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Can Evidence-Based Medicine and Personalized Medicine Coexist?
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33347141/
ファーストオンライン：2020年7月1日
概要
エビデンスに基づく医療（EBM）とは，入手可能な最善のエビデンスに基づき，臨床の専門知識や患者の価値観と組み合わせて医療介入を行うことを目的とした医療哲学である[1]．これは、専門家が臨床経験に基づいて患者にとって何が最善かを知っているという父権主義的な考え方を特徴とする「エミネンスに基づく」医療の哲学とは対照的なものである。EBMという言葉は、1990年にゴードン・ガイアット教授が提唱し、デビッド・サケット教授などのアカデミック・フィジシャンがさらに発展させたものである。Sackett教授は、EBMを「入手可能な最善のエビデンス」「臨床の専門性」「患者の価値観」という3つの統合された重要な要素であると述べている[1]。ここでは、この3つの要素について詳しく解説する。
キーワード
エビデンスに基づく医療 個別化医療 プレシジョン医療 重層的医療
1.1 根拠に基づいた医療とは？
エビデンスに基づく医療（EBM）とは，入手可能な最善のエビデンスに基づき，臨床の専門知識や患者の価値観と組み合わせて医療介入を行うことを目的とした医療哲学である[1]。これは、専門家である臨床医はその臨床経験から患者にとって何が最善であるかを知っているというパターナリスティックな見方を特徴とする「エミネンスに基づく」医療の哲学とは対照的である。EBMという言葉は、1990年にゴードン・ガイアット教授が提唱し、デビッド・サケット教授などのアカデミック・フィジシャンがさらに発展させたものである。Sackett教授は、EBMを「入手可能な最善のエビデンス」「臨床の専門性」「患者の価値観」という3つの統合された重要な要素であると述べている[1]。ここでは，これらの3つの要素について，より詳しく説明する。
1.1.1 入手可能な最善のエビデンス
医療従事者は、ある治療法を広く実施する前に、その治療法が有効であること、およびその利益が有害性を上回ることを合理的に確信すべきであることは、直感的に理解できる。根拠のない治療法や診断ツールなどの主張に疑問を持ち、効果のない治療法や害の方が大きい治療法を広く使用しないようにすることが重要である。EBMは、体系的かつ科学的な方法論を用いて、医療行為を評価し、その医療行為に対するエビデンスの強さと説得力を判断し、その結果、その有効性の主張を信じるべきかどうかを判断するツールとなる。入手可能な最善の証拠」という言葉は、ある証拠が他の証拠よりも優れていることを意味している。ここで、EBMの重要な原則の1つである「エビデンスの階層化」について説明する。多くの医療従事者は、高品質なエビデンスをピラミッドの頂点に、低品質なエビデンスをピラミッドの底辺に配置する「エビデンス・ピラミッド」を知っている[2]。EBMは、どの研究が高品質で、どの研究が低品質であるかを分類するのに役立つ。しかし、この分類は二元的なものではなく、エビデンスの質は連続的なものである。一般的に、治療効果に関する疑問に対する最も質の高いエビデンスは、ランダム化比較試験（RCT）およびRCTのシステマティックレビューから得られる。その理由は、正しく行われた場合、無作為化のプロセスは、治療群間で既知および未知の予後因子のバランスをとるべきであり、群間の唯一の違いは関心のある治療法であるからである。RCTがエビデンスの階層の最上位にあるとは限らない。EBMでは、方法論上の重大な欠陥がある場合には、エビデンスをダウングレードすることも奨励している[3]。例えば、予後因子をグループ間で適切にバランスさせるには、研究の規模が小さすぎる場合、その研究は最上位のエビデンスレベルから格下げされることになる。プロスペクティブ・コホート研究は、予後因子のバランスをとることを目的とした無作為化プロセスを欠いているため、しばしばエビデンスの第2段階（エビデンスレベルII）に分類される。そのため、偏りが大きく、質も低い。レトロスペクティブ研究は、例えばリコールバイアスなど、プロスペクティブ研究よりもさらに多くのバイアスにさらされるため、レベルIIIのエビデンスとなる。ケースシリーズは、対照群を持たないため、レベルIVのエビデンスである。そのため、見かけ上の治療効果が実際に治療に起因するのか、それとも時間などの他の効果に起因するのかを確かめることができない。専門家の意見は、個人的な見解や利益相反、確証バイアスなどの要因によって容易に偏る可能性があるため、レベルVのエビデンスとなる。研究に批判的なレンズを適用することで、私たちは「賢明な懐疑」を実践し、自分が選択した治療法が有効であることを合理的に確信することができる。
1.1.2 臨床の専門知識
EBMの批判者はしばしば、EBMは臨床家の専門性の役割を軽視し、エビデンスのみに基づいた冷たく計算された医療スタイルを支持していると抗議する[4]。しかし、そのようなことはない。エビデンスは、臨床研修や経験の代わりにはならない。エビデンスだけでは、臨床的な意思決定を行うには決して十分ではない。EBMを適切に適用するには、専門知識とエビデンスの統合が必要である。EBMの重要なリソースである医学文献のユーザーガイドに関するJAMAシリーズでは、特定のエビデンスが特定の患者に適用できるかどうかを評価する方法についてのガイダンスが示されている[5]。それによると、臨床家は “研究対象の患者は、私の診療所の患者に似ていたか？”と尋ねるように教えられている。この質問に答えるためには、臨床家は診断の専門知識と判断力を駆使しなければならない。例えば、外科医は、たとえエビデンスの質が非常に高くても、併存疾患のある高齢の女性患者を主な対象とした研究が、必ずしもエリート男性アスリートに当てはまるとは限らないと判断するかもしれない。
1.1.3 患者の価値観
EBMの3つ目の大きな要素は、患者の価値観の統合である[6, 7]。この点は最も忘れられがちであるが、1990年代以降、EBMの正式な定義に書き込まれている[1]。入手可能な最善のエビデンスと臨床家の専門知識に加えて、患者さんの嗜好を考慮しなければならない。例えば、変形性股関節症の活動的な退職したばかりの男性は、超高齢者よりもインプラントの寿命に価値を置くかもしれない。同様に、中程度の膝関節症の若い女性は、どちらの治療法がより早く仕事に戻れるかを重視するかもしれない。この原則は、EBMが厳格なルールではなく、また患者を治療するための画一的なアプローチでもないことを特に強調している。
1.2 EBMには欠点があるのか？
EBMは完璧ではなく、常に進化し続けている。実用上の大きな課題は、EBMを適切に行うには多くの練習と技術が必要なことである。しかし、これは他のスキルでも同じで、例えば、関節形成術の外科医は関節置換術のエキスパートになるために10年以上のトレーニングを行う。時には、EBMにおいて実現可能性の問題が生じることもある。例えば、最高品質のエビデンス（すなわちRCT）を得るためには、正しく行うために何年もかかり、何百万ドルもの費用が必要となる。しかし、RCTが実行不可能な場合には、より迅速で安価なデザインが可能である。例えば、マッチドコントロールや傾向スコアに基づく統計的調整を用いて、レトロスペクティブなチャートレビューを行うことができる。このデザインは、RCTほど強力ではないが、逸話だけよりも優れたエビデンスを効率的に提供することができる。EBMの最大の課題の一つは、政策立案者や臨床医が、エビデンスだけでは十分ではないことを忘れ、エビデンスに基づいていると言いながら、過度に厳しい政策を作ってしまうことである。臨床判断や患者の価値観を統合する必要があり、これは個別化医療の原則と調和するものである。また、EBMの欠点として認識されているのが、臨床試験の結果は個々の患者さんには適用できず、「平均的な患者さん」にしか適用できないという誤解である。しかし，EBMに関する書籍[5]やワークショップ[8]では，個々の患者にEBMを適用するための明確な指針が示されている。
1.3 個別化医療とは？
個別化医療とは、ゲノミクスから生まれた治療哲学で、特にがん治療に応用されている。その考え方は、患者をリスクグループ（バイオマーカーがある場合とない場合など）に層別し、そのリスクファクターに基づいて個別の治療を提供するというものである[9]。この考え方は、整形外科、特に、大きな合併症がないにもかかわらず、多くの患者が置換された関節に満足していない人工関節置換術において、明確に応用することができる[10]。個々の関節の解剖学的構造と軟部組織のバランスを回復させる運動学的アライメント技術、自然の関節をより正確に模倣できるカスタムインプラント、より正確な切断を可能にするロボット手術、3Dプリントなどは、患者ケアの特定の側面を個別化することで整形外科分野に利益をもたらすイノベーションである。直感的には良いアイデアのように聞こえる。しかし、カスタムメイドのインプラントや技術革新は、手術のコストを押し上げる可能性がある。これらの介入が追加費用に見合うものであることを示す証拠が必要である。
1.4 EBMと個別化医療は相反するものか？
Gordon Guyatt教授がこの質問をされたとき、彼は「我々はこれが多少面白いと思っている」と答えた[11]。個別化医療がEBMの対極にある、あるいは両者がどこかで対立しているという考えは、EBMとは何か、何ではないかという根本的な誤解に由来している。特に、「EBMは独断的である」、「患者の価値観や患者間の違いを考慮していない」、「臨床判断の余地がない」、「ランダム化試験のみが重要である」、「EBMは静的なルールである」といった誤解は、個別化医療とEBMの溝を深める原因となっている。これらの誤解について説明する。
EBMは独断的である。EBMはドグマではない。EBMは、医療行為が有効かつ安全であるかどうか、また、そのエビデンスが患者さんに適用されるかどうかを判断するためのガイドラインである。EBMの各段階では、個人の専門知識、意思決定、判断が必要となる。
EBMでは、患者さんの価値観は考慮されない。EBMの3つの基本原則の一つは、治療法を選択する際に、患者の価値観や患者間の違いを考慮すべきであるということである。これをどのように実現するかについては、例えば、患者の意思決定支援ツールの使用や意思決定の共有など、専門の分野がある[12]。また、EBMでは、研究の設計や研究結果の選択の際に、患者を協力者として参加させることが始まっている[13]。
EBMでは、患者間の違いは考慮されない。EBMでは、患者間の違いを考慮するために、サブグループ分析の指針を示している[14]。 サブグループでは、「層別医療」のように、対象となる予後変数によって患者を分類することで、異なるグループに対して異なる結論を導き出すことができる。例えば、脛骨骨折に対するリーマド・アンリーマド・髄内釘打ちを検討したSRINT試験では、開放骨折の患者と閉鎖骨折の患者で治療効果が異なった[15]。
臨床判断の余地はない。EBMの3つの基本原則の1つに、「臨床判断はエビデンスだけでは置き換えられない」というものがある。エビデンスを特定の患者に適用できるかどうかを判断するには、やはり臨床的な専門知識が必要である。
無作為化試験のみが重要である。EBMでは、エビデンスを得るためには様々な方法があることを認めている。エビデンスの階層化の存在がそれを証明している。倫理的な理由や実現可能性の観点から、患者を無作為化できないこともある。このような場合、EBMはRCTは最良のエビデンスではないと言うだろう。EBMでは、N-of-1試験という選択肢も常に用意されている。N-of-1試験とは、1人の患者が自分自身の対照群となる試験のことである[16]。このN-of-1アプローチにより、臨床家はある治療法が特定の患者に効果があるかどうかを判断することができ、逸話だけよりも優れたエビデンスを提供することができる。
EBMは静的なルールの集合体である。EBMはルールの集合体ではなく（ポイント1参照)EBMは常に進化し続けている。EBMにおける新たな革新には、エビデンスを普及させるための優れた方法（例：OrthoEvidence;myorthoevidence.com)EBMの概念を介入だけでなく診断や予後の研究にまで拡大すること（例：Grading of Recommendationの作業）などがある。例えば、GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation）グループの活動） [17]、情報を迅速に統合する方法（例えば、BMJ Rapid Recommendations; bmj.com/rapid-recommendations)およびデータ（特に非RCTデータ）を分析する方法は常に進化している。
1.5 では、EBMと個別化医療は共存できるのか？
EBMと個別化医療は共存できるだけでなく、共存すべきものでもある。個別化医療に基づいた介入は、整形外科やその他の分野で増えつつあるイノベーションに貢献している。しかし、標準的なアプローチが批判的なレンズで評価される必要があるのと同様に、これらの介入は、広く採用される前に、有効性、費用対効果、および安全性について評価される必要がある。例えば、患者を無作為化して、従来の一関節型人工膝関節（UKA）とカスタムUKAを比較することができる。このような研究は、両方の長所を組み合わせ、私たちの分野の革新を促進するであろう。EBMと個別化医療の理念が両立しない理由はない。