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Health and Disease Are Dynamic Complex-Adaptive States Implications for Practice and Research
www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC8039389/
2021年3月29日オンライン公開
ヨアヒム・P・シュトゥルムベルク1,2,*
概要
インターセプションとは、自分の全体的な生理的状態を伝える能力であり、人々は自分の健康を、素晴らしい、非常に良い、良い、まあまあ、悪いという経験的な連続体に沿って表現することができる。それぞれの健康状態は、その人の全機能の明確なパターンを反映している。この測定法は、健康と病気を、その人自身の複雑な適応システム状態として理解するための新しい枠組みを提供する。まず、単純な方程式から複雑なパターンがいかにして生まれるかを説明する。次に、ある領域の臨床医学が、疾患の異質性をもたらすパターンの特徴をどのように探求し始めたか、そしてこの理解の深化がどのように患者管理を改善したかについて論じる。ある人は健康であるが、ある人は病気であり、ある人は健康であるが、ある人は病気であるという証拠がない。この論文では、健康に寄与する複雑性の原理を説明し、健康の複雑な適応性という哲学的・理論的命題を支持するために、さまざまな研究の観点から利用可能な証拠を統合している。そして、マクロレベルの外部環境からナノレベルの生物学的設計図まで、階層的に構成されたシステムの変数間の複雑適応システムダイナミクスから、健康状態がどのように発生するかを示している。最後に、ダイナミックな複合適応状態としての健康という枠組みが新しいパラダイムを定義することを示唆し、これらの拡大した理解を臨床実践、将来の研究、医療システムデザインに反映させる方法を概説する。
キーワード：健康、医療哲学、体性-精神-社会-生理モデル、生理学、精神神経免疫学、複雑適応系、非線形力学、システムシンキング
人は皆、自分特有の健康のあり方を持っている。
-エマニュエル・カント
はじめに
古来より、健康は多次元的な複合適応状態（1）、すなわちマクロからナノレベルの変数間の多くの非線形相互作用から生じる状態とみなされてきた（2）。人々は常に、病気の有無と同様に、社会的・環境的な状況において、何らかのパターン化された方法で健康を体験してきた（表1）。
表1 健康のパターン化された理解
説明 /パターンからの発生
プラトン (3) 健康とは、身体的、心理的、社会的、精神的なすべての部分、操作、レベル、次元における人間の本質への適用である
健康の4つの領域の相互関係
フッサール (4) 健康とは、あらゆる側面において生命世界全体と適切に関わり、その中でうまく機能する全体的な能力であり、病気とは、さまざまなレベルまたはさまざまな次元のいずれかにおいてこの能力が乱されることである
安定した状態の維持に焦点を当てた領域間の相互作用。
イリイチ 健康とは、人生の各段階に動的にまたがるポジティブな状態である – 環境の変化に適応する能力、成長と老化、損傷時の治癒、苦しみ、死の穏やかな予感
自己と環境の変数の間の時間的な動的相互作用。
アントノフスキー (6) 首尾一貫性とは、自分の内外の環境は予測可能であるという、広範で永続的でありながら動的な確信の度合いを表すグローバルな志向性である
自分の内外の環境を規定する変数間の適応的相互作用
Ingstad (7) 健康は人生の多くの相互に関連した側面に依存する：自分の地域環境/土地への帰属、自由感、文化的・精神的帰属、尊厳と安心感
人の内部および外部環境を規定する変数間の適応的相互作用、特に個人の自己/感覚に関する変数間の相互作用
しかし、医学の世界では、健康や病気は、その構成要素間のシステム的な相互作用によって生じるという考え方ではなく、直線的なプロセスから生じるという考え方があまりにも長い間、一辺倒になってた。実際、システムはその構成要素の振る舞いの総和ではなく、むしろその構成要素間の相互作用の産物である(2)。したがって、人の外的および内的な部分の間の複雑なダイナミクスは、その人の将来の軌道に相関する識別可能な（そしてしばしばよく認識された）パターンをもたらす。そして、これらのパターンが臨床医療を律し、将来の研究努力の対象となるべきである。
本論文では、健康と疾病に関する理解を、哲学的・理論的な観点から、健康科学分野全体から得られる科学的証拠の統合によってアプローチする。第一部では、異質な結果を理解する方法として、パターン形成の科学を簡単に紹介する。また、疾患内の特徴的なパターンを区別するためにパターン理解を適用した結果、疾患管理および転帰への影響について言及する。
病気のパターンが健康のパターンの議論に先行する一方で、この論文の焦点は、健康体験の複雑な適応的パターンにある。インターセプション（身体機能の内部状態を感知する能力）により、我々は常に変化する健康経験を伝えることができる(8)。我々の健康体験は、時間の経過とともに、よく認識される健康パターンにつながっていく。これらの健康パターンを理解することは、患者のケア、研究、医療システムの構築に実用的な応用が可能である。
パターン形成-数学的説明
パターンは、時間と空間にわたる世界の類似点と相違点を記述し、創発的な自己組織化の目に見える結果である(9)。数学的には、複雑系における自己組織化は分岐と関連している。すなわち、複雑系が空間的・時間的に複数の可能な解が実現可能な状態に達し、それによって系が新しい安定状態に分裂する現象であり、自然界で広く観察されている（図1）。
図1 自然界に見られるミクロからマクロまでのパターン（画像提供：Wikimedia, CC BY-SA 4.0）
複雑なパターンも、マンデルブロー集合の関数zn+1= z2n +cや、分岐図になるロジスティック写像の関数xn+1= rxn (1- xn)など、意外と単純な数学関数から生じることが多い（図2）。ロジスティック写像の関数は、分岐の結果、安定な変動と同時にカオスが生じ、最終的にカオスが安定に再び現れることを示す（10, 11）。分岐は力学系に共通する特徴であり、Prigogineが示唆したように、「病的行動や疾患を理解するための生理化学的基礎」を提供する可能性がある（9, 12）。特に、分岐点は、システムのエージェントのパラメータ値の狭い範囲から出現することがある(9)が、この点については後述する。
図2 単純な関数が複雑なパターンを生み出す（画像提供：Wikimedia, CC BY-SA 4.0）
疾患パターン-大きくは記述的なカテゴリー化
医学的な言説では、グローバル／政策レベルでは「教育／労働環境／虐待／社会階層が健康／病気に及ぼすライフコースのパターン」、コミュニティレベルでは「地域／州で病気のパターンが変化している」、疾患レベルでは「乾癬のパターン」「クローン病のパターン」「高解像度CTスキャンにおける肺疾患のパターン」、個人レベルでは「食事／運動／リスクの取り方の行動パターン」などがよく言及される。これらの記述的説明は、医学的現象の異質性を黙認するものであるが、そのようなパターン形成の根本原理を探求するきっかけにはなっていない。
臨床医は、患者間の異質性、疾患の形態学的特徴、疾患ダイナミクスのドライバーを考慮しなかったために、治療アプローチが最適でない、あるいは失敗していることに最近ようやく気づいたのである(13-18)。3つの例は、非線形な研究アプローチがいかに新しい洞察につながったかを示している。クラスター分析により、6つの変数（グルタミン酸デカルボキシラーゼ抗体、診断時年齢、BMI、HbA1c、β細胞機能、インスリン抵抗性）が、疾患の進行と糖尿病合併症（腎症、網膜症）が大きく異なる5つの異なる糖尿病クラスターに関連していることが明らかになった（13, 14）。4つの領域（運動、自律神経機能障害、急速眼球運動行動障害、認知機能障害）は、生存、転倒、車椅子の使用、認知症の発症、介護の配置パターンが異なる3つのパーキンソン病サブタイプを区別している（15）。ミクロレベルでは、クラスター分析により、9つの免疫マーカーのパターンに基づいて、多形性膠芽腫の8つの腫瘍内サブタイプが同定されている（18）。
カタストロフィー（フランス語で「ジャンプ」を意味する）モデルのような非線形力学モデルは、様々な安定状態間の突然の、しばしば予期せぬ切り替えを理解するのに役立つ。一般に、カタストロフィー理論では、観測される状態の数がわかれば、それに関わるさまざまな制御パラメータの数もわかるとされている（注：制御パラメータは相乗的な要因の組み合わせでもよい）。カスプ・カタストロフィ・モデルは、ある現象における2つの安定した状態の間の突然の不連続な変化、例えば、健康状態が良いか悪いか、病気の状態が安定しているか不安定か（例えば、心不全）、ある行動を維持できるかできないか（例えば、摂食障害や飲酒障害）などを説明する。各安定状態にはさまざまな制御パラメータの組み合わせがあるが、この2つの安定状態の間には「分岐点B」（3軸の変数が交わる点）があり、これが非常に不安定なゾーンの原点となる。ここでは、どちらかの制御パラメータをわずかに変化させるだけで、2つの安定状態の間を急激に移動する。このような非線形力学とそれが人の幸福感に与える影響を2つの例で説明する。アルコール乱用の再発の急激な変化は、「リスクの再発」の程度（自己効力感、感情状態、ストレスの多いライフイベント、社会的/家族的支援の喪失、急性心理的苦痛）および「再発の素因」の程度（アルコール依存症の家族歴、アルコール依存症になったことがあるかないか）によって促進される。また、中国のHIV感染者の自殺リスクは、「スティグマの経験」の程度と「社会資本」（社会的支援、社会的ネットワーク、他者への信頼）の程度によって促進される(20)。
疾患の不均質性のパターン形成の背後にある特性を理解し、変数のわずかな違いが非常に異なる疾患の軌道をもたらすことを理解することは、個々の患者の「疾患」と同様に「不快感」に対して最善の治療オプションを見つけるための基本である(図3)。
図3 疾患のパターンとダイナミクスの理解を臨床治療に応用する
左の図は、マクロレベル（糖尿病、パーキンソン病）と分子レベル（多形性膠芽腫）における疾患の不均質性とその影響を示している。右のパネルは、疾患行動の不連続なダイナミクスを示している（アルコール使用障害と自殺のリスク）。クラスター分析の詳細についてはKohonen (21) とAmatoら (22)を、カスプ・カタストロフ・モデルについてはThom (23) とZeeman (24)を参照。
健康パターン-複雑な適応的ダイナミクスの結果
少し回り道をして、複雑系適応システムの理論に触れてみよう。生命システムは、構造的に境界があり、熱力学的に開放されたシステムである。境界を越えて常に環境と相互作用しているが、境界は内部（生理学的）機能のための空間も提供している。このように、生物はその物理的形態によって構造的に拘束されていると同時に、マクロレベルでは環境の一部であり、ミクロレベルではその構成要素の動的集合体である。この「マルチレベル」の構成が、生物を生かすための重要な生理的機能に「必要な空間」を提供している(25)。このことは、Ellisによって複雑適応系における「トップダウンの因果関係」として一般化されている(26)。つまり、生物のような複雑適応系は、構成する部分の相互作用の産物であり、その全体的な特性は部分から推論することも、部分に存在することもできない(2)。
健康に話を戻そう。すでに述べたように、健康とは、病気の有無にかかわらず、自分という存在の経験的な状態であり（1）、常に変化する身体機能の内部状態を伝える手段としてのインターオセプションの能力から生じるものである（8）。このように、健康とは、古い英語の「hal」に由来し、全体である状態を意味し、病気とは、古いフランス語の「des」と「ease」に由来し、全体性が失われた状態を意味するのである。現在では、「病気」は目に見える病理に関連して客観的に使用されている（1, 27-29）。
健康体験のダイナミズム
もし健康が、身体的、社会的、感情的、認知的な領域間のダイナミックな多次元的相互作用から生じる経験的な状態であるなら、人の健康は全体としてしか評価できない。これはあまり新しい洞察ではない。
Phaedrus: AscelepiadのHippocratesは、身体の性質でさえも全体としてしか理解できないと述べている。
ソクラテス ヒポクラテスの名前に満足するのではなく、彼の議論が彼の自然観と一致しているかどうか、調べる必要がある。
パイドロス、270
では、健康を動的な状態として理解するにはどうしたらよいのだろうか。ユクスキュルとパウリ(30)は、まず健康の統合モデルを説明し、その人独自の文脈に制約された健康体験のダイナミクスをより正確に記述した。このモデルは、エンゲルの限定的な生物心理社会的モデルを拡張したものである(31)。Sturmbergは、これらの概念を拡張し、人間の健康体験のこれら4つの主要な領域間の動的相互関係を強調する健康のSPSS（身体-精神-社会-感覚）モデルを定義した（1、32）（図4）。この複雑な適応システムモデルは、（客観的な）疾病の負担が非常に大きいにもかかわらず、健康を実感している人がいる一方で、明らかな疾病を持たない人が健康を損なっているという観察結果を考慮している（健康と不調の力学は、カスプ・カタストロフ・モデルに適合している）。
図4 SPSS-モデルによる健康は、身体的（body）、心理的（effective）、社会的（social）、および記号的（sense-making）領域の間のバランスとして定義される（32）。
狭い範囲での動的な変動によって特徴づけられる健康状態、急性自己限定性疾患で健康状態に戻る状態、ある領域への移行と、状況に応じてより大きく長い状態依存性の他の領域への移行を伴う慢性疾患状態、最後に領域間で断続的に健康状態が変化する心身症状態（図5）である。これらの状態は、あるときは自然に、あるときは生活環境の突然の変化に関連して、またあるときはその人の健康の旅を共にする医療専門家の介入によって、ダイナミックに、したがって（分岐と尖端カタストロフィの原則に即して）変化しやすいものである。
図5 一般的な健康パターンの力学
我々の健康体験は、健康の4つの主要な領域-身体的、社会的、感情的、認知的な感覚的な体験-間の相互作用によってもたらされる。我々の健康体験に影響を与えるものは、日々変化しており、通常はわずかである（左図）。急性疾患は体性領域の突然の摂動を伴うが、すぐに落ち着き、以前の「バランスのとれた状態」に戻る。
生理的ダイナミクス – 環境と生物学的設計図との境界
SPSSモデルは、主要な健康領域間の動的相互作用の結果を表現型という観点から説明しているが、それ自体では、その領域内および領域間の様々なエージェント間の根本的な相互作用を説明していない。このため、Ashbyの必要量の法則（サイバネティクス）、Rothmanのある状態（一般的には）の複数の十分原因という概念は、システム層間のネットワーク化された相互依存性の理解（ネットワーク生理学）、恒常性維持のための主要制御因子としての炎症カスケード（精神神経免疫学）、Erisのすでに述べた複雑適応システムにおけるトップダウン因果関係（複雑適応システム理論の哲学）といった異なる概念の範囲を考慮することが必要である。
アシュビーの必要量の法則
アシュビーの必要量の法則は、システムが安定を保つためには、少なくとも「課題」の数と同じだけの「修正反応の貯蔵庫」を持つ必要があり、これを欠くとシステムは不安定になるか、あるいは破綻すると述べている(33)。複雑な生物系は、常に内外の摂動にさらされている。しかし、複雑な生物学的システムは、加齢とともにその適応能力を失い、Ashbyの言葉を借りれば、必要な多様性を失っていく(34)。老化の軌跡、そしてそれに伴う「定義可能な疾患」の蓄積は、ある時点における「最適な安定性」の喪失が、一時的な恒常性安定性という適応した「新しい状態」へと導くことを特徴とする段階的プロセスであり、そのプロセスは寿命の間に何度も繰り返される(35)。ホメオキネティックな安定性の喪失、それに伴う疾病の発生、ひいては虚弱化は、システムのもう一つの特性であるシステム・エントロピーの増大と関連している。すべての生物学的システムは、最終的に生命と両立しないレベルのエントロピーに達する(36,37)。
1976年、ロスマンは、ある結果、すなわち疾病、病態、あるいはその他の健康上の結果をもたらす原因の異質性に言及した。彼は、ある特定の結果は、さまざまな十分因子の集合によって引き起こされうると指摘した（集合論に言及）。十分原因のすべての集合に含まれる原因は必要原因であり、通常、結果の「原因定義」の一部を構成する(38)。図6の例では、「人生への感謝」が人の健康体験の必要原因であることが示されている。糖尿病とその合併症という病気の存在は、”健康体験 “の良し悪しという結果に寄与する一連の十分な原因の一部に過ぎない。
図6 ロスマンの結果の必要十分原因モデル
「生命への感謝」は、「客観的疾患」を含むかどうかにかかわらず、他の十分原因に関係なく、健康を体験するための必要原因である。このモデルは、数学の “集合論 “から生まれたものである。
ネットワーク生理学
概念的には、ネットワーク生理学は、ロスマンの十分原因のモデルの「巨視的」な視点の「微視的」かつ「動的」な拡張である。ネットワーク生理学では、単に健康や病気に関連する現象的特徴を記述するのではなく、生体システムの時空間的なシステム統合と、器官、細胞、代謝、ゲノム層間のダイナミクスを明らかにすることを目指している（図7）（39）。各層はそれぞれ固有のダイナミクスを持っており、それが層間の動的相互作用に影響を与える。ある層内の相互作用が変化すると、その層のダイナミクスだけでなく、相互作用する層のダイナミクスも変化し、その結果、システム全体の統合機能が変化する（39, 40）。生理的なネットワークの特性は、肝不全患者（41）や重篤な重症患者（42）に例えられるように、実際的な臨床的意味を持つ。システム組織の層間のネットワークの相互接続の崩壊や喪失は、悪い結果と関連している。
図7 ネットワーク生理学
ネットワーク生理学とは、臓器、細胞、メタボローム、ゲノムといった生体システムの様々な層における時空間的なシステムの統合とそのダイナミクスを記述するものである。
炎症性制御
炎症性経路は、我々の体内機能のほとんどを制御している。視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸は、コルチゾール、エピネフリン、ノルエピネフリン、アセチルコリンのレベルを制御し、免疫細胞の機能を制御している。免疫細胞は、その刺激に応じて、炎症性サイトカインと抗炎症性サイトカインを放出する。サイトカインは、局所的な炎症反応の他に、遺伝子や気分の調節にも関与している。これらの経路の調節異常（およびいくつかの脂質ベースのメディエーター（43））は、長期的または慢性的な低レベルの炎症システム状態をもたらし、最初は最適でない適応的なホメオキネティック安定性をもたらすが（44、45）、やがて認識できる疾患が出現するほど組織や器官に損傷を与える（46-49）。
注目すべきは、いわゆる疾病行動-無食欲症/カヘキシア、快感消失、認知機能の変化、疲労、抑うつ気分、疼痛-は、主に末梢の炎症性サイトカインが引き金となり、神経膠の炎症と高い脳由来サイトカインのレベルを放出させることだ。急性疾患の回復期には、抗炎症性サイトカインが脳の炎症を抑制し、患者は疾患前の状態に戻る。しかし、慢性疾患に伴う慢性的なサイトカインレベルの上昇は、慢性的な神経膠細胞の炎症活性をもたらし、罹患した患者の気分の低下と高い疲労レベルをもたらす（50, 51）。
そして最後に、社会経済的に恵まれない地域の人々に見られるように、外的な生活上の出来事や状況（ストレス要因）によって引き起こされるHPA軸の慢性的な過剰活性化も、慢性的な免疫調節異常と炎症性状態を引き起こし、より悪い健康状態をもたらす（52、53）（図8）。
図8 炎症性調節障害、疾患、健康体験の相互関連性の概要
HPA軸は、様々な経路を介した炎症性調節を制御しており、その全てが最終的に炎症性サイトカインと抗炎症性サイトカインのバランスに影響を与える。サイトカインは、遺伝子や細胞の制御の重要なメディエーターであり、それによって臓器病態が出現する。そして、臓器病変は炎症性サイトカインを引き起こし、主観的には健康体験に、客観的にはHPA軸の活性化に影響を与える。外的環境要因は、HPA軸の活性化を引き起こす強力な要因であり、「環境があなたの肌に触れる」手段である。
重要なことは、HPA軸の制御を理解し、その制御経路をかなり詳細に理解しているにもかかわらず、その根底にある様々な低レベルの生理的ネットワークがどのように詳細に機能し、それらがどのように相互に作用しているかはまだ不明であることだ(54)。しかし、このような「ミクロな」生理学的詳細は欠落しているが、観察可能な「マクロな」結果を理解するためには必ずしも必要ではない(36)。
複雑な適応システムにおけるトップダウンの因果関係
このように、上位の外部環境は、我々の遺伝子／ゲノム設計図という下位の生物学的特性から生じる中間レベルの生理機能に大きな影響を与える。
多くの異なるモジュラー階層構造間の相互作用が、一般的な生命と、特に個人レベルでの健康の複雑さをもたらしている(40)。エリスが説明するように
「基本原理は、実行すべき複雑なタスクがあるとき、それを、プロジェクト全体よりもそれぞれ単純で、より少ないデータと計算能力を必要とするサブタスクに分割し、これらのタスクを特定のモジュールに割り当てるというものである。さらに各モジュールはサブモジュールに分割され、必要なタスクが単純なメカニズムで実行できる単純なオペレーションであるベースレベルに到達する。このレベルでは、各コンポーネントがその結果を次の上位レベルのコンポーネントに送り込み、適切な上位レベルで望ましい結果が現れるまで、実際の作業が行われる。各レベルのモジュールは、何らかの形で互いに影響し合う。その結果、相互作用する実体の高度に構造化された階層ができあがる」(26)。
生物、器官、細胞のような高度に複雑なシステムは、トップダウンの因果関係を必要とする(40)。このような高度に複雑なシステムを構築するために必要な情報は、「環境ニッチに関する情報を暗黙のうちに含んでいるため、ボトムアップの方法では導き出すことができない」。なぜなら、それは環境のニッチに関する情報を暗黙のうちに含んでいるからである。異なる環境ではそれは異なるだろう。それゆえ、たとえ下位のレベルが仕事をしたとしても、上位のレベルが下位のレベルで起こることに影響を与える」(26)。
つまり、遺伝子は必要な生物学的構成要素を作り出すための情報を提供するが、それだけでは生命や健康を作り出したり、維持したりすることはできない。つまり、遺伝子は必要な生物学的構成要素を作り出すための情報を提供するが、生命や健康を維持するためには、それだけでは不十分で、より高いレベルの情報が、その時点の特定の状況において必要な作業を行うよう下位のレベルに指示する必要がある。生命と健康を維持するための適応的なダイナミクスを提供するためには、このようなモジュール式の階層的なシステム構造が必要である(40) (図9)。
図9 健康におけるトップダウンの因果関係
トップダウンの因果関係は、複雑な適応システムが機能するために「必要」である。上位の外部環境は下位の階層に必要な情報を提供し、下位の階層の創発的な可能性を制約し、それによって生命と健康を維持するために必要な「仕事をする」ように仕向けるのである。後者は、特にネットワーク生理学の研究から明らかである（36, 54, 55）。この図には、各層間のネットワークの関係と、HPA軸の主要な制御経路が統合されている。
すべてを統合する-新しいパラダイムの出現。非線形複雑適応ダイナミクスの結果、健康、不調、病気が生じる
ここまでの説明で、パターン形成は数学的に単純な方程式で説明できることが多いことがわかった。医療専門家は病気を診断する手段としてパターンを認識するよう訓練されているが、これらのパターンにつながる根本的な性質やダイナミックスを探求することはまだ非常にまれである。さらに、この言説は、識別可能な疾患の有無にかかわらず、人々が個人的な状態として健康をどのように経験するかを説明する中核的な特徴を解明している。基礎科学は、第一に、生理学的変数が非線形に分布していることを示し（56）、第二に、マクロレベルからナノレベルにわたる非線形ネットワークダイナミクスは、主に炎症カスケードによって制御されており、記述された異なる健康状態に導くことができる（上記の例を参照のこと）。
同様に、医療の提供にもパターンが見いだされる。疫学的研究により、地域社会における健康、病気、疾患の分布パターンは、パレート（80/20分割）パターンに従っていることが繰り返し示されている-地域社会の80%は健康、あるいは医療を必要としないほど健康、残りの20%のうち80%（すなわち地域社会の16%）はもっぱら一次医療、残りの20%のうち80%（すなわち地域社会の3.2%）が二次医療、そして残りの20%、（すなわち地域社会の0.8%）は第三の医療サービスを必要とする（57、58).
さらに見ると、患者の診察の80％は臨床診断なしで終わり、診断のある患者のうち80％は全診断の20％（一般的なもの）、一方80％の診断（稀なもの）は全患者の20％に起こっている(59)。臨床的推論も同じパターンを示し、（病院ではなく）自宅での透析プログラムに入れなかった患者の80％は、患者教育が不十分でコミュニケーション能力が欠如していた（60）。病院サービスの利用もパレート分布のパターンを示した。救急部での診察の20%強が薬物有害事象に起因し、その80%は地域ベースの医師が処方する全薬物の20%が原因であった(61)。そして最後に、最も一般的な10の死因は全死亡者の80％に影響し、それ以外の（より稀な、あるいはまれな）死因は残りの20％に発生する(62)。
新しいパラダイムの問題
健康は動的な複合適応状態であるというフレームは、新しいパラダイムを定義している。階層化された複雑な適応システム全体の非線形力学は、健康、不調、病気というおなじみのパターン形成を説明する。このような理解は、医療に大きな影響を与えることになる(63)。
この新しい枠組みは、次のような問いを最前面に押し出す。マクロレベルからナノレベルまでの患者のすべての特徴は、どのようにつながり、相互作用して、現在の健康状態に至っているのか？
HPA軸の調節異常が生理学的ネットワークの主要な調節因子/統合因子として浮上したことを考えると、密接に関連したマクロレベルに焦点を当てた問いは、次のようになるはずである。この患者の生活の中で、不調や病気を引き起こすHPA軸の調節異常の主な引き金は何なのだろうか？
そして、最終的な治療の鍵となる質問は、次のようなものでなければならない。そして、患者を不調から健康な状態へと導くために、どのようにシステムの特徴を調節すればよいのだろうか？
新しいパラダイムは、人間全体がネットワーク化された複数の層にわたって相互に依存し合う健康の特徴を理解し管理しようとするものであり、「病気を解剖する」ことや「病気を個別に治療する」ことに焦点を当てた古いパラダイムに取って代わるものである。
これらの知見を臨床に生かすための課題
科学的な言説や発見だけでは、政策や実務を変えるには十分ではない。健康科学のコミュニティとして、我々は特に以下のような現実的な懸念に対するトランスレーショナルな答えを見つける必要がある。
- 医療従事者が、患者の不調や疾病の全体像を探ることができるよう、患者ケアへのアプローチを広げるにはどうすればよいか？
- 健康状態を左右する生理的機能不全を永続させる外部環境と、病気の発症との間にある健康の相互関連性を、社会全体が理解できるようにするにはどうしたらよいのか？
- 一般的な健康、特に貧困地域の健康を損なうような政策設定にどのように影響を与えることができるだろうか？
- システム全体でケアを提供できるようなケア環境をどのように構築するか？
- 我々の成果を踏まえて、ケア、資金、政策のプロセスをどのように監視し、適応させるか？
より良いヘルスケアとより良い健康アウトカムは我々の手の中にある
この論文では、ヒポクラテスの誓いを尊重し、人の健康体験に内在する身体的、心理的、社会的、認知・記号的ニーズを総合的に受け入れる医療を提供するための変化のための重要な構成要素を概説した。しかし、そのためには、医療サービスの提供を再考し、再編成することが不可欠である。特に、癒しの関係を築くための前提条件として（64）、システム全体のケアに焦点を当てた再編成された医療サービスでは、ケアの提供に十分な時間と資源を割り当てるとともに（65）、よりシステム指向のコミュニケーションスキルを備えた医療従事者のスキルアップが必要であることを認識する必要がある（66）。これは、医療産業複合体の新自由主義的な教義に反しているように思われる。