くの関与を期待するのは無理からぬことであろう。

アートとサイエンスの融合

知識を得る方法と、個々の患者に適用する方法との間のこの対立に解決策はあるのだろうか。単純に考えれば、医師は知識の探求においては客観主義であるべきで、医学の実践（芸術）においては主観主義であるべきだということになるのだろう。しかし、実際にはそうなっていない。例えば、最近の生物学的精神医学の傾向は、医者が人間を自分の行動や振舞いの創造者として見るよりも、人間の本性についての決定論的見解をより多く信じていることを示唆している。そのような信念は、心理的問題を抱えた患者の管理に強く影響するため、診察の方向性は再び哲学的に導かれることになる。

トゥールミンは、医学における芸術と科学の逆説的な結合を楽しんでいるようで、哲学者に独特な豊かな議論の材料を提供している。9 「医師による『科学』への誤った模倣が、一般大衆が専門的な医学から疎外される真の理由である」と述べている。自然科学の焦点は、必然的かつ適切に、特殊なものよりも一般的なもの、実存的なものよりも普遍的なものにある。したがって、生物医学の科学者は、個々の対象をさまざまな病に苦しむ「患者」として見るのではなく、一般的な症候群や状態の「ケース」として正当に見なすのだ。そして、医学の本来の目的、すなわち個々の患者の苦痛を和らげることに焦点を合わせることを決意する。したがって、「医学知識は一般的で普遍的な知識であるかのように装うことはできない。むしろ、本質的にさまざまな特殊で実存的な知識である。

トゥールミンは、医療現場におけるこの奇妙なパラドックスを、普遍的なものと実存的なものが一つの状況の中で混在していることと呼んでいる。

医療従事者が必要とする背景知識（普遍的、名目的、実証的）にはある種の科学があり、その知識を個々の患者に適用するための科学（現象学的、質的、物語的、解釈的）には別の種類のものがあるように思われる。学生が実際の患者に接したときに混乱するのも無理はないし、開業医がブロム夫人に対して専門医がしたような振る舞いをするのも無理はない。医師は客観性の神話を受け継ぎ、それを一人の患者の実存的ジレンマに誤って適用している。

10-¹⁵また、人類学、16-¹⁹物理学²⁰^,²¹、政治学など、他の学問分野でも議論が行われている。これらすべての学問分野に共通するのは、実証主義や現実主義の立場から、文化的相対性や観察者の主観が許容される、より主観的なモデルへと移行している点である。

より主観的な認識論に向けて

生物医学が依然として支配的な医療モデルであるが、医師と患者の間のコミュニケーションの研究にもすでに関心が集まっている。23-²⁶患者と医師の間の相互作用が診察の結果に大きな影響を与えるという証拠がかなりある。^27-³²これは、医師は観察されるものに影響を与えることなく観察できるという、生物医学の実証主義的な認識論的基礎と矛盾している。このような研究データの蓄積は、現在のオーソドックスな生物医学に対する大きな挑戦であり、すでにさまざまな作家が自分なりの代替モデルを概説している。³³

生物医学がこれらの知見を取り入れるか（これは概念的・哲学的に困難である³⁴）、さもなければ生物医学の既存の強みを生かした新しい医学パラダイムを開発する必要がある。ここでは、これらの研究開発を包含しうる拡大モデルの定義を示す。

社会構成主義的医療モデル

患者は、文化的信念と生物学的システムのマトリックスから生じる病気に苦しんでいる。患者と臨床医の間には複雑な相互作用があり、彼らの交渉と医師の物理的な介入によって行動結果が構築される。患者は、それぞれのサブカルチャーに特有の社会的慣習に従って「病気」であることを認められる。病気からの回復は、個人の信念、患者に対する文化的支援システム、医師と患者の関係の影響とその過程、そして生物学的要因に左右される。

ここでの基礎となる科学は構成主義哲学に位置づけられ、他の記述的な用語としては現象学、³⁵解釈主義、主観主義などがある。研究方法としては、質的研究、物語研究、インタビュー研究などがあり、これらは量的研究、ランダム化比較試験と同等の有効性と地位を与えられている。医師と患者の間の複雑な意思決定過程を理解することが重要であり、ビデオ分析^（³⁶）等の方法を用い、情報処理等の概念モデルを構築することである。³⁷医療の分野では、すでに（小規模ながら）質的研究の学派が生まれつつある。38-⁴¹しかし、現時点では、ほとんどの医学雑誌は客観主義的な研究しか掲載しないだろう。

事例紹介

1988年、Dowd⁴²は、時に’hateful’や’medical care abuser’といった蔑称で呼ばれることのあるheart-sink patientに対する最善のアプローチについて興味深い議論を開始した⁴³^, 44。ニュージーランドでは、これに関する議論はあまり発達していないが、患者が「難しい」かどうかを決めるのは診察する医師の認識であるため、「難しい」（引用符付き）という用語が使われている。ButlerとEvansによる最近のレビュー⁴⁵では、これらの患者を医師と患者の関係の中にしっかりと位置づけている。彼らの定義によれば、「個人的、社会的、精神的な苦痛を」臨床的な言葉「で表現することに対して、臨床医が否定的な反応を示すこと」がハートシンクである。彼らはこう結論付けている。「ハートシンク現象は、一般診療の哲学的基盤にある緊張の表れであり、一般診療に根本的な課題を突きつけているように思われる」・・・単なる生物学的焦点（健康の聖霊学的次元が除外されている）と、個人、社会、精神が正当に含まれるより広い医学パラダイムの間にあるのだ。構成主義のパラダイムでは、「難しい」患者や心に傷を負った患者は、もはや狭い生物医学の科学によって疎外されることも、20世紀に支配的だった生物学的唯物論によって不利になることもないだろう。このような患者を理解するための「科学」は、医師と患者の関係を理解し研究することであろう。これは50年以上前にBalint,^{46によって}始められ、現在ようやく臨床的出会いの中心として脚光を浴びるようになったものである。また、患者の語りもさらに強調されるだろう。⁴⁷

哲学的な緊張が根底にあることを示す一般的な医療行為の例は、他にもたくさんある。例えば、薬物を求める患者への不適切な麻薬の処方、ウイルス感染症に対する抗生物質の処方、高齢者に対する催眠鎮静剤の処方などである。これらの医師の行動は、生物医学のパラダイムから見ると不可解であり、そのような行動を支持する研究や生物学的証拠がないからだ。しかし、異なるパラダイムにおける複雑な社会文化的相互作用（コンサルテーション）の成果としては、容易に理解することができる。

概要

医療行為における芸術と科学の根底にある哲学は、逆説的なまでに似て非なるものである。現代の医療行為に対する消費者の不満の多くは、個々の患者に対してノモトセティックな科学が不適切に適用されていることに起因していると考えられる。多くの医学雑誌が質的研究よりも量的研究を多く掲載し、研究費も量的研究に多く使われていることから、現在の医学言説界は依然として生物医学に支配されているように思われる。ここに挙げた、より解釈的で主観的な医療モデルの提案は、伝統的な生物医学に対する挑戦である。医師の行動の中には、日常診療の中に潜む哲学的緊張を認めることで、より理解しやすくなるものがある。医師と患者の関係のバリエーションから得られる成果に関するデータや、質的研究の新興学派は、より構成主義的な医療モデルへの挑戦を導くものである。

表1 　客観主義と主観主義の比較

質問	客観主義のポスチュート	主観主義のポスチュート
Maykut and Morehouseから引用した。⁴¹
1 世界はどのように動いているのか？（存在論）	現実は一つしかない。その部分を注意深く分割して研究することによって、全体を理解することができる。(現実主義)	現実は複数存在し、社会心理学的な構築物であり、相互に関連した全体を形成している。(名目主義)
2.知る者と知られるものの関係は？（認識論）	知る者は、知るべきものの外側に立つことができる。真の客観性は可能である。(実証主義)	知る者と知られる者は相互に依存し合っている。
3 世界を理解する上で、価値観はどのような役割を担っているのか？	価値観は理解するために中断されることがある。	価値観は、理解されるものを媒介し、形づくるものである。
4 因果関係は可能か？	ある事象は別の事象の前に現れ、その事象を引き起こすと言える。	事象は互いに形成し合う。多方向の関係がある。
5 一般化の可能性とは？	ある時間や場所での説明は、他の時間や場所にも一般化できる。	ある時間、ある場所での暫定的な説明しかできない。
6 人間らしさ	決定論。	ボランタリズム。
7 方法論	ノモーティブ（普遍的な法則の探求）。	イディオグラフィック。
8 希望する調査方法	定量的な調査。	質的な研究。