John Ioannidis: The Pandemic as of 7/28/2022
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これまで、ジョン さんには、2020年10月2日-全体会議、 2021年2月-全体会議、 2021年12月9日-Youtubeインタビューと、立て続けにお話を伺ってきました。
さて、2022年半ば、ヨアニディス教授は、現在の状況をどのように把握しているのでしょうか。
-Vinay Prasad, MD MPH
ヴィナイ・プラサード
パンデミック3年目に入りましたが、政策的な疑問がいくつか残されています。ワクチンは、重症化や入院を防ぐ効果はあるものの、より軽い感染症を抑えることはできないことが証明されているようです。あなたは、この評価に共感しますか？意外だと思われますか？あるいは、コロナウイルスについて私たちが知っていることから予測できたことでしょうか？
ヨアニディス博士
SARS-CoV-2ワクチンの作用機序から、おそらく感染を食い止める効果はあまりないだろうと、前もって予想されていました。重篤な疾患のリスクを減らすのに非常に有効であることが明らかなワクチンを迅速に開発したことは、驚くべき成功であり、科学の力を示し、長年にわたって反ワクチン運動からの攻撃で苦しんでいた公衆衛生にもっと信頼を築く素晴らしい機会になったかもしれません。
残念ながら、COVID-19ワクチンは完璧で、流行の波を止める理想的な銀の弾丸であり、副作用は全くない、という膨らんだ物語を押し通そうとしたために、この機会は失われました。
2020年12月、私は論文を書き、数学的モデリングに基づいて、再び人々の曝露が増加し始めると、感染を食い止めるのに適度な効果を持つワクチンは、おそらくこの結果に対する効果をすべて失うことさえあることを示しました。 medRxivは、公衆衛生に関する微妙な問題を扱っているとして私の論文のプレプリントとしての掲載を拒否し、 arXivも私の論文のプレプリントとしての掲載を拒否しました。「私たちのモデレーターは、あなたの投稿がarXivに掲載するのに十分な関心を持たないと判断しました。モデレーターは審査の結果、あなたの論文には十分なオリジナルまたは実質的な学術研究が含まれていないと判断し、投稿を拒否しました。」
プレプリントサーバーであるarXivは、従来の査読付き雑誌に掲載された後でなければ、私の論文をプレプリントとして掲載しないと提示したのです！私はSSRNに論文を投稿し、数ヵ月後にnpj VaccinesというNatureのワクチン専門誌に掲載されました。私はその論文をSSRNに 投稿し、数ヵ月後に Natureのワクチン専門誌であるnpj Vaccinesに掲載されました。
その頃、多くの国の公衆衛生当局は、ワクチンを接種した人は感染しない、ワクチンだけで流行の波を食い止めることができると信じ、真っ逆さまに陥っていました。その結果は重大で、ほとんどの先進国で、2021年にワクチン接種をしたにもかかわらず、超過死亡数は2020年よりも2021年の方が多かったのです。
ヴィナイ・プラサード
この事実は、義務化にも影響するのでしょうか？私の考えでは、義務化の前提条件は、それが第三者に利益を与えることですが、もはやそうではないので、義務化は落ちるはずです。どうお考えですか？
ヨアニディス博士
ワクチンで流行の波を止めることができるという主張は、それまで想像もできなかったようなあらゆる種類の積極的な義務化を推し進める中心的な存在となりました。その結果、公衆衛生とその信頼性に打撃を与え、社会の結束を乱し、多くの弱い立場の人々を疎外することになったのです。義務化は、状況によっては摂取を適度に増加させたかもしれませんが、広い視野で見れば公衆衛生の取り組みにダメージを与え、厄介な遺産を後世に残すかもしれません。
ヴィナイ・プラサード
大人のワクチン接種から子供のワクチン接種に移行したため、エビデンスが乏しくなっています。私たちは、生後6カ月から4歳までの子どもたちに、武漢のオリジナル株をターゲットにしたワクチンを接種しています。利用可能なエビデンスは、単に抗体価の発生が非劣性であることを示しているだけです。もっと良いエビデンスを集めることができたのでしょうか？より良いエビデンスがない場合、これを義務付けるべきでしょうか？
ヨアニディス博士
小児のワクチン接種については、9ヶ月前に発表 した論文を参照してください。主な検討事項は変わっておらず、その後得られたエビデンスは有用であり、大部分は安心できるものですが、決定的なものではありません。私は子どもの健康にとても敏感で、たとえ1人でも多くの命が救われるように、最善の決断を下せるように願っています。
しかし、小児におけるベネフィットもリスクも非常に小さいため、疫学的顕微鏡の解像度を完全に超えるものであろうことも認めなければなりません。私は、潜在的な有害事象の積極的なモニタリングを含む、より長期のフォローアップを伴う、より大規模な無作為化試験が実施されることを望んでいました。
しかしなお、小児におけるイベント発生率（リスク）は極めて低いこと、そして、かなり大規模な試験を行っても不確実性が残ることを認識する必要があります。つまり、小児にこれらのワクチンを接種しても、大きな問題が頻発しているわけではなく、また、いくつかの支持的な代理的有効性データを見ているので、安心することができます。私たちは、利用可能なデータと潜在的毒性の大まかなリスク推定値を保護者に提示し、保護者が決定することができます-ただし、強制はできません。
もちろん、保護者の方にも公式な推奨事項をお伝えすべきですが、問題は、アメリカ、スウェーデン、フィンランドなど、国によって公式な推奨事項が異なる場合が多いということです。
ヴィナイ・プラサード
MIS-Cは、ワクチン接種とは関係なく、流行した株によって子どもたちの間で減少しているようです。そう思いますか？これは驚くべきことでしょうか？
ヨアニディス博士
Mis-Cのデータは、私にはまだ分かりにくいものです。これらのデータは非常に弱いデザインで収集されており、確認強度や診断バイアスに依存する可能性が高いです。国によって、例えばアメリカやドイツのような先進国間でさえも大きな差があります。
さらに、おっしゃるように時間経過による大きな違いもあります。どこまでがバイアスで、どこまでが本物の生物学なのでしょうか、私にはよくわかりません。バイアスを研究している私としては、報告されている高率のうちのいくつかは偏りかもしれないと考えています。しかし、ワクチン接種歴や感染歴も、発症率低下における重要な決定要因である可能性があります。私は間違っているかもしれません。
ヴィナイ・プラサード
オーストラリアは、患者数と死亡者数が増加しているようです。このことは、彼らの政策選択に反映されているのでしょうか？特にロックダウン？
ヨアニディス博士
オーストラリアは、多くの点で厄介なケースです。最終的なパンデミックエンドポイントである過剰死亡数の計算は、2020-2022年の死亡数の予測を外挿するために、パンデミック前の死亡レベルをどのようにモデル化するかによって、かなりのばらつきが生じます。
オーストラリアはパンデミックの年の直前に厄年（2019）を迎えています。WHOによると、また 私が マイケル・レビット、フランチェスコ・ゾンタと 発表した計算によると、 2020年から2021年の間、オーストラリアはかなりの死亡欠損がありましたが、エコノミストの計算によると、この2年間の死亡欠損は（もしあったとしても ）少なかったとされています。
エコノミスト誌によれば、2022年7月中旬の時点で、オーストラリアでは15,000人以上が死亡し、さらに増加傾向にあります。このままでは、ほとんどの西ヨーロッパ諸国に追いつくかもしれません。特に、オーストラリアは高齢者の割合が低い（ドイツやイタリアの22～23%に対し、16%は65歳以上）ことを考慮すると、この傾向は顕著です。
つまり、彼らが何をしたにせよ、ウイルスが何をしたにせよ、大規模な流行の波を遅らせ、ワクチン接種のための時間を確保することができたのです。しかし、流行の波が押し寄せると、実質的にほぼ全員が感染しています（あるいはこれから感染します）ことになります。過去のパンデミックでは、世界の異なる地域がどの程度ひどい打撃を受けたかについて、おそらく50倍以上の差があったことを忘れてはなりません（私たちの記録ははるかに断片的であったが）。しかし、その当時は明らかにロックダウンは流行っていませんでした。
ヴィナイ・プラサード
パクスロビドはアメリカで広く処方されています。それを裏付けるランダム化比較試験のエビデンスは、ワクチン未接種の高リスク者を対象とした試験に限定されています。ファイザーは、Epic-SRにおいて、ワクチン接種者コホートに統計的に有意な改善が見られないと報告しています。このエビデンスは、抗ウイルス剤の大量投与に十分でしょうか？デメリットはないのでしょうか？
ヨアニディス博士
パクスロビドに関するエビデンスの強さには、あまり期待していません。一方、選択肢があることを知るのは良いことです。これらのオプションが機能すれば、命を救うことができるかもしれません。しかし、現実の大局を考えると、パクスロビドによって多くの（あるいは全く）命が救われるとは確信していません。継続的な再評価と慎重な費用便益分析が良いアイデアであることは明らかです。
ヴィナイ・プラサード
米国はCOVID-19の年1回の接種に移行しています。規制当局は、ワクチンがあらかじめ指定された株を対象としていれば、利用可能なエビデンスがあるに過ぎないと判断しています。メーカーは、臨床結果についての無作為化試験を行うことを強制されません。あなたはこれに賛成ですか？どのような種類の研究が可能でしょうか？
ヨアニディス博士
私は、新しい予防接種のスケジュールに関する疑問については、公的機関が臨床的成果のはっきりした大規模無作為化試験の実施を支援すべきだと思います。RECOVERYやSOLIDARITYは、薬や生物製剤の大規模適応試験を効率的に行い、数カ月でかなり信頼できる答えを得ることができた素晴らしい例です。私は、無作為化されたエビデンスの大部分が免疫学的反応に集中することを十分に理解しています（インフルエンザでも同じことが起こりました）。しかし、このことは、臨床結果を伴ういくつかの重要な無作為化試験を実施することを妨げるものではありません。私たちは（嬉しいのか不愉快なのか）驚かされるかもしれません。
ヴィナイ・プラサード
子供のマスク義務化を脅し続ける自治体が続出。子どもへのマスク義務化の根拠をどのように判断していますか？ゼロの普及率が90%以上であることを考えると、意味があるのでしょうか？停止ルールはどうなるのでしょうか？
ヨアニディス博士
マスクは全体的に有効だと思いますが、現実の世界ではその効果が激減し、ゼロに近づくこともよくあります。その効果は、重症化するリスク×被ばくリスクに比例すると思われます。子どもの場合、重症化するリスクは最も小さく、事実上ほとんどすべての子どもがすでに感染している現在ではなおさらです。
非常に活発な流行の波の中では、被曝のリスクは実質的なものとなりえますが、その場合、トータルの利益は、あったとしても極めて小さいと思われます。人々は深呼吸をして、（他の年齢層に比べて）子供が深刻な影響を受ける可能性がはるかに低いことに感謝し、マスク論争で互いに首を絞め合わないようにすべきです。
私たちは、興奮やパニック、党派性を抑え、子どもたちの教育や交流にある程度の正常性を持たせる必要があります。ほとんどの場合、これは子どもたちにマスクをさせないということです。
ヴィナイ・プラサード
ワクチン接種とブーストを受け、それ以外は健康な成人個人にとって、n95を着用することは意味があるのでしょうか？ 彼らはいずれCOVID-19に感染します。 マスクが実際に感染を遅らせると仮定して、それを遅らせる価値があるのでしょうか ？
ヨアニディス博士
マスクの効果については、分かっていることを伝えて、そのままにしておくべきだと思います。マスクをつけるかどうかは、心理的な要素も大きくなってきています。やれやれ、私自身、矛盾した方針ばかりで、とても混乱している感じです。学会に行くと、5メートル離れて静かに座っている講演会ではマスクが必要なのに、半径5メートルに50人くらいいる受付では誰もマスクをしないので、マスクは要求されません。
最近訪れたある施設では、4階の廊下ではマスクが必要ですが、5階の廊下では不要でした。4階と5階は同じ組織の別の部署に属し、それぞれ異なるポリシーを持っているからです。この混乱に何か理屈をつけようと必死になっていますが、あまり理屈を見つけることができません。私たちは、お互いの弱点を尊重し、他人の弱点も尊重する–そうして、他人も自分の弱点を尊重できるように、前進する必要があるのです。
ヴィナイ・プラサード
最近、小児のLong COVIDに関する論文を発表されましたね。利用可能なエビデンスをどのように判断されますか？
ヨアニディス博士
非常に弱いです。場合によっては、証拠が全くないよりも悪いかもしれません。極めて貧弱な証拠がたくさんあるのです。詳しくは プレプリントをご覧ください。
ヴィナイ・プラサード
Long-COVIDのように、ニュースで取り上げれば取り上げるほど、特にセンセーショナルであればあるほど、人々がそのような症状を報告することを助長してしまうような存在を、どのように処理すればいいのでしょうか。ノセボ効果をどのように理解すればよいのでしょうか？
ヨアニディス博士
興味深い話ですね。薬のノセボ効果は、メディアストームによって悪化することが知られており、マスメディアによって特定の副作用が強調されると、その副作用があると言う人が増えます。COVID-19の長期的な影響にまつわる恐ろしい話がメディアで取り上げられるのも、同じような状況かもしれません。だからといって、COVID-19が長期的な問題を引き起こさないというわけではありません。そのような主張をするのは余計なお世話でしょう。しかし、これらの影響がどの程度頻繁に起こり、どの程度深刻であるかを解読するためには、非常に注意深く実施され、よく管理された研究が必要です。
ヴィナイ・プラサード
NIHの最近の研究では、数百人のLong-COVID患者を調査し、COVIDでない健康な対照者と比較しました。炎症検査、血液学的・免疫学的マーカー、心エコー、PFTなど、さまざまな検査を行いました。どの客観的なマーカーにも差はありませんでした。この研究は、Annals of Internal Medicine誌に掲載されました。この研究は、Long-COVIDにとってどのような意味を持つのでしょうか？
ヨアニディス博士
この研究は、少なくとも、きちんとしたコントロールが行われようとしました、最良の研究の一つです。この研究は、症状があり、それが頻繁に起こる可能性があることを示していますが、「客観的な」診断の足跡がないのです。これは、病態生理がまだ解明されておらず、心理的な要因も排除できないことを意味しているのかもしれません。
ヴィナイ・プラサード
パンデミック時に利益相反は顕著だったのでしょうか？ 大規模な繰り返し試験の推進者の多くが、試験会社のコンサルタントをしています。パンデミック時の利益相反を発掘するためにサンシャイン法が必要なのでしょうか？
ヨアニディス博士
COVID-19のサンシャイン法には大賛成です。サンシャイン法には、大手製薬会社のケースとは異なるタイプの金銭的な取り決めが含まれる必要があるでしょう。
得るものも失うものも多い、強力なプレーヤーや利害関係者が多すぎたのです。例えば、Netflix、Amazon、Twitter、Metaやメディア大手のような企業（しばしば企業間で複雑な関係にある）は、これらの潜在的な競合においてビッグファーマと同じかそれ以上に重要な存在だったのです。これは陰謀でも何でもなく、単に強力なプレーヤーは、彼らのために働く多くの賢い人々を持ち、これらの賢い人々は、彼らの強力な利益を守り、支持する方法を見つけることができるのです。
科学や科学者は、この巨人たちの戦いの中では小さな蟻のように見えました。利害のある人や組織が、利害の意図を阻むという理由だけで、自分たちを英雄視し、利害のない人たちを中傷する物語を作ったことに、私はひどく落ち込むことがあります。パンデミック以前は、利害を抱えた人々や主体が身を隠そうとしました。パンデミックによって、彼らは利害のない人たちよりも道徳的に優位に立りました。今、利害のない人たちは隠れなければならなくなっています。失われた道徳的立場を取り戻すのは難しいでしょう。
ヴィナイ・プラサード
学校は不釣り合いに長い期間閉鎖され、ますますそれが悪い判断のように見えてきました。あなたは、当初から学校閉鎖に反対していましたね。今、この問題についてどのようにお考えですか？
ヨアニディス博士
学校閉鎖は、昔も今も間違った判断です。これが誤りであったことを認めない人はほとんどいないと思います。しかし、私はいつも、再び学校を閉鎖する誘惑が現れること、そして場所によってはその誘惑に従うかもしれないことを恐れています。中国の閉鎖が続いているので、とても心配です。
ヴィナイ・プラサード
あなたはCOVID-19に関するピアレビュー論文を50本以上発表しています。どのような教訓を得たのでしょうか？どのようにして、このような並外れた生産性を維持されてきたのでしょうか？
ヨアニディス博士
私はベストを尽くしましたし、COVID-19の文献をあまり汚していないと思っています。いつものように、何百人もの素晴らしい仲間たちと議論し、一緒に仕事をすることから学ぼうと努めました。全体として、私は謙虚な気持ちになりました。科学一般において、私たちがどれほど頻繁に驚き、どれほど知らないことがあるかを伝えるには、いくら謙遜しても足りませんし、COVID-19のパンデミックについても、これは極めて顕著に当てはまると思います。
ヴィナイ・プラサード
パンデミックの初期に、あなたは他の人とは異なる政策的視点と直観を表明したため、激しく攻撃されましたね。コロナウイルスを制御しようとする善意の努力は、自分自身に大きな損害を与えるかもしれません、というのがあなたの核心的なテーゼでした。この教訓は、多くの歴史的な出来事や最近の出来事で証明されているように思います。あなたの直感をどのように判断されますか？
ヨアニディス博士
この点については、私が間違っていればよかったのですが。残念ながら、私は正しかったかもしれません。
2020年3月17日、ジョン博士は STATに記事を書き 、当時コロナウイルスに関する実証的データが不足していることを嘆き、ウイルスを制御しようとする善意の努力が、自分自身に大きな損害を与えるかもしれないと警鐘を 鳴らしました。 この記事は、しばしば無慈悲な読み方に基づく批判を受けたが、深く先見的でした。 経済、社会、精神衛生に大きな影響を与えることなく、社会的距離を置く措置やロックダウンをいつまで維持できるかはわからないということです」とジョンは書いています。金融危機、不安、内紛、戦争、社会構造の崩壊など、予測不可能な展開が起こるかもしれません。」
Vinay PrasadはUCSFの疫学・生物統計学の准教授であり 、Substack Vinay Prasad’s Observations and Thoughtsの著者でもある。