複雑系・還元主義

電子からゾウ、そして選挙まで – 病気/疾患論争における全体論と還元論
コンテンツとコンテクストの役割を探る ニコラス・レッシャーによる序文を添えて

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FROM ELECTRONS TO ELEPHANTS AND ELECTIONS

目次

  • コンテクストを設定する
    • あなたは自分の文脈の中で満足しているか? 3 ジャック・コーエン
    • 存在のインクリメンタルな連鎖 11 ジョン・ハイル
    • 言語学には(弱い)創発が必要なのか? 23 J. T. M. ミラー
    • 文脈的意味と理論的依存性 39 エーリッヒ・H・ラスト
    • 科学的自然主義とその欠点 65 マリオ・デ・カロ
  • 科学的創発主義と相互主義革命。新しい自然観、新しい方法論
    • 新しい自然観、新しい方法論、新しいモデル 79 カール・ジレット
    • 仏教哲学における因果関係 99 グラハム・プリースト
    • リアルワールドにおける因果関係の現実的な見方 117 ジョージ・F・R・エリスとジョナサン・コペル
    • 頂点はどこにあるのか、そして何が倒れる可能性があるのか? 135 ティム・モードリン
    • 複雑性の特異な非還元主義的性質としての多重性、論理的開放性、非完全性、準完全性 151 ジャンフランコ・ミナーティ
    • マイクロレイテンシー、ホーリズム、創発 175 アレクサンダー・カルース xxvii
    • エナクティブ・リアリズム. 新しい理論的統合の初見 195 アルトゥーロ・カルセッティ
    • ホーリズムとシュードホーリズム 215 スヴェン・オヴェ・ハンソン
    • 説明的創発,形而上学的創発,物理学の形而上学的優位性 229 テリー・ホーガン
    • コンテクスチュアル・エマージェンス (Contextual Emergence).構成要素、文脈、意味 243 ロバート・C・ビショップ
  • 数学/理論物理学
    • 内容、文脈、文脈性の基礎 259 エチバル・N・ジャファロフ
    • 数学における内容、文脈、自然主義 287 オタビオ・ブエノ
    • 複雑系の文脈における数学的内容の共有 307 ヒルデガルト・マイヤー=オルトマンズ
    • 統一されてはいるが統一されていない。私たちの豊穣な宇宙 329 ティモシー・オコナー
    • 統計力学における確率、典型性、創発 339 セルジオ・チッバロ,ランベルト・ロンドニ,アンジェロ・ヴルピアーニ
    • 金属: 現代物理学のモデル 361 トム・ランカスター
    • 時空間の創発 コンテンツとコンテクストの区別を崩壊させるか? 379 カレン・クラウザー
    • トポロジカル量子場理論と幾何学から物理的時空の創発。幾何学と物理学の相互作用に関する新たな洞察 403 ルチアーノ・ボイ
    • 電子とコスモス 電子と宇宙:断片的な物体の宇宙から粒子の世界へ
    • 素粒子の世界へ 425 レオナルド・キアッティ
    • 「自然法則における原子性の新しい特徴」: 量子論
    • 還元論に対抗する量子論 445 アルカディ・プロトニツキー
    • 量子論的現実における幾何学的およびエキゾチックな文脈性 469 ミシェル・プラナ
    • 量子的同一性、内容、文脈。古典的論理学から非古典的論理学へ 489 J. アカシオ・デ・バロス、フェデリコ・ホリック、デシオ・クラウゼ
    • 量子物理学、認知、心理学、社会科学、人工知能における文脈上の確率 523 アンドレイ・クレンニコフ
  • 認知科学・計算機科学
    • 全てから生まれるものはない:ソフトウェアタワーズと量子タワー
    • タワーズ 539 サムソン・アブラムスキー
    • ニューラルネットワークの量子的な振る舞い 553 トーマス・フィルク
    • 概念、専門家、そしてディープラーニング 577
    • イルッカ・ニーニルオト インテリジェンスへの道筋。過度な単純化と自己モニタリング 587 ダニエル・C・デネット
    • 文脈は王である。ネットワーク神経科学、認知科学、心理学における文脈の創発 597 マイケル・シルバーシュタイン
    • 電子から象まで。コンテキストと意識 641 マイケル・タイ
    • つのレベルが衝突するとき 653 ジョン・ビックル
  • 生物学
    • 生物界におけるエピジェネティクスと因果性についての考察 675 ルチアーノ・ボイ
    • エージェンシーは分子に還元できるか? 699 レイモンド・ノーブルとデニス・ノーブル
    • 生命の認識論 関係存在論に基づく生命体の理解 719 マルタ・ベルトラスソとエクトル・ベラスケス
    • 病気/疾患論争における全体論と還元論 743 マルコ・ブッツォーニ、ルイジ・テシオ、マイケル・T・スチュアート
    • 文脈、フィクション、そして統合失調症について 779 マニュエル・レブスキ
  • 人文科学と社会科学
    • 社会的・社会的事実の説明について 799 フリーデル・ヴァイナート
    • 物質、生命、人間文化の不可逆的旅路について 821
    • ディエデリック・アールツ、マッシミリアーノ・サッソリ・デ・ビアンキ
    • 建築とビッグデータ。規模から容量へ 843 ナナ・ラスト
    • 存在か、それともお茶か? 861 アニカ・ドーリング、ホセ・オルドネス・ガルシア
    • 芸術は批評的である875 ジョン・D・バロウ

1. 病気/疾患論争における全体論と還元論

Marco Buzzoni, Luigi Tesio, and Michael T. Stuart 1 はじめに。医学の二つの魂と病気・疾患の二分法

1.1 医学 単一の科学に対する二つの魂

生物医学に対する不満、より一般的には生物医学的な科学技術を手本とし、それに依存する医学に対する不満は、患者の間(しばしば「代替」「ホリスティック」「補完」医学に目を向ける)だけではなく、医療従事者、特に医師の間にもますます広がっている (Cole & Carlin, 2009を参照)。一方、医師は科学者になりたいという野心を持ち続けており、この野心は英語にも反映されている(医師は「physician」という言葉でもデザインされており、そのギリシャ語・ラテン語由来の「physicus」は「自然を知る者」、すなわち広い意味での科学者という意味を持っている)。一方、多くの医師や医療専門家は、伝統的で生物医学的な医療モデルを個人化する必要性を認識している (Engel, 1978: 169; Glick, 1981 p. 1037; Willis, 1989; Marcum, 2008参照)。この必要性は、「臨床医」という用語に反映されている。ギリシャ語の起源に忠実に、clìno(おそらく患者のベッドに向かって屈む、あるいは横たわる)という意味がある。

したがって、ここ数十年の医学の地位に関する文献において、医学的実践の適切な概念には、分析的還元論と規範的ホリスティックな視点の間を仲介する統合的な立場が必要だという新しい認識が生まれたのは偶然ではない (Wyss, 1986; Nordenfelt, 1986, 1997a, 1997b, 2013; Christian, 1989; Hahn, 2000: 35-53; Pieringer & Fazekas, 2000: 89- 111; Marcum, 2008; Larkin et al: 318-337). これは最近の要求ではない。カール・ヤスパースは、1919 年の時点ですでに、医学の二つの「魂」、すなわち分析的還元主義と総体的規範主義、あるいは科学技術的(医師が実践する)ものと臨床的(臨床医が実践する)ものを調和させることの重要性を十分に理解していた (Jaspers, 1919: 59)。ヤスパースの問題は、今日の医師と臨床医の二律背反に完全に対応するものである。また、医学の科学的魂と臨床的魂を調和させる必要性(これについては、Jaspers, 1958: 1038, English. Transl., 255も参照)は、Jaspersの時代と同様に(あるいはそれ以上に)今日も急務である。

1.2 病気-疾病の二分法 部分-全体のパズル

さて、患者に対する態度の二重性は、われわれが通常「病気」illness「疾患」diseaseと呼んでいるものにほぼ対応しているので、これら二つの意味の悪弊の関係を正しく設定することができれば、前述の目的を達成するための重要な一歩となる(ここでは「悪弊」maladyという言葉を、「病気」や「疾患」のみならず「病気」や「やりたいことをやりたいときにできない」という意味を含む最も汎用性のある意味で用いる)。1976年にカッセルが指摘したように、技術革命は、多くの病気を治すという希望を煽ることによって、技術的手段で治療できるもの(しばしば過剰な自信と希望をもって)と病気との区別を深めることに貢献した。病気とは、主観的で、その人が全体として「生き抜く」もので、したがって厳密な技術科学というカテゴリーには当てはまらないものである。一般に、治療が成功する見込みは、完全に放棄されたわけではないにせよ、著しく低いものであった。

医学の成功はひずみを生んだ。医者は自分の役割を病気の治療者と考え、病人の癒し手としての役割を「忘れて」しまい、患者は障害を負いながら、自分の痛みの裸をまとうための、文化的に受け入れられる病気のマントなしにさまよい歩く。(Cassell, 1976: 27).

病気と疾病に関する議論が続いているが、「病気」と「疾病」が、疾病と医療を考える上で、分析的還元主義と全人的規範主義という相反する潮流のキーコンセプトであることは、ある程度合意されている。このような観点から、医学のあり方についても、分析的還元主義と規範的全体主義を融合した統合的な立場が求められているが、病気と疾病の区別についても、このような要求がなされなければならない。

1.3 人間科学は科学でありうるか?人間科学と客観性

前述したように、「病気」と「疾患」という言葉で表現される2つの病像の関係を明らかにすることは、還元的・分析的医学観と全人的・規範的医学観の対立を克服しうる統合的な視点を生み出すために極めて重要である。しかし、このような統合的な見方の要求は、倫理的な理由や実際的な望ましい理由(ここでは考慮しない)だけでなく、まず第一に、科学としての医学の地位と本質的に結びついた認識論的、方法論的な理由、すなわち人間でありながら科学であるという理由に結びつかなければならない。医学は、その活動のあらゆる側面において(学問的・制度的な組織も含めて)、科学的・客観的で非人間的な次元(主に「病気」という言葉で表される)と臨床的・個人的な次元(主に「病気」という言葉で表される)を調和させなければならない。このことは、これから述べるように、人間科学としての医学の性質が要求している。この性質は、医学自身の科学性、客観性、あるいは間主観的制御性の程度を高めるためにも考慮されなければならないものである。医学は、「人道的」でなければならないという制限的な意味で人間科学と見なされるのではない(もちろん、歓迎すべき性質だ)。しかし、方法論的に特定の調査対象、すなわち、生物学的有機体であり、同時に単なる生物学的有機体を超えたものとして、つまり、難しい哲学的議論に関してできるだけ中立的であるべき、文化-生物的実体として活動している存在を持つと見なされる。

私たちは、医学の両側面において中心的な役割を果たす「病気」の側面があることを示すことを提案する。この側面は、客観的であると同時に間主観的に制御可能であり、しかも人間科学に特徴的で自然科学に完全に還元されるものではない。具体的には、病気は患者の身体の物理的、生化学的な現実に依存するだけでなく、文化的な側面も含んでおり、患者が病気という体験を生き、それに対応する特定の方法に常に関与しているのである。患者が病気をどう生きるかは、個人的なレベルでも社会的なレベルでも、自然の制約(特定の身体構造を持っているという事実や、ボアーズのように言えば、特定の「種のデザイン」)によって影響を受けるだけでなく、法律のような文化的制約によっても影響を受けるのである。病気の経験という領域でさえ、他の人間科学が扱うものと同様に、物理的・生化学的調査が強調する規則性に加えて、それを妨害する規則性にさらされている。したがって、それらを考慮することによってのみ、医学が病気を予防し、診断し、効果的に治療する能力を高めることが可能になるのである。つまり、科学としての医学の立場から、病気の対人的、社会的側面を研究することが可能であり、またそうしなければならない。生物物理学者も臨床医も、それぞれの立場から、患者の病気に対する態度や病気への対処法の発達を無視することはできないし、それはあらゆる治療にとってだけでなく、あらゆる診断にとって最も重要なことである。病気の生物学的側面だけを利用しようとする医学のアプローチは(たとえば1977年のBoorseの有名なエッセイのように、1865年にClaude Bernardが始めた生物学的正常性に関する自然主義的・統計的見解に従って)、明らかにどんな医学も無視できない医師と患者の連携を壊す医学となるばかりか、人間科学としての本質を認識しない医学となるであろう。

1.4 治療計画

本論文の構成は次の通りである。第2節では、健康と病気という、重要だが正反対の二つの概念について述べる(健康の欠如、または健康に反するものとして理解される:例えば、Sadegh-Zadeh, 2012を参照。153-154). これは、第3節で示すように、ある種の二律背反につながるものである。3節で示したように、健康と病気を統合的に捉えようとする数少ない試み(その中で最も重要なのはおそらくウェイクフィールドのものである:例えば、1992,2007,2014,2015参照)にも影響を及ぼしているのである。第4節では、医学がどのような意味で人間の科学であるかを理解すれば、自然主義的な分析還元主義と規範的な全人格的な概念の両方の長所が、異なるレベルで維持されうることを示す。第5節では、人間科学に統計学(個々の観察から一般化するプロセスとしてとらえる)を適用した場合について考察している。第6節では、自然主義的立場と規範的立場の認識論的調整と統合のための提案を構築する。

2 健康、病気、病い

2.1 健康と病気に関する二つの説明

健康と病気に関する二つの主要な説明は、たとえこの区別がある種の過度な単純化の危険性をはらんでいるとしても、文献上区別することができる(cf. Simon, 2007 and Kingma, 2014)。これら2つの異なる健康と不調の概念に対応する2つの重要な概念は、「病気」と「疾患」である。

一方、自然主義、あるいは分析的自然主義的視点と定義されることもある第一の見解は、「病気」という用語に特に重点を置いている。これは、客観的、科学的に把握され、患者の身体の中に局在するものであり、そうでなければならない。このことは、このような自然主義的な考え方の代表格であるクリスチャン・ボアーズの思想によく表れている。ブールセによれば、文化的文脈に依存する概念である「病気」と、生物学的機能と統計的正常性を主要な要素とする記述的で非正規的な概念である「病気」(あるいは2014年から彼が好む「病理」:ブールセ, 2014参照)を区別しなければならない、という。「疾患」は、正常な機能的能力の障害、すなわち1つ以上の機能的能力が典型的な効率よりも低下しているか、あるいは環境的要因によって機能的能力が制限されている内部状態の一種として定義することができる。(Boorse, 1977: 567; cf. Boorse, 2014: 683-684).

典型的な、あるいは正常な性能は、「種のデザイン」という概念によって定義される。

私たちの種や他の種は、実際には構造と機能が非常に均一であり、そうでなければ、人間の生理学の教科書の極端な詳細には意味がない。そうでなければ、ヒトの生理学の教科書を極端に詳しく説明する意味がないだろう。この機能組織の均一性を、私は「種のデザイン」と呼んでいる。(Boorse 1997: 557; Boorse, 2014: 39も参照)。

この観点から、Boorseは健康という概念を、病気がないこととして理解することを選択する。

病気でない健康とは、統計的に正常な機能、つまり、すべての典型的な生理機能を少なくとも典型的な効率で実行できることである。このような健康の概念は、生物学的機能に関する記述と同様に、価値を持たない。

より一般的には、「病気」については、その内容から見て、生化学的、遺伝学的、機能生理学的(要するに生物学的)な要素が「病気」の本質であり、「病気」は2つの主要な要素を区別することができると言えるかもしれない。しかし、社会的・文化的・言語的な分類の観点からは、「病気」とは何かということは、医療専門家の理論的レンズと特定の実践によって決定される。この意味で、病気は医療専門家が事実上治療することになる望ましくない状態であるため、進化する歴史と社会状況に応じて時代とともに変化する(e. g., Boorse, 1977, Kleinman, 1988: 4; Aho & Aho, 2008; Sadegh-Zadeh, 2012: この点については、Grmekの重要な概念である「病理学的エノシス」 (Grmek, 1983, 英語版, 2-3)も参照されたい。

一方、第二の見解によれば、これは「病気」という用語にその軸足を見出し、規範主義的あるいは全人格的な観点を用いて定義されることもあるが、健康と病気の両方は、私たちが自分自身の人生に対して持つ目標に関する明示的あるいは暗黙の選択あるいは慣習によって定義されるに違いないという。この関連で、「病気」という用語は、私たちの生活のタスクの実行や対人関係において私たちを覆い隠し、妨げとなる身体的・精神的状態に関する感情、信念、態度 (例えば、腰痛で歩けない、運転できないなど)を包含すると一般に考えられている (例えば、Kleinman, 1988: 3; Aho & Aho, 2008: 3; Hofmann, 2017: 16を参照)。このため、障害(より正確には、世界保健機関 (WHO)の定義による全人格的な活動のあらゆる制限。世界保健機関(WHO)の定義によれば、全人格的な活動の制限はすべて病気の一形態と見なされる。

ここでもまた、二つの主要な構成要素を区別することができる。一方、(その内容から見て)「病気」の重要な構成要素は、痛み、苦しみ、不安、恐怖などの心理状態、障害などの行動障害であり、すべての現象は、骨折や心筋梗塞に劣らず、望ましくないもので、医学的に治療されるものである。この点で、病気と健康との関係がはっきりと浮かび上がってくる。一方(社会文化言語学的な分類の観点から)、病気とは何かということは、個人的・社会的なレベルでの生活体験によって決定される2。

この文脈で重要なのは、病気は通常、個人の感情の全体性と結びついているということだ(この感情は、その人が関わっている対人関係や社会的関係を大きく反映している)。この点は、世界保健機関 (WHO)が最終的に、有名な健康の定義(「単に病気や虚弱でないことではなく、身体的、精神的、社会的に完全に幸福な状態」)に転嫁されたが、その欠陥は、身体の「正常な機能」を、心理・社会両側面で考えた人間生活のより一般的な幸福と結びつけるというメリットを排除していない3。

ノルデンフェルトは、本稿のテーマについてより明確に言及し、「健康」、「病気」、その他類似の概念を解釈する際の二つの視点について述べている:「分析的」(あるいは「原子生物学的」)-時に自然主義と定義される-と「全体論的」(あるいは「全人的」)視点だ。前者では、人間は「膨大な数の相互作用部分を持つ複雑な生物」とされ、生物学的、化学的、統計学的な概念が中心となっており、後者では「人間は基本的に社会的存在、社会の中で行動する完全な人間であるとされる」とされている。このような基盤の上で、理論構築は主に人文科学的あるいは社会科学的な概念を用いることになる。人間という概念が中心であり、行動と目標という概念も中心である。(前者では、やはり「人間という器官の特定の部分に注意を向け、その構造と機能を考える」、後者では「人間全体の状態に注目し、健康かどうかを判断する」 (Nordenfelt, 1986: 281)ことになる。(ノルデンフェルト 1995: xiii)この後者の意味での健康は、全人格のレベルにその位置づけがある。人間は全体として健康であることができる。健康であるのは、分子や組織ではない。心臓や肺が健康であると比喩的に言うかもしれないが、その場合、この心臓や肺が人間全体の健康に寄与しているということを意味しているのである。(Nordenfelt, 1997a: 244)。

2.2 不整合な視点?

病気と疾病の二項対立を解消しようとする試みにもかかわらず、それは現代医学に深く根を下ろしたままである。障害とメンタルヘルスのケースを考えてみよう。世界保健機関 (WHO)は、疫学や臨床で世界中で使用されている国際疾病分類 (ICD)を定期的に更新している(最新の第11版については、https://www.who.int/classifications/classification-of-diseases;2021年12月28日アクセス分)。生物学的な「病気」は、全人格レベル、すなわち行動や心理状態のレベルでの機能的な影響と緩やかに関連している。そのため、1980年にWHOは、身体の一部の「機能」(「障害」に関連)と外界に対する人全体の機能(「障害」や「ハンディキャップ」に関連)を分離しようと努力した。この意味で、梗塞による脳の接合部のずれは「障害」、歩行能力やコミュニケーション能力の低下(=人類共通のニーズ)は「障害」、最後に、個々の人が仕事を放棄したり、学校を休んだりする必要があれば、それは「ハンディキャップ」ということになる。2001年、WHOは「障害」を「活動制限」、「ハンディキャップ」を「参加制限」としたが、障害に関する区別(ホールパート区別)は依然として峻別されている。そしてまた、WHOも米国精神医学会(2013)も、精神「疾患」とは言わず、精神「障害」と表現している。

したがって、その後の議論が、健康や不調の一方を他方から抽象化して考えることから生じる、一種のアンチノミーが前面に出てきたのは偶然ではない。疾病に関する単なる記述的自然主義的説明の内的首尾一貫性に対し、特定の消化器官や呼吸器官、および/または特定の生殖器官を持つことは、すでに生物が従うべき潜在的な行動パターンや規範のセットを表しており、ある器官の「正常な」機能能力がある程度低下したり制限されたりすると、これらの規範が間接的に明るみに出ると主張されてきた5。

言い換えれば、ある身体機能が基本的なものであると主張するだけで、その機能が目的や価値観といった目的論的システムに組み込まれていることがすでに前提となっており、ある器官がよく機能するという主張は、それが現在の状態で保存すべきものであることをすでに前提としているのである。特定の種のデザインに訴えたところで、「ある」から「あるべき」へと合理的に正当化できないジャンプを回避することはできない。

2.3 正常なものと病的なものの分割

今述べたように、あらゆる種類の「正常性」が本質的に規範的であることは、すでに何人かの著者によって主張されている。しかし、公平を期して言えば、ボアーズは、彼の批評家たちが通常想定しているよりもずっと、自分の説明が直面している困難さを自覚している。彼の提案は、単なる種のデザインへの依拠(究極的にはダーウィン的な適性選択モデルに訴える、Garson, 2016参照)でも統計的正規性でも、健康や病気の満足のいく定義は得られないということである。そのためには、どちらも必要である。

しかし、ここでは、二つの間違いが真理を作るのに失敗していると言える。それは、いくつかの反例によって提起された問題を解決する問題というよりも、そのうちのいくつかはBoorseがアドホックな除外で解決しなければならないことを認めている(具体的には、むし歯やいくつかの老人病や流行病など、統計的に非常に頻繁に起こる現象にもかかわらず、通常は病的とみなされる「普遍病」の場合:Boorse,1977:566-567を参照)。むしろ、健康と疾病が何であるかを明らかにするために、統計の構築は決して無価値ではないことを認識することが重要である。

統計の作成は、正規化される変数と、これらの変数に割り当てられる「重み」に関するある種の選択を必然的に前提とするため、「健康」の性質それ自体が何であるかを統計的に決定することはできない。これらの手順は、今度は評価的要素(複雑な仮定に依存する、より高度な統計モデルの選択は言うまでもない)に依存する。例えば、頻度論者とベイズ論者の間の統計的「戦争」(cf. Mayo, 2018)や、ほとんどの生物医学研究において未だに決定の基準となっている「統計的有意性」の任意のレベルに対する研究者の信頼に対する最近の波紋 (Amrhein et al, 2019)を見てほしい。

2.3.1 統計学は価値観に左右される

自然環境は常に変化している(ただし、通常は、人間の一生の間に比べて非常にゆっくりと)ので、統計の「規範」は、ある意味で適応しなければならない:例として、気候変動と食糧の入手可能性が、すべての生き物の生物的特徴や「病気」にどのように影響するかを考えてみよう。しかし、統計の規範的性質は、医学においては、人間(さらには個人)の歴史の時間枠に沿って作用する、さらなる明確な理由を持っている(この点については、とりわけCanguilhem, 1972とWieland, 1995を参照されたい)。第一に、人間はその関心と価値観に従って、自然環境だけでなく、人間同士も修正する。そのため、「正常」な価値観の範囲は新しい発見や社会的態度、政治的文脈によって変化し、ある現象が「正常」(あるいは「病気」)であるという認識自体も歴史的に変化していくことになる。体重が生物学的に大きな価値を持つ社会では、低い値よりも高い値の方がより許容されるだろう。痩せることが美的理想とされる社会では、平均体重からの統計的な正の偏差を「正常」として受け入れることになる。別の例を挙げると、1970年代後半になってようやく「本態性」高血圧を「病気」そのものとして真剣に考えるようになったが(原因はまだ不明で、そのために「本態性」と定義されている)、「正常」値は非常に甘く、高齢者では非常に高い圧力レベルが許容されていた。現在では、「本態性」高血圧は死亡や障害の最も重要な原因の一つと考えられており (Saklayen & Deshpande, 2016)、膨大な統計研究を生み出し、「正常値」の範囲をより制限的に設定している。しかし、ある現象が「正常」である(あるいは「病気」である)と認識されることが歴史的に変化することを示す最も良い例は、奴隷の家出や逃亡を誘発するとされていた「病気」ドラペトマニアであろう (Cartwright, 1851/2004)。現在では、ドラペトマニアに関する研究を許可する倫理委員会はない(ただし、残念ながら、奴隷の形態はまだ存在している;news.un.org/en/tags/modernslavery、2021年12月28日アクセス)。同じように、同性愛は長い間、精神疾患として分類されてきた。今日では、倫理委員会が「性的指向」を矯正すると主張する薬物の有効性に関する研究を許可することはないだろう。後者はもはや、世界保健機関でも米国精神医学会でも、「病気」や「精神障害」に分類されていない。

つまり、統計的なパラメータは、個人と社会によって異なる利害と価値観に依存するだけでなく、より重要なことは、利害と価値観は統計によって完全に捉えることはできないということだ。なぜなら、これらの利害と価値観は、正常性の基準に不可欠な要素として、社会環境を変える重要な原動力となるからだ。「正常性」は、それが頻度の範囲に劣らない社会的許容範囲を記述している限り、価値判断である。上記の例から得られる重要な教訓は、統計は物事の「自然」に基づいているため、完全に中立なデータを作成できないだけでなく、すべての統計とすべての医学的分類は、責任を持って行われるのであれば、自然データまたは規則性が何であるかだけでなく、社会(共同)存在の基礎に置きたい価値について合理的に議論する必要がある、道徳的選択を前提にしていることである。

2.3.2 統計と個人は互いに依存し合っている

しかし、少なくとももう一つ理由があり、おそらくこれはわれわれの認識論的・方法論的文脈ではさらに重要で、ある意味では人間科学における統計の利用を統合し、別の意味では(やはり規範的に)区別するものである。人間の行動に関する統計(病気や疾患に関するものも含む)は、個々の事例、つまり個々の行動や行為の解釈から構築され、管理されないものはない。統計的に有意な数の患者が治療に肯定的な反応を示したかどうかを知るには、兆候だけでなく、臨床家の質問に対する患者自身の答えも解釈しなければならない。そして、これは特定の心理療法の効果を確認する場合だけでなく、ワクチンや外科手術の効果を確認する場合も同様である6 2.3.3 下肢の麻痺は病理か?

この2つの点を説明するために、簡単な思考実験が役立つかもしれない。例えば、高度に発達した技術社会を想定してみよう。そこでは、個人の分子をある場所から別の場所に送り、到着したら分子を再び組み立てる輸送ビームによって、短距離も長距離も移動する(この例については Buzzoni, 2003を参照)。第一の点、つまり統計的な「正常さ」には価値があるという点については、これまで述べてきたことから容易に推論できる。このような社会では、両下肢が麻痺した人、あるいは歩行障害を伴うあらゆる「病理」に苦しむ人は、その社会が個々のメンバーに割り当てる主な目的を達成する限りにおいて健康、あるいは「正常」だと考えられるかもしれないが、さもなければ「活動制限」の観点から健康だとされることになる。もっと言えば、WHOの用語集によれば、その人は障害者ではないかもしれない (Prodinger et al.、2016)。2点目の「統計は個人の自身や他者に対する考察に依存する」については、その人の日常生活における自立度 (Tesio et al. 2002,168-176)や生活満足度 (Franchignoni et al.、1999)を測定する必要があるとする。行動、態度、認知の測定と同様に、累積的な質問票(自記式または非自記式)が必要である (Tesio, 2003)。これらの測定は、著者の視点 (例えば、アンケートのどの項目が選択され、誰がそのスコアを決定するか)によって偏る危険性があるが、例えば、下肢の生体力学的または神経生理学的測定に取って代わることはできない(このアイデアの展開については、以下の第5節を参照してほしい)。下肢が麻痺している人、あるいは下肢を損傷している人が、本当に健康であると見なされなければならないかどうかを確認するために、この視点を用いることは、健康と病気に関する単なる自然主義的次元の境界をすでに超えてしまっている。

2.4 病気と疾病は完全に独立しているわけではない

疾病を生物学的に定義することの利点の一つは、身体に病理学的変化が起こっているにもかかわらず、患者が自分の健康状態の推定に自信を持てる理由を説明できることである。腫瘍が無症状のままであったり、自然に退縮したりしても、その人の主観的な健康状態には必ずしも影響を及ぼさない。免疫臓器の機能も、健康という概念が主観的な幸福のレベル以上のものを指すべきであることを示す例であるNordenfelt (1993)に対してTaljedahl (1997)が述べたように、免疫器官が感染と戦う能力を発揮するとき、一過性の無力感、すなわち、不健康の表出となる症状が生じることがある。しかし、このような不健康な症状は、ある意味では、健康な状態の表れでもある。(Taljedahl, 1997: 68)。

しかし、私たちに起こるある種の自然現象の相対的な「客観性」、あるいは独立性が、純粋に生物学的な病気の概念を正当化することはできないことは、簡単に示すことができる。物事の本質に客観的な病理が存在する可能性は、それを主観的な病気と間接的に結びつけることでしか考えられず、それは過去の経験に従って、客観的に検出可能な病気を示すことになる。一言で言えば、病気は、遅かれ早かれ、少なくとも罹患者の一部には病気になることが認められるから、病気と定義されるのである。皮膚母斑は病気とは呼ばれない:皮膚腫瘍になる可能性があることが認識されたときだが。なぜなら、患者とは対照的に、医師はその所見を典型的な病歴の中でどのように位置づけるかを知っているからだ。医師は、過去に同じような、最初は目立たない所見を持った人が、ある期間後に(相互に)主観的に検出可能な症状を発症したことを知っているだけで、後に発症して主観的に感じられる症状に頼ることなく評価を下すことができる。これは、病気の客観的概念に必要な方法論の出発点であることに変わりはない。このような症状への直接的、間接的な言及がなければ、つまり、病気の主観的な感情を完全に排除しなければ、いかなる実験結果も「病気」と呼ばれるものの意味のある(生体)マーカーにはなりえないだろう7。この「他者」が科学者であるならば、その人の病気は病気の分類体系で囲むことができる(ここでは症候、すなわち徴候や症状の集合も病気の概念に包含することにしよう)。

病理解剖では、病気や病んだ臓器を見ることはない。それは、意識的にせよ無意識にせよ、人が望まない苦痛や死という観念と関連づけるからであり、それは認識論的に対応する生物学的、計量的、行動的現実に先行する(この意味で、規範的概念としての病理は、自然主義的概念としての生理に先行する)。しかし、こうした苦しみや死に関する観念は、個人的・社会的相互作用の中にある他の人々の報告や行動の解釈から離れて形成されることはありえない。この意味で、病気の細胞や器官に関する科学的還元主義的あるいは原子生物学的な概念は、人間の病気に関する全人的臨床的あるいは全人的な概念に依存しているのである。

最後に、免疫系の働きを想起する限り、高熱は主観的な健康状態とは言えないが、この場合にも症状が健康状態の表現と考えられることに変わりはない。カンギレムでいえば、「アノマリー」(ギリシャ語で「不規則な」「不均一な」「荒れた」という意味)は「異常」ではない、と言えるかもしれない。医師は、必要なときに体温を上げることができない「アネルギー」患者を心配している。発熱は、主観的な健康状態として患者の健康を維持し、生存を含む人生の基本的な目標を追求する能力を維持するために設計されている可能性があることが分かれば、いつでも歓迎されるかもしれない。

2.5 疾患は人間科学にとって十分ではない、病気もまた然り

これまで私たちは、病気という客観的な生物学的概念に内在する困難さを見てきた。一見したところ、これらの困難は、より規範的で社会的な条件を備えた健康という概念の方向性を示しているように思われるかもしれない。すでに述べたように、ここ数十年、病気について全体論的・人間論的な見方をしようとする多くの試みは、自分の目標の達成を可能にするように行動する能力という概念に基づくものである。例えば、健康とは、個人の能力、社会環境、そしてその人の「ライフプランにおける高位プロジェクト」 (Pörn, 1984, 1993)、あるいはその人の「生命目標」 (Nordenfelt, 1984; Nordenfelt, 1986, 1995, 1997a, 1997b; Engelhardt, 1975 and 1984; Whitbeck 1981a, 1981bも参照)間の均衡と定義することができる。プロジェクトや目標が、孤立した分子、細胞、器官ではなく、全体としての人間の述語であることから、これらの健康理論は、すでに述べたように、「原子論的-生物学的」理論に対抗して「全体論的-人間論的」であるとみなされる。

しかし、よく考えてみると、ホリスティック・ヒューマニズムや文化志向の健康・疾病の概念にも、重大な異論がある。逆説的ではあるが、健康や病気に関する文化的概念のある側面は、自然主義的な説明よりもそれを優遇するものであり、また弱点であるとさえ言えるかもしれない。もし、健康や病気は歴史的に変化してきた文化的価値観にのみ依存していると認めるなら、科学的な妥当性は失われるように思われる。つまり、患者の病気に対する態度が、生物学的治療が役に立たないとは言わないまでも、補助的なものとなってしまうほど、治療の成功に影響を与えることが多いことを認めると、医学が患者を確実に治療するために用いる手順を客観的に管理するための基本的な柱が倒れることになる。さらに、このばらつきは、人間科学(あるいは「人文科学」)を自然科学から、「ソフト」科学を「ハード」科学から区別するもの、つまり人間の意識による媒介に由来する他の問題によって増大する。

患者は、例えば仮病や無意識の身体的変化を反映して、生物学的変化による裏付けがない症状を訴えたり、行動を示したりすることがある。これらは深刻な問題であり、現代の豊富な機器による診断が、既知の「病気」に対する偽陽性のリスクを増大させることが主な原因である。また、患者がそれを知っていることによって、治療が偏見を持たれることもある。たとえば、精神分析理論が広く知られていることは、この種の治療にとって大きな障害となり得る。なぜなら、患者はそれを利用して、実際の無意識の動機が明らかになることに対する抵抗を強めることができるからだ。しかし、実験的コントロールの方法がどれほど洗練されたものであっても、プラセボ効果は常に治療の有効性にある程度干渉する(プラセボの定義の難しさについては、Howick, 2016などを参照、専門性については、Benedetti, 2021を参照)。巡礼による信仰療法は、心理的な病気の身体的な症状から原因不明の回復をもたらすものとして、古くから医学に認められてきた (Charcot, 1892)。一方、呪いによって病気や死に至るケースも古くから知られており、これはいわゆるノセボ効果の極端な一種である (Cannon, 1942)。

このようなことは、全体論的・人間論的な病気の概念には、重大な弱点がある。もちろん、客観的で主観的に検証可能な、社会的に(そしておそらく法的にも)認知された健康という概念が必要なのは間違いない。しかし、全体論的文化観が健康と悪について重要かつ不可避な指摘をしていることを考えると、どのような根拠に基づいて、ある人が何らかの間主観的に検証可能な意味で健康であるとか不健康であると断言できるのだろうか。

健康と病気をめぐる二つの視点の対立は、出口のない二律背反に終わっているように見える。全人格的な視点は、一方では、自然主義的な疾病の概念が価値観を伴うものであるため、成り立たないことを示すことができるようだが、他方では、文化的に変化する決定、価値、規範が求められるため、健康と疾病という概念から、真に科学的価値を奪うように思われるのである。

2.6 古いギャップを癒す最近の試み

最近のある議論が、病気と疾病の二律背反を見直すことになった。この議論は、中枢性疲労(運動とは無関係な疲労)という症状に対する懸念から始まった。この症状は、慢性疲労症候群(ソマティックな観点から、筋痛性脳脊髄炎とも呼ばれる)をはじめとする多くの病気に共通する要素である。一方、この概念について、Sharpe and Greco(2019)は、「病気のない病気」の可能性を主張した。これは、文献上、繰り返しその妥当性が認められている概念である。例えば、Hofmann(2017)は、病気、疾病、疾患の間に「必要なつながりはない」と指摘し、そのいずれかが、事実上、共同で発生することが多いものの、完全に「他のものなしに発生する」可能性がある (Hofmann, 2017: 18)、と述べている。

他方、Wilshire and Ward(2020)は、「病気のない病気」という概念は方法論的に問題があると主張し、SharpeとGrecoが病気と疾病の区別を利用して「医学的介入にはまったく従わない、むしろ社会的および/または心理学に基づく介入によって対処しなければならない問題空間を特定する」ことを非難している。病気を伴わない病気」という概念は、「病気モデルによって直接予測されない経験は、必ず心理社会的なものである」と仮定しているように見えるため、「不当な因果関係の仮定につながる」 (Wilshire & Ward, 2020: 532; この議論の詳細については、Tesio & Buzzoni, 2020を参照されたい)。

ウィルシャーとウォードのシャープとグレコに対する批判は、いくつかの重要な区別を覆い隠しているという反論があるかもしれない。特に、病気や疾患を「主観的(あるいは精神的)現実と客観的(あるいは物理的)現実の間の階層的差異という観点から」考えるのではなく、シャープとグレコは「現実の全体性からの異なる程度と抽象化の形態という観点からそれらを考えることができると提案している」のである。(Sharpe & Greco, 2019: 185) しかし、病気の経験も通常病気と呼ばれるものも「抽象的」であることは受け入れても、そうした抽象的なものの間の関係の性質、またそうした抽象的なものとそれ以外の現実との間の関係について問題を提起する必要がある:そうした抽象的なものは互いにどう結びついているのか。このような抽象的なものは、どのように互いに結びついているのか、そして、その結びつきを主観的に再現可能かつ検証可能な方法でどのように調査することができるのだろうか。

これらの疑問に対する正確な答えは、シャープとグレコの論文ではむなしくしか得られない。このギャップを埋めるために、彼らは、われわれの抽象化の異なる結果、特に、一方では「病気」の経験、他方では、通常「病気」と呼ばれるものの有機的相関関係である現実の側面との間に存在する因果関係について明確な見解を示すべきである(もしわれわれが科学を魔法やフィクションに捨てたくないのなら、この因果関係は、少なくとも原理的には、主観的にテストできる調査の対象とすることができるべきであることは言うまでもない)。

しかし一方で、WilshireとWardは、SharpeとGrecoの最も重要な主張の一つ、すなわち、健康の主観的、あるいはよりよい規範的-人間的側面として通常指定されるものが、比較的自律的であるということを受け入れることができない。この意味で、病気は、たとえば生物学的メカニズムという観点だけでは十分に理解できない。たとえ、病気に関連し、科学的調査の対象となりうる生物学的メカニズム(少なくとも神経電気や代謝の活動)を見つけることが常に可能であったとしても、である。

2.7 因果性の再考によるギャップの解消

さて、この問いに満足のいく形で答えるために必要な最初のステップは、より柔軟で文脈や視点を重視した因果性の概念である。これは重要なステップであり、有機的な原因という観点だけで語るのではなく、心理的な要因が別の心理的、あるいは生物的な要因の原因であること、またその逆も可能にするからだ。この(双方向の)相互作用が不可能であると主張することは、利用可能な証拠に反することになる。「主観的」な状態が生物学的特徴に影響を与えることはよく知られた事実であり、この影響は多かれ少なかれ直接的なものであることがある。より直接的なものでは、生物学的パラメータの変化という形をとることができる。例えば、「ストレス」(「病気」の一形態であることは認める)は、血中ステロイド濃度や免疫マーカーに検出可能な変化を引き起こすことがある(総説として、Yaribeygi et al.、2017を参照)。他のケースでは、純粋に生物学的な側面である悪病に対する「病気でない病気」の影響は、個人的、行動的、社会的文脈によって媒介されることがある。例えば、うつ病は、一連の幅広い関連疾患に関連する思春期の肥満の影響というよりも原因であるように見える9。

重要なことは、因果関係のベクトルの方向が先験的に特権化されるべきではなく、実験的証拠に従ってのみ決定されることである。病気という体験は、人間存在の文脈の中で現れ、相互作用する現実のものである。一方では、分子レベルから細胞レベル、組織レベルのプロセスに至る決定的な因果の連鎖があり、それが器官レベルのプロセスに因果関係を持ち、さらにそれが知覚、行動、心理、社会レベルのプロセスに影響を与えることがわかる。しかし一方で、他の状況や他の実用的な関心のおかげで、細胞の生化学的なレベルのプロセスは、組織や器官レベルのプロセスによって因果的に条件付けられることがわかる (例えば、Soto & Sonnenschein, 2004, 2006, 2011が開発した発癌の「組織組織場理論」参照)、その結果、対人関係や社会レベルのプロセスに影響を受けることがある。

精神医学の「障害」の化学的・電気生理学的相関を明らかにすることは、治療上、基本的に重要であるが、(生物学的相関を修正する)言葉が治療の必須要素になる可能性も決して排除できない。観察や実験の重要性は、医学における話し言葉の使用が、歴史的に必要であったとはいえ、一方的な選択であったことを忘れさせてはならない。

この意味で、病気という概念は、感情、情動、知覚といった「心理的に無形」の存在だけでなく、人間全体に帰属させることができるあらゆる観察可能な行動の「病理」をも包含しているのである。(ところで、運動行動によって現れないのであれば、私たちが知ることのできる心理状態はない。少なくとも、劇的な「ロックイン」症候群の瞬目について考えてみてほしい)。どんな形の障害も、実は病気の一種であり、その人が「生き抜く」ものなのだ。因果関係についての一方向的なボトムアップの見方は、生物学的治療に関連した行動結果の解釈を歪めてしまうかもしれない。例えば、脊髄への電気刺激は、一部の慢性脊髄損傷患者において(ローラーや平行棒の助けを借りて)自律歩行の回復を可能にすると主張されてきた (Angeli et al.) しかし、上肢の巧みな使い方を学習することで、下肢への力の伝達が促進され、適切な筋反射が引き出される可能性があるという反論があった (Tesio & Scarano, 2021):学習は人間の特性であって、脊髄の特性ではない。

2.8 開かれた課題:主観間制御

この視点は、異なるレベルの生物学的組織間の因果的影響の可能性という問題を解決し、重要な意味で常識の視点に戻るものである。しかし、先ほど述べたように、文化的な健康と病気に関する概念を苦しめる、間主観的な制御可能性の問題はまだ解決されていない。もし、診断や治療の可能性の評価が、患者が明確に感じている症状や、患者の全体的な行動、あるいは患者が自ら設定した、あるいは自ら設定したと言う目標だけに基づいて行われるなら、一般化や間主観的制御可能性を免れて、非常に多様になることに疑いの余地はないだろう。これに加え、病気は孤立した個人として自分自身で完全に確立できるものではなく、常に社会的な要素を含んでいることを付け加えておく必要がある。タルコット・パーソンズが指摘したように、病気は、特定の社会的役割を伴う逸脱行動(障害に関する上記のコメントを参照)の一種とみなすことができる。それは「世話をしてもらう」という他者への要求であり、非難や恥、特定の社会的義務から解放される一方で、専門家から治療を受ける義務を課す (Parsons, 1951: 283-297)。さて、このような社会による病気の認識への依存は、相対性の要因でもあり、正式な医学的評価の間主観的に制御可能な性質と何とか調和させなければならない。

この問題を、反対側の視点に何かを譲歩する折衷的な立場で解決しようとする著者もいる。次節では、ハイブリッドな疾病モデルを構築する最も重要な試みの一つであるJerome C. Wakefieldの「有害機能障害モデル」を簡単に検討することにする。

3 ウェイクフィールドの健康と病気に関する「有害な機能不全モデル」 出口はあるのか?

3.1 育ちと性質の二項対立に抗して

Wakefieldのモデルは、もともと精神障害のために開発されたが、その後、医学的に治療されるすべてのタイプの状態に一般化された。何かが障害とみなされるためには、(1)(進化的に決定された)臓器または身体部位の客観的な生物学的故障または機能不全が生じた、(2)機能不全は特定の社会的害を引き起こす必要がある (Wakefield、1992:3,2007:149-156; Wakefield、2014; Wakefield、2015)11という二つの要件を満たさねばならない。

ウェイクフィールドのモデルの場合も、逆説的に言えば、その最大の価値は最大の弱点でもあると言える。それは、悪疫の客観的・有機的な側面と対人的・社会的な側面の両方を一つのモデルに統合しようとするものだが、その折衷主義ゆえに、結局、両者が一方的に唱える異論にさらされることになるのである。

一方、このモデルの強みは、Wakefieldが自然界と文化界の区別を偽善的なものにしないよう、あらゆる努力を払っていることにある。

脳の可塑性に関する現代の理解は、古代からだけでなく、局所的にも社会的な神経生物学的変化の余地が十分にあることを意味する。正常と病的の理解は、[…]必然的に進化した人間の本性と文化の影響との間のダンスの理解である。さらに、進化論的な説明は、遺伝子や脳物質のレベルにとどまらない。思考や感情は、遺伝子やニューロンと同様に生物学的に実在し、表象レベルで作用する自然選択された特徴を持っているのである。(ウェイクフィールド, 2015: 351)

育て-自然(あるいは遺伝子-環境)の二分法を克服する努力において、ウェイクフィールドは、後天的な表現型(行動や能力を含む)は、古典的なダーウィンのパラダイムが予見するよりもはるかに速く働く「エピジェネティック」メカニズムを通じて実際に伝達されうるという証拠の増加によってますます支持されている(これについては、例えば、クルーズら、2014、ワクチンロンカ&ラム、2014などを参照されたい)。

しかし一方で、彼は、社会的な変化が適切な医学的意味での病気につながるのはいつかという問いに満足に答えることができない。彼の答えは、[w]文化が人間の可変性と可鍛性-精神的または身体的-を利用して、社会的に望ましい方法で人間を彫刻する場合、[…] 社会的に望ましい結果は、社会的に定義された害がない場合は障害ではない、というものである。(ウェイクフィールド、2015:352)

なぜなら、私たちは、社会的な害を伴う人間の変化と伴わない人間の変化をどのように区別すればよいのか、まだ知らないのである。

そこで、Wakefieldは、そのような基準を特定しようとしている。彼は、人間の認知構造の進化的な適応を許さない、過度に急速な社会変化の中に、その基準を見いだしたのだと考えている。

それは、社会構造の構築プロセスがあまりに執拗に追求されるため、有害な副作用が生じ、それが真の障害となり得るというものである。例えば、現代の競争的な教育・職業環境における慢性的なストレスは、生まれつきの才能から可能な限りの生産性を引き出そうとするため、弱者に不安障害を引き起こすことがある。少なくともいくつかの標準的なOCD(強迫性障害)の症例に関するカステルの特徴は、おそらくここで自律訓練による真に障害のある犠牲者として適合するだろう。(ウェイクフィールド, 2015: 352)

このように、障害を引き起こすのは、生物学的構造に影響を与える文化的進化が、その後の生物学的適応プロセスよりもはるかに速く行われ、いわば追いつけないという事実である。しかし、この基準は明らかに不満足である。あまりに急激な変化とそうでない変化とをどのように区別したらよいのだろうか。ここでの唯一の基準は、社会的な害悪の発生であり、それなしには健康問題は発生しないようだ。悪循環は明らかである。

さらに、ウェイクフィールドは、社会的害悪の正しい評価と誤った評価を区別することを正しく望んでいる。もし、社会的に評価された結果を自然なものとして誤ってラベル付けし、社会的に望ましい特徴を現さないバリエーションを障害として分類すれば、精神医学は抑圧的社会統制になる(上記の「ドラペトマニア」の例参照)(ウェイクフィールド、2015:353)。しかし、これはよく考えてみると、何を病気と見なすか、見なさないかを最終的に決めるのは価値判断でしかなく、第二に、異なる文化環境によって引き起こされた生物学的修飾は、実際的に奨励されることもあれば、逆に拒絶され、戦わなければならないこともあるということを示している12。

この観点から、健康とは何か、病気とは何かという規範的・文化的概念に関して、上に述べたすべての困難が残されている。実際、ウェイクフィールドのモデルは、何かが「社会的害悪」をもたらすのか、それとも見かけだけなのかを主観的に制御可能な方法で確定しようとする試みを台無しにする問題因子を、どのように制限することが可能なのかを教えてはくれないのである。この困難は取り除かれることなく、単に棚上げされるだけである。

3.2 悪循環に亀裂を入れる。マーゴリスのモデル

病気のハイブリッドモデルの興味深い変種は、その理論的な深さが保証するほどには文献で議論されてこなかったが、Joseph Margolisによって開発されたものである。人間の身体は社会制度に比べれば数千年にわたりほとんど変化していないため、「身体医学の機能的規範は(法律の規範とは異なり)比較的保守的」であり、それは人間の基本的能力と密接に結びついているからである (Margolis, 1976: 575)。

このモデルでは、生体の機能または非機能が必要条件となるような、人間生活の基本的な目的の存在を前提としない限り、健康や病気・疾患を語ることはできないことを認めている。しかし、このモデルでは、こうした基本的な目的を達成するためには、さまざまな社会で、かなり均一な形で、私たちが生活する環境での身体の使い方に関連したある種の技能を保有していることが必要であり、このことが、ある種の病理が比較的文化や歴史を超えた価値を持つことの説明になる。

さて、このような立場から、私たちが言っている統一性は、実際には、広く文化的、非歴史的なものでしかないという反論があり得る。厳密に言えば、文化的な次元に浸されずに、それを様々に変化させる自然のメカニズム(それが物理的、生物的、化学的など)は存在しないのである。そして、人間の健康や病気について語ることができるのは、常にこの文化的媒介を暗黙的あるいは明示的に参照しながらである。読字障害(dyslexia)を例にとると、明らかに神経生物学的な問題であり、ある程度の識字が期待される社会的状況においてのみ、発見され、「障害」と名付けられることができた。事実、1887年にドイツで初めて「発見」された13。

まとめると、生物学的な制約はあるにせよ、健康は、その人、対人関係や社会的環境、それとの有意義な関係、習慣、慣習に大きく関係するものである。そして、まさにこの大きな変動性の尺度が、異なる社会、異なる歴史的時代における健康と病気についてのわれわれの判断の間主観的制御可能性の問題を提起しているのである。さらに、エンゲルが飽くことなく指摘したように、社会的価値は、単に生物学的機能不全の評価を吹き込むだけでなく、それらの機能不全に人が対応する様々な個人的方法も吹き込む(エンゲル、1960、例えば466-467頁)。私たちは、第2節ですでに強調した二律背反に再び陥ってしまったようである。

次節で述べるように、この問題を満足に解決するためには、ここでは触れないが、因果関係の語用論的・文脈的理論に加えて(特にBuzzoni, 2014とTesio & Buzzoni, 2021参照)、病気が場合によっては器質的基盤に強力な影響を与えることを認めるだけでなく、それが必要なのである。この相互作用は恣意的なものではなく、自然科学のものとは異なる、人間科学に適した規則性に対応するものであるが、間主観的に制御可能な方法で確認することができることを理解することも必要である。

4 人間科学としての医学

4.1 人間科学 法則的な規則性としての習慣

健康と病気の文化的側面についてこれまで述べてきたことは、あらゆる経験的・科学的概念の基本的前提条件の一つである「間主観的に制御可能であること」を満たすことは不可能であることを示唆しているように思われる。問題は、個々の患者や特定の患者集団が健康や病気を経験する際の予測不可能な変動性を、彼らの生活の同様に否定できない有機的客観的基礎(その重要性は、病気ではなく「疾患」という概念そのものの基礎にある)と、どこまで、どのような形で調和させることが可能か、ということである。この問いに対する答えは、少なくともある程度、別の問いに対する答えにあることはすでに示唆されている。医学はどのような意味で、またどの程度まで「人間科学」なのか?すでに述べたように、「人間」という言葉は「人道的」という意味ではなく、より古典的な意味で、人間(ホモ・サピエンス・サピエンスとして分類)がその歴史を通じて、自然環境や社会環境に対処する様々な方法で自分自身を表現する方法を研究する科学という意味である。

さて、今挙げた疑問に対する答え(そして、分析的視点と全体論的視点の統一と区別に関するわれわれの主張の正当性)は、医学が他の人間科学(心理学、社会学、そして境界例として歴史学そのものなど)と共有する基本的特性を明らかにして初めて満足のいくものになるのであろう。ここは、人間科学の認識論的・方法論的地位の包括的なアウトラインを示す場所ではない。しかし、ここで擁護されている統一と区別、健康と病気に関する分析的視点と全体的視点の間の結びつきが、哲学的正当化なしに宙に浮いたままになってしまう点について主張したいと思う(この後の短いヒントをより適切に正当化するには、Buzzoni、1989,2010を参照してほしい)。

人間科学の主題は、人間が過去に欲したもの、あるいは行ったことの堆積という特異なプロセスの結果である。典型的な病巣は、頻繁に繰り返されることによって確立され、多かれ少なかれ意識的に子孫に伝達される行動や思考に関する習慣である。人間関係は、個人レベルでも集団レベルでも、行動や思考の条件に関する、多かれ少なかれ無意識的な習慣の組織に基づいている。これらの習慣は、制度、伝統、習慣の基礎となる準メカニズムであり、別の言い方をすれば、通常、私たちは準メカニズム的に、無意識にこれらの習慣に従っており、そのために、これらを避けることは非常に困難である。人間の習慣の規則性と予測可能性は、「官僚的(巨大)機械」、「正義の機械」、「市場の機械」等と言われる所以である。より正確には、人間の行動はこれらの習慣からほとんど無視できる程度に逸脱しているので、そのような行動を説明するために、一般的-心理的、社会的などの法則的規則性に包含させることができる。

この点で、人間の行為に関する規則は、科学的な自然法則に類似しているが、それを自覚することによって、いつでも取り消すことができる。このため、人間は心理学的、社会学的、民族学的、医学的などの規則性を修正、改善、時には完全に(というよりほとんど)停止、変更することが可能である。精神分析がその範例だが、日常生活でも、固定的な考え方ややり方としてのルーチンを停止する可能性が繰り返し確認されている。例えば、天文学の天動説をコペルニクス的なものに変えることはできても、太陽と地球の相対的な運動そのものを停止させることは、姿勢を変えることではできない。

つまり、人間の行動には常に二つの側面がある。一方は、法則的な規則性に支配された無意識的なルーチンや擬似的な自動化から大きく構成されており、これによって人間の行動を科学的に説明できる。もう一方は、ルーチンや擬似的な自動化を持続的に解消して新しい行動様式を生み出していくものである。両者は別個のものではなく、弁証法的に結びついている。原理的には、(相対的に)無意識的な規則や習慣を停止することが可能だが、それは、私たちの意志がこれらの規則や習慣に事実上依存していることの裏返しであり、それなしでは、よく考えれば、自由な行動はありえない。

さて、以上のような考察を、健康と病気に関する分析還元主義と全人的視点の関係、および「病気」と「疾患」の関係に当てはめると、人間科学としての医学の重要な、しかし通常は無視されがちな特徴を明らかにすることができる。

4.2 医学が科学であり得る理由

このことは、ある症状と客観的に確認可能な病的身体過程との間だけでなく、病気(身体的・精神的な苦痛や障害を伴う過程の生活体験として)およびしばしば(しかし必ずしも)診断される病気(したがって関連する統計や器質的機能不全に対して)に対する、個人的にも集団的にもさまざまな対応方法を認めることを可能にしている。文化的、主観的、対人的、社会的な次元が、病気や健康の器質的次元に及ぼす強力な影響は、恣意的なものではなく、それどころか、自然法則や経験法則とは異なっていても(人間が作り、受け入れ、修正し、拒否するので)、実験科学のものと同様の予測や説明を可能にする十分安定した法則に従うものである。例えば、文字を介さずに脳から脳へ電子的に情報が伝達されるような想像上の未来社会では、失読症は医学的な問題にはならないだろう、という側面がある。しかし、SF的な未来では、読むことが人間の仕事ではなくなるかもしれないにもかかわらず、失読症は医学的な問題として、厳密な科学的アプローチに何世代もかけて検討される可能性がある。

この観点から、病気を身体的・精神的に不要な苦痛や障害を伴う生活体験と定義するならば、医学は最も一般的な(たとえばBoorseの)意味での「病気」や「疾患」以上に関心を持たねばならない。医学はまた、人としての患者(およびその家族やより広い社会環境のメンバー)が病気や疾患に反応する多かれ少なかれ法則的な方法に明示的に関心を持たなければならない。言い換えれば、呼吸困難、腹部の痙攣、関節の痛み、副鼻腔の充満といった身体的・精神的プロセスの生きた経験としての病気だけでなく (例えば、Kleinman, 1988: 3-4を参照)、病気(障害を含む広い意味での)にどう対処するのが最善か、日常生活における関連の実際問題に対する患者の法律的態度もまた然りなのである。病気や疾患、そしてその分類が、そうした態度や相互の期待に依存する限り(そしてそうした態度や期待によって構成される慣習、政策、社会規範、役割に依存する限り)、それらは人間科学としての医学という真の主題の一部として、この性質が必要とする技術的な特異性をもって研究されるべきなのである。

4.3 人間科学としての特殊性

前節で強調した病気と疾患(およびその分類)に対する文化的影響は、医学の対象に関する法則的な規則性を形成する可能性を排除するものではない。しかし、方法論的にはいくつかの注意と制約を課している。すでに述べたように、人間の行動に関する規則は、ある意味では科学的な自然法則に類似しているが、別の意味では、原理的にそれらとは異なる。なぜなら、それらはいつでも、原理的には完全に、しかし事実上ある程度までは、個人がそれに気づくことによって中断することができるからである(この可能性は、暗黙知に関する精神分析的、神経科学的調査のみならず、われわれの日常経験によっても確認されている)。

人文科学で典型的に用いられるこの可能性の方法論的対抗手段は、いわば統計という道具の第二レベルの使用であり、それが自然科学で統計が採用されてきた理由とは別の理由に依存している限りにおいてのみ、ここで関心を持たれるのである。実際、データを要約し、観測された指標から推論を行うことを目的とした従来の生物統計は、「第一レベル」の戦略であるとみなすことができる。ここで、さらに第二水準は、二つの特殊性を含んでいる。

(a)個体から集団へ、あるいはその逆へと循環する統計的アプローチの必要性、(b)研究対象の変数の性質に関する統計的推測の必要性

ある介入 (例えば、ある薬物)の生物学的効果は、社会的な影響を受けつつも非常に個人的な被験者の心理と相互作用する。一貫して言えることは、薬物研究においては、必然的にヒトを対象とした実験が必要だということである。もちろん、生物学的な特異性を考慮しなければならないので、ヒトでの実験が必要である。しかし、もう一つの理由は、ここではより興味深いが、人の変数を考慮しなければならないことである。彼らは、治療の遵守、生活習慣、プラセボ効果の出やすさなどの効果修飾因子を決定することに収斂される。したがって、試験デザインには、動物実験ではほとんど役に立たないそのような変数も含める必要がある。生物学的、行動学的な個体差は、母集団統計を適切に用いることで条件付けが可能であり (例えば、プラセボ効果は治療群とプラセボ群に無作為に分けることで中和できる)、ヒトに関する研究は自然科学における研究と同様であるという反論もあろう。しかし、データに対する統計(平均値、標準偏差など)は、個々の反応がなぜ異なるのか、という基本的な情報を拭い去ってしまう。これは、臨床医が原則として単一の症例を扱うことを考えると、重大な欠点である。このため、医学では、個体における単一の測定値とその変化を取り巻く不確実性(誤差としてモデル化)の程度を推定する統計的手法が必要とされている。力や温度に関する統計は、その変数の性質を垣間見ることができるが、例えば、「うつ病」、「生活の質」、「痛み」、「バランス」等に関する統計は、同じようにはいかない。これらの存在と性質を調べるには、「第2レベル」の推論が必要となる。

医学を含むすべての人間科学が特定の統計に頼らざるを得ないのは、対象が複雑すぎるからではない。つまり、自然科学でよく見られるように、関連するすべての要素やそれらの間の関係に対するやむを得ない無知が原因ではない。むしろ、人間科学の主題の性質と本質的に結びついたものである。つまり、定義上未知の関連因果因子である個人の意識を完全に抽象化することはできないので、統計に頼らざるを得ないのである。人間科学に見られる法則は変化したり消滅したりすることがあるので、医学を含むこれらの科学は、その予測や説明の基礎となる法則の妥当性を、間接的な統計的手法と直接的な臨床・経験的手法の双方から常に点検する義務を負っている。統計的アプローチは、人間科学に常につきまとう、「誤った」対象、つまり、部分的に自己形成されているためにいつでも変化しうる対象、したがって、これまでうまく適用されてきた一般化から逃れられる対象を調査するというリスクに対する、いわば、利用できる最善の対抗手段なのである。このように、人間科学全般の「法則」の特殊性は、特定の事例を参照して直接的に検証するだけでなく、特定の統計によって間接的にもその主張を裏付けるという、これらの学問の義務と密接に結びついているのである。統計の問題がわれわれの言説に決定的な関連性を持つことは明らかであろうから、余談が必要である。

5 病気と疾病の二項対立の再現:生物学から行動学への統計学的アプローチ

今日、「統計」とは人間の知識の2つの広い領域を意図していることを思い出すと便利かもしれない。大胆に言えば、第一の領域は、ある尺度やその不確実性を記述、要約、予測するために用いられる代数的手法(それぞれ記述統計と推測統計)である。第二の領域は、変数間の関係の単なる連想的性質ではなく、因果関係についての信頼できる推論を促進する実験設定の論理を含む(医学用語で「試験デザイン」)。例えば、平均値の計算や回帰線の引き方は代数的なものであり、二重盲検法の採用は試験デザインに不可欠な要素である。このような代数的な側面から見ると、現代の「実験」医学の創始者であるClaude Bernard (Bernard, 1865など)は、当時すでに発達していた推測統計学を好まなかったことに気づかなければならない。彼は、生物学的プロセスを決定論的(結局のところ、化学的・物理的現象の結果と見なされていた)なものと考え、そのため、本物の法則によって許される予測には不確実性がないはずだと考えていたのである。そして、観測された結果と予想された結果の乖離は、(逆説的ではあるが)実験の不完全性および/または想定された自然法則の影響であると考えたのである。

現代の多くの臨床医にとって、代数統計学は、不完全なデータを装飾するため、あるいは経験的現実を過度に単純化するために行われる複雑な美容整形のように見える14。「今日の医学では、意識的にも無意識的にも、一般的に不確実性が抑制され無視されている」 (Simpkin & Schwartzstein, 2016)と警告されているのである。医学における不確実性は、哲学的な言説 (Djulbegovic et al., 2011)や、医学生に対する新しい訓練レジメンの提案 (Tonelli & Ross Upshur, 2019)の話題にもなっている。

この問題は、2つの重要なポイントが見落とされている限り、解決することはできない。

第一に、臨床医に(ほとんど、実際には)教えられていない生物学的統計は、集団の要約 (例えば、平均値や中央値)に基づいているのに対し、臨床現場では、単一かつ全体の、ましてや予測可能な個人に直面している15。

第二に、生物学的変数と比較して、全人格的な変数は、上記の理由により、規則性が低い(すなわち、より多くの特殊性/idiosyncrasies(特異体質)が存在する)ということである。この困難を克服するために、20世紀初頭、心理学は統計学と結婚し、現在では 「personmetrics 」という言葉がより適切かもしれないが、「psychometrics 」と呼ばれる分野を生み出した (Tesio, 2003)。サイコメトリックスでは、「潜在変数」(または潜在的特性)という用語を作り、人全体に帰属させることのできる変数(認識、能力、態度など)のみを示すようになった。これらの変数は、生物学的不安定性と測定誤差の両方によって引き起こされる変動を超えて、「人と状況の間の相互作用」 (Steyerら、1999)に関連する、被験者内および被験者間の固有の変動性-不安定性を持っている。大胆に言えば、生物学的起源と関係的起源の両方の「雑音」が、そのような変数の発現において相互作用するのである。痛み、抑うつ、記憶、言語、不自由、バランス、随意運動、疲労、これらすべてが潜在的に無限の状況において、さまざまな強さで現れる可能性がある。これらの特性は、体重、神経伝導速度、グルコース濃度よりもはるかに間接的に観察可能であり、推論は、通常、累積アンケートでひとまとめにされた非常に限られた観察の集合で行わなければならない。これらは、オブザベーションのカウントを単に報告するスコアを提供する(たとえば、質問票にリストされた質問に対して、いくつのイエスまたはノーの回答をするか)。潜在変数のどれだけが、異なる質問に対する」はい 1 」によって表現されているかは未知であり、したがって、モデルは、いわゆる生スコアから真の線形測度を推論することが要求される。不確実性は、「潜在」変数の存在そのものが議論可能であるという事実によって増大する:著者の意見(偏見でなければ)を反映するだけの項目をアンケートに詰め込むというリスクが常に存在し、その結果,変数が発見されるというより、想像されてしまう(心理測定用語によれば、項目は潜在変数を「反映」するよりむしろ「形成」するのである)。この存在論的な問題は、したがって、定量的推定の問題に追加される(Borsboom et al., 2003).

また、試験デザインにも特別なアプローチが必要である。生物学的研究に典型的な武器 (例えば、「真」対「対照/プラセボ」治療への無作為化、二重盲検治療/評価)は、病気に対する個別、カスタマイズ、多因子、関係(要するに臨床)アプローチに適合しない。

しかし、上記の特殊性はすべて技術的なものであり、真に定量的・実験的なアプローチと純粋に定性的・記述的なアプローチの間の存在論的に両立しえない差異ではない。これらの問題は、いわゆる「ソフト」あるいは「ヒューマン」科学(心理学から教育、マーケティングまで)の世界ではよく知られており、これらの人間の知識の分野における「統計」の代数 (例えばTesio, 2003)と試験デザイン (Shadish, Cook, & Campbell, 2002)の両方に、研究者が科学的厳密さを適用できるようにする、エレガントな形式的ソリューションが提案されてきた。簡単に言えば、医学は「ソフトサイエンス」のノウハウを鼻にかけることに熱心であり、その結果、病気が病気と同じくらい(そしてしばしば病気よりも)身近な存在である状況での科学的発見の可能性を不必要に遅らせている (Tesio, 2019)。治療の効果を生物学的変化と行動的変化の両面から、また「平均」変化ではなく変化した患者数で測定することで、より合理的な意思決定につながるかもしれない(一例として、Zamboni et al.、2018)。

人間の苦しみに対する病気の立場は、「代替」/「補完」医療の形態によって優先される。「代替」は、現代の実験的方法との関連を認めないアプローチに対して、より適切な形容詞である (Tesio, 2012b)。そうすることで、彼らは病気の治療に関して形式的な義務から解放されるのである。当然ながら、「代替」医学の人気は高まっているが、「代替」生物学、物理学、化学は、存在するとすれば、それほど人気がない。

6 個々の観察と統計の整合性

6.1 臨床外の知識と臨床の知識の輪

Boorseの病気の定義の範囲と限界をよりよく定式化することができるようになった。一方では、病気と健康の概念の定義に統計学を用いるという彼の主張には真実の要素がある。これまで述べてきたように、一般的な「規則」が原則として個々の患者の意識に依存することは、医学が人間の科学である限り、完全に排除することのできない不確実性の要因である。場合によっては、文化的・社会的な変動は最小限にとどまるだろう(ほとんどの文化的状況において基本的である身体の機能に関する問題を解決するために、非常に効果的な方法や器具が見出された場合)。しかし、他の場合、例えば精神医学の文脈では、通常、不確実性を最小化することは非常に難しいだろう(特に、文化や政治権力の影響にさらされやすい心理的特徴の場合)。しかし、どのような場合でも、予測される規則が少なくとも相当数の個別事例(われわれの目的に関しては「相当」)で真であることを確認するために、適切な統計ツールを方法的対抗手段として適用することによって、この不確実性を(程度の差はあれ)制限することができる。

しかし、その逆もまた真なりで、Boorseの自然主義的な疾病概念の限界を浮き彫りにしている。病気や健康の定義は、統計学や生物学だけではできない。なぜなら、健康や病気の状態を帰属させたい個人の、分析的であれ全体的であれ、全体的な行動に関する考察から完全に切り離すことができないからだ。主な理由は単純である。人間の統計学で、個々の事例の解釈に基づかないものはない。生物学的療法の有効性を統計的に検証するには、それ自体広大な領域である臨床的手法によって臨床現場で得られたデータなしには完全に成り立たない (Piantadosi, 2017)、患者の変化が生じたかどうかは臨床の場でしか確認できないからだ。例えば、Grünbaum(1984)のペースでは、一つの精神疾患の症例がパラノイアの症例として分類されうるかどうかを確かめるためには、少なくとも暗黙のうちに臨床的である「パラノイア」の定義と運用を前提にしなければならない (Buzzoni, 1989)。病気」だけでなく、「症候群」や「障害」を定義することは、異なる徴候や症状のセットが発生する多くの患者から徴候や症状の規則的な関連性を抽出することを意味する。臨床外の検査は、臨床の検査から完全に解放されることはない。ヒトを対象とした統計は、その根拠となる個々の症例に対する解釈的理解を抜きにして考えることはできない。病理学者や生理学者は、臨床結果の存在と少なくとも部分的な信頼性を前提にしなければ、研究を始めることさえできない(この信頼性は、これまで指摘してきたように、医学が他の人間科学と共有している法則的なつながりに基づくものでもある)。

患者の行動の主観的・文化的なばらつきを抑え、患者の「潜在的」特性の量を適切に測定する方法はたくさんあるが、結局はすべて、意識の存在によって媒介され、部分的に難読化された単一の事例に再び頼ることによって検証されなければならないことを心に留めておかなければならない。客観的な関係の探求は、常に最小化しようとすることはできても、完全に排除することはできない困難と衝突する。ある意味で、臨床検査の信頼性が臨床外検査の信頼性を前提にしているとすれば、別の意味で、臨床外検査は臨床検査の信頼性を前提にしている。あるいは、別の言い方をすれば、集団医療とエビデンスに基づく医療 (Greenhalgh et al.2014)の成功は、認識論的にも方法論的にも根拠があるが、このアプローチは、重要な意味で、本質的に臨床に基づくエビデンスに依存していることを無視しない限り、である。

6.2 悪循環を好転させること

個人から統計的集団への移行は、悪循環を意味するのだろうか。解釈学的な見地からだけでなく、運用上の見地からも、悪循環だけでなく、好循環も存在することを認めるのは簡単である。相互前提が悪質でないことは明らかだが、重要な意味がある。円は、その要素(あるいは行為)のそれぞれが、ほとんどすべての点で類似しているにもかかわらず、少なくとも一つの観点から異なっていれば、操作上、悪質ではない。このような差異があれば、各要素が他の要素に支えられて、螺旋状に進展しながら、新しい効果を得ることができる。日常生活にもそのような例がたくさんある。トランプをテーブルの上で斜めに立たせることはできないが、あるトランプが他のトランプに傾いたり、逆に傾いたりすることで、このようなことが起こる。トランプ(あるいはその上で行われる相対的な行為)は、多くの観点から見れば似ているが、少なくともある時、ある場所での傾きに関しては異なっているのである。この意味で、トランプの家を建てることは、ある行為が他の行為を前提にしており(逆もまた然り)、しかもそれぞれの行為は相互の行為なしには意図した結果を得ることができない手続きの好例といえる。同じ器官(脳、筋肉、感覚器など)でも、体内の恒常性生物学という観点や、外界との活発な相互作用を個人に与える能力という観点から研究することができる (Tesio, 2020)。同様に、多くの点で類似していても(両者とも具体的な人々の健康の維持・回復を目的とし、その発言の信頼性の究極の基準として実験的証拠を認めるなど)、分析還元主義の視点(生化学的・物理的研究および統計分析に基づく)と全人的視点(臨床方法に基づく)は、様々な観点から異なっている。すなわち、異なる文脈、異なる変数、一般的真実と特定の出来事に対する異なる重要性などにおいて活動しているのである。より正確には、健康と病気に関する分析的自然主義的な視点が、一方では(いわば倫理的、「目的論的に」)全人的な視点に従属しなければならないとすれば、他方では後者は(いわば「機械的に」)間主観的に制御可能な経験的内容で満たされなければならないのである。

したがって、臨床結果を統計に利用したり、実験値を健康の維持・回復に関わる主観的・文化的要素の修正に利用することには、悪循環がない。ハンマーを鍛えるのにハンマーが必要ないように、患者の病気とそれに対する反応の仕方に関する考察は、臨床外(生化学的・統計的)考察を強化するために決定的に確立される必要はなく、その逆もまた然りである。それらは暫定的な確実性を主張するだけで、さらに追加的な確実性を獲得するために暫定的に想定されるものでなければならない16。

6.3 特異性と規則性の調和

われわれは、個々の臨床評価のばらつきが無制限ではないことを示そうとした。個々の患者の臨床反応でさえ、現実には、人間科学の法則に典型的に見られるような規則性を示す要因から完全に逃れることはできない(実際、通常は影響を受ける)。それどころか、その影響は、(人間によって絶えず修正されるため、自然のものとは異なるが)人間の健康やそれに密接に関連するすべての概念(予防、診断、予後、治療など)に関する主観間の陳述を可能にするのに十分安定している規則性に従う。この部分を加えることによってのみ、ウェイクフィールドの立場(前掲書、第3節参照)は持続可能なものとなる。この要素を加えてこそ、ウェイクフィールドの「有害な機能障害」モデルにおける「社会的な害」が、どのような意味で科学的・間主観的な価値をも持つのかを理解することができる。この要素がなければ、彼の立場は常識に近いものではあるが、絶望的に折衷的であり、十分な裏付けがないままである。正常なものと病的なもの」についてのいかなる記述も、どうしようもなく価値あるものであるならば、医学は決して科学にはなり得ないのである。私たちは、基本的に同じ科学的方法を人に適用すれば、医学は科学になり得ると主張する。ただし、観察される変数が異なるために必要な方法的修正(と適切な謙虚さ)(すなわち、行動-ホリスティックと生物-分析)をして、である。

この観点から、健康と病気を主観的にコントロールできるように定義することの可能性に関連する問題は、少なくとも原理的には解決される。しかし、物質的・有機的な基盤によってより強く条件づけられている文脈や、文化の影響をより受けやすい文脈における規則性を利用することが可能であるため、必ずしもその定義が不可能になるわけではない。このような規則性を利用することで、ある種の間主観的な制御可能性が保証される。この間主観的な制御可能性がどこまで及ぶかは、先験的に決めることはできない。研究者(臨床医を含む)、すなわち現場の科学者が、この基本的な性質を欠いていたために、それまで科学的知識に含まれていなかった分野において、再現可能で、したがって主観的に制御可能な結果を出すことによって、決定されるのである。

これによって、人間科学につきものの不確実性は、完全に排除することはできないものの、かなり抑制することが可能になる。プラセボ効果は、どんなに制御方法が高度化しても、その最も顕著な例として、治療効果にある程度の影響を与えるものである。同じように、ある種の抗生物質が特定の社会集団に対して(また、特定の患者に対して)、適切なアルゴリズムによるシングルケースデザインとは異なる効果をもたらす可能性を、先験的に排除することはできない。このことは、母集団研究の「科学的」な位置づけと、臨床の現場で非常に重要な、個々の観察による単なる逸話的証拠との間のギャップを埋める好循環を生み出す。この問題は、 (Tesio, 2019)において、身体医学とリハビリテーション医学の特定のケースについて展開されている。

これまで使用されてきた集団で示されてきたこと:それは、行動的・社会的特徴が遺伝に劣らず重要であるためである。しかし、ここで擁護されている意味での医学が人間科学であることを認識するだけでも、臨床的・個人的,生物医学的・統計的の両面で、実際の医療行為に具体的な改善をもたらすかもしれない。求められているのは、人間科学の地位がわれわれの分類,診断,治療に影響を与えたか、与えなかったかを随時確認し、生物医学的知識と臨床行為の両方の改善のためにどの方向を見るべきかを明らかにしなければならないという意識であろう。

7 結論

ここ数十年の医学の現状に関する文献の中で、医学的実践の適切な概念には、健康や病気・疾患に関する分析的還元主義と規範的ホリスティックな視点を組み合わせた統合的な立場が必要だという新しい認識が広まっている。私たちが通常「病気」と呼んでいるものの統一と区別の関係が正しく設定されれば、このような統合的な見解に向けて重要な一歩を踏み出すことが可能であることを示そうとしたのである。

このような統合的な見方が求められるのは、倫理的な配慮(ここでは議論しなかった)のみならず、おそらくより根本的には、人間の科学としての医学の地位に密接に関連する認識論的、方法論的な理由によるものであろう。この関連で、重要な考え方は、健康や病気に関する全体論的・規範的見解によって強調される、患者が病気を経験し、それに反応する方法の多様性は、間主観的に検証可能な方法で調査することができる規則性に従うというものである。一方、この変動性は、人間科学と自然科学を区別するもの、すなわち、人間的・文化的現実のあらゆる法則的関係が原理的に依存している個人的な人間意識に由来しており、医学の科学性、すなわち間主観的制御可能性を損なわせるものである。しかし一方で、病気という文化的領域は、他の人間科学の対象と同様に、間主観的に検証可能な方法で調査できる規則性を持っているという事実によって、この変動性は方法論的に相殺されうるのである。これらの規則性は、生物学的研究が調査する規則性に追加され、また干渉することもあるため、医学は人間科学としての性質を無視することはできない。医学は、最も一般的な意味での「病気」や「疾患」だけでなく、日常生活において患者が(家族やより広い社会環境の一員と同様に)病気や関連する実際的な問題にどのように対応しているかにも関心を持たなければならない。このような態度や期待(およびそのような態度や期待によって構成される慣習、政策、社会規範、役割)が病気(および疾患)の基準に影響を与える限り、それらは科学としての医学の真の主題の一部として研究されなければならない。

医学は人間の科学である以上、不確実性を完全に排除することはできないが、この不確実性は、少なくとも相当数の個別事例(われわれの目的からすれば「有意」)について、推測された規則が正しいことを確認するために、適切な統計ツールを方法的対抗手段として適用することによって(程度の差こそあれ)制限することが可能である。この関連で、病気や健康の定義は、統計や生物学だけではできないことに注意する必要がある。なぜなら、健康や病気の状態を帰属させたい個人の、分析的であれ全体的であれ、全体的な行動についての考察と完全に切り離すことができないからだ。主な理由は、個々の臨床例の解釈に基づかない人間の統計学は存在しないからだ。生物学的療法の有効性に関する統計的検定は、臨床の場で臨床的手法によって得られたデータなしには完全に行えない。なぜなら、患者の変化が起こったかどうかは、臨床の場でしか確認できないからだ。臨床外の試験は、臨床のものから完全に解放されることはない。患者の行動(それは常に病気や障害に対する対人的・社会的な回答でもある)の主観的・文化的な変動を軽減し、その「潜在的」特性の量を適切に測定する方法はたくさんあるが、結局はすべて、意識による曖昧な仲介が再び現れる、単一の事例に頼って検証しなければならないことを心に留めておく必要があるだろう。客観的な関係の探求は、常にそこから離れることはできても、完全に排除することはできない限界と衝突する。つまり、臨床検査の信頼性は臨床外の検査の信頼性を前提にし、臨床外の検査は臨床検査の信頼性を前提にする(逆もまた然り)。あるいは、臨床に基づくエビデンスとの相乗効果によってのみ、人口・根拠に基づく医療は認識論的・方法論的に十分な根拠を持つのである。

 

資金提供 この研究は、イタリア教育・大学・研究省のPRIN 2017プログラム「The Manifest Image and the Scientific Image」prot. 2017ZNWW7F_004 およびイタリア保健省、「ricerca corrente」、Istituto Auxologico Italiano-IRCCS, RESET project)の支援を受けている。

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