Enhanced recovery after surgery—ERAS—principles, practice and feasibility in the elderly
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5856872/
オンライン2018年2月16日公開
Olle Ljungqvistcorresponding author1 and Martin Hubner2
概要
本稿は、外科手術における新しい試みであるERAS（Enhanced Recovery After Surgery）プログラムの原理を簡単に説明したものである。これはエビデンスに基づいた周術期ケアのアプローチであり，合併症や回復期間を30〜50%短縮することが示されている。その主なメカニズムは、手術に対するストレス反応の軽減である。これらの原則は、特に危篤状態にある患者に適していることが示されており、したがって、併存疾患を抱えていることが多く、合併症のリスクが高い高齢者には非常に適している。
キーワード 手術、ストレス、回復、高齢者、術後回復
はじめに
手術後の回復促進（ERAS）は、手術を受けた患者のケアに対する多職種・学際的なアプローチである。回復のためのマルチモーダルなアプローチは、1995年にデンマークの外科医Henrik Kehletが結腸切除術のために最初に説明したものである[1]。これが後にERASと呼ばれるものに発展した[2]。一般的なプロセスは大腸手術のために開発されたものだが、現在ではほとんどの大規模手術や中規模手術にも採用されている。
ERASのプロトコルには、エビデンスに基づいた一連のケア要素が含まれており、傷害による身体的ストレス反応を軽減することで回復をサポートする。非常に一般的な意味で、内分泌系の代謝反応は、大規模な開腹手術の後に見られるものから、小規模な腹腔鏡手術の後に見られるものまで減少させることができる[3]。同様に、回復に有益な効果があるとされる他の治療法によって、炎症反応を最小限に抑えることができる。このようなストレス反応の軽減は、身体が弱く高齢であることが多い、合併症を持つ脆弱な患者にとって特に重要である。この論文では、その概念を簡単に説明し、高齢者への適用に関する現在の知識をレビューする。
ERASには、エビデンスに基づく周術期ケアプロセス、マルチモーダルで多職種のチームワーク、継続的な監査という3つの柱がある。
エビデンスに基づくケア
ERASのケアプロトコルは、文献で得られたエビデンスに基づいており、大手術後の回復や合併症の回避をサポートすることが証明されているいくつかのケア要素を組み合わせている（図1）。これらの要素はケアプランやパスウェイを形成し、これらの患者のケアに関わるすべての人を巻き込んで、ユニット内の基本的な標準ケアとして導入される。国際的な非営利団体であるERAS®協会は、世界中から専門家を集めて文献を調査し、さまざまな専門分野の多くの主要な外科手術のガイドラインを発表しており、すべて無料で入手することができる（http://www.erassociety.org）。
図1 ERASのフローチャート。患者の旅を管理するための多職種・学際的アプローチ
Ljungqvist et al JAMA Surgery 2017から改変。許可を得て使用 © O Ljungqvist
ERASチーム
世界中のほとんどの病院は、診療科で構成されており、場合によってはこれらの診療科の中のセクションやユニット（外来診療、外科の病棟）で構成されている。これらの各ユニットでは、専門家が日々の仕事を管理するのに忙しくしている。また、患者が治療を受ける前の段階で、治療や準備のために何をされていたのかを知る時間もない。つまり、患者がどのような治療を受けたかを詳細に知っている人はめったにおらず、ほとんどの国では、国の品質登録や、任意のユニットで提供されるケアの定期的な独立した監査が行われていない。つまり、ほとんどの場合、医師や看護師は自分たちの仕事の結果を知らず、自分たちが他と比べてどれだけ優れているかをほとんど知らないし、患者に問題を起こす可能性のある治療法の選択についても理解していない。患者があるユニットで介護士のケアを受けているときは、短期的なことに焦点が当てられ、次のユニットに来たときにその治療が患者に何をもたらすかということは考えられない。簡単な例として、麻酔時の低血圧症の管理がある。従来の方法は、水分を与えることであった。しかし、これでは水分と塩分の過剰摂取となり、患者の体重が増加して消化管に浮腫が生じ、術後イレウスの原因となることがよくある。問題は治療後数時間経ってから発生するが、担当の看護師はその問題に気づきない。また、問題に直面した病棟の看護師も、もし患者に与える水分量を少なくし、代わりに血管作動薬を投与して手術中や麻酔中の血圧を管理していれば、問題は起こらなかったことに気付きない。
このような問題を回避するための解決策は、医師と看護師が協力して活動するチーム、ローカルERASチームを育成することである。このチームには、患者のケアに関わる各ユニット、つまり外来ユニット、術前部位、麻酔を含むORチーム、術後回復ユニット、集中治療、病棟のメンバーが必要である。このチームは、多くの場合、毎週または隔週で行われる定例会議を運営するように訓練されている。これらのミーティングでは、ガイドラインに基づいて調整されたプロトコルが採用され、地域に適用されている。
監査
非常に有用なツールは、継続的なデータ駆動型の管理を可能にする監査ツールである[4]。このような監査システムは、チームの全員に、自分の病院で進行中のことについての洞察を与え、同僚全員にこのことを伝えることを可能にし、これにより正しい方向への変更が促進される。多くの場合、特定の合併症を持つ患者に何が行われたかを確認することで、なぜ特定の問題がよく起こるのかを理解することができる。これは、問題を減らすための努力をチームに指示するのに役立つと同時に、ケアの関連する変更が行われていることを追跡することにもなる。
ERASの一般的な成果
すでに1995年、Henrik KehletはLancet誌にブレイクスルー論文を発表し、8人の高齢の虚弱な患者が癌のために選択的大腸切除術を受けたが、気分は良く、術後2日目に退院したと述べた[1]。当時（現在も多くの国で)これらの患者の入院期間は12〜15日であった。これらの驚くべきデータの背景には、回復に向けたマルチモーダルなアプローチである、いわゆるファーストトラックプログラムがあった。その後、彼のユニットで行われた大規模な研究では、より一般的な集団に対してこの知見が確認された。これらの初期の研究では、一般的な回復に役立つことが示されていたが、在院日数が改善されただけでなく、これらのERASプログラムによって合併症が著しく減少したことがメタアナリシスで示されるまで 2010年までかかった[5]。その後のより大規模な研究では、大腸肛門科のERAS患者で減少したのは主に内科的合併症であり、心血管、肺、感染症の合併症であり、外科的合併症は今のところERASによる同じような明確な利点を示していないことがわかった[6]。股関節や膝関節の手術を受ける糖尿病患者を対象とした研究では、ERASプロトコルを採用することで、この疾患を持つ患者の手術に伴う追加的な合併症のリスクが減少、あるいは消失することが報告されている[7]。
高齢者におけるERAS
高齢で虚弱な患者は、大規模な腹部手術後の合併症のリスクが高いという明確な証拠がある（British Geriatrics Society）。このような理由から、ERASプロトコルは、特にこの患者グループの転帰にプラスの影響を与えると考えられる。ストレス反応を最小限に抑えることで、ERASプロトコルは脆弱で危険な臓器にストレスを与えないようにする必要がある。
高齢者の手術におけるリスクを議論する際、高齢者の定義が一つの問題となる。文献によれば、70歳以上から高齢者まで様々なカットオフがある。明らかに、この患者群の併存疾患の有無には大きな違いがあるが、入手可能なほとんどの研究ではこのようにデータが提示されている。これまでのところ文献が少ないため、研究されている手術の種類や、異なる反応やプロトコルによって制限される知識には不足がある。人工股関節置換術や人工膝関節置換術を受けた後の回復のためのプロトコルは、大腸切除術の場合とは異なるであろう。同じ理由で、実施されるプロトコルも異なるため、ある手術から別の手術への知識は必ずしも有効ではない。
以下では、70歳以上でERASを受けた患者について、入手可能な文献を紹介する。
70歳以上の患者を対象とした研究では、イタリアのデータベースで、大腸手術中にERASの原則に従って治療を受けた患者を対象とした研究では、高齢者の方が全体的に合併症が多かったが、重篤な合併症は多くなかった。高齢の患者ではセルフケアの動員が若干遅くなるが、これはリスクの高い患者にのみ見られるものであった[8]。スイスで行われた同様の研究では、高齢者の方が心血管合併症が多い（10対4%）と報告されているが、その他の合併症はすべて同じであった[9]。韓国で行われた胃切除術のカットオフでは、高齢者の方が半日長く滞在することが示されたが、一般的に低い合併症の発生率には差がなかった[10]。英国の研究では、ERASでの大腸手術後、75歳以上の患者はそれ以下の年齢の患者に比べて2日滞在日数が長いことが報告されている[11]。合併症には差がなかった。
ポーランドの研究では、ERASと腹腔鏡手術を受けた80歳以上の患者と55歳以下の患者を比較している[12]。この研究では、ERAS学会のガイドラインの推奨事項を遵守しているかどうかを判断し、両群で同等の高さ（85%）であることを示した。このケアプロトコルでは、入院期間、合併症、各種機能の回復に両群間で差はなかった。唯一の違いは、高齢者でより多くのレスキューオピオイドが必要となったことである。
85歳以上（中央値87歳）の患者を対象としたFast Trackの股関節・膝関節におけるデンマークの研究では、ほとんどの患者が3日で退院できる状態になったことが示された[13]。また、この患者群では、術前・術後ともに貧血管理が必要であることも指摘されている。
ERASとより伝統的なケアパスウェイを比較した無作為化試験が2件ある。中国で行われた1つの試験では、腹腔鏡下大腸手術を受ける70歳以上の患者が対象となった[14]。各群に約40人の患者がいたが、著者らは合併症が少なく（5対21%)機能回復が早く、入院日数も1.5日から5.5日に短縮されたと報告した。中国で行われた別のRCTでも、同様の患者群を対象としたが、今回は開腹による大腸手術であったため、ERASの方が良い結果が得られた[15]。ERAS群では、心臓、肺の合併症、尿路感染症が少なかった。せん妄は13%から4%に減少し、入院期間は13日から9日に減少した。
ERASプロトコルの導入のもう一つの側面は、それが併存疾患のリスクにどのように影響するかである。非常に良い例として、デンマークで行われた人工股関節置換術と人工膝関節置換術の研究がある。連続した患者の大規模なデータベースから得られた情報によると、Fast Track/ERASプログラムを使用することで、栄養剤や経口薬で治療を受けている糖尿病患者のリスクを健康な人のリスクまで下げることができたが、インスリンを投与されている患者の合併症のリスクはわずかに上昇したままであった[7]。もう一つの興味深い治療法として、プレハビリテーションという概念がある。これは、患者が身体的なトレーニングを行い、さらにホエイプロテインを補給することで、運動能力を強化するプログラムである[16]。これらのプログラムから最も利益を得ることができるのは、最も脆弱で身体能力の低い人たちであることを示す研究が出てきている。このことは、高齢で体の弱い患者への追加的な準備として発展するかもしれない。
要約すると、利用可能なデータはすべて、ERASプロトコルが高齢で脆弱な患者にとって有益であるという方向性を示している。ERASのストレス軽減プログラムは、合併症を減らし、回復をサポートすることで、これらの患者に特に有効である。しかし、データはまだ乏しく、このグループやさまざまな手術について、さらなる研究が必要である。