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chrismasterjohnphd.substack.com/p/what-to-do-about-constipation
What to Do About Constipation
クリス・マスタージョン博士
2023/08/18
7月の質問コンテストの第1位は便秘についてだった。私はそれを次のように要約した：
便秘をどうするか？
この文章と参考文献のバージョンは、現在誰でも入手可能である。ビデオとポッドキャスト版はこちら。9月1日には、メチレンブルーのコンテンツが公開される一方で、文章と参考文献のバージョンは永久に購読者限定となる。
この回答は、本文中のリンクで直接引用している場合を除き、主に4つのレビュー1に基づいている。
世界人口の約14％が便秘に苦しんでいる。女性は男性の1.5倍から2倍多く、加齢とともに多くなる。
この記事では
- 便秘の定義
- 慢性便秘をさらに分類する
- これらの分類は正確ではない
- 便秘の標準的治療法
- 便秘の代替療法
- 便秘の原因は何か？
- セロトニンと排便障害の心理学
- マイクロバイオーム、メタン、そして運動性
- エネルギー代謝
- すべてをまとめる
便秘の定義
便秘は、排便の頻度が少ない、過度にいきむ、出し切れない感じがする、うんちが出ない、または時間がかかりすぎる、指で便を手動で取り除く必要がある、便が硬い、腹部が膨満している、などの症状によって定義されるが、これらすべてが同時に起こる必要はない。
便秘は、多くの場合、薬の副作用など、別の問題による二次的なものであることもあれば、慢性特発性便秘または単に慢性便秘とも呼ばれる一次的なものであることもある。
二次性便秘は、高カルシウム血症、甲状腺機能低下症、低カロリー摂取、パーキンソン病、糖尿病、脊髄損傷、アヘン剤、カルシウム拮抗剤、抗精神病薬などの薬物、結腸の狭窄を引き起こす瘢痕化、結腸がん、裂肛、直腸の炎症などの一次性結腸疾患によって引き起こされる。
二次性便秘は一次性疾患の治療によって対処されるため、ここではこれ以上論じない。ただし、エネルギー代謝の一般的な障害が数多く挙げられており、エネルギー代謝が腸の機能を支配しているのと同じように、他のすべての機能を支配していることは明らかである。
慢性便秘をさらに分類する
慢性便秘はさらに、排便障害、緩徐移行性便秘、便秘優位型過敏性腸症候群（IBS-C）の3つのカテゴリーに分類されるが、これらは相互に排他的ではなく、実際には極めて重複している。
排便障害とは、排便が解剖学的に妨げられていたり、必要な動作が協調できなかったりするために、排便という行為を行うことに問題があるものである。これには、直腸が裏返しになる直腸脱、直腸が膣内に膨らむ直腸瘤、骨盤底筋の筋力低下により肛門と性器の間の組織が下方に落ち込み、閉塞性の膨らみを生じる会陰下降症候群などがある。直腸瘤が便秘の原因なのか、便秘が直腸瘤の原因なのかを問う著者もいる。最も一般的な排便障害は、神経筋的に排便の調整がうまくいかない排便障害である。
消化された食物が消化管内を十分な速度で移動しない。
IBS-Cは、便の回数が減ったり、便の形が変わったり、排便時に腹痛が軽減したりする腹痛によって定義される。
これらの分類は正確ではない
これらの分類は、人間による恣意的なものであり、その有用性には限界がある。
また、通過時間を無視して、IBS-Cでも排便障害でもない便秘を「機能性便秘」と呼ぶものもあれば、IBS-Cと機能性便秘を第一に分類し、第二に排便障害を「伴う」「伴わない」のいずれかに分類するものもある。
これらの有病率を調べた研究によると、定義が非常に重複していることがわかる。
例えば、IBS-C患者の90％が機能性便秘の基準を満たし、機能性便秘患者の44％がIBS-Cの基準を満たし、機能性便秘患者の3分の1が後にIBS-Cを発症する。排便障害患者の半数以上は通過速度が遅く、通過速度が遅い患者の3分の2以上は排便障害である。全体として、成人の慢性便秘患者の4分の1から3分の2が排便障害を有している。
ある総説では、機能性便秘を “FC “と略し、「（実際の）臨床現場では、FCとIBS-Cをスペクトラムに沿って概念化することがより有用である。FCとIBS-Cを区別し、臨床試験で用いられた定義を用いて、どの患者が真の薬物治療反応者であるかを決定することは、時に困難である 」と述べている。
これらの分類法のほとんどは、因果関係や治療法に対する洞察を得るための根本的な枠組みではなく、単に特徴を説明したものであると私には思われる。しかし、排便障害にはそれぞれ特有の治療法があり、二次性便秘は根本的な障害の治療や原因物質の除去によって緩和することができる。
便秘の標準的治療
一般的に、便秘を訴えて消化器内科を受診する人は、すでに市販の下剤を試したが効果がなかった。
便秘が薬物による二次的なものである場合は、可能な限り、その薬物を中止、調整、または交換する。
標準的な食事と生活習慣のアドバイスは、新鮮な果物や野菜、豆類、全粒穀物から1日25～30gの食物繊維を摂取すること、運動すること、時には水を多めに飲むこと、食後にトイレに行く時間を決めること、そして時には、食物繊維、果糖、ソルビトールによる緩下作用を持つプルーンなどの市販の下剤についてのアドバイスから始まる。
これらの推奨事項の中で、食物繊維は唯一、実質的なエビデンスがある。しかし、その根拠は決して楽観的なものではない。IBS-Cにおける食物繊維のメタアナリシスでは、食物繊維は便秘を減らすが、腹痛には効果がなく、全体的な臨床転帰を悪化させる可能性があることがわかった。サイリウムとふすまを比較したある試験では、サイリウムは1ヵ月で効果が認められたが、ふすまは3ヵ月で効果が認められた。3ヵ月後の治療必要数（NNT）はサイリウムが7.1、ふすまが4.0であり、サイリウムには86％が、ふすまには75％が反応しなかったことになる。40％の患者が試験から脱落したが、その主な理由は食物繊維がIBSを悪化させたからであった。
とはいえ、食物繊維を含む多様で栄養価の高い全食品の摂取は、食物繊維サプリメントのようなおぼろげな結果をもたらさないかもしれない。
消化器専門医は、排便障害があるかどうかを判断するために肛門検査を行うことができる。これは通常、食事療法、生活習慣、市販の下剤が奏功しなかった場合に行われる。便秘症の成人の4分の1から3分の2が排便障害を有している。ある研究では、患者の4.5％に緩徐通過がみられ、25％に排便障害がみられた。
「ゴールドスタンダード」と呼ばれる検査はないが、以下のような検査がある：
- バルーン排出試験は、標準的なパーティー用のバルーンを肛門に挿入し、温水で満たし、患者がバルーンの内容物を「排便」しようとするものである。
- マノメトリーでは、カテーテルを挿入し、圧力と筋機能を測定する。
- 排便造影検査は、解剖学的および機能的な異常を調べるX線検査または磁気共鳴検査である。
- デジタル検査は、同じ種類の問題を調べるが、医師の手袋をはめた指で行う。
最も一般的な排便障害である排便障害の治療には、肛門底筋と骨盤底筋を鍛えるバイオフィードバック療法、微妙な肛門充満運動による肛門感覚の訓練が含まれ、ケージェルなどより一般的な運動が含まれることもある。
バイオフィードバック療法は、食物繊維や市販の下剤、処方薬による治療よりも、排便障害に対して3.6倍効果がある。
消化器専門医は、食後の決まった時間に行うX線検査や、便に混じって出てくるマーカーの摂取（ビーツを食べれば自宅でできる）、放射線学的に活性のあるマーカーや信号を送信するワイヤレスカプセルの摂取によって、通過時間を測定することもできる。
通過速度が遅い場合は、プロキネティクスと呼ばれる通過速度を速める薬がより効果的であることが示唆され、便が硬い場合は、腸管内腔の水分量を増やす薬がより効果的であることが示唆される。腸内の水分量は、浸透圧性下剤（水が引き寄せられる吸収の悪い化合物）、刺激性下剤（腸の水分吸収を減少させ、腸の筋収縮を刺激する）、腸管分泌促進薬（腸細胞にイオンと水を内腔に送り込ませる）によって増加させることができる。
これらの薬について、いくつかの一般的な記述ができる：
- 薬剤の直接比較は一般的ではないが、プラセボとの独立した比較は数多くある。
- 参考文献1dのメタアナリシスの対象となった21のランダム化比較試験において、どの薬あるいはどのクラスの薬も他の薬より優れている、あるいは劣っているという証拠はなく、すべてプラセボより優れている。しかし、市販の刺激性下剤であるビサコジル（Dulcolax、Ducodyl、Fleetなど）が、便の回数を増やすという点で、処方薬より優れているというわずかなシグナルがある。
- ポリエチレングリコール（PEG）はどの薬剤よりも多く研究されており、吸収されない炭水化物であるラクチュロースや吸収の悪いマグネシウム塩を用いた試験もあるが、これらの試験はすべて厳密性に欠けると考えられ、参考文献1dのメタアナリシスには不適格であった。
- これらの薬剤はいずれもあまり効果がない。浸透圧性下剤と刺激性下剤の治療必要数（NNT）は約3、分泌促進薬であるルビプロストンのNNTは4、もう一つの分泌促進薬であるリナクロチドのNNTは6、セロトニン受容体のサブセットに作用するプルカロプリドのNNTは6である。もちろん、臨床医と患者が運良く効く薬にたどり着くまで、患者を薬から薬へと移行させることができないという意味ではない。
このような薬剤の効き目の哀れさと、効くためには運が必要であることが、おそらく患者満足度の低さに一役買っているのだろう。例えば、IBS-C患者の25％以下しか、処方された下剤に満足していないと報告している。
治療で便秘が改善せず、運動異常のない重症の大腸神経障害では、腸から便を取り除く手術や、大腸の一部を切除する手術が行われる。この分野の患者満足度は高い（40～78％）が、65％の患者にガス、腹部膨満感、腹部膨満感が残り、多くの場合、小腸細菌や真菌の過剰増殖が原因となっている。
便秘の代替療法
センナはマメ科の植物で、エジプトでは伝統的に便秘にサヤを食べるか、葉をハーブティーにして飲まれてきた。センナには刺激性下剤として作用する成分が含まれている。高齢者30人を対象としたある研究では、アジオラックスとラクツロースを比較している。アジオラックスにはセンナとサイリウムの殻と種子が含まれている。ラクチュロースと比較して、アジオラックスでは1週間の排便回数が2倍になり、ビサコジルの必要性が半分になった。しかし、Agiolaxは緩い便の頻度も増加させた。
酸化マグネシウムはセンナと同様の効果があり、どちらもプラセボより優れている。
しかし、マグネシウムの有効性は測定するエンドポイントに強く依存するようである。例えば、ある試験ではプラセボと比較して、マグネシウムは便の質を増加させたが、自然排便の頻度の増加は統計学的有意性には程遠かった。
プロバイオティクスの研究はまったく説得力がない。L.カゼイ シロタ株入りの発酵乳飲料に関するある研究では、ベースラインとの比較による改善に焦点が当てられていたが、プラセボとの比較では差はなかった。別の研究では、ビフィドバクテリウム・アニマリス・サブスピーシー・ラクティスが同様の効果を示した。ベースライン時に “間違っている “ものは、平均して、時間が経つにつれて間違いが少なくなる。これは平均への回帰という統計学的原則の結果である。
L. plantarum IS 10506のある研究では、短鎖脂肪酸の生産を増加させたが、奇妙なことに便秘に対する効果は報告されていない。L.ロイテリ菌DSM-17938の別の研究では、まったく同じことが行われたが、セロトニンと脳由来神経栄養因子（BDNF）が減少した。
L.ロイテリ菌は便秘の乳児にはそこそこの効果があるようだが、現在のところ、プロバイオティクスが成人の便秘を改善することはない。
棗（なつめ）でも知られるziziphus jujubaの研究では、有益性が示唆された。その根拠は、伝統的な漢方ではこの果実は不安や不眠症に用いられ、副作用として下痢が知られているからである。下痢を引き起こすのであれば、便秘も予防できるはずである。対照群では84％が脱落したが、その主な理由は重度の便秘であった。前後の比較から、果物は腸の通過を4倍早めることが示唆された。対照群の脱落率が高かったため、統計の解釈は難しいが、脱落率が高かった原因である重度の便秘を防ぐのに治療が有効であったことを示唆しているようだ。
全体的に最も期待できそうな代替療法は、刺激性下剤のセンナと浸透圧性下剤の酸化マグネシウムである。酸化マグネシウムのリスクは、長期間の使用によってマグネシウムが過剰に上昇する可能性があることである（兆候と症状については、マスターパス会員は無料で入手できるチートシートを参照のこと）。
したがって、センナは便秘の代替治療薬として最も有望であると思われる。Agiolaxは研究された製剤で、1日量あたり500ミリグラムの乾燥センナ果実を含んでいる。
とはいえ、私が下剤を治療の主役にすべきではないと考える理由を以下に述べる。
便秘の原因は何か？
セロトニンと排便障害の心理学
排便障害の原因は不明だが、神経筋スキルの習得不良、心理的トラウマ、痛みの回避、慢性的ないきみ無視などの仮説がある。
このことから、フロイトの “肛門保持型”（現在では “アナル “と略されることが多い）が思い起こされる。肛門保持型は、トイレトレーニングに関連したトラウマによる過剰な騒ぎ、あるいは排便トレーニングが行われる発達段階に発生するもので、フロイトはこの時期に乳児が肛門刺激に固執すると考えた。
また、セロトニンが罰の回避を引き起こすという研究もある。
私は、セロトニンは解離を促進する化学物質だと考えている。腸の運動を刺激することで、私たちと食べ物の間に健康的な距離を作る。少なすぎると便秘を引き起こし、多すぎると下痢を引き起こすが、これは食物との距離を最大にするものだ。
脳内では、セロトニンはストレスと健康的な距離を保ち、ストレスと同一視するのを防ぐ。ストレスと自分を混同してしまうのだ。セロトニンが少なすぎると、圧倒されてしまう。セロトニンが多すぎると、精神分裂病のように現実から遊離してしまう。このような状態は、本来は「サイコトミメティクス」（精神病を模倣する物質）と呼ばれるサイケデリックを用いて意図的かつ一時的に誘導することができ、分離を「バイオハック」してある種の精神的リセットを作り出すことができる。
より正常なレベルでは、セロトニンは罰の回避を高める。正常なレベルが低いと自立する勇気につながり、正常なレベルが高いと臆病や葛藤回避につながると私は想像している。
痛みや不快感の回避が排便障害の根底にあるという考えが真実であるとすれば、セロトニンの腸内作用は下痢促進であるにもかかわらず、脳内セロトニンの心理的作用は便秘促進であると考えられる。
セロトニン受容体活性化剤は、当初、便秘の治療薬として試験されたが、シサプリドとテガセロドはセロトニン受容体に非選択的に作用した。これらは心不整脈や虚血性イベントを引き起こしたため中止された。このため、腸の運動に関与するセロトニン受容体のサブセットに対してより選択性の高いプルカロプリドが開発された。その副作用は頭痛、腹痛、吐き気、下痢に限られ、より安全である。しかし、NNTは6であり、便秘の6人中5人は腸セロトニン量を増やしても効果がないことを示唆している。
腸セロトニン受容体を過剰に活性化すれば、他の運動促進因子の不足を補うことができるからである。
シナジー障害は非常に一般的であり、脳内セロトニンがそれを悪化させる可能性があることが、プルカロプリドのNNTが高い理由かもしれない。
実際、ある総説では、プルカロプリドとPEGを正面から比較した結果、PEGは有益であったが、プルカロプリドは骨盤底筋ジスのベースライン有病率が高かったため、役に立たなかったと推測している。
このことは、便秘患者は健常対照者よりも血中セロトニン濃度が高いという事実とも一致する。
また、便秘はSSRIの副作用であり、患者の11～12.5％にみられるが、その半数しか “煩わしい “と表現していないという事実とも一致する。
マイクロバイオーム、メタン、運動性
参考文献1cで概説したように、腸内マイクロバイオームが便秘に関与していることを示唆する証拠は数多くある。
便で測定される糞便マイクロバイオームは、生検された腸組織で発見されるマイクロバイオームとは異なっており、この差は便秘患者ではさらに大きくなる。ある研究では、便中マイクロバイオームのシグネチャーは呼気メタン放出と大腸通過率をより予測するのに対し、生検された腸組織のマイクロバイオームは便秘をより予測することがわかった。呼気メタン、大腸通過率、便秘は、この研究ではすべて互いに独立していた。
これは、メタンが腸管通過を遅らせることを示す動物実験と矛盾する。しかし、前述のように、腸管通過が遅い便秘患者は全体の4.5％に過ぎない。
私が思うに、マイクロバイオームの総活性によって、腸内で局所的に作用するメタンが呼気中に入るかどうかが変わるのではないだろうか。したがって、腸内の局所的なメタン活性と呼気中のメタン活性の間には乖離がある可能性がある。
マイクロバイオームが便秘を媒介する可能性のあるメカニズムは多岐にわたるが、その多くは思ったほど単純ではない。
例えば、短鎖脂肪酸は低用量では腸の運動を促進し、高用量では腸の運動を障害する。
ある種の細菌の細胞壁に由来する炎症性産物リポ多糖（LPS）は、低用量では腸ニューロンの生存を向上させ、高用量では死滅させるホルミシス効果を持つ。
マイクロバイオームは、アミノ酸のトリプトファンを代謝して、腸のセロトニン受容体に局所的に作用する副産物に変えたり、胆汁酸を代謝して、腸によるセロトニン放出を促進する産物に変えたり、水素ガスを作って腸の運動を速めたり、メタンガスを作って運動を遅くしたり、多くの炎症性メディエーターや多くのイオンチャネルと相互作用して、腸の水分量に影響を与えたりすることができる。
とはいえ、糞便マイクロバイオームが便秘を予測しないこと、呼気メタンガスが運動性を予測しないこと、試験済みのプロバイオティクスが便秘を改善しないことから、マイクロバイオームは現在のところ、実用的なテーマというよりは、学者が研究するための中間的なものである。
エネルギー代謝
エネルギー代謝はすべてを支配している。
この文章を書いたとき、私は決して大げさに書いていたわけでも、誇張していたわけでも、自分の仮説に近視眼的な興味を持って書いていたわけでもない。私は、不変で普遍的に適用可能な物理法則の必要な意味合いについて書いたのであり、他の宇宙では偽りしかありえないのである。
便秘は以下のような二次的なものであることに注意されたい：
- パーキンソン病は、運動にエネルギーを費やすことの価値を認識するドーパミンシグナル伝達の破壊によって引き起こされる。
- 甲状腺機能低下症と低カロリー摂取。どちらも代謝を低下させる。
- 糖尿病は、細胞に入力されたエネルギーを処理する細胞の能力、あるいは入力されたエネルギーを細胞が利用できるように準備するための膵臓のシグナル伝達能力の欠陥である。
これらは、エネルギー代謝の速度が臨床的に重要であることを強調している。
熱力学の第二法則は、エネルギーの入力がなければ、水とイオンの分布は確率分布に従って空間全体に均一に混合され、便をちょうどよい柔らかさにするのに適切な量では存在しないことを要求している。
筋肉を収縮させるか弛緩させるかは、パーキンソン病の震えのようにランダムであるべきで、排便という行為に必要なように正確に協調しているわけではないとする。
水素ガスとメタンガスはランダムに混ざり合うべきであり、腸の運動が完璧に行われるような正しい割合で存在すべきではないというのだ。
トリプトファンとセロトニンの比率は、腸の運動性を調節するために必要なものではなく、ランダムな確率で決まるはずだというのだ。
エネルギー代謝は、マイクロバイオームが住処とする腸の非常に複雑な地形の構築と維持、マイクロバイオームの一部が住処としてバイオフィルムを形成する粘液の分泌を促進する。マイクロバイオームを制御する免疫細胞の再生と分化を促進する。エネルギー代謝は栄養素の吸収とマイクロバイオームが食べるものの決定を促進する。
エネルギー代謝はオペレーティングシステムである。
それ以外はすべてアプリである。
遺伝、マイクロバイオーム、トイレトレーニングの経験、深層心理の特異性により、オペレーティングシステムが故障すると、「腸の機能」アプリが便秘の不具合を起こしやすくなる人もいる。また、OSの不具合で下痢になる人もいる。
オペレーティングシステムのエラーを無視するのは愚かなことだ。
しかし、それが医療なのだ。
すべてをまとめる
便秘は、腸の運動障害、腸の水分調節障害、排便の神経筋協調運動障害の混合によって引き起こされる。
便秘の4分の1から3分の2には、排便の神経筋調節障害が関与している。このような場合、バイオフィードバック療法と骨盤底筋機能のトレーニングは、下剤よりもはるかに効果的であり、治療の前面かつ中心となるべきである。
関連性があるのにやらないというのは、何も持ち上げずにプロテインを飲んで筋肉をつけようとするようなものだ。
私が思うに、脳内セロトニンが過剰になるとシナジー障害につながるのではないだろうか。脳内セロトニンを低下させる最も簡単な方法は、食事中のタンパク質と炭水化物の比率を上げ、コラーゲンと非コラーゲンタンパク質の比率を上げることである。なぜなら、すべてのタンパク質はトリプトファンと競合して脳に入るアミノ酸を提供し、炭水化物はこの競合を減らし、コラーゲンやゼラチンは競合するアミノ酸に比べてトリプトファンが少ないからである。
中ぶらりんの果実は、総合的な栄養スクリーニングを行い、リボフラビン、ナトリウム、パントテン酸、メチル化関連栄養素の欠乏を調べることである。ナトリウムはシナプスからセロトニンを除去するのに必要であり、リボフラビンはモノアミン酸化酵素を通してセロトニンを代謝するのに必要であり、パントテン酸はメラトニン合成に備えてセロトニンをN-アセチル化するためにアセチルCoAを利用できるようにするのに必要であり、暗闇を介するメチル化はN-アセチルセロトニンをメラトニンに変換するのに必要である。
呼吸鎖の障害はモノアミンオキシダーゼの活性を低下させ、CoAを必要とする経路のブロックはセロトニンのN-アセチル化を障害すると予想されるからである。
下剤やその他の薬剤の使用は、ただ紙に色を投げつけて何でもくっつくのを見て、それを塗りまくるという幼稚園児の芸術に似ている。
患者の満足度が低く、治療に必要な数が多いことを除けば、ほとんどの下剤はマイクロバイオームにとって恐ろしく悪いものだろう。例えば、ラクツロースは小腸細菌過剰増殖症（SIBO）の検査に使われるが、これはSIBOの餌になるからだ。最終的にSIBOを発症することなく、いつまでもラクツロースを使用できるのかはわからない。これらのどれでも針を押しすぎると、便がゆるくなり、下痢になり、電解質が失われ、マイクロバイオームと宿主の両方の健康が損なわれる。
乾燥センナ果実500ミリグラム、またはアジオラックス（Agiolax）は、ピンチの時に使える最も有望な「代替」下剤のように思えるが、私は下剤を治療の主軸にすべきではないと考えている。
マイクロバイオームが便秘の中心的役割を担っていることは間違いないが、便中マイクロバイオーム検査もプロバイオティクスも役に立たないため、それを修正するための実行可能な手段は知られていない。
したがって、バイオフィードバック、神経筋治療、セロトニン減少を適切に行い、十分な総食を摂るようにし、栄養価が高く食物繊維を含む多様な全植物性食品を摂るようにした後、問題が解決しない場合は、『エネルギー代謝はすべてを支配する』に記載されている包括的な栄養スクリーニングと検査に進み、オペレーティングシステムの修正可能な問題を探すのが最善だと私は考えている。エネルギー代謝はすべてを支配しているのだから、この探索は実り多いものになるだろう。
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参考文献
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