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www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5810156/
London J Prim Care (Abingdon).2018 Jan; 10(1):8-12.
2017年10月13日オンライン公開
pmcid: pmc5810156
PMID:29449890
概要
この論文では、イギリスのプライマリーヘルスケアの文脈で、利益と害とエビデンスに基づく医療との関係について考察する。まず、検討するのは何が利益で、何が害なのか」。第2に、リスクとベネフィットのバランスがどこにあるように見えるかについて、私たちは何を知っておくべきなのか。第3に、特にプライマリーケアにおける生物心理社会的な視線という文脈で、この知識を使って何をすべきなのか？私は、ベネフィットと有害性に関する完璧な知識でさえも、個々の患者の文脈で翻訳される必要があると結論付けている：それはまた、その人の希望に従って解釈される必要がある。
なぜこれが重要なのか
合理的な根拠をはるかに超えた治療や介入を推奨するために、いかに偏見が積み重ねられているかを何度も繰り返し説明することで、より誠実な医療が、より少ないがより価値の高い医療をもたらすことを私は望んでいる。効かない、あるいはほとんど効かない、あるいは副作用や予約の負担が大きいものをやめることで、医療を実践する喜びを感じることができるはずだ。
キーメッセージ
- ベネフィットと有害性に関する完璧な知識でさえ、個々の患者の文脈で翻訳される必要がある。また、患者の希望に従って解釈される必要がある。
- 一般的な診療の現場では、リスクとベネフィットのバランスがどこにあるのか、常に不確かなままだ。
キーワード 倫理、エビデンス、ベネフィット、出版バイアス、ガイドライン
はじめに
ベネフィット（有益性）と有害性は、馬と馬車、弓と矢のように結びつけられる。私たち（臨床医）が提供する介入は、しばしば有用なものをいくつか与えてくれるが、役に立たないものや有害なものを全く含まないということは稀である。プライマリーケアでは、これらの性質は不変に結びつく。当然ながら、できるだけ良い判断をするためには、「害に対する利益は何か」を知る必要がある。
まず、検証する。何が利益で、何が害なのか」。第2に、リスクとベネフィットのバランスがどこにあるように見えるかについて、私たちは何を知っておくべきだろうか。第3に、この知識を使って、特にプライマリーケアにおける生物心理社会的な視線の中で、私たちは何をすべきなのか？
何が利益で何が害なのか？
多くの研究が、治療の害、特に比較測定としての死について検討している。これは明らかに測定すべき二値的な結果であり、当然ながら非常に重要である。例えば、スクリーニングで検出された大動脈瘤の手術には死亡率が伴うが、手術された動脈瘤は決して破裂しない運命にあったかもしれない。スタチンを使って将来の心臓病や脳卒中のリスクを減らすという場合、スタチン投与群と未投与群の心臓発作や脳卒中の予想件数を比較することができる。
また、それ以外にも、あまり知られていない利点や害がある。一次予防のためにスタチンの服用を考えている人が、それを望まない理由は、すでに多くの錠剤を消費しているという感覚、友人や隣人が問題を起こしたこと、副作用や医師や薬剤師への訪問を避けたいこと、あるいはある人が私に言ったように「癌よりも心臓発作で死ぬ方がまし」であることなどがある。あるいは、2種類の抗凝固剤を選ぶ場合、一方はクリニックで定期的な血液検査が必要で、もう一方はモニタリングが不要であれば、後者の方が便利で、したがって明らかに好ましいと思われるだろう。しかし、前者を好む人もいる。医療専門家との定期的な接触や、診療所での社会的な交流が利点とみなされることが多いからだ。人によっては、介入について信念を持ち、それが証拠についての議論 (例えば、予防接種の目的と証拠）の後に変更されることもある。しかし、他の多くの人々は、本質的に競合する価値観や優先順位の衝突である介入についての見解を持っている。例えば、その人が錠剤を避けることを目的としている場合、錠剤を使用して将来の脳卒中を減らすことを目的としたガイドラインは、ほとんど価値がない。
リスクとベネフィットのバランスがどこにあるのか、私たちは何を知っておくべきなのだろうか？
しかし、医師が提示する、心を変えることのできるその証拠は、どのようなものであるべきなのだろうか。何が有益で何が有害かを判断するには、介入を受ける個人の意見が必要である。ベネフィットと有害性は、医師の目には、インフォームドコンセントと法的保護を確実にするために、正しく引用されなければならない医学的・法的な表象に映ることが多い。実際には、私たちの計算は単なる不正確な賭けであり、私たちが提案する介入の利益と害は、より微妙で数値化されていない可能性がある。問題は、これから述べるように、専門家がリスクとベネフィットを提示することによって、より手の込んだ、あるいは侵襲的な医療介入を行うことが、より魅力的な選択肢のように見えてしまうことである。さらに、不必要な手術による死亡や損傷といった明白な害は、誤解を招いたり不完全な統計と感情という有害な組み合わせで枠にはめられがちで、思慮深い市民がきれいな事実と個人の優先順位に基づいて選択することを難しくしている。
個人が持つリスクとベネフィットの価値観を整理するためには、提供されている医療行為からどのような結果が、どれくらいの量、期待できるかを知る必要がある。この成果には、患者が知りたいと思うようなことが含まれていなければならない。英国では、GMC (General Medical Council)が、医師は「(a) 患者が必要とする情報 (b) 患者が重要視する臨床的要因やその他の要因 (c) 提案されていることに対する患者の知識や理解度」について「仮定してはならない」としている。さらに、「各選択肢の潜在的な利益、リスク、負担、成功の可能性」について、患者が希望または必要とする情報を提供すべきであると述べている[1]。
ここで、問題が山積してくる。まず、臨床試験で収集されたエビデンスがすべて発表されるわけではないことが分かっている。つまり、最も徹底したシステマティックレビューでさえ、誤解を招く結論に達する可能性があるのだ[2,3]。これは唯一のバイアスではなく、倫理的に困難である可能性がある。倫理的な判断が十分な情報に基づくものであるべきなら、例えば選択的な出版は、十分な情報に基づく知識の状態に偏りを生じさせる可能性がある。データをスポンサーである製薬会社ではなく、独立して分析した場合、非常に異なる結論に達する可能性がある。10代の若者を対象とした抗うつ薬の初期試験では、「一般的に忍容性が高く、有効」であるとされたが[4]、独立機関による精査の結果、有効ではなく、全体的に有害であるとされた[5]。出版バイアスは、有害性よりもベネフィットを見出す試験がより多く出版されることを意味する[6]。これらの問題はすべて、医学的介入が研究論文で見かけほど現実には優れていない可能性があることを指し示している。
したがって、現実の診療に置き換えると、ある程度の注意が必要かもしれない。しかし、これらの二律背反的な結果について尋ねられると、医師は患者の持つ心血管リスクを過大評価する傾向があるだけでなく[7]、治療の効果を過大評価する[8]。医師は2型糖尿病患者の寿命を過大評価し、治療効果を過大評価する[9]。患者もまた、スクリーニング検査のベネフィットを過大評価し、有害性を過小評価するのも不思議ではない[10]。研究の解釈の仕方に偏りがあるのは相変わらずである。リードタイム・バイアスについて知らなければ、スクリーニングを受けた集団でより多くの癌が見つかることは、常に良いこと、有用なことであると思い込んでしまうのである。そしてもちろん、医師はもう一つのバイアス、確証バイアスを使うのが得意で、自分たちが構築した内的物語に合ったものだけを見て、自分たちの行動を正当化する。当然ながら、私たちは自分たちが提供するものが害よりも益になると考えている。リスクを過小評価し、利益を誇張する。その薬を信じ続け、未発表の試験や自分自身やその他のバイアス、誤った統計などの厄介な裏側を検証しない方が、全体として楽なのである。しかし、もちろん、私たちはそうしなければならない。
もっとうまくやる方法はある。ここで、利益と害をどう考えるかによって、その捉え方に有用な違いが生まれる。病気のリスクを50%減らすことができると言われれば、その治療法は非常に有用に思えるかもしれない。一方、病気のリスクを0.05%から0.025%に減らすことができると言われると、あまり印象が良くない。これが相対的リスクと絶対的リスクの違いであり、医学上のブレークスルーと称するメディアの報道を聞いていて、私が繰り返し苛立ちを覚える原因である。この「フレーミング」は、嘘をつく必要はないが、誤解を与える可能性がある。同じデータをより好ましい形で提示すると、治療効果を過大評価するという証拠があり、医師と患者は非常によく似た方法でそれを誤る[11]。当然のことながら、絶対数を用いてデータを提示すると、医師がリスクとベネフィットを正確に報告する可能性が高くなる[12]。同様に、意思決定支援-しばしばコンピュータ支援-は、人々が選択肢についてより多くの知識を得るのに役立ち、特に選択的手術を希望する人々の数を減らすことができる[13]。
もちろん、これには時間がかかるし、意思決定の質よりもスループットを重視した一般診療の迅速な予約システムは、スタート地点としては不適切である。
それでも、私たちの未知の未知はどうなのか？そもそも、私たちが尋ねていないことについてはどうなのだろうか。私の2番目の質問である。もし、人々が医療の選択肢について適切な判断を下せるようにしたいのであれば、重要な利益と害に関する情報を確保する必要がある。なので、例えば、研究者はより多くの薬物試験を行いたいと考えている。一方、患者は薬物以外の治療法に関するより良い情報に関心がある[14]。関節炎患者が研究の優先順位について尋ねられたとき、彼らは痛みに対する治療の影響を知ることにあまり熱心ではなく、疲労に- しかしこれは、研究者が日常的に尋ねるものではなかった [15]。研究試験の設定に患者が関与していない場合、私たちが最終的に知ることになる利益と害は、患者ではなく医師が重要であると認識したものである。つまり、（患者が参加しなければ実施されない）研究の結果が公表されたとき、患者が望んだ答えが得られないということだ。これは無駄なことであり、本質的に非倫理的である。
あるいは、例えば、スクリーニング検査後の心理的な悪影響のリスクについて考えてみよう。これは、英国で多くの検診プログラムが開始されるまでの研究証拠では、ほとんど検討されていない[16]。DICS（ductal carcinoma, detected by screening)」と呼ばれるタイプの早期乳「がん」の急増が、主に過剰診断によるものだと誰が考えただろう。[17] 過剰診断は害である。なぜなら、手術、放射線治療、化学療法といった関連する後遺症は、その人に決して利益をもたらさないからであり、根本的な問題はその人にダメージを与える運命にはなかったからだ。しかし、過剰診断があり得るという知識を持たない限り、その医療経験は全体として有益なものと見なされる可能性が高い。痛かったり、時間がかかったり、難しい治療があったかもしれない-しかし、これらの害は、生きているという利益と釣り合いが取れている。もし、自分の命が脅かされていないとわかっていれば、その治療を有害とみなす可能性が高くなる。女性活動家は、これはより多くの情報ではなく、より良い情報、そして真の自律性を行使する機会であることを医師に雄弁に語っている[18,19]。
この知識で何をすべきか？プライマリ・ヘルスケアの現場での重要な貢献
ベネフィットと有害性を正確に、できるだけ偏りなく提示することができればそれで終わりではない。医学的な意思決定とは、単にどちらか一方を選ぶことではなく、医療の負担、優先順位、家族、仕事、趣味、人生観、死生観、生活の質、目的、霊性、精神状態などを考慮した上で行われるものである。決断は時間をかけて展開されるものであり、多くの医師にとって利益と害の議論は、治療や害に必要な数字を消化し、イエスかノーかの二項対立の取引にはならないだろう。一般診療はこれよりもっと豊かで微妙なものである。一般診療の頂点に立つと、価値観を相互に尊重し、感謝することを実現する。ある雑誌の研究では、乳がん検診を受ける女性10万人に対し、毎年40歳から75歳まで（英国より頻度が高い）、放射線による死亡が11人予想されると説明されている。しかし、乳がんによってより多くの死亡が食い止められると考えたため、『放射線による乳がんのリスクは、女性のマンモグラフィー検診の抑止力になってはならない』と結論づけた[20]。糖尿病患者の血糖値をいかに厳密にコントロールするかという別の研究では、血糖値が低いほど糖尿病による後遺症が少ないことがわかった。しかし、低血糖のリスクはより大きかった。それでも著者は、「重篤な傷害の可能性を念頭に置きつつも、重篤な低血糖のリスクは。..微小血管および神経学的合併症の減少に大きく引きずられると考える」[21]と書いている。これらの結論はそれぞれ、受ける側の人間の価値観と自律性の両方を否定するものであり、有益なものではない。これらの結果のうち、害と比較してどれが有益で、どの介入を受け入れる価値があるかを言うことは、研究者の責任ではない。ベネフィットと有害性に関する完璧な知識でさえ、個々の患者の文脈で翻訳される必要がある。
どうすればいいのだろうか？研究や意思決定支援において、患者の見解や価値を明確にするための多くの作業が進行中である。これは歓迎すべきことだが、もっと必要である。明らかに、選択肢に関する配慮ある議論よりも、患者を治療する目標の遵守を押し付ける体系的な命令は、廃止されなければならない。合理的な根拠をはるかに超えた治療や介入を推奨するために、いかに偏見が積み重ねられているかを繰り返し説明することによって、より正直な医療が、より少ないがより価値の高い医療をもたらすことを私は望んでいる。効かない、あるいはほとんど効かない、あるいは副作用や予約の負担が許容できないものをやめることで、医療を実践する喜びを味わう余地が生まれるはずだ。この原稿を書いている2016年現在、その喜びは20年近く続いた退屈な目標文化の下に埋もれてしまっている。コンピューターから人に焦点を戻し、リスクと害について話し、不確実性を共有し、優先順位について話すことで、私のようなGPが一般診療を世界で最高の仕事だと考える理由は、きっと再び現れるだろう。
編集後記
2017 RCGP Annual Primary Care Conferenceに参加する読者は、RCGP Committee on Medical Ethicsが招集する特別なFringe Session ‘Inside GP ethics.でこの論文についてさらに議論したいと思うかもしれない。10月12日（木）17.15-18.15、会議場にて「Guidelines “and” “of” or “for” Good Clinical Practice」（ガイドライン「と」「の」「の」「ために」）を開催する。
古代の哲学者プラトンは、ルールブックに従って医療を行うことは、（奴隷に適用するための）二流の医療であると主張した。今日の医療現場においても、ガイドラインに従わないことは、責任ある医学的見解に反する行為であるかのように思われかねない。このフリンジセッションでは、RCGP医の倫理に関する委員会と主要な招待客を招き、ガイドラインに沿った診療の倫理について議論する。正しい治療を行うためのガイドラインと、治療を行うかどうかのガイドラインについて議論する。また、ガイドラインに従うべき場合とそうでない場合があるのかについても議論する。ガイドラインにインセンティブを与えることは道徳的か非道徳的か？ エビデンス、価値観、政治的な観点からガイドラインがどこから来るのか、また、その意識は重要かどうかを議論する。パネル考察は、英国内の学術界、教育界、実務界から選ばれたメンバーで構成されている。この考察の目的は、理解を促進し、教育や支援、学問の源について認識を深め、優れた実践について議論し、このテーマから生じる倫理的問題を同僚的な場で議論することだ。この考察は、チャタムハウス・ルールの下で行われる。
スピーカー・パネルは以下の通りである。
Dr. Andrew Papanikitas – chairing- (University of Oxford, Deputy Chair of COME),
ポール・マイヤーズ博士 (RCGPウェールズ、COMEメンバー）。
ポール・トーマス教授（インペリアル・カレッジ・ロンドン、ロンドン・プライマリー・ケア誌編集者）。
ジョン・スパイサー博士（イングランド保健教育省、COMEメンバー）。
Dr. Carey Lunan (RCGP Scotland, COME Member)
ベネディクト・ヘイホー博士（インペリアル・カレッジ・ロンドン アカデミッククリニカルレクチャー）
情報開示と利益相反
私はNHS（英国保健医療局）のGPパートナーで、収入はQuality and Outcomes Frameworkのポイントに一部依存している。私は2冊の本を書き、フリーランスのジャーナリズムで放送と執筆から収入を得ている。私はヘルスウォッチの無報酬の後援者である。Keep Our NHS（英国保健医療局） Publicに毎月寄付している。Medactのメンバーである。私は時々、講演をするための時間、旅費、宿泊費を支払ったり、私が講演をするためにロカムの費用を支払ったりするが、いかなる医薬品や広報会社のためにも決して行わない。私は2013年にRoyal College of General Practitionersの評議員に選出され、過剰診断に関する常任委員会の委員長を務めている。最近、RCGP医事倫理委員会の委員に任命された。2015年に管財人になった社会的企業「誰があなたのパンツを作ったか」に少額を投資した。
ディスクロージャー・ステートメント
なお、著者による潜在的な利益相反は報告されていない。
謝辞
この論文のバージョンは、Handbook of Primary Care Ethics, (2017), eds.に掲載されている。Papanikitas A and Spicer J, CRC Press, Abingdon.著者は、ハンドブックの編集者および出版社との合意により、著作権を保持している。