pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28225698/
Reasonableness, Credibility, and Clinical Disagreement
Mary Jean Walker, PhD and Wendy A.ロジャース、BMBS、PhD
2017 Feb
概要
医学における証拠は、多かれ少なかれ信頼できる情報源からもたらされ、多かれ少なかれ信頼できる方法によって作成され、その解釈には異論がありうるものである。そのため、医学における意見の相違が、利用可能なエビデンスの異なるが妥当な解釈から生じる場合と、正当なエビデンスを考慮しない不合理な拒否から生じる場合とが不明瞭になることがある。
この論文では、エビデンスの関連性と含意の評価が、エビデンスの話し手や出所の信頼性など、エビデンスそのもの以外の要因によって典型的に影響を受けることを示そうとするものである。
このように、証拠を評価する際には、なぜ特定の主張を受け入れたり退けたりするのかについて、内省的な認識を持つ必要がある。
はじめに
医療従事者はエビデンスに依存するが、エビデンスは信頼できる情報源から来ることもあれば、信頼できる方法から来ることもあり、またその解釈には異論があることもありうる。医療介入の妥当性に関する意見の相違が、異なるが妥当なエビデンスの解釈によるものなのか、正当なエビデンスを不当に否定した結果なのかを見分けるのは困難な場合がある。ここでは、認識論者のミランダ・フリッカーが開発した、主張の信頼性を判断するための学問を活用する。私たちは、信頼性判断に関する彼女の分析の簡単なアウトラインを提供し、椎体形成術とワクチン接種をめぐる2つの論争にそれを適用し、証拠の評価が、暗黙のうちに保持されている「信頼性」ヒューリスティックに基づいて、発言者や方法の信頼性に関する背景信念に影響されることがあることを示した。私たちは、臨床医がこれらの判断が正当だろうかどうかを適切に評価するためには、ある主張を受け入れ、他の主張を退ける理由について反省的な認識を持つ必要があることを主張する。
信頼性の判断
フリッカーは、日常生活の中で周囲の人々が主張することをどのように信頼するかについて、詳細な議論を展開している[1]。多忙な臨床医が、多くの特定の治療法に関するエビデンスを詳細に評価する時間は、そうしたいとは思ってもなかなか取れないからだ。しかし、私たちの知識のほとんどは、他の人たちから得たものである。そのような知識を利用せずに、必要な知識をすべて得ることはできない。したがって、すべての主張を直接評価するのではなく、特定の話者が信用できるかどうか、つまり、有能で誠実である（と思われる）かどうかを判断することに頼ることが多い。例えば、私は健康については美容師より臨床医を信じるが、フィリピンでの日常生活については臨床医より美容師を信じる（彼女はフィリピンで育ったから）。
しかし、話し手の信頼性を評価するために、話し手に関する知識がないまま主張を評価しなければならないことがよくある。これは、場合によっては、関連する個人情報の代理として評判や職業上の地位に依存することで対処できるが、多くの場合、これさえも利用できない。したがって、多くの場合、話し手を分類し、その分類に関する背景知識を利用することで信頼性を評価する[1]。したがって、私は自分の担当医だけでなく、「臨床医」というカテゴリーに属する人であれば、このカテゴリーに関する背景知識があれば、健康問題について信じる可能性がある。つまり、信頼性を評価する際には、ヒューリスティック、つまり、特定の事柄について信頼できる情報源となりそうな人々のカテゴリに関する大まかで即座のルールに頼ることになる。この例で私が暗黙のうちに持っているヒューリスティックは、「臨床医は健康問題に関して信頼できる情報源である」というものである。ヒューリスティックは職業だけでなく、あらゆるカテゴリーに適用できる。エッフェル塔からルーブル美術館への道順については観光客よりパリジェンヌを、子育てについては子供のいない人より親を信じる、などである。
問題は、信頼性のヒューリスティック自体が間違っている場合に生じる。フリッカーは、私たちが社会的偏見によって誤ったヒューリスティクスを採用することがあると論じている。信頼性は、性別、人種、階級など、話し手の潜在的に無関係な特徴に基づいて配分されることがある。人種差別的な社会で「肌の黒い人はよく嘘をつく」といった人種差別的なヒューリスティックが奨励されると、それに応じて信頼性の判断が偏ってしまう [2]。ヒューリスティックは、一般的に正しいが必ず正しいとは限らないので、問題を引き起こすこともある。例えば、私の「臨床医ヒューリスティック」は、全体としては信頼性が高いが、特定の臨床医が誤った情報や偏見を持った場合、時折失敗する可能性がある。大雑把で暗黙の了解のような信頼性ヒューリスティックは、使用する人を誤解させる可能性があるにもかかわらず、迅速かつ簡単に使用できるため、信頼されているのだ。
椎弓形成術をめぐる論争
椎体形成術は、急性骨粗鬆症性骨折後の疼痛を治療するために、骨折した椎体に骨セメントを注入するものである。椎体形成術は 2000年代初頭に発表された臨床診療およびレトロスペクティブ研究、非ランダム化研究で良好な結果を得た [3]。このエビデンスが普及した後、標準的な治療となった。(外科的処置は規制当局の承認を必要としないため、「高レベル」のエビデンスがなくても広く採用される可能性がある）。2009年、通常医学研究のゴールドスタンダードとされる2つのランダム化比較試験（RCT）が、椎弓形成術はプラセボより優れていないことを示した。[4]。
椎弓形成術の臨床経験が豊富な一部の研究者は、研究が間違った集団に対して行われたと主張し、RCTの結果に異議を唱えた [5]。2つのRCTの参加者の大多数は、6週間以上痛みを経験していた。論争者は、椎弓形成術は6週間未満の痛みを持つ患者に最も効果的であると主張した。彼らは、椎体骨折後の最初の痛みは骨折片の動きによって引き起こされ、骨折が治癒するまで続くかもしれないが、より長く続く痛みは別の原因、例えば生体力学的な歪みであると主張した。椎体形成術は骨折片を固めるので、治癒していない骨折にのみ有効である[5]。
これに対して、RCTの結果を受け入れることに賛成する人々は、他の実験計画、臨床経験、または機構的推論から得られる証拠よりもRCTの証拠を優先する理由を示した。[4]。RCTには治療群だけでなく対照群も含まれるため、研究者は結果が介入に起因するかどうかを特定することができる。参加者と研究者を盲検化することで、プラセボ効果や臨床家の期待から生じるバイアスが研究結果に影響することを防ぐことができる。さらに、無作為化により、研究参加者の割り付けにおけるバイアスを防ぎ、未知の交絡因子の影響を制御することができる[6-7]。他の実験計画、臨床経験、機構的推論では、これらの潜在的なバイアスを制御することはできない。実際、RCT結果の支持者の中には、これらの結果に異議を唱えることは、単に「臨床家のプラセボ反応の強さ」 [8]の反映に過ぎない、すなわち、この論争は不合理であり、それ自体がバイアスに動機づけられていると主張するものもいた。
紛争は合理的か？
この場合、エビデンスの評価には、講演者ではなく、エビデンスの生成方法の信頼性に関するヒューリスティックが含まれる[1]。上記の考察は、「RCTを用いて作成されたエビデンスは、臨床経験、機構論的推論、その他の実験計画から得られたエビデンスよりも信頼性が高い」というヒューリスティックを受け入れる根拠となる。このヒューリスティックとその背後にある理由を明確にしたことで、それが十分に支持されていることがわかる。しかし、これは一般的なルールであり、絶対的なルールではない。このヒューリスティックを一貫して受け入れながら、RCTの結果の中には正しくないものがあることを認識することができる。RCTは詐欺的であったり、ひどく実施されていたり、不適切なエンドポイントを使用していたり、ある技術の最適でないバージョンや不適切な集団をテストしていたりすることがある。実際、RCTの限界はよく知られている。例えば、相関する変数がどのように因果関係にあるのかについての情報は得られず、方法論の厳密さが要求されるため、その結果を多様な集団に一般化することは問題がある[6-7, 9]。
RCTの結果に異議を唱えることは不合理であるという主張の根底にあるヒューリスティックを特定し検討することで、この主張は抑制されなければならないことがわかる。RCTのヒューリスティックは合理的なものであるが、それは絶対的なルールというよりはむしろ一般的なものである。したがって、RCTの証拠の頑健性を認めることは、患者の症状の持続時間が椎弓形成術の効果に違いをもたらすかどうかを疑うことが不合理であることを意味するものではないのである。
ワクチン接種に関する紛争
この複雑な論争は、大まかに言えば、医療専門家、研究者、政府保健当局からなる「主流派」医療機関とワクチン批判者の間の不一致と言える。前者は、現在使用されているワクチンは安全で有効であると主張する。後者は、製造工程に関連する安全性の問題への懸念から、治療を拒否する権利への信奉、ワクチン接種の普及に金銭的利害関係を持つ製薬会社に医療体制が欺かれているか堕落しているという主張まで、様々な見解を有している[10-11]。
ワクチン接種に関する論争が証拠によって解決されるという希望は、異なる研究証拠群の存在によって複雑になっている。論争者はそれぞれ自分の見解を支持する証拠を挙げる一方で、矛盾する証拠を退けることができ、また証拠を判断する基準についても常に合意しているわけではない [10-11]。論争者は、特定の研究を実施した研究者を、研究資金源に関連したバイアスがあると非難することで、その信頼性に疑念を抱くのが一般的である。主流派の研究者は政府や企業から資金提供を受けていることが多く、一方、ワクチン批判派の研究者はワクチン批判団体から資金提供を受けていることがある[12-13]。
信頼性とカテゴリー化
この論争のある特定のスレッドは、論争が発言者をどのように分類し、発言者のカテゴリーをどのように認識するかによって、どの程度影響されうるかを示している。ワクチン批判者の中には、ワクチン接種そのもの（例えば、子供たちを毒殺する陰謀である）、あるいは他の事柄（例えば、政府が飛行機を通じて様々な化学物質を放出することによって人々や環境を操作している）に関して極端な見解を持つ者がいる[14]。極端な見解を持つことは話し手の全体的な信頼性を低下させる傾向がある[12]。フリッカーの用語で言えば、私たちは発言者を「ワクチン批判者」というカテゴリーに分類し、「ワクチン批判者は信頼できる情報源ではない」というヒューリスティックを採用している。このヒューリスティックの背後に暗黙のうちにある推論は、ありえない、あるいは奇妙な主張を受け入れる人は信頼できる情報源ではないということのようだ。
しかし、ある主張がありそうにない、あるいは奇妙に思えるということは、必ずしもそれが正しくないということを示すものではない。過去に「狂った陰謀論」とみなされた主張が真実であることが判明したことがある（例えば、ウォーターゲート事件 [15]）。医学界の権威が欺かれ、腐敗しているという見解は、非常に多くの人々が大きな影響を受けているため、ありそうにないように思われる。しかし、利用可能な医学的証拠が資金調達の仕組み、利益相反、出版バイアスの影響を受けることは議論の余地のないことである[16]。主流の医学知識が歪められている可能性があると考える理由は少なくともある。ワクチン接種の論争で働いているヒューリスティック、すなわち「ワクチン批判者は信頼できる情報源ではない」ことは、合理的に支持することが難しいことが判明するかもしれない。
ヒューリスティックのさらなる問題点は、そのカテゴリーの広さである。「ワクチン批判者」の中には、より穏健な意見を持っている人もいるし、不確実性のためにワクチンを躊躇している人もいる。このような人々は、このカテゴリーに分類されることによって不当に排除される可能性があり、潜在的な害をもたらすことになる。例えば、ある臨床医が、ワクチンに対する親のためらいに対して、不確実性を「反ワクチン」の姿勢と解釈し、情報ではなく、怒りで対応した場合、親からの信頼が薄れ、そのような姿勢を身につける一因にもなりかねない [11]。
もちろん、こうしたヒューリスティックの問題は、ワクチン批判者の主張が受け入れられるべきということを意味するものではない。ただ、ワクチン批判者の主張がしばしば信頼性に欠けると判断される理由の一つに、強い合理的な裏付けがないことを示そうとするものである。このケースはさらに、カテゴライズが時として他者の主張を不当に否定したり、有益でない形で誤解したりすることにつながることを示している。
結論
臨床的証拠の評価は、主張を行う人々、彼らが属するグループ、または証拠収集の方法に関する大まかで主に暗黙的なヒューリスティックに強く影響されることがある。このような理由から、医学的意見の相違を評価する際には、人々が信頼性の判断の根底にあるヒューリスティックを振り返り、批判的に評価することが有用であり、そのヒューリスティックが実際に何を正当化しているのかを知ることができる。