pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29465108/
HistorySO’Mahony1 & Humanities
概要
「マクナマラの誤謬」（Quantitative fallacyとも呼ばれる）は、ベトナム戦争時の米国国防長官にちなんで名付けられた。この誤謬は、測定基準に過度に依存することで構成されており、次のように要約することができる。「測定できないものは重要ではない」。本稿では、病院の死亡率データ、NHSの目標値、品質保証を例に、医学・医療に適用されるマクナマラの誤謬について説明する。
キーワード：ヘルスメトリクス、病院死亡率、マクナマラの誤謬、品質保証。
はじめに
ロバート・マクナマラ（1916-2007）は、ジョン・F・ケネディとリンドン・ジョンソンの両大統領時代の1961年から 1968年まで、米国の国防長官を務めた1。バークレー大学で経済学を学んだ後、ハーバード・ビジネス・スクールでMBAを取得し、24歳で最年少の助教授となった。第二次世界大戦中、マクナマラはアメリカ陸軍の統計管理局に勤務していた。第二次世界大戦中、マクナマラはアメリカ陸軍の統計管理局に所属し、空爆任務の計画と実行に厳密な統計的手法を適用して、効率性を飛躍的に向上させた。戦後、フォード社はマクナマラを含む統計管理部のメンバーを数名採用し、彼らは「ウィズ・キッズ」と呼ばれていた。かつての大企業は、混乱して赤字になっていた。マクナマラは、合理的な統計分析のスキルを不振の大企業の問題に適用し、彼と仲間のウィズキッズたちは劇的な改善を達成して、フォードを黒字化させた。1960年、44歳の彼はフォード社の社長に就任した。就任して2ヵ月も経たないうちに、次期大統領のジョン・F・ケネディから閣僚の座をオファーされた。マクナマラは、最初に提示された財務長官の職を拒否し、国防長官の職を引き受けた。
マクナマラは、フォードで成功したのと同じ厳格なシステム分析を国防総省に適用した。ベトナム戦争が激化する中、マクナマラは、ベトコンの死傷者数が米国の死者数を上回る限り、最終的には戦争に勝てると考えていた。「数えられるものは数えたほうがいい。南ベトナム軍は、国防総省が聞きたいと思うことを報告し、数字を「ごまかし」、アメリカはその数字を疑わなかったのである。後に彼は、単一の粗い指標を強調するあまり、紛争の複雑さを単純化しすぎたと認めている。
戦線のない戦争で成果をどのように評価してよいかわからず、軍は定量的な測定で進捗状況を把握しようとした。当時の我々は、非常に型破りで、高いモチベーションを持った人々の運動に立ち向かうためには、近代的なハイテクの軍備、部隊、ドクトリンでは限界があることを認識していなかったのです2。
1967年後半になると、アメリカは戦争終結に向けて前進していなかった。マクナマラとジョンソン大統領は戦略について意見が一致せず、世間の戦争に対する反発も高まっていた。マクナマラは、米軍の兵力を凍結し、北ベトナムへの空爆をやめるべきだと考えていた。ジョンソン大統領と統合参謀本部はこれに同意しなかった。1967年11月、マクナマラは辞任した。マクナマラは1967年11月に辞任し、1968年4月に世界銀行の総裁に就任し、1981年までその職を務めた。
マクナマラの名前は、ベトナムにおけるアメリカの失敗と切っても切れない関係にある。1972年、社会学者のダニエル・ヤンケロビッチは、「マクナマラの誤謬」という言葉を作った3。
最初のステップは、簡単に測定できるものは何でも測定することである。ここまでは問題ない。第2のステップは、簡単に測定できないものを無視したり、恣意的な量的価値を与えたりすることである。これは芸術的であり、誤解を招く恐れがある。第3のステップは、簡単に測定できないものは本当に重要ではないと推定することである。これは盲目である。第4のステップは、簡単に測定できないものは本当に存在しないと言ってしまうことである。これは「自殺」である。
イギリス・アイルランドの作家、チャールズ・ハンディが『空のレインコート』でこの言葉を広めたが4,しばしば誤ってこの概念の発案者とされている。
医学におけるマクナマラの誤謬
医療は、今も昔も、雑然としていて、不正確で不確実なものである。この厄介さ、正確さの欠如、不確実さは、ベトナムでの紛争よりもさらに大きなスケールである。医師が扱う問題には、単純なものから複雑なものまである。マイケル・バスラー博士は、「マクナマラの誤謬」の一例として、研修中のGPを評価するために「eポートフォリオ」を使用することについて次のように述べている5。
単純な問題とは、ケーキを焼くことであり、複雑な問題とは、人間を月に往復させることであり、複雑な問題とは、子供をトイレトレーニングすることである。熟練した医師は、多くの複雑な問題に対処する必要があるが、同時に多くのもっと複雑な問題にも対処する必要があり、その中には常に変化するものもある。これは、技術的なスキルと非技術的なスキル、臨床的なスキルと非臨床的なスキルの両方に当てはまる。複雑な問題に対処するための臨床的スキル、裁量的判断、対人関係のスキルなどを、「言葉足らず」の言葉で埋め尽くされた評価ツールが実際に測定できるというのは、信じがたいことである。
医学におけるマクナマラの誤謬は、次のような特徴を持っている。
- (i)複雑な問題はすべて数値的な分析と管理に委ねられるという妄想
- (ii)病院の死亡率などの粗い指標に過度に依存すること。
- (iii) 恣意的な目標を設定するが、その多くまたは大半は患者のケアを改善せず、中には害を及ぼすものもある。
- (iv) 監査や品質保証プログラムにより、医師が患者の最善の利益にならない治療を行うように圧力をかけることがある。
私は、医療におけるこの誤謬の例をいくつか選んだ。これは個人的なリストであり、他にも多くの例を選ぶことができたであろう。これは個人的なリストであり、他にもたくさん選ぶことができたであろう。それぞれの例は、誤謬の異なる側面を示している。
病院の死亡率
スタッフォード病院の劣悪な医療のスキャンダルは 2013年の第2次フランシス報告の発表で頂点に達した。この報告は、同病院の医療に関する5回目の公式調査であった。メディア、政治家、一般市民の関心は、主に病院の死亡率に向けられた。6 死亡率は、インペリアル・カレッジ・ロンドンの公衆衛生学部のフォスター博士情報ユニットが開発した統計ツールであるHSMR（Hospital Standardised Mortality Ratio）を用いて算出されていた。HSMRはその後、病院間の死亡率を比較するために、NHS（英国保健医療局）で広く使用されるようになった。この比率は、特定の診断に関連する死亡リスクを算出し、このリスク（比率）を、患者の年齢、性別、社会的剥奪度、入院の種類（緊急入院か選択入院か）に応じて調整することで算出される。この比率を用いて計算すると、スタッフォード病院の死亡率は全国平均よりもかなり高いことが分かった。ガーディアン紙は「2005年1月から 2009年3月までの50ヶ月間に、400〜1,200人の患者が粗末なケアの結果として死亡したと推定される」と述べている7。
HSMRは、コーディングの正確さ、地域のGPケアの質、ホスピスケアへのアクセスなど、多くのバイアスや歪みに左右されることを、多くのコメンテーターが証明している8。第2次フランシス報告が発表された後、スキャンダルに至るまでの数年間、同病院には専任のコーディング担当者がいなかったことが明らかになった。Dr. Foster Intelligence社の競合会社であるCaspe Healthcare Knowledge Systems社は、別の病院に助言を与えた。- メドウェイ病院は、同じくHSMRが高い病院であった。彼らは同病院に対し、緩和ケアの特定コードを「過少使用」していると助言した。緩和ケアを受けているとコードした患者の割合を増やすことで、メドウェイはHSMRを劇的に低下させた8。
第1回フランシス報告では、バーミンガム大学の2人の疫学者、リチャード・リルフォード教授とM.A.モハメッド博士によるHSMR統計手法の独立した評価の概要が述べられている。我々の最も重要な発見は
9 フランシスは、病院の死亡率の数字からは厳しい結論は引き出せないと述べている。フランシスは、死亡率の高さよりも、不親切さが証拠を提出した人々の主な関心事であったことを認めている。「私が受け取った多くの証言は、死や怪我につながる臨床上のエラーに関する懸念とは対照的に、ケアの基本的な要素や患者の体験の質に関するものであったことが印象的でした。」残念ながら、このような死亡率統計への疑念をメディアが報じることはほとんどなかった。一般市民、メディア、政治家は、全国平均を上回る死亡率は粗悪なケアの結果であり、したがって回避可能であると考えていたのである。
振り返ってみると、スタッフォード病院の死亡率は、粗雑で、不正確で、誤解を招くような数値であった。同病院の死亡率は、NHS（英国保健医療局）の他の多くの急性期総合病院と同様であったと思われる。実際、フォスター博士の2009年グッド・ホスピタル・ガイドでは、スタッフォードは過去3年間で最も改善された5つの病院のうちの1つであり、ケアの質ではトップ10に入ってた10。スタッフォードの問題は、「回避可能な」死ではなく、不親切な文化、思いやりの組織的欠如であった。この失敗は数値化されたものではなかった。
2010年5月、British Medical Journal誌では、病院の死亡率について3つの論文が掲載された。リチャード・リルフォードとピーター・プロノヴォストは、Using hospital mortality rates to judge hospital performance: a bad idea that just won’t go awayと題したレビューを執筆し、11 ニック・ブラック（Health Services Research教授）の論説は次のように結論づけている。また、ニック・ブラック教授の論説では、「病院標準化死亡率は放棄すべきだ」と結論づけられている12。
病院を評価するために死亡率を使用することの不自然さは、病院内で死亡する割合（40～65%）の地理的なばらつきによってさらに悪化する。このばらつきは、ホスピスや地域の緩和サービスなど、終末期ケアの代替手段の有無だけでなく、地域住民の文化的、宗教的、社会経済的な特徴にも影響を与える。病院内で死亡した人の割合が高いほど、HSMRが高くなるのは当然のことである。
死亡率の統計は、ベトナム戦争での死者数が米軍に戦争の進展を教えたように、病院でのケアの質を反映するものではない。
NHS（英国保健医療局）の目標文化
ターゲットは、医療の現場で働くマクナマラの誤謬の最も良い例であろう。Nuffi eld TrustのHealth Services AnalystであるIan Blunt氏はこう書いている。
ターゲットの基本的な課題の一つは、重要なことではなく、数えられることを測定することである。これは、目標（活動のほんの一部分）が（複雑な一連のケアプロセスと相互作用の結果である）品質を推測するために使用される場合に特に当てはまります13。
ジョン・メージャー保守党政権は、1990年代初頭に「患者憲章」という形でこのプロセスを開始したが、現在のNHS（英国保健医療局）における目標のほとんどは 2000年代にトニー・ブレア新労働党政権が課したものである。これらの目標は、待ち時間、清潔さ、平均在院日数などに関するものである。ブラントは、NHS（英国保健医療局）の目標が導入された当初は、資金の増加と中央からの圧力により、おおむね達成されたと述べている。しかし、管理職が解雇されるリスクを高めたり、公的に『名指しで非難する』などの方法は、データの『賭博』、短期主義、いじめ、強迫的なチェックや保証活動などの機能不全を招くことになった」と述べている。と結んでいる。
要約すると、ターゲットは、慎重に選んだいくつかの分野で控えめに使用すれば効果的である。数を増やすと効果が薄れ、何を優先すべきかについて組織を混乱させる。また、品質を考える際に、より広い範囲でニュアンスを持った見方をすることにも問題がある。ターゲットは、付加的なサポートと組み合わせれば、サービスを向上させるための有用なツールとなりますが、ターゲットはNHS（英国保健医療局）における品質の唯一の判断基準であってはならない13。
目標文化は、Staffordの責任の一端を担ってた。議会でスタッフォードに対するショックと怒りを表明した政治家は、しばしばNHS（英国保健医療局）に目標文化を押し付けた政治家と同じだった。
NHS（英国保健医療局）の医師は、重症度の低い患者の選択的手術の目標を達成するために、がん患者の手術がキャンセルされる例をよく知っている。また、4時間の救急外来の目標を達成するために、管理者が皮肉な、時には奇妙な策略（「ゲーミング」）を用いていることもよく知られている。Academy of Medical Royal Colleges and Faculties in Scotlandは 2015年に発表した「Building a more sustainable NHS（英国保健医療局） in Scotland（スコットランドにおけるより持続可能なNHS（英国保健医療局）の構築）」で、NHS（英国保健医療局）に携わる多くの人々を代弁した。Health Professions lead the call for action:14」を発表した。
国の目標や指標を設定して報告する現在のアプローチは、当初は真の改善をもたらしたものの、今ではNHS（英国保健医療局）に浸透している持続不可能な文化を生み出している。このようなアプローチは、臨床上の優先順位を下げ、資源を浪費し、多くの間違ったことにエネルギーを集中させることになる。緊急の課題として、NHS（英国保健医療局）が医療サービス全体でより良い持続可能な成果を確保するために、ターゲット、基準、その他のパフォーマンス指標をどのように使用するかについて、より成熟したアプローチをとる必要がある。
良いケアを導き、促進することを目的としたターゲットが、それ自体が目的化してしまい、しばしば本来の目的を覆すような事態を引き起こしている。伝統的にNHS（英国保健医療局）ターゲットの偉大な支持者であった政治家でさえ、疑問を持ち始めている。2016年のスコットランド保守党マニフェストの健康セクション（A world-class health care system for your loved ones）から引用する15。
パフォーマンスを向上させ、説明責任を果たすことに成功した目標もあるが、臨床の優先順位を歪め、医療スタッフに重圧をかける原因となっているものもあることが明らかになった。我々は、医師には、入力された目標値を達成しなければならないと考えるのではなく、結果を得るために最善の医学的判断を下してほしいと考えている。
しかし、それから1年も経たない2017年2月、スコットランド保守党は、スコットランド国民党政府がこのような目標を達成できていないとして攻撃した16。
2015,Dr Foster Intelligence Unitは、Uses and Abuses of Performance Data in Healthcareというレポートを発表した17。医療メトリクスを存在意義のすべてとするDr Fosterのような団体が、メトリクスに基づく臨床目標の限界を認める文書を作成した場合、注目すべきである。彼らは、目標の意図しない弊害を次のように挙げている。(i)トンネル・ビジョン：測定される臨床パフォーマンスの側面に焦点を当て、測定されない領域を無視すること、(ii)逆選択／不公平：最も重篤な患者を避けること、(iii)いじめ、(iv)侵食：内発的な専門家としてのモチベーションの低下、(v)天井効果：さらなる改善のためのインセンティブを失うこと、(vi)ゲーム、(vii)気晴らし：パフォーマンス低下を示唆するデータに挑戦し、難読化し、否定すること。
フォスター博士は、「データの乱用を減らす」ための5つのステップを明らかにした。(i)データの質を目標達成と同じくらい重要にする、(ii)指標だけでなくコンテキストを測定する、(iii)指標の設計において閾値を避け、ゲームをインセンティブにする可能性を考慮する、(iv)よりオープンにする、(v)指標を公平に適用する。これらの5つのステップは、次のようにまとめられる。これらの5つのステップは、「データをより良くする」と要約されるかもしれないが、マクナマラの誤謬を永続させるだけである。この報告書と同じ年に、Dr Fosterはオーストラリアの通信会社Telstraに買収された。Telstra Healthは、「e-ヘルスソリューションのリーディングプロバイダー」である。
NHS（英国保健医療局）デジタルは最近、フォスター博士のHSMRをSHMI（Summary Hospital-level Mortality Indicator）に置き換えた18 。HSMRと同様に、SHMIは「病院で入院後に死亡した実際の患者数と、イングランドの平均的な数値に基づいて死亡すると予想される数との比率」である。NHS（英国保健医療局）デジタルは、HSMRとSHMIの主な違いを5つ挙げているが（SHMIには退院後30日以内の院外での死亡が含まれていることなど)統計手法はほぼ同様で、論理的な誤りもない。
品質保証
「品質保証」(QA)という言葉は、医療行為が良い結果をもたらすという保証を意味しており、誤解を招く恐れがある。私の専門である消化器内科では、過去15年間にイギリスでQAによって内視鏡診療が大幅に改善された。QAプログラムでは、大腸内視鏡検査の際の経腸管挿管、内視鏡的逆行性胆管膵管造影の際の胆道カニュレーションなどの目標が設定されている。英国の内視鏡診療を監督・認定しているJoint Advisory Groupは、個々の内視鏡医と内視鏡室のパフォーマンス目標を設定している19 。その目標の一つは、大腸内視鏡検査での腺腫検出率15%であり、これは検査の徹底度を示す代替指標と考えられている。
米国消化器内視鏡学会では、腺腫発見率の目標を25%としているが20 、この目標は、腺腫発見を主目的とする無症候性の人を対象としたスクリーニング大腸内視鏡検査に基づいている。英国における大腸内視鏡検査のほとんどは（大腸癌に対する国のスクリーニングプログラム以外では)スクリーニングとしてではなく、症状に応じて行われている。ポリープの検出は、スクリーニングのための大腸内視鏡検査の主要な機能であるが、症状のある人から検出されるポリープのほとんどは偶発的なものであり、その検出と除去は本質的には日和見的なスクリーニングの一形態である。
これらのターゲットは、知らず知らずのうちに内視鏡医にプレッシャーを与え、必ずしも患者のためにならない行動を取らせることになる。そのような行動の例としては、高齢者の小さなポリープの除去や、臨床的に関連する情報が左結腸の検査で得られているにもかかわらず、経腸挿管を過度に長く試みることなどが挙げられる。
2016年に発表されたLearning from adverse outcomesと題された症例報告である。
guidelines on colonoscopic polypectomy in patients 85 years and older」と題された2016年の症例報告21は、内視鏡QAに適用されるMcNamaraの誤謬を示している。この論文では、3年前に大腸ポリープを切除した後、貧血の調査のために大腸内視鏡検査を行った「80～90歳の患者」の症例が報告されている。内視鏡医は「派遣社員」であったと言われている。大腸内視鏡検査では、7つのポリープが検出され、そのうち6つが切除された。
2つの小さな（2mmと9mm）無茎性ポリープは、低悪性度異形成を伴う管状腺腫と診断され、内視鏡的粘膜切除術（EMR）により盲腸から切除された。3つの小さな横行結腸ポリープ（1mm、2mm、7mm）と1つの脾弯曲ポリープ（13mm）がEMRにより切除された。患者は処置後5日目に激しい腹痛と右腸骨窩の圧痛を訴えて再入院した。CTスキャンにより後腹膜の盲腸穿孔と集簇が確認された。緊急に右半月板切除術が行われ、患者は集中治療室に移された。患者は多臓器不全に陥り、最適な臓器サポートにもかかわらず死亡した。colectomy（大腸切除）の標本には、穿孔部位として盲腸壁の欠損が認められた。悪性腫瘍の証拠はなかった。
この症例は、同病院のクリニカルガバナンスレビューで議論された。ガバナンス委員会は、「3年後に大腸内視鏡検査を繰り返すという決定は、公表されているガイダンスに準拠している」ことを認めたが、「併存疾患のある高齢者にこれほど多くのポリープを切除するという決定には疑問が残る」とした。委員会は、この患者の死は、少なくとも部分的には品質目標が原因であることを認めた。
英国の内視鏡医の業績データは綿密に精査されており、大腸内視鏡医は高いポリープ／腺腫発見率を持つべきだという期待がある。….このことは、患者の最善の利益にならないにもかかわらず、このケースではすべてのポリープを切除することを奨励している。高齢者の場合、小さなポリープを残しておいても、その後の大腸癌発症のリスクは最小限である可能性が非常に高いのである。それに対して、高齢の患者が合併症を起こした場合の影響は、より深刻であることが多い。
ガバナンス委員会は、低リスク（10mm以下）のポリープに対するポリペクトミーは必要ないとする、新しいローカルガイドラインを策定することを決定した。
mm以下）のポリープ切除は、85歳以上の患者には必要ないとする新しいローカルガイドラインの策定を決定した。このガイドラインは賢明なものではあるが、84歳の合併症のある患者にはポリペクトミーが適切であるという暗黙の前提が含まれている。この症例報告の重要なテーマは、ガイドラインと臨床判断の間の矛盾であるが、ガバナンス委員会の対応は、別のガイドラインを作成することであった。
内視鏡検査は、それ自体が目的であると考えられるようになり、腺腫発見率などの指標に注目が集まっている。内視鏡医もまた、医師というよりは技術者とみなされる傾向にあり、医師以外による内視鏡検査の増加は、この傾向を象徴している。しかし、多くの患者にとって、内視鏡検査は単に病気の原因を探るための検査である。しかし、内視鏡検査は、患者が何をしているのかを知るために行われる検査であり、その質問に答えるものではない。経験豊富な内視鏡医は、患者の経過や最善の利益を考慮して検査を行う。内視鏡検査のリストは、非公式の外来診療所としても機能する。内視鏡医は技術者であると同時に賢明な医師である必要がある。1985年、クリストファー・ブース卿は「テクノロジーは胃腸科に何をもたらしたのか」と問いかけ22,胃腸科医が「複雑だが個人的には満足できる一連の作業を遂行する技術者」になってしまうのではないかという懸念を示した。
マクナマラの誤謬に関連するその他の現象
英国の経済学者にちなんで名付けられたグッドハートの法則は、ある変数が政策目標として採用されると、測定されているはずの現象や特性を捉える能力を急速に失ってしまうというものである23。新しい指標の採用は、「スコアを最大化するためのゲームによる行動の変化、逆インセンティブ、意図しない結果をもたらす。」カリフォルニア大学デービス校のマリオ・ビアジオロイ教授（法学および科学技術学）は、インパクトファクター、引用指数、ランキングなど、個々の研究者や機関がどのように書誌学的指標を「ゲーム」するかの分析でこの法則を引用している24。しかし、グッドハートの法則は、論理的誤謬というよりも行動現象である。
医学文献の中でマクナマラの誤謬について言及している数少ない文献の一つが、オンタリオ州キングストンにあるクイーンズ大学のカナダ国立がん研究所臨床試験グループのChristopher Booth氏（上で引用した故Christopher Booth卿と混同しないように）とElizabeth Eisenhauer氏による2012年の論文「Progression-Free Survival: Meaningful or Simple Measureable?
PFSの改善を示した試験の中には、全生存期間（OS）の延長を伴わずに、新薬の承認や標準治療の変更につながったものもある。これは、たとえOSが改善されなくても、転移性疾患の進行を遅らせることは価値のある目標であるという腫瘍学界の考えが広まっていることを示している。しかし、PFSを改善する新しい治療法は、患者にとって本当に進歩なのであろうか？それとも、注目されている新しい分子標的治療薬が有効であると宣言するためのハードルを下げているだけなのであろうか？我々は、コミュニティとして、この傾向を議論し、論議する必要があると考えている。
彼らは、PFSは医師にとって臨床的に意味のあるものでも、患者にとって存在的に意味のあるものでもないと結論づけた。
我々は、がんの臨床研究を、McNamaraの誤謬と呼ばれる犠牲にしてはならない。単に測定可能なものに意味を持たせ、本当に重要なものを測定せず、それに基づいて意思決定することを怠ってはならない。
臨床試験において、比較的意味のない副次的評価項目が、新しい治療法の採用を正当化するために使用されている例は他にもたくさんある。（私の見解では）最も顕著な例は、急性虚血性脳卒中の血栓溶解療法に関する第3回国際脳卒中試験である26。
しかし、このような評価基準の使用（または乱用）は、本当にMcNamaraの誤謬の例なのであろうか？「誤謬」とは、誤った信念や誤った論理を意味する。マクナマラは、敵の死者数や投下された爆弾のトン数という指標が、自分を勝利に導いてくれると真に信じていたのである。無増悪生存期間のような意味のない指標を使用することは、認知的あるいは論理的な誤りというよりも、（このような研究の圧倒的多数を後援する）製薬会社がこれらの薬剤の承認を得るために意図的に行った策略である可能性がはるかに高いと考えられる。
おわりに
ロバート・マクナマラの名前がこの誤謬と結びついているのは、彼にとって不公平なことかもしれない。ロバート・マクナマラのホワイトハウスでの長いキャリアは、彼が繊細な知性の持ち主であることを証明している。彼は、ベトナムでの経験から何かを学ぶために、繰り返し自分の経験を見直した。85歳になった彼は、あるインタビューにこう答えている。「私は、自分の行動を振り返って、ある程度の結論を出せる年齢になった。私のルールはこうだ。学ぼうとすること。何が起こったのかを理解しようとすること。」晩年の彼は、まさにそれに専念した。マクナマラは、ベトコンのリーダーであるヴォ・グエン・ジャップと会い、アメリカが北ベトナムの敵を理解していなかったことを知った。 マクナマラは、この失敗が「この地域の人々の歴史、文化、政治、そして指導者の性格や習慣に対する我々の深い無知に起因している」と認めている1。マクナマラは、アカデミー賞を受賞したドキュメンタリー映画「The Fog of War」の題材となり、ベトナムにおける自分自身と自国の失敗を分析した。
マクナマラは後年、ベトナムでの紛争は、自動車生産のように指標だけでは理解できないと結論づけた。1995年に出版された回顧録『In Retrospect: The Tragedy and Lessons of Vietnam』2 では、はるかに複雑な一連の出来事が描かれている。指標の重要性を信じていたとはいえ、マクナマラは単なる数字の羅列者ではなかった。2009年にマクナマラが亡くなったとき、『エコノミスト』誌は次のように述べている。彼は、目的の設定や評価、慎重な計算や費用対効果の分析の中に、普通の人間がいるという思いにとらわれていた。27 The Fog of War（戦争の霧）では、アメリカがベトナムで負けたのは、敵を理解したり共感したりすることができなかったからだと結論づけている。指標にはそれなりの意味があるが、失敗は最終的に感情的で文化的なものだったのである。
マクナマラの経歴は、20世紀後半にビジネスだけでなく、医療、教育、政府など、人間の活動の多くの領域を支配するようになった管理主義のカルトの好例でもある。マクナマラは、「経営学の訓練を受けた専門家であると同時に、ある技術分野から別の技術分野へと容易に移動できるジェネラリストでもある」という、新しい経営者の偉大な模範であった1。 ロバート・H・ヘイズ（Robert H. Hayes）とウィリアム・J・アバナシー（William J. Abernathy）は、1980年に発表した論文28の中で、アメリカの経済的衰退の原因を（少なくとも部分的には）経営主義に求めている。
学界と同様にビジネス界でも、プロの経営者という誤った浅い概念にとらわれている。”プロもどき “とは、特定の産業や技術に関する特別な専門知識を持たないにもかかわらず、見知らぬ会社に乗り込んで、財務管理やポートフォリオの概念、市場主導型の戦略を厳格に適用して経営を成功させることができる人のことである。
指標にこだわるのは、管理主義にも原因がある。一般的なビジネス手法を複雑なヘルスケアに簡単に適用できるという妄想は、サー・ゲリー・ロビンソンのような有名な管理主義者によって広められてきた。2013年にスタッフォード病院に対する第2次フランシス報告書が発表されてから2週間も経たないうちに、彼は「Yes, we can fi x the NHS（英国保健医療局）」と題したオピニオン記事を書きた29。
例えば、レスターのマクドナルドで、うまくいかないことがあったとする。例えば、レスターのマクドナルドでは、チキンナゲットが間違った数だけ配られていたり、洗面所に石鹸が用意されていなかったりする。このような問題は、国内の他のすべてのマクドナルドとのパフォーマンスを比較した週次報告システムによってすぐに明らかになり、数日後にはシニアマネージャーが問題の解決に当たることになるだろう。
ロビンソンの例えは、測定基準を重視する経営者にとって、医療サービスを運営することは、多くの店舗を持つマクドナルドで顧客体験の均一性を確保することと本質的には変わらない。
医療に指標は不要だと主張するのは愚かなことであるが、そのような指標を重視するあまり、現代の医療はその中核的な使命から遠ざかっている。医療に対する社会の最大の懸念は、思いやりの欠如である。多くの医師や看護師は、この問題を現代医療の最大の課題と考えているが、スタッフォード事件で明らかになったように、この懸念は正当なものである。思いやりの構成要素である優しさ、勇気、有能さは数値化できない。NHS（英国保健医療局）のような公的資金で運営されている医療システムを支えてきた「見えない接着剤」や善意は、急速に失われつつある。Staffordのスキャンダルに関するFrancis Reportを受けて、「患者を第一に考える」ことに敬虔な敬意が払われたが、実際にはどのような手段があるのであろうか。病院医療において、私は3つのことを提案する。(すなわち、（1）臨床チームの再構築、（2）ケアの継続性の優先、（3）上級病棟（担当）看護師の名声の回復（金銭的、職業的なインセンティブを伴う）である。
反科学的な人々は、科学が欠陥のある「物語」の一つに過ぎないという証拠として、マクナマラの誤謬を取り上げる。科学は究極的にはそれを超えたものであり、我々が住む世界について知るための最良の方法である。しかし、科学は人間の活動であり、人間には系統的な認知バイアス30があり、一般的な、あるいは庭先での悪意や貪欲さは言うに及ばず、その傾向がある。哲学者のジョン・グレイは、科学的知識が着実に増加しているにもかかわらず、人間の非合理性は頑固なままであると主張している31。